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OBSTETRICIA (1)

Javier Rojas Ticona MD

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CONTENIDO

Fisiologa del embarazo

Desarrollo fetal
Evaluacin gestacional
Teratologa y gentica.
Hemorragias del primer
trimestre:
Aborto
Insuficiencia cervical
Neoplasia trofoblstica
gestacional
Embarazo ectpico
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FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Javier Rojas Ticona MD

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FECUNDACIN E IMPLANTACIN
Fecundacin en
porcin ampular de
trompa
Se implanta en fase de
blastocisto a los 6-
7das
Trofoblasto excava
endometrio para
implantarse
Endometrio
Decidua
Corion (embrin)
Placenta
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PLACENTA
Formacin desde 9no da
postfecundacin, estructura
definitiva al 5to mes
Funciones
Barrera
Transferencia placentaria:
Mecanismos
Difusin simple: O2, CO2, agua y
electrlitos
Difusin facilitada: glucosa
Transporte activo: hierro,
aminocidos y vitaminas
hidrosolubles
Pinocitosis: lipoprotenas,
fosfolpidos, anticuerpos IgG, virus
Soluciones de contiguidad: hemates
No atraviesan: heparina, insulina e IgM
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PLACENTA: Funcin endocrina

HCG: Se detecta tras implantacin
Niveles aumentan en primer
trimestre hasta la 10ma semana: 50
000 mUI/ml.
Funciones:
Luteotrfica
Esteroidognesis: Sntesis de
gestgenos, andrgenos y accion FSH-
like en ovario fetal. Accin tirotrfica
Inters clnico:
Diagnstico de gestacin
Diagnstico de patologas obsttricas:
Aumento en mola, gemelos,
cromosomopatas o tumores
productores de HCG. Disminuye en
aborto. Control de gestacin ectpica
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PLACENTA: Funcin endocrina

Lactgeno placentario:
Se detecta a los 5-6 das
postimplantacin
Funciones:
Asegura el suministro de
glucosa: liplisis materna
Prepara la glndula
mamaria para la lactancia
Pequea accin como
hormona de crecimiento
fetal
Inters clnico:
Relacin con la masa
placentaria
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PLACENTA: Funcin endocrina

Hormonas esteroideas
(precursores maternos y
fetales)
Progesterona
Precursor: colesterol materno
No es buen marcador de
bienestar fetal
Estrgenos
Sntesis interviene madre, feto y
placenta
Madre y feto dan precursores:
DHEAS y en la placenta se
convierten en estrona y estradiol
Estriol
Precursor de hgado materno y
suprarrenal fetal, en placenta es
sulfatado y aromatizado
Disminuye en cromosomopatas
y ausente en mola completa
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PLACENTA: Funcin endocrina

Papp-a
Protena placentaria A
asociada a embarazo.
Sntesis por
sincitiotrofoblasto
Marcador de
comosomopatas
SP1 (Glicoprotena 1
especfica del
embarazo)
Funcin desconocida.
Aumenta a lo largo del
embarazo
 MODIFICACIONES
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GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin cardiovascular
Volumen vascular: 40% superior a
las 28-32s
Presin arterial: Disminuye hasta
semana 28 y luego aumenta
Presin venosa: aumenta en pelvis y
miembros inferiores
Resistencia vascular: Disminuye por
progesterona
Posicin del corazn: latido de punta
por fuera de lnea medioclavicular y
sobre cuarto espacio intercostal
Auscultacin: S3, soplo sistlico
funcional y refuerzo del S2 pulmonar
ECG y ritmo: hipertrofia, sobrecarga
izq. FC aumenta hasta 15-20%
 MODIFICACIONES
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GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin hematolgica
Serie roja:
Anemia relativa fisiolgica por dilucin (Hb:
11g/dl, Hto: 34%)
Serie blanca:
Leucocitosis (12 000/mm3)
Coagulacin:
Aumentan plaquetas y factores I, III, VII, IX y X
Reactantes de fase aguda:
Aumentan fibringeno y VSG
Adaptacin pulmonar
Aumenta el consumo de oxgeno
Hiperventilacin alcalosis respiratoria
Disminuye el volumen residual y aumenta el
volumen corriente y la capacidad inspiratoria
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MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin del aparato urinario
Cambios anatmicos: dilatacin
pieloureteral ms al lado derecho,
retraso en la eliminacin urinaria
Cambios funcionales: Aumenta flujo
plasmtico renal y FG hasta 40%.
Glucosuria al final de gestacin
Adaptacin del aparato digestivo
Tracto gastrointestinal: encas
hipermicas e hipertrficas. Saliva
aumenta y ms cida, progesterona
relaja msculo liso
Hgado: FA aumenta 1,5 a 2 veces,
colesterol y triglicridos (aumenta
cifra LDL/HDL) y globulinas,
disminucin de protenas y
coliesterada. TGP y TGP igual
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MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Cambios metablicos
Primera mitad del embarazo
Anabolismo (hormonas esteroideas)
Glucosa baja
Segunda mitad del embarazo
Catabolismo (LPH: antiinsulina)
Disminuye calcio (final aumenta),
magnesio, fsforo y hierro
Cambios mamarios
Prolactina
Estrgenos y progestgenos preparan
Aumento de peso:
1Kg por mes
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MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Sistema endocrino
Hipfisis
Aumenta vascularizacin. Cambios en todas
las hormonas
Tiroides
Aumenta Bociognesis
Pncreas
Hipertrofia e hiperplasia de islotes de cl.
(hiperglicemia e hiperinsulinemia
postprandial que asegura aporte al feto)
Suprarrenal
Cortisol se duplica, aumenta actividad de
aldosterona y testosterona
Cambios dermatolgicos
Estrias gravdicas y araas vasculares.
Hiperpigmentacin por MSH cloasma
gravdico . Tuberculos de Montgomery
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DESARROLLO FETAL
Embriognesis
Fecundacin: Contacto entre espermatozoide/vulo (puede tomar hasta 24
horas)
*Viabilidad vulo: 24 horas
*Viabilidad espermatozoide: 72 horas
Trompa de Falopio (ampolla) *embarazo ectpico

