ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN BAYI KOLESTASIS

Nama : RONAL ANDI FAULUS

Kelompok : IIB
Tempat Praktek : RUANG TERATAI
Tanggal Praktek : 19 - 1
Hari / Tanggal Pengkajian: SENIN / 19 - 1

I. Identitas
A. Identitas Klien
Anak ke : 1
Nama ; By. I
Umur : 4 HARI
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Banjar
No. RMK : .
Alamat : Jl. Kayu Tanggi Ujung Rt. 18
Tanggal MRS : 14 04 - 2010
Diagnosa : Palatoskisis
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama Bapa : Tn. N
Umur : 9 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wira swasta
Alamat : Jl. Kayu Tanggi Ujung Rt. 18
Nama Ibu : Ny. T
Umur : 4 tahun
Pendidikan : S
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Soetoyo
II. Keluhan Utama
Sesak bila diberi minum
III. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak lhir anak sering mengalami sesak dan berwarna kebiruan setelah diberi
minum. Saat diam mulut anak tertutup rapat dan hanya terbuka bila dipaksa. Anak
juga mengalami kelainan pada jari jari tangannya yaitu malekt satu sama lainya.
Anak beberapa kali masuk rumah sakit yang berbeda untuk memasang selang
mkan
b. Riwayat Penyakit dahulu
Klien tidak pernah sakit , namun saat dikandungan ibu klien minum jamu
c. Riwayat Penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit ini sebelumnya
d. genogram
Keluarga Ayah Keluarga Ibu

Keterangan Anak laki - laki

Anak Perempuan

Klien

IV. Riwayat Imunisasi

Bayi belum imunisasi
V. Riwayat Tumbuh Kembang
Bayi apabila mengingini sesuatu klien hanya menangis
VI. Riwayat Sosial
Setelah lahir klien langsung dibawa ke ruang bayi dan dirawat, keluarga klien
hanya melihat dari luar. Klien boleh dibawa ke ibunya
VII.Riwayat kehamilan dan Kleahiran
A. Prenatal : Saat lahir ibu klien sering memeriksa kandungannya
B. Intranatal : Tidak terkaji
C. Postnatal : Anak dirawat diruang bayi dan diberi perawatan dengan
baik
VIII.Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
Kesadaran Composmetis
GCS : 4 - 3
TTV : Nadi : 148x / mnt
Rr : x /mnt
T : 36.5 C
b. Kulit
Turgor cepat kembali, kelembaban cukup, jari jari tangan saling melekat satu
dengan yang lain
c. Kepala dan mata
Bentuknya Mesosepali, rambut tipis, bersih, warnanya agak kemerah-merahan
dan merata
d. Penglihatan dan mata
Mata klien tidak juling, tidak anemis dan ikterik
e. Penciuman dan hidung
Struktur hidung simetris, tidak terdapat pendarahan, tidak ada kelainan pada
hidung
f. Pendengaran dan telinga
Penampilan umum telingan baik, struktur telinga simetris dlm min,
kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak kelainan pada
telinga
g. Mulut dan gigi
 Mukosa bibir basah / lembab, bibir terlihat sianosis, tidak ada pendarahan dan
lesi, belum tumbuh gigi, tidak ada peradangan, lidah bersihdan berwarna
merah muda reflek menghisap baik.
h. Dada, pernapasan, dan sirkulasi
Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris, freq nafas 3 x /mnt,
tidak menggunakan alat bantu pernapasan, tidak ada bunyi nafas tambahan,
bunyi tambahan vesikuler tidak ada pembesaran jantung { kardiomegali }
i. Genetalia dan Rektum
Tidak ada peradangan gentlia, tidak ada pengeluaran cairan abnormal dan
sekret dbn, tidak ada kelianan pada genatalia, baik internal maupun eksternal,
tidak ada lesi dan benjolan pada rektum. Pada genetalia labia minora tertutup
oleh labia mayora, lubang vagina dan uretra terpisah
j. Ekstermitas atas dan bawah
Akral hangat, tidak ada eodema, jari jari meempel satu sama lain
k. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
- Motorik halus : Kemampuan gerak halus yaitu beraksi dgn menoleh ke
arah sumber
- Motorik ksar : Klien tidak dapat melakukan apa apa hanya berbaring
- Kognitif dan bahasa : Beraksi terhadap suara, bila bayi haus/lapar anak
akan menangis
- Sosialiasi : Klien tinggal di rs dan bersama satu ruangan dengan
anak-anak yang lain , anak bereaksi / tersenyum saat di
ajak bicara
X. Kebutuhan Fisik, Psikososial, sosialdan spiritual
a. Aktivitas dan Istirahat
Jenis Aktivitas : Menangis, BAB / BAK, Menangis apabila haus dan
popoknya basah karena BAB /BAK
Lama Tidur : 16 jam / hari, kesulitan menjelang tidur bila lapar/
haus, popok basah pada malam hari sering terbangun
b. Personal Hygiene
Setelah lahir klien tidak langsung dimandikan, tetapi menunggu 6 jam untuk
menghindari hipotermia, freq mandi dua kali sehari yaitu jam 16. dan jam
 06.00, kuku klien tidak dipotong, ganti pakaian dua kali sehari atau bila ikut
basah saat BAB / BAK dan muntah ganti popok bila bayi BAB / BAK
c. Status Nutrisi
Klien memakai NGT
d. Elimiasi
- Eliminasi Pecal { BAB }

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2 x / hari 1-2 x / hari
Warna Kuing Agak kehitaman
Konsistensi Lembek Lembek
Jumlah Sedikit-sedikit Sedikit-sedikit
Bentuk Padat Padat

d. Eliminasi Urine { BAK }

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Sering Sering
Warna Kuing Jernih Seperti air teh
Konsistensi Cair Cair
Jumlah Banyak Banyak
Bentuk

e. Seksual : -
f. Psikososial : -
g. Spiritual : -

XI. Data Penunjang

a. Inspeksi : Badan bayi terlihat berwarna kuning, menangis, kesadaran baik
Palpasi : Tidak terdapat benjolan abnormal
Perkusi : -
Auskultasi: -
ANALISA DATA
No
1 Ds : - Kerusakan mukosa Nutrisi kurang dari
Do : - Klien menangis bibir kebutuhan
 -Adanya belahan Pada bibir
klien
2 Ds : Usia Eksterm Resiko tinggi
Do : - Bayi mandi dua kali/hari hipotermi
- Suhu 36.5 C
- Tubuh teraba hangat
- TTV : - N : 148x / mnt
- Rr : x /mnt

Prioritas Masalah
. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/ d Kerusakan mukosa bibir
2. Resiko tinggi hipotermi b/d Usia Eksterm

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Nutrisi kurang dari Nutrisi klien 1. Sajikan 1. Merangsang nafsu
kebutuhan b/ d dapat makanan makan
Kerusakan mukosa terpenuhi dalam 2. Mencegah
bibir keadaan terjadinya muntah
 hangat 3. Agar nutrisi tetap
2. Berikan susu terpenuhi
sedikit demi
sedikit
3. Kolaborasi
dalam
pemasangan
NGT
Resiko tinggi Resiko 1. Pertahankan 1. Respon terhadap
hipotermi b/d Usia hipotermi suhu lingkung suhu lingkungan
Eksterm dapat teratasi an yang rendah, bayi
d/k 2. Kaji freq cukup bulan
1. Pertahanan napas meningkatkan
suhu tubuh 3. Mandika suhu tubuhnya
2. Bebas dari n dengan cara dengan menangis
tanda cepat 2. Respon terhadap
tanda 4. Melakukan pengangkatan
stress pemberian kebutuhan O
dingin makanan oral 3. Mengurangi
5. Menggan kemungkinan
tikan popok kehilangan panas
sesegera 4. agar anak tetap
mungkin jika hangat
basah 5. agar anak tidak
kedinginan

Catatan Keperawatan
Nama : By. I
Umur : 4 HARI
Diagnosa: Palatoskisis

NO. Hari/ tgl Diagnosa Kep Jam Implementasi TTD

1. Senin Nutrisi kurang dari 1. Menyajikan
14 Juni
kebutuhan b/ d makanan dalam
2010
Kerusakan mukosa keadaan hangat
bibir 2. Memberikan
susu sedikit demi
sedikit
3. Berkolaborasi
dalam
pemasangan
NGT
 Senin Resiko tinggi 1. Mempertahankan
14 Juni
hipotermi b/d Usia suhu lingkung an
2010
Eksterm 2. Mengkaji freq
napas
3. Memandikan
dengan cara
cepat
4. Melakukan
pemberian
makanan oral
5. Menggan tikan
popok sesegera
mungkin jika
basah

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By. I
Umur : 4 HARI
Diagnosa: Palatoskisis
NO. Hari/ tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi < SOAP > TTD

1. 16 Juni Resiko tinggi 09.00 S: -

2010 inte gritas kulit O: - Klien menangis
b/d Tipisnya
- Adanya belahan
jaringan kulit
Pada bibir klien
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi

Resiko tinggi S: -
infeksi b/d O:- Bayi mandi
Kerentanan
bayi s/t utrus, kali/hari
bacteri - Suhu 36.5 C
-Tubuh teraba
hangat
- TTV :
N: 148x /
mnt
Rr :x /mnt

A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
 LAPORAN PENDAHULUAN
DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN
PALASTOKISIS
DIRUANG PERAWATAN TERATAI
RUMAH SAKIT UMUM ULIN BANJARMASIN

Nama : RONAL ANDI FAULUS

NIM : 712003S08

YAYASAN SEPULUH JUNI

AKADEMI KEPERAWATAN PANDAN HARUM
BANJARMASIN