ANEXO N° 1 PLAN DE SALUD BASE Razén Social de la Entidad Empleadora UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES Direccién del Contro de Trabajo: A. CIRCUNVALACION DEL GOLF 164 - SANTIAGO DE SURCO Fecha de Vigoncia: r-Abwi-20%6 CCédigo de! Cronte: 250052 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS (HASTA 18 ANOS) ‘COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE |comprende a atencién de contngenciacorespondionte a fa capa simple mediante las prestaciones preventivas, romocionale, de recuperacion de ta salva y emergencias incuidas en e anexo 1 del Deceto Suprema 009-97-SA, asi como los acadentes de trabajo y las enfermedades profesionales no Jcubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha coberturano excluye el ratamiento de dolencas preeisentesy se otorg sin limite [2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA |comprende a atencién de contngencia corespondiente a la Capa Compeje, es decir. todas aquelias prestaciones no comprendidas en la Coberura JObtgatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a as prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a os limites, prestaciones y [condiciones estpuladosibremente por las partes, sin quo ol impbque la pércida del derecho del vabajader, de mantener las mismas en EsSalud [a sumas aseGuRADAS. [coBERTURA OBLIGATORIA TLIMITADA |COBERTURA COMPLEMENTARIA TLIMITADA |a DESCRIPCION DE BENEFICIOS farencow ameuLaToRAa cee | aero enciones abultoriereatvas de prestaciones de cape simple cap comple cca ‘San Juan d® Centro Médico San Judas Tadeo Cina Limatambo San Isidro cinen ood Hope tea Monat Cine Sata Marae Su ea, _[Piheatinstande Cato —_cncaSanJuanBausa inc Vesno soon | cox cinea Provence Cine mundo Sas Con Wed oc Stat nepomédce Hoe Mogae Cine Verses cine san Joaquin Canto Meco Hades Pagina 1 de 82JSANNA Centro CinicoTalara SANNA Centro Clinica Negros. SANNA Clinica Belén (Pura) contro Médico Pesitice Carta Hospital Metropottano (Maria SANNA Clinica Sanchez Fee Fete (Pura) lzaga Chiclayo) Cruito) \cinica Lmatambo Cajamarce Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica Los Condes (ca) Hogar Clinica San Juan De Dios Hospital Privado Juan Pablo I Clinica Ortega (Huancayo) [sear ond sana cic cel Sur Hosp et Esa Aero |(Arequipa) ‘Hurtado Abadia (La Oroya) ‘linea San Joos {Cusce) Provincias A [Clinica San Lorenzo Clinica Cayetano Heredia de ‘Asociacién Paz Holandesa 30.00 om — times thease cinca Mac ake (Cuts) clnantas ASI Argus) Crea Huu ude te cre Fld Catr a) Sica ianacana \ canto Wo igen de Ince toes cca sana re tcaamarcey Ano Wi nan Cte Tt ea cinca Sen ene (6) nen Seva Amazdca utes) hoes is cncasaas de rovcs, excepto a preseason Provnls By Para [ner tres coarse poe ee npesheescon env Wile Reade Pane Cea Wea Cayo inca ricardo Pata Gove Cette NédcDEspedlzdo fet? [circa setavise Sine Reade Fame Seve Gee hed oso | cow ” MEDAVAN ctncsinemasena escent — |Bellavista) eae (Medicentro Santa Anita) [saa convo Ginco crc Pero Aneara sama ce Stace Cinca Feral Peo) inca riresenal see San circ Ants a Soh |Miguel de Piura (Piura) (Iquitos) (nin Arequipa (Arequipa) Provinces 8 asm | ox Cina eran lemons camo wequpa) Clnca Cain Rea re) i enact, cincsineredons (Medco cia vate Sux weap aca Cina Vat Sur reas Gene weaco Epecatads Cin Gono Parare lac Epecogee nga Stoonese Meas Dvr loca \ sans Canto nea La inca Peres Cina Son Gab san peas wooo | eon awacincacicov ——«SANNACIca San Baga ——Clnca Pate Ll Tera centro Medico Especiaizade Avendafio - Brinda atencién sole para crugia ambultoria, Pagina 2 de 62bent dela nstlaciones de SANNA Centr Clinica La Mona (Av. Rai Ferero N° 1256 Urb. [Remanso de La Molina). Servico alternative ambulatoro que binda atncién médica sin tempo de fed Prone spray conta cand un merce, mada os propamate er x specaad® fa CENTRO SALUD pediatria, Medicina interna y Gineco-Obstetrcia, 35.00 100% PACIFICO lincluye medicinas y examenes de ayuda diagnéstica, Cte twee a ono 8 S00 Tora pr Paiowes Con Enermdstr carer