INTRODUCION

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de administrar

cuidados de enfermera, teniendo como finalidad la prevencin de la
enfermedad, promover y conservar la salud fsica, mental y social, mediante
esfuerzos organizados de la comunidad y el equipo de salud, este proceso tiene
un enfoque holstico por que ayuda a los usuarios a tener la satisfaccin de
conseguir los resultados que se centra en la informacin de la valoracin,
diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin de sus respuestas tanto en
personas enfermas como en personas sanas.

En el presente Caso Clnico se hace una indagacin continua acerca de la

enfermedad que presenta el paciente y cual se le realizo la recopilacin de datos,
que nos permite tener la informacin necesaria para aplicar el proceso de
atencin de enfermera, con la finalidad de identificar los diagnsticos. El
paciente: de 52 aos de edad de sexo femenino, del servicio de Medicina A,
con Diagnstico mdico: Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumona Adquirida
en Comunidad (NAC), en su sexto da de ir a tomar sus medicamento.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

OBJETIVOS

Objetivo general

Fomentar la atencin Integral del paciente a travs de la

intervencin de enfermera.

Objetivos especficos

Realizar una buena recoleccin de datos de parte del paciente y la

historia clnica, juntos como material de recogida de datos.
Identificar datos objetivos y subjetivos.
Agrupar los datos identificados.
Valorar los datos importantes con el anlisis e interpretacin.
Planificar y ejecutar las acciones de enfermera de acuerdo a
fundamentos cientficos.
Evaluar las intervenciones de enfermera.
Contribuir en la salud del paciente a travs de las intervenciones de
enfermera en l.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 I.VALORACIN

SERVICIO DE MEDICINA A

1.1.- DATOS SUBJETIVOS:

Nombre Del Paciente: Maribel Martnez Flores
Sexo: Femenino
Edad: 52 aos
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Ocupacin: comerciante, ama de casa
Fecha de Nacimiento: 07 06 - 1959
Lugar de nacimiento: barrio florido
Procedencia: Iquitos
Estado civil: Madre soltera
Religin: Catlica
Fuente de informacin: Paciente
PERSONA RESPONSABLE : Sra.: Silvia Marn (hermana)
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria completa
OCUPACION : Ama de casa/ Comerciante

1.2..-Datos Clnicos:
Servicio: Medicina A
HC N: 00328236
Das de recibir su medicamento: 6 das
Fecha de Valoracin: 17 04 -17
Diagnstico Mdico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC)
Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
1.3...- Antecentes De Enfermedad Y Quirrgicas:
Anemia
Insuficiente Respiradora
1.4.- Motivo de Ingreso:
17/04/2017: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino, informa que
enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 progresivamente, empez a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas trmicas
durante las noches, y el da de su ingreso.
18/05/2017: Paciente se puso a un ms grave de salud, por lo que decidieron
traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando defini
su hospitalizacin en el servicio de Medicina A.
1.5.- Estado actual:
Paciente adulto de sexo femenino () de 52 aos de edad en su sexto da de
recibir su medicamento con diagnstico mdico: Tuberculosis Pulmonar
(TBC), Neumona Adquirida en Comunidad (BARRIO FLORIDO). Es
referido al servicio de medicina a horas de las 4:00 pm en el rea de medicina
en la cama # 25, luego de haber permanecido en el rea de emergencia-
observacin por 48 horas.
II. VALORACION FISICA
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: Paciente adulta de 52 aos de sexo femenino se encuentra en
mal estado general a 15 litros con SPO2 de 88% A la observacin, En posesin
semifowler, con cuero cabelludo graso, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada,
dbil, con fuerza muscular disminuida, piel plida, con presencia de rash y prurito en
abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad
respiratoria, dolor en trax al toser, tos productiva con secreciones bucofarngeas
densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, trax a la auscultacin de
ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por
minuto, abdomen blando distendido doloroso a la palpacin.
2. PIEL Y ANEXOS
Piel: Color triguea ligeramente seca, con presencia de prurito en el abdomen y
en los miembros superiores, con temperatura 38C.
Pelo: De color negro y lacio, sin brillo, corto, con presencia de parsitos.
Uas: se le encontr larga y sucia.

