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PA R T E I

PATOLOGA DEL APARATO

GENITAL FEMENINO
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CA P T U L O 1

Vulva:
lesiones benignas

VULVA NORMAL producidos por el coito y el parto se les denomina

Descripcin macroscpica
La vulva presenta dos repliegues o labios que
forman la mayor parte del rgano, dispuestos sim-
tricamente y en nmero de cuatro, dos a cada lado.
Los externos se denominan labios mayores por su
tamao y los labios menores se sitan por dentro.
El extremo anterosuperior corresponde al pubis o
monte de Venus, eminencia redondeada ms o me-
nos prominente dependiendo de cada mujer. En los
extremos opuestos (inferior y posterior), los labios
confluyen en la horquilla. La superficie externa del
monte de Venus y la cara externa de los labios ma-
yores estn provistas de vello, y la superficie cut-
nea de esa porcin de los labios suele estar ms
pigmentada que el resto. Entre los labios mayores
y los menores se distingue el surco interlabial.
Los labios menores tambin presentan dos ca-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
carnculas mirtiformes o himenales.
Las glndulas vestibulares mayores de Bartho-
lin desembocan, mediante un conducto relativa-
mente largo (1,5 a 2,5 cm), en el vestbulo vulvar,
as como las glndulas vestibulares menores y las
glndulas periuretrales de Skene.
Descripcin microscpica
Los labios mayores estn formados por una es-
tructura similar a la del tejido cutneo, con una
capa granulosa y crnea relativamente delgada y
uniforme (fig. 1-1), y complejos pilosebceos. Hay
porciones de la cara interna en las cuales pueden
verse glndulas sebceas, sudorparas y folculos

ras. La externa est constituida por piel sin vello y

la interna corresponde ms bien a una mucosa sin
evidencia de queratinizacin. Su extremo anterior,
antes de englobar el cltoris, se divide en dos hojas
secundarias una de las cuales se vincula a la del
lado opuesto y forma el capuchn del cltoris.
En el espacio interlabial se distinguen el vest-
bulo (v. Vestibulitis), el meato urinario y el orifi-
cio inferior de la vagina, estrechado en la mujer Figura 1-1 Mucosa vulvar normal a diversos aumentos. El
virgen por una especie de diafragma que corres- epitelio de revestimiento es similar a la epidermis y pue-
ponde al himen. A los restos cicatrizales del himen den apreciarse capas granulosa y crnea.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
pilosos sin pelos. Por debajo de la dermis se apre-
cia una capa muscular delicada, y ms en profun-
didad el tejido adiposo vincula a una fascia que
contiene numerosas fibras elsticas. Presenta una
rica inervacin que se extiende hasta el epitelio, y
diversos tipos de receptores tctiles y de presin
que complementan las terminaciones nerviosas
desnudas vinculadas a la percepcin del dolor.
El epitelio de los labios menores no est quera-
tinizado en la porcin que corresponde al vestbulo,
pero en la cara externa y, sobre todo, alrededor del
surco interlabial se aprecia una delgada capa cr-
nea. Aunque la mayora de las mujeres carecen de
anejos cutneos, en ocasiones pueden encontrarse
glndulas sebceas y sudorparas. La pigmentacin
de las capas basales de la epidermis, aunque me-
nor que en los labios mayores, es algo ms intensi-
va si se compara con otras porciones de la piel de
una misma paciente. El tejido conjuntivo subyacen-
te es laxo y se encuentra ricamente vascularizado.
Ms profundamente y hacia atrs se observa tejido
vascular erctil con abundantes fibras elsticas y en-
tremezclado con fibras musculares estriadas.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DE DIVERSA ETIOLOGA
Las alteraciones del revestimiento cutneo y
mucoso de la vulva son principalmente del dominio
de los dermatopatlogos (Stevens, 2002). Por el
Figura 1-2 Infeccin por virus del papiloma humano (VPH).
Acantosis, cambios coilocticos, alteraciones nucleares y
binucleacin. No se observan cambios displsicos.
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contrario, al especialista en patologa quirrgica
compete el estudio de quistes, tumores y lesiones
seudotumorales (Shea, 2002). A continuacin se ex-
ponen brevemente diversas alteraciones de la vulva.
Enfermedades virales
El concepto de enfermedades de transmisin
sexual se introdujo en la dcada de los aos 1960 y
engloba procesos causados por varios agentes
etiolgicos. El punto de partida en lo referido a
virus tuvo que ver con el herpes y con el virus del
papiloma humano (VPH). Aunque inicialmente se
detectaron las lesiones en el cuello uterino, ms
tarde se comprob la importancia del compromi-
so vulvovaginal (Voog, 1996). Se identificaron los
tipos de virus con ms riesgo de asociarse a lesio-
nes displsicas y luego se comprob la asociacin
con el virus de Epstein-Barr (VEB).
Virus del papiloma humano
Cuando se determina la distribucin de la in-
feccin con VPH en la prctica mdica general en
pacientes menores de 30 aos se encuentran le-
siones en el 68 % de la poblacin estudiada (Blac-
kledge, 1998). De las diversas localizaciones, el
18 % corresponde a la vulva y la distribucin por
edad sugiere la influencia del antecedente coital.
Se encontraron inicialmente casos de afectacin
vulvar sin alteraciones del cuello uterino pero s-
tos evolucionan produciendo un arrastre del virus
y pueden aparecer lesiones displsicas en el cuello
uterino vinculadas al virus en mujeres con una
nica pareja sexual de por vida.
El cambio morfolgico ms ostensible en las
lesiones epiteliales producidas por el VPH consis-
te en la coilocitosis debido al efecto citoptico del
virus en el citoplasma de las clulas afectadas
(fig. 1-2). El resto de las alteraciones se observan en
el ncleo: membrana irregular y parcialmente ple-
gada con discreta alteracin de la distribucin de la
cromatina. Por otra parte, pueden apreciarse clu-
las aisladas con ncleo doble y ligero incremento
del nmero de mitosis. Al igual que en otros epi-
telios afectados por el virus puede existir queratini-
zacin individual en capas intermedias (disquera-
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

tosis), as como exocitosis (presencia de neutrfilos

polimorfonucleares dispersos entre las clulas epi-
teliales). En las lesiones activas se aprecia adems
una proliferacin vasocapilar del corion mucoso o
de la dermis cuando la lesin afecta respectiva-
mente la mucosa y la piel vulvar. Tambin puede
encontrarse queratosis e hiperqueratosis, as como
cierta cantidad de infiltrado inflamatorio inespec-
fico en la estroma lesional (fig. 1-3).
Estas alteraciones virales se presentan aisladas
o asociadas a neoplasia vulvar intraepitelial (in-
cluido carcinoma in situ) y carcinoma infiltrante
Figura 1-3 Infeccin por virus del papiloma humano. Ade-
(Junge, 1995; Sagerman, 1996). Pueden encontrar- ms de los cambios virales se aprecia queratosis e hiperque-
se slo en la vulva, usualmente en forma de lesio- ratosis. En el corion subyacente se visualizan cambios in-
nes condilomatosas (fig. 1-4) o en placa (Greer, flamatorios focales e inespecficos de intensidad moderada.
1995; Beutner, 1996), o formando parte de lesiones
multifocales localizadas en porciones diversas del
tracto genital inferior (Hording, 1996).

Virus del herpes simple

El herpes que afecta el tracto genital inferior es
una enfermedad de transmisin sexual producida
por el virus del herpes simple (VHS) y tiene la ten-
dencia a ser recurrente. La produce un virus de
ADN y se conocen dos tipos, el VHS-1 y VHS-2,
as como varios subtipos. El virus se reproduce en
el interior de las clulas epiteliales para propagar-
se despus a lo largo de los nervios sensitivos has-
ta los ganglios de las races posteriores, donde se Figura 1-4 Condiloma acuminado. Lesin vulvar sin vin-
culacin aparente con virus del papiloma humano. En los
mantiene en estado de latencia.
estudios moleculares (reaccin en cadena de la polimera-
Las lesiones clnicas coinciden con la fase repli- sa) se constat la presencia del virus. Ntese en este caso
cativa dentro de las clulas epiteliales, en contras- el eje conjuntivo vascular arborescente rodeado por el epi-
te con la fase de latencia, y puede identificarse telio proliferado.
ADN viral en las clulas nerviosas, pero sin que
se multipliquen. A partir de ah y por va centrfu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ga, siguen el axn neuronal y son capaces de vol-
ver a colonizar el territorio cutneo o mucoso y
producir una recurrencia. Se ha comprobado que
en las infecciones subclnicas las pacientes son ca-
paces de esparcir virus, aumentando el riesgo de
contaminacin (Wald, 1995).
Las lesiones iniciales son vesiculares; despus se
ulceran y, adems de la vulva (Nader, 1996), pue-
den afectar el ano, la vagina, el cuello uterino y la
uretra. Macroscpicamente, en el herpes agudo se
distinguen formas aftoides, lceras, fisuras, ppulas
o casos en los cuales predomina el edema. El her-
pes crnico suele observarse en pacientes inmuno-
deprimidas y puede llegar a ser generalizado. Se
han descrito casos de herpes simple vegetante con
afectacin de toda la vulva en embarazadas con
inmunodeficiencia (Beasley, 1997).
Los cambios histopatolgicos consisten en ba-
lonamiento de las clulas epidrmicas o del epite-
lio mucoso, con acumulacin de lquido intercelu-
lar y formacin de vesculas. Se aprecian clulas
gigantes balonadas con numerosos ncleos y con

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

inclusiones intranucleares. El diagnstico se con-

firma mediante extensiones del fondo de las lce-
ras y tincin con May-Grnewald-Giemsa o me-
diante cultivos virolgicos. Los serotipos pueden
precisarse mediante tcnicas de enzimoinmuno-
anlisis (ELISA) o inmunofluorescencia.

Virus de la varicela-zster (herpes-zster)

Principalmente se observa en mujeres meno-
pusicas. Suele afectar slo un lado de la vulva y la
aparicin de vesculas y lceras est precedida por
dolor, molestias todas ellas recurrentes.
Los cambios estructurales son esencialmente
los mismos que se han descrito en el herpes sim-
ple; sin embargo, en la varicela-zster con frecuen-
cia existe vasculitis y, en algunos casos, la inflama-
cin afecta principalmente los folculos pilosos.
Citomegalovirus
Las infecciones por citomegalovirus (CMV) en el
tracto genital inferior son excepcionales y nica-
mente se ha descrito un caso en una paciente con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
(Friedman, 1990, 1991). La paciente haba consulta-
do por una vulvovaginitis ulcerosa que inicialmen-
te se atribuy a una infeccin herptica. El hallazgo
de inclusiones caractersticas de CMV, no slo en
las clulas epiteliales, sino tambin en el endotelio
vascular y en los macrfagos de la vulva, la vagina
y en el cuello uterino, orient sobre su verdadera
etiologa. El diagnstico se confirm identificando
el virus mediante las tcnicas apropiadas.
Virus de Epstein-Barr
El VEB puede producir lesiones leucoplsicas
subclnicas demostrables con cido actico (Voog,
1994), as como lesiones ulceradas (Portnoy, 1984;
Logeart, 1998). En algunos casos se encuentra
asociado al VPH y cuando afecta la vulva o la mu-
cosa oral se considera una enfermedad de trans-
misin sexual (Voog, 1996).
Molluscum contagiosum
En la vulva puede encontrarse esta dermatosis
papular con caractersticas macroscpicas y rasgos
Figura 1-5 Molluscum contagiosum. Acantosis epidrmica
con lbulo piriforme invaginado que muestra una acumu-
lacin de clulas que contienen cuerpos de inclusin en el
interior del citoplasma, predominantemente de afinidad
eosinfila.
histopatolgicos del todo similares a los de la le-
sin en otras localizaciones (fig. 1-5). La produce
un virus voluminoso de ADN de la familia Poxvi-
rus. Cuando las lesiones se localizan en la vulva o
en el perin se consideran una enfermedad ven-
rea contagiosa (Moreland, 1994). Las lesiones vul-
vares pueden ser mltiples y al reconocerse mu-
chas veces se tratan destruyndolas sin que sea
necesario el diagnstico histopatolgico, con el
raspado y el examen microscpico directo suele
ser suficiente.
Enfermedades espiroquetales
Sfilis
La sfilis es una enfermedad que se transmite
por contacto de las mucosas y est producida por
Treponema pallidum.
El chancro se caracteriza por una ulceracin re-
lativamente superficial, indolora, de configura-
cin ovoide o circular y con una base infiltrada. No
todos los casos de sfilis primaria se localizan en
la vulva, tambin pueden encontrarse en la regin
perineal o en el cuello uterino. En la mayora de
los casos el proceso cursa con adenomegalias in-
guinales. T. pallidum no es cultivable, por lo que la
confirmacin del diagnstico depende exclusiva-
mente del examen directo.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

