Asuhan Keperawatan Pada Pasien AC Dengan Kejang Demam Sederhana

Di Ruang D RSUD Klungkung

Tanggal 08 Juli 2012

Oleh :

Putu Bella Putri Pradnyandari (14C11336)

Putu Dyan Krisna Diyanthi (14C11346)
Luh Putu Mita Silviyanti (14C11372)
Ni Made Nina Dwiyani (14C11375)
Gede Trisha Ananda (14C11395)
Ni Nengah Yuli Pratiwi (14C11406)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali

Sarjana Ilmu Keperawatan
2016

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan asuhan
keperawatan ini yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien AC Dengan Kejang Demam
Sederhana Di Ruang D RSUD Klungkung Tanggal 08 Juli 2012.
Kami menyadari bahwa asuhan keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena
itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi
kesempurnaan asuhan keperawatan.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan asuhan keperawatan dari awal sampai akhir.

Denpasar, 08 Januari 2016

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii
LEMABARAN PENGESAHAN .. iii
I. Pengkajian1
Pengumpulan data....1
Analisa data 9
Rumusan Masalah Keperawatan 10
II. Perumusan Diagnosa Keperawatan 10
Analisa Masalah Keperawatan ....10
Perumusan Diagnosa Keperawatan 12
III. Intervensi ....12
Prioritas Perumusan Diagnosa Keperawatan 12
Rencana Keperawatan ....13
IV. Implementasi ....17
V. Evaluasi ...26

LEMBAR PENGESAHAN

3
 Asuhan keperawatan ini dibuat dalam rangka mempelajari dan melatih bagaimana
membuat asuhan keperawatan yang benar Program Sarjana Ilmu Keperawatan Stikes Bali mulai
08 Juli 2012 sampai selesai.

Denpasar, 08 Januari 2016

Penyusun

Kelompok

Mengetahui
Koordinator Mata Ajar Dosen Pembimbing

Ns. I Nengah Adiana, S.Kep Ni Luh Adi Satriani, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien AC Dengan Kejang Demam Sederhana

4
 Di Ruang D RSUD Klungkung
Tanggal 08 Juli 2012
I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu, 8 Juli 2012 pukul 09.00 wita di Ruang D RSUD
Klungkung. Data diperoleh menggunakan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik, dan dokumentasi.
A. Pengumpulan Data
1. Identitas : Pasien Penanggung
1) Nama : AC WA
2) Umur : 3 tahun 31 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan laki-laki
4) Status perkawinan :- Sudah menikah
5) Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6) Agama : Hindu Hindu
7) Pendidikan :- SMA
8) Pekerjaan :- Buruh
9) Alamat : Br. Dukuh Gelgel Br. Dukuh Gelgel
10) Alamat terdekat : Br. Dukuh Gelgel Br. Dukuh Gelgel
11) Nomor telepon :- -
12) Nomor register : 054509 -
13) Tanggal MRS : 6 Juli 2012 -
14) Status keluarga : Anak Ayah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pada saat masuk rumah sakit, orang tua mengeluh badan anaknya
panas hingga kejang pertama 10 menit.
b. Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat pengkajian, orang tua pasien mengatakan badan anaknya
panas dengan suhu 37,9C.
c. Riwayat penyakit sekarang
Orang tua pasien mengatakan, pada hari Kamis 5 Juli 2012 badan
anaknya panas dan langsung dibawa berobat ke bidan oleh orang
tuanya. Sesampainya di bidan, anaknya diberi terapi paracetamol
sirup 125 mg 3 1 sendok takar (5 mL) sehari . Keesokan harinya,
pada hari Jumat 6 Juli 2012 panas badan anaknya meningkat
disertai dengan kejang 10 menit dan batuk. Oleh keluarganya
pasien langsung dibawa ke RSUD Klungkung dan diterima di
UGD pukul 21.00 wita untuk menjalani pemeriksaan dan
didapatkan hasil pemeriksaan s = 39,9C, R = 25/menit, N =