preren Ate Ciees Mee To 2 pain y Asma ena [ne stone on SANNA Cia San Boa Bento ‘enson abso por médica expelztos nel Cont de os Factores de eso earomsctery aaa Sona rederonis | Exsme yuey medetierts sain tet enasnsos RocRaMa sempre} Conta psroogeo ynadona 2 cone epecvanerts) oo | 00% SAND | Poasogainesmanto paadabtos ars cS a pera en ana ae aa al ton 0 52500 optn sv pn 29 oscars auncren Santa Canta Chnce Loin, SANNA Snes Son Be enon’ Enc, pre tren on pros de aa a 7-00 stare aren SAN inc ar Sanna Cnc un, Sa ica Sanches YvereSane Cano Cinco esata [sors de nuisén pty poo en rons se reazan med cats preromate cemuncotas or Pao bedi» comisto Pi nore savi au aris mts segues ovr ao su conan [nas ena conan ae suncgar nye acon nen, meds y xian debra mo soloed cero in ctpecatnd temas dom enege dented en Sonic recite atte |losessnener un lentes ons eonsdia Ge suhag or Con Expeclzeon de wmencos” fpestpo DOMICILIO |! radio de accién de Médico a Domicilo es: Por et Norte hasta Comas e Independencia: Por el Sur | 50-00 100% ‘ime'!” fata pope da, anand rine via Saat, Pol See haus a Puta) exto ore est rasiaCnacayo inane - Choa aa Puente Los Agee) ins ‘Node General y Mad era rca Pare asda a xe sari on Lina de lana a acon Aa (04151515 [kravs de wads «Comet tbn puede acces ais ware expels Peciteo tate | Srtooaa wreocos a” | Sra, Bomatio | Demag oo | 00% Tima” |Ganrooneaoia Porn eciadra tte serio on in abe tamara Pctca Ait (014151818) Pace Rano scene loans Clana, Aoi, Cin, Ta, aay Pra Wesena goer so | 100% BOMCLIO. praca s ele sen en Pov be lamar Pain Ai (01415 151) Pagina 3 de 82le cisminuir su peso y mejorar su estado nuticional Las citas serinsolctadas y programadas a través de Pacifico AsisteO1 415-1515, |Experos nuricionstas en a comodidad de su domicio, eelaborararan un plan de alimentacén incvidualizado con el objetivo PROGRAMA NUTRICIONAL Lime [copago por a primera sesion 70.00 | Noaplca [copago pr cada seein de convoy eguimieno 0.00 | Noaplca |CENTRO SALUD EN OFICINA Seri ee [Consulta Médica, Medicamentos, Exdmenes de Ayuda Diagnéstica. laencin médica a travis de médicos de primer vel Consutoros médicos en las siguientes sedes: Santa Anita, La Molina (Av. Alameda del Coregidon . surge, San us, Jesus Maria, Sala Parca = La Maina (alo Gral Pringles y Flora Titan) C3 tacit minima de 100 vabajadores - Mesicinas,Andiss, Rayos X y ecografias ooo | 00% [ATENCION ODONTOLOGICA SEP | casero latenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple yo capa compleje. [Cenro medio 080010699 Canta cic Jockey Sad Cardent Cento mécoo Od Centro Médico Jockey Said Cer enivo Dental San ntocenter (San sro Ciinica San Pablo (Sede centro Dentl San Jose dontocanter (San iso) Eun cinica vesatio Clinica Dental Paimeras Clinica San Juan Bautista ctncaLimatambe Sanisiro Ginica Dental Rivera Chu linia Dental Pasco cinica Santa Mara del Sur Clinica Limatambo Calao Centos Médicas y Centro Odontotégicas aflados de Provincias. Para mayor informacién conse Red Odontolégiea 1 Inuesia pagina web, wi pacicose5 con (dedueibie por pieza 500 | 90% ‘watada y terminada) [Consulta : Examen cinco y odontograma [Prevencién: Consuita preventiva odontokgica, profi, destartaje simple, uorizacién en niios asta los 12 aioe |Restauracién: Resinas en pezas anteriores y amalgamas en piezasposteriores lEndodoncias : Incsivos, cninos, promolares, molares, pulpotomia, pulpactomia [ciria Buca: Exodoncia simple Rayos x: Bite Wig, periapical, ocusal Pagina 4 de 82[ATENCION OFTALMOLOGICA ee | cutenoa [atenciones ambulatrias eatvas a prestaciones de capa simple ylo comple. ayes er Insite Otamolgicn Wor@ SBP yay jArbrays La Isidro y Los Olivos) C own Ofalmie Service Omnia ven [sunt centr Cini de Ojos 0 Opeuce laser ia isin Instto de Ojos Saco Core Fur Vision Red Oftalmolégica 1 Pr " 30,00 90% Perret momedic undacion Vista lortaneteaico rare ees sual ophiaimis cenros otamoigicos Eepecislzndos Afados en Provincia, Para mayor ifomacin consute esa pagina wed, ww paiico35 com loranice 16 Léser