Espermatozoide atraviesa:
Corona radiada: hialuronidasa
Zona pelcida: penetracin
Liberacin del resto de enzimas del acrosoma
Fusin de membranas: seales metablicas
previenen fertilizacin por algn otro espermatozoide
completar divisiones meiticas
AQMED
AQMED
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Embriognesis
Inicio de mitosis: Clulas totipotentes (no diferenciacin an)
16 clulas: inicio de diferenciacin: incremento de masa
citoplasmtica
MRULA
Eventual desarrollo de una cavidad:
rea central: embrioblasto embrin
capa perifrica: trofoblasto placenta (fetal)
BLSTULA
IMPLANTACIN: 5 7 das luego de fecundacin
Divisin
Trofoblasto
Sincitiotrofoblasto Enzimas lticas: endometrio
Citotrofoblasto Rodeado de sangre
(sinusoides maternos):
Circulacin temprana
 AQMED

EMBRIOLOGA Y FETOLOGA

SEMANA 1

Inicia con fertilizacin (vulo: 12 24 horas, espermatozoide: 24 48 hrs)

Termina con IMPLANTACIN de blastocisto en endometrio.

*Fase intratubrica: primera mitad. Da 0 hasta entrada de MRULA a cavidad uterina

(da 3). Estados de 2, 4 y 8 clulas.

*Fase intrauterina:
Da 3 da 6 (implantacin).
La mrula se diferencia en una masa hueca de clulas. Capa externa: trofoblasto, interna:
embrin.
Divisiones
Mitticas AQMED
*Volumen
constante

32

Fusin de
proncleos

Ampolla
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EMBARAZO ECTPICO
*Abdominal: FSDouglas!

Cuerpo polar

Blastmero
Zona pelcida

Pared posterior del tero

Polo embrionario primero
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EMBRIOLOGA Y FETOLOGA

SEMANA 2

*Disco embrionario BILAMINAR (epiblasto e hipoblasto): eventualmente originaran las 3

capas germinales primordiales.
*Invasin de sinusoides maternos por sincitiotrofoblasto (b-hCG).
*Circulacin tero-placentaria establecida 11-12 das despus de ovulacin: b-hCG.

SEMANA 3

*Migracin de clulas a travs de estra primitiva entre epiblasto e hipoblasto: capa

trilaminar (ecto, meso, endodermo).

SEMANA 4 - 8

Organognesis. Mayor riesgo teratognico.

 AQMED
EMBRIOBLASTO

Epiblasto
Hipoblasto
(Disco embrionario
bilaminar)

Placa procordal:
boca

Epiblasto: No mitosis
Mesodermo hCG
extraembrionario 8 sangre
10 orina
Somtico: cito
tallo conector
Cubre el amnios

Visceral: saco vitelino

Corion:
MES + CT + ST

Mitosis!
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Embriognesis Periodo embrionario: 3 8s

Ectodermo / Endodermo
Endodermo rodea al saco vitelino primitivo
Ectodermo: parte de cavidad amnitica
contribucin al mesodermo
*Notocorda: porcin cilndrica de mesodermo
induce la formacin del tubo neural en ectodermo
ncleo pulposo de discos vertebrales
GASTRULACIN AQMED

Proceso que establece las 3 capas germinativas primarias:

ecto/meso/endodermo.
Su inicio est indicado por aparicin de la ESTRA PRIMITIVA en el epiblasto.
*Teratoma sacrococcgeo: A partir de remanente de la estra primitiva.
Varios tipos de tejido (hueso, nervio, pelo)
Cordoma: Remanentes de la notocorda
Intracraneal o en regin sacra

ECTODERMO Neuroectodermo + clulas de la cresta neural

MESODERMO Mesodermo paraaxial (35 pares de somitas)
Mesodermo intermedio
Mesodermo lateral

La 3ra semana del desarrollo embrionario corresponde a

la falta del primer periodo menstrual.
Crecimiento craneocaudal y lateral: se dobla
Para el final del periodo embrionario (8 semanas): apariencia humana.

*Displasia caudal: (Sirenomelia) Desde lesiones menores de las vrtebras inferiores

hasta la fusin completa de MsIs, debido a gastrulacin anormal (migracin de
mesodermo)
VATER: Vertebral, Atresia anal, TraqueoEsofgica, Renal
VACTERL: V, A, Cardiovascular, T, E, R, Limb
AQMED
AQMED
 AQME
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Ectodermo
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Mesodermo
 AQME
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Endodermo
AQME
D
 AQME
D

Ectodermo Mesodermo Endodermo

Epidermis Dermis Epitelio GI
(cabello, uas) Cardiovascular Glndulas
S. Nervioso Linfticos Clulas
Cerebro Tejido conectivo germinales
Mdula espinal Msculo Bolsas
Clulas de cresta Hueso branquiales
neural: SN Parnquima
autnomo, pia, genitourinario
melanocitos, M. Serosas
clulas Dura
cromafines Bazo
(mdula adrenal) Arcos branquiales
Placa tica
Copa tica
Cristalino
Hendiduras
branquiales
Aparato branquial AQME
D

Nivel Hendidura Arco Bolsa

1 CAE M. de masticacin Tmpano
(masticacin, 2/3 anteriores de Trompa
audicin) lengua Eustaquio
Nervio V

2 Seno cervical M. Expresin facial Amgdala

(expresin (temporal) M. Estapedio palatina
facial) Nervio VII

Seno cervical 1/3 posterior lengua

3 (temporal) Estilofarngeo Paratiroides
(faringe) Nervio IX inferiores
Timo
Seno cervical Cartlagos de larnge
4-6 (temporal) M. Larngeos Paratiroides
*Quiste 4: N. X superiores
branquial 6: Recurrente Cel.
larngeo parafoliculares
de la tiroides
 AQME
D
EMBRIOLOGA Y FETOLOGA

CONDUCTO PARAMESONFRICO (MLLER)

Presente en TODO embrin temprano: primordio de tracto genital interno femenino.
No se requiere estmulo hormonal
En hombres, cromosoma Y: secrecin gonadal de FIM.
Mujeres, sin FIM: desarrollo.