La sfilis secundaria aparece semanas o meses

despus de la infeccin primaria y se caracteriza
por septicemia y lesiones cutneas polimorfas. Las
lesiones papuloerosivas y el condiloma plano son
las formas en las que se practica biopsia con mayor
frecuencia. Este ltimo se caracteriza por marcada
acantosis y papilomatosis, frecuentemente con pre-
sencia de numerosos neutrfilos intraepiteliales.
Tanto en el chancro como en el condiloma pla-
no suele destacarse un infiltrado perivascular rico
en plasmocitos, e hiperplasia del endotelio vascu-
lar que puede llegar a obstruir la luz. La etiologa
lutica de estas lesiones se confirma identificando
Figura 1-6 Bartolinitis qustica. Glndula de Bartholin
el agente causal mediante tinciones especiales con inflamacin crnica y dilatacin seudoqustica. A la
(Warthin-Starry) en los tejidos o examinando con derecha se aprecia con mayor detalle el epitelio de revesti-
fondo oscuro o fluorescencia el producto obtenido miento glandular residual.
de la expresin manual de las lesiones. Estos m-
todos son ms sensibles y especficos que la iden-
tificacin de espiroquetas en los tejidos afectados. Enfermedades bacterianas
La sfilis terciaria es muy rara y se manifiesta
con un infiltrado gomoso ulcerovegetante nico o Bartolinitis
mltiple.
La inflamacin de la glndula de Bartholin
puede ser aguda o crnica. En algunos casos, la
Enfermedades por micoplasmas acumulacin de exudado purulento en el interior
de conductos dilatados constituye un verdadero
Linfogranuloma venreo absceso. En estos casos, adems de diversas bac-
terias, se ha estudiado el papel de infecciones
El linfogranuloma venreo, o enfermedad de
por Chlamydia trachomatis (Bleker, 1990; Garutti,
Nicolas-Favre, es una enfermedad de transmisin
1994). En otras pacientes la apariencia qustica es
sexual producida por Chlamydia, de muy baja pre-
la culminacin de un proceso con brotes mltiples
valencia en los pases desarrollados. El chancro
(bartolinitis qustica) (fig. 1-6).
cutneo, de pequeo tamao, que puede locali-
zarse en la vulva, causa pocas molestias y llega a
Tuberculosis
pasar desapercibido. En esos casos destaca la apa-
ricin de adenomegalias inguinales mltiples con La afectacin de la vulva es excepcional en esta
reblandecimiento progresivo y aparicin de fstu- enfermedad y suele ser secundaria a la tuberculo-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las mltiples (poradenitis inguinal).
El infiltrado inflamatorio que se encuentra en
los tejidos afectados es inespecfico y consiste
en una combinacin en proporciones variables de
linfocitos, plasmocitos, histiocitos y clulas gigan-
tes. Es necesario por lo tanto recurrir a los datos
clnicos y exmenes de laboratorio (incluida la
prueba de fijacin del complemento), as como a
la identificacin inmunohistoqumica del agente
causal para establecer un diagnstico concluyente
(Alacoque, 1984).
sis de los rganos genitales internos, muy posible-
mente por diseminacin linftica (Nogales-Ortiz,
1979; Agarwal, 1993). Por otra parte, en los pa-
cientes con tuberculosis genital est demostrada
la tuberculosis pulmonar o intestinal (activa o re-
sidual). Aunque la mayora de los casos estn pro-
ducidos por Mycobacterium tuberculosis, tambin
se han descrito infecciones producidas por mi-
cobacteriosis atpicas. En cualquier caso, es ne-
cesario identificar bacilos cido-alcohol resis-
tentes y obtener cultivos positivos. Cuando no

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

existe comprobacin bacteriolgica para estable- Enfermedades parasitarias

cer el diagnstico se acepta la respuesta al tra-
tamiento especfico. Enterobius vermicularis
Los cambios estructurales son similares a lo
La oxiuriasis vulvar puede producir prurito vul-
que se aprecia en otras localizaciones: granulomas
var y liquenificacin vulvoperineal por rascado.
tuberculoides con necrosis caseosa en las lesiones
Aunque excepcionalmente afecta mujeres adultas,
activas y granulomas con grados variables de fi-
la mayora de los casos se presentan en nias (Le-
brosis en las lesiones de larga evolucin. Se ha
vin, 1969). El diagnstico se fundamenta en las
descrito una modalidad seudotumoral verrugosa
manifestaciones clnicas, en el hallazgo de huevos
por hipertrofia epitelial conspicua (Bhattacharya,
del parsito e incluso de los vermes en la regin
1978). Hay casos que afectan selectivamente a la
anal o en los pliegues interlabiales.
glndula de Bartholin (Dhall, 1995).
Bilharziosis
Chancro blando
La esquistosomiasis del tracto genital inferior
El chancro blando es una enfermedad produ-
se localiza principalmente en el cuello uterino
cida por el Haemophilus ducreyi, una pequea
(Helling-Giese, 1996) y con menos frecuencia en
bacteria difcil de cultivar, que causa una pstula
la vulva (Wright, 1982; Kjetland, 1996) y est cau-
que posteriormente se ulcera. Se trata de un pro-
sada principalmente por Schistosoma haematobium.
ceso endmico en el Trpico y reas subtropicales
El diagnstico se basa en el hallazgo de huevos del
que puede presentarse con variantes y que suele
parsito en medio de cambios tisulares que de-
producir complicaciones (Ballard, 1989). La lce-
penden de la etapa evolutiva de la lesin. Inicial-
ra cutnea contiene un infiltrado inflamatorio
mente predomina el exudado inflamatorio con c-
que se dispone en zonas y se asocia a alteraciones
lulas gigantes multinucleadas tipo cuerpo extrao
vasculares (Freinkel, 1987). La tincin de Gram
y eosinfilos. En etapas ms avanzadas del proce-
para tejidos o en un frotis permite visualizar el
so aparece fibrosis. Tambin se han descrito casos
agente causal (pequeos bacilos grampositivos,
con hipertrofia vulvar (Laven, 1998) y lesiones de
en el interior o en el exterior de las clulas). En
apariencia verrugosa (Goldsmith, 1993).
cualquier caso, se requiere de un cultivo o de
La infeccin del tracto genital femenino por
pruebas serolgicas para confirmar el diagnstico
S. haematobium facilita y altera la historia natural
(Abeck, 1997).
de las enfermedades de transmisin sexual, espe-
cialmente aquellas causadas por el virus del SIDA
Granuloma inguinal
y por el VPH (Poggenesee, 2001).
La presentacin inicial del granuloma inguinal
incluye lesiones ulcerovegetantes en los labios vul- Enfermedades micticas
vares, con o sin edema asociado a flujo vaginal y,
ocasionalmente, con fisuras rectovaginales y he- La mayora de las micosis del tracto genital in-
maturia (Wysoki, 1988). Puede confundirse con ferior son superficiales y estn producidas por le-
carcinoma, herpes o sfilis, y el diagnstico final re- vaduras del gnero Candida. Los dermatofitos, al
quiere del estudio citolgico y/o la biopsia con de- ser capaces de causar intertrigos inguinocrurales,
mostracin de Calymmatobacterium granulomatis pueden extenderse a la vulva en casos graves. Las
mediante tinciones especiales (Warthin-Starry). En dermatoftides son ms frecuentes en el varn y se
algunos lugares de frica su incidencia est au- localizan preferentemente en la cara interna de los
mentando, y se encuentra asociado a sfilis (Bassa, muslos. La pitiriasis versicolor, producida por el
1993). Se han descrito casos con seudoelefantiasis hongo Malassezia furfur, afecta otras regiones y
vulvar (Salomon, 1982; Leung, 1990). muy raramente la vulva.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

La observacin de micosis profundas resulta

excepcional en el mundo desarrollado. Son de di-
verso tipo (principalmente actinomicosis y mucor-
micosis), y no se consideran en este captulo.

Candidiasis
La candidiasis vulvar principalmente est pro-
ducida por Candida albicans y suele asociarse a
vaginitis (Sobel, 1998). C. tropicalis (Horowitz,
1985) y Torulopsis glabrata suelen producir lesio-
nes recidivantes y ms resistentes al tratamiento
convencional. La candidiasis vulvar es ms fre-
cuente en embarazadas, en pacientes tratadas
con antibiticos que modifiquen la flora bacteria-
na de las vas digestivas y en pacientes con tra-
tamientos anticonceptivos prolongados. En ra-
ros caso se requiere biopsia (fig. 1-7) ya que,
adems de las manifestaciones clnicas carac-
tersticas, es posible diagnosticar esta variedad
de micosis mediante examen directo y cultivos.
Tambin resulta orientadora la respuesta al trata-
miento especfico.
La candidiasis pustular es una rara dermatopa-
ta que se ha descrito en adictos a la herona (Le-
clech, 1997). En ella se aprecian numerosos focos
de infiltracin neutroflica en pleno espesor de la
capa crnea y por debajo de la misma (pstulas
subcrneas). Las micelas y esporas del hongo se
observan con mayor facilidad en cortes teidos
con cido perydico de Schiff (PAS).
Otras enfermedades
de etiologa no determinada
Enfermedad de Behet
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1-7 Lesin vulvar con caractersticas propias de mi-
cosis superficial. La biopsia mostr evidencia de candidia-
sis (PAS).
casos con necrosis de la pared vascular, depsitos
de fibrina e incluso trombosis oclusiva de la luz.
Enfermedad de Crohn
En la enfermedad de Crohn extraintestinal se ha
descrito afectacin de diversas estructuras en conti-
nuidad o no con la pared intestinal afectada. Por otra
parte, puede presentarse sin afectacin intestinal
aparente en el momento del diagnstico. La enfer-
medad de Crohn de la vulva constituye una rareza y
apenas se han descrito casos aislados (McKinney,
1995;Vettraino, 1995; Fenniche, 1997; Leupold, 1998;
Urbanek, 1996). En la mayora de los casos se obser-
va una lcera trpida de difcil cicatrizacin. Histo-
patolgicamente se encuentran granulomas epite-
lioides y clulas gigantes en medio de la estroma con
cantidades variables de colgeno, segn el tiempo
de evolucin. En ocasiones, existe pioderma gangre-
noso (Borum, 1998) o se presenta sincrnicamente
con lesiones en el cuello uterino (Mould, 1997).

