Anexa nr. 1 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.

52/2011)

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI, PROTECIEI AGENIA NAIONAL PENTRU

SOCIALE I PERSOANELOR VRSTNICE PLI I INSPECIE SOCIAL

CERTIFICARE CERERE
PRIMAR pentru
acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /
L.S. indemnizaiei lunare / sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii
Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.
Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele
speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie
formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos.
n cazul n care se solicit i alocaia de stat se va completa un singur formular.
A. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit sau
reprezentantul familiei, datele se vor completa la Cap. C.
Subsemnatul/a
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA, n localitatea ara

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A5. DATE DE CONTACT: Telefon

Mobil Fax
E-mail

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit
Reprezentant legal al persoanei ndreptite
Mandatar al persoanei ndreptite

Pentru
 C. Date privind persoana ndreptit
C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:

NU DA, n localitatea ara

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

C5. DATE DE CONTACT *: Telefon

Mobil Fax
E-mail

C6. SITUAIA COLAR *:

Fr studii Generale Medii Superioare

C7. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

NU DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Student* Lucrtor agricol Independent
Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar*
Fr loc de munc Casnic () Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

D2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU DA

D3. DAC A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII
COPILULUI*?
n Romnia n perioada -
NU DA
n UE sau SEE, Elveia n perioada -
(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)

D4. N CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN:

Venituri din salarii si Venituri din activiti Venituri din activitati Venituri realizate in
asimilate salariilor independente agricole, silvicultura si perioadele asimilate
piscicultura
D5. DAC A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE
ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
NU DA - se va meniona CODUL n perioada
perioadei asimilate conf. n perioada
Anexei 1
(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit
 I. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta,
copilul nefiind ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau
serviciu public.

J. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data Semntura solicitantului

______________ ________________________
ANEXA PERIOADE ASIMILATE
Perioade asimilate: Cod
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
01
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, n vederea
02
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i 03
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii 04
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii 05
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
06
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului 07
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea sau, dup caz, pentru ngrijirea copilului cu handicap 08
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului 09
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract
de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicat, cu 10
modificrile i completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate 11
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat 12
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar, inclusiv n cadrul programului "A doua
ans", sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de 13
Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cu excepia situaiei de ntrerupere a cursurilor din motive
medicale
au calitatea de doctorand, n condiiile prevzute de Legea educaiei naionale nr.1/2011, cu modificrile i completrile
14
ulterioare
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 15
ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
16
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, 17
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n 18
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 19
ntrerupere
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
20
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
21
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
22
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire
 DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A4. DATE DE CONTACT: Telefon

Mobil Fax
E-mail

Declar urmtoarele:

B. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: NU DA

C. LUCREZ N AFARA ROMNIEI: NU DA

D. AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII

COPILULUI*?
n Romnia n perioada
NU DA
n UE sau SEE, Elveia n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

E. AM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE

ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI
NU DA - se va meniona CODUL n perioada
perioadei asimilate conf. n perioada
Anexei 1
n perioada

F. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERIE) NU DA

Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data Semntura
______________ ______________________
 ANEXA Nr. 2 (Anexa nr. 2 la normele metodologice)

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la
un moment dat n interiorul celor 12 luni

(**) Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad
nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate, etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 24 luni anterior datei naterii copilului:
 Nr. zile Nr. zile Nr. zile concediu Venit net
Nr. Lun Anu Nr. zile
concediu concediu de fr plat/absene realizat
crt. a l lucrate
medical odihn nemotivate (lei)
1. luna naterii
copilului
2. luna anterioara
lunii naterii
copilului
3. luna a 2-a
anterioara lunii
naterii copilului
4. luna a 3-a
anterioara lunii
naterii copilului
5. luna a 4-a
anterioara lunii
naterii copilului
6. luna a 5-a
anterioara lunii
naterii copilului
7. luna a 5-a
anterioara lunii
naterii copilului
8. luna a 7-a
anterioara lunii
naterii copilului
9. luna a 8-a
anterioara lunii
naterii copilului
10. luna a 9-a
anterioara lunii
naterii copilului
11. luna a 10-a
anterioara lunii
naterii copilului
12. luna a 11-a
anterioara lunii
naterii copilului
13. luna a 12-a
anterioara lunii
naterii copilului
14. luna a 13-a
anterioara lunii
naterii copilului
15. luna a 14-a
anterioara lunii
naterii copilului
16. luna a 15-a
anterioara lunii
naterii copilului
17. luna a 16-a
anterioara lunii
naterii copilului
18. luna a 17-a
anterioara lunii
naterii copilului
19. luna a 18-a
anterioara lunii
naterii copilului
 20. luna a 19-a
anterioara lunii
naterii copilului
21. luna a 20-a
anterioara lunii
naterii copilului
22. luna a 21-a
anterioara lunii
naterii copilului
23. luna a 22-a
anterioara lunii
naterii copilului
24. luna a 23-a
anterioara lunii
naterii copilului
25. luna a 24-a
anterioara lunii
naterii copilului
Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie
rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.
. . . . . . . . . . (Numele/prenumele, Semntura i
tampila reprezentantului legal)