3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Ovoide, rasgos simtricos, cuero cabelludo con buena implantacin,
con ausencia de hematomas.
CARA: Expresin triste, sucia.
CEJAS: Simtricas, buena implantacin, de color negro.
OJOS: Simtricos, escleras ligeramente amarillentas, iris de color negro, y
presenta dilatacin y contraccin de la pupila, buena agudeza visual de ambos
ojos.
PARPADOS: sin presencia de edemas ocular; no hay presencia de heridas ni de
laceraciones.
PESTAAS: simtricas, y buena implantacin.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 ODOS: pabelln ntegro y sucio sin presencia de laceraciones, con presencia de
cerumen en el lado derecho.
NARIZ: Buena simetra, piel y mucosas plidas con presencia de secreciones,
respiracin espontneamente.
BOCA: simtrica, labios finos y secos, lengua mvil, encas integras, dientes
completos amarillento.
CUELLO: Buena simetra, clavculas integras.
TORAX: Simtrico, clavculas intactas, ndulos mamarios con secrecin lctea,
movimientos respiratorios simtricos, frecuencia respiratoria normal, se
evidencia ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.
ABDOMEN: Blando depresible a la palpacin, con presencia de movimientos
peristlticos a la auscultacin, el ombligo en proceso de cicatrizacin, no hay
signos de infeccin y con buena higiene.
EXTREMIDADES:
Superior: simtricos, piel lisa y suave. En dorso de mano Izquierda presenta
llave de paso da (1), se control la presin arterial presentando cifras de 90/50
mmHg; se control pulso y presento la cifra de 110 pulsaciones por minuto;
dedos completos y mviles.
Inferior: simtricos, pierna derecha e izquierda simtricos, dedos de pies
completos.

4. Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 30 por minuto
T: 36.2C
P/A: 120/50
SatO2: 86%
5. Medidas Antropomtricas:
Talla: 1:62cm
Peso Actual: 45 kg aproximadamente
6. Funciones Biolgicas:
Diuresis: 800cc en 12horas
Deposiciones: solo 2/da
Sueo: sueo no conservado
Dieta: completa hipersodica

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

7. Tratamiento Mdico:
17/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25
gotas por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en
2hrs.
- Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV
- Codeina 1ampolla c/12 IM
- Alprozadina 0,5 mg C/8hrs
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacion 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.

8. EXAMEN DE LABORATORIO:
19- 05- 2017
- Hemoglobina: 11.8 G/dl
- Hematocrito: 35 %
- Leucocitos: 13. 100/ mm3
- Abastonados 02 %
- Segmentados 68%
- Linfocitos 22%
- Monocitos 02 %
- Eosinofilos 04 %
- Urea 21mg/dl
- Glucosa 72mg/dl
 9. RESULTADO DE LABORATORIO 20/05/2017
Examen Resultados Unidades Valores
Normales
Hemoglobina 11.8 G/dl 12 14
Hematocrito 35 % 35 48
Volumen corpuscular medio Fl. 78.6 102.2
Hemoglobina corpuscular medio Pg. 25. 2 34.4
Concentracin hemoglobina Corpuscular media. G/dl 31.3 35.4

Leucocitos 13. 100 Mm3 5000 10.000

Abasto nados 02 % 0.0 2.0
Segmentados . % .
Linfocitos . % 15.0 45.8
Monocitos . % 0.0 8.0
Eosinofilos 04 % 0.0 3.0
Baso filos 0 % 0.0 1.0