Se trata de una enfermedad multisistmica

ms frecuente en el Japn y en los pases de la
cuenca del Mediterrneo. En la mayora de los ca-
sos aparecen aftas o lesiones herpetiformes de lo-
calizacin orogenital, y la asociacin con lesiones
oculares es ms bien rara (Mangelsdorf, 1996;
Dega, 1996). Las alteraciones histopatolgicas se
centran en una vasculitis que afecta vasos drmi-
cos y del subcutis. El infiltrado inflamatorio es pre-
dominantemente linfoctico, o puede estar for-
mado por polimorfonucleares neutrfilos. Hay
El hallazgo de alteraciones intestinales en un
caso determinado facilita el diagnstico (Llaneza,
2000) al igual que la respuesta favorable al trata-
miento con sulfasalacina (Fenniche, 1997).
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una enfermedad
cutnea debida muy posiblemente a un trastorno
de la quimiotaxis neutroflica. Se ha encontrado
relacionada con procesos como enfermedad in-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

flamatoria del colon, poliartritis y gammapatas ambas regiones inguinales. Suele presentarse
monoclonales. Excepcionalmente afecta la vulva como un proceso cicatrizal fistulizado con muy es-
(Grant, 1989) y de forma caracterstica se presenta casa respuesta al tratamiento mdico, por lo que
como una o varias lceras con bordes solapados y se hace necesaria la ablacin quirrgica de los teji-
de color rojo-prpura o violceo. El infiltrado in- dos daados (Bhatia, 1984; Thomas, 1985). Histo-
flamatorio es mixto y de distribucin perivascular. patolgicamente se aprecia inflamacin crnica de
La epidermis suprayacente se muestra hiperplsi- las glndulas apocrinas y de los tejidos vecinos
ca. Se han descrito casos con afectacin grave que con dilatacin de conductos excretores y presencia
cursan con desfiguracin vulvar y enfermedad de en su interior de detritos o de material crneo.
Crohn (Borum, 1998), as como en una paciente
con rectocolitis ulcerosa (Chachaj, 1977).
DERMATOPATAS DIVERSAS
Fascitis necrosante y gangrena progresiva
por infeccin bacteriana sinergstica
Alteraciones epiteliales no neoplsicas
La fascitis necrosante de la vulva se presenta en
mujeres diabticas o con arteriosclerosis (Meltzer, Dentro de este grupo se incluyen alteraciones
1983), en pacientes con antecedentes de trauma- de la piel y de la mucosa vulvar cuyo denominador
tismo o heridas a veces sin ninguna trascendencia comn es la presencia de alteraciones epiteliales.
(Stephenson, 1992), a continuacin del drenaje
de un absceso de la glndula de Bartholin (Frolich, Liquen escleroso e hiperplasia epitelial
1989), despus de irradiacin (Adelson, 1991a),
En las superficies cutnea y mucosa de la vulva
como una complicacin del carcinoma escamoso
pueden observarse cambios ostensibles a simple
(Adelson, 1991b) o en leucemias tratadas con qui-
vista o demostrables mediante un colposcopio.
mioterapia (Hoffman, 1989).
Las caractersticas macroscpicas son de difcil in-
En su fase inicial, la enfermedad cursa con ede-
terpretacin y se han tipificado durante muchos
ma, eritema y vulvodinia. Rpidamente se trans-
aos con el trmino de distrofias vulvares (Kauf-
forma en un proceso necrtico que afecta la piel, el
man, 1976, 1978). La mayora de estas lesiones
tejido celular subcutneo y la fascia. Aparecen bu-
cursan con cambios de textura, brillantez y colora-
llas y una coloracin pardo violcea oscura. Pue-
cin y en una elevada proporcin son leucoplasi-
de ser mortal (Roberts, 1987; Stephenson, 1992)
formes. Cuando se practica la biopsia, las altera-
y se han descrito casos asociados a sndrome de
ciones histopatolgicas ms relevantes residen en
shock txico que requiere medidas extremas para
el epitelio de revestimiento (mucoso o epidrmi-
controlar el fallo multiorgnico (Farley, 1993). En
co), pueden existir o no alteraciones significativas
cualquier caso, debe indicarse la rpida desbrida-
del corion o la dermis subyacente.
cin y antibioticoterapia agresiva.
El trmino distrofia se propuso para incluir
Aunque la fascitis necrosante se atribuye a una
cualquier cambio de causa incierta en la piel de la
infeccin polimicrobiana sinrgica, debe distin-
vulva. Presumiblemente se trataba de alteracio-
guirse de la gangrena progresiva sinergstica que
nes en el crecimiento y nutricin y se distin-
cursa con afectacin sistmica menos grave y apa-
guan de la enfermedad de Paget y el carcinoma
rece ms frecuentemente vinculada a ciruga ma-
escamoso. Las atipias se incluyeron dentro de las
yor de la regin vulvoperineal (Meltzer, 1983).
distrofias desde un comienzo (Kaufman, 1974).
Se consideraron tres categoras: distrofias hiper-
Hidrosadenitis supurativa
plsicas, atrficas y mixtas. En 1982, Snchez et al
La inflamacin crnica recurrente de las gln- propusieron el trmino hiperplasia epitelial vul-
dulas sudorparas apocrinas puede afectar la vul- var para reemplazar el de distrofia, pero tres aos
va, a veces con manifestaciones en la piel de una o ms tarde, Friedrich (1985) insisti en el valor de la

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

clasificacin propuesta por la International Society

for the Study of Vulvar Diseases (ISSVD), reiteran-
do el significado y el valor del trmino distrofia.
En respuesta a la confusin de trminos en esta
materia, tanto la ISSVD como la International So-
ciety of Gynecologic Pathologists (ISGP) recomen-
daron que deban considerarse alteraciones epite-
liales no neoplsicas y diferenciarse tres categoras:
liquen escleroso, hiperplasia escamosa y otras der-
matosis (Friedrich, 1976; Wilkinson, 1986).
Kiryu y Ackerman (1990) fueron los primeros
en sealar que el trmino distrofia vulvar puede
significar diferentes patologas, dependiendo de
cada mdico y de su especialidad. Distrofia es un
trmino inespecfico, sin un significado preciso e
imposible de ser tratado racionalmente. Durante
los ltimos aos, en nuestra prctica se ha desesti-
mado su utilizacin, como el de hiperplasia esca-
Figura 1-9 Liquen escleroso. En este caso se aprecia acan-
mosa, ya que no orientan al facultativo; este lti- tosis, hipergranulosis e hiperqueratosis epidrmica. La
mo slo es descriptivo (fig. 1-8). Parece sensato matriz extracelular de la estroma drmica aparece ms
aceptar los resultados del estudio de Ambros et al densa y, en general, el tejido es hipocelular.
(1997) donde se sealan tanto las limitaciones del
gineclogo como las del patlogo quirrgico en
esta materia. No es difcil reconocer el liquen es- El liquen escleroso se localiza de forma predo-
cleroso (OKeefe, 1995). Quedaran por tanto en minante en la vulva y muy probablemente est
manos del dermatopatlogo unas cuantas der- vinculado a un trastorno autoinmune. Su patog-
matosis de difcil reconocimiento y, finalmente, nesis no est bien conocida, y clnicamente las le-
casos en los cuales se encuentran cambios epite- sin es de apariencia variable segn la localiza-
liales inespecficos que deben consignarse, sin que cin, la extensin y el estadio evolutivo. Cuando es
representen una entidad definida. extenso y crnico puede cursar con estenosis.
Microscpicamente aunque puede apreciarse
acantosis con hiperqueratosis e incluso tapones
crneos en el infundbulo piloso; en la mayora de
los casos hay atrofia de la epidermis o de la muco-
sa. En la dermis se visualiza edema y/o estroma
hialina (fig. 1-9). En ciertos casos se aprecia infil-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

