Historia clnica

La historia clnica es un documento mdico-legal el cual nos salvar

de alguna futura demanda.
Para poder ser explcitos en todo lo que se hace y no dar rienda suelta
a algn tipo de vaco legal, hay que seguir un orden que, si nos
dedicamos a ver, tiene mucho sentido.
Entonces, lo primero que necesitamos saber son los datos de la
persona.
Es necesario saber cosas bsicas del paciente porque son factores
que pueden o no guiarnos a un diagnstico. Ya que hay enfermedades
que dependern de:
Edad
Sexo
Estado civil
Nmero de hijos
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Bien. Ya eso nos puede dar una gua al diagnstico diferenciar.
Pero por qu est el paciente en la visita mdica? Uno no va de
loco al mdico, incluso si va para chequeo, EST YENDO PARA
CHEQUEO, entonces, si o si hay un motivo de consulta o un motivo
de ingreso a sala.
Ahora vamos retomar algo que ya lo he mencionado antes, hay que
seguir un orden.

Al preguntarle al paciente: por qu est aqu? O qu lo trae por

aqu?, lo primero que diga el paciente ser la prioridad.
Mdico: Dgame, Mariana, qu le trae por aqu?
Paciente: un fuerte dolor de cabeza

Wow, te das cuenta que dijo dolor de cabeza? Exacto, es jerga

comn pero ojo t y yo somos estudiantes de medicina, y cada
profesin tiene su lenguaje peculiar.

As que te dir algo lo cual tal vez no se ha entendido, la historia

clnica no es para alguien fuera de la profesin de medicina. Este
documento ir a un especialista o simplemente quedar el registro
para la posteridad.
pero qu quieres decir? Seguramente preguntars al hablador que
escribi esto.

USA LENGUA MDICO, eso es todo.

Primer motivo de consulta: cefalea

El paciente, tambin te dice: me duele la panza
Motivo de consulta: dolor abdominal
Bueno. Te voy a aclarar algo, el motivo de consulta no es narrar nada,
ES UNA LISTA, la cual puede ser de dos formas, hacia abajo (separado
por punto y aparte) o continuo (separado por una coma)
Eso concluye lo que necesitas sabes sobre el motivo de consulta.

Ahora viene lo ms difcil de hacer: narrar de forma clara, detallada y

breve como se ha desarrollado la enfermedad del paciente.

Tienes que escuchar al paciente y hacer preguntas. No dejes que el

paciente se desenfrene hablando, t tienes que guiar el
interrogatorio.

Nota: tu gua es la lista de motivos de consulta que hiciste.

Lo primero que te dijo el paciente es lo primero que tienes que tratar.

Y tienes que saber qu preguntar (pero qu tonteras dices? cmo
es que eso me ayudo?), para llevar una historia clnica o, para definir
mejor que lo que queremos hacer, la evolucin de la enfermedad
actual. TIEMPO pregunta siempre por cuanto tiempo tiene eso.
Continua en CMO INICI, con eso obtendrs una idea de la
intensidad del dolor, y al preguntar CMO HA IDO PROGRESANDO LA
MOLESTIA, el paciente entender rpidamente y te describir como
ha ido evolucionando la enfermedad. Entonces, puedes sacar
detalles como la irradiacin, cuando esta molestia de atena o
exacerba y tambin informacin de qu lo acompaa.

Bueno, esta es la parte verbal y que tendrs que ir seleccionando

para pasar a la parte escrita.
Empezando SI o SI con:
Paciente (sexo)- con (edad)- refiere cuadro clnico de

Tal cual lo mencion anteriormente lo primero es tiempo guindote

por la lista de motivo de consulta (ehhhh????)

Continuar con los ejemplos:

paciente femenino con 58 aos de edad refiere cuadro clnico de
cefalea que inici hace 2 das

Ya ves. Sencillo, slo debes seguir un orden, si haces lo que se te dice

y cumple con lo que se te pide, todo te ir bien.

Cuando concluyas con el desarrollo del primer motivo de consulta,

puedes continuar con un: tambin refiere o refiere tambin y
continas con el segundo motivo de consulta y de la misma forma con
el tercero.
Recuerda que para describir dolor debes preguntar por el ALICIA-EA
y no me refiero a una compaa llamada Alicia, sino al acrnimo.
Antigedad
Localizacin
Intensidad
Carcter
Irradiacin
Atenuacin
Exacerbacin
Acompaantes.

Despus de haber escuchado al paciente haber hablado de su

enfermedad, pregntale sus antecedentes patolgicos, primero los
personales y luego los familiares (esto te dar nocin de qu examen
hacer para el diagnstico)

Esa es tu gua para NARRAR DE FORMA CON LENGUAJE MDICO la

evolucin de la enfermedad.

Con esto terminas con esto, haz terminado LA PARTE VERBAL de la

HC.

Oh si, muy s.

Comienza ahora la parte prctica. As es la inspeccin

Primero visualiza, luego escucha y por ltimo palpa.

El paciente te lo dice todo, incluso dice cosas sin hablar. Su

comportamiento, su forma de hablar, su caminar, como se sienta,
tambin su contextura, las manchas en la piel, color de la piel, el
estado de las uas, las cicatrices que tiene. Todo esto lo puedes saber
sin necesidad de tocar al paciente.

Contina escuchando, no siempre ser necesario auscultar, la

percusin es una tcnica mixta en la que tienes que tocar al paciente
para poder a escuchar resonancias. Entonces escucha, ausculta o
percute.

Por ltimo, palpa, lo ltimo que tienes que hacer es tocar al paciente,
para definir puntos de dolor entre otras cosas como aplicacin de
maniobras.
Toda esta parte fsica, la exploracin, adicionada la parte textual que
nos brind de forma verba el paciente, nos gua a presumir un
diagnostico

Lo siguiente es enviar a realizar exmenes, ya que tenemos una

suposicin es momento de aclararla y esto slo se logra a travs de
los exmenes complementarios.

De esta forma llegamos al diagnstico.

Con esto termina mi pauta para ti de como llenar la historia clnica. Te

toca a ti estudiar los signos y sntomas de las diferentes
enfermedades.