BAB 3

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Data demografi
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu
pertemuan, topik pembicaraan.
b. Keluhan Utama
Tanyakan pada keluarga atau klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah dan perkembangan yang dicapai.
Keluhan biasanya berupa menyediri (menghindar dari orang lain) komunikasi
kurang atau tidak ada , berdiam diri dikamar ,menolak interaksi dengan orang
lain ,tidak melakukan kegiatan sehari hari , dependen.
c. Faktor predisposisi
Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu pernah melakukan, mengalami, menyaksikan
penganiayaan fisik, sexsual, pengalihan dari lingkungan kekerasaan keluarga,
dan tindakan kriminal, baik itu yang dilakukan, dialami, disaksikan oleh orang
lain, apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa,
pengalaman yang tidak menyenangkan.
d. Aspek fisik
Meliputi pengukuran tanda vital, tinggi badan, berat badan, dan adanya
keluhan fisik, misalnya tampak lemah, letih dan sebagaimya.
e. Aspek psikososial
1. Membuat genogram yang memuat minimal 3 generasi yang
menggambarkan hbungan klien dengan keluarganya yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola aush, pertumbuhan individu
dan keluarga.
2. Konsep diri meliputi :
Kaji lebih dalam secara bertahap, dengan komunikasi yang sering dan
singkat, meliputi:
a) Citra tubuh

1
 Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak
menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau akan tejadi. Menolak
penjelasan bagian tubuh, persepsi negative tentang tubuh. Preokupasi dengan
bagian tubuh yang hilang, mengungkapkan keputus asaan, mengungkapkan
ketakutan.
b) Identitas diri
Ketidakstabilan memandang diri, kepuasan klien sebagai perempuan
atau laki-laki. Sukar menetapkan keinginan dan tidak mampu menganmbil
keptusan.
c) Peran
Berubah atau berganti fungsi peran yang disebkan oleh penyakit proses
menua, putus sekolah.
d) Ideal diri
Ideal diri merupakan mengungkapkan keputusasaan karena penyakitnya,
mengungkapkan keinginan yang terlalu tnggi.
e) Harga diri
Perasaan malu terhadap diri sendiri rasa bersalah terhadap diri sendiri
gangguan hubungan sosial, merendahkan martabat, mencederai diri, dan kurang
percaya diri.
3. Hubungan sosial (dirumah dan di rumah sakit)
Klien mempunyai gangguan atau hambatan dalam melakukan hubungan
sosial dengan orang lain terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam
masyarakat.
4. Spiritual
Meliputi pandangan, nilai dan keyakinan klien terhadapTuhan sesuai dengan
agama yang dianut dan kegitaan untuk beribadah yamg biasa dilakukan dirumah
5. Status mental
Kontak mata klien kurang, tidak dapat mempertahankan kontak mata, kurng dapatr
memulai pembicaraan. Klien suka menyendiri dan kurang mampu berhubungan
dengan orang lain, adanya perasaan keputus asaan dan kurang berharga dalam hidup.
Nilai-nilai askep meliputi :
1) Penampilan tidak rapi, penggunaan dan cara berpakaian tidak serasi
2) Pembicaraan; gagap, membisu, apatis, lambat, inkohoren atau tidak dapat memulai
pembicaraan.

2
 3) Aktivitas motorik; Tampak adanya kelesuaan, kegelisahan, agitas, tik(gerakan
involunter pada otot), grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah tidak dapat
dikontrol klien), tremor atau konvulsif
4) Alam perasaan: sedih, putus asa, ketakutan, atau khawatir
5) Afek: datar, tumpul, labil, tidak sesuai
6) Interaksi selama wawancara : tidak kooperatif, kontak mata kurang
7) Persepsi, menentukan adanya halusinasi dan jenisnya
8) Proses pikir, sirkumstandsial, tangensial, kehilangan asosiasi
9) Isi pikir, obsesi, phobia, hipokondria, dipersonalisasi
10) Tingkat kesadaran: bingung, sedasi, stupor, orientasi waktu, tempat dan orang.
11) Memori: adanya gangguan daya ingat jangka panjang dan jangka pendek dan saat
ini.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : perhatian klien yang mudah dan dialihkan,
tidak mampu memperbaiki, tidak mampu berhitung.
13) Kemampuan penilaian: gangguan penilaian ringan dan kemampuan penilaian
bermakna.
14) Daya titik diri: pengingkaran terhadap penyakit yang diderita, menyalahkan hal-hal
yang diluar dirinya.