trado inflamatorio crnico en los lmites de la le-

Figura 1-8 Hiperplasia escamosa. Apariencia macrosc-
pica de la mucosa vecina a un carcinoma, con alteraciones
macro y microscpicas correspondientes a una hiperplasia
escamosa sin atipias.
sin.Tambin se aprecia extravasacin eritroctica, y
cuando el prurito induce a la paciente a rascarse, la
lesin se liquenifica y aparece marcada acantosis.
La relacin causal entre liquen atrfico y carci-
noma escamoso es motivo de controversia. Para
algunos existe mayor riesgo en la medida en que
el liquen escleroso se asocie a hiperplasia epitelial
(Rodke, 1988); para otros, la evidencia no es con-
cluyente (Hart, 1975; Leibowitch, 1990). Otra cosa
es el hallazgo en casos de cncer de porciones ad-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-10 Liquen simple crnico. Lesin cutnea con or-
toqueratosis, acantosis psoriasiforme, engrosamiento de la
dermis papilar, plexos drmicos superficiales prominentes
y escaso infiltrado linfocitario perivascular.
Figura 1-11 Psoriasis. Lesin vulvar con hiperplasia pso-
riasiforme acentuada de la epidermis, hipogranulosis, que-
ratosis y paraqueratosis Las papilas drmicas se muestran
adelgazadas. En este campo no se aprecian los cambios
inflamatorios en los plexos drmicos.
yacentes a la neoplasia con evidencia de liquen es-
cleroso (Kini, 1997). En nuestra experiencia no es
del todo infrecuente.
Liquen simple crnico
La afectacin vulvar con liquen simple crnico es
relativamente infrecuente si se compara con otras
dermatopatas (OKeefe, 1995; Ball, 1998). Se ca-
racteriza por infiltracin linfocitaria de la dermis pa-
pilar, acantosis con hipergranulosis e hiperquerato-
sis zonales, as como disqueratosis en la capa basal.
La interfase dermoepidrmica simula los dientes de
12
una sierra (fig. 1-10) y, en ocasiones aparecen hen-
diduras como resultado de la destruccin de la capa
basal. En estadios avanzados se aprecia incremento
del colgeno de la matriz extracelular de la dermis.
Se han descrito casos de liquen plano asociados con
carcinoma escamoso de la vulva (Franck, 1995).
Psoriasis
La psoriasis afecta la vulva con mayor frecuen-
cia de lo que se cree, y se localiza en particular en
los pliegues cutneos (Fischer, 1995, 1996). Se dis-
pone en forma de placas bien delimitadas cubier-
tas por una escama blanquecina, sobre todo cuan-
do se localiza en reas convexas. Cuando afecta
los pliegues, el contacto de las superficies y la hu-
medad suprime la descamacin y aparecen como
una lesin de configuracin alargada, lisa, rojiza,
bien delimitada e incluso con fisuras en la por-
cin ms profunda del pliegue. Siempre es reco-
mendable buscar minuciosamente evidencias de
la misma enfermedad en otras regiones.
Histopatolgicamente, los cambios estructura-
les son similares a los de otras localizaciones: es-
camas paraqueratticas, hipogranulosis, acantosis
(sin espongiosis) y elongacin de las crestas in-
terpapilares adoptando una configuracin carac-
terstica, ya que cursa con adelgazamiento de la
epidermis suprapapilar (fig. 1-11). Las papilas dr-
micas se muestran edematosas, y se aprecia dila-
tacin y tortuosidad de los capilares drmicos. En
la epidermis puede haber exocitosis (presencia de
polimorfonucleares neutrfilos en pleno espesor
del epitelio). El diagnstico diferencial debe esta-
blecerse con procesos eccematosos crnicos que
cursan con dermatitis psoriasiforme.
Dermatitis de contacto
Puede deberse a irritacin primaria o ser el re-
sultado de sensibilizaciones o alergias (Kint, 1994;
Eason, 1996).
Las que son debidas a irritacin son producidas
por la accin de sustancias qumicas excesivamen-
te concentradas y en ocasiones producto del roce
excesivo. Se caracteriza principalmente por erite-
ma, edema y dolor.
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En la dermatitis por contacto de tipo alrgico se
trata de un eccema causado por sensibilizacin ad-
quirida y especfica ante un agente determinado (su
intensidad es menor si se compara con la dermatitis
por contacto primaria y suele haber edema y prurito).
En uno y otro caso, los cambios histopatolgi-
cos dependen del estadio evolutivo. En la fase
aguda predominan la espongiosis, la vesiculacin,
el epidermotropismo y los cambios en la ntima
vascular (las clulas endoteliales protruyen hacia
la luz venular). En la fase crnica predominan la
fibrosis de la dermis papilar y la hiperplasia epi-
drmica. No hay que olvidar que estas ltimas al-
teraciones pueden ser secundarias al rascado (li-
quenificacin). El infiltrado inflamatorio en las
lesiones agudas se localiza de forma preferente al-
rededor de los vasos de los plexos drmicos super-
ficiales y son predominantemente de estirpe linfo-
citaria, aunque tambin pueden verse monocitos y
eosinfilos. El epidermotropismo de las clulas
linfoides hacia los focos espongiticos coincide
con una hiperplasia de las clulas de Langerhans.
En ocasiones predominan los eosinfilos llegn-
dose a producir micropstulas intraepidrmicas.
Dermatitis atpica
Es una variedad de dermatitis espongitica debi-
da a una hipersensibilidad heredada a diversos tipos
de agentes (con implicacin inmunolgica o no). Se
caracteriza por intenso prurito y sensacin de que-
madura (Pinkus, 1992) y, por lo tanto, los cambios
histopatolgicos observados en la biopsia son ms
bien el resultado de una liquenificacin (hiperplasia
epitelial, formacin de escamas y secuelas de exco-
riaciones repetidas).Adems de los cambios descri-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tos es posible encontrar un infiltrado linfoctico pe-
rivascular, edema y fibrosis de las papilas drmicas,
grados variables de espongiosis y presencia de lin-
focitos en pleno espesor de la epidermis. No en to-
dos los casos se visualizan eosinfilos (Mihm, 1976).
Mucositis eccematosa
En ciertos casos la superficie vulvar presenta un
proceso inflamatorio inespecfico con rasgos pro-
pios de una dermatitis eccematosa; sta se deno-
1. VULVA: LESIONES BENIGNAS
mina mucositis por localizarse en la mucosa. El re-
vestimiento epitelial muestra grados variables de
espongiosis y el infiltrado inflamatorio se encuen-
tra constituido en su mayor parte por linfocitos.
Dermatitis medicamentosa
La erupcin vinculada a la ingestin de medi-
camentos diversos suele repetirse en la misma lo-
calizacin (incluidos los casos con afectacin vul-
var). La lesin activa se caracteriza por placas
edematosas y con eritema y, cuando stas regre-
san al finalizar el brote, persiste una coloracin
pardusca.
Histopatolgicamente se aprecia un patrn li-
quenoide del infiltrado drmico, adems de la dis-
tribucin perivascular de las clulas inflamatorias.
Ocasionalmente tambin se encuentran eosinfi-
los e histiocitos. Cuando se identifican linfocitos
en la epidermis suelen estar vinculados a necrosis
de grupos de queratinocitos necrticos. La capa
basal aparece vacuolada y se observa incontinen-
cia pigmentaria (melanina en el interior de mela-
nfagos drmicos).
Vulvitis de Zoon
La vulvitis circunscrita de clulas plasmticas
(vulvitis de Zoon) constituye una entidad clinico-
patolgica idioptica caracterizada por placas eri-
tematosas brillantes y atrficas que cursan con
sensacin de quemadura, dolor, prurito y, even-
tualmente, exudado seroso o sangrado (Yoganat-
han, 1994; Salopek, 1996).
Histopatolgicamente se aprecia un infiltrado
liquenoide plasmoctico, atrofia epidrmica (au-
sencia de capas granular y crnea) y espongiosis
de los queratinocitos parabasales cuyos ncleos
elongados se disponen en el plano horizontal. En
la dermis, los vasos son prominentes y hay prue-
bas de hemorragia antigua y reciente.
Enfermedad de Fox-Fordyce
En esta rara enfermedad, que casi siempre se
manifiesta despus de la pubertad y a veces en
edad premenopusica, la erupcin papular se
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-12 Enfermedad de Fox-Fordyce. Biopsia de lesin
vulvar en un caso de Fox-Fordyce. Slo destaca la existencia
de dilatacin del infundbulo folicular. No se aprecia ni es-
pongiosis ni el conducto excretor de la glndula sudorpara.
debe a la obliteracin de los conductos excretores
de las glndulas apocrinas por tapones de querati-
na. Esto puede producir rotura de la pared del
conducto con extravasacin de su contenido en la
dermis. Por lo general, las lesiones aparecen exclu-
sivamente en los labios mayores de la vulva, aun-
que tambin se localizan en la axila y en los pezo-
nes. Cursan con acentuado prurito, sobre todo
durante la menstruacin.
Histopatolgicamente se aprecian glndulas
apocrinas con cinos y conductos dilatados que
contienen secrecin (fig. 1-12). Adems del infil-
trado inflamatorio drmico se observa material de
aspecto mucinoso que rodea los anejos cutneos y
existe acantosis y espongiosis epidrmica.
Dermatopata por picadura de insectos
En aquellos casos en los que se sospechan le-
siones por picadura de insectos, la biopsia revela
lesin drmica con proliferacin vasocapilar e in-
filtrado inflamatorio mixto que contiene abundan-
tes eosinfilos y tambin un considerable nmero
de histiocitos. En ocasiones pueden encontrarse
clulas gigantes tipo cuerpo extrao.
14
Vulvitis crnica inespecfica
Cuando en la vulva se producen lesiones reci-
divantes de evolucin crnica y de etiologa des-
conocida, se utiliza el trmino diagnstico de vul-
vitis crnica inespecfica, como se hace en otros
rganos. En estos casos, la lesin cursa con alte-
raciones epiteliales (no atpicas) y, en particular,
con un infiltrado linfocitario de la dermis (o del
corion) sin una distribucin que permita sospe-
char otras vulvopatas crnicas.
Vestibulitis vulvar
El sndrome de vestibulitis vulvar fue propues-
to por Friedrich (1987) con el fin de englobar mo-
lestias localizadas en el vestbulo vulvar atribuidas
a diversas causas. El vestbulo vulvar se extiende
lateralmente desde el anillo himeneal hasta una
lnea cutnea queratinizada en los labios menores
(lnea de Hart); en sentido anterosuperior se ex-
tiende hasta el frenillo del cltoris y hacia abajo y
atrs hasta la horquilla (Woodruff, 1985).
La enfermedad cursa con vulvodinia, desde va-
gas molestias hasta dolor intenso, espontneas o
como resultado del roce o presin sobre la zona, y a
veces con eritema y dolor durante el coito (dispa-
reunia de penetracin). Este ltimo sntoma suele
provocar disfuncin sexual (White, 1998). La etiolo-
ga de la vestibulitis vulvar parece ser multifactorial,
y podra incluir procesos infecciosos, utilizacin de
agentes irritantes (jabn o nebulizadores), antisp-
ticos y cremas, tratamientos destructivos (criociru-
ga, podofilino, rayos lser), candidiasis crnica o al-
teracin del equilibrio acidobsico vaginal (Brosso,
1994). En ninguno de los estudios realizados se ha
demostrado el efecto causal del VPH (Wilkinson,
1993; Prayson, 1995; Chadha, 1998). En algunos ca-
sos la coexistencia con cistitis ha planteado la posi-
bilidad de que pudiese tratarse de un trastorno ge-
neralizado del epitelio derivado del seno urogenital
(Fitzpatrick, 1993). Estudios ms recientes plan-
tean el posible papel de la hiperplasia neural para
explicar el dolor (Bohm-Starke, 1998; Westrom,
1998; Kehoe, 1999). Aunque algunos estudios con-
sideran que el hallazgo de clulas redondas mo-
nonucleadas no sera necesariamente indicativo de
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

inflamacin (Lundqvist, 1997), en otros se concluye

que los cambios histopatolgicos s poseen carc-
ter inflamatorio, aunque de causa indeterminada
(Prayson, 1995; Chadha, 1998) (fig. 1-13). Predomi-
nan los linfocitos T y el resto est constituido por
linfocitos B, plasmocitos, mastocitos y, ocasional-
mente, monocitos (Chadha, 1998). Este infiltrado se
encuentra localizado en la lmina propia y alrede-
dor de los cinos y conductos de las glndulas ves-
tibulares, cuando stas se encuentran presentes en
el espcimen.
Figura 1-13 Vestibulitis. Infundbulo folicular dilatado
Vulvitis granulomatosa con presencia de material crneo, clulas epiteliales desca-
madas y polimorfonucleares neutrfilos. Los leucocitos
Las lesiones de los labios mayores de la vulva tambin se encuentran entre las clulas epidrmicas.
con presencia de edema, eritema y cierto grado
de induracin, sin dolor puede ser resultado de
una inflamacin granulomatosa de etiologa des-
conocida similar a la queilitis granulomatosa de
Miescher-Melkerson-Rosenthal (Hackel, 1991;
Knopf, 1992). Se ha descrito un cuadro similar con
afectacin granulomatosa oral y vulvar en 2 pa-
cientes con enfermedad de Crohn (Thiriar, 1998).
Tambin se encontrarn de forma aislada granulo-
mas tipo cuerpo extrao (fig. 1-14).

Pnfigo familiar benigno

(enfermedad de Hailey-Hailey)
Como la enfermedad de Darier, el pnfigo be-
nigno tambin es una enfermedad hereditaria de
patrn autosmico dominante. Los casos tpicos se
caracterizan por la presencia de vesculas sobre una
base eritematosa que adoptan una configuracin
circinada y afectan los pliegues interlabiales de la
vulva (Wiselthier, 1993). En ocasiones, puede estar
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1-14 Granuloma a cuerpo extrao. Lesin vulvar vin-
culada a una intervencin quirrgica 10 aos antes. A la iz-
quierda, la cara cutnea; a la derecha, el mismo espcimen
visto por la cara opuesta mostrando material de sutura.
terior de vesculas y posteriormente ulceraciones
superficiales. Adems de la vulva y el pubis, se en-

enmascarado con una candidiasis concomitante cuentran tambin lesiones toracoabdominales y

(Misra, 1993). Microscpicamente destaca la acan-
tlisis suprabasal que afecta todas las capas de la
epidermis.
Herpes gestacional
Se trata de una enfermedad vesiculosa privati-
va de mujeres embarazadas que se presenta a par-
tir del segundo trimestre de gestacin con prurito
intenso y exantema eritematoso con formacin ul-
en las extremidades, que experimentan una regre-
sin al finalizar la gestacin.
Los cambios histopatolgicos incluyen vescu-
las subepidrmicas que contienen histiocitos, lin-
focitos o eosinfilos. Estos ltimos predominan y
son abundantes en la dermis, alrededor de los ple-
xos vasculares superficiales. Mediante inmuno-
fluorescencia se aprecian depsitos lineales de
C3 en la membrana basal. En la mayora de los ca-
sos los estudios serolgicos revelan anti-IgG. El