Conta insu Ofaimolgicn Red Otsimolsgiea 2 sooo | ox nstito Pervano De La Valin Cento Otaimolgien San Felpe Red Otaimotogia [Otamosaied San isro) __Ofamosaud (Los Ovos) sooo | 70% [Cine Lmstamoo San nand® Cony Méccn San Judas Tadeo Cina Latambo San sro cinea coos Hope Ciinea Moneton Ciinea Santa Maria De Su Redt |Centro Médico Jockey Salud Clinica San Juan Bautista Clinica Vesalio 30.00 0% oinca Providenca Hospital Mapssaid Ciinca Vertes meoramédca [sana cine at Sr Hospital Prvado hun Pablo I Hospital Metropolitano Qiaa areauins) (Chay tzaga Chee) sana cinicasinenex Ferree Cinca Loe Fresnoe Circa Limatamte Cajamarca |(Trjitoy “s (Cajamarca) Hogar Ciniea San Juan De Des cinea San Jose (Cusco Ciiea Otags (uancayo) . J (Arequipa) iol od Ciinca Otalmloic de Pra Clinica San Lorenzo SANNA cic Sten (Pia) Provncias A Pua) (Csiamare} sooo | sow tinica Cayetano Heredia de Huancayo) Jtinica Hudnuco (Husnuco) ctinica Tata tea) ‘Asociacon Paz Holandesa (Arequipa) Clinica Santa Ana (Cajamarca) Clinica San Vicente (lea) ClinSanitas ABS! (Arequipa) Centro Médico Virgen de Guadalupe (Tarapoto} Clinica Salva Amazénica (quits) y todas las Cinicas altadas de provincias, excepto las precisadas on Provincias By C. Para mayor informacion consuite nuestra pagina web, wer paciico365.com Pagina 5 de 82Cento tésin Ricardo Palma Ciica Médica Cayetano otnica Sota mais cea Maan plank Rea2 [clinica Botavista Clee Reardo Palma (Sede Cano Médico Medex asoo | 00% clinica internacional (Medlcentro GinicaIneracional (Medioento petavsta) Sama Ata) oinica Peruano Americana Clinica intemacional Sede San ert SANNA Cento Clinica Calamarca tanya ge Piura (Pura) inca Atversa Ana Shi lng rege (enue) clea Fama Px) Provincia 8 3500 | 90% ; to) tea nernaionat JcMonte Carmelo Areupa) inca Camino Real ro) Gye ntemacana cic iteaconal Mesicento oy, se acequa) vay Clinica Vale Sur (reaupa) [Cinica Centenario Pervano Circa Espediidades Medias, Laponesa Univers ee aero Reds | SANNA Cento Cinco La Maina SANNA Circa EI Got SANNAGinica San Boga | 4000 | 80% Cinica Padre tui Tezza [EXCIMER LASER (CIRUGIA REFRACTIVA DE MIOPIA, HIPERMETROPIA Y ASTIGMATISM) See | cuenta [atonciones ambulatrias elatvas a prestaciones de capa simple. [rorya Laser ina de je Opaca ila Canto edt 20.00 | 100% (oor) lotaimovision crit) |conaiciones: Tecnologia Lasik. nctuye ls siguientes procedimentos: Topografia corel (segtn inicaciin médkca) y Paquimetia Utrasénica Ocular (se9in ndeacon medica) IE servicio mo Incluye:.Consutasy exdmenespreopertorias, consultasy medicamentos post operators, Wave Font [Apia restrcclonea de acverdo a patlogla [ATENCION HOSPTALARIA cee | cio [atencioneshospitalarias relatives a prestacones de capa simple yo capa comple. Cina Lmatanbe San Juande ; tates Clinica Son Juan Bauista Cc Lmatambo San sro oinica Good Hope Clinica Vesatio edt ooo | sox eines mundo aia Cones Provide a i aa a cinica Sorta Maria det Sur Hospital Megas Clinica Vesates Pagina 6 de 92[SANNA cies det Sur Arequipa) |sANNA Clinica Sanchez Ferrer ee) \ctinica Los Condes (cs) Hospital Privado Juan Pablo I [criciaye) Centra Médico Peditrice Cat Feliz (Pura) Clinica Limatambo Cajamarca Hogar Clinica San Juan De Dios (Grecuipa) ‘SANNA Clinica Belén (Para) Hospital Metropolitano (Maria 'zaga Chiclayo) Clinica Los Fresnos (Cajamarca) Clinica Ortega (Huancayo) Hospital Nivel Il Essalud ‘Alberto Hurtado Abaca (La roya) Province A oo | sex inca Santorenzs inca Cayean Heri de Asddon Par Hladesa [casnaes) ane (scare) cinca Sano (Cues) lca ac Sah (Cusco) lca Hunn ncn inca Sana Ara (Ciamars) Clic Sen Vente ea) Che Tata) cca see Anazinca fos iota ns cia tas depron, excepto a pacteda on Provnle By ©. Pa [nsjornamacn coau mdra pa wb pases com : cao co Esco ainca min cavtre ina sta ari Se ode fread Red 2 MEDAVAN: 0.00 85% cnc staves [inca poner aneicane inca reracona Se Sn |(Trjilo) (Clinica Famisalud (Pisco) ‘Miguel de Piura (Piura) Prowse flea tontsa Aaah Ginn equpaAequpa) _CMonteCamelo onus) | 002 | 88% inc vate sur eau) conv