GENITALES EXTERNOS FEMENINOS

No se requiere estimulacin hormonal: labios mayores, menores, cltoris, vagina distal.

CONDUCTO MESONFRICO (WOLFF)

Presente en TODO embrin temprano: primordio de genitales masculinos.
Estmulo con TESTOSTERONA: vas deferens, vesculas seminales, epiddimo, ducto
eferente.
Mujeres, regresiona por falta de estmulo andrognico.

GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

DHT: estmulo necesario para diferenciacin: pene y escroto.
AQME
D
AQME
D
 AQME
D

Primigesta de 21 aos, G1 P0, se presenta para su primera visita prenatal, a sus 11

semanas de gestacin, confirmada por ultrasonografa obsttrica.
No tiene factores de riesgo. Qu anlisis de laboratorio le ordenara?
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Evaluacin gestacional
Diagnstico de gestacin
Primer da de amenorrea primer da de sangrado menstrual
Embarazo dura 280 das 40 semanas. A trmino 37 semanas
Mtodos de diagnstico:
Deteccin HCG
Orina: 4-5 semana
Sangre 3 semana : Mas precoz
Ecografa transvaginal:
Diagnstico de certeza y precoz 5 semana
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Ecografa obsttrica
Controles ecogrficos
rutinarios: 3 ecografas
Primer trimestre (8-12s)
Confirmar gestacin intratero
Determinar edad gestacional
Vitalidad del embrin: latidos
Deteccin de gestacin mltiple
y molar
Valoracin de morfologa de
tero y anejos
Deteccin de marcadores de
cromosomopatas
Translucencia nucal >3mm
Higroma qustico
Alteracin flujo en ductus venoso
de Arancio
Presencia de hueso nasal
Morfologa de vescula vitelina
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Ecografa obsttrica
Segundo trimestre (18-20s):
Diagnstico morfolgico
Confirmacin de vitalidad fetal
Biometra fetal
DBP
Longitud fmur
Dimetros abdominales
Anatoma fetal y diagnstico de
malformaciones
Anejos ovulares
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Ecografa obsttrica
Tercer trimestre (32-36s):
Alteraciones del crecimiento
fetal: fetos Pequeos para la
edad Gestacional (p<10):
PEG constitucional (80-85%)
PEG anmalo (5-10%): CIR
tipo I o simtricos
Crecimiento Intrauterino
Restringido (CIR) (10-15%)
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Ecografa obsttrica
Controles ecogrficos
especiales:
Fluxometra Doppler: ndices
ms usados:
ndice sstole/distole
ndice de resistencia o de
Pourcelot (s-d/s): 0 a 1
ndice de pulsatilidad (s-d):
uterina, umbilical y cerebral
media. ndice cerebro
placentario (cerebral/umbilical
>1): Estadios 0 al III
Ecografa en tres dimensiones
3D o en 4D (3D en tiempo real)
No aporta ventajas sobre
sensibilidad o especificidad:
Complemento
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Mujer de 23 aos (G3 P1 Ab1), es vista a las 16 semanas de gestacin. Su embarazo

anterior result en un feto anenceflico que no sobrevivi. Ella ha tomado 4 mg diarios de
folato preconcepcional, pero desea saber si su feto est afectado o no.
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Mtodos de diagnstico prenatal

de cromosomopatas
Screening:
Marcadores bioqumicos
Del primer trimestre (8-12s)
HCG libre: elevada en Down
PAPP-A: disminuida en Down
Del segundo trimestre (15-18s)
-fetoproteina (AFP): Disminuida
en Down. Aumentada en defectos
del tubo neural y otras anomalas
fetales
Gucoprotena b-1 especfica de la
gestacin (SP1): Aumentada en
Down
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Mtodos de diagnstico prenatal

de cromosomopatas
Screening
Marcadores ecogrficos
Primer trimestre:
Translucencia nucal (10-14s): Down,
cardiopatas fetales. Sd. de Turner
Fluxometra en ductus venoso de Arancio:
Cromosomopatas
Ausencia de hueso nasal: Down
Segundo trimestre
Biometra fetal: fmur corto, braquicefalia,
disminucin de la longitud humeral
Estigmas y malformaciones: SNC, faciales,
torcicas, digestivas, nefrourolgicas, pared
abdominal.
Alteraciones de los anejos ovulares: placenta,
cordn umbilical y lquido amnitico
Screening Triple test: HCG + PAPP-A +
Translucencia nucal (>90% sensibilidad)
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Mtodos de diagnstico prenatal

de cromosomopatas
Mtodos diagnsticos invasivos
Amniocentesis
Funiculocentesis/cordocentesis
Biopsia corial
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Mujer de 36 aos se realiz un enema baritado debido a sangrado rectal el 1ro de abril,
con una radiacin estimada en 4 rad.
Su ltimo periodo menstrual fue el 1ro de marzo, y tena ciclos de 35 das. No estaba
usando contracepcin.
Hoy , un test urinario de embarazo es positivo. Ella le pregunta acerca de alguna lesin a
su feto debido a la radiacin.
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TERATOLOGA Y GENTICA

Cualquier agente que distorsiona el desarrollo fetal normal y afecta su funcin

subsecuente. Depende de naturaleza del agente y el tiempo y duracin luego de
concepcin.