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
diagnstico diferencial con otras enfermedades
vesiculobullosas de la vulva no es fcil.
Alteraciones de la pigmentacin
En mujeres adultas, la piel de la cara externa
de los labios mayores de la vulva y del perineo
adyacente suele estar ms pigmentada si se com-
para con el resto. Esto probablemente se debe al
incremento del nmero de melanocitos dendrti-
cos en la capa basal de la epidermis y a la mayor
cantidad de melanina en el citoplasma de los
queratinocitos.
Determinados procesos patolgicos cursan con
despigmentacin o, por el contrario, con hiper-
pigmentacin. Los primeros son bsicamente el
vitligo, el albinismo y la despigmentacin postin-
flamatoria. En el Trpico existe un tipo de trepone-
matosis que puede tambin producir leucoderma
(pinta). Con mayor frecuencia se presentan lesio-
nes pigmentadas. Excluidos los nevos (v. poste-
riormente), quedan dos lesiones principales que
probablemente representan diferentes facetas de
una misma entidad: el lentigo simple (Barnhill,
1990; Kanj, 1992) y la melanosis (Sison-Torre,
1985; Rudolph, 1990).
El lentigo simple puede afectar la piel y/o la
mucosa de la vulva (fig. 1-15). Las lesiones son de
pequeo tamao, uniformes, planas y bien cir-
cunscritas. Cursan con hiperpigmentacin basal y
Figura 1-15 Lentigo simple. Lesin pigmentada, mostran-
do hiperplasia lentiginosa de la epidermis e incremento
del nmero de melanocitos y de la cantidad de melanina.
16
ligero incremento del nmero de melanocitos, sin
formacin de tecas ni atipias. En la epidermis se
produce acantosis y, como caracterstica, elonga-
cin de las crestas interpapilares. En la dermis se
aprecian melanfagos e inclusive melanina libre
en la matriz extracelular de la estroma.
En la melanosis las lesiones son de mayor ta-
mao y no se observa hiperplasia epidrmica. En
algunos casos la hiperplasia melanoctica basal es
imperceptible y slo se aprecia un incremento en
la cantidad de melanina.
La importancia de reconocer estas lesiones
pigmentadas reside en excluir el melanoma (lenti-
go maligno).
QUISTES
Quiste de la glndula de Bartholin
Constituye el quiste ms frecuente de la vulva
y se produce como resultado de la dilatacin del
conducto excretor de la glndula debida a su obs-
truccin (fig. 1-16). El revestimiento interno pue-
de ser mucinoso, escamoso o de apariencia tran-
sicional. En ocasiones, la pared presenta cambios
inflamatorios secundarios de cierta magnitud que
tambin son evidentes en el parnquima glan-
dular. En esos casos se prefiere el trmino de bar-
tolinitis qustica.
Figura 1-16 Quiste de la glndula de Bartholin. Segmento
de pared correspondiente a la mitad de un quiste de la
glndula de Bartholin desprovisto del contenido.
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Quiste de inclusin epidrmica

Se localiza preferentemente en las porciones

de la vulva con revestimiento cutneo y consiste
en una lesin qustica cubierta por piel. Al corte
se destaca un contenido pastoso con un olor
muy caracterstico. La pared es de grosor varia-
ble, que depende de la existencia de cambios in-
flamatorios. El revestimiento interno est consti-
tuido por un epitelio plano estratificado con
evidencias de queratinizacin y una luz ocupada
por numerosas lminas crneas de disposicin Figura 1-17 Quiste de inclusin epidrmica. Pequeo quis-
preferentemente concntrica (fig. 1-17). Cuando te de inclusin epidrmica en el que se observan las ca-
hay cambios inflamatorios puede faltar una par- ractersticas del revestimiento interno y su contenido.
te del epitelio de revestimiento y adems del in-
filtrado inflamatorio periqustico, la rotura de la
pared es capaz de inducir una reaccin gigan- Quiste mesonfrico
tocelular tipo cuerpo extrao con clulas multi-
nucleadas que contiene pequeas lminas cr- Hay quistes de paredes delgadas que suelen lo-
neas fagocitadas. calizarse al igual que en la vagina, en las porciones
laterales de la vulva. Contienen lquido claro, y el
Quiste del conducto de Nuck revestimiento interno est constituido por clulas
cuboides o cilndricas no ciliadas. En la pared se
El conducto de Nuck se encuentra en la grasa encuentran fibras musculares.
de la parte superior de los labios mayores como un
vestigio embrionario del llamado conducto perito- Quiste mlleriano
neovaginal. Cuando se producen quistes a partir
del conducto de Nuck se trata de una lesin equi- En este caso el revestimiento qustico presenta
valente a los quistes del cordn en el sexo mascu- rasgos propios de un epitelio mlleriano. Las clu-
lino. Tambin se conoce como quiste mesotelial y, las son cilndricas y se disponen con ncleos a di-
de hecho, su revestimiento interno recuerda al
mesotelio a no ser que la acumulacin del conte-
nido (lquido seroso cetrino) haya sido capaz de
atrofiarlo. En ese caso, las clulas aparecen apla-
nadas. Pueden producir molestias cuando son vo-
luminosos y en esos casos se encuentran localiza-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dos no slo en la vulva, sino tambin en la regin

inguinal adyacente.

Quiste mucinoso

Por definicin son quistes que contienen moco

producido por el epitelio de revestimiento, ciln-
drico y mucosecretante, aunque tambin puede
haber clulas ciliadas (fig. 1-18). Se localizan prin-
cipalmente en el vestbulo, suelen ser nicos y, en
ocasiones, son dolorosos.
Figura 1-18 Quiste mucinoso de la vulva. El revestimiento
interno del quiste (a la izquierda) est constituido por una
hilera de clulas cilndricas mucosecretantes. A la derecha
se aprecia la porcin basal del revestimiento mucoso.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-19 Quiste hemorrgico de la vulva. Aunque no
se lograron identificar remanentes del revestimiento inter-
no del quiste, los cambios se consideraron compatibles con
una endometriosis.
versas alturas (seudoestratificacin). Pueden tener
cilios, mostrar actividad secretora o tener una apa-
riencia indiferenciada. Esta lesin se diferencia de
la endometriosis por carecer de la estroma endo-
metrial subyacente o de macrfagos que conten-
gan cantidades significativas de hemosiderina.
Tambin se conocen con el nombre de quistes
vestibulares ciliados, ya que se localizan preferen-
temente en el vestbulo vulvar.
Quiste hemorrgico
Se trata de lesiones qusticas con la luz ocupa-
da por material hemtico. En la mayora de los ca-
sos no se aprecia revestimiento interno, y tampo-
co hay evidencias indirectas de endometriosis
(fig. 1-19).
TUMORES BENIGNOS
Nevos
Los tumores melanocticos benignos de la vul-
va pueden ser de unin, intradrmicos o com-
puestos. Ocasionalmente, en particular en muje-
res jvenes, se encuentran nevos displsicos
(Blickstein, 1991). Los cambios estructurales que
tipifican cada una de las variedades son esencial-
18
mente los mismos que caracterizan estas lesiones
en otras localizaciones (Rock, 1992).
El llamado nevo vulvar atpico es parecido al
nevo displsico y destaca por presentar conside-
rable actividad de unin: nidos grandes, con va-
riacin en la forma, tamao y afinidad cromtica
de los melanocitos (Friedman, 1981; Christen-
sen, 1987). Se diferencia del melanoma al tratar-
se de una lesin ms pequea, simtrica, porque
no hay afectacin de la mitad superior de la epi-
dermis y por la ausencia de actividad mittica lla-
mativa y/o necrosis.
Las diferencias encontradas en embarazadas
con lesiones nvicas sugieren que puede existir un
grado leve de atipia o de actividad relacionado
con la gestacin, sin que ello sea motivo de inter-
pretaciones equvocas (Foucar, 1985).
Acrocordn
Tambin conocido como plipo fibroepitelial o
papiloma escamoso, consiste en una lesin pedi-
culada blanda y de configuracin ovoide cuya su-
perficie epidrmica presenta pliegues irregulares y,
en ocasiones, algo menos pigmentada en compa-
racin con el color de la epidermis adyacente
(fig. 1-20). La porcin central est constituida por
tejido fibrovascular laxo y ocasionalmente tam-
bin contiene acumulaciones de adipocitos. Est
cubierta por una epidermis plegada y con grados
variables de acantosis.
Figura 1-20 Acrocordn. Superficie externa y de corte de
un acrocordn vulvar de larga evolucin.
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Figura 1-21 Papilas vestibulares. Detalle de la lesin de
mayor tamao mostrando las caractersticas de la estroma
(vascularizada) y la integridad del epitelio de revestimiento.
Papilas vestibulares
Se trata de micropapilas ubicadas en la regin
vestibular (fig. 1-21). Se encuentran sobre todo en
mujeres en edad reproductiva, pueden ser nicas
o mltiples y son asintomticas o asociarse a pru-
rito vulvar. El epitelio superficial no est querati-
nizado y suele contener abundante glucgeno in-
tracelular. Ello no debe confundirse con cambios
coilocticos de estirpe viral (VPH). El eje central
est constituido por tejido conjuntivo laxo con
grados variables de vascularizacin. Aunque la
mayora consideran que las papilas vestibulares no
son el resultado de una infeccin con VPH (Ber-
geron, 1990; Moyal-Barracco, 1990; Fallani, 1993)
hay quienes han encontrado virus pero en lesio-
nes papilares con cambios estructurales indicati-
vos de infeccin (Costa, 1991).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Queratosis seborreica
La queratosis seborreica localizada en la vulva
no difiere de lo que se aprecia en otras localizacio-
nes (fig. 1-22).
Queratoacantoma
La lesin se inicia con una pequea ppula
querattica que con el tiempo contina creciendo
y se convierte en un crter de tamao variable con
1. VULVA: LESIONES BENIGNAS
Figura 1-22 Queratosis seborreica. Lesin cutnea en un
labio mayor vulvar con rasgos caractersticos de una quera-
tosis seborreica.
Figura 1-23 Queratoacantoma. Caractersticas de la su-
perficie externa y de corte de una lesin cutnea ubicada
en uno de los dos labios mayores de la vulva.
un tapn querattico central (fig. 1-23). Se trata
mediante reseccin completa y cuando se visuali-
za microscpicamente a menor aumento, destaca
una lesin en forma de copa, bien delimitada de la
piel o mucosa adyacente por un collarete acantti-
co. En la base se visualizan mamelones epiteliales
que se insinan en profundidad, con contornos
bien definidos y sin evidencia de crecimiento infil-
trativo (fig. 1-24). Aunque puede existir cierto gra-
do de atipia celular, excepcionalmente alcanza el
grado de atipia de un carcinoma escamoso bien
diferenciado en forma de copa.
Se han publicado algunos casos de querato-
acantoma localizados en la vulva (Rhatigan, 1985;
19
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 1-25 Hidradenoma papilfero. Superficie de corte

de una lesin bien circunscrita por debajo de la piel, en
uno de los labios mayores de la vulva.

Figura 1-24 Queratoacantoma. Caractersticas histopato-

lgicas de la lesin ilustrada en la figura 1-23.

Gilbey, 1997). La cuestin fundamental consiste

en que el patlogo reconozca la lesin y no la con-
funda con un cncer, debido a las implicaciones
teraputicas (Kern, 1980).

Tumores de anejos cutneos

Hidradenoma papilfero
El hidradenoma papilfero es un tumor derivado
de las glndulas apocrinas, parcialmente qustico y
papilar, localizado en la regin anogenital de las
mujeres (Woodworth, 1971; Basta, 1990). En los ge-
nitales externos se encuentra mayoritariamente en
los labios mayores y se observa de forma caracte-
rstica en mujeres de raza caucsica mayores de
30 aos. Se presenta como un ndulo indoloro
(fig. 1-25), a veces ulcerado, e histopatolgicamen-
te la lesin se muestra bien circunscrita, suele ser
qustica en parte y forma papilas de grosor y confi-
guracin variable. stas exhiben un eje fibrovascu-
lar desprovisto de infiltrados inflamatorios, cubier-
to por una doble hilera celular (fig. 1-26); las clulas
basales son mioepiteliales y cuboides, y las ms su- Figura 1-26 Hidradenoma papilfero. Caractersticas histo-
perficiales son cilndricas, con un citoplasma ms patolgicas (a un aumento variable) de la misma lesin
denso y eosinfilo, y muestran pequeos glbulos ilustrada en la figura 1-25.

