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Investigacin y anlisis de accidentes de trabajo,
incidentes e incidentes con dao a la propiedad
ARL
Investigacin y anlisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con dao a la propiedad
INTRODUCCIN OBJETIVOS CONCEPTOS MARCO LEGAL MARCO TERICO
Consolidacin de las medidas Poltica para el reporte, investigacin y anlisis de

(rplicas y lecciones aprendidas) los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes
Verificacin de resultados
Procedimiento para el reporte de
Implementacin de las acciones incidente y accidente de trabajo
Procedimiento para la investigacin y anlisis de

accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con
Definicin del plan de accin: con dao a la propiedad, etapas de la investigacin
responsable y tiempo de ejecucin
Ejemplo
Formatos de Investigacin Investigacin y Anlisis

Indicadores
y Anlisis de Accidentes de Incidentes
INTRODUCCIN
La mejora continua permite a las organizaciones optimizar sus

procesos, esta representa el compromiso con el conocimiento, la
calidad, la seguridad y salud en el trabajo y la productividad.
Los accidentes que ocurren en las Empresas, no solo provocan

lesiones a las personas, sino tambin prdidas en la organizacin, Este documento tiene como propsito unificar los criterios
traducidas en daos en los bienes materiales, gastos administrativos tericos y metodolgicos que orienten la investigacin y anlisis
no presupuestados o daos en el ambiente, por ello la determinacin de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con dao a la
de las condiciones en que el hombre desarrolla el trabajo, es propiedad, en las empresas afiliadas a ARL AXA COLPATRIA,
fundamental para la identificacin de los factores que causan los facilitando la identificacin de las causas bsicas y las
accidentes, permitiendo establecer planes de manejo preventivo necesidades no solo del Sistema de Gestin de Seguridad y
para el control de los sucesos no deseados, logrando mantener las Salud en el trabajo sino de toda la organizacin, es decir desde
ptimas condiciones de vida de los trabajadores y por lo tanto la el LIDERAZGO hasta las medidas de GESTIN DEL RIESGO.
productividad y competitividad empresarial.
Objetivos especficos
OBJETIVOS Definir y unificar la metodologa de investigacin y anlisis de los accidentes

de trabajo, incidentes e incidentes con dao a la propiedad, teniendo en
Objetivo general cuenta las directrices contenidas en la resolucin 1401 de mayo de 2007.
Establecer la metodologa de ARL AXA COLPATRIA Establecer responsabilidades en los procesos de reporte, investigacin y
para la investigacin de accidentes de trabajo, anlisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con dao a la
incidentes e incidentes con dao a la propiedad, que propiedad.
permita identificar las causas, hechos y situaciones
que los han generado y establecer recomendaciones Implementar el proceso de investigacin y anlisis de los accidentes
de medidas correctivas y preventivas, encaminadas de trabajo, incidentes e incidentes con dao a la propiedad, como una
a eliminar o minimizar condiciones de riesgo para as herramienta para el COPASST y la Empresa en la implementacin de
evitar su recurrencia. medidas preventivas y de control necesarias de las causas.
Estructurar un procedimiento de anlisis de causas y consecuencias de

los accidentes de trabajo, incidentes e incidente con dao a la propiedad,
que permita la medicin en la implementacin de las medidas (preventivas
y correctivas) propuestas.
Establecer indicadores de proceso y resultado de las medidas (preventivas

y correctivas) propuestas.
CONCEPTOS
Accidente de trabajo ( Ley 1562 de 2012, art 3)
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga

por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o Tambin se considerar como accidente de trabajo el
psiquitrica, una invalidez o la muerte. ocurrido durante el ejercicio de la funcin sindical aunque
el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante el accidente se produzca en cumplimiento de dicha funcin.
la ejecucin de rdenes del empleador, o contratante durante la
ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y De igual forma se considera accidente de trabajo el que
horas de trabajo. se produzca por la ejecucin de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se acte por cuenta o en
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca representacin del empleador o de la empresa usuaria
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el temporales que se encuentren en misin.
transporte lo suministre el empleador.
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Accidente de trabajo
Otras definiciones:
Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultneos

que conducen a un dao. Saari 1996.
Un acontecimiento no deseado que produce dao a las personas,

dao a la propiedad o Prdidas en el proceso productivo. Control
Total de prdidas.
Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que

ocurri o pudo haber ocurrido lesin o enfermedad independiente
de su severidad o vctima mortal OHSAS 18000.
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Accidente grave (resolucin 1401 de 2007, artculo 3)
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia,
peron, hmero, radio y cbito); trauma craneoenceflico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de mdula
espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Incidente (resolucin 1401 de 2007, artculo 3)
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con

este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que
hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o
se presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los
procesos.
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Incidente con dao a la propiedad
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con

este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran lesiones, pero SI se
presentarn daos a la propiedad o prdida en los procesos.
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Investigacin de accidentes de trabajo,

incidente e incidente con dao a la propiedad
Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de causas,

hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia
de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con dao
a la propiedad, que se realiza con el objeto de prevenir su
repeticin, mediante el control de los riesgos que los produjeron.
Cuando el accidentado sea un trabajador en misin,
un trabajador asociado a un organismo de trabajo
asociado o cooperativo o un trabajador independiente, la
responsabilidad de la investigacin ser tanto de la empresa
de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la
empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado
y del contratante, segn sea el caso. En el concepto
tcnico se deber indicar el correctivo que le corresponde
implementar a cada una. Artculo 8. Res 1401 de 2007.
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Equipo investigador
Es un grupo o equipo de personas que conforma el empleador

o su delegado, para que realice la investigacin de todos los
incidentes y accidentes de trabajo que ocurran en la empresa. Causas de los accidentes
Debe estar integrado como mnimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado o del rea donde ocurri
el incidente, un representante del COPASST o el viga de SST y el Son todas las condiciones que en determinadas circunstancias
encargado del desarrollo del Sistema de Gestin de Seguridad forman parte de una secuencia de eventos que dan como
y Salud en el trabajo (SG-SST). Cuando la empresa no tenga la resultado un incidente o accidente de trabajo. Estn dadas por
estructura anterior, deber conformar un equipo investigador las llamadas causas bsicas y las causas inmediatas.
integrado por trabajadores capacitados para tal fin.
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CAUSAS INMEDIATAS
Por lo general son fcilmente observables por el investigador,
se hacen sentir. Estn presentes en el hombre, los equipos, las
mquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones
ambientales. Se clasifican en actos inseguros y condiciones
inseguras.
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Actos inseguros
Es un comportamiento del trabajador que podra dar paso a

la ocurrencia de un accidente o incidente. Normalmente es el
incumplimiento de un procedimiento de seguridad aceptado,
que permite que se produzca un accidente.
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Condiciones peligrosas
Es una circunstancia fsica peligrosa en un puesto de trabajo

que podra dar paso a la ocurrencia de un accidente, incidente
con daos a la propiedad e incidente.
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de trabajo, e incidentes con dao
a la propiedad
CAUSAS BSICAS
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
inseguras; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Se les conoce como las causas
raz o contribuyentes del suceso. Estas incluyen elementos
administrativos generales.
Pueden ser dadas por factores personales o del trabajo.
Factores personales
Son las causas que se generan a partir de las caractersticas
de la persona, explican por qu la gente no acta como debe.
Factores de trabajo
Son todas aquellas condiciones propias del diseo, construccin
o mantenimiento de los sistemas y procesos, as como de
la tecnologa utilizada para realizar el trabajo, que permite la
aparicin de las condiciones inseguras. Explican porqu existen
o se crean estas.
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MARCO LEGAL
DECRETO 1072 DE 2015

Por el cual se dictan disposiciones para la implementacin del Sistema
de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).
RESOLUCIN 00156 DE 2005

Por la cual se adoptan los formatos de informe de accidente de trabajo
y de enfermedad laboral y se dictan otras disposiciones.
RESOLUCIN 1401 DE 2007

Por la cual se reglamenta la investigacin de incidentes y accidentes
de trabajo.
MARCO TERICO
Pirmide de accidentalidad
Sin embargo todo no termina ac, antes de los incidentes queda
La teora de la pirmide de la accidentalidad desarrollada por un piso ms en la pirmide de la accidentalidad y este est
Frank Bird Jr. y Frank Hernndez, dice que por cada accidente constituido por los actos y condiciones inseguras, cuya cuanta
grave hubo 10 accidentes serios, 30 leves y 600 incidentes; no es fcil de determinar, ya que no existe un parmetro general
si se compara la proporcin de incidentes que hubieran podido para la creacin u ocurrencia de los mismos y para que se
ocasionar lesiones a la personas y/o daos a la propiedad, genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y
con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente condiciones inseguras. Esto quiere decir que reduciendo la base
cmo la observacin y el anlisis de los incidentes pueden de la pirmide se lograr reducir la altura de la misma, pudiendo
ser utilizados para evitar o controlar los accidentes. impedir as que se den accidentes graves y hasta inclusive poder
eliminar los serios.
Para ello, es indispensable que todo empleado de la empresa

comprenda que actuar preventivamente consiste en observar los
actos y condiciones inseguras, para poder corregirlos y as reducir
las posibilidades de que se d un accidente.
Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNNDEZ COMPAA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAAS 1.750.000 TRAB.
3 MIL, MILLONES H/H) - AO 1969
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Secuencia causal de los accidentes

La metodologa que se presenta en el siguiente documento est
basada en la teora de causalidad de los accidentes de trabajo
propuesta por Bird y Germain, que maneja la multicausalidad
en el desencadenamiento de un evento, considerando como
determinantes a las llamadas CAUSAS INMEDIATAS, donde
se contemplan las condiciones subestndar o inseguras y
los actos subestndar o inseguros y a las llamadas CAUSAS
BSICAS que considera como tal a los factores personales,
los factores del trabajo, y la falta de controles administrativos.
En esta teora el trmino lesin utilizado para denominar la
consecuencia de un accidente se ha cambiado por el trmino
PRDIDA, el cual incluye dao a las personas, daos materiales
(propiedad) y daos ambientales. Esta metodologa ha sido
utilizada y divulgada mundialmente por el Instituto Internacional
de Control de Prdidas (ILCI).
En el siguiente diagrama se esquematiza la relacin entre los

factores desencadenantes del evento indeseado.
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IMPLEMENTACIN PLAN DE ACCIN CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS EVENTO PRDIDA
1. Accidente de
trabajo
1. Implementar 1. Tareas para 1. Factores 1. Actos Personas
realizar personales inseguros 2. Incidente Propiedad
2. Verificar
2. Lecciones 2. Factores de 2. Condiciones Proceso
1. Incidente
3. Consolidar aprendidas trabajo peligrosas Medio ambiente
con dao a
la propiedad
Investigacin de accidentes de
trabajo, incidente e incidente Equipo investigador
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CAP - Do
CAP-Do es la mejora en el ciclo dentro de la TPM. No es nada
ms que una secuencia de acciones para la bsqueda de
la mejora de los resultados mediante la eliminacin de los
problemas. Se desarrolla en siete pasos.
Las etapas de la CAP-Do
Check: El ciclo comienza con la definicin del problema, a

travs de su identificacin y detalle. Muchas iniciativas de
mejora van a ninguna parte como personas buscan resolver
los problemas sin entender primero el problema. Do: ejecutar lo que estaba previsto. Es muy importante en
esta etapa de la verificacin del efecto causa. Las acciones
Anlisis: El siguiente paso es analizar el problema para correctivas deben ser implementadas en serie, siendo
que sus causas se pueden determinar. Hay tres niveles de verificada la eficacia de cada accin correctiva. El ltimo paso
causas: lo inmediato, bsico y de gestin. La capacidad de esta fase es la consolidacin de los resultados mediante
de eliminar el problema est directamente relacionada con la introduccin de las actividades de rutina necesarias para
la capacidad de identificacin de las causas de gestin mantener la condicin ptima para prevenir la recurrencia
(tambin conocida como causa de la raz). del problema.
Plan: lo que hay que hacer. Una vez identificadas las causas,
debemos determinar las acciones correctivas necesarias
para bloquear el tiempo, los problemas y la prevencin de
su recurrencia.
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POLTICA PARA EL REPORTE, INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, INCIDENTES
E INCIDENTES CON DAO A LA PROPIEDAD
En el contexto de mejora continua, es importante que el proceso

de investigacin y anlisis de accidentes, incidentes e incidentes
con dao a la propiedad, se apoye en una poltica que especifique
claramente la importancia de investigar este tipo de eventos, defina
los responsables, los recursos y las prioridades de intervencin.
Es necesario que las empresas tengan definido que ante un
La poltica debe especificar:
accidente, incidente o incidente con alto potencial de prdida, la
prioridad la tiene la investigacin respecto a cualquier otro tipo de
1. Procedimientos que incluyan criterios claros para el control de
trabajo, esto con el fin de enviar un mensaje de coherencia sobre
la situacin.
la seguridad y la salud de las personas, adems de permitir que
2. La aplicacin de los primeros auxilios.
la informacin sea oportuna y evitar que se pierdan evidencias
3. La identificacin de las fuentes del accidente.
importantes para la definicin de las causas reales y por ende la
4. La recoleccin y conservacin de las evidencias.
toma de acciones tanto correctivas como preventivas.
5. A quin informar de cada accidente, incidente o incidente con
alto potencial de prdida.
6. En qu tiempo hacer las acciones correctivas y preventivas
segn la gravedad del riesgo, entre otros aspectos.
Procedimiento para el reporte

de accidente de trabajo
Cualquier accidente de trabajo, incidente e incidente con dao a la

propiedad deber ser reportado inmediatamente al supervisor y/o
jefe de rea, quien dar seguidamente aviso al encargado de SST en
la empresa. El procedimiento para el reporte debe estar divulgado a Jefe de rea y/o supervisor
todos los trabajadores de la organizacin.
Recibir la notificacin del incidente / accidente de trabajo.
Responsabilidades Notificar inmediatamente el incidente / accidente al
encargado de SG - SST de la empresa.
Trabajador Coordinar la prestacin de primeros auxilios, en el sitio del
accidente.
Reportar a su jefe inmediato todos los incidentes y accidentes que Diligenciar el formato de reporte de incidente de trabajo
se presenten. con el encargado de SG - SST de la empresa y el trabajador
Si existe lesin aceptar los primeros auxilios que se puedan accidentado, en lo posible.
suministrar en el lugar del accidente. Participar en la investigacin de los incidentes y/o accidentes
Si se requiere atencin mdica, trasladarse a la unidad de atencin de trabajo de los trabajadores de su rea.
mdica que corresponda.
Asistir a los controles segn lo ordenado por el mdico tratante.
Ser parte activa en la investigacin del accidente.
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Coordinador de Seguridad y salud en el Trabajo
Comunicarse con la lnea 018000 de la ARL AXA COLPATRIA.

Coordinar el traslado inmediato del trabajador accidentado a la IPS
seleccionada para que reciba atencin mdica de urgencia.
Diligenciar el formato de reporte de incidente / accidente de
trabajo de acuerdo con la normatividad vigente, con el trabajador
que sufri el accidente de trabajo en lo posible; y el jefe de rea
y/o supervisor.
Notificar el accidente a la ARL AXA COLPATRIA dentro de los dos (2)
das hbiles siguientes a la ocurrencia del accidente.
Integrar el equipo investigador de acuerdo con las caractersticas
del incidente / accidente.
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RECORDEMOS!
Cuando el comit de investigaciones de la empresa realice

investigacin de incidente o accidente de trabajo debe tener en
cuenta:
Diligenciar el formato de investigacin que contiene los

lineamientos establecidos en la Resolucin 1401 de 2007, con
las entrevistas respectivas y la visita al rea donde sucedi el
accidente.
El coordinador del SG - SST en la empresa, junto con las directivas
Utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la de la misma, deben planear los recursos, elementos, bienes y
Administradora de Riesgos Laborales AXA COLPATRIA, cuando servicios necesarios para implementar las medidas correctivas
como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el que resulten de la investigacin, a fin de evitar la ocurrencia de
fallecimiento del trabajador. eventos similares, las cuales debern ser parte del cronograma
de actividades del SG-SST, incluyendo responsables y tiempo de
Contar con un profesional con licencia en SST, propio o contratado, ejecucin.
y con el personal de la empresa encargado del diseo de normas,
procesos y/o mantenimiento, cuando se realice la investigacin
de un accidente grave o que produzca la muerte.
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RECORDEMOS!
Remitir a la ARL AXA COLPATRIA, dentro de los quince (15) das

siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigacin
del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves, los
cuales debern estar firmados por el representante legal de la
Empresa o su delegado.
Implementar las medidas y acciones correctivas que, como El coordinador del SG - SST de la empresa y el COPASST,
producto de la investigacin, recomiende el equipo investigador, deben hacer seguimiento a las medidas correctivas sugeridas y
el COPASST o viga de SST; las autoridades administrativas mantener archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas
laborales, as como la Administradora de Riesgos Laborales a la de los correctivos implementados, los cuales debern estar a
que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de servicios disposicin del Ministerio de la Proteccin Social cuando este
temporales, los trabajadores independientes o los organismos los requiera.
de trabajo asociado y cooperativo, segn sea el caso.
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ACTIVIDAD
Objetivo
Conocer cmo realizamos hoy la investigacin de Accidentes de

Trabajo, incidentes e incidentes con dao a la propiedad.
1. Describir los pasos para realizar las investigaciones.
2. Socializar.
3. Qu nos falta?
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Acciones preliminares
Determinar el agente de la lesin: Presin atmosfrica, animales,
productos animales, movimientos del cuerpo, cajas, barriles,
Identificacin del trabajador lesionado o del incidente reportado.
edificios, estructuras, sustancias qumicas, artculos de vidrio,
Anlisis completo del formato de reporte nico de accidente de
escaleras, etc.
trabajo:
Anlisis de los datos de sitio del accidente.
La investigacin debe ser realizada lo ms pronto posible luego
Anlisis de la naturaleza de la lesin en la persona (amputacin
de la ocurrencia del accidente o incidente, ello garantizar que
de, fractura.., herida en., asfixia, quemadura en,
los datos obtenidos se ajusten con ms fidelidad a la situacin
contusin, esguince, choque elctrico, lesiones mltiples,
existente en el momento del accidente. Debe realizarse en el
envenenamiento, etc.), determinar la lesin exacta que sufri
sitio o rea del accidente.
el trabajador.
Parte del cuerpo afectada: Cabeza, manos, cuello, etc.
Acordonar el rea si es necesario.
Agente del accidente: mquinas, aparatos, herramientas, etc.,
incluir tipo, marca, modelo, velocidades, tamaos, formas,
dimensiones.
Mecanismo del accidente.
Descripcin del accidente.
Existencia o no de testigos, para proceder a citarlos.
Concretar el EVENTO ocurrido: cada de altura, cada a

nivel, contacto con.., golpeado por., contacto con
sustancia.., atrapado por partes de maquinaria, golpeado
contra, golpeado por, friccin o raspadura, sobreesfuerzo,
contacto con temperaturas extremas, accidente de vehculos,
etc. Pgina 4 de 4
Esquema del modelo
Planeacin del proceso Establecimiento de

Realizar la investigacin
de investigacin y medidas preventivas y Aseguramiento
y anlisis del evento
anlisis del evento correctivas
Realizar el anlisis de
Realizar el anlisis de Definicin del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales accin, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
(Mtodo, Mquina, (Mtodo, Mquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificacin
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qu, Quin, Cundo,
en trminos de las 5'M
Dnde, Cul, Cmo)
Consolidacin de las
medidas (rplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
Anlisis de causalidad
Plan nico de Medidas
de Prevencin
Causas inmediatas Causas bsicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Realizar el anlisis de las condiciones reales X
de trabajo en las
Planeacin delque ocurriRealizar
proceso el evento
la investigacin
Establecimiento de
Es una etapa bsica y de una importancia fundamental para
garantizar una correcta investigacin, ya que una "toma de datos"
exhaustiva y correcta
Realizarnos darderespuesta a las preguntas: Qu
el anlisis
ocurri? y Cmolasocurri?,
condicionesDnde
reales se encontraba el trabajador?,
Qu actividad estaba realizando?, Para qu estaba
ocurri el evento
realizando
de trabajo tiempos
la actividad?
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Para obtener la citada informacin hay que tener
(Mtodo, Mquina,
presentes
(Mtodo, Mquina,
las Entrevistar individualmente, siempre que sea posible,
siguientes recomendaciones:
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, al accidentado. Es la persona que podr facilitar la
Medio ambiente) Medio ambiente) informacin ms fiel y real sobre el accidente.
Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin Verificacin
de resultados
tcnica del accidente5W+1hpersigue identificar "causas", nunca Entrevistar as mismo, por separado, a los testigos
responsables. (Qu, Quin, Cuando, entrminos de las 5'M
directos, mandos y cuantas personas puedan aportar
Dnde, Cul, Cmo)
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos datos del accidente.
Conbsolidacin de las
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. medidas (rplicas y
Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Realizar la investigacin del accidente siempre
lecciones aprendidas en el
Los mismos Entender
serancmoprematuros
ocurri y podran 5 por condicionar
qu? sitio.
el evento
desfavorablemente el desarrollo de la investigacin.
de Prevencin
Esquema
Dado lo delactividades
anterior, las modelo que a continuacin se mencionan
permitirn identificar las CAUSAS INMEDIATAS que generaron
el evento. Para recoger
Planeacin las evidencias se sugiere emplear el
del proceso Establecimiento
d. Descripcin de
del principio de operacin por parte de los testigos
mtodo de las 5'M o Mtodo,
de investigacin y Mquina, Material,
y anlisis del eventoMano de obra y
medidas preventivas y
(si los hubo)
Aseguramiento
de cmo se estaba realizando la tarea al momento
Medio Ambiente, este ltimo entendido desde las condiciones de de ocurrido el evento (No describir cmo se debe realizar),
seguridad del lugar de trabajo. incluye si se haca uso de ayudas mecnicas y en caso de ser
Realizar el anlisis de requerido,
Definicindel conductor
del plan de del equipo o vehculo involucrado.
MTODO: Con la intencin
las condicionesdereales
conocer qu tarea se estaba
las condiciones ideales e. Descripcin por parte
accin, responsables y del Jefe inmediato de cmo se plane la
realizando y cmo se estaba llevando
ocurri el evento
a cabo. Se propone que
de trabajo la tiempos
tarea (si es rutinaria o es no rutinaria). Anexar el instructivo o
recoleccin de la informacin tenga en cuenta: procedimiento de la tarea y el permiso de trabajo si lo hubo.
Implementacin
a. Descripcin del principio de operacin por parte del accidentado, f. Cmo se dio la instruccin, explicacin, de las acciones
entrenamiento al
5M 5M
es decir, describir(Mtodo,
cmoMquina,
se estaba realizando la Mquina,
(Mtodo, tarea al trabajador, si fue verbal, se debe tomar evidencia escrita del
momento de ocurrido
Material, el
Manoevento
de obra,(No describir cmoMano
Material, sededebe
obra,
jefe inmediato.
realizar) incluye si se haca uso de ayudas mecnicas.
Verificacin
b. Descripcin del principio de operacin por parte del Jefe de resultados
inmediato del accidentado, 5W+1h es decir, describir cmo se debe
realizar la tarea (No debe apoyarse
(Qu, Quin, Cuando, en documentos
entrminospara hacer
de las 5'M
Dnde, Cul, Cmo)
esta descripcin, debe escribir lo que recuerde) incluye si se
haca uso de ayudas mecnicas. medidas (rplicas y
c. Descripcin del principio de operacin por parte del tcnico de lecciones aprendidas
mantenimiento (siEntender
aplica) cmo ocurri
encargado del equipo/ herramienta
5 por qu? o
el evento
rea donde ocurri el evento, es decir, describir cmo de debe
realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer Anlisis de causalidad
esta descripcin, debe escribir lo que recuerde) incluye si se de Prevencin
haca uso de ayudas mecnicas.
Esquema del modelo

MQUINA: Incluye la descripcin de las condiciones de operacin
de la mquina o herramienta,
Planeacin del proceso el principio de funcionamiento de las Establecimiento de
mismas, datos de mantenimiento,
de investigacin y averas, fallas
y anlisis del e intervenciones,
evento
medidas preventivas y Aseguramiento
as como el detalle de las condiciones de operacin requeridas
por el proceso. De igual manera se incluyen elementos como
escaleras, vehculos,Realizar
ayudas mecnicas,
el anlisis de montacargas, elevadores,
estibadoras. Para obtener evidencias
las condiciones reales objetivas se propone que:
de trabajo tiempos
ocurri el evento
a. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la Implementacin
mquina/herramienta o utensilio que gener el accidente, es de las acciones
5M 5M
decir, detallar cmo es elMquina,
(Mtodo, funcionamiento del mismo. Ejemplo:
(Mtodo, Mquina,
Al accionar la palanca de mando,
Material, Mano de obra, el elevador asciende
Material, Mano dehacia
obra, d. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de
la parte superior de la tolva y all deposita el material; otro operacin al momento del evento, de la mquina/herramienta
ejemplo: al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el o elemento que gener el accidente, esVerificacin
decir, detallar cmo es
de resultados
seguro de cada lado y5W+1h evita que haya un cierre no controlado. el estado de funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta
b. El Jefe inmediato describaCuando,
el principio de funcionamiento los sistemas elctricos, mecnicos, neumticos, hidrulicos,
entrminos de lasde
5'Mla
(Qu, Quin,
Dnde, Cul, Cmo)
mquina/herramienta o elemento que gener el accidente, es segn el caso.
decir, detallar cmo es el funcionamiento del mismo. e. Se debe tomar evidencia de la condicin
Conbsolidacinde la mquina/
de las
medidas (rplicas y
c. El responsable de mantenimiento describa el principio de herramienta o utensilio que generlecciones
el evento, incluye tomar
aprendidas
funcionamiento Entender cmo ocurri
de la mquina/herramienta o elemento
5 por qu? que
evidencias de los dems elementos del lugar. Se deben tener
el evento en cuenta, si aplican, los datos de temperatura, presin,
gener el accidente, es decir, detallar cmo es el funcionamiento
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas elctricos, volumen, ubicacin, peso, humedad.
mecnicos, neumticos, hidrulicos, segn el caso. de Prevencin
Esquema del modelo

MATERIAL: Se refiere a la descripcin de las condiciones fsicas de
los elementos que hacen parte del proceso. Incluyen las materias
primas y materiales.Realizar
Para obtener
el anlisis evidencias
de objetivas se propone
que tenga en cuenta:de trabajo en las que las condiciones ideales accin, responsables y
de trabajo tiempos
ocurri el evento
a. La descripcin de las condiciones de operacin por parte del Implementacin
accidentado, de las materias
5M primas y materiales al5Mmomento de las acciones
de ocurrido el evento.
b. La descripcin de las condiciones de operacin por parte del Verificacin
Jefe Inmediato, de las materias primas y materiales al momento de resultados
de realizar la labor. 5W+1h GAP de las condiciones
(Qu, Quin, Cuando,
entrminos de las 5'M
Dnde, Cul, Cmo)
c. La descripcin de las condiciones de operacin por parte del Conbsolidacin de las
responsable de mantenimiento (si aplica), de las materias medidas (rplicas y
primas y materiales al momento de realizar la labor. lecciones aprendidas
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

MANO DE OBRA: Son todas
anlisis del evento aquellas evidencias
y anlisis del eventoque
se recogen correctivas
del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe
de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de
entrenamiento y capacitacin as como
Realizar el anlisis de su respectiva evaluacin.
Se propone tener en decuenta:
trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurri el evento
a. El trabajador debe describir los elementos de proteccin Implementacin
personal que utilizaba en5Mel momento de ocurrir el evento.
5M
de las acciones
b. El trabajador debe Medio
describir qu peligros
ambiente)
identific en el rea
Medio ambiente)
de trabajo y al momento de realizar la labor.
e. El jefe inmediato debe describir qudeVerificacin
peligros
resultados
identific en el
c. El trabajador debe describir
5W+1h qu medidas tuvo en cuenta para rea de trabajo y al momento de realizar la labor y cmo los
(Qu, Quin, Cuando,
disminuir el nivel de riesgo de dichos peligros.
entrminos de las 5'M comunic al trabajador.
Dnde, Cul, Cmo)
d. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del f. El jefe inmediato debe describir qu medidas
medidas (rplicastuvo
y en cuenta
equipo/herramienta o vehculo que emplea para realizar la para disminuir el nivel de riesgo delecciones
dichosaprendidas
peligros y cmo los
Entender cmo ocurri comunic al trabajador.
actividad. el evento
5 por qu?
de Prevencin
Esquema del modelo
Planeacin del proceso

Establecimiento de X
MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente
del lugar de trabajo, desde la presencia de humedad, gases,
iluminacin o calor, identificadas
Realizar el anlisisen
de la investigacin del evento.
a. La descripcin dedeocurri
trabajo en las que
las condiciones
el evento
del medio ambiente
de trabajo de tiempos
trabajo por parte del accidentado, debe detallar si al momento
Implementacin
de realizar la actividad haba presencia de humedad, o un de las acciones
5M 5M
disolvente o cualquier otra sustancia (gas, lquido,
(Mtodo, Mquina,
humo)
(Mtodo, Mquina,
en
el piso o rea deMaterial,
trabajoManoaldemomento
obra, de ocurrido el evento,
Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio
de igual manera debe describir (si aplica) si en el rea de ambiente)
trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, Verificacin

de resultados
instalacin, reparacin,5W+1h
pintura o construccin) por parte de
otros trabajadores.
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
c. La descripcin de las condiciones de operacin por parte del
b. La descripcin de las condiciones del medio ambiente de trabajo responsable de mantenimiento Conbsolidacin
(si aplica) deallasmomento de
medidas (rplicas y
por parte del Jefe Inmediato teniendo en cuenta lo detallado realizar la labor, igualmente teniendo en cuenta
lecciones aprendidaslo anterior.
anteriormente. Entender cmo ocurri 5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

5W+1H Qu?, Quin?, Cundo?, Dnde?, Cul? y Cmo?

El evento se describe
de trabajo como
en las que un fenmenode quetrabajopasa
de un tiempos
ocurri el evento
estado normal a un estado anormal, por ende, es necesario
Implementacin
entender desde el fenmeno fsico que lo origin hasta cmo de las acciones
se manifiesta en 5Mla afectacin a la persona
(Mtodo, Mquina,
o5Ma la propiedad.
(Mtodo, Mquina,
Para lograrMaterial,
este Mano
entendimiento
de obra, se propone
Material,utilizar el formato
Mano de obra,
de 5W+1H (por Medio sus iniciales en ingls Medio
ambiente) de: Qu?,
ambiente) Quin?,
Cundo?, Dnde?, Cul? y Cmo?). Verificacin
de resultados
5W+1h
Qu?: Detallar el Cuando,
(Qu, Quin, mecanismo del accidente, por ejemplo;
Dnde, Cul, Cmo)
sobreesfuerzo fsico, cada a diferente nivel, choque,
atropellamiento, atrapamiento. Conbsolidacin de las
medidas (rplicas y
lecciones aprendidas
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

Descripcin del evento reales
las condiciones
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Dnde?: En qu parte especfica de la mquina, herramienta, Implementacin
material o lugar 5M de trabajo se presenta el5Mmecanismo del de las acciones
accidente. Ejemplo: En la parte superior(Mtodo,
(Mtodo, Mquina, de la Mquina,
tolva, cuando el
accidente Material,
ocurreMano
en deuna mquina; si Material,
obra, es conMano unadeherramienta
obra,
como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y
Verificacin
la carcasa. Con un vehculo, entre la parte trasera izquierda de resultados
del vehculo y la pared del muelle. SiGAP
5W+1h el decaso es locativo, al
las condiciones
(Qu, Quin, Cuando,
descender por la escalera y apoyarse en el 4 peldao.
o
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

de trabajo tiempos
ocurri el evento
Descripcin del evento Implementacin
de las acciones
5M 5M
Cundo?: En quMquina,
(Mtodo, momento de la actividad
(Mtodo, se presenta el
Mquina,
mecanismo del accidente, ejemplo: El atrapamiento
ocurre al
realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque Verificacin
ocurre al momento de girar o hacer el cruce. de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

de trabajo tiempos
ocurri el evento
Descripcin del evento Implementacin

de las acciones
5M 5M
Quin? (Se refiere
Material, a la(s) persona(s)
Mano de obra, involucrada(s)
Material, Mano de obra, en
el accidente): Responder Nombre y cargo
Medio ambiente) Medio del trabajador
ambiente)
o trabajadores. Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
Descripcin del evento de las acciones
5M 5M
Cul?: Material,
Tendencia deobra,
Mano de ocurrencia delMaterial,
mecanismo
Mano de obra,
del evento,Medio
ejemplo: Una vez al mes, una
ambiente) Mediovez a la
ambiente)
semana. Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

X
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
Descripcin del evento
5M 5M
de las acciones
Cmo?: Cmo se origina
Medio ambiente)
el mecanismo del accidente,
Medio ambiente)
cmo la situacin difiere de lo normal. Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

X
Causas inmediatas del evento
Hasta este momento se ha
ocurri el evento recopilado la informacin
de trabajo tiempos
correspondiente a las causas reales de operacin y del Implementacin
sitio de trabajo que dieron origen al evento, con esta de las acciones
5M 5M
informacin y(Mtodo,
apoyndose
Mquina, en los descriptores
(Mtodo, de Actos
Mquina,
Inseguros yMaterial,
Condiciones Peligrosas que
Mano de obra, se relacionan
en la tabla de causas bsicas e inmediatas.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Lista de causas inmediatas
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

MTODO: Se propone que para la recoleccin de la informacin

en este aspecto, selastenga en cuenta:
condiciones reales
de trabajo tiempos
ocurri el evento
a. La matriz de identificacin de peligros del proceso, donde se
detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas Implementacin
de las acciones
para su control. 5M 5M
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso.
b. Los estndares, ATS,
MedioAROs y procedimientos Medio
ambiente) para ambiente)
realizar la
tarea. f. Datos estadsticos de accidentes e incidentes
Verificacin del rea donde
ocurri el evento. de resultados
5W+1h
c. Diagrama de flujo(Qu,
del Quin,
proceso, donde se evidencie
Cuando,
GAP de la
lassecuencia
condiciones
de pasos del mismo y donde
Dnde, se evidencie el flujo de materiales
Cul, Cmo) g. Si aplica, las MSDS de las sustancias involucradas en el evento
y ayudas mecnicas utilizadas. y las presentes en el puesto de trabajo.
medidas (rplicas y
d. Documento donde se evidencie
Entender cmo ocurri la forma en que se planea la h. PON, procedimientos operativos normalizados.
5 por qu?
tarea ya sea rutinariaeloevento
no rutinaria.
de Prevencin
Esquema del modelo

Investigacin de las condiciones
de investigacin y ideales
Realizar de operacin
la investigacin
MQUINA: Para obtener evidencias objetivas se propone que:

a. Se cuente con las la descripcin
condiciones reales de las condiciones bsicas de
seguridad de lade mquina/herramienta
trabajo en las que o rea de detrabajo
trabajo donde tiempos
ocurri el evento
ocurri el evento.
Implementacin
de las acciones
b. Descripcin del plan de 5M mantenimiento del equipo/herramienta
5M
o rea de trabajo
Material,donde
Mano deocurri
obra, el evento, es decir,
Material, describir
Mano de obra,
si el mantenimiento es preventivo, correctivo,
Medio ambiente) Mediocules
ambiente)son la
averas ms frecuentes, el mantenimiento del sistema elctrico, Verificacin
de resultados
mecnico, neumtico, hidrulico.
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
c. Catlogo del fabricante
Dnde, Cul,del producto,
Cmo) mquina/herramienta.
medidas (rplicas y
d. Descripcin de los sistemas de seguridad de la mquina/ lecciones aprendidas
herramienta, Entender
es decir,cmoparos
ocurri de emergencia, dispositivos de
5 por qu?
seguridad. el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

Investigacin decondiciones
las reales
las condiciones ideales las
de condiciones
operacin ideales accin, responsables y
de trabajo tiempos
ocurri el evento
MATERIAL: Corresponde a la descripcin de las condiciones Implementacin
bsicas de seguridad, segn el fabricante o personal de de las acciones
5M 5M
mantenimiento,(Mtodo,
que deben
Mquina,tener los materiales
(Mtodo,empleados
Mquina, en la
actividad. Ej:Material,
Si sonManocajas, describir, el material
de obra, dedefabricacin,
Material, Mano obra,
apile mx., estado de las mismas, peso.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

Investigacin de las condiciones ideales de operacin

MANO DE OBRA: Corresponde a
todos los elementos
de trabajo tiempos
(conocimientos,ocurri
habilidades)
el evento que debecumplir la persona para
realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta: Implementacin
de las acciones
5M 5M
a. Matriz de formacin del trabajador con su(Mtodo,
(Mtodo, Mquina, seguimiento.
Mquina,
b. Evaluaciones de la formacin o capacitacin que ha recibido Verificacin
el trabajador. de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
c. Concepto deDnde,
aptitud
Cul, mdica.
Cmo)
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

X
Investigacin de las condiciones ideales de operacin
MEDIO AMBIENTE: Incluye
las condiciones las condiciones
reales del medio ambiente
del lugar de trabajo, es decir desde la presencia
ocurri el evento
de humedad,
de trabajo tiempos
gases, iluminacin o calor en las que se debera realizar la tarea,
Implementacin
segn estndares. de las acciones
5M 5M
Indagar en normas y reglamentos
Material, Mano de obra, la descripcin deMano
Material, las condiciones
de obra,
del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de
realizar la actividad haba presencia de humedad, o un disolvente Verificacin
de resultados
o cualquier otra sustancia
5W+1h (gas, lquido, humo) en el piso o rea
de trabajo al momento deCuando,
(Qu, Quin, ocurrido el evento,entrminos
de igualdemanera
las 5'M debe
Dnde, Cul, Cmo)
describir (si aplica) si en el rea de trabajo se estaba realizando
otra actividad ( de mantenimiento, instalacin, reparacin, pintura medidas (rplicas y
o construccin) por parte de otros trabajadores. lecciones aprendidas
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

GAP de las condiciones en trminos

Realizar el anlisis de de 5'M X
Las causas bsicas,
ocurri else obtienen
evento a travs dede trabajo
los siguientes tiempos
pasos: Implementacin
de las acciones
5M 5M
Comparando (Mtodo, Mquina, de las 5'M de
las evidencias la INVESTIGACIN
(Mtodo, Mquina,
DE LAS CONDICIONES
Material, Mano deREALES
obra, DE OPERACIN con
Material, Mano las 5M
de obra,
de la INVESTIGACIN DE LAS CONDICIONES IDEALES DE
Verificacin
OPERACIN, all podemos visualizar cules son los aspectos de resultados
de cada una de 5W+1hlas 5M que se dejaron de cumplir segn
(Qu, Quin, Cuando,
los estndares establecidos. Para ellos entrminos
se recomienda Ver formato
de las 5'Mhacer
Dnde, Cul, Cmo)
uso del formato.
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

Causas bsicas del evento
de investigacin y
Establecimiento de
X
El conocer las "causas" del accidente, permitir disear e
implantar medidas correctivas para su control. En esta etapa de
la investigacin
las se busca reales
condiciones tener respuesta a la pregunta
Realizar el anlisis por
de qu Definicin del plan de
ocurri? de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurri el evento
En la determinacin de causas se deben considerar los siguientes Implementacin

de las acciones
criterios: 5M 5M
Se deben tomar
Medio los descriptores
ambiente) de Factores
y Personales
Medio ambiente)
Factores de Trabajo que se relacionan en la tabla de causas Verificacin
de resultados
bsicas e inmediatas.
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Solo pueden aceptarse como causas las que
Las causas deben ser siempre
Dnde, Cul, Cmo) agentes, hechos o circunstancias se deducen de hechos probados y nunca las
realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que el que se apoyan en meras Conbsolidacin
suposiciones. de lasDe lo
medidas (rplicas y
investigador supone que deban o podan haber existido. contrario, no se puede garantizar la eficacia
Entender cmo ocurri
5 por qu? de las medidas preventivas que se implanten.
el evento
Lista de causas bsicas
de Prevencin
Esquema del modelo