Estados:

*De concepcin a final de 2da semana: o sobrevive intacto o muere debido a que capas
germinales no se han formado an.
*3ra 8va: MAYOR RIESGO (desde 3 capas hasta organognesis completa)
*Luego de 9na: Teratogenicidad es baja; pero efectos adversos: falta de hipertrofia e
hiperplasia.
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TERATOLOGA

Infecciosos
Clamidia, gonorrea: infecciones neonatales de ojo, odo. Virales, espiroqutas, protozoos.

Radiacin ionizante
Ningn procedimiento dx nico ni de medicina nuclear resulta en radiacin suficiente
para amenazar el desarrollo del embrin o feto. (nico CI: iodo radiactivo)
No se ve aumento de anomalas fetales o prdidas con exposiciones menores de 5 rads
(5000 mrads; 0,05 Gy)
El mayor riesgo de exposicin es entre las semanas 8 y 15; y al menos 20 rads.

Ambientales
Tabaco: RCIU, pretrmino, no sndrome especfico.
Alcohol: sndrome alcohol fetal: hipoplasia medio facial, microcefalia, RM, RCIU.
Drogas
Cocana: DPPNI, pretrmino, hemorragia intraventricular, RCIU.
Marihuana: pretrmino; ningn sndrome

Medicamentos 1 2% de malformaciones congnitas.

Categoras A, B, C, D y X.
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PRUEBA RADIOLGICA EXPOSICIN FETAL

(mrads)
Rx Abdomen (1) 100
Rx Trax (2) 0,02 0,07
TC ceflica/torcica < 1000
Enema baritado 2000 4000
TC abdominal/columna 3500
lumbar 0
RMN
 AQME
D
TERATOLOGA
 AQME
D

Categor Humanos Animales Conclusin

a
A Estudios controlados: Usar
NO RIESGO FETAL
B No estudios NO RIESGO FETAL Usar
controlados RIESGO fetal
No confirmado en
estudios controlados
C NO evidencia de riesgo RIESGO FETAL NO se puede d/c
No estudios No estudios riesgo
D Evidencia de RIESGO Riesgo vs.
FETAL Beneficio
X Evidencia de RIESGO NUNCA USAR
FETAL
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TERATOLOGA

Sndromes especficos

*Alcohol
Sndrome alcohol fetal: RCIU asimtrico, microcefalia, hipoplasia mediofacial/maxilar,
labio superior delgado, fisuras palpebrales cortas, puente nasal plano, micrognatia,
microftalmia, filtro largo, plano, anomalas articulares mltiples, defectos cardiacos (CIV),
retraso de desarrollo.
*Cocana, infartos cerebrales, retardo mental
*DES
tero en forma de T, adenosis vaginal (predisposicin a Ca de clulas claras), capucha
cervical, crvix incompetente, embarazo pretrmino.
*ACOs
VACTERL (Vertebral, Anal, Cardiaco, TraqueoEsofgica, Renal, Limb)
*Isotretinona (Vitamina A cuando niveles recomendados se exceden!)
Sordera congnita, microtia, defectos de SNC, cardiacos.
*Litio
Anomala de Ebstein.
*Estreptomicina
Dao del VIII par, sordera congnita.
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TERATOLOGA

Sndromes especficos

*Tetraciclina
Luego del 4to mes: decoloracin dental.
*Tabaco, RCIU, bajo peso al nacer, prematuridad.
*Talidomida (mieloma mltiple)
Focomelia, defectos de reduccin de miembros, anomalas de odos y nasales, cardiacos,
estenosis pilrica o duodenal.
*Iodo, Bocio, cretinismo.
*Trimetadiona
Dismorfismo facial (nariz corta, hacia arriba), cardiacos, RCIU, RM.
*Progesterona, masculinizacin de feto femenino.
*Valproico
Defectos del tubo neural (espina bfida), paladar hendido, defectos renales, hipospadias.
*Warfarina
Condrodisplasia (epfisis punteadas), microcefalia, RM, atrofia ptica.

*Marihuana y LSD no han sido confirmados como teratgenos.

AQMED
AQMED
INDICACIN SEGURO DE USAR CONTRAINDICADO
Acn Perxido de benzoilo Vit A y derivados (isotretinoina): defectos
cardiacos y de grandes vasos, dismorfismos
craneofaciales, sordera.
Antibiticos Penicilina, Tetraciclina: decoloracin de dientes 1ros
cefalosporinas, Quinolonas: cartlago; Sulfas (III trim):
macrlidos Kernicterus; Estreptomicina: dao VIII,
ototoxicidad.
Cncer Alquilantes (II y III t) Antagonitas de cido flico: anormalidades
craneales.
Nauseas / Piridoxina (B6), Talidomida: reduccin de miembros,
vmitos doxilamina, malformaciones de odo, rin, corazn.
proclorperazina,
metoclopramida,
ondansetron
Enfermedad Riesgo vs. beneficio Litio: enfermedad cardiaca, anomala de
bipolar Ebstein (tambin contraindicado en LM)
Depresin Riesgo vs. beneficio, ISSR pueden causar HTN pulmonar
ATCs, ISRSs persistente en el RN
Estudios Indigo carmin Azul de metileno: atresia yeyunal e ileal
contrastados
INDICACIN SEGURO DE USAR CONTRAINDICADO

ERGE Anticidos (carbonato de Alka-Seltzer (tiene aspirina)