20
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

de secrecin en su polo apical. nicamente de for-

ma excepcional se convierten en malignos, y slo se
conocen 2 casos de transformacin en un carcino-
ma adenoescamoso con una evolucin particular-
mente agresiva y fatal (Bannatyne, 1989).

Hidradenoma nodular
Tambin llamado hidradenoma de clulas cla-
ras, consiste en tumores anexiales benignos con
diferenciacin ecrina. Microscpicamente se apre-
cian numerosos ndulos confluentes de localiza-
Figura 1-27 Adenoma tubular apocrino. Lesin nodular
cin intradrmica. Las clulas son escamoides, con constituida por una proliferacin de cinos glandulares
cantidades variables de glucgeno intracitoplas- con interposicin de escasa estroma. Ntense los cambios
mtico, ausencia de actividad mittica o necrosis apocrinos del epitelio de revestimiento.
focal. Suele haber formacin de conductos revesti-
dos por clulas cbicas o cilndricas. La estroma se
presenta focalmente hialinizada. configuracin radiada en medio de una estroma
fibrtica. Algunos de los mamelones semejan la
Adenoma tubular apocrino matriz de un pelo y en ocasiones se identifican
microquistes que contienen queratina. La localiza-
Est constituido por un tumor de glndulas
cin vulvar es excepcional, y se ha llamado la
apocrinas que se dispone formando tbulos o al-
atencin sobre la posibilidad de que la compleji-
volos separados por escasa estroma (fig. 1-27), re-
dad de las lesiones vulvares se interprete como
vestidos por clulas sin pleomorfismo, y que exhi-
un tumor maligno (Cho, 1988).
ben muy pocas mitosis. La mayora de los casos se
localizan en la axila y tienden a ser voluminosos.
Triquilemoma
Siringoma Las lesiones son solitarias o mltiples. En este
ltimo caso, forman parte del sndrome o enfer-
Aunque los siringomas de los prpados y de las
medad de Cowden. Tienen la apariencia de ppu-
mejillas son frecuentes y bien conocidos, los si-
las lisas, hiperqueratticas o verrugosas, producto
ringomas de la vulva de esta variante de tumor
de la proliferacin lobular bien definida del epite-
ecrino benigno de la piel son ms bien raros y a
lio correspondiente al orificio folicular (en las le-
veces se exacerban con el embarazo (Turan, 1996).
siones tempranas se reconoce la disposicin peri-
Pueden ser asintomticos o causar prurito y/o do-
folicular). El citoplasma de las clulas resulta ms
lor (Carter, 1990; Belardi, 1994; Di Lernia, 1996;
plido debido a la acumulacin de glucgeno, y
Tay, 1996).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las clulas ms perifricas (basales) pueden dispo-

La lesin est formada por mltiples cordones
nerse en empalizada. La lesin est rodeada a
o islotes epiteliales en medio de una estroma con
modo de manto por estroma, con grados variables
abundante colgeno. Los islotes pueden tener for-
de hialinizacin.
ma de renacuajo o de coma y en ocasiones mues-
tran luces ductulares que contienen material eosi-
Disqueratoma verrugoso
nfilo homogneo que se tie con el PAS.
La mayora de los disqueratomas verrugosos
Tricoepitelioma
se localizan en regiones cutneas expuestas al
La lesin consiste en mamelones, nidos y cor- sol y con pelos. La localizacin vulvar es muy
dones de clulas basaloides dispuestas en una rara y constituye una excepcin (Duray, 1983). La

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
acantlisis suprabasal de la epidermis mantiene
un rasgo comn con otras dermatopatas, pero
en todo caso la que ofrece mayores dificultades
para el diagnstico diferencial es la enfermedad
de Darier. sta se distingue porque es una en-
fermedad cutnea hereditaria y con numerosas
lesiones.
Adenoma de la glndula de Bartholin
El adenoma de la glndula de Bartholin es una
lesin slida y bien circunscrita, resultando de la
proliferacin de cinos y conductos, que puede
producir dolor durante la excitacin sexual y el or-
gasmo (Mansager, 1992). Se han estudiado las di-
ferencias con la hiperplasia nodular y con el ade-
nomioma, desde el punto de vista histopatolgico
e inmunohistoqumico, y el riesgo de cada uno de
estos procesos de asociarse a lesiones malignas
(Koenig, 1998). Cuando existe dilatacin qustica y
acumulacin de mucina, se califica como un cis-
tadenoma mucinoso de la glndula (Chapman,
1987).
Adenoma de las glndulas vestibulares
La observacin de esta entidad resulta ex-
cepcional (Axe, 1986) y est constituida por una
proliferacin nodular de glndulas vestibulares
mucosecretantes capaz de producir molestias (dis-
pareunia y vulvodinia). El tratamiento consiste en
la reseccin local.
Tumores mixtos
Desde la dcada de los aos 1970 se conocan
casos de adenoma pleomrfico de la vulva (Bal-
dus, 1970; Wilson, 1974). Posteriormente, se des-
cribieron tumores mixtos con alteraciones indica-
tivas de su origen en la glndula de Bartholin, uno
de los cuales evolucion hacia carcinoma (Ord-
ez, 1981). En ese artculo se citan casos previos
de posible origen en las glndulas vestibulares o
en las glndulas sudorparas. Se trata de lesiones
que deben incluirse en el diagnstico diferencial
de ndulos slidos de la vulva (Rorat, 1984) y, en
cualquier caso, aunque se consideran benignos,
22
deben extirparse con un margen amplio con el fin
de evitar las recurrencias.
Endometriosis
La endometriosis vulvar suele causar molestias
debido a la aparicin de una lesin de crecimiento
progresivo, ms evidente y sintomtica durante la
menstruacin y, por lo tanto, en mujeres en edad
reproductora. Es posible confirmar cualquier lesin
sospechosa mediante puncin-aspiracin con agu-
ja fina (PAAF) (Mahmud, 1992). Puede presentarse
sin ningn antecedente previo o a partir de una ci-
catriz por un traumatismo (incluida la episiotoma).
La mayora de los casos publicados corresponden
a las dcadas previas al ao 1990 (Binder, 1965; Ca-
rrain, 1965; Duperrat, 1970; Lesznyak, 1974; Pascu,
1979; Dutta, 1987). Uno de los casos descritos rela-
cionados con un traumatismo corresponda a una
nia de 12 aos (Katz, 1996). Tambin se ha comu-
nicado endometriosis limitada a la glndula de
Bartholin (Matseoane, 1987).
El tratamiento de eleccin consiste en la resec-
cin de la masa. El estudio macroscpico revela al-
teraciones que pueden consistir en una masa con
incremento de la consistencia, contornos impre-
cisos y con estras grisceas sobre un fondo irregu-
larmente granular y de color pardo rojizo. En otros
casos la lesin es qustica y se asemeja a las endo-
metriosis ovricas (la mayora de las veces se con-
serva parte del revestimiento mucoso que permi-
te un dictamen concluyente).
Tumores vasculares
Los tumores vasculares forman parte del grupo
de tumores de partes blandas vulvovaginales que
pueden afectar la vulva. Las diferencias en el com-
portamiento biolgico exigen al patlogo el co-
nocimiento de las bases para el diagnstico dife-
rencial (Nucci, 2000a).
Angioqueratoma
Se trata de lesiones poco comunes, usualmen-
te unilaterales y mltiples (Cohen, 1989). Se pre-
sentan como ppulas de color prpura y, aunque
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Figura 1-28 Angioqueratoma. Lesin vascular intraepi- Figura 1-29 Granuloma piognico. Lesin ulcerada consti-
drmica con evidencia de trombosis en vas de organi- tuida por una proliferacin de vasos capilares. En este
zacin en el interior de una de las luces vasculares (lado campo no se aprecia ni el edema, ni los cambios inflama-
derecho). torios presentes en otras reas de la misma lesin.

en la mayora de los casos cursan de forma asinto-

mtica, tambin se observan sangrado intermiten-
te, prurito y dolor. El cltoris constituye una locali-
zacin inusual (McNeely, 1992; Yamazaki, 1992).
Histolgicamente se caracterizan por proliferacin
vascular telangiectsica en la dermis papilar (Co-
hen, 1989). Segn la incidencia del corte puede lo-
calizarse en pleno espesor del epitelio (fig. 1-28).
Este ltimo muestra grados variables de acantosis,
papilomatosis e hiperqueratosis. En algunos ca-
sos se aprecian cambios degenerativos de las fi- Figura 1-30 Angioma mixto. Superficie cutnea del esp-
bras elsticas perivasculares. cimen resecado (labio mayor) mostrando numerosas reas
de configuracin variable y distribucin irregular en las
Angiomas cuales la epidermis se encuentra ligeramente elevada y lo-
bulada y es de color rojizo.
En la vulva, como en la piel y el subcutis de otras
regiones, pueden desarrollarse diversos tipos de tu-
mores vasculares benignos (Haley, 1998). Debe rea-
lizarse el diagnstico diferencial entre los angiomas
capilares y el granuloma piognico (fig. 1-29); los
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