Definicin del plan de accin,
de investigacin y
anlisis del evento
correctivas
Aseguramiento
responsables y tiempos
El objetivolasltimo de toda
condiciones reales investigacin de accidentes de trabajo,
incidente dee trabajo
incidente con dao a la propiedad
en las que
de trabajo
es disear e tiempos
ocurri el evento
implementar medidas para CONTROLAR las causas que lo
propiciaron, a fin de evitar su repeticin. Implementacin
de las acciones
5M 5M
Para concretar
Material,las actividades
Mano de obra, que asegurarn quedeelobra,
Material, Mano evento no se
vuelva a presentar, es importante asignar
Medio ambiente) responsable a cada
un ambiente)
Medio
una de estas, con un tiempo definido para su implementacin y Verificacin
de resultados
un seguimiento.
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento Ver formato
de Prevencin
Esquema del modelo
Implementacin X
de investigacinde
y las acciones, verificacin de resultados y consolidacin de
las medidas
anlisis (propuestas
del evento de mejoramiento, rplicas y lecciones aprendidas)
correctivas
Realizar
El seguimiento a las el anlisispropuestas
acciones de para controlar las
causas identificadas constituye
de trabajo en las quela parte ms importante de
de trabajo tiempos
una investigacin y debe
ocurri elser responsabilidad del encargado
evento
de SST, teniendo en cuenta lo que se concret para ello en la Implementacin
investigacin. de las acciones
5M 5M
Esta actividad debe Medio
ser ambiente)
realizada mensualmente y ambiente)
Medio se debe
presentar un estado de su cumplimiento al COPASST, al igual Verificacin
que comunicar a todo el personal acerca de su progreso. Por otro lado la materializacin de las delecciones
resultados aprendidas en
5W+1h
GAP de las condiciones rplicas para otros procesos, se considera la culminacin real de
(Qu, Quin, Cuando,
Esta revisin brindaDnde,
oportunidades
Cul, Cmo) significativas para evaluar
entrminos de las 5'M la presente propuesta.
la minuciosidad de una investigacin y la suficiencia de los Conbsolidacin de las
controles recomendados. Para ello se propone emplear el modelo de Lecciones
medidas (rplicas y Aprendidas,
leccionesde
propuestas de mejoramiento y el modelo aprendidas
seguimiento a las
Entender cmo ocurri
5 por qu? rplicas realizadas.
Ir a actividad
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

de investigacin y
anlisis del evento
correctivas
Aseguramiento
X
Actividad: ...para recordar...!
La investigacinderealizada se debe remitir
trabajo en las que
a las
la condiciones
ARL AXA COLPATRIA,
ideales accin, responsables y
dentro de los ______________________ de trabajo
a la ocurrencia de un tiempos
ocurri el evento
evento grave o mortal. Implementacin
de las acciones
5M 5M
La ARL AXA COLPATRIA, en un tiempo ______________________
______________________, evaluar, complementar
y emitir
______________completando las acciones de prevencin que debe Verificacin
implementar el aportante. de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
La investigacinDnde,
de Cul,
los Cmo)
accidentes mortales ocurridos
entrminos de las 5'M en la
empresa deber ser remitida por la ARL AXA COLPATRIA, a ______ Conbsolidacin de las
_________________________________________________________ medidas (rplicas y
____________________________________________, para que esta lecciones aprendidas
Entender cmo ocurri
adelante la correspondiente 5 por qu? laboral.
investigacin administrativa
el evento
de Prevencin
Indicadores
Es importante establecer y calcular indicadores de control y ndice de frecuencia de accidente de trabajo:

seguimiento del impacto de las acciones tomadas.
Nmero de accidentes del perodo
X 100
HHT
Indicadores de accidentalidad
Las horas hombre trabajadas (HHT) corresponden a las horas de
La tendencia de la accidentalidad por perodos y reas de trabajo, exposicin y se calculan as:
se obtiene a travs de tasas, ndices de frecuencia, ndices de
severidad, porcentaje de accidentes con das perdidos. HHT = (T * HTD * DTM) + NHE NHA
Donde,
Tasa de Accidentalidad en el ao = T = Nmero promedio de trabajadores en el perodo.
Nmero de accidentes HTD = Nmero de horas trabajadas al da.
X 100 DTM = Das trabajados en el mes.
Nmero promedio de trabajadores NHE = Tiempo suplementario trabajado en el mes
(incluyendo horas extras).
Tasa de Accidentalidad en el ao = NHA = Nmero de horas de ausentismo durante el mes.
Nmero de accidentes en el perodo

X 100
Nmero promedio de trabajadores
Pgina 1 de 4
La Norma Icontec NTC 3701, determina que K= 240.000 si

la jornada es 48 horas/semana, producto del resultado de
considerar:
El resultado se interpreta como el nmero de accidentes de trabajo

ocurridos durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores.
ndice de Frecuencia de Accidentes de Trabajo Incapacitantes

ndice de Severidad de los Accidentes de Trabajo
No. de Accidentes con Incapacidad Nmero de das perdidos y cargados
IFI AT xK
Total Horas Hombre Trabajadas por accidente de trabajo en el perodo
IS AT xK
HHT
El resultado se interpreta como el nmero de Accidentes de
trabajo con incapacidad ocurridos durante el perodo por cada
Das cargados corresponde a los equivalentes segn los
100 trabajadores.
porcentajes de prdida de capacidad laboral (Norma ANZI Z 16).
ndice de Frecuencia de Incidentes de Trabajo
Expresa el nmero de das perdidos y cargados por los accidentes
durante un perodo, con relacin al total de horas hombre
No. de Incidentes del perodo trabajadas durante el mismo perodo.
IF Incidentes xK
HHT
El resultado se interpreta como el nmero de incidentes de trabajo

ocurridos durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores. Pgina 2 de 4
Proporcin de Accidentes de Trabajo con Incapacidad
No. de AT con incapacidad en el ao Proporcin de letalidad de accidentes de Trabajo

% IFI AT X 100%
Na total de AT ao
No. de AT mortales en el ao
Letalidad AT X 100
Expresa la relacin porcentual existente entre los accidentes de Na total de AT ao
trabajo con incapacidad y el total de accidentes de la empresa.
Expresa la relacin porcentual de accidentes de Trabajo mortales
ndice de Lesiones Incapacitantes de Accidente de Trabajo ocurridos en un perodo en relacin con el nmero total de
accidentes de Trabajo ocurridos en el mismo perodo.
IFI x ISAT
ILI AT La Empresa en los primeros cinco (5) das del mes en curso
1000 realizar la aplicacin de los ndices anteriormente descritos
del mes inmediatamente anterior, los cuales sern analizados y
Expresa la relacin entre los ndices de frecuencia y severidad comparados con los datos acumulados del ao y con respecto al
de accidentes de trabajo con incapacidad. Es un ndice global, mismo perodo en el ao anterior.
no tiene unidades. Su utilidad radica en la comparabilidad entre
diferentes secciones de la misma empresa, con diferentes
empresas, o con el sector econmico al que pertenece.
Pgina 3 de 4
Indicadores de proceso
Para determinar los indicadores propios del proceso de

investigacin de los incidentes y accidentes de trabajo, se
utilizar:
Proporcin de Accidentes e Incidentes investigados
% AT N AT investigados en un perodo de tiempo

X 100
investigados N AT reportados en el mismo perodo
N Incidentes investigados
% Incidentes en un perodo de tiempo
X 100
investigados = N Incidentes reportados
en el mismo perodo
Proporcin de Acciones Preventivas y Correctivas (ACP)

realizadas
N ACP realizadas en un perodo de tiempo
% de ACP = X 100
N ACP reportados en el mismo perodo
Pgina 4 de 4
Esquema del modelo

de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cundo,
en trminos de las 5'M
Dnde, Cul, Cmo)
Consolidacin de las
medidas (rplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cmo ocurri
5 Por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

Ejemplo para explicar la metodologa

Evento
de trabajo tiempos
ocurri el evento
El da viernes 3 de julio a las 2:30 p.m., Jos Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se
Implementacin
desplazaba de las acciones
5M en la bicicleta de la empresa5M a entregar un domicilio, al intentar frenar se estrell con un carro
que(Mtodo,
estaba estacionado esperando
Mquina, que
(Mtodo, cambiar la luz del semforo. Segn Jos la bicicleta no fren.
Mquina,
Luego de la atencin mdica, Jos tuvo 5 das de incapacidad y el diagnstico fue EsguinceVerificacin
de 2 grado
en la articulacin de la mueca de la mano izquierda. de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

X
Ocurrido el evento y realizadas las actividades preliminares, analizamos las condiciones reales de trabajo
que dieron lugar a la ocurrencia del mismo, para ello empleamos los criterios establecidos en las 5'M.
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Jos
Entender cmo ocurri
el evento
5 por qu? Manuel Arturo
El accidentado Jefe inmediato Persona de de
Anlisis mantenimiento
causalidad
de laPlan
empresa
nico de Medidas
de Prevencin
Esquema del modelo