Ca, leche de magnesia),
ranitidina, cimetidina,
omeprazol
Cefalea / Acetaminofen, codena, Aspirina (III trim): riesgo de sangrado
migraa cafena Ergotaminas: potencial abortifaciente,
riesgo terico de vasoconstriccin fetal
Hipertensin Labetalol, hidralazina, IECAs, ARA: II/III trim:
nifedipino, metildopa, hipoperfusin renal fetal: oliguria:
clonidina oligoamnios displasia tubular renal /
defectos de osificacin craneal
Hipertiroidismo PTU Metimazol: aplasia cutis
Hipotiroidismo Levotiroxina
Dolor Acetaminofen, mentol, Evitar AINEs en III trim por ms de 48 h:
parches tpicos, morfina, cierre prematuro del ductus arterioso.
hidrocodona,
propoxifeno, meperidina
(no continuos)
INDICACIN SEGURO DE USAR CONTRAINDICADO
Crisis epilpticas Usar el que funcione Fenitona: fascies dismrfica,
(D) mejor en el control de microcefalia, retardo mental,
crisis epilpticas. hipoplasia de uas y falanges distales,
Monoterapia a la ms DTN.
baja dosis es preferida. Acido valproico: defectos
Suplementos de folato 3 craniofaciales, DTN (1%) y CV.
meses antes de Carbamazepina: defectos
concepcin craniofaciales, retardo mental, DTN.
Fenobarbital: paladar hendido,
defectos cardiacos.
Enfermedad Heparina, heparina de Diazepam: paladar hendido.
tromboemblica bajo peso molecular. Warfarina: hipoplasia fetal nasal,
Usar warfarina en caso defectos seos (condrodisplasia)
de vlvulas artificiales
(altamente
trombognicas)
Infeccin Pseudoefedrina,
respiratoria alta guaifenesina,
difenhidramina,
loratadina
 AQMED

TERMINOLOGA PERINATAL

Gravidez Nmero total de embarazos, sin importar su duracin.

Nuligravida No embarazada actualmente + nunca antes.
Primigravida Actualmente embarazada por primera vez.
Multigravida Actualmente embarazada.

Paridad Nmero total de embarazos que alcanzaron ms de 20 semanas.

Nulpara Nunca.
Primpara Ha tenido 1.
Multpara Ha tenido ms de 1.

Parturienta Mujer en trabajo de parto

Puerpera Mujer que ha dado a luz
AQMED
AQMED
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Mujer de 40 aos, G3P1Ab1, 9 semanas de gestacin, acude a consulta por sangrado

vaginal. Una prueba de embarazo fue positiva 3 semanas atrs. Inicialmente tuvo dolor
de mamas; el cual ha desaparecido. Niega expulsin de ningn tejido por va vaginal.
 AQMED

ABORTO ESPONTNEO

Prdida de gestacin 20 semanas (500 gr). La causa ms comn es de origen fetal, I

trimestre. Ocurre en 10 15% de embarazos reconocibles clnicamente.

Etiologa.
Citogentica, cromosmica (la mayora)
Mendeliana: autosmicas, ligadas a X
Anticuerpos anticardiolipina: causa poco frecuente. Algunas mujeres con LES producen
Acs contra su propio sistema vascular y tejidos fetoplacentarios: sndrome
antifosfolipdico. Tto: heparina subcutnea.

Diferencial.
Embarazo normal: hemorragia de implantacin, sangrado postcoital.
Examen con espculo: d/c lesiones cervicales o vaginales, mioma pedunculado, plipo.
Embarazo ectpico y molar deben ser d/c

Dg. b-hCG (confirma embarazo), US transvaginal (EG, ectpico, viabilidad fetal)

Chequear grupo sanguneo y Rh.
Tto. Fluidos y/o sangre.
*RhoGAM debe administrarse a toda Rh(-) que se someta a D&C.
 AQME
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ABORTO ESPONTNEO

Entidades clnicas.
Hallazgo en forma continua desde el inicio de prdida del embarazo a expulsin completa
de productos de concepcin.
Aborto frustro:
US: embarazo no viable, sin sntomas (sangrado vaginal, dolor o dilatacin cervical), no
expulsin.
Manejo: D&C programado, conservador en espera de que aborto se complete en forma
espontnea (hasta 4 semanas) o inducir contracciones con misoprostol.
Amenaza de aborto:
US: embarazo viable + sangrado vaginal mnimo c/s dolor, NO dilatacin cervical, no
expulsin. La mitad de estos embarazos continuaran hacia el trmino.
Manejo: observacin, reposo plvico por semanas. No intervencin efectiva.

Aborto inevitable:
US normal. Sangrado vaginal + dolor abdominal que llevan a dilatacin cervical; pero no
ha habido expulsin de ningn producto de la concepcin an.
Manejo: Observacin, D&C de EMG (para prevenir ms prdida de sangre)
 AQME
D
ABORTO ESPONTNEO

Aborto incompleto.
Sangrado vaginal + dolor abdominal + dilatacin cervical, con expulsin de algunos
producto de concepcin, pero no todos.
Manejo: Observacin, D&C de EMG.

Aborto completo.
Sangrado escaso + dolor (usualmente ha cesado) + TODOS los productos de la
concepcin expulsados. Cuello cerrado.
Confirmado por US: no contenido intrauterino.
Manejo: conservador si se haba confirmado embarazo intrauterino previamente.
Si no, b-hCG semanales. D&C si dolor o cuello abierto.

Aborto sptico.
Sntomas constitucionales, descarga maloliente. A menudo historia reciente aborto
teraputico. Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Mortalidad materna: 10 50%.
Manejo: monitorizar ABCs, D&C, ATBs IV, soporte.
 AQME
D

Multigrvida de 28 aos, en sus 33 semanas de gestacin, acude a consulta afirmando

que no ha sentido movimientos fetales en las pasadas 24 horas.
Un US previo a las 18 semanas revel que el feto era aparentemente normal.
Ud. no es capaz de encontrar tonos fetales con el Doppler.
 AQME
D
MUERTE FETAL

Muerte de feto in-tero luego de 20 semanas de embarazo antes de nacimiento.

