PELAKSANAAN ORIENTASI

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DAFTAR No. Dokumen :

No. Revisi :00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1

PUSKESMAS Dr. Hj. Mariathy Jassin, M.Kes

KASSI KASSI
NIP.19600712 198911 2 001
Unit :...
NamaPetugas :..
TanggalPelaksanaan: ..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Kepala Puskesmas mendapat informasi bahwa pengelola Upaya
akan pindah/mutasi/pensiun,?
2. Apakah Kepala Puskesmas menentukan pengelola Upaya sesuai dengan
standar koordinator program,?
3. Apakah Kepala Puskesmas memanggil calon pengelola Upaya UKM?
4. Apakah Kepala Puskesmas memberitahukan kepada calon pengelola
Upaya UKM tentang penunjukan sebagai pengelola Upaya UKM?
5. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan calon pengelola Upaya UKM
untuk melakukan orientasi,?
6. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan kepada calon pengelola Upaya
UKM untuk membuat rencana kegiatan selama orientasi?
7. Apakah calon pengelola Upaya UKM mencatat kegiatan selama orientasi?,
8. Apakah calon pengelola Upaya UKM membuat laporan hasil orientasi,?
9. Apakah calon pengelola Upaya UKM melaporkan hasil orientasi kepada
Apakah Kepala Puskesmas,?
10. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Apakah calon pengelola Upaya
UKM menjadi pengelola Upaya UKM
11. Apakah Kepala Puskesmas membuat SK tentang penetapan pengelola
Upaya UKM?
12. Apakah Kepala TU memberikan SK tentang penetapan pengelola Upaya
UKM kepada pengelola upaya.?
13. Apakah pengelola Upaya melaksanakan tugas.?
Jumlah

CR: %.
Pelaksana/ Ouditor

()