Analisa Data

a. Halusinasi
1. Data subjektif
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata, melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata, mencium bau tanpa
stimulus, merasa makan sesuatu, merasa ada sesuatu pada kulitnya, klien takut
pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar, ingin memukul/melempar
barang-barang.
2. Data Objektif:
Klien berbicara dan tertawa sendiri, bersikap seperti mendengar/melihat
sesuatu, berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu,
disorientasi

3
 b. Isolasi Sosial
1. Data subjektif
Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain, dirinya tidak ingin
ditemani perawat dan meminta untuk sendirian, tidak mau berbicara
dengan orang lain, tidak mau berkomunikasi.
2. Data objekif
Klien terlihat kurang spontan,apatis (acuh terhadap lingkungan), ekspresi
wajah kurang berseri, tidak merawat diri dan tidak memperhatikan
kebersihan diri, tidak ada atau kurang komunikasi verbal, mengisolasi diri,
asupan makanan dan minuman terganggu, retensi urine dan feses, aktivitas
menurun, kurang berenergi atau bertenaga, rendah diri, tidak atau kurang
sadar terhadap lingkungan sekitarnya, postur tubuh berubah, misalnya
sikap fetus atau janin (khususnya pada posisi tidur)

f) Harga diri rendah

1. Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri
2. Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

B. MASALAH YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Isolasi sosial
2. Halusinasi
3. harga diri rendah

4
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa I : Perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
seanjutnya
Tindakan :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan
cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus
memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
c. Bantu klien mengenal halusinasinya
a) Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b) Apa yang dikatakan halusinasinya
c) Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien
d. Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

5
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri, dll)
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
Katakan saya tidak mau dengar
Menemui orang lain
Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
f. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
g. Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
Gejala halusinasi yang dialami klien
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama, bepergian bersama
Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang
dirasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
e. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

6
 Diagnosa 2 : Isolasi sosial: menarik diri
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan
cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan:
a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau
mau bergaul
c. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang
muncul
d. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
(tidur, marah, menyibukkan diri, dll)
b. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan prang lain

7
 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan orang lain
c. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian
tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan:
a. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
b. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
Klien Perawat
Klien Perawat Perawat lain
Klien Perawat Perawat lain Klien lain
K Keluarga atau kelompok masyarakat
c. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
e. Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
f. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
g. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan:
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain.
c. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
Salam, perkenalan diri
Jelaskan tujuan
Buat kontrak

8
 Eksplorasi perasaan klien
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
Perilaku menarik diri
Penyebab perilaku menarik diri
Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
c. Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
d. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu
e. Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

Diagnosa 3 : Harga diri rendah

Tujuan Umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
Tujuan khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan
cara :
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2. Perkenalkan diri dengan sopan
3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Jujur dan menepati janji
6. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan:
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negative
3. Utamakan memberikan pujian yang realistik
c. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

9
 Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit.
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
d. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan:
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
Kegiatan mandiri
Kegiatan dengan bantuan sebagian
Kegiatan yang membutuhkan bantuan total
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Tindakan:
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan klien.
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah.
2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

D. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan adalah mengukur respon pasien

terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien kearah pencapaian tujuan

(Perry & Potter, 2005). Adapun hasil evaluasi yang efektif pada implementasi

keperawatan dengan isolasi sosial adalah sebagai berikut :

1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya

2. Pasien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial

3. Pasien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian dari isolasi sosial

10
4. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain secara bertahap

5. Evaluasi dilakukan dengan berfokus pada perubahan perilaku klien setelah

diberikan tindakan keperawatan. Keluarga juga perlu dievaluasi karena

merupakan sistem pendukung yang penting.

6. Apakah klien dapat mengenal apa itu isolasi sosial, situasi, waktu dan

frekuensi isolasi sosial.

7. Apakah klien dapat mengungkapkan perasaannya ketika isolasi sosial

muncul.

8. Apakah klien dapat mengontrol isolasi sosialnya dengan menggunakan empat

cara baru, yaitu : menghardik, menemui orang lain dan bercakap-cakap,

melaksanakan aktivitas yang terjadwal dan patuh minum obat.

9. Apakah klien dapat mengungkapkan perasaannya mempraktikkan empat cara

mengontrol isolasi sosial

10. Apakah klien dapat memberdayakan sistem pendukungnya atau keluarganya

untuk mengontrol isolasi sosialnya

11. Apakah klien dapat mematuhi untuk minum obat

12. Apakah keluarga mampu menjelaskan masalah isolasi sosial yang dialami

oleh pasien

13. Apakah keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien di rumah

14. Apakah keluarga mampu melaporkan keberhasilan merawat pasien di rumah.

11