5
 108/menit. Setelah mendapat pemeriksaan oleh dokter, pasien
diminta menjalani rawat inap, karena kondisi pasien yang sangat
lemah dan berisiko sewaktu-waktu muncul kejang kembali.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Orang tua pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami
sakit seperti ini. Sebelumnya dan kali ini merupakan pertama
kalinya masuk rumah sakit dan pasien kejang.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarga intinya tidak
ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami oleh anaknya.
Namun keponakan dari ibu pasien pernah mengalami kejang
swaktu kecil.
f. Riwayat rumbuh kembang
Orang tua pasien mengatakan pertumbuhan anaknya dari bayi
hingga sekarang secara umum tidak mengalami gangguan dan
sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap. Saat bayi anaknya
diberi ASI eksklusif selama 6 bulan dan selanjutnya diajari untuk
makan bubur.
g. Riwayat kehamilan
Ibu pasien mengatakan selama kehamilannya tidak pernah
mengalami gangguan. Ibu pasien tidak pernah menderita penyakit
dan sudah mendapat imunisasi dan perawatan lengkap.
h. Riwayat persalinan
Ibu pasien mengatakan saat melahirkan berjalan normal di BPS
( Bidan Prakktek Swasta) dengan berat badan lahir 3,4 kg.
i. Diagnosa medis : Kejang Demam Sederhana
Diagnosa keperawatan : peningkatan suhu tubuh
Terapi yang diberikan pada tanggan 6 Juli 2012
DS 1/4 Ns : 16 tpm
Ceftriaxone : 2500 mg
Protexime : 11 saset
Pct/sanmol : 33/4
Phenobarbital : 250 (puyer)
Diazepam inj : 5 mg
Zinkpro : 11 tablet
j. Pengetahuan orang tua
a) Pengetahuan tentang kesehatan anak

6
 Orang tua pasien mengatakan belum tau apa penyebab
penyakit anaknya, pencegahan serta dampak yang
ditimbulkan dari penyakit anaknya.
b) Pengetahuan tentang perawatan anak
Orang tua pasien mengatakan jika anaknya sakit selalu
dibawa kebidan. Orang tua pasien mengatakan belum tau
perawatan anaknya saat kejang, oraang tua hanya
mengetahui saat kejang memasukkan sendok plastik
dimulut pasien agar lidah pasien tidak jatuh kebelakang dan
pasien tidak susah bernafas.
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Bernafas
Orang tua pasien mengatakan sebelum dan saat pengkajian
anaknya tidak mengalami gangguan dalam bernafas baik saat
menarik maupun mengeluarkan nafas, tidak ada nyeri, sesak dan
batuk saat bernafas.
b. Makan dan minum
Orang tua pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa makan
3 kali dalam sehari dengan menu nasi, lauk dan habis 1 porsi
dengan minum air 5-6 botol (1200 cc) per hari. Saat pengkajian
orang tua pasien mengatakan nafsu makan anaknya menurun,
anaknya hanya mau makan porsi dari 1 porsi yang diberikan dan
minum air 3 botol dot (600cc). Ibu pasien mengatakan anaknya
sempat muntah 1 kali (50 cc) pada pagi hari.
c. Eliminasi
BAB : Sebelum sakit anaknya biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan berbau khas
feses. Saat pengkajian orang tua pasien mengatakan anakanya
belum dapat BAB dari kemarin (07/07/2012)
BAK : Sebelum sakit dan selama sakit orang tua pasien
mengatakan anaknya biasa BAK 6-7 kali sehari dengan volume 1
kali kencing 130 cc, warna kuning jernih, berbau khas (pesing).
Saat pengkajian orang tua pasien mengatakan anaknya sudah BAK

