FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : ARYA DARMADI Tanda Tangan :

NIM : 112016061

Dokter Pembimbing : Dr. Yvone Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. B Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 27/06/2009 Suku bangsa : Sunda, Indonesia
Umur : 7 tahun Agama : Islam
Alamat : Jl. Kemayoran, Jakarta Utara, DKI Jakarta. Pendidikan : SD

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Ibu Tanggal : 13/10/2016 , jam : 10:20

Keluhan Utama :
Demam sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan ibunya mengeluh demam sejak dua hari SMRS. Demam dirasakan terus-
menerus sepanjang hari tanpa disertai keringat. Pasien mengaku mengalami pusing kepala. Tidak ada
mual, muntah, mimisan, gusi berdarah, BAK dab BAB dalam batas normal.
Ibu pasien mengaku 1 hari SMRS membawa anaknya ke klinik 24 jam dan diberi obat penurun
panas dan antibiotic (ibu tidak ingat apa obatnya). Setelah meminum obat tidak ada perbaikan, ibu
pasien mengatakan ada mual dan muntah. Muntah sebanyak 1 kali dengan isi makanan dan air.

[Type text] Page 1

Muntah sebanyak 1 gelas aqua, dan tidak ada darah, tidak ada mimisan, gusi berdarah, nafsu makan
menurun. BAB dan BAK dalam batas normal.
Beberapa jam SMRS pasien mengalami muntah dengan isi makanan dan air sebanyak setengah
gelas aqua. Tidak ada darah. Ibu pasien mengatakan melihat di daerah kedua tangan dan kakinya
terdapat bercak-bercak merah. Ibu pasien mengatakan di rumahnya tidak ada yang mengalami seperti
ini. Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Tempat Kelahiran : Rumah Sakit / Rumah Bersalin / Rumah/ Lain-lain...
Penolong persalinan : Dokter / Bidan / Dukun terlatih / Traditional/ Lain-lain...
Cara persalinan :
- Spontan / Tindakan : Spontan per vaginam
- Penyulit, kelainan : Tidak ada
Masa gestasi : Lebih bulan / Cukup bulan / Kurang bulan
Keadaan bayi :
- Berat badan lahir : 3000 gram
- Panjang badan lahir : 45 cm
- Lingkar kepala : 34 cm
- Langsung / tidak langsung menangis : Langsung menangis
- Pucat / biru / kuning / kejang : Tidak ada
- Nilai APGAR : 10
- Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
( ) BCG, pada umur 2 bulan
( ) DPT, 5 kali, pada umur 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun
( ) Polio 6 kali, pada umur 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun
( ) Hep B, 3 kali, pada umur 0, 1, 6 bulan
( ) Campak, pada umur 10 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :

Susu : ASI, 4-5 kali/hari
Makanan padat : dimulai umur 3 tahun
Makanan sekarang : Nafsu makan : Menurun
Variasi : 2 sampai 3

[Type text] Page 2

 Jumlah : 1 porsi kecil
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Pertumbuhan gigi pertama : Sudah tumbuh
Psikomotor : - Tengkurap : 4 bulan - Berbicara : 19 bulan
- Duduk : 8 bulan - Membaca dan menulis : 5 tahun
- Berdiri : 11 bulan

Penyakit Dahulu
( - ) Sepis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - Keluarga
Asma - Keluarga
Tuberkulosis - Keluarga
Hipertensi - Keluarga
Diabetes - Keluarga
Kejang Demam - Keluarga
Epilepsy - Keluarga

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

[Type text] Page 3

 Keterangan Kakek

Keterangan Nenek

Keterangan Ayah

Keterangan Ibu

Keterangan Anak

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History):

Pasien anak yang aktif, suka bermain bersama teman-temannya. Pasien juga sopan dengan
orang-orang yang berada disekitarnya. Kebiasaan pasien dirumah meliputi makan yang teratur dan
menu makanannya bervariasi. Lingkungan pasien cukup bersih dan terdapat selokan yang yang cukup
bersih.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

[Type text] Page 4

 ( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( + ) Benjolan ( + ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - )Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

[Type text] Page 5

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : 22 kg (Persentile 31 %)
Berat tertinngi kapan : 31 kg (Persentile 23 %)
Berat badan sekarang : ( )Tetap ( ) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis

Tanda-tanda vital:

TD : 100/60 mmHg RR : 22 x/menit HR : 88 x/menit BP : 39oC

Test Rumple Leed : Positif lebih dari 10 ptekie.

Anthropometrics :

TB : 125 cm

BB : 29 kg

Lingkar kepala: Tidak dilakukan

Lingkar Lengan : 20 cm

BMI/AGE : P85-P90

Kulit : Warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, lembab, suhu
raba normal, tugor kulit normal.

Kepala : Normosefali, ubun-ubun tidak menonjol, rambut dan kulit kepala hitam, merata, akar kuat.

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret.

Telinga : Tidak ada tanda peradangan, tak ada sekret.

Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Tenggorokan : Tonsil T3-T3, tampak hiperemis, tidak ada post nasal drip.

[Type text] Page 6

Leher : Tonsil ada pembesaran, Kelenjar getah bening tidak ada pembesaran.

Thorax : Warna kulit sawo matang, bentuk toraks normal, simetris, tidak ada lesi kulit.

Paru-paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga.

Palpasi : Fremitus taktil simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat ronkhi dan wheezing.

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cirdis teraba pada sela iga III midklavikularis kiri.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi kulit, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan /lepas, tidak ada pembesaran hati, limpa ataupun ginjal, tidak

teraba benjolan.

Hati : Tidak ada pembesaran.

Limpa : Tidak ada pembesaran.

Ginjal : Ballotement negatif, Nyeri ketuk CVA negatif.

Perkusi : Timpani seluruh regio.

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik.

Extremitas (lengan & tungkai) :

Tonus : Normotonus

[Type text] Page 7

 Massa : Eutrofi

Sendi : Aktif

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : 5+ 5+

5+ 5+ 5+ 5+

Edema : - - Cyanos: - -

- - - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Refleks Patologis + +

Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi:
- Hitung trombosit (trombositopenia < 100.000/ L)
- Hematokrit (meningkat sampai 20 %)
- Hitung leukosit (leukopenia)
- Sediaan darah tepi : Peningkatan limfosit plasma biru
Pemeriksaan hemotasis :
- Uji bendungan (uji Tourniquet)
- D Dimer, dan masa protrombin (Prothrombin time = PT)
- Masa tromboplastin parsial dan masa protrombin yang agak memanjang.

Imunoserologi :

[Type text] Page 8

 - Uji hambatan hemaglutinasi (Hemaglutinasi inhibition = HI)
- Uji Fiksasi komplemen (Complemen fixation = CF)
- Uji Netralisasi (Neutralization test = NT)
- IgM Capture enzymelinked immunosorbent assay (MAC ELISA)
- Indirect lg G ELISA

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis :
Anak perempuan 6 tahun dengan berat badan 30 kg demam sejak 2 hari SMRS. Demam
disertai dengan pusing kepala. Satu hari SMRS, pasien mengaku mual dan muntah serta nafsu makan
menurun. Beberapa jam SMRS ibu pasien mengatakan pasien muntah dan dikedua tangan dan kaki
terdapat bercak-bercak merah.

Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, hipotensi, suhu
febris. Pada pemeriksaan abdomen nyeri tekan diregio epigastrium, akral hangat dan di lakukan
Rumple-Leede didapatkan ptekie lebih dari sepuluh di ektremitas atas dan bawah.

Pemeriksaan Penunjang :
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopenia, hematokrit meningkat sampai 20
% dan leukopenia.

DIAGNOSIS KERJA:

Demam berdarah dengue derajat II

Dasar diagnosis :
Dipikirkan demam berdarah dengan derajat II karena berdasarkan adanya keluhan demam yang terus-
menerus sepanjang hari sejak 2 hari SMRS, disertai bercak merah pada ektremitas atas dan bawah,
tetapi tidak kejang. Pasien sakit kepala, mual dan muntah, pada tes Rumple Leed positif.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Demam Tifoid
2. Demam Dengue
3. Demam Chikungunya

[Type text] Page 9

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
1. Paracetamol syrup 3x5 ml (250 mg/5ml)
2. Dexametason syrup 2x5 ml (0,5 mg/5ml)
3. Amoxicillin syrup 3x5 ml (250 mg/5ml)
4. Droperidol 3x2,5 cc (40-80 mg/kg/hari dibagi 6 jam atau 0,5-1 gram sehari)
5. Trolit sachet 2x1
6. IVFD ringer Laktat 10 tetes/menit (apa bila rawat inap)

Non Medikamentosa:
1. Bed rest
2. Diet lunak
3. Banyak minum air putih, jus buah, sirup, susu, teh manis, larutan oralit.

Edukasi:
1. Anjurkan anak tirah baring sekama masih demam.
2. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat.
3. Perbanyak asupan cairan per ral: air putih, susu, cairan elektrolit, jus buah atau sup. Tidak ada
larangan konsumsi makanan tertentu.
4. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu turun. Pada fase
demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orangtua perlu waspada.
5. Segera bawa anak ke rumah sakit bila : Anak gelisah, lemas, muntah terus-menerus, tidak
sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

PROGNOSIS :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

[Type text] Page 10