edo Eopeciado circa Covent Powano cla Espedatioes vnc Stross Mets Ces inca Ponen inca San biel SANNA cae cor sav cnc Sansoja chica Pate Ls Tez fesco auruncico P| cnewa ste beei se nde cone anit o eno dl pagel opt, spin as rscoes del médio vate. | como | como odes oe ncaa a Pin de Saks, tos | AnoMosp Pagina 7 de 82Jprocrawa De wareRwDAD =e | cena Natl, Paro Natura fo Mil, Programa Mio Sano (E Programa Nino Sans binds on ls ented Mince inne ona Gla de Exaocinentce Aas anes! Mana! aide y no apcnaeembots) ica un inca San Juan Batali atabo Santo inca Provence cinca Mun Sane no Mio Jockey Sta edt [canto mito san so Tadeo Cnc Sra Mavi dl Su Hopital Meas oo | s00% cons wii Jockey Se -ofece sl slencones ants encanto! eat cn! postnatal yeaa sre sana cnc a Sur pa Pvado Jan Fab! vp vopoane ara segues (Cheon Uap chy) sana cnc SincrezFever gy cic tas ress sama cic Umtantecamace cannot inca oe Contes es) len rege Haney) SANNA rE ir) oot vl essa Abe gy sca)_cinca San ob (xen sot a sett ABEOciacaSanLrnzo (samc) Cia Sansa (us Province A oo | sox enc coeano era de Ascocn Fae HoBNS® napa ee Cec) |(Huancayo) (Arequipa) ‘iinlea Mac Sabed (Cunco) cnsants Ass equips) clea Huénuco(uincs) clea Sata Aa (amare ; ; cic Sa Amarnca inca rai ea cic san aioe) ins iota ns cine tas de ov, excep a pated on Provnle By ©, Pr [raya conte esa pape wom estes con pes? [circa setavia inc Ste Ma anes media caveare | yay | soon awa consoGinco rica Pano Ameena Gye san co aa inc Fania ) inca mason sede San circa ndtentsa aah |Miguel de Piura (Piura) (iquitos) Clinica Arequipa (Arequipa) Province 8 oo | sox JC-monte Carmelo (Arequipa) Clinica Vale Sur (Arequipa) Nota |SANNA Centro Ctnico Cajamarca -Ofreceséloatenciones ambulatorias en: contol pre natal e2ntol pest natal y programa nfo sano, Pagina 8 de 82ence Ceronao Peruano cna Espedoldndes edcas |Japonesa Universal Clinica Porwenie peas |cinen san cates SANNA Cento Gio La Maina SARNA linc EG ovo | 100% sans cine San Bajo inca Pate us Tezza Csiro, Complcciongs del Enbarazo, aborts No Provocado [Clinica Limatambo San Juande Clinica San Juan Bautista Clinica Limatambo San Isidro gare cia vesato china Mortar ica Go Hope oat ovo | 100% inca mundo Sab Circe rovdenci Cento Médico San Judas cine Sata Maria dl Su Hoga Megat cic Vorstos Sanwa ince ce'Sur resp Paco Jun Pablo" Wospal avopano (ara [teases (ene tagr ena) san cana séncner Foner lcs Los Fetns sane Clinica Umatambo Capmarea iene cinca toe conse es) Clinca Otegatuaneayo) SANNA Cc Betn Para) posta ve Ess Abert Clie Cayetne Heed de Circ San torenz (Cana) [roo Aba ts Oe) nes Provincias A ee ie 9) 0.00 100% Jasccncn Pa oladess sos Cla San Jon Cute) ca as Sata (ac) cine Huson (nico) cic Saia Ana (Cajamarca) Clic Taj es cine San Vente cs) ice Seva Amazon ute) ns os cinicas ands de provinca, except ls precisa on Provinls By Pars Inert come ne agin web en pecncnES. con inca wesc Cayetano rea? inca Beavis Circe Ste Mas Cia oo | 100% [Clinica Arequipa (Arequipa) ae Clinica Famisalud (Pisco) trey provinces 8 |otnica traces! Sede San Clrica Adverts Ana Sah wwe Came (equga) | 000 | 100% |Miguel de Piura (Piura) (Iquitos) (C-Monte Cannsto (Arequipa) inca vat ur rou) einen cenonao erano Cin Eapecaaades Wed inca povene |Japonesa Universal Clinica Porveni rea [cine san Gatt san cine 1G sawnaciinea saneona | 000 | 100% cca Pade raza Pagina 9 de 82[ATENCION DE EMERGENCIAS. Cememe | cuore |atencin médica quinizgca de emergencia s la que se presta en un establecmiento de salud a los pacientes queen focma repentnae inesperada presentanalteracin dela salud, poniendo en pebgroinminente Ia vida o grave riesgo paral salud y que require atenciony procedimientos médicos yo lauiurgicos inmediates, empleando os recursos de persona, equipamieno y manejo erapéutca de acuerdo a su categoria. La determinacion de la candicén de emergencia médica es realzada por al profesional médica encargado dela alencién, bajo responsabilidad (Decroto [Supreme N 016-2002-SA reglamento de Ley N' 