7
 sebanyak 2 kali (280cc) dari jam 6 pagi dengan warna kuning
jernih, bau khas (pesing)
d. Gerak dan aktivitas
Orang tua pasien mengatakan sebelum dan saat pengkajian
anaknya tidak bisa melakukan aktifitas ADL seperti biasanya dan
hanya dibantu oleh orang tuanya karena badan anaknya lemas.
e. Istirahat dan tidur
Orang tua pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa tidur
8 jam dengan tidur siang 2 jam dan tidak mengalami gangguan
saat tidur. Saat pengkajian orang tua pasien mengatakan pada
malam hari anaknya sedikit sulit tidur karena sangat rewel.
f. Kebersihan diri
Orang tua pasien mengatakan sebelum sakit biasa memandikan
anaknya 2 kali sehari, menggosok gigi, biasa mencuci rambut 2
hari sekali dan mengganti pakaian 1 kali sehari. Saat pengkajian
orang tua pasien mengatakan hanya mengelap badan anaknya pada
pagi dan sore hari, namun tidak menggosok gigi dan mencuci
rambut anaknya, ibu pasien mengganti baju anaknya 2 kali sehari.
g. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan badan anaknya
panas, saat masuk rumah sakit suhu tubuh anaknya 39,9C ,
namun saat pengkajian sudah mengalami penurunan menjadi
37,9C. Ibu pasien mengatakan khawatir jika terjadi kejang yang
berulang
h. Rasa nyaman
Orang tua pasien mengatakan anaknya sangat rewel terutama saat
perawat berada didekat anaknya, anaknya tampak ketakutan.
i. Rasa aman
Orang tua pasien mengatakan khawatir dan cemas dengan keadaan
anaknya dan orang tua pasien nampak bertanya -tanya tentang
penyakit yang diderita anaknya. Saat pengkajian, tampak ekspresi
muka orang tua pasien tegang.
j. Data sosial
Orang tua pasien mengatakan hubungan dengan anaknya sangat
dekat, tidak hanya dengan orang tuanya dengan kakek, nenek, dan
saudaranya yang lain pun juga sangat dekat.

8
 k. Prestasi dan produktivitas
Sebelum sakit pasien masih dalam masa pertumbuhan, sehingga
masih banyak yang harus dipelajari dari orang tua dan
lingkungannya.
l. Rekreasi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya hanya bermain
dilingkungan rumahnya. Saat pengkajian ibu tidak berani
mengajak anaknya keluar dari kamar dan hanya di tempat tidur
saja.
m. Belajar
Orang tua pasien mengatakan tidak tau dan kurang mengerti
tentang penyakit yang di derita anaknya, sehingga bingung harus
berbuat apa untuk kesembuhan anaknya.
n. Ibadah
Orang tua pasien mengatakan anaknya beragama hindu, sama
seperti kedua orang tuanya. Sebelum sakit anaknya biasa diajak
sembahyang pada sore hari di padmasana rumahnya. Saat
pengkajian orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa diajak
bersembahyang.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Bangun tubuh : Sedang
3) Postur tubuh : Tegak
4) Cara berjalan : Tidak terobservasi
5) Gerak motorik : Pasien dapat bergerak dengan baik
6) Keadaan kulit : Warna kulit pasien normal (sawo matang),
turgor kulit elastis, kulit kering, tidak
terdapat luka dan kulit cukup bersih
7) Gejala kardinal
S = 37,9C
N = 108/menit
R = 20/menit
TD = 110 mmhg
8) Ukuran lain
BB sebelum pengkajian : 14 kg
BB saat pengkajian : 14 kg
TB : 78cm
BB ideal : 19,8-24,2 kg