Grupo sanguneo: 19/05/2017 Turno Noche

Grupo RH

O positivo
10. LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:
20/05/2017 Turno maana Hora de visita Medica
o Diagnstico Mdico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)
o Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
o AMEG
o REH
o MEN
o Paciente refiere: la tos no me deja dormir
o Mi cuerpo me duele no lo aguanto
o Tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien
o Estoy preocupada por mis hijos
o En posesin semifowler
o Cuero cabelludo graso
o Con ceo fruncido
o Diafortica
o Somnolienta
o Conjuntivas semipalidas
o Agitada
o Dbil
o Fuerza muscular disminuida
o Piel plida
o presencia de rash y prurito
o Mucosas orales secas y lesionadas
o Dificultad respiratoria
o Dolor al toser
o Tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en regular
cantidad.
o FR: 30 por minuto
o Trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos
roncantes y estertores
o FC: 80 por minuto
o Va perifrica permeable en MSD diluyendo CLNa 9/oo ms agregados, 1
ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio.
o Abdomen blando distendido doloroso a la palpacin
o Inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas
o deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia
o Frecuencia vesical: 3/da
o Ambos miembros inferiores edematizados (+)
o capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.

11. 21/05/2017
- Mantener Indicaciones Medica
12. 22/05/2017
 - Exmenes de Radiografa Pulmonar
- Mantener Indicaciones Medicas
13. 23/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25
gotas por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
14. 24/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
15. 25/05/2017
- Dieta Completa Hipersodica
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
- Mascarilla permanente.
- Oxigeno condicional

ORGANIZACIN DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere: Paciente: Maribel Martnez flores.
Dominio 01: PROMOCION DE LA Edad: 52 aos
SALUD Estado civil: Madre Soltera
Mi enfermedad inicio hace 45 das Direccin: San Martin s/n, centro
de forma insidioso, y curso poblado Bagazan.
progresivamente, empeze a toser, tuve
dificultad respiratoria Diagnstico Mdico: Tuberculosis
Agitada, Dbil Pulmonar (TBC).
Me pusieron Clorfenamina 1 ampolla c/ Neomenia Adquirida en Comunidad
12 hace unos das por indicacin (NAC).
Mdica Fecha de ingreso 17/05/2017
Dominio 02: NUTRICION Procedencia: Barrio Florido.
Tena tos y fiebre me puse a un ms Dominio 02: NUTRICION
grave de salud, por lo que decidieron -Rostro plido, prdida de peso.
traerme al hospital la cual ingreso por
emergencia, Medico al evaluando defini Dominio 03: ELIMINACION
su hospitalizacin. -Presencia de secreciones amarillenta.
no siento el sabor de los alimentos Tos seca por ms de 15 das,
me siento saciada con poca cantidad sudoraciones por las noche.
de alimentos
Dominio 03: ELIMINACION Dominio 04: ACTIVIDAD/REPOSO
hay presencia de aleteo nasal -ojos hundidos, rostro agotado
``Siento dolor en los pechos `` Y deshidratado con signos de pliegue.
``a cada rato estoy que toseo``
Dominio 04: ACTIVIDAD/ REPOSO Dominio 05: PERCEPCIO/ COGNICION
Tengo dificultar para conciliar el Incapacidad para mantener la
sueo atencin.
necesita de otras personas para Problemas de memoria
movilizarse porque muchas ces toseo
Dominio 09: AFRONTAMIENTO
Dominio 05: PERCEPCION / TOLERANCIA AL ESTRS
COGNICION -facies de angustia ,tristeza y
Soy muy olvidadiza a veces me siento preocupacin
agitada y cuando eso sucede me vuelvo un
poco agresiva y rabiosa.
Dominio 09: AFRONTAMIENTO DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
TOLERANCIA AL ESTRS PROTECCIN:
tengo sentimientos de ansiedad -secreciones gastrointestinal orofaringe
``me siento culpable de todo lo malo que liquida.
pasa.
DOMINIO 12: CONFORT
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y Dolor en abdomen miembros superiores,
por problemas respiratorios.
PROTECCIN:
trax a la auscultacin de ambos campos Mucosas orales secas y laceradas,
pulmonares se escuchan sonidos roncantes dificultad respiratoria.
y estertores

DOMINIO 12: CONFORT

siento dolores fuertes en la espalda.
 DATOS PRIORIZADOS POR ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
DOMINIOS

Dominio 03: ELIMINACION

Dato subjetivo:
Se puede sentir exactamente donde la orina sale
`` empeze a toser, tuve
del cuerpo o se puede sentir dentro del cuerpo,
dificultad respiratoria``
por detrs del pubis, o en la vejiga o la prstata.
Agitada, Dbil El dolor al orinar es un problema bastante comn
y las personas que lo padecen tambin pueden
experimentar ganas de orinar con ms
Dato objetivo: frecuencia. La miccin dolorosa casi siempre es
causada por una infeccin o inflamacin en
Presencia de secreciones alguna parte de las vas urinarias. La retencin de
lquidos es la consecuencia de la acumulacin de
amarillenta.
lquido en los tejidos de nuestro cuerpo. Se
Tos seca por ms de 15
produce cuando existe un desequilibrio entre las
das. fuerzas que regulan el paso de los lquidos de
sudoraciones por las
una zona a otra. Si el paso de agua es abundante
noche. del espacio Intravascular al intersticial, se
produce la retencin de lquidos.

Las nuseas se presentan como una situacin de

malestar en el estmago, asociada a la sensacin
Dominio 02: NUTRICION de tener necesidad de vomitar (aunque
Dato subjetivo: frecuentemente el vmito no se da). Sensacin
tena nuseas y que indica la proximidad del vmito y esfuerzos
vmitos cuando que acompaan a la necesidad de vomitar. Se
ingrese al hospital pueden disminuir evitando alimentos slidos, y
no siento el sabor de farmacolgicamente empleando antiemticos.
los alimentos No se debe comer demasiada comida, ya que el
me siento saciada estmago se llena de alimentos, por lo que los
con poca cantidad de jugos digestivos aumentan, y como los jugos
alimentos digestivos tienen mayor peso que la comida, la
comida asciende al esfago, produciendo
Dato Objetivo: molestias, y dando lugar al vmito.
Rostro plido, prdida de
peso.Hb:4mg/dl.

Dominio 04: ACTIVIDAD/

REPOSO Dificultad para dormir, incapacidad para dormir
Dato subjetivo: o conciliar el sueo, desvelo, estado insomne o
Tengo dificultar para vigilia puede implicar dificultad para conciliar el
conciliar el sueo sueo apenas uno se acuesta en la noche,
no veo el motivo para estar despertarse muy temprano en la maana o
arreglada despertarse frecuentemente durante la noche.
Tambin puede involucrar combinaciones de
Dato objetivo: estos patrones. La falta de sueo reparador
-ojos hundidos, rostro puede afectar su capacidad para llevar a cabo las
agotado responsabilidades diarias, debido a que usted
Y deshidratado con signos de est demasiado cansado o porque tiene
pliegue. problemas para concentrarse. Todos los tipos de
insomnio pueden llevar a somnolencia diurna,
Dominio 05: PERCEPCION/ mala concentracin e incapacidad para sentirse
COGNICION renovado y descansado en la maana.
Dato subjetivo:
Soy muy olvidadiza aveces
me siento agitada y cuando
eso sucede me vuelvo un
poco agresiva y rabiosa.
Dato objetivo: Trastorno de hiperactividad con dficit de
Incapacidad para mantener atencin: Es un problema de no ser capaz de
la atencin. concentrarse, ser hiperactivo, no ser capaz de
Problemas de memoria controlar el comportamiento o una combinacin
de stos. Para diagnosticar estos problemas
como trastorno de hiperactividad con dficit de
Dominio 09: atencin (THDA), deben estar por fuera del rango
AFRONTAMIENTO normal para la edad y desarrollo del nio. El
TOLERANCIA AL ESTRS THDA generalmente comienza en la niez pero
Dato subjetivo: puede continuar en la adultez. Es el trastorno de
tengo sentimientos de la conducta ms comnmente diagnosticado en
ansiedad los nios. Este trastorno se diagnostica mucho
ms frecuentemente en nios que en nias.
Dato objetivo:
-facies de angustia y
La ansiedad constituye un aspecto normal del
preocupacin
estado emocional de los seres humanos. La
angustia se define como un afecto similar al
miedo pero que, a diferencia de este, no

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
PROTECCIN:
Dato subjetivo:
se me sale manchas
negras en mis piernas
Dato objetivo:
nevos hiperpigmentados en
miembros inferiores.
Dominio 12: CONFORT
Dato subjetivo:
siento dolores fuertes en la
espalda
Dato objetivo:
Dolor en dorso
inferoposterior por
problemas renales
obedece a un estmulo amenazante externo, sino
que es vivida como procedente de la interioridad
psquica del individuo. El sntoma que los
pacientes refieren como sentirse nervioso es el
de mayor frecuencia y gravedad, seguido por
sentirse irritado; el pnico es ms frecuente en
mujeres. Los dolores de espalda y cuello y las
cefaleas son las afecciones ms comunes,
seguidas por cansarse fcilmente y sentirse
dbil.
Los pacientes con alteraciones de la
pigmentacin cutnea consultan principalmente
por motivos estticos. Les preocupa tanto la falta
como el exceso de pigmento o no estn
satisfechos con su distribucin. Aunque
habitualmente no causan sntomas ni graves
consecuencias pueden ser marcadores de
enfermedades sistmicas. En este trabajo se
describe los trastornos de la pigmentacin
melnica ms frecuentes con sus principales
diagnsticos diferenciales, efectuando una
aproximacin a su tratamiento.
El dolor que se siente en la parte baja de la
espalda proviene de la columna vertebral, los
msculos, los nervios u otras estructuras en esa
 regin de la espalda e igualmente se puede
irradiar desde otras reas como la parte media y
superior de la espalda, una hernia inguinal o un
problema en los testculos o los ovarios. La
persona puede sentir una variedad de sntomas
si se lastima la espalda, tales como una sensacin
de hormigueo o quemazn, un dolor sordo o un
dolor agudo, al igual que se puede experimentar
debilidad en las piernas o los pies. No ser
necesariamente un evento el que cause
realmente el dolor, ya que es posible que la
persona haya estado haciendo muchas cosas de
manera inadecuada, como pararse, sentarse o
levantar algo, durante mucho tiempo. Luego,
sbitamente, un movimiento simple, como
alcanzar algo en la ducha o agacharse, lleva a la
sensacin de dolor. El dolor de espalda desde
rganos en la pelvis o en otro lugar abarca:
Infeccin de la vejiga, Clculos renales.

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO

REAL POTENCI DETERMINAN CONDICIONAN
AL TE TE
Desequilibr Incapacidad Desequilibrio
io para digerir nutricional: ingesta
nutricional: los alimentos inferior a las
ingesta necesidades
inferior a R/Crelacionados
las con: incapacidad
necesidade para digerir los
s. alimentos,
evidenciado por:
nauseas, vmitos,
rostro plido.
Real Potencial Determinante Condicionante Diagnostico
Riesgo de Perdida Riesgo de shock
shock contina de R/Crelacionado con:
sangre con - Perdida
riesgo a contina de
hipovolemia. sangre con
riesgo a
hipovolemia.
Real Potencial Determinante Condicionante Diagnostico
Ansiedad Cambios en el Ansiedad R/Cr/a
estado de cambios en el estado
salud de salud e/p
insomnio,
preocupacin, facies
de angustia
Real Potencial Determinante Condicionante Diagnostico
Deterioro Cambios en la Deterioro de la
de la pigmentacin integridad cutnea
integridad de la piel. R/Cr(c cambios en la
cutnea pigmentacin de la
piel e/p rash
cutneo, prurito,
eflorescencia
Real Potencial Determinante Condicionante Diagnostico
Insomnio Ansiedad Factores del Insomnio R/Cr/c
entorno ansiedad y factores
(temperatura, del entorno
humedad (temperatura/hume
ambiental) dad ambiental) e/p
falta de sueo,
rostro agotado, ojos
hundidos.