FICHA DE ANAMNESE

* RESPOSTAS OBRIGATRIAS
DADOS PESSOAIS -
*NOME: __________________________________ SEXO: M ( ) F ( )
NASCIMENTO:____/____/_____ *IDADE:____
REFERENCIA: _____________________________________________
CIDADE: __________________________________ ESTADO: _______
ENDEREO: _______________________________ BAIRRO: ___________________________
TEL.:(___)_____-______ TEL. (PESSOA MAIS PXIMA): (___)_____-______ NOME:__________________
*E-MAIL: __________________________________________________
PROFISSO: _____________________________ ESTADO CIVIL: ________________________
ESCOLARIDADE: __________________________*RELIGIOSIDADE: ______________________

MOTIVO DA CONSULTA -

a) Encaminhado por (nome, endereo, fone, especializao):

__________________________________________________________________________
b) Qual a queixa principal/sintomas:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DADOS COMPORTAMENTAIS/SADE -

a) Tem momentos de lazer? Sim ( ) No ( )

b) O que mais gosta de fazer? ___________________________________________________
c) Faz alguma atividade fsica? Sim ( ) No ( ) Qual?_________________________________
d) Usa bebidas alcolicas? Sim ( ) No ( ) Com que frequncia? ______________________
e) Usa drogas (lcitas e ilcitas)? Sim ( ) No ( ) Qual e Com que frequncia? _____________
__________________________________________________________________________
f) fumante? Sim ( ) No ( ) Quantos cigarros ao dia?_______________________________
g) Est grvida? Sim ( ) No ( )
h) Est em tratamento mdico? Sim ( ) No( )
i) Fala ou anda enquanto dorme? Sim ( )No ( )
j) Tem algum medo/fobia? ______________________________________________________
k) J fez algum tratamento/relaxamento hipntico anteriormente? Sim ( ) No ( )
Qual o motivo? _____________________________________________________________
Quais os resultados?_________________________________________________________
 l) Tem ou j teve alguma enfermidade significativa como:
lceras digestivas ou gastrites ( ) Doenas cardacas ( ) Diabetes ( )
Uso de marca passo ( ) Tuberculose ( ) Asma ( )
Sinusite ( ) Hipertenso arterial ( ) Cefaleias ( )
Alucinao auditiva ( ) Alucinao visual ( ) Tonturas ( )
Demncia do tipo Parkinson ( ) Demncia do tipo Alzheimer ( ) Desmaios ( )
Outra? ___________________________________________________________________

m) Sobre seu sono:

Agitado ( ) Tranquilo ( ) Apnia ( ) Bruxismo ( )
Insnia Inicial ( ) Insnia Intermediria ( ) Insnia Final ( )

n) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) No ( )

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NOTA IMPORTANTE -

Este um trabalho teraputico de apoio a assistncia, sua finalidade auxiliar e obter

dados que permitam o desenvolvimento de ferramentas de apoio especificas e eficientes
no que diz respeito a sua finalidade.
Este no um trabalho mdico, odontolgico, fisioteraputico, fonoaudilogo, psicolgico
ou de terapia ocupacional. Sendo, por isso, fator essencial que todos os procedimentos
mdicos e dos profissionais da rea da sade, citados, sejam cumpridos de maneira
prioritria.
O trabalho teraputico de apoio no substitu a necessidades da atuao destes
profissionais imprescindveis para recuperao da sade.
Acreditamos que a viso e a atuao multidisciplinar e a teraputica de apoio podem dar
sustentao para quem esta se recuperando.

Eu, _____________________________________________, compreendi a natureza do

processo teraputico que vou me submeter e que os dados, especficos, do meu processo
de recuperao, resguardada minha privacidade pessoal, sero utilizados para gerar
estatsticas e pesquisas.

Data: _____/____/______
Assinatura Pessoal: _______________________________________________
Assinatura do Responsvel: _________________________________________