Professional Documents
Culture Documents
Kasus
Tn.X berusia 55 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada bagian kiri atas
abdomen, dengan skala 8 (1-10) dan menyebar ke punggung, nyeri yang dirasakan 2hari yang
lalu masih ringan namun makin cepat memburuk. Pasien merasakan mual dan muntah sejak 4
hari yang lalu, dan pasien muntah di ruang IGD sudah 2x. Tampak lemah, wajah pasien pucat,
berkeringat dingin dengan ekspresi wajah meringgis sambil memegang abdomen. Hasil
pemeriksaan yang didapatkan TD : 110/60 mmHg, N : 105x/menit , RR : 28x/menit, S : 38oC,
dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya pembesaran/ inflamasi pancreas
I. Pengkajian
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.X
Umur : 55 thn
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Pasar Raya Cita, lr. manggis
No. Medical Record : 68.15.399
Gol. Darah :A
b) Tanda-tanda Vital
Suhu : 38 C
Nadi :105 x /i
Pernafasan : 28 x/i
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Telinga
Inspeksi
- Fungsi pendengaran : tidak terkaji
- Bentuknya : simetris antara bentuk telinga kanan maupun kiri.
- Kebersihan : kotor
Palpasi
- Periksa lubang telinga dan membrana tympani : ada pantulan cahaya
- Mastoid (nyeri, dll) : tidak terkaji
- Apakah keluar cairan : tidak keluar cairan
Hidung
Inspeksi
- Posisi septum : lurus/ simetris
- Sekret hidung : ada secret
- Fungsi pembauan : tidak terkaji
Palpasi
- Nyeri sinus, polip : tidak terkaji
- Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak ada penggunaan aksesoris
Leher
Inspeksi dan Palpasi
- Bentuk, gerakan : simetris, gerakan terbatas
- Pembesaran thiroid : tidak ada pembesaran tiroid
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
- Kelainan lainnya : tidak ada
Dada
Inspeksi
- Perhatikan simetris atau tidak : simetris
- Kelainan bentuk dada : tidak ada kelainan bentuk dada
- Retraksi dada : tidak ada retraksi dada
- Ketinggalan gerak : tidak ada
- Karakter pernafasan : dalam
- Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : 2:1
- Ictus cordis : ictus cordis terlihat
Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas : simetris
- Adanya massa : tidak ada massa
- Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan) : pernafasan lambat dan
dalam, kusmaul.
- Ictus cordis : ictus cordis teraba
Perkusi
- Suara pekak pada seluruh lapang paru
- Bunyi dullness berkurang pada jantung
Auskultasi
- Suara napas : egophoni
- Bunyi tambahan : ronkhi basah
Punggung
- Tidak ada kelainan bentuk punggung
Abdomen
Inspeksi
- Warna kulit : kuning langsat
- Bentuk/kontur : agak buncit
- Simetris atau tidak : simetris
- Ada luka di bagian kanan perutnya
Auskultasi
- Suara bising usus : 25 x/menit
Perkusi
- Suara timpani dan tidak ada acites
Palpasi
- Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
- Tidak ada distensi abdomen
Ekstremitas
Inspeksi
Atas :
- Terpasang infus di tangan kiri
- Terdapat luka dekubitus di lengan atas bagian kanan
Bawah:
- Terdapat ulkus di tungkai kaki kanan
- Integumen
- Ulkus dekubitus di punggung, pantat
- Turgor kulit tidak elastic
Genetalia
Inspeksi
- Terpasang plastik atau tampungan urin
ANALISA DATA
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
abdomen kiri
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Sekala nyeri 8
- Vital Sign :
o TD : 110/60 mmHg
o N : 105x/menit
o RR : 28x/menit
o S : 38oC
2. DS :
- Klien mengatakan
mual muntah sejak
4 hari yang lalau
DO :
- Klien muntah saat
dibawa di IGD
- Klien berkeringat
dingin
- Klien tampak
lemah
DIAGNOSIS
Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
INTERVENSI KEPERAWATAN