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842) La cobertua es al 100% solo hasta fa estabilzacén dela emergenca, de all en adelante se apicara los copagos y coaseguros corespondintes a la latencion ambulatoriay hosptlaria. Las atencines de emergencia se brnda EI benefcio de reembolso sto es apicable on los casos que se trate de una atencién de emergencia debidamente comprobada y en zonasalejadas do provincias dande no extan enidades vinculadas reqitradas en SUSALUD. CContinuidad de una [Pacifico cube la continudad dela emergencia accidental ambulatoria hasta o ata del paciente, |Emergencla Accidentallméximo 80 dias 0.00 100% ‘Ambulatoria|(Elemplos:terepas,rehabiltaclén, asi como curaclones de herdas, cote, retro de yeso, ete) [Afencién Médica de emergencias graves a Gomicifo en Lima, y en as Gudades do Trill, Jarequipa, Pura, Tatra y Cuzco lamando a Pacifico Asise 01 415 1515, Para mayor deal dela | 0.00 100% cobertura geogrétca por ciudad vise nuestra web, ww pacifco36s.com pe [Emorgencias Graves a ‘Domiciio Herrestre (casio de cobertra) luna Por el Norte hasta Comas e Independencia, Por el Sur hasta el km.20 de Panamericana Sur (primer Pej), Vila Salvador y Chorrilos Por el Oeste hasta La Punta Calaa, |-Porel Este Ae y Chaciacayo (asta Puente Los Angeles) rt: Por el Sur en ls Panamericana km 553 hasta ol desvio a Salavery Por el Este hasta Laredo, Por el Oeste, dase Salaverry hasta Huanchaco. Por el Norte en fa Panamericana km 575 hasta el deevo a la va de Evtamienta en El Rage. Transporte por Arequipa: Evacuacién [+ Pore! Norte hasta fa zona cono norte delaistito de Yura Por al Sur hasta la zona Socabeya. Por el Este hast ol citto de Paucar Por el Oeste hasta Ditto de Sachaca, [Cuzco Por el Sureste hasta San Sebastian y San Jerénimo, Por el Sur hasta Wanchaq, Pr el Noroosts hasta Santiago, Por el Norte hasta Saceayhuaman. |Ademas se brinda el servicio en la zona urbana de las cudades 6e Huancayo, Chiclayo, Pura y Halara, En oas cudades el servicio esa reemboso, JAérea: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompafiante (en caso de menor de edad), 0.00 100% Ur. Miguel Grau |TERAPIA FISICA Y REHABILITACION er | cient Consulta médica Sree [Red oe clicas stad #5 plan de sak que cuenten con este servic, como amb. | Como amb. Torapiafisiea [Red do cliicasafiadas a su plan de salud que cuenton con esto servicio ‘come amb, | Como amo, Continuidad de una_ [Pacifico cubre a ehabiliaion isica dervada de una emergencia accidental ambulatora hasta el [Emergencia Accidentallaita del pacente, maxamo 90 dias en la red de clincasafladas a su pian de salud que cuenten con | 0.00, 100% “Ambulatoria feste servicio. Pagina 1040 92[PROTESIS QUIRURGICAS INTERNAS Y STENTS ee | cutenoa Créato | Hasa S25 00000 come Beneco Mo An por persona 00 | som foncorocia meer | case [aoncisn oncoiges Es un ue ser rats que aece Paco, a aves del cal se banda atencin ersonatacanpacentes on canary ss farsa sense ua en de onto Unidad de Consens [momento dl Sagres par roveeritemanon soir a po ce canoer egrosicada os | yo | gay muce) tratamientos disponibles, material de informacion y orientacién sobre el uso de su plan de salud. (co) "Exes srestza ons ons Ge CnvoGncnign alsda Au. Jose Gave arenes fou Sano. Evatacin médica epeciazas,vatamiento de quiero, roedmieto méacos pmbuionon Canto Eapecitaco on ‘enlén oncolglea [Neomede Ins Oncligeo Meares Enomedssen Neoplcas pei (areca) 000 | soo Inst Oncligieo de Lina Canto Cnc Alda cinicas atta upland att [Evakacin midca espacazna,vatamiento de qumleapl, orgie oncolgeas. enctén oncotigien [Olen sae a upton dos sco | soe hospkalaria Clinicas afiiadas a su plan de Insmso Oncligea Mares Cento Oneal lads i prt astro cae Eee resonate Rosccanto Intute de mdgenes Méscas Apoyo a gnsatio , Imagenes ae bad Jomeae Pham Ais Marmaptct cincas atiods a su pan de sua Putacan [Convo de dgndsico Pt CT Pw, Hasta dos vows laf. 00 | som Certo de Raditrnia inca Varabo Canto Ones Asada Radiotorapia 00 | soo cincas atiads a su plan de