FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Ruangan : Tgl.Pengkajian : ...

Kamar : Waktu Pengkajian : ...
Tgl.Masuk RS : Auto Anamnese :
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : .
Tempat/tgl.Lahir (umur) : .
Jenis Kelamin : .
Status Perkawinan : .
Jumlah Anak : .
Agama/Suku : .
Warga negara : Indonesia Asing
Bahaya yang digunakan : Indonesia
Daerah .
Asing .
Pendidikan : .
Pekerjaan : .
Alamat Rumah : .

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : .
Alamat : .
Hubungan dengan klien : .

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik :
1. Saat Masuk :

2. Saat Pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
./ pucat / Cyanosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik...

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 1

 Lain lain :
B. TANDA TANDA VITAL
1. Kesadaran :
a. Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
b. Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : ..
- Respon Bicara : ..
- Respon Membuka Mata: .. +
Jumlah : ..
Kesimpulan :
c. Flapping Tremor/asterixis : Positif Negatif
2. Tekanan Darah : mmHg
MAP : mmHg
Kesimpulan : ......................................................................................
...
O
3. Suhu : . C Oral Axillar Rectal
4. Nadi : .x/menit
5. Pernafasan : Frekuensix/menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : cm 3. Tinggi badan : cm
2. Lipat Kulit Triceps : cm 4. Berat badan : cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : kg/m2
Kesimpulan : ..
Catatan : ..
D. GENORGAM :

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 2

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang pernah dialami :
Sakit Berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus,
tranfusi, reaksi alergi.
Kapan
..
Catatan .
..

Kapan
..
Catatan .
..
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Keadaan sejak sakit :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2. Data obyektif
Observasi
Kebersihan rambut : ...
Kulit kepala : ...
Kebersihan kulit : ...
Higiene rongga mulut : ...

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 3

 Kebersihan genitalia : ...
Kebersihan anus : ...
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar
B. KEADAAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Keadaan sejak sakit
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

2. Data Obyektif
a. Observasi
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut ...
Hidrasi kulit .
Palpebrae ..
Sclera ...
Hidung .
Rongga mulut . Gusi ...
Gigi geligi .. Gigi Palsu ..
Kemampuan mengunyah keras
Lidah .. Tonsil .
Pharing .
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 4
 Kelenjar getah bening leher .
Kelenjar parotis . Kelenjar tyroid ...
Abdomen
Inspeksi : Bentuk....
Bayangan vena...
Benjolan vena
Auskultasi : Peristaltik. ,x/menit
Palpasi : Tanda nyeri umum.
Massa.
Hidrasi kulit...
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar .
Lien ...
Perkusi ..
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut .. / ... / .. cm
Kelenjar limfe inguinal
Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif
o Uremic frost : Negatif Positif
o Edema : Negatif Positif
o Icteric : Negatif Positif
o Tanda radang .
Lesi :
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :

Lain - lain

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 5

 d. Terapi :

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 6

 C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Keadaan sejak sakit :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2. Data Obyektif
a. Observasi
..
..
..
..
..
..
..

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 7

 ..
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : ..x/menit
Palpasi Suprapubica : kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Mulut Urethra : ...
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fissura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus recti : Negatif Positif
Fistula ani : Negatif Positif
Masa tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :

Lain lain

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 8

 d. Terapi

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES GRAHA MEDIKA 9