angiomas cavernosos pueden llegar a ser volumi-

nosos y los mixtos estn formados por una prolife-
racin combinada de elementos arteriales y veno-
sos, y pueden ser multifocales (figs. 1-30 y 1-31).
En algunos casos, en vez de verdaderos tumo-
res se consideran malformaciones venocapilares
(Kempinaire, 1997). En otras pacientes, los he-
mangiomas forman parte de sndromes ms com-
Figura 1-31 Angioma mixto. Tumor vascular con un con-
plejos que incluyen afectacin de otros rganos ponente capilar y otro cavernoso. Las luces vasculares con-
(Busund, 1993; Neubert, 1995) o se consideran an- tienen hemates y el revestimiento endotelial est despro-
giodisplasias congnitas (Tjaden, 1990). visto de atipias.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-32 Angiomixoma agresivo. Lesin nodular de la
vulva de apariencia mixoide constituida por una prolifera-
cin de clulas ovoides o fusiformes (de estirpe fibroblsti-
ca o miofibroblstica). Ntese la presencia de numerosos
vasos de calibre y grosor variable.
Angiomiofibroblastoma
Se considera un tumor constituido por la pro-
liferacin de miofibroblastos, muy probablemente
derivados de clulas mesenquimatosas indife-
renciadas (Bigotti, 1999; Nielsen, 2001). Algunos
autores destacan la diferencia entre el angiomio-
fibroblastoma, considerado como una lesin be-
nigna no recidivante, y el agiomixoma agresivo,
con tendencia a la recurrencia (Fletcher, 1992). El
rasgo comn en ambos procesos es que la proli-
feracin mesenquimatosa incluye vasos y una es-
troma mixoide (Hisaoka, 1995; Laskin, 1997; Sasa-
no, 1997). En el angiofibroblastoma se encuentra
cierta variacin de los rasgos histolgicos y del
perfil inmunohistoqumico, pero se considera un
tumor benigno (Nielsen, 1996a). Se ha descrito
una variante con considerable actividad mittica
(Takeshima, 1998), otros considerados como una
variante lipomatosa (Laskin, 1997) y un caso con
transformacin sarcomatosa (Nielsen, 1997a).
Angiomixoma agresivo
El angiomixoma agresivo es un tumor mesen-
quimatoso con rasgos histopatolgicos definidos,
localmente agresivo, que se localiza casi de forma
exclusiva en la pelvis y regin perineovulvar de
pacientes en la cuarta dcada de la vida (Steeper,
1983; Bgin, 1985; Fetsch, 1996; Granter, 1997;
24
Nielsen, 2001). Se ha descrito una variante super-
ficial limitada a la piel (Fetsch, 1997). La recidiva
puede producirse varios aos despus de la re-
seccin inicial.
Las clulas neoplsicas muestran diferencia-
cin fibroblstica o miofibroblstica y responden a
estmulos hormonales; los receptores de estrge-
nos y progesterona son positivos (De Salvia,
1998). En general, los tumores son voluminosos,
blandos o elsticos y con un contorno lobulado.
La superficie de corte es brillante, gelatinosa, ho-
mognea y de color gris rosado claro. Microscpi-
camente las clulas son ms bien pequeas, fusi-
formes o estrelladas en medio de una estroma laxa
(por edema) y con presencia de numerosos vasos
de grosor variable (fig. 1-32). No se observan ati-
pias del endotelio. En la periferia no existe cpsu-
la limitante y el crecimiento es infiltrativo.
Angiofibroma celular
Se trata de lesiones ms bien pequeas y bien
circunscritas que se presentan en mujeres duran-
te la cuarta y quinta dcadas de la vida. Deben
distinguirse de lesiones biolgicamente ms
agresivas en una localizacin similar (Lane, 2001).
La impresin clnica inicial es de que se trata de
quistes de la glndula de Bartholin. El estudio his-
topatolgico revela proliferacin de numerosos
vasos sanguneos con paredes hialinizadas, en
medio de abundantes clulas fusiformes, uni-
formes y desprovistas de atipia (Nucci, 1997;
Nielsen, 2001; Curry, 2001). Tambin se aprecian
adipocitos formando pequeas acumulaciones
distribuidas caprichosamente. El nmero de mi-
tosis puede sobrepasar las 10 mitosis por 10 cam-
pos de mayor aumento (CMA). Las clulas estro-
males expresan vimentina y son negativas para
CD34, protena S-100, actina, desmina y antgeno
de membrana epitelial; lo cual parece indicar di-
ferenciacin fibroblstica. Se emplea el trmino
angiofibroma para destacar los componentes pre-
dominantes de la lesin, y se agrega el calificati-
vo de celular para enfatizar este rasgo sin que
tenga connotacin maligna. Se han publicado ca-
sos con rasgos similares bajo la designacin de
tumor fibroso solitario atpico (Fukunaga, 2000).
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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Linfangioma
Los linfangiomas de la vulva pueden ser con-
gnitos o adquiridos. Los primeros forman parte
de lesiones ms extensas que suelen afectar una o
ambas extremidades inferiores. Las formas adqui-
ridas incluyen el linfangioma cavernoso (Brown,
1989; Gupta, 1998) y el linfangioma circunscrito
(Abu-Hamad, 1989; Johnson, 1991). En el primero
se visualizan alteraciones similares al angioma ca-
vernoso con la diferencia de que las paredes
vascular son ms delgadas y no contienen hema-
tes. El revestimiento endotelial se muestra des- Figura 1-33 Tumor de clulas granulares. Cambios histo-
provisto de cambios atpicos. En el linfangioma patolgicos caractersticos de la lesin.
circunscrito consiste en cisternas linfticas subcu-
tneas que se comunican a travs de canales de
calibre variable con acumulaciones de vesculas PAS. Puede encontrarse en la vulva en forma de
cutneas superficiales. Clnicamente se trata de le- lesiones nicas o mltiples (Lack, 1980; Horowitz,
siones rezumantes. En los linfangiomas secunda- 1995; Simone, 1996; Althausen, 2000). En las lesio-
rios (Handfield-Jones, 1989) o adquiridos (Akimo- nes tempranas las clulas tumorales aparecen ro-
to, 1993; Smith, 1999) se consideran factores de deando filetes nerviosos drmicos (soporte para su
riesgo el antecedente de irradiacin pelviana o histognesis a partir de las clulas de Schwann). El
de histerectoma radical. En algunos casos la le- inters primordial en reconocer esta lesin en la
sin simula verrugas cutneas (Harwood, 1993; vulva reside en su asociacin con hiperplasia seu-
Mu, 1999). doepiteliomatosa, lo cual puede confundirse con
un tumor epitelial escamoso maligno (King, 1979;
Tumores neurales Wolber, 1991). Su tratamiento se limita a una esci-
sin completa de la lesin. Se han descrito casos
Los neuromas de la vulva son extremadamente de localizacin mltiple (incluidas metstasis pul-
raros y los casos conocidos se limitan a un neuro- monares) en los cuales la apariencia histopatolgi-
ma del cltoris y a neuromas asociados a cicatrices ca no es diferente; el nico rasgo diferencial reside
de episiotomas o secundarios a traumatismo en la aneuploida (Majmudar, 1990).
(Sonnendecker, 1993). Los neurofibromas solita-
rios tambin son muy raros, y casi todos los tumo- Neurofibroma
res de esta estirpe forman parte de una neurofi-
En el neurofibroma se observan lesiones ms o
bromatosis y cursan con afectacin del cltoris
menos circunscritas cuya superficie de seccin es
(Nishimura, 1991; Lewis, 1992; Nonomura, 1992;
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

