ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

Ny.T UMUR 0 TAHUN G2P1A0AH1UMUR KEHAMILAN 38+2 MINGGU

DI RSU NURHIDAYAH

JETIS,IMOGIRI YOGYAKARTA

No. Register :08.33.26

Masuk RS tanggal/jam :08 Desember 2013/09.00 WIB

Dirawat di ruang : Bersalin

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:08 Des 2013, jam : 09.00 WIB, Oleh :Bidan

A. IDENTITAS

Ibu Suami

Nama : Ny.T Tn.A

Umur : 20 tahun 25 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Wonokromo, Pleret Wonokromo Pleret

No Telp :-

B. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang

Ibu kiriman dari UGD dengan ketuban pecah dini

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jam 03.00 WIB dan merasa kencang-kencang sejak pukul
03.00 WIB tanggal 08 Desember 2013.

3. Riwayat Menstruasi

Menarce : 13 tahun Siklus : 28 hari

Lama : 5 hari Teratur : Teratur

Sifat Darah : Cair Keluhan : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan : Sah Menikah ke :1

Lama : 1 tahun Usia menikah pertama kali: 22 tahun

5. Riwayat Obstetrik : G2 P0 A0 AH0

Hamil Persalinan Nifas

Ke- Tanggal Umur Jns penolong komplikasi JK BB Laktasi komplikasi

kehamilan
persalinan Lahir

1 2008 38 Normal Bidan Tidak 3,2 kg Ya Tidak

O

Hamil
ini

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas

kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

1 implan 2008 bidan BPM Tidak ada 2013 Bidan BPM Ingin
punya
anak

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPM : 13 Maret 2013 HPL :20 Desember 2013

b. ANC pertama umur kehamilan : 7+3 minggu

c. Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi : 2 kali

Keluhan : mual muntah

Terapi : B6, Asam folat

Trimester II

Frekuensi : 3 kali

Keluhan : tidak ada

Terapi : Fe, kalk

Trimester III

Frekuensi : 2 kali

Keluhan : kadang merasa kenceng ( his palsu )

Terapi : Fe , kalk

d. Imunisasi TT

Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 1 kali

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin >10 kali dalam 24 jam

8. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (TBC, HIV), menurun
(asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan ginjal).

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti
(hepatitis,TBC,HIV,), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan ginjal).

c. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

d. Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi

e. Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.

9. Pola pemenuhan kebutuhansehari-hari

a. Pola nutrisi

Makan

Frekuensi : 3 x/ hari Porsi : 1-2 piring

Jenis : nasi,sayur, lauk Pantangan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

Minum

Frekuensi : 9 x/ hari Porsi : 1gelas

Jenis :air putih, teh Pantangan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

b. Eliminasi

BAB

Frekuensi :1-2 x/ hari Konsisten : lembek

Warna : kuning Keluhan : tidak ada

BAK

Frekuensi :7-8 x/ hari Konsisten : cair

Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada

c. Istirahat

Tidur siang

Lama :1 jam Keluhan : tidak ada

Tidur malam

Lama :7 jam Keluhan : tidak ada

d. Personal Hygiene

Mandi : 2 x/ hari Ganti pakaian : 2 x/hari

Gosok gigi : 2 x/ hari Keramas : 3 x/minggu

e. Pola seksualitas

Frekuensi : 1 x/minggu Keluhan : tidak ada

f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)

-Ibu mengatakan rajin melakukan pekerjaan rumah sepertimenyapu,memasak dan mencuci dan tidak
pernah melakukan olahraga.

g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan,tanggal 08desember 2013 jam 06.30 WIB, jenis nasi,tempe,sayur

Minum,tanggal 08 desember 2013 jam 06.32 WIB, jenis air putih

BAK,tanggal 08 desember 2013 jam 05.00 WIB

BAB,tanggal 08 desember 2013 jam 05.15 WIB

Istirahat/tidur,tanggal 08 desember 2013, lama 2 jam

10. Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

- Ibu mengatakan tidakmemiliki kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti merokok, minum
jamu,dan minum-minuman beralkohol.

11. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi proses persalinan)

- Ibu mengatakan sudah mempersiapkan fisik dan mental dalam menghadapi persalinan serta segala
kebutuhan yang diperlukan untuk persalianan.

12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan, dan nifas)

- Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi saat hamil; ketidaknyamanan saat hamil & tanda
bahaya saat hamil

- Ibu mengatakan sudah mengetahui persiapan &tanda-tanda persalinan

- Ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI ekslusif & tanda bahaya masa nifas

C. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Status emosional : stabil

Tanda vital sign :

Tekanan darah :130/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit

Pernapasan : 23 x/menit Suhu : 36,60C

BB sekarang : 60 kg TB : 160 cm

BB sebelum hamil : 48 kg

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala :mesocephelus,tidak ada massa/ nyeri tekan

Rambut : keriting,hitam,pendek,tidak mudah rontok,tidak ada ketombe

Muka : oval, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum,tidak pucat

Mata :simetris,sclera putih,tidak ada oedema,konjungtiva merah muda

Hidung :tidak ada polip dan secret.

Mulut :bibir berwarna merah muda,gusi tidak berdarah dan tidak stomatitis,tidak ada
caries gigi
Telinga : simetris ,tidak ada serumen, pendengaran baik.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,limfedan vena jugularis

Dada :simetris,tidak ada wheezing,tidak ada retraksi dinding dada

Payudara :,simetris, hiperpigmentasi areola mammae,putting susu menonjol,kolostrum

belumkeluar

Abdomen :tidak ada bekas luka operasi,ada linea nigra,tidak adastriae gravidarum

Palpasi

Leopold I :TFU 2 jari dibawah px

Bagian fundus teraba bagian lunak,bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang (punggung),

Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)

Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras, bulat, tidak melenting (kepala)

Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen)

Palpasi supra pubic : 4/5 bagian

Osborn test : tidak dilakukan

TFU menurut Mc. Donald : 28 cm TBJ: ( 28-11) x 155= 2635 gram

His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik,kuat, teratur.

Auskultasi Djj :138 x/menit,teratur, punctum maksimum

di bawahpusat sebelah kanan

Ekstremitas Atas :simetris, gerakan aktif,tidak ada oedema, LILA:24,5 cm

Ekstremitas bawah :simetris,gerakan aktif,tidak ada oedema/varises

Genetalia luar : Tampak pengeluaran cairan (air ketuban) jernih, tidak ada

pembesaran kelenjar bartholini, tidak varises

Anus : tidak hemoroid.

Pemeriksaan panggul ( bila perlu ) : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam tanggal: 08 desember 2013, jam : 09.05WIB

Indikasi :keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur

Tujuan : untuk mengetahui apakah sudah masuk inpartu/belum

Hasil :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal ,pembukaan

serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih,presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk
UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+).

3. Pemeriksaan penunjang Tgl :08 desember 2013Pukul : 10.00 WIB

Hepatitis (-)

Hb : 11,9 gr%
 Protein urin : (-)

4. Data penunjang Tgl : 28 Februari 2013

Golongan Darah : O

USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak

(lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban

Sedikit.

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa kebidanan

Ny Tumur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidup

intra uteri,puka, preskepinpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini

Data dasar

Ds : - ibu mengatakan bernama ny. T umur 20 tahun

- Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

- Ibu mengatakan HPHT 13 Maret 2013

- Ibu mengatakan keluar cairan sejak jam 03.00 WIB dari kemaluannya dan merasa kenceng-kenceng
sejak jam 03.00 WIB tanggal 08 Des 2013

Do : KU : baik

TD : 130/70 mmHg S : 36,60C

N :80 x/menit R : 23 x/menit

BB : 60 kg TB : 160 cm

Leopold 1 : Teraba bokong

Leopold II : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas)

Leopold III : Teraba kepala

Leopold IV : divergen

His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik

Djj : 138 x/menit

Palapasi supra pubic: 4/5 bagian

VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal,

pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk
UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+).

Pemeriksaan penunjang :

Hb : 11,9 gr

USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak

(lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air

 ketuban sedikit

b. Masalah

Tidak dapat mengatasi rasa khawatirnya

Data dasar ;

Ds :- ibu mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya

Do :

Ibu tampak pucat

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Infeksi

IV. TINDAKAN SEGERA

a. Mandiri

Tidak ada

b. Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi

c. Merujuk

Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul : 09.10 WIB

1. Beritahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan

2. Berikan support mental pada ibu dan keluarga

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Berikan injeksi antibiotic

5. Pasang infuse RL dan masukan oksitosin 5 iu di flabot infus

6. Anjurkan ibu untuk memenuhi pola nutrisi

7. Siapkan partus set

8. Observasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his

9. Pantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada
indikasi.

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Puku :09.10 WIB

1. Memberitahukeadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik

TD : 130/70 mmHg,S: 36,60C, N:80x/menit, R: 23 x/menit,DJJ baik, pembukaan serviks 2 cm dan ibu
mengalami ketuban pecah sebelum waktunya.

2. Memberikan support mental pada ibu dan keluarga untuk tidak perlu khawatir dan terus berdoa
agar persalinan lancar.

3. mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu jika merasa kenceng-kenceng tarik napas panjang lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut serta mengambil posisi miring kiri agar tidak mengganggu asupan
oksigen ke janin.

4. Memberikan injeksi antibiotic penisilin 5 cc secara i.v pada ibu sesuai saran dokter

5. Memasang infuse RL dan memasukan oksitosin 5 unit melalui cairan infuse dan mengatur tetasan
infuse 16 tpm dan dinaikan setiap 15 menit seuai saran dokter.

6. Menganjurkn ibu untuk memenuhi pola nutrisi yaitu makan dan minum untuk menambah tenaga
saat persalinan.

7. Menyiapkan partus set meliputi klem 2, gunting tali pusat, pengikat tali pusat, gunting episiotomi,
kateter dan kasa steril.

8. Mengboservasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his

9. Memantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada
indikasi.

VII. EVALUASI Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul :10.00 WIB

1. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan

2. Ibu tampak tenang

3. Ibu mengambil posisi miring ke kiri

4. Antibiotic telah diberikan

5. Infuse telah terpasang dan oksitosin telh dimasukan.

6. Ibu sudah makan dan minum

7. Partus set telah di siapkan

8. Keadaan ibu dan janin tetap baik

9. Pembukaan serviks tetap 2 cm

PERKEMBANGAN

KALA II

I. DATA SUBYEKTIF tgl : 08 Desember 2013 jam : 13.00 WIB

- Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan ingin meneran

II. DATA OBYEKTIF

KU :Baik

TD : 130/80 mmHg S : 360C

N : 89 x/menit R : 24
x/menit

Leopold 1 : Teraba bokong

Leopold II : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas)

Leopold III : Teraba kepala

Leopold IV : divergen

His : 5x 10 menit frekuensi > 45 detik

Djj : 139 x/menit

Palapasi supra pubic: 4/5 bagian

VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tak teraba, pembukaan

serviks 10 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam
12, penurunan kepala dihodge IV,STLD (+).

Pemeriksaan penunjang :Hb : 11,9 gr

USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak

(lintang/sungsang),tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit

III. ASSESMENT

1. Diagnose Kebidanan

Ny T umur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidupintra uteri,puka, preskep
inpartu kala II normal

2. Diagnose Masalah

Tidak ada

IV. PELAKSANAAN

1. Memberitahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik

TD : 130/70 mmHg, S: 360C, N:89 x/menit, R: 23 x/menit ,DJJ baik, pembukaan serviks 10 cm, jika ibu
merasa kencang-kencang ibu boleh meneran sekarang.

2. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar yaitu tidak mengeluarkan suara/berteriak, gigi ketemu
gigi, dagu menempel di dada dan kaki diangkat sampai dada.

3. Memberi ibu minum di sela kontraksi

4. Menggunakan APD lengkap

5. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi dan memebantu melahirkan bayi. Kepala bayi sudah
tampak 5-6 cm di depan vulva, membentang handuk 2 didepan perut ibu dan mengambil kain 1/3 bersih
membentangkan dibawah bokong ibu kemudian menggunakan sarung tangan bersih pada kedua
tangan. Membantu melahirkan kepala bayi dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri
melindungi kepala bayi agar tidak terjadi depleksi maksimal. Kepala bayi lahir, tidak ada lilitan tali pusat
dan menunggu kepala bayi putaran paksi luar. Memposisikan tangan biparetal membantu melahirkan
bahu anterior kemudian bahu posterior, melakukan sangga susur tangan kanan menyangga kepala dan
tangan kiri menelusuri mulai dari bahu, lengan atas, punggung, bokong, tungki kaki, dan kemudian
menyisipkan jari telunjuk di kedua kaki bayi. Bayi lahir spontan,menangis kuat,pergerakan aktif jam
13.30 WIB kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi.

PERKEMBANGAN

KALA III

I. DATA SUBYEKTIF

- Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya

II. DATA OBYEKTIF

KU : baik
TFU : setinggi pusat, kontraksi keras

Perdarahan : 250 cc

Kandung kemih : kosong

Tanda-tanda pelepasan plasenta: tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba

III. ASSESMENT

1. Diagnose Kebidanan

Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala III

2. Diagnose Masalah

Tidak ada

IV. PELAKSANAAN

1. Memberitahu ibu ari-ari akan segera lahir

2. Melakukan MAK III

- Tidak ada janin kedua,memberitahu ibu akan di suntik obat untuk mempercepat lahirnya ari-ari,
menyunti oksitosin 10 unit di 1/3 paha kanan bagian luar secara I.M. Memindahkan klem 5-10 cm di
depan vulva dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat, tangan kiri memegang perut ibu untuk
memastikan kontraksi baik. Ada kontraksi dan tanda-tanda pelepasan plasenta, tangan kanan
menegangkan tali pusat dan tangan kiri melakukan dorso cranial, pasenta tampak sebagian di intoitus
vagina tarik searah jalan lahir kemudian menangkap plasenta memutar hingga terpilin dan lahir.
Melakukan masase uterus

kontraksi baik segera injeksi ergometrin 1 cc di 1/3 paha kiri bagian luar.

- Plasentan lahir spontan, lengkap, utuh jam 13.35 WIB , pada sisi fetal tidak ada lobus tambahan,PTP
: 45 cm, insersi sentalis, terdapat laserasi derajat 2

- Malakukan observasi, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras

PERKEMBANGAN

KALA IV

V. DATA SUBYEKTIF

- Ibu mengatakan perutnya mulas

VI. DATA OBYEKTIF

Ku : baik

TD : 120/80 mmHg

N : 87 x/m

S : 36,3oC

R :24 x/m

TFU : 2 jari di bawah pusat, kntraksi keras

Perdarahan:50 cc

VII. ASSESMENT

3. Diagnose Kebidanan

Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala IV

4. Diagnose Masalah

Tidak ada

VIII. PELAKSANAAN

1. Memberitahu ibu keadaannya berdasarkan hasil pemeriksaan baik, keluhan yang ibu rasakan
normal jadi ibu tidak perlu khawatir.

2. Mengajar ibu dan keluarga melakukan masase uterus jika perut teraba lembek yaitu meletakan
tangan di atas perut kemudian memijat searah jarum jam hingga perut teraba keras dan terasa mulas.

3. Mengobservasi keadaan ibu selama2 jam meliputi TFU , TD, nadi, suhu, kontraksi uterus, kandung
kemih dan perdarahan. Setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

LEMBAR OBSERVASI

No. Reg :08.33.26 Nama Pasien :Ny.T Umur: 20 th Nama Suami :Tn.A

G2P1A0AH1 Alamat ; Wonokromo, Pleret

Masuk tgl/jam: 08 Des 2013/09.00 WIB Mules jam: 07.00 WIB Ketuban pecah jam: 03.00 WIB

HIS LAIN-LAIN

TGL JAM DJJ Frek Durasi kekuatan NADI SUHU (TD, ketuban, PD,Px
penunjang)
(X/menit) (x/menit) (detik) (x/menit) (0C )

09.00 139 2x/10 20-15 80 36,6 130/7mmHg. Ketuban (-),

PD: v/u tenang, dinding vagina

licin, portio tebal, O 2 cm, AK
jernih, presentasi kepala tidak ada
molase,penunjuk UUK di jam 9,
08
/12-13 penurunan kepala dihodge I, STLD
(+).

- Hepatitis(-),

Hb:11,9gr%,Protein urin : (-)

USG : janin normal, tidak gemelli,

tidak ada kelainan
letak(lintang/sungsang),
tidakanenchepalus/hidrochepalus,
air ketuban sedikit.

08
/12-13 09.30 138 3x/10 30 80

08
/12-13 10.00 140 3x/10 30 80

08
/12-13 10.30 140 4x/10 40 88

08
/12-13 11.00 140 4x/10 40 88

08
/12-13 11.30 140 4x/10 >40 88

08
/12-13 12.00 140 5x/10 >40 88

08
/12-13 12.30 138 5x/10 >40 89

08
/12-13 13.00 138 5x/10 >40 89 36 TD:130/80 mmHg.ketuban (-)

PD: v/u tenang, dinding

vagina licin, portio tak teraba,
O 10cm, AK jernih, presentasi
kepala tidak ada
molase,penunjuk UUK di jam
12, penurunan kepala dihodge
IV, STLD (+).