Muerte antenatal / Muerte intraparto

*CID es la consecuencia ms seria si se prolonga > 2 semanas (liberacin de

tromboplastina tisular de los rganos fetales)

F.R.: Ms comnmente idioptica.

*Sd. antifosfolpido, DM, trauma materno, isoinmunizacin severa, aneuploida fetal.

Presentacin.
*Antes de 20 semanas: fondo uterino ms bajo que fechas.
*Despus de 20 sem: reporte materno de ausencia de MFs.

Dg.
US demuestra que no hay actividad cardiaca fetal.
 AQMED

MUERTE FETAL

Manejo.
*CID presente: d/c coagulopata (lab: plaquetas, dmero-D, fibringeno, TP, TPT)
Parto inmediato + transfusin selectiva de productos sanguneos.
*No CID: Permitir adecuado duelo, diferir parto algunos das.
Si paciente desea manejo conservador, lab para CID semanal.

Modo de parto:
D&E en < 20 sem si no est indicada la autopsia fetal.
Induccin de parto con PG vaginal es apropiado para > 20 semanas o si autopsia indicada
Cesrea casi nunca apropiada.

Problemas psicosociales.
Permitirles rituales sociales (nombre, velorio, entierro). Duelo.

Identificar causa: Cultivos cervicales y placentarios, autopsia (sndrome letal anatmico),

cariotipo, RX total (osteocondrodisplasia), sangre materna para Kleihauer-Betke (frotis
perifrico para sangrado fetomaterno sospechado)
 AQMED

DESORDENES GENTICOS

Al menos 50% de abortos en I trimestre tienen cromosomas anormales.

La dos ms comunes: trisoma 16 y monosoma X.
50% de estas anormalidades son trisomas.

La edad materna avanzada: mujeres de 35 aos o ms, tienen mayor riesgo de trisomas
fetales por no disyuncin (21 y 18)

Mltiples prdidas fetales

Previo: muerte neonatal, retardo mental, aneuploida, desorden gentico conocido.

Embarazo o prdida fetal: fallecido con defecto congnito, embarazo mltiple o prdida
fetal.

Historia familiar: gentica, defectos congnitos, RM.

Tests prenatales anormales: triple marcador, US.
Aneuploida de padres.
AQMED
 AQMED

*Incremento lineal de riesgo hasta los 30 aos, a partir de entonces: exponencial.

*Mujeres mayores de 35 aos en momento del parto: ofrecerles muestra de vellosidad
corinicas o amniocentesis. Menores: AFP-srica a las 16 18 sem.
 AQMED
DESORDENES GENTICOS
Aneuploida

Anormalidades numricas de cromosomas. Usualmente debido a no disyuncin: la ms

comn: trisoma (cromosoma extra)
La mayora de trisomas autosmicas resultan en abortos espontneos.
La ms comn en abortos en 1er trimestre: trisoma 16. La ms comn a trmino: 21.

Poliploida
Triploida: 69 cromosomas, tetra: 92.
*Embarazo molar incompleto. (huevo fertilizado por 2 espermatozoides)

Alteraciones estructurales

Material cromosmico es: borrado, ganado o rearreglado. Puede comprometer

cromosomas nicos o mltiples.
*del(5p): Cry du chat

Mosaicismo
2 o ms lneas celulares citogenticamente distintas en el mismo individuo.
Puede envolver la placenta, feto o ambos. Mosaicismo gonadal puede resultar en falla
ovrica prematura y predisponerla a malignidad.
AQMED
 AQMED

DESORDENES GENTICOS

Translocaciones

Recprocas.
2 o ms cromosomas no homlogos: ruptura y reunin de porciones para dar nuevos
productos.
Carriers de translocaciones recprocas balanceadas tienen 46.

Robertsonianas.
Siempre comprometen cromosomas acrocntricos, causada por fusin cntrica luego de
la prdida de la regin satlite del brazo corto original.
Cariotipo: 45 cromosomas, pero tienen todo el material gentico, no efectos clnicos.
*Herencia: pueden tener 46 cromosomas, pero tendrn el doble material gentico de un
cromosoma particular.
 AQMED

Mujer de 37 aos, G5 P0 Ab4 acude a su control prenatal en la 7ma semana de gestacin.

Ella ha experimentado 4 abortos espontneos previos en el I trimestre.
Ella est preocupada acerca del presente embarazo.
 AQMED

ABORTO RECURRENTE

3 (2) o ms embarazos consecutivos perdidos antes de 20 sem.

Anormalidades cromosmicas (translocaciones materna/paterna) o uterinas,

hormonales, infecciosas (sifilis, Listeria, Micoplasma, Toxoplasma), ambientales (alcohol,
tabaco, drogas), sistmicas: metablicas (DM, hipotiroidismo), autoinmunes (LES y/o
antifosfolpido/anticoagulante lpico), anatmicas (incompetencia cervical, congnitas de
tracto genital, miomatosis).
Dg.
Examen plvico (anormalidades anatmicas), cultivos cervicales para clamidia y gonorrea
Anlisis gentico materno y paterno. Sonohisterograma.
Pruebas de funcin tiroidea, progesterona, anticoagulante lpico, Ac anticardiolipina.

Tto. Depende de causa.