9
b. Keadaan fisik
1) Kepala
Bentuk simetris, sebaran rambut rata, berwarna hitam, tidak
teraba benjolan dan nyeri tekan serta tidak ada luka.
2) Mata
VOD tidak terobservasi, VOC tidak terobservasi, bentuk mata
simetris, konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih,
reflek pupil baik dan tidak ada lingkaran hitam dibawah
kelopak mata.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat luka, sekret dan tidak tampak
bernafas dengan cuping hidung.
4) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada serumen, dan tidak
ada nyeri tekan.
5) Mulut
Mukosa bibir kering, lidah kotor, gusi normal, gigi pasien
lengkap, tidak ada pembesaran tonsil dan faring tidak
meradang.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelnjar tyroid, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak
ada luka
7) Thorax
Bentuk dad simetris, tidak ada retraksi otot dad, luka atau lesi
tidak ada, tidak ada bekas jahitan pada dada, tidak ada
benjolan, tidak ada pengembangan paru, suara nafas normal,
tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing,
suara jantung S1 dan S2 tunggal leguler, dan tidak ada suara
tambahan pada jantung seperti murmur.
8) Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, lika bekas
jahitan,peristaltic usu 20 kali per menit. Saat di ketuk suara
abdomen terdengar sonor, hati terdengar bunyi pekak. Saat di
palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati,
tampak ada distensi pada abdomen.
9) Ekstremitas

10
 Atas : ekstremitas atas normal, pasien terpasang infus
D5 Ns 16 tts/menit ditangan sebelah kiri. Tidak
ada luka, edema dan sianosis pada ujung kuku,
ekstremitas atas cukup bersih.
Bawah : ekstremitas bawah normal, tidak ada sianosis
pada ujung kuku, tidak ada edema, dan tidak ada
luka, ekstremitas bawah cukup bersih.
10) Genetalia
Jenis kelamin perempuan, bentuk vagina normal, tidak ada
darah dan keputihan, tidak terpasang kateter, genetalia cukup
bersih.
11) Anus
Lubang anus normal, tidak ada hemoroid, kebersihan kurang,
anus sedikit kemerahan dan iritasi.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Minggu, 8 Juli 2012 pukul 10.00 wita
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
Hemoglobin 11,6 Gr/dL 12,0-16,0
Hematokrit 35,7 % 35-47
Leukosit 4,30 Ribu/uL 3,8-10,6
Trombosit 261 Ribu/uL 150-440
Eritrosit 4,57 Juta/uL 3,6-5,8
RDW-CV 13,3 % 11,5-14,5
MPV 6,7 fl 6,5-11,0
PCT 0,2 % 0,1-0,5
MCV 78,0 fl 80-100
MCH 25,4 pg 26-34
MCHC 32,5 Gr/dL 32-36
Ditterential
Limtosit 52,9 % 30-45
Monosit 6,0 % 2-8
Granulosit 41 % 43-76
Jumlah sel darah
Limtosit 3,20 Ribu/uL 1,20-3,2
Monosit 0,20 Ribu/uL 0,3-0,8
Granulosit 2 Ribu/uL 1,2-6,8

B. Analisa Data
Analisa Data Pasien AC dengan Kejang Demam Sederhana
11
 di Ruang D RSUD Klungkung
Tanggal 8 Juli 2012

N Data subyektif Data Obyektif Masalah

o
1 1 2 3
1 - Ibu pasien mengatakan -suhu pasien 37,9C HIPERTERMI
khawatir jika terjadi -nadi pasien 108/menit
kejang yang berulang -mukosa bibir pasien
kering
- orang tua pasien
-lidah tampak kotor
mengatakan nafsu
-hasil pemeriksaaan darah
makan anaknya
menurun, anaknya
hanya mau makan
porsi dari 1 porsi yang
diberikan dan minum air
3 botol dot (600cc).
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sempat muntah
1 kali (50 cc) pada
pagi hari

2 - Orang tua pasien - orang tua pasien nampak ANSIETAS

mengatakan belum tau bertanya -tanya tentang ORANG TUA
apa penyebab penyakit penyakit yang diderita
anaknya, pencegahan anaknya
-tampak ekspresi muka
serta dampak yang
orang tua pasien tegang.
ditimbulkan dari
penyakit anaknya.
- Orang tua pasien
mengatakan belum tau
perawatan anaknya saat
kejang