sua Tratamiento de atime ‘generacién con suerpos monocionales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin _Soneracin con, |avicuepos monoconals,Aniangiogéicos, bids del Prteosom, iis Ts cco | too respuesta biolégica ‘Cancer kinasa, Factowes estmulantes de colonia, Tratamiento con Interfere. Pagina 1 ge 92[crusade natazgo, nutcon parenteral tratamiento de patologlas a consecuencia de atamiento | gog | 1oqm Otros bonencios _[Civeia de Los vatamientos bindados, son de acuerdo a as Gules de Manejo Oncalégco dela NCCN (National Cancer Comprehensive Network) de os Estados Unidos de Noreamérca con catogorias de evcencia yconeeneo # 28. a0 | Gee [aeNericios De SALUD MENTAL see | Consulta Peicologica (por consulta) Entrevista y Orientacion Fetamente Seguros insthut de Salud Libertad so en Lina Aon oe Red Pseotéaiea 1 |r incuye: medicaments i hesptalzacion atent Consuting sto en Lina seo | 100% Red Psleotégiea 2 |r ncuye: medicaments i Nespalzacién [inca Tress (ura) a760 | 100% Red Psieolégiea |i incuye: medicaments i hoeptalzacén [inca Bete (ara) soso | 100% Red Psieolégien # |i incuye: medicaments i hospalzacén len otras provincas: En clinica afitadas que cuenten con este serio, pone ee Red Peieotégiea § |i incyo: medicament ni Roeptalzacon Consulta Psiquistrica (por consuta) Fetamente Seguros e nsttuto de Satu Libertad soa en Lima rom | 10% Red Peieolégiea | |i ncuye: medicaments i hosptalzacon fatent Consuting sto en Lina 7500 | 100% INoincuye: medicamentos nl hospalzacion Pesicotorapia individual Fetamente Seguros ¢ nstut de Salud Libertad so en Lina one oor INoincuiye: medicametos nl hospalzacion atent Consuting sto en Lina rao | 100% Red Psteotéglea 2 |r incuye: medicaments ni nespalzacén [inca Tress (aura) 050 | 100% Red psicol6giea Ii incuye: madiamentos ni hospitalzacién. [inca Baten (aura) nao | 100% Red psieolégien # |i incuye: medicaments i hesptalzacén [en otras provincas: En cncasafiadas que cuontan con este sencia pone aoa Fed psicolégien § |i incuye: medicaments i hespalzacon Psicoterapla Grupal Fetamente Seguros e Inet de Salud Libertad so en Lina Peon ear Red Psieolégiea 1 |i rcuye: medicaments i Respfalzacion stent Consuitng so en Lima 4000 | 100% Red Psiolégiea 2 |i ncsye: medicaments i Roeptalzacién tna Tres (uray 2570 | 100% Fed psicolégiea Ino incu: mesicamentos ni hosptlzacin Pagina 12 de 92[ctinica Sten (Piura) Red psicolégica 4 |i inciuye: medicamentos ni hospitaizacion, 47.60 100% En ots provndas En inca ofladas que cueion con este sonic Red psicolégica § |e inciuye: medicamentos ni hospitaizacion, 40:00 100% Picoterapia de pareja FezmenteSeouros «insite oe Sala Ubertad 0 on Lima Rea Paieol6giea Iya incaye: medicaments ni hompeaacon so00 | 100% fslersConsuting abo en Lina Red Peicoligica2 |N>ncuye medcamers i fosplzacén seco | 100% Evaluaiones Paicolégies on fos y adolescones Nomnduye’ medcarentos nl hospaicasén bescane erro cerebral soo | 100% nsigoncia capacdad nilectal so | 100% Rod Pacotgica 1 [Ossoto pleonotor e000 | 100% Felizmente Seguros © Tint de Said” [Desaoto coil soo | 100% Libertad ‘s6loen Lima |Orientacin vocacional 50.00 100% rua de persona sooo | 100% lowe: ceneson,ansiesd, sess, esquzorena, manaca depres, ene os, soco | 100% [bescaneornico cerebral e000 | 100% eigen apaciéa lectus! ooo | 100% [Desaroo pcamaar coco | 100% Rod Pscolgica 2 Talent Consuting [Desarota soci coco | 100% ‘sé on Lina lventacin vocacona coo | 100% reba de personas coo | 100% lov: depos, ariedd, ses, equzsrera,maraco depen, ene os coo | 100% Evaluaiones Paicolégias or dra on aduitoso adios mayores No induye medcamenioe i hespaicacén escape cartel soo | 100% ped Pacctigea 4. |nehgonda/capuciad milan! Con as Feltzrente Seguros © inst de Said” [Porsonaidad soo | 100% Liberte stioantima —[pesanoto sa soo | 100% lowes: cepeson,ansiedd, sess, esquzoena, manaco depres, ente ots, sooo | 100% Pagina 13 de 92ICobertura de Preexstencias en el Plan de Salud de las Enidades Prestadoras de Salud El benefico se brinda en las redes de cinicas aladas segtn plan elegido, pees La creo ote [ATENCION PREVENTIVO PROMOCIONALES Cepe0° | cane reane prevent remedial camo revere Man ee G8 om | 10% rmenacnee foment ww | oo [aa ar [omen Create einica Centenario Pesan baa go vi Cento Médico San Judas ooo | tom Lamas a co i eas tireacoaoes Conca ee [aes Antti cone Antler acoso span en ae cpa bo doa uc td ee i Pagina 14 00 92[cOBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLOGICOS ee | cena reap con onuercs monooonae probedos pra FA Em caco de enormedadesreuratalias como ris reumatoe, ats por peor stamionto de akima [e*P208H8 angulosa pun errno, ate ve Tratamiento do iti | remadadesnewaogcaescerone mate. como | com seneraioncon lenemadades cariacas: nal crazin came. | came, modificadores de enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Chon, colts ulcerativa, ~~ — respuesta bioldgica |Enfermedades respiratorias: asma, [Eermedades onamotgess: evfemedades maces ostenorsis |BoTOx (TOXINA BOTULINICA) PARA CASOS TERAPEUTICOS: epee | cuenta Para prinoncia Inga casos neulégloe como Expasmo Peeba,Ostnia Cena, Expected en Aautes. | como | como mica confines [Eipaneton sa brn nas ede de cnt staas segun plan leg, vreap | Amb terpéutcos in lan eg samotiosp | ambioap [reRAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA oe | cinerea lant menopausi as myers prsenan una dsm de produc hormonal oc ocasena aigone motets propa dl camtlo como: sees repentios, sequen en lho fois, si como deoitaminte de as estuctras eas (osteopoross, que tambien esta cero | como | como renin as condones ds pln ce st). Cues a eapa hormonal sagas on os amonioee | amtogp lratamiontos aprobados por Ia FDA, con al finde disminuir estas molestas lE1benefico ee binda en las redes de cnicas atladae segtn lan elegido, /oesasTRES NATURALES E pan de salud cubre los gastos mécicos por lesiones a consacuencia de desasires naturales tales come trremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y tormentas. El benefcio se brinda en las redes de cinicasafladas segin el lan elagido por cliente respetando los copagos y coaseguros. freRRORIsMO El plan de salud incuye la cobertura de teroismo, trorsm Balgico,quimico y nuclear. excepto en particpacion activa, Elbenefico se brinda en las redes de clnicasafliadas segin el plan elogido por cente espetando los copagos y coasegurcs. [ENFERMEDADES EPIDEMICAS. Er pan de salud cubre ls gastos maioos por enfermedades epidémicas, asi dedlaradas por el Ministerio de Salud, El Denefico se brinda en fs redes de [sincas afladas segin el pan elegido por clone respetando los copagos y coaseguros [casros POR TRASPLANTE DE ORGANOS (S6lo al ereato) cee | cameo soi en SANNA inca San Boa a excaplon de os raspanes de crnes que ser reazados en lotaimosaied y Ocuaser, bajo as condiciones (copagos ycoasegures) ndicads para estas Craatto lias. Apo para es prosedmietos autorzados por la ONDT (Organzacin Nacional ée | AmbiHosp | AmB\Hosp Jbonacién y Trasplante) del MINSA. Se cubis hasta el mono asegurad de su plan de salud Pagina 15 de 92PLANIFICACION FAMILIAR (INSERCION Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cee | utero so se cubre la insercin y retro del dispositive intrauterino (DIU). No se cubren el DIU ni las co Jcompicaciones a consecuencia de éste. En cinicasaflagas al plan ‘Ambitiosp | Amb/Hosp [central de informacion y Consultas |ATENCION AL CLIENTE: ls 26 horas on nuestra Central de Informacién y Consulta [contrat de informacién y Consults 01 513 5000 desde Lima y Provinias |Corsaies operadoras so encuentian a su servic las 24 hocas de da, los 385 dias del af. Ellas se encargarin de responder sus ingultudes, bina mayor informacion soore nuestros servicios (consulas,coberturas, staff médica, et) y Brindartes salucones a sus quejas 0 reclamos. Slo lame y sera atenaiso, [s- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA [En caso de desempleo 0 suspension perfcta de labores que gener Ia pédida del derecho de cobertura, los afllados regulares que cuenten con un Iminimo de cinco meses de aporiacon, consecutvos o no conecutvos. durante los 2 afiosprecedentes al cess osucpension perfects de labores,y us |derechohabintes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 mesos, a tavés de Pacifico Salud SA. EPS y prestaciones. Imédicas de capa compiea hasta 12 meses a raves de ESSALUD, a razon de dos meses de latencia por cada inco meses de aportacién, Solo vaio para e gto de Clinicas Afladas que pertenecen a la Red 1 y Provncas A. Para mayor detale ver ef Manual del Afladoyio en nuestra pagina web, ww pacifico365.com [s-. COTIZACION DE APORTES. [TRABAJADORES, CONYUGES E HLJOS (HASTA 18 ANOS) 'APORTES MENSUALES Soles ‘Aporte Total (ctuyen Trbutos de Ley y Gatos) [Tiviar solo Si 248.82 ular + 1 Dependionte 81 497.73, [Titular +2 Dependientes SL 74661 [rtuta+ 3 Dopendiontes 81,995.48, ular +4 Dependientes 81,995.48, [Ftular + 5 Dependientes mas $1,995.48 Pagina 16 ae 92PERIODO DE EVALUACION: SEMESTRAL [7 meTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE RANGOS OF SINIESTRALIOAD coPAGO CORERTURA ‘VARAGION DE APORTES Se 75% NO NO NO 75% 180% (Copago x 1.60 [coverra 10% (8 75% 12 lconbiciones: La aptcacién de reajust es procedente slempre que la EPS cumpla con brindar la informacién contemplada en et parafo cuarto de la Cléusula Décima| |octave ce presente Contato. Previamenta a ia apicacion dal reajste de los aportes y dentro e los plazos acordados ante las partes, LA EPS deberd haber cumplifo con presenta a ILAENTIDAD EMPLEADORA, un report de sintestraidad, debidamente sustentado y analzado,sefialando las medidas orintadas ala raconalzacién dal laste EI reauste de copagos 0 aportes (3 los hublera)serdn apicadas semestalmente a part del primer dia de sétmo mes de vigencia del plan. Este plaz| podra ser en periodos menores, por acuerdo de pares. Los datos utizados para ol calculo de reauste(Incuyen tibutos de ley y gastos) |ECUACION DE SINIESTRALIDAD (+R) a S= Siniestalidad (%) P restacionesnetas Lquldadas en lo primeros 4 meses del periodo de vvaliacion para el reajuse (atmos ees meses) sin incur os montos de as prestaciones catastéficas 0 excepcionales por su alto costo, 'A® Aporles Nelos de los 6 mos meses. R= Reservas: Promedio de prestacionesiquidadas de os primeros 4 meses {el periodo de validacin para el reajuste(tmos sels meses), mutipcado por 2. INFORMACION REGLAMENTARIA lafiiados Regulares: Son aquellos trabsjadores activos de una empresa que laboran como dependientes, ademas de sus derechohabientes o |2epencientes legals (Cényuge o concubina(),hjos menores de edad o mayores incapacttados en forma total o permanente). [sistoma do Quojas y Reclamos: El afliado tone ol darecho a acceder al sistoma do ques y reclamos y al trémito correspondiente a través do ia [central de informacion y Consultas 01 §13 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formula fon web ingresando a nuestra] pagina: wwrw-paciicoseguros.com 0 oscribiéndonos al email -reclamos@pacifico.com.pe Iniclo de ta Cobertura Obligatoria: El tabsjador podré gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutvos de apotaciones: lo cuando hayan contemplado cuatro meses de aporiacones no consecutvas dento de los se meses anteriores al mes en que se ini la relacén labora: ya sea en ESSALUD o una EPS, |s- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Seguin anex0 adlunto al manual de! aflado) Pagina 17 de 92DEL PLAN BASE [De la Cobertura Obigatoria De la Cobertura Complementaria 10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES Segin Guia de Establecimientos Aflados, anexo al Manual de Afilado, Nota |- Todos los benefiios otorgados en el pan de salud inckuyen IGV. | Erreemboleo de gastos médicas si corespondlera, ee efectuara consideranda al tarfario "A" de Pacifico EPS, a deposicin del afilado a través de st lejecutve de cuentas. Eafliado puede pagar en moneda diferente al plan (goles doles) sol stoma en euenta e tipo de cambio vigente Pagina 18 0 92