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en lnea

ANALES
Trabajo de investigacin MEDICOS

Vol. 52, Nm. 3


Jul. - Sep. 2007
pp. 114 - 117

Comparacin de propranolol y midazolam


como tratamiento para la ansiedad preoperatoria
Adriana Cecilia Boone Echazarreta,* Francisco Guadarrama Quijada,* Juan Pablo Snchez Rodrguez,*
Marco Antonio Daz Aguilar,* Joel Rodrguez Reyes,* Janet Zamora Lozano*

RESUMEN ABSTRACT

La efectividad del propranolol como medicacin preanestsica para The effectiveness of propranolol as pre-anesthetic medication to
tratar la ansiedad fue evaluada con una escala visual anloga (EVA) treat pre-operative anxiety was evaluated in 60 healthy patients,
en 60 pacientes sanos, con edades entre 19 y 60 aos, ASA I, pro- ASA I classification, using Anxiety Analog Visual Scale (AVS) un-
gramados para ciruga ambulatoria. Los pacientes fueron distribui- dergoing ambulatory surgery. In this randomized study patients
dos de manera aleatoria en tres grupos de tratamiento (20 sujetos en received one of the following pre-anesthetic medications: 40 mg
cada uno) y recibieron una de las siguientes medicaciones preanest- oral propranolol (n = 20) , 7.5 mg oral midazolam (n = 20), or
sicas: 40 mg va oral de propranolol, 7.5 mg va oral de midazolam placebo (n = 20). VAS results and hemodynamic parameters such
y placebo. Fueron registrados los resultados de la escala visual an- as blood pressure and heart rate were recorded before and after
loga de ansiedad antes de administrar la medicacin preanestsica y anesthetic induction. No significant difference was found between
posteriormente antes de la induccin anestsica. Tambin fueron midazolam and propranolol for the treatment of pre-operative
evaluadas tensin arterial media y frecuencia cardiaca. No se encon- anxiety. The use of propranolol in patients undergoing ambulato-
tr diferencia entre midazolam y propranolol en cuanto a la ansiedad ry surgery did not have any central nervous system depression or
preoperatoria. El uso de un antagonista de los receptores betaadre- amnesic periods. Symptoms of anxiety such as tachycardia,
nrgicos como el propranolol, adems de eliminar los sntomas de la sweating, and involuntary movements were eliminated.
ansiedad como taquicardia, sudoracin y temblores, tiene el benefi-
cio adicional de que no existe depresin del sistema nervioso central Key words: Preoperative anxiety,
ni amnesia antergrada en los pacientes ambulatorios. propranolol, anxiolytic drugs.

Palabras clave: Ansiedad preoperatoria,


propranolol, drogas ansiolticas.

INTRODUCCIN La ansiedad preoperatoria se relaciona con mu-


chos sucesos como aumento de los requerimientos
La ansiedad preoperatoria puede ser tan intensa que de analgsicos en el postoperatorio, mayor estan-
el paciente evite someterse a una ciruga. Adems, cia hospitalaria y efectos psicolgicos negativos.1
puede influir en la induccin anestsica y en la recu- En el trabajo de Kain, la medicacin preanest-
peracin del paciente, as como dejar una experien- sica ha sido utilizada tanto en nios como en
cia desagradable del periodo perioperatorio y desa- adultos. Las edades ms frecuentes fueron mayo-
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rrollar mayor ansiedad en una ciruga subsecuente. res de tres aos (considerando que en nios me-
nores no es necesario usar medicacin) y meno-
res de 65 aos (considerando que en pacientes
mayores se presentara ms depresin respiratoria
* Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC.
____________________________________________ y disfuncin cognoscitiva). En este estudio utili-
Recibido para publicacin: 16/06/07. Aceptado: 03/07/07.
zaron midazolam en el 80% de los casos. Cuando
se pregunt a anestesilogos la razn ms impor-
Correspondencia: Dra. Adriana Boone Echazarreta
Cuautla 127-1, Col. Condesa, 06140 Mxico, D.F. tante para usar medicacin preanestsica seala-
Tel: 5211 9824. E-mail: boonedeayup@hotmail.com ron: disminuir la ansiedad, incrementar la coope-
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racin, modular la respuesta simptica y la anal- El temblor fisiolgico se incrementa con la an-
gesia, principalmente. 2 siedad y el estrs a travs de un mecanismo simp-
Nuestro trabajo examina la efectividad del propra- tico. Esto est bien documentado en sujetos nor-
nolol como agente ansioltico en el periodo preopera- males en los que aumentan las aminas simpticas,
torio, comparndolo con midazolam y placebo; ade- las cuales estimulan los receptores betaadrenrgi-
ms comparamos los cambios hemodinmicos que cos que se localizan en el msculo esqueltico;
resultan durante las diferentes medicaciones preanes- este aumento del temblor fisiolgico puede ser
tsicas. Todo esto con base en lo frecuente que se bloqueado completamente con dosis bajas de pro-
presenta la ansiedad en pacientes que se sometern a pranolol (10 a 40 mg).6
una intervencin quirrgica. La ansiedad la medimos La ansiedad, que causa una sobreproduccin de
utilizando una escala visual anloga (EVA). catecolaminas ha sido efectivamente tratada con an-
La EVA es una escala subjetiva que se emplea tagonistas de los receptores betaadrenrgicos. Estos
principalmente para evaluar el grado de dolor. El agentes han sido muy tiles en pacientes ansiosos
paciente se ubica en ella y asigna una calificacin que primordialmente tienen sntomas somticos.7
(en puntos); en este caso se utiliz para determinar El principal efecto clnico del propranolol para
el grado de ansiedad, para lo cual se mostr una se- reducir la ansiedad es disminuir la respuesta som-
rie de dibujos de caras con expresiones que van tica de los sntomas autonmicos que son media-
desde una sonrisa (puntuacin: 1) hasta llanto (pun- dos por los receptores betaperifricos.
tuacin: 10) que correspondera a un paciente ex- Al igual que las benzodiazepinas, el proprano-
tremadamente ansioso. Esta escala puede ser una lol reduce la ansiedad significativamente y el tem-
herramienta til para medir la ansiedad preoperato- blor, pero sin alterar la funcin del sistema nervio-
ria y alertar a los anestesilogos sobre el grado de so central. Adems, tiene la ventaja de que no pro-
ansiedad que tiene el paciente y as tratarla para duce dependencia alguna al frmaco.8
evitar los cambios asociados con sta.3,4
Las propiedades sedativas de una medicacin MATERIAL Y MTODOS
preanestsica ansioltica pueden incrementar el
tiempo de estancia intrahospitalaria en el postope- Fueron estudiados 60 pacientes ASA I y II, con eda-
ratorio y retrasar el alta a su domicilio. Una medi- des entre 18 y 60 aos, programados a ciruga am-
cacin preanestsica con propiedades ansiolticas bulatoria. Fueron excluidos del estudio sujetos hi-
que no cause sedacin sera apropiado agregarla pertensos, diabticos, fumadores, asmticos y los
al inventario de medicamentos en anestesiologa que recibieran antidepresivos o benzodiazepinas.
para usarla principalmente en pacientes que se so- En el rea asignada para la valoracin preanest-
metern a una ciruga ambulatoria, para que al lle- sica, se colocaron elementos de vigilancia como
gar a su domicilio no tenga ya efectos residuales electrocardiograma, presin arterial no invasiva y
de ningn medicamento depresor y, por qu no, oximetra de pulso, a pacientes mayores de 45 aos
tambin podra usarse en enfermos de larga estan- se les realiz ecocardiograma de 12 derivaciones.
cia en los que se desee evitar amnesia o aqullos El personal de enfermera escoga al azar un so-
en los que por el tipo de ciruga se necesite mante- bre que contena el medicamento: una tableta de
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nerlos alerta para evaluar algn dato clnico. 40 mg de propranolol, una tableta de 7.5 mg de
Las propiedades ansiolticas del propranolol no midazolam o una tableta de cido ascrbico de
son tan reconocidas como sus efectos cardiovas- 100 mg como placebo.
culares. Los antagonistas de los receptores betaa- Antes de administrar el medicamento se midi el
drenrgicos han sido muy efectivos en la preven- grado de ansiedad con la EVA.
cin del pnico escnico y en el tratamiento de la Los pacientes del grupo con propranolol (P) fue-
neurosis por ansiedad. La sedacin y la torpeza ron medicados una hora antes del procedimiento
psicomotriz son mnimas despus de la adminis- quirrgico, los del grupo con midazolam (M) me-
tracin de propranolol.5 dia hora antes y los del grupo placebo o control
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(C) en cualquier momento previo a la ciruga. To- Los efectos hemodinmicos de los frmacos
dos los frmacos fueron administrados por va oral fueron los siguientes: los pacientes que recibieron
con un pequeo trago de agua. propranolol presentaron disminucin tanto en la
En sala de operaciones se colocaron nuevamen- tensin arterial media como en la frecuencia car-
te los elementos de vigilancia, una vez ms se apli- diaca (Cuadro II). Cabe mencionar que no se pre-
c la EVA de ansiedad. Se procedi a tomar el ac- sent bradicardia con la dosis administrada de pro-
ceso venoso y se dio por concluida la recoleccin pranolol, pues slo suprime la respuesta adrenrgi-
de datos. ca y no produce en s bloqueo como en los sujetos
El propsito de este estudio fue medir slo la que lo toman crnicamente.
ansiedad preoperatoria en los tres grupos; es decir, Los pacientes que recibieron placebo tuvieron
antes de la induccin y no sus efectos durante la aumento significativo en la tensin arterial media
ciruga ni en el postoperatorio. (Cuadro II).
En una hoja de recoleccin de datos se registra- La escala visual anloga de ansiedad report en
ron datos sobre los siguientes parmetros: sexo, el grupo placebo un aumento en la ansiedad justo
edad, peso, talla, tipo de ciruga, frecuencia cardia- antes de la induccin; sin embargo, la EVA de an-
ca basal, presin arterial basal, EVA de ansiedad siedad en los otros dos grupos fue exactamente
basal, frecuencia cardiaca preinduccin, presin igual, disminuy en ambos antes de la induccin
arterial preinduccin y EVA preinduccin. (Cuadro III).

RESULTADOS DISCUSIN

No hubo diferencias entre los tres grupos de medi- Por sus efectos antiansiedad, los antagonistas de
cacin preanestsica con respecto a edad, sexo e los receptores betaadrenrgicos representan una al-
ndice de masa corporal (IMC) (Cuadro I). ternativa a las benzodiazepinas en pacientes con

Cuadro I. Datos demogrficos.

Placebo Midazolam Propranolol p


Variable (n = 20) (n = 20) (n = 20) ANOVA

Edad (aos) 39.20 13.66 39.25 9.830 34.90 13.19 0.446


Sexo femenino (%) 50 70 55
Sexo masculino (%) 50 30 45
ndice de masa corporal (kg/m2) 25.95 2.290 23.72 2.760 25.01 3.150 0.045

Cuadro II. Variables hemodinmicas.


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Placebo Midazolam Propranolol p
Variable (n = 20) (n = 20) (n = 20) ANOVA

FC basal (latidos por minuto) 77.05 8.440 77.80 7.640 69.50 8.090 0.003
TAM basal (mm Hg) 95.85 10.33 90.65 11.01 91.20 8.870 0.211
FC preinduccin (latidos por minuto) 80.15 12.03 73.25 7.280 62.30 8.920 < 0.001
TAM preinduccin (mm Hg) 99.15 7.590 93.05 7.610 86.10 10.63 < 0.001

Abreviaturas: FC = Frecuencia cardiaca. TAM = Presin arterial media.


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Cuadro III. Valores de escala visual anloga (EVA) de ansiedad.

Placebo Midazolam Propranolol p


Variable (n = 20) (n = 20) (n = 20) K-W

EVA basal Md (25-75) 3.5 (3-4) 4 (3-5) 4 (3-5) 0.561


EVA preinduccin Md (25-75) 4 (3-4) 2 (1-3) 2 (2-3) < 0.001
Cambio de EVA Md (25-75) 0 (-1-1) 1.5 (1-2) 1 (1-2) < 0.001

desrdenes de ansiedad. Aunque posiblemente su diarritmias y bloqueos de conduccin o de rama.


efecto sea menos efectivo que el de las benzodia- Por todo esto, se recomienda administrar propra-
zepinas, los antagonistas de los receptores beta- nolol en un grupo de pacientes seleccionados.
adrenrgicos pueden ser tiles para controlar los
sntomas somticos de la ansiedad. Todos estos CONCLUSIONES
frmacos son bien tolerados, no son adictivos y no
ocasionan alteracin cognitiva.9 Propranolol y midazolam, en las dosis usadas en
El propranolol no es superior a midazolam en el este estudio, fueron efectivos para disminuir la an-
efecto ansioltico buscado, pero no altera la fun- siedad preoperatoria. Midazolam no tuvo ventaja
cin cognoscitiva en el postoperatorio. sobre propranolol como ansioltico en este estudio.
En el estudio efectuado por Dick, en el que En esta serie slo estudiamos el comportamiento
compar el efecto del propranolol frente al de dia- del paciente en el periodo preoperatorio; sin em-
zepam y placebo, no hubo diferencia en los resul- bargo, cabe mencionar que no se registr ninguna
tados entre los tres grupos, ni aun en el grupo con experiencia desagradable, como bradicardia o
placebo. Menciona que el uso de alguna medica- broncoespasmo, en ninguno de los 20 pacientes
cin preanestsica con una valoracin preanestsi- del grupo de sujetos medicados con propranolol.
ca
ESTEminuciosa
DOCUMENTOes lo que reduce POR
ES ELABORADO la ansiedad en el
MEDIGRAPHIC
4
periodo preoperatorio. Con base en esa conclu- BIBLIOGRAFA
sin se apoya el uso de un frmaco indicado a 1. Kindler CH, Harms CH, Amsler FI et al. The VAS allows ef-
cada paciente de acuerdo con su grado de ansie- fective measurement of preoperative anxiety. Anesth Analg
dad, tipo de ciruga y experiencias previas. Aun- 2000; 90: 706-712.
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que las experiencias son individuales, una de las States: a status report. Anesth Analg 1997; 84: 427-433.
razones por las que un paciente llega ansioso a un 3. Kain Z, Mayes L, Oconnor T et al. Preoperative anxiety in
procedimiento anestsico es una experiencia des- children: Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med
1996; 150: 1238-1245.
agradable vivida por algn familiar, consecuencia 4. Dyck JV, Chung F. A comparison of propranolol and diaz-
de no controlar su ansiedad o de haber recibido epam for preoperative anxiolysis. Can J Anaesth 1991; 38:
medicacin con midazolam y no tener recuerdo de 704-709.
5. Gottschalk LA, Stone WN, Gleser GC. Peripheral versus
la ciruga.8
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Cabe mencionar que no es prudente dar a todos
Central mechanisms accounting for antianxiety effects of pro-
pranolol. Psychosomatic Med 1974; 36: 1.
6. Elman MJ, Sugar J et al. Tr Am Ophth Soc 1998; 96: 283-294.
los pacientes un antagonista de los receptores beta-
7. Tyrer PJ, Lader MH. Response to propranolol and diazepam
adrenrgicos del tipo del propranolol, porque pue- in somatic and psychic anxiety. Br Med 1974; 2: 14-16.
de ocasionar broncoespasmo y est contraindicado 8. Saadat H, Drummond J, Maranets I et al. Hypnosis reduces
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