ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

E UMUR 22 TAHUN G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU 3 HARI (HPHT) KALA II

LAMA

DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

No. Register/Rekam Medik : 233085

Tanggal masuk : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Pengkaji : Ayu Marthasari

Tempat : DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

A. DATA SUBJEKTIF

Identitas klien dan suami

Ibu : Ny. E Suami : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 34 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Alamat : RT/RW 03/07 Panumbangan Ciamis

Keluhan utama

Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, ibu mengeluh mules-mules sejak kemarin taggal 9 mei 2011dan
keluar air-air dari tanggal 10 mei 2011 pukul 06.30 WIB,jam 07.00 di lakukan pemeriksaan dalam oleh
bidan pembukaan lengkap dan di pimpin mengedan oleh bidan sejak jam 08.00 tanggal 10 mei 2011.

Riwayat perkawinan

Kawin umur : 21 tahun

Suami umur : 23 tahun

Lamanya : 1 tahun
Riwayat menstruasi

Menarche umur : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 6-7 hari

Sifat darah cair : cair

Teratur/tidak : teratur

Dysmenorhoe : tidak ada

Bau : Khas

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 13-08-2010

TP : 20-05-2011

Umur kehamilan: 9 bulan

ANC : teratur

Sejak hamil : 3 bulan

Pergerakan janin pertama kali : 5 bulan

Frekuensi : lebih dari 15 kali dalam 24 jam

Imunisasi TT : 1 kali pada usia kehamilan 5 bulan

Obat-obatan yang di minum : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan kecuali obat dari
bidan seperti obat penambah darah.

Jamu yang di minum : Ibu mengtakan tidak pernah minum jamu

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini anak pertamanya.

Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya
seperti kista ovarium, kanker serviks, myoma uteri dll.

Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi metode apapun

Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan takut dan cemas dengan kehamilan pertamanya. Ibu terlihat gelisah. Keluarga memberi
dukungan kepada ibu. Dan yang mengambil segala keputusan adalah suami.

Riwayat Kesehatan

Dahulu : ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit berat apapun

seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.

Sekarang : ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit berat apapun

seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.

Keluarga : ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan

maupun menular seperti hypertensi, jantung, asma, DM, IMS dll.

Pola Kebiasaan sehari- hari

Nutrisi ibu mengatakan biasa makan 2 x dalam sehari dengan

porsi sedang, ibu tidak suka makan sayur-sayuran dan
kurang mengkonsumsi susu, ibu biasa minum 5-6 gelas/
hari.

Eliminasi ibu mengatakan biasa BAB 1 x sehari dan BAK 4-5 x

sehari, tidak ada keluhan.

Personal hygiene ibu mengatakan biasa mandi 2 x sehari dan menggosok

gigi setiap mandi serta mengganti pakaian dalam
sehabis mandi tetapi selama ibu di rumah sakit ibu
hanya di washlap karena dianjurkan untuk bedrest.

Istirahat dan tidur ibu mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam dan tidur
siang kadang- kadang.

Aktivitas ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya adalah sebagai

ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan pekerjaan
rumah tangga sendiri.

Hubungan seksual ibu mengatakan sudah tidak melakukan hubungan

seksual semenjak umur kehamilan 6 bulan.
Perilaku Kesehatan

- Obat-obatan yang di minum: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan kecuali obat dari
bidan seperti obat penambah darah.

- Jamu yang di minum : Ibu mengtakan tidak pernah minum jamu

A. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda vital

TD : 90/80 mmhg

Pernapasan : 23x/menit

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 360 C

c. Antropometri

d. BB terakhir : 67 kg

e. BB sebelum hamil : 51 kg

f. Kenaikan BB :16 kg

g. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Kulit kepala bersih, tidak berketombe, rambut

tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan dan
tidak nyeri tekan.

2. Muka : Bentuk simetris, tidak terdapat chloasma

gravidarum.

3. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda,sklera

putih, tidak mengalami gangguan
fungsi penglihatan.

4. Hidung : Simetris, tidak ada pengeluaran sekret,tidak

terdapat polip, tidak ada gangguan
 fungsi penciuman .

5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.

6. Mulut : Lembab, warna merah muda, tidak ada

stomatisis.

7. Gigi : Tidak berlubang dan tidak ada cariesdentis.

8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

serta tidak ada pembesaranvena jugularis.

9. Dada : Mamae simetris, puting susu menonjol, bersih,

aerola mamae mengalami hiperpigmentasi dan
colostrum sudah keluar.

10. Abdomen

- inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, Membesar sesuai

dengan usia kehamilan, simetris, ada striae
gravidarum.

- Palpasi

Leopold I : Di bagian fundus teraba kurang bulat, lunak

tidak melenting, TFU 34 cm,3 jari di di bawah
px.

Leopold I : Sebelah kiri teraba panjang mendatar seperti

ada tahanan, dan sebelah kananteraba bagian-
bagian kecil dan tidak rata(ekstremitas)

Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, keras dan

melenting, bagian bawah sudah masuk PAP.

Divergen Penurunan kepala 3/5

Leopold IV :

TFU : 34 cm

TBJ : 3105 3565 gram

His : 4 x 10 x >40

- Auskultasi
 DJJ : 138 x/menit

11. Ekstrimitas atas : Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris,

tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap.

12. Ekstrimitas bawah : Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris,

tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap

Reflek pattela kanan kiri (+)/(+)

Perkusi :

13. Genetalia : Tidak oedema/varises, perineum tidak ada

bekas luka

- Pemeriksaan dalam

Vulva/Vagina : tidak ada kelainan,tidak

oedema, tidak varises, ada pengeluaran blood
slym

Portio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Ketuban : (-)tidak ada

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge II, Ubun-ubun kecil

kanan melintang, sisa cairan ketuban jernih.

14. Anus : Tidak ada haemoroid

h. Pemeriksaan penunjang

i. Therapy

Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit

Cefotaxime 1mg IV bolus

C. ANALISA

1. Diagnosa

Ny. E umur 22 tahun G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu 3 hari (HPHT) Infartu Kala II lama
2. Masalah potensial :

gawat janin

3. Kebutuhan segera :

Episiotomi untuk segera mengeluarkan janin, Kolaborasi dangan dr. Sp.OG

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu mengerti atas penjelasan yang telah
disampaikan.

2. Mengobservasi keadaan umum, TTV, HIS, BJF. hasil terlampir

3. Observasi tetesan infus. Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit

4. Memposisikan ibu senyaman mungkin untuk mengedan ibu memilih posisi litotomi

5. Jam 10.40 WIB, kolaborasi dengan dr. Sp.OG

Advis :

- Cefotaxime 3x1mg IV selang

- RL 500ml di tambah oksitosin 1 ampul 20 tetes/menit

6. Memimpin ibu mengedan yang baik ketika ada his kuat dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada
his

7. Memastikan kandung kemih kosong kandung kemih kosong

8. Mengganti kain ibu yang basah dengan kain kering

9. Memberi dorongan semangat kepada ibuibu terlihat tetap semangat

10. Menganjurkan anggota keluarga menemani ibu selama proses persalinan

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal/Jam SOAP

1. 10 mei 2011

Jam 11.05 WIB Dilakukan episiotomi atas indikasi kala II lama dan perineum
ibu tidak elastis.
Jam 11.07 WIB Cek BJF 138 x/menit, His (+) 4 x 10 >40

Jam 11.10 WIB S: Ibu mengatakan tidak kuat ingin mengedan terus
menerus dan mules nya semakin sering.

Keadaan Umum : baik

O:
Kesadaran : composmentis

Keadaan emosional : stabil

TD : 90/80

R : 23x/menit

S : 36 7 0C

vulva membuka dan perineum mulai

menonjol, diameter kepala bayi 5-6 cm tampak di
introitus vagina.

Pemeriksaan dalam :

Vulva/Vagina : terlihat pengeluaran cairan

jernih, tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak varises.

Portio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Ketuban : (-)

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge IV, ubun-ubun kecil didepan,

sisa cairan ketuban jernih.

G1P0A0 Hamil 38 minggu 3 hari infartu kala II lama

Masalah potensial : gawat janin

Kebutuhan segera :
A:

1. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri untuk

 memberikan pertolongan persalinan.

2. Memberitahu suami dan keluarga agar

mendampingi ibu selama proses kelahiran untuk
P:
memberi dukungan. suami bersedia mendampingi
ibu selama proses persalinan.

3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman

selama proses persalinan ibu nyaman dengan posisi
miring kiri dan berbaring ketika ada mules.

4. Memimpin ibu meneran ketika ada his dan istirahat

ketika tidak ada his. ibu mengerti dan bisa mengikuti
apa yang diperintahkan oleh petugas kesehatan saat
memimpin meneran.

5. Memberikan dukungan dan pujian sehingga ibu

semangat menghadapi persalinan.

6. Bayi lahir spontan jam 11.15, bayi tidak langsung

menangis kurang kuat, reflek (+) agak lemah, warna
agak kebiruan, berjenis kelamin laki-laki.