12
 C. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Hipertermi
2. Ansietas orang tua
II. Perumusan Diagnosa Keperawatan
A. Analisa Masalah Keperawatan
1) Problem : Hipertermi
Etiologi :Kerusakan control suhu sekunder akibat
proses inflamasi
Symptom :Ibu pasien mengatakan khawatir jika terjadi
kejang yang berulang, suhu pasien 37,9C,
nadi pasien 108/menit, mukosa bibir pasien
kering dan lidah tampak kotor. Orang tua
pasien mengatakan nafsu makan anaknya
menurun, anaknya hanya mau makan
porsi dari 1 porsi yang diberikan dan minum
air 3 botol dot (600cc). Ibu pasien
mengatakan anaknya sempat muntah 1 kali
(50 cc) pada pagi hari.
Proses terjadinya :Karena adanya proses infeksi ekstra
cranial menyebabkan tubuh berkompensasi
untuk melawan infeksi dengan menaikkan
suhu tubuh. Hal ini akan diterima oleh saraf
eferen yang merangsang pengaturan
termoregulator di hipotalamus untuk
meningkatkan suhu tubuh.
Akibat jika tidak ditanggulangi : akan terjadi kejang yang terulang

1) Problem : Ansietas orang tua

Etiologi :Kurang pengetahuan tentang penyakit
anaknya
Symptom : Orang tua pasien mengatakan belum tau apa
penyebab penyakit anaknya, pencegahan

13
 serta dampak yang ditimbulkan dari
penyakit anaknya.Orang tua pasien
mengatakan belum tau perawatan anaknya
saat kejang. Orang tua pasien nampak
bertanya -tanya tentang penyakit yang
diderita anaknya dan tampak ekspresi muka
orang tua pasien tegang.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Ansietas berat

B. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1) Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat proses
inflamasi ditandai dengan ibu pasien mengatakan khawatir jika terjadi kejang
yang berulang. Suhu pasien 37,9C, nadi pasien 108/menit, mukosa bibir pasien
kering dan lidah tampak kotor. Orang tua pasien mengatakan nafsu makan
anaknya menurun, anaknya hanya mau makan porsi dari 1 porsi yang diberikan
dan minum air 3 botol dot (600cc). Ibu pasien mengatakan anaknya sempat
muntah 1 kali (50 cc) pada pagi hari.
2) Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
anaknya ditandai dengan orang tua pasien mengatakan belum tau apa penyebab
penyakit anaknya, pencegahan serta dampak yang ditimbulkan dari penyakit
anaknya.Orang tua pasien mengatakan belum tau perawatan anaknya saat kejang.
Orang tua pasien nampak bertanya -tanya tentang penyakit yang diderita anaknya
dan tampak ekspresi muka orang tua pasien tegang.
III. Intervensi
1. Prioritas Perumusan Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat proses
inflamasi ditandai dengan ibu pasien mengatakan khawatir jika terjadi kejang
yang berulang suhu pasien 37,9C, nadi pasien 108/menit, mukosa bibir pasien
kering dan lidah tampak kotor. Orang tua pasien mengatakan nafsu makan
anaknya menurun, anaknya hanya mau makan porsi dari 1 porsi yang diberikan
dan minum air 3 botol dot (600cc). Ibu pasien mengatakan anaknya sempat
muntah 1 kali (50 cc) pada pagi hari.

14
b. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
anaknya ditandai dengan orang tua pasien mengatakan belum tau apa penyebab
penyakit anaknya, pencegahan serta dampak yang ditimbulkan dari penyakit
anaknya.Orang tua pasien mengatakan belum tau perawatan anaknya saat kejang.
Orang tua pasien nampak bertanya -tanya tentang penyakit yang diderita anaknya
dan tampak ekspresi muka orang tua pasien tegang.

15