Sd. Antifosfolpido: 1 criterio clnico + 1 laboratorial

Clnicos: episodio de trombosis, muerte fetal > 10 sem, parto prematuro < 34 sem o 3
abortos espontneos < 10 sem. Lab: IgM o G anticardiolipina o anticoagulante lpico.
Tx: aspirina en bajas dosis + heparina SC baja dosis o BPM.
 AQMED

Primigrvida de 32 aos, en sus 18 semanas de gestacin acude a la maternidad debido a

sensacin de presin plvica y aumento de la descarga mucosa vaginal.
Niega contracciones uterinas. Al examen plvico las membranas fetales se ven en la
vagina, y no se palpa cuello uterino.
Se pueden sentir los pies fetales a travs de las membranas.
2 aos atrs ella fue sometida a conizacin cervical por NIC.
 AQMED
INSUFICIENCIA CERVICAL

Incompetencia, describen la incapacidad del cuello uterino para

retener un embarazo viable en ausencia de contracciones de parto.
*En el pasado: historia de dilatacin cervical no dolorosa con expulsin de feto,
recurrentes en II trimestre.
Estudios recientes usando US para examinar longitud cervical: funcin cervical no es
todo-o-nada, mas bien una variable continua con varios grados.

Etiologa: Trauma (dilatacin rpida forzada asociada con procedimientos abortivos en II

trimestre), laceracin cervical (parto precipitado), lesin por conizacin profunda,
debilidad congnita por exposicin a DES.

Diagnstico:
Estudios muestran beneficio de CERCLAJE cervical electivo con historia de 2 o ms
prdidas inexplicadas en el II trim.
No est claro: hallazgos US de cuello corto, Hx de Qx cervical, exposicin a DES.
US trasvaginales seriados del crvix luego de las 16 20 semanas pueden ayudar.
 AQME
D
INSUFICIENCIA CERVICAL

Manejo:

*Cerclaje electivo a las 13 16 semanas es apropiado luego de demostracin sonogrfica

de normalidad fetal.
*Cerclaje de emergencia o urgente puede considerarse con evidencia sonogrfica de
insuficiencia cervical luego de d/o parto y corioamnionitis.

*Cerclaje de McDonald: sutura removible en el crvix.

Beneficio: parto vaginal puede permitirse.

*Cerclaje de Shirodkar: sutura submucosa: Cesrea.

*Remocin del cerclaje debe hacerse a las 36 37 semanas, luego de madurez pulmonar
fetal y antes de parto espontneo usual que podra resultar en avulsin de la sutura.
 AQME
D

Mujer de 24 aos de ascendencia filipina, embarazada de 14 semanas segn fechas.

Se queja de sangrado trasvaginal, nauseas severas y vmitos. Su tero se extiende hasta
el ombligo, pero no se auscultan ruidos fetales.
Su PA es de 150/95 mm Hg. Una muestra de orina con tira reactiva da 2+ para
proteinuria.
 AQMED

NEOPLASIA GESTACIONAL TROFOBLSTICA (Embarazo molar)

Proliferacin anormal de tejido placentario, envuelve el citotrofoblasto y/o

sincitiotrofoblasto. Puede ser benigna o maligna.
Maligna puede ser localizada o metastsica: buen o mal pronstico.
Benigna.
Mola hidatidiforme clsica (H). Incidencia: 1/1200.
*Completa: la ms comn. Fertilizacin de huevo vaco con espermatozoide X nico:
cariotipo normal 46,XX derivado del padre. No feto, no cordn, no lquido amnitico.
tero lleno de vesculas (vellosidades edematosas avasculares).
Progresin a malignidad: 20%.
*Incompleta: Huevo normal por 2 espermatozoides: 69,XXY.
Feto, cordn, LA: muerte fetal. Progresin a malignidad: 10%.
Maligna.
Tumor gestacional trofoblstico.
*No metastsico: enfermedad localizada en tero.
*Metastsica de buen pronstico: metstasis a distancia (ms comn: pelvis, pulmn),
tasa de curacin: ms de 95%.
*Metastsica de mal pronstico: cerebro, hgado. b-hCG > 40 000, ms de 4 meses del
embarazo previo, luego de embarazo a trmino. Curacin: 65%.
AQMED
 AQMED

NEOPLASIA GESTACIONAL TROFOBLSTICA (Embarazo molar)

F.R.:
Geogrfico (Taiwan, Filipinas); otros: edad materna extrema (menos de 20 o ms de 35),
deficiencia de folato.
Clnica:
*Sntoma ms comn: sangrado menos de 16 semanas de gestacin; pasaje de vesculas
desde vagina. Otros: HTN (< 24 sem), hipertiroidismo, hiperemesis gravdica.
*Signo ms comn: fondo ms grande que fechas, no tonos fetales, agrandamientos
qusticos bilaterales ovricos (quistes teca-lutenicos)
*Posible expulsin de grupos de vesculas.
*Lugar ms comn de metstasis a distancia: pulmn.

Diagnstico.
Ultrasonido: tormenta de nieve. Confirmado si US muestra ecos intrauterinos
homogneos s/ saco gestacional ni partes/tonos fetales. b-hCG > 100 000 mUI/dL

Manejo.
Obtener b-hCG cuantitativa de base. RxTx para d/c metstasis pulmonares.
Succin, dilatacin y curetaje. (seguimiento: 80% curacin)
Contracepcin oral mientras dure el seguimiento (b-hCG) (1 ao)
 AQMED

*FR para EGT persistente despus de evacuacin:

1. tero pre-evacuacin > 16 sem de tamao
2. Quistes teca-lutenicos bilaterales
3. Edad > 40 aos.
4. hCG pre-evacuacin > 100 000 mUI/mL
5. Mola hidatidiforme previa
6. Complicaciones mdicas: toxemia, hipertiroidismo, embolizacin trofoblstica
 AQMED

NEOPLASIA GESTACIONAL TROFOBLSTICA (Embarazo molar)

Tratamiento.
*NGT benigna:
Seguimiento semanal con b-hCG hasta que sea negativo por 3 semanas, luego mensual
hasta negativo por 12 meses. Si b-hCG se mantienen o elevan: (20% de los casos)
EGT persistente: evaluacin metastsica (TC cerebral, trax, abdomen y pelvis).
Indicaciones para tratamiento: 2 hCG consecutivas elevndose, 3 hCG consecutivas
estables, >20 000 4 sem postevacuacin, deteccin de metstasis, dg histopatolgico
de coriocarcinoma