Mtodo
Describo la manera cmo
Realizarrealizaba
el anlisismi
de Describo la manera cmo se plane la Definicin
jornada deldeplan
trabajo Describo la manera cmo se debe
Realizar el anlisis de de
labor, es decir, detallo
lasqu actividades
condiciones reales de Jos, realizar la labor, es decir, detallo
las es decir, detallo
condiciones ideales qu actividadesaccin,
debera realizar yel
responsables
hice desde el momento de trabajo
en en
quelas sal
que qu actividades se deben realizar
da del accidente,
de trabajosi es posible, los tiempos tiempos
o recorridos,
ocurri el evento para llevar a cabo la tarea.
de la empresa hasta el momento del tambin describo cmo se dio la instruccin, explicacin
accidente. y entrenamiento a Jos; si fue verbal, debo dar evidencia Implementacin
de las acciones
5M escrita de la instruccin
5M que le d.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
Jos Manuel Arturo

de Prevencin
Esquema del modelo

Mquina
Describo, si es posible, la manera
las condiciones realesen Describo laanlisis
Realizar el manerade en que funciona la del plan Describo
Definicin de la manera en que funciona la bicicleta,
las condiciones ideales accin,
bicicleta, es decir, especificando las partes responsables y
detallando las partes y sistemas de seguridad,
que funciona la bicicleta. Sealando
de trabajo tiempos
las partes y sistemasocurri
deel seguridad
evento y sistemas de seguridad; tambin describo ruedas, frenos, luces; tambin describo las
como ruedas, frenos, luces. el estado en que qued la bicicleta luego condiciones en las que se encontraba la bicicleta
Implementacin
del accidente, debo detallar el estado de los antes del evento, esdedecir, detallo el estado de
las acciones
5M 5M
(Mtodo, Mquina,
frenos delanteros y traseros, el eje de las
(Mtodo, Mquina,
los sistemas de seguridad, ruedas, frenos, luces.
Material, Mano de obra, ruedas, los rayos de
Material, Mano de obra, los aros, posicin del
Medio ambiente) silln,Medio
posicin del manubrio.
ambiente)
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
Jos
Manuel Arturo
de Prevencin

Esquema del modelo

Material
Realizarcmo
Describo la manera el anlisis de
transportaba Describo
Realizar la manera
el anlisis de como transportaba Describo
Definicin del plan de la manera como transportaba el
el domicilio que iba a entregar, es laselcondiciones
domicilio que iba a entregar, es decir,
ideales domicilio
accin, responsables y que iba a entregar, es decir, si era
decir, si era un sobre,
ocurridnde lo llevaba,
el evento
si era un sobre, dnde lo llevaba, en tiempos un sobre, dnde lo llevaba, en una tula, bolsa.
de trabajo
en una tula, bolsa. Si era una caja, una tula, bolsa. Si era una caja, cunto Si era una caja, cunto pesaba la caja, en
pesaba la caja, en qu parte de la Implementacin
cunto pesaba la caja, en qu parte qu parte de la bicicleta de
lo las
llevaba, cmo iba
acciones
5M
de la bicicleta lo llevaba, cmo iba bicicleta
5Mlo llevaba, cmo iba asegurada asegurada a la bicicleta.
(Mtodo,
asegurada a la bicicleta Mquina,
al momento (Mtodo, Mquina,
a la bicicleta.
del accidente. Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
Jos
Manuel Arturo
de Prevencin

Esquema del modelo

Mano de obra
Describo cules sonreales Realizar el anlisis
los Elementos de Proteccin de EPP
Personal Definicin
Describodel plan de son los Elementos de Proteccin
cules
las condiciones
que estaba utilizando
de trabajo al momento de realizar la labor, tambin
en las que Personal EPP que Jos estaba utilizando al momento
de trabajo tiempos
describoocurri
culesel evento
fueron los peligros que not en la bicicleta de realizar la labor, tambin describo cules fueron
antes de utilizarla, a quin report dichas condiciones y qu los peligros que not en la bicicleta antes de
Implementacin
acciones tom para controlar dichos peligros. utilizarla y qu acciones tom para controlar dichos
de las acciones
5M 5M
(Mtodo, Mquina, (Mtodo, Mquina, peligros.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
Causas inmediatas
Jos
Causas bsicas
Manuel de Prevencin

Esquema del modelo

X
Medio ambiente
Describo
de trabajolas condiciones
en las que de la va condiciones
las al momento ideales
del accin, responsables y
Describo la manera cmo se encontr la va al momento
de trabajo tiempos
accidente,
ocurri eles decir, si llova, si estaba de frente a los
evento del accidente, es decir, si llova, si Jos estaba de frente
rayos solares al momento de montar la bicicleta, el piso a los rayos solares al momento de montar laImplementacin
bicicleta, el
de la calle presentaba huecos, si estaba realizando de las acciones
piso de la calle presentaba huecos, si estaba realizando
5M 5M
alguna reparacin, si haba o no estoperolas en la va. alguna reparacin, si haba o no estoperolas en la va.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
Causas inmediatas
Jos
Causas bsicas
Manuel de Prevencin

Esquema del modelo
Actividad X
anlisis del evento ANLISIS 5W + 1H correctivas
Qu?: Detallar el mecanismo del accidente y el agente del mismo, por ejemplo; cada a diferente
nivel del andamio, choque
Realizar con estantera,
el anlisis de atropellamiento con moto, atrapamiento con troquel, Colisin en bicicleta.
golpe en la rodilla del pie derecho
las condiciones reales con empeine pie izquierdo de otro jugador.
de trabajo tiempos Parte trasera del lado derecho de vehculo,
Dnde?: En quocurri
parte elespecfica
evento
de la mquina, herramienta, material o lugar de trabajo se
estacionado en el costado izquierdo de la
presenta el mecanismo del accidente. Implementacin
va. de las acciones
5M 5M En el momento en que el trabajador intent
Cundo?: En Material,
qu momento de la actividad
Mano de obra,
se presenta el mecanismo
del accidente. detenerse y esperar el cambio de luz del
Medio ambiente) Medio ambiente) semforo.
Quin? (Se refiere a la(s) persona(s) involucrada(s) en el accidente): Verificacin
Jos Herrera, mensajero.de resultados
Responder nombre y cargo del trabajador o trabajadores.
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Cul?: Tendencia de ocurrencia del
Dnde, Cul, Cmo)
mecanismoentrminos
del evento,
de ejemplo,
las 5'M una vez al mes, una vez a Eventos de la misma naturaleza ocurren 5
la semana. veces por mes.
medidas (rplicas y
Cmo?: Cmo se origina el mecanismo del accidente, cmo la situacin difiere de lo normal. Los frenos de la bicicleta no responden.
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
DESCRIPCIN DEL EVENTO Anlisis de causalidad

El da viernes 03 de julio a las 2:30 pm, Jos Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se desplazaba en la de Prevencin
bicicleta de la empresa
a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz del semforo los frenos no responden y se estrell con el costado
derecho de la parte trasera de un vehculo que estaba estacionado al costado izquierdo de la va, el evento ocurre 5 veces por mes.
Esquema del modelo

X
de trabajo tiempos
Descripcin del
ocurri el evento
evento
Implementacin
El da viernes 03 de julio a las 2:30 pm, Jos Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO, se
de las acciones
5M 5M
desplazaba
(Mtodo,en la bicicleta de la empresa
Mquina, a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el
(Mtodo, Mquina,
cambio de luz
Material, del
Mano de semforo
obra, los frenos no
Material, responden
Mano de obra, y colision con el costado derecho de la parte trasera
de un vehculo que estaba estacionado al costado izquierdo de la va. El evento ocurre 5 veces por mes.
Verificacin
de resultados
Nota: Estos datos se pueden complementar
5W+1h segn el evento.
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo
Mquina
Anlisis de las condiciones
Se cuenta con la descripcin de las condiciones bsicas de
ideales
Planeacin desdeRealizar
del proceso las 5'M la investigacin
Establecimiento
seguridad de
de la bicicleta, esta informacin se puede obtener del
anlisis del evento
y anlisis del evento catlogo correctivas
del fabricante.
Mtodo
Descripcin del plan de mantenimiento de la bicicleta, es decir,
El equipo investigador
Realizar debe solicitar
el anlisis de la informacin relacionada describir si del
el plan
mantenimiento es preventivo, correctivo, cules
Realizar el anlisis de Definicin de
con la realizacin las
decondiciones
la tarea,reales
es decir: las condiciones ideales son accin,
la averas msy frecuentes, el mantenimiento del sistema
responsables
de trabajo tiempos
ocurri el evento mecnico.
a. La matriz de identificacin de peligros del proceso, donde se Implementacin
detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas Catlogo del fabricante del producto,dede la bicicleta.
las acciones
5M 5M
para su control. (Mtodo, Mquina, (Mtodo, Mquina,
b. Los estndares, ATS,Mano
Material, AROs y procedimientos
de obra, para
Material, Manorealizar
de obra, la
Descripcin de los sistemas de seguridad de la bicicleta, es decir,
tarea. frenos, ajuste de los ejes, ajuste deVerificacin
los pasadores o tornillos,
c. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia vida til de las guayas, los frenos, ladecoraza de las llantas.
resultados
de pasos del mismo 5W+1h y donde se evidencie el flujo de materiales
y ayudas mecnicas utilizadas.
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo) Material
d. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la
tarea ya sea rutinaria o no rutinaria. El equipo investigador debe contar con los (rplicas
medidas manuales y o documentos
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso. donde se mencione y detalle la lecciones
maneraaprendidas
de transportar los
Entender cmo ocurri
f. Datos estadsticos de accidentes e incidentes5del
el evento
por rea
qu? donde domicilios, caractersticas, pesos, modo de asegurar.
ocurri el evento.
g. Si aplican las MSDS de las sustancias involucradas en el evento Anlisis de causalidad
y las presentes en el puesto de trabajo. Actividad: hacer que los participantes

de Prevencin
h. PON, procedimientos
Causas operativos
inmediatas normalizados.Causas bsicas describan cmo lo haran.
Esquema del modelo
X
Anlisis de las condiciones
ideales Realizar
de investigacin y desde las 5'M
la investigacin
Mano de obra
El equipo investigador debe contar con:las
condiciones ideales accin, responsables y
de trabajo tiempos
ocurri el evento
a. Matriz de formacin del trabajador con su seguimiento.
Implementacin
b. Evaluaciones de la formacin o capacitacin que ha recibido el de las acciones
5M 5M
trabajador.(Mtodo, Mquina, (Mtodo, Mquina,
c. Concepto de aptitud
Material, Mano de mdica.
obra, Material, Mano de obra,
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. Medio ambiente)
Medio ambiente)
Verificacin
de resultados
5W+1h
Medio ambiente
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
Indagar en normas y reglamentos la descripcin de las condiciones Conbsolidacin de las
del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de medidas (rplicas y
realizar la actividad haba presencia de humedad, o un disolvente lecciones aprendidas
Entender cmo ocurri
o cualquier otraelsustancia
evento (gas, lquido, humo) en el piso o rea
5 por qu?
de trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe

describir (si aplica) si en el rea de trabajo se estaba realizando Plan nico de Medidas
otra actividad (de mantenimiento, instalacin, reparacin, pintura de Prevencin
Causas
o construccin) porinmediatas Causas bsicas
parte de otros trabajadores.
Esquema del modelo
Como se mencion,
Planeacin del procesolas causas bsicas, se obtienen comparando las evidencias
Establecimientodedelas 5M de la INVESTIGACIN
de investigacin y
DE LAS CONDICIONES REALES DEdelOPERACIN con las 5M de la INVESTIGACIN DEy LAS CONDICIONES
medidas preventivas IDEALES
Aseguramiento
y anlisis evento
DE OPERACON, all podemos visualizar cules son los aspectos de cada una de las 5M que se dejaron de
cumplir segn los estndares establecidos; para nuestro ejemplo algunos GAP se pueden presentar as:
de trabajo en las que COMPARACIN DE EVIDENCIAS DE LAS 5M tiempos
de trabajo
ocurri el evento
Descripcin del evento: Fecha de anlisis:Implementacin
de las acciones
ASPECTO 5M CONDICIN IDEAL 5M CONDICIN REAL GAP (DIFERENCIA)
1. La persona debe
Material, Mano de obra, realizar
Material, inspeccin
Mano de obra,
Medio ambiente) visual y mecnicaMedio a la ambiente)
bicicleta,
1. No se realiza inspeccin a la bicicleta
verificando la cadena de arrastre, 1. El trabajador no realiza inspeccin Verificacin
Mtodo: Se registran en esta las causas por parte del trabajador antes de iniciar
accionando los frenos antes de iniciar pre operacional a la bicicleta. de resultados
relacionadas con la forma de operar la jornada.
su recorrido. 2. No se evidencia coherencia entre el
el equipo/herramienta y el 5W+1h
mtodo de GAP de las condiciones 2. El procedimiento de trabajo para el
trabajo. (Qu, Quin, Cuando,2. El procedimiento de trabajo para el modo de realizar la tarea por parte del
despacho, ruta y entrega del domicilio no
Dnde, Cul, Cmo) despacho, ruta y entrega del domicilio Jefe y el accidentado.
es conocido por todos los trabajadores.
debe ser conocido por todos los
trabajadores. Conbsolidacin de las
medidas (rplicas y
Mquina: Se agrupan aquellas lecciones aprendidas
La bicicleta present deterioro en las
relacionadas con la Entender
transformacin de
cmo ocurri
5 por qu? guayas de los frenos delanteros ya
las materias primas como las mquinas La bicicleta debe cumplir con las
el evento No se garantiz las condiciones bsicas
que tena 3 alambres sin asegurar y
y herramientas empleadas, efecto condiciones bsicas de seguridad para de seguridad en los frenos, segn el
en los frenos traseros est no estaba Anlisis de causalidad
de las acciones de mantenimiento, su uso, segn fabricante. fabricante.
asegurada a la mordaza que acciona Plan nico de Medidas
obsolescencia de los equipos, cantidad
las zapatas. de Prevencin
de herramientas.
Esquema del modelo

de investigacin y COMPARACIN DE EVIDENCIAS DE LAS 5M preventivas y
medidas Aseguramiento
Descripcin del evento: Fecha de anlisis:
ASPECTO
Realizar el anlisis de CONDICIN IDEAL
CONDICIN REAL
Definicin del plan de
GAP (DIFERENCIA)
Mano de Obra: Porde
ejemplo, falta
trabajo en las que
de trabajo tiempos El trabajador no conoce los
de experiencia delocurri el eventoSe debe garantizar que el trabajador
personal,
El trabajador no report las condiciones mecanismos por los cuales se
salario, grado de entrenamiento, reporte las condiciones de riesgo Implementacin
peligrosas de la bicicleta. notifican las condiciones peligrosas
creatividad, motivacin, pericia, de su rea de trabajo. de las acciones
en la empresa.
habilidad, estado de nimo,5M
etc. 5M
Material: CausasMaterial,
que generan
Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente)
el problema desde las materias Medio ambiente)
Las mercancas para entrega, no La mercanca que se iba a entregar
primas empleadas. Por ejemplo: Verificacin
deben generar peligros para su garantizaba el cumplimiento de las de resultados
causas debidas a la variacin N/A
5W+1h transporte y manipulacin y deben normas establecidas para su transporte
del contenido mineral, pH, tipo GAP
(Qu,proveedor, cumplir estndares
Quin, Cuando, dedeseguridad.
las condicionesy manipulacin.
de materia prima, entrminos de las 5'M
Dnde, Cul, Cmo)
empaque, transporte etc.
Medio Ambiente: Se incluyen Conbsolidacin de las
medidas (rplicas y
en este grupo aquellas causas
Las condiciones de la va en el momento lecciones aprendidas
que pueden venirEntender
de factores Las condiciones de la va deben
cmo ocurri
externos como contaminacin, garantizar seguridad5 por qu?el del accidente, garantizaban seguridad
para N/A
el evento para el trabajador, ya que el semforo
temperatura del medio ambiente, usuario.
funcionaba adecuadamente.
altura de la ciudad, humedad, Anlisis de causalidad
ambiente laboral, etc. Plan nico de Medidas
de Prevencin
Esquema del modelo
Determinacin de causas inmediatas
Planeacin del proceso Para determinar las causas inmediatas

Establecimiento de del evento, es decir, las condiciones
de investigacin y
peligrosas y actos inseguros,
medidasse sugierey tener en cuenta Aseguramiento
preventivas la tabla de causalidad
de accidentes.
Para el ejemplo visto podemos considerar como condiciones peligrosas:
de trabajo en las que No comprobacin del estado de las
mquinas, herramientas, equipos o
de trabajo tiempos
ocurri el evento
medios auxiliares antes de su utilizacin, ya que se hizo uso de la bicicleta
Implementacin
sin verificar el estado de los sistemas de seguridad de
,como los frenos.
las acciones
5M 5M
Material, Mano de obra, Mantenimiento
Material, Mano de obra, preventivo inexistente o inadecuado o falta de realizacin
Medio ambiente) de las revisiones peridicas obligatorias, ya que no se mantuvieron las
Medio ambiente)
especificaciones de recambio de la guaya de los frenos ,en cuanto al
Verificacin
de resultados
5W+1h
tiempo para reemplazarlos.
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo) Como actos inseguros podemos considerar:
medidas (rplicas y
Incumplimiento de normas de seguridad establecidas: yaaprendidas
lecciones que la
persona
5 por no
qu?circul por el costado derecho de la va, a una distancia no mayor a un
Entender cmo ocurri
el evento
metro de la acera u orilla.
Transportar objetos que disminuyan su visibilidad onico
Plan de Medidas
lo incomoden en la
de Prevencin
Causas inmediatas conduccin.
Causas bsicas
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripcin de las condiciones bsicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad

de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripcin de las condiciones bsicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad X
Asiento: Establecimiento de Tren delantero:
de investigacin y Cuadro:
Silln medidas preventivas y Aseguramiento
Tubo
anlisis del evento
superior correctivas
Manubrio
Tija Telescopio
Tubo inferior
Tubo de asiento Amortiguador
Vaina superior Realizar el anlisis de Definicin del plan de
Frenos delanteros
Vaina
de trabajo inferior
en las que
las condiciones ideales accin, responsables y Tijera
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
Frenos traseros 5M 5M
de las acciones
Piones o Material, Mano de obra,
casette Material, Mano de obra,
Verificacin
Cambio trasero de resultados
Rueda:
5W+1h Vlvula
(Qu, Quin, Cuando,
entrminos de las 5'M Buje
Dnde, Cul, Cmo)
Llanta
medidas (rplicas y Cubierta
lecciones aprendidas Rayos
Entender cmo ocurri
5 por qu?
Cambio delantero el evento
Cadena Plan nico de Medidas
Pedal de Prevencin
Estrellas o platos del evento del evento Biela
Esquema del modelo

X
Anlisis 5 por qu?
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo
X
Determinacion de causas bsicas
Para determinar
anlisislas causas
bsicas del evento, es decir, los factores
del evento correctivas
personales y factores de trabajo, se sugiere tener en cuenta la tabla
de causalidad de accidentes.
Para el ejemplo visto podemos
de trabajo considerar comocondiciones
en las que
las Factoresidealesde Trabajo: accin, responsables y
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Ajuste/reparacin/mantenimiento. Implementacin
de las acciones
5M 5M
Inspeccin y/o control Mquina,
(Mtodo, deficiente. (Mtodo, Mquina,
Deficiencias en las adquisiciones: Fallas en las especificaciones Verificacin
o requisiciones de compra, al no tener disponibles los manuales de resultados
5W+1h
del proveedor traducidos al espaol.
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
Desarrollo inadecuado de estndares para: Estndares, Conbsolidacin de las
procedimientos y reglas. medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
Como Factores Personales
el eventopodemos considerar:
Adiestramiento inicial inadecuado. Plan nico de Medidas
de Prevencin
Adiestramiento actualizado
del evento deficiente. del evento
Esquema del modelo
A continuacin se deben plasmar en un cronograma las actividades y las soluciones propuestas que resultaron del anlisis
X
de 5 por qu? para cada GAP de las 5M. El siguiente es un modelo propuesto de cronograma.
Planeacin dedelacciones
anlisis evento correctivas
Descripcin del evento: El da viernes 03 de julio a las 2:30 pm, Jos Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO,
se desplazaba en la
Realizar bicicleta
el anlisis de de la empresa a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz
del semforolaslos frenosreales
condiciones no responden ylascolision con el costado derecho
condiciones ideales
de la parte trasera de un vehculo que estaba
accin, responsables y
estacionado al ocurri
costado izquierdo de la va. Eldeevento
el evento
trabajo ocurre 5 veces por mes.tiempos
Implementacin
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES de las acciones
5M 5M
ACTIVIDADES A REALIZAR RESPONSABLE Mes
Sem 1 2 3 4
Verificacin
1. Establecer dentro del proceso de de resultados
Planeado X
compras la solicitud de5W+1h
los manuales GAP
Dir. Compras de las condiciones
(Qu, Quin,
en idioma espaol para todos Cuando,los
Dnde, Cul, Cmo)
equipos, herramientas y repuestos Ejecutado X
2. Ajustar el procedimiento de Planeado X medidas (rplicas y
identificacin de peligros para que lecciones aprendidas
Dir. SST
involucre al personal de mantenimiento
Entender cmo ocurri
y las actividades de inspeccin. 5 porEjecutado
qu?
el evento
3. Definir un plan de entrenamiento para Planeado X Anlisis de causalidad

Dir. Produccin,
que el trabajador realice inspeccin Plan nico de Medidas
Dir. SST
rutinaria de la bicicleta. Ejecutado de Prevencin
Esquema del modelo
X
Por ltimo deseinvestigacin
deben realizar
y tres actividades
Realizar la investigacin claves para garantizar el aseguramiento de las medidas implementadas, desde
el seguimiento
anlisis a
della implementacin de las acciones preventivas y correctivas,
evento la verificacin de los resultados a travs de los
correctivas
indicadores asociados como el de No accidentes. Por ltimo la consolidacin de las medidas, por medio de la administracin de
las rplicas surgidas y las lecciones aprendidas. (se propone el modelo de leccin aprendida).
de trabajo tiempos
ocurri el evento Idea Lugar donde se reaplicar la mejora Fecha de reaplicacin
Responsable de
No. Tema Seguimiento
Descripcin de la mejora Equipo/ laImplementacin
reaplicacin
Proceso Etapa Prog. Real de las acciones
5M a reaplicar 5M Personas
Plan de entrenamiento
para que el trabajador Verificacin
realice inspeccin rutinaria deDir.
resultados
Entrenamiento Logstica Todas 80 personas 20 nov. SST 10 ago.
de la bicicleta en las
5W+1h
sedes
(Qu, Quin, de Cali, Medelln y GAP de las condiciones
Cuando,
Barranquilla.
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
Mantenimiento el evento 5 por qu?
de Prevencin
X Esquema del modelo
Registro visual del antes Registro visual
Leccin aprendida del despus
Qu pas?: Descripcin del accidente de trabajo, incidente

o incidentedecon dao ayla propiedad.
investigacin
Realizar laSe utiliza la informacin
investigacin
del 5'W+1H.anlisis del evento correctivas
Registro visual Realizar

(foto, eldibujo, plano)
anlisis de
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Implementacin
de las acciones
5M 5M
Actividad: los participantes
deben hacer LUP. Verificacin
de resultados
5W+1h
Por qu pas?:(Qu, Describir las causas bsicas
Quin, Cuando,
GAP de las (factores
condiciones
Fecha: __________________________________________
personales y de trabajo) queCmo)
Dnde, Cul, originaron el accidente de trabajo,
incidente o incidente con dao a la propiedad. Conbsolidacin de las
medidas (rplicas y
Con el anterior ejercicio se mostr la aplicacin
lecciones aprendidasde cada
Qu se aprendi?: Describir
Entender qu comportamientos
cmo ocurri y acciones
5 por qu? una de las herramientas de anlisis que se emplean en
se deben realizar paraelevitar
evento que las causas bsicas (factores
el mismo, de igual manera, se ilustr cmo el ciclo de
personales y de trabajo) que originaron el accidente de trabajo, Anlisis
mejora se cierra para asegurar que el de causalidadde anlisis
proceso
incidente o incidente con dao a la propiedad se vuelvan a Plan nico de Medidas
del evento tenga los resultados esperados.
de Prevencin
presentar. Causas inmediatas Causas bsicas
Investigacin y anlisis de incidentes
Tal como se mencion en la parte Terica, la Gestin sobre los

Incidentes, es de suma importancia para evitar la ocurrencia de
los accidentes de trabajo.
Pensando en crear cultura de reporte de incidentes, se propone

que el proceso de investigacin y anlisis de los mismos, est
precedido por una herramienta que facilite el conocimiento de la
ocurrencia de los mismos. La herramienta que se propone es el
formato de reporte de Incidentes (actos inseguros).
Dado el nivel de reporte de incidentes que tenga la organizacin,

se propone que sea el COPASST quien sea el que analice dichos
eventos de manera consolidada o uno a uno. Cualquiera que sea
el momento para realizar el respectivo anlisis se debe hacer Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNNDEZ COMPAA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAAS 1.750.000 TRAB.
3 MIL, MILLONES H/H) - AO 1969
uso del formato propuesto para tal fin.

Jefe inmediato /
Responsable del Jefe inmediato / Dir.
Brigadista Coordinador SST Trabajador proceso Observaciones
contratista, externo o
visitante
Formato de reporte Si el jefe inmediato est
Inicio del incidente ausente se debe notificar al
propuesto
brigadista o representante
Reporte del de COPASST o encargado
Ocurrencia Notificar el incidente Notificar al
del incidente del centro de trabajo para
incidente jefe inmediato
las personas en misin (gran
superficie).
Identificar acciones
inmediatas de control La notificacin al jefe
Existe inmediato si hubo prdidas
No
lesin o dao materiales.
funcional? Constituir equipo
de investigacin Evidencias de
apoyo para Informacin El equipo de investigacin
Evidencias de anlisis de (porque-porque, incluye: Jefe inmediato,
investigacin incidente 5W+1h)
Si Coordinador, Testigos evento,
Realizar delegado COPASST.
Accidente de Trabajo investigacin y Validar plan de accin
Verificar efectividad anlisis de causas
de control de riesgo del incidente
Acciones
para evitar
recurrencia El plan de accin incluye:
Establecer plan No Se aprueba
Riesgo No Actividades, responsable,
de accin plan de
controlado? tiempos, recursos requeridos
accin?
y mecanismos de verificacin.
A
Si A
Si Ejecutar plan de accin
Fin Ajustar plan de accin
Gestin de incidentes - diagrama de flujo

Bibliografa
1. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Resolucin 1401 de mayo 14 de 2007.
2. JIMNEZ, Esteban. Anlisis de causalidad de Accidentes. AXA COLPATRIA ARL.
3. BOCANUMENT, Lus. Anlisis de las Causas de los Accidentes de Trabajo, enfoque Socio tcnico. Cartilla Instituto de Seguros Sociales.
Seccional Antioquia. 1993.
4. RUBIO ROMERO Juan Carlos. Gestin de la prevencin de riesgos laborales OSHAS 18001- directrices OIT y otros modelos. Ediciones Daz
de Santos, Madrid Barcelona. 2002.
5. NIETO ZAPATA, Oscar. Indicadores de impacto para los programas de Salud Ocupacional. Documento XIV Congreso de Medicina del Trabajo,
Higiene y Seguridad Industrial. Bogot.
6. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Manual de estadsticas de accidentes de trabajo. Norma ANSI Z.16-1.
7. http://www.advanced-eng.com.br/
Esquema del modelo

X
Realizar el las condiciones
anlisis de las reales
condiciones ideales de trabajo
de trabajo tiempos
ocurri el evento
Nuevamente se utiliza la informacin que se recolecte desde las Implementacin
5M o Mtodo, Mquina, 5M
Material, Mano de obra y Medio
5M
Ambiente, de las acciones
pero a diferencia de las
(Mtodo, primeras evidencias(Mtodo,
Mquina, recolectadas,
Mquina, estas
evidencias son aquellas que se deben implementar ydecumplir
Material, Mano de obra, Material, Mano obra, en
las actividades de la empresa.
Verificacin
de resultados
5W+1h
(Qu, Quin, Cuando,
Dnde, Cul, Cmo)
medidas (rplicas y
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin
Esquema del modelo

5 Por qu? X
Luego de determinar realesentre las condiciones reales VS las
los GAP
las condiciones
condiciones ideales, procedemos a realizar eldeanlisis
ocurri el evento
trabajo de cada tiempos
uno de los GAP. Apoyado en la herramienta Por qu, por qu? Ya
Implementacin
que esta es una tcnica de anlisis utilizada para la resolucin de de las acciones
5M 5M
problemas que (Mtodo,
consiste en realizar sucesivamente
Mquina,
la pregunta
(Mtodo, Mquina,
"por qu?" hasta obtener
Material, la CAUSA RAZMaterial,
Mano de obra, DEL PROBLEMA,
Mano de obra, con
Medio ambiente)
el objeto de poder tomar las acciones necesarias para Medio ambiente)
erradicarla
y solucionar el problema. Verificacin
de resultados
5W+1h
Normalmente (Qu,
los Quin,
5 Por qu, pueden ser
Cuando, conducidos por un
Dnde, Cul, Cmo)
camino nico, en este momento es cuando se utiliza la tcnica
para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo Ver formato medidas (rplicas y
o mediano potencial) y para la investigacin de Accidentes e lecciones aprendidas
Incidentes deEntender
alta complejidad
cmo ocurri (eventos de 5alto potencial de
por qu?
el evento
riesgo) debe seleccionar el Camino mltiple.
de Prevencin
Esquema del modelo

Establecimiento de las medidas preventivas y correctivas
EstabilidadRealizar
de laelmedida:
anlisis de su proteccin no debe desaparecer ni
las condiciones
disminuir con el paso reales
del tiempo. las condiciones ideales accin, responsables y
de trabajo tiempos
ocurri el evento
No desplazamiento del riesgo: la medida de proteccin para la Implementacin
eliminacin de un5Mriesgo en un puesto de trabajo5M
no debe crear de las acciones
otros riesgos en ese
(Mtodo, o en otros puestos.
Mquina, (Mtodo, Mquina,
Alcance: se debe buscar que la medida resuelva el mayor
Costo para la empresa: entreVerificacin
medidas que
nmero de problemas presentes y, a su vez, que beneficie al de resultados
mayor nmero de trabajadores potencialmente
5W+1h afectados. garanticen un nivel equivalente de eficacia
(Qu, Quin, Cuando,
entrminos de las 5'M preventiva, es obvio que se implantar
Dnde, Cul, Cmo)
Costo para el trabajador: se debe evitar que las medidas a tomar aquella de costo menor, pero nunca el
lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya factor costo ir en menoscabo de la eficacia
medidas (rplicas y
que, de ser as, pueden resultar poco eficaces. preventiva de la medida a tomar.
Entender cmo ocurri
5 por qu?
el evento
de Prevencin

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