7. Meletakan bayi di perut ibu, mengeringkan,

mengganti kain dengan yang bersih dan hangat,
Mengklem tali pusat dan memotongnya, melakukan
penghisapan lendir dan rangsangan traktil dan bayi
menangis kuat.

8. Mengatur posisi yang nyaman untuk ibu

Jam 11.17 WIB S: Ibu mengatakan perutnya terasa mules. Dan ibu
merasa senang atas kelahiran bayinya.

Keadaan umum : sakit sedang

O:
Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

RR : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,2 0C

Palpasi : tidak teraba bayi kedua

Vulva vagina tampak tali pusat di klem, perdarahan (+)

sedikit.

P1A0 inpartu kala III fisiologis

A:
Masalah potensial : retensio plasenta

Kebutuhan segera : penanganan manajemen aktif kala

III

1. Memberitahu kepada ibu bahwa plasentanya

P: belum lahir Ibu mengerti atas penjelasan yang telah
diberikan.

2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan

kehamilan tunggal dan memastikan kandung kemih
kosong.

3. Melakukan penatalaksanaan aktif kala III yang

meliputi:

a. Memberikan suntikan oksitosin 10 iu IM,

sebelumnya ibu diberi tahu.

b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, dan

mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu :

- Semburan darah tiba-tiba

 - Tali pusat memanjang

- Uterus membundar

4. Plasenta lahir spontan, melakukan massage uterus

15 detik, kontraksi uterus baik, TFU sepusat,
pengeluaran darah 200 cc , dilakukan pengecekan
plasenta plasenta utuh

5. Melakukan pengecekan laserasi jalan

lahir terdapat rupture perineum derajat 2
Jam 11.20 WIB
Perineum ruptur derajat 2, dilakukan hecting jahitan
jelujur 5.

Ibu telah dapat induksin 1 UI drip

Dilakukan Skin test Cefotaxime

Hasil (-) di berika Cefotaxime 1mg IV selang

TD : 110/70 mmhg

P : 83 x/mnt

R :24x/mnt

S : 36 0C
Jam 12.30 WIB
Kontraksi uterus baik
Jam 12.45 WIB
Jam 12.45 WIB S: ibu mengatakan merasa lega setelah proses persalinan
walaupun badanya masih lemas.

Keadaan umum : sakit sedang

O:
Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital

TD : 90/70 mmHg

R : 20 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37 0C

Pemeriksaan fisik

Konjungtiva merah muda, ASI (+), TFU 1 jari dibawah

pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong,
perdarahan pervaginam (+) sedikit

P1A0 Kala IV fisiologis

A: Masalah potensial : Perdarahan

Kebutuhan segera : Observasi

- Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.

P: ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang telah
disampaikan.

- Membimbing ibu dan keluarga untuk memeriksa

dan merasakan kontraksi uterus yang baik seperti
terasa ada benjolan bulat keras di bagian perut.
ibu dan keluarga mengerti dan melaksanakannya.

- Memberitahu ibu dan keluarga tatacara perawatan

bayi baru lahir dan Tanda-tanda kemungkinan bahaya
pada BBL,dan tanda-tanda bahanya pada ibu nifas.
ibu dan keluarga mengerti dan melaksanakannya.

- Menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan

 minum adekuat Ibu melaksanakannya

- Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal

hygiene dan mengajarkan cara perawatan pada alat
ginetalianya terutama pada perawatan luka cara cebok
yang benar. ibu mengerti dan melaksanakannya.

- Menganjurkan ibu untuk Mobilisasi dini seperti

miring kiri dan miring kanan.

Observasi proses involusi (TFU, Kontraksi

Uterus, Perdarahan pervaginam) Hasil terlampir
Dilembar Observasi

1. Pemantauan kala IV

Jam Tekanan Kandung

Waktu Nadi Suhu TFU Kontraksi Perdarahan
ke darah kemih

1. 12.45 120/70 80 36,5 1 Jari bawah Baik Tidak Normal

pusat penuh

1 Jari bawah Tidak

12.50 120/70 76 Baik Normal
pusat penuh
 1 Jari bawah Penuh
pusat
2. 13.05 110/70 76 36,2 Baik Normal
1 Jari bawah
Tidak
pusat
penuh
13.35 110/70 76 Baik Normal
1 Jari bawah
Tidak
pusat
penuh
14.05 110/70 80 2 Jari bawah Baik Normal
Tidak
pusat
penuh

15.35 110/70 84 Baik Normal