*Maligna no metastsica o de buen pronstico:

Agente simple (metotrexate o actinomicina D) hasta que b-hCG semanales negativos por
3 semanas, luego mensual hasta negativo por 12 meses.
*Maligna de mal pronstico:
Mltiples agentes: metotrexate + actinomicina D + citoxan; hasta semanales negativos 3
semanas, luego mensuales por 2 aos, luego cada 3 meses por otros 3 aos (total 5 aos)
 AQMED

Paciente de 28 aos acude a EMG quejndose de dolor abdominal izquierdo y manchado

vaginal desde hace 3 das. Su ltima menstruacin ha sido hace 8 semanas, antes de este
episodio ella tena menstruaciones regulares cada 28 das.
Su nico embarazo previo termin en parto vaginal sin complicaciones.
Adems ha estado usando DIU desde hace 3 aos.
Al examen plvico, Ud. encuentra al tero ligeramente aumentado de tamao, dolor
anexial izquierdo, no masa palpable.
Su b-hCG es de 2 600 mUI/dL.
 AQMED

EMBARAZO ECTPICO

Definicin.
Embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina. Localizacin ms comn:
oviducto (95-98%): ampolla distal.

Diagnstico diferencial.
Quiste de cuerpo lteo roto, EPI, torsin ovrica, apendicitis, pielonefritis, diverticulitis,
ileitis regional, CU.
Con test de embarazo positivo: amenaza de aborto, aborto incompleto, mola
hidatidiforme.
Siempre considerar en mujer en edad frtil + sangrado vaginal anormal.

F.R.
El predisponente ms comn: EPI (salpingitis) 50%, 10 veces mayor riesgo.
Debido a cualquier obstruccin en la migracin normal del cigoto hacia la cavidad uterina
(cicatriz tubrica, adherencias de cualquier origen: infeccioso, DIU, postQx: ligadura,
congnita: exposicin a dietilesilbestrol-DES); ectpico previo.

*1% de embarazos son ectpicos, si el paciente ha tenido uno antes: incidencia 15%.
 AQMED

EMBARAZO ECTPICO

Clnica.
Sntomas: (usualmente entre 4 10 sem)
Triada clsica en EE no roto: amenorrea, sangrado vaginal y dolor unilateral plvico-
abdominal. Roto: sntomas varan dependiendo de extensin de sangrado e irritacin
peritoneal. *TODA MUJER CON DOLOR ABDOMINAL: TEST DE EMBARAZO.
Signos:
No roto: dolor anexial unilateral +/- dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Aumento de tamao uterino o anexial, fiebre: ausentes usualmente.
Roto: Irritacin peritoneal: rigidez, defensa +/- hipovolemia: hipotensin, taquicardia.

*Palpacin de masa anexial: ectpico o quiste del cuerpo lteo US diferencia.

Lab. b-hCG (+). US: no embarazo intrauterino +/- masa anexial.

Diagnstico.
No roto: b-hCG cuantitativo + US vaginal.
(Cuando embarazo normal intrauterino ha progresado hasta poder verse en US (vaginal:
4 - 5 sem, abdominal: 6 sem) *LCF pueden verse luego de 5 6 sem EG.
b-hCG srica debe exceder 1 000 2 000 mUI (vaginal) / 6 500 mUI (abdominal).
No observacin de saco gestacional intrauterino cuando b-hCG es mayor de 1 500 mUI.
 AQME
D

Cuando la FUM fue hace 3 semanas y la prueba de embarazo es positiva:

no se puede d/c ectpico
 AQME
D
EMBARAZO ECTPICO

Manejo.
Diagnstico definitivo: laparoscopa/toma o US que visualize el embarazo extrauterino.

*Ectpico roto: Presumido con hx de amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal en

presencia de paciente hemodinmicamente inestable.
Ciruga inmediata para detener sangrado (laparotoma)
*Laparoscopa si estable.
*Embarazo intrauterino: Si US revela embarazo intrauterino:
Amenaza de aborto: reposo, mola hidatidiforme: succin, curetaje + seguimiento
semanal de b-hCG.

*Posible ectpico: Si US no revela embarazo intrauterino pero b-hCG < 1500 mUI:
imposible diferenciar!
b-hCG en embarazo intrauterino normal se duplican cada 58 horas:
Repetirla + US vaginal cada 2 3 das hasta que la b-hCG exceda 1 500 mUI.

*Ectpico no roto:
Manejo puede ser mdico: metotrexate o quirrgico: laparoscopa.
Mdico es preferible (bajo costo), pronstico similar.
 AQMED

EMBARAZO ECTPICO

Metotrexate:
Antagonista de folato ataca rpidamente tejidos proliferativos
(vellosidades trofoblsticas).
Criterios: HD estable, embarazo < 3,5 cm. dimetro, ausencia de actividad cardiaca, b-
hCG < 6 000 mUI, no historia de suplemento con cido flico, no problemas mdicos
activos (hepticos, renales, pulmonares): 50 mg/m2
Conversar con paciente mayor riesgo de nuevo ectpico.
Seguimiento con b-hCG seriadas para asegurar resolucin. Rh(-): RhoGAM.

Laparoscopa:
Si criterios para metotrexate son excedidos: evaluacin Qx: laparoscopa/laparotoma.
Procedimiento de eleccin para embarazo tubrico no roto roto en ampolla:
salpingostoma lineal: vellosidades trofoblsticas disecadas preservando trompa.
Salpinguectoma: para paciente con EE roto en istmo, o si no desean mayor fertilidad.

Luego de salpingostoma, ttulos de b-hCG deben obtenerse semanalmente.

Mujeres Rh(-): RhoGAM.
PREVENCIN: Tratar ITS!
MUCHAS
GRACIAS