ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KERACUNAN MAKANAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. A
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 Juni 2013
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan
2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 28 x/ menit, cepat dan dangkal
b. BREATHING
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat, Kedalaman : dangkal.
RR : 28 x/ menit.

c. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2
dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
d. DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran
somnolen.
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.
d. Anamnesa singkat
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
e. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
2) Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahayakunjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
3) Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
4) Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
5) Wajah : wajah klien tampak simetris.
6) Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.
7) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8) Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 28 x/menit, cepat dan dangkal, HR 55x/menit,
suara jantung s1 dan s2 tunggal.
9) Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar, peristaltik
usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
10) Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span="">
11) Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
f. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB : 54 kg (BB semula 55 kg)
Nadi : 67 x/ menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 360C

B. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
 1. Sabtu/ 14 Juni DS: - Bersihan jalan nafas obstruksi
2013 DO: tidak efektif nafas
- Terdapat sumbatan pada jalan nafas
oleh sputum/lendir.
- Kesadaran : Somnolent
- Nadi 67 x/mnt, Kuat, Reguler
- RR : 28 x/mnt, Cepat dan dangkal
- Hasil EKG: Sinus Bradikardia
DS : Perubahan nutrisi Intake
- Ibu klien mengatakan klien makan tempe kurang dari adekuat
bongkrek saat dirumah, sudah lebih dari kebutuhan tubuh Anoreksia,
empat jam sejak terakhir makan. dan Muntah )
- Ibu klien mengatakan klien dirumah
sudah muntah satu kali.
- Ibu klien mengatakan sebelumnya klien
merasa mual.
DO :
- Penurunan berat badan
- TD 100/60
- RR : 28 x/mnt, Cepat dan dangkal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL / JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1 14 juni 2013 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Potensial
obstruksi jalan nafas
2 14 Juli 2013 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Aktual
berhubungan dengan intake tidak adekuat ( Anoreksia,
Mual dan Muntah )

D. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
14 Juni Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Pengelolaan Jalan Nafas
2013 keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
1. Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction,
bersihan jalan nafas menjadi efektif sesuai indikasi
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
NOC 1 : 3. Monitor pemberian oksigen
Status Pernapasan : Pertukaran Gas
4. Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan
tidak akan terganggu di buktikan
5. Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan re
dengan : Kesadaran composmentis, terjadi
TTV menjadi normal, pernafasan
6. Monitor respon alergi selama 24 jam
menjadi normal yaitu tidak
7. Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghin
mengalami nafas dangkal 8. Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
9. Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskosita
10. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bron
anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, da
laboratorium: AGD
14 Juni Setelah dilakukan tindakan NIC 2 : Pengelolaan nutrisi
2013 keperawatan selama 1 x 24 jam
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
pemenuhan nutrisi dapat
2. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutu
adekuat/terpenuhi dengan kriteria
3. Timbang berat badan pasien dalam interval yang tepa
hasil : 4. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asup
NOC 2 : 5. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan
Status Gizi Asupan Makanan dan NIC 3 : Bantuan menaikkan berat badan
Cairan ditandai pasien nafsu makan
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebut
meningkat, mual dan muntah hilang,
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi
pasien tampak segar makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slan
NOC 3: 3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubah
Status Gizi; Nilai Gizi terpenuhi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pa
dibuktikan dengan BB meningkat, membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat
BB tidak turun.
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TGL/JAM INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
14 Juni NIC 1: Pengelolaan NIC 1: Pengelolaan Jalan S: -
2013 Jalan Nafas Nafas O:
1. Jaga kepatenan jalan
1. Menjaga kepatenan jalan
- Tidak terdapat
nafas : buka jalan nafas :membuka jalan nafas, sumbatan pada jalan
nafas, suction, fisioterapi dada nafas
suction, fisioterapi sesuai indikasi olehsputum/lendir.
dada sesuai indikasi 2. Mengidentifikasi kebutuhan
- Kesadaran :
2. Identifikasi insersi jalan nafas buatan compos mentis
kebutuhan insersi
3. Memonitor pemberian
- Nadi 80 x/mnt,
jalan nafas buatan oksigen. - RR : 24 x/mnt,
3. Monitor pemberian
4. Memonitor status respirasi : A: Masalah teratasi
oksigen, vital sign adanya suara nafas tambahan. P: Intervensi
tiap ....... jam 5. Mengidentifikasi sumber dihentikan
4. Monitor status alergi : obat,makanan,
respirasi : adanya dll, dan reaksi yang biasa
suara nafas tambahan. terjadi
5. Identifikasi sumber
6. Memonitor respon alergi
alergi : obat,makan selama 24 jam
an, dll, dan reaksi
7. Mengajarkan/mendiskusikan
yang biasa terjadi dengan klien/keluraga untuk
6. Monitor respon alergi menghindari alergen
selama 24 jam 8. Mengajarkan tehnik nafas
7. Ajarkan/ diskusikan dalam dan batuk efektif
dgn klien/keluraga
9. Mempertahankan status
untuk menghindari hidrasi untuk menurunkan
alergen viskositas sekresi
 8. Ajarkan tehnik nafas
10. Mengkolaborasikan dengan
dalam dan batuk Tim medis : pemberian O2,
efektif obat bronkhodilator, obat anti
9. Pertahankan status allergi, terapi nebulizer,
hidrasi untuk insersi jalan nafas, dan
menurunkan pemeriksaan laboratorium:
viskositas sekresi AGD
10. Kolaborasi dgn Tim
medis : pemberian
O2, obat
bronkhodilator, obat
anti allergi, terapi
nebulizer, insersi
jalan nafas, dan
pemeriksaan
laboratorium: AGD
14 Juni NIC 2 : Pengelolaan NIC 2 : Pengelolaan nutrisi
2013 nutrisi 1. Mengetahui kesukaan
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
makanan pasien 2. Menentukan kemampuan
2. Tentukan pasien untuk memenuhi
kemampuan pasien kebutuhan nutrisi
untuk memenuhi
3. Menimbang berat badan
kebutuhan nutrisi pasien dalam interval yang
3. Timbang berat badan tepat
pasien dalam interval
4. Memantau kandungan nutrisi
yang tepat dan kalori pada catatan asupan
4. Pantau kandungan
5. Menentukan motivasi pasien
nutrisi dan kalori untuk mengubah kebiasaan
pada catatan asupan makan
5. Tentukan motivasi NIC 3 : Bantuan menaikkan
pasien untuk berat badan
mengubah kebiasaan
1. Mendiskusikan dengan ahli
makan gizi dalam menentukan
kebutuhan protein
2. Mendiskusikan dengan
dokter kebutuhan stimulasi
NIC 3 : Bantuan nafsu makan, makanan
menaikkan berat pelengkap, pemberian
badan makanan melalui slang.
1. Diskusikan dengan
3. Merujuk ke dokter untuk
ahli gizi dalam menentukan penyebab
menentukan perubahan nutrisi
kebutuhan protein 4. Merujuk ke program gizi di
2. Diskusikan dengan komunitas yang tepat, jika
dokter kebutuhan pasien tidak dapat membeli
stimulasi nafsu atau menyiapkan makanan
makan, makanan yang adekuat
pelengkap, pemberian
makanan melalui
slang.
3. Rujuk ke dokter
untuk menentukan
penyebab perubahan
nutrisi
4. Rujuk ke program
gizi di komunitas
yang tepat, jika pasien
tidak dapat membeli
atau menyiapkan
makanan yang
adekuat