fasciculada, plida y a veces brillante. Microscpi-

Kearse, 1993; Sutphen, 1995). Se ha descrito un
caso con afectacin del labio mayor que midi
25 cm en su mxima dimensin y pes algo ms
de 3 kg (Gmez-Bravo, 1993).
Tumor de clulas granulares
Tumor de origen neural constituido por una
proliferacin simtrica y uniforme de clulas epite-
lioides con citoplasma abundante y finamente gra-
nular (fig. 1-33) que se colorea con la tincin de
camente, adems de la proliferacin fibroblstica,
se aprecian clulas fusiformes u ovoides con n-
cleos ondulados.
Tumores fibroblsticos o fibrohistiocticos
Las lesiones benignas de estirpe fibroblstica o
fibrohistioctica que se localizan en la vulva mues-
tran rasgos macroscpicos y microscpicos con-
cordantes con lo que se observa en otras regio-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-34 Fibrohistiocitoma benigno. Proliferacin fi-
brohistioctica nodular bien circunscrita (en este campo
predominan los histiocitos) en medio de una estroma con
cierta cantidad de colgeno en la matriz extracelular. Ade-
ms se observan clulas gigantes.
Figura 1-35 Lipoma vulvar. Superficie externa de la lesin.
nes. El fibroma puro es excepcional y la mayo-
ra de las proliferaciones de este tipo de clulas
coexiste con proliferacin vascular e histioctica en
proporciones variables (fig. 1-34); se trata por tan-
to de dermatofibromas (tambin conocidos como
fibrohistiocitomas benignos).
En la vulva tambin se han encontrado tumo-
res desmoides extraabdominales (Allen, 1977; Er-
geneli, 1999), fascitis nodular (OConnell, 1997;
Aranda, 1998) y fibromatosis (Nielsen, 1997b). El
tumor que merece especial atencin por presen-
tar atipias de interpretacin equvoca es el plipo
26
fibroepitelial estromal (Nucci, 2000b). Tambin se
localizan en la vagina y se caracterizan por la pre-
sencia de hipercelularidad, clulas bizarras y mi-
tosis atpicas que no deben confundirse con el
sarcoma.
Tumores de origen adiposo
Se trata de lipomas con rasgos macroscpicos e
histopatolgicos convencionales (fig. 1-35). Los
casos publicados destacan por el gran volumen
del tumor (Lima Filho, 1969; Fukamizu, 1982; Ke-
hagias, 1999).
Tumores musculares
Se trata de tumores mesenquimatosos de es-
tirpe muscular que se identifican fcilmente si se
tienen en cuenta las caractersticas morfolgi-
cas de lesiones similares en otras localizaciones
(Neuman, 1991). En los casos con duda, se dis-
pone del recurso de marcadores inmunohistoqu-
micos para msculo liso. La localizacin vulvar
exige tener en cuenta la diversidad de tipos y muy
en particular los criterios para distinguir el leio-
mioma convencional de un leiomioma atpico o
de un leiomiosarcoma.
Se han descrito leiomiomas celulares (figs. 1-36
y 1-37), leiomiomas epitelioides (Hopkins-Luna,
1999), leiomiomas mixoides (Nemoto, 1994), an-
gioleiomiomas (Terada, 1993) y leiomiomas super-
ficiales que se caracterizan por manifestarse en la
piel y/o el subcutis (Yokoyama, 1987).
Los criterios para distinguir un leiomioma con-
vencional de la variedad atpica se fundamentan
en el hallazgo de por lo menos dos de las siguien-
tes variables: lesin mayor de 5 cm en su mxima
dimensin, crecimiento infiltrante, ms de 5 mi-
tosis por 10 CMA y atipia celular de moderada a
grave (Nielsen, 1996b). Los leiomiosarcomas cum-
plen con tres o con todos los criterios menciona-
dos y adems pueden exhibir extensa necrosis y
hemorragias multifocales.
Los rabdomiomas constituyen una rareza y el
diagnstico se fundamenta en la comprobacin de
estriaciones transversales en las fibras musculares
proliferadas.
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:40 Pgina 27
Figura 1-36 Leiomioma celular. Ndulo lobulado de consis-
tencia semiblanda y bien delimitado. A la izquierda, detalle
de la superficie externa; a la derecha, la superficie de corte.
Figura 1-37 Leiomioma celular. Detalle histopatolgico de
la proliferacin leiomioctica (de considerable celularidad)
formando fascculos que se cruzan en diversos planos. No
hay atipia y las mitosis son ocasionales.
OTROS PROCESOS
(INCLUIDOS SEUDOTUMORES)
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hamartoma linfoide
En la vulva, al igual que en otras localizacio-
nes del tracto genital femenino, se encuentran
seudolinfomas (Kernen, 1970; Young, 1985). La
vulva es el punto menos frecuente pero, en cual-
quier caso, tomando en cuenta las dificultades de
diferenciar este tipo lesin con criterios micros-
cpicos, es indispensable el empleo de estudios
inmunohistoqumicos para la tipificacin de la
poblacin celular.
1. VULVA: LESIONES BENIGNAS
Tejidos ectpicos
Aunque se trate de casos excepcionales, en la
vulva se encuentran tejidos ectpicos que se iden-
tifican como tales, o que se presentan como lesio-
nes propias de cada tejido. La mayora son mamas
ectpicas (Garca, 1978) y antes de referirnos a las
lesiones que en esta localizacin se originan cabe
referirse a dos situaciones de excepcional frecuen-
cia. Una de ellas corresponde a la identificacin
de una glndula salival, con presencia de islotes de
cartlago y de epitelio respiratorio por lo cual se in-
terpret como un hamartoma (Marwah, 1980). El
otro consiste en una heterotopia intestinal cau-
sante de una ulceracin vulvar (Yeoh, 1987).
Encontrar glndula mamaria ectpica en la vul-
va constituye un hallazgo incidental o asociado a
manifestaciones clnicas en el curso del puerperio
(incremento del volumen debido a cambios por lac-
tancia) o, tal como se ha mencionado, cuando sirve
de base para algn tipo de lesin propia de ese te-
jido (Kais, 1995). Se han publicado fibroadenomas,
papilomas intraductales, adenomas, mastopata fi-
broqustica, carcinomas y sarcomas (Kais, 1995). El
tumor filoides es de excepcional ocurrencia y se ha
descrito el quinto y sexto caso consignados en la
bibliografa (Tresserra, 1998) (figs. 1-38 y 1-39). Se
trataba de un fibroadenoma filoides, lesin bifsica
con una arquitectura caractersticamente folicea y
una componente mesenquimatosa similar al fibro-
adenoma convencional (Tavassoli, 1992). En cada
caso se logra demostrar tejido mamario normal
dentro de la lesin o rodendola, lo cual permite
concluir que la lesin muy posiblemente se origin
en tejido mamario ectpico, en concordancia con la
observacin previa de Tbakhi et al (1993).
Los fibroadenomas convencionales y los tumo-
res filoides que se originan en mama ectpica de
localizacin vulvar pueden tratarse mediante esci-
sin local (Foushee, 1967; Prasad, 1995; Guler,
2000). Se han descrito casos interpretados como
un fibroadenoma con patrn papilar apocrino
(Higgins, 1997; Van der Putte, 1998).
Recientemente se ha dado apoyo a la propues-
ta de Van der Putte (1994) de que un buen nmero
de las lesiones vulvoperineales supuestamente
originadas en mama ectpica en realidad asien-
27
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 1-38 Fibroadenomas filoides de la vulva. Apariencia
macroscpica de los 3 ndulos extirpados. Superficie ex-
terna (mitad izquierda) y de corte (mitad derecha).
Figura 1-39 Fibroadenomas filoides de la vulva. Apariencia
histopatolgica de la lesin de mayor tamao. La configu-
racin folicea corresponde a un filoides y la celularidad a
un fibroadenoma.
Figura 1-40 Hiperplasia nodular de la glndula de Bartho-
lin. Ndulo en labio menor izquierdo de la vulva. (De Tres-
serra F, Grases PJ, Cararach M, Fabregas R. Nodular hyper-
plasia of the Bartholin gland increasing in size during
sexual intercourse. J Low Genit Tract Dis 2000; 4: 18-20.)
28
Figura 1-41 Hiperpasia nodular de la glndula de Bartholin.
Incremento del nmero de cinos glandulares que adop-
tan un patrn lobular y rodean el conducto excretor. (De
Tresserra F, Grases PJ, Cararach M, Fabregas R. Nodular
hyperplasia of the Bartholin gland increasing in size during
sexual intercourse. J Low Genit Tract Dis 2000; 4: 18-20.)
tan en glndulas ecrinas de la regin anogenital
similares a la mama (Pfeifer, 1999).
Hiperplasia nodular
de la glndula de Bartholin
Excepcionalmente puede apreciarse un incre-
mento del volumen de la glndula de Bartholin
como consecuencia de un adenoma o de una hi-
perplasia nodular (fig. 1-40). Esta ltima entidad se
fundamenta en el hallazgo de una proliferacin de
los conductos y cinos que conservan su relacin
normal y forman una masa cuyo contorno es irre-
gular (Koenig, 1998) (fig. 1-41). En los adenomas la
lesin est circunscrita o encapsulada, el patrn
glandular es irregular y la arquitectura ductoacinar
se muestra distorsionada. En nuestra casustica he-
mos encontrado 2 pacientes en los que la escisin
consigui la curacin (Tresserra, 2000).
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CA P T U L O 2
Vagina:
lesiones benignas
VAGINA NORMAL
Descripcin macroscpica
La vagina est constituida por un conducto
musculomembranoso aplanado pero distensible
que va desde el tero hasta la vulva. Se dirige obli-
cuamente de arriba abajo y de atrs adelante, y en
su extremo superior se refleja sobre el cuello uteri-
no formando un surco irregular denominado for-
nix o fondo de saco.
El fornix se divide en las siguientes partes:
Anterior (el menos profundo).
Posterior.
Laterales.
El extremo inferior de la vagina se abre en
la vulva.
Descripcin microscpica
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La pared vaginal tiene un grosor 3 o 4 mm y
est constituida, de fuera adentro, por una capa
externa de tejido conjuntivo ms bien laxo, una
capa media con fibras musculares longitudinales
y circulares y una capa interna o mucosa que pre-
senta arrugas o pliegues en disposicin trans-
versal.
La patologa de la vagina es relativamente in-
frecuente en comparacin con la de otros rganos
del aparato genital femenino (Robboy, 2002).
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Himen imperforado
Aunque este tipo de malformacin pertenece
al campo de la patologa peditrica (Johansen,
1998), puede manifestarse tambin en adolescen-
tes al iniciarse en la menarquia (Peterson-Swee-
ney, 1996; Brevetti, 1997; Hall, 1999). Excepcio-
nalmente, se requiere una reseccin completa, e
inclusive puede utilizarse terapia con rayos lser
(Friedman, 1989). Por dicha razn, constituye una
rareza disponer de este tipo de material para su
estudio anatomopatolgico.
Septo vaginal
Esta malformacin, poco frecuente, consiste
en la presencia de un septo completo (o fenestra-
do) dispuesto en posicin transversal y predomi-
nantemente en la unin del tercio proximal y ter-
cio medio de la vagina. Puede causar molestias
por retencin de secreciones o del flujo menstrual
(Wang, 1995; Ahmed, 1999), y una vez identificado
debe extirparse (fig. 2-1). El estudio histopatolgi-
co revela un eje conjuntivo vascular central y un
revestimiento mucoso en ambas caras. En la ma-
yora de los casos el epitelio es cilndrico y de tipo
mucoso por la cara proximal, mientras que por la
cara opuesta corresponde al epitelio normal del
resto de la vagina.
35
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 2-1 Tabique vaginal. Caractersticas macroscpi-
cas del espcimen resecado en una paciente con vagina
tabicada.
Adenosis
Aunque hay casos de adenosis que no estn
vinculados con la exposicin materna al dietilestil-
bestrol (DES), continan incluyndose en el apar-
tado de trastornos del desarrollo.
La adenosis se define como la presencia anor-
mal de epitelio glandular en la vagina. Aunque
puede encontrarse alternando con el epitelio de
Figura 2-2 Adenosis vaginal (tercio superior). Hacia un
lado, la mucosa vaginal adyacente a un foco ulcerado y con
metaplasia escamosa inmadura. En la estroma vaginal,
glndulas endocervicales.
36
Figura 2-3 Adenosis de tipo embrionario. Las glndulas apa-
recen en la interfase entre el epitelio de revestimiento super-
ficial y la estroma. Las clulas son cbicas y no secretantes.
revestimiento, con mayor frecuencia se encuentra
en la submucosa, sin guardar relacin con rema-
nentes de los conductos de Wolff. La variedad ms
frecuente es la endocervical, y tambin se puede
encontrar revestimiento celular similar al de las
mucosas del endometrio o de la trompa.
La adenosis vaginal puede presentarse de for-
ma espontnea o encontrarse en las hijas de las
madres expuestas al DES (Robboy, 1986; Tournaire,
1997). Se produce con predominancia en el tercio
superior de la vagina, y en las pacientes con locali-
zacin superficial de la lesin aparece como zonas
brillantes, planas o ligeramente elevadas, rojizas y
granulares. Se ha descrito algn caso vinculado al
tratamiento prolongado con anticonceptivos orales
(Kranl, 1998). Esa situacin destaca por su apari-
cin sbita, por tratarse de lesiones particularmen-
te extensas y por la intensidad de las molestias.
Microscpicamente, tanto las lesiones superfi-
ciales como los islotes submucosos cuando son
de tipo endocervical muestran un epitelio indis-
tinguible del endocrvix (fig. 2-2). Cuando en los
adultos las glndulas son de aspecto embrionario
y se ubican en la interfase entre el epitelio esca-
moso y la estroma subyacente (fig. 2-3), se habla
de adenosis de tipo embrionario (Robboy, 1983).
Cabe igualmente la posibilidad de que se produz-
can cambios arquitecturales que incluyen la pre-
sencia de papilas e hiperplasia microglandular
(Robboy, 1977). La metaplasia escamosa constitu-
ye un cambio frecuente, mientras que tanto la me-
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2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS

taplasia intestinal (Merchant, 1993) como la reac-

cin de Arias-Stella son bastante ms raras.
Cuando la adenosis se asocia a un adenocarci-
noma de clulas claras o a un adenocarcinoma
mucosecretante, en las glndulas adensicas adya-
centes al tumor pueden apreciarse atipias que se
han considerado como alteraciones premalignas,
aunque stas raramente se logran identificar como
un cambio nico y aislado (McCluggage, 2001).
Es posible detectar adenosis vaginal en pacien-
tes con condilomatosis vaginal despus del trata-
miento combinado con 5-fluorouracilo (5-FU) y
rayos lser (Bornstein, 1993) o en pacientes con
neoplasia vaginal intraepitelial tratada con 5-FU
(Dungar, 1995).
El desarrollo de un adenocarcinoma de clulas
claras a partir de una adenosis relacionada con te-
rapia con DES constituye una complicacin ms
Figura 2-4 Vagina en continuidad con el tero abierto por
bien rara (Sander, 1986). Puede darse el caso, ex-
su cara anterior. La vagina muestra acentuada congestin,
tremadamente infrecuente, de que coexista con un irregularidad y exulceraciones mltiples como resultado de
carcinoma de clulas claras uterino (Keller, 2001). cambios inflamatorios vinculados a neoplasia vaginal in-
Tambin se ha descrito al concluir el tratamiento traepitelial recidivante.
de condilomas vaginales con 5-FU (Goodman,
1991) y se ha registrado la ocurrencia de adeno-
carcinoma (no de clulas claras) originado en una rilogo en el sentido ms amplio (Schwebke,
adenosis (Ray, 1985). 1999). El patlogo participa de forma espordica,
y la razn es sencilla; el gineclogo es quien re-
caba el tipo de molestias e interpreta estos snto-
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS mas conjuntamente con los signos (Mardh, 1998;
DE DIVERSA ETIOLOGA: Tchoudomirova, 1998). El citlogo dispone del
BACTERIANAS, MICTICAS, frotis para descubrir cambios citolgicos y deter-
PARASITARIAS Y VIRALES minar las caractersticas de la flora (Siapco, 1986;
Bhalla, 1998) y la funcin del bacterilogo consis-
La inflamacin de la vagina se produce por di- te en tipificar el agente causal, que incluye bacte-
versas causas, y puede causar molestias sobre todo rias, virus, parsitos, hongos, etc. (Andrews, 1994,
en adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Gallia, 1995; Gil-Jurez, 1996; Muli, 1998).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Un porcentaje minoritario corresponde a etiolo- La obtencin de muestras tisulares para el es-

gas no infecciosas de tipo primario (fibrosis
retroperitoneal, malacoplaquia, sndrome de Sj-
gren, eritema multiforme, sndrome de Behet,
etc.) o secundario (reacciones idiosincrsicas a
medicamentos, hipersensibilidad al semen, aso-
ciacin con colopatas diverticulares o granuloma-
tosas, etc.) (Schmidt, 1995).
La inflamacin de la vagina por agentes infec-
ciosos (Winefield, 1998) constituye un tema del
dominio del gineclogo, del citlogo o del bacte-
tudio bipsico resulta excepcional, a no ser que se
sospechen infecciones virales, sobre todo por virus
del papiloma humano (VPH) o que la propia na-
turaleza de la lesin vaginal detectada mediante
visin directa o colposcopia se aparte de los patro-
nes habituales, lo cual har necesario tomar una
muestra del tejido para su estudio. Pueden encon-
trarse lesiones inflamatorias con exulceraciones
mltiples en ntima vinculacin con neoplasia va-
ginal intraepitelial recidivante (fig. 2-4).

37
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 2-5 tero con prolapso total, resecado en continuidad
con la vagina. Las ulceraciones son secundarias al roce de la
mucosa vaginal expuesta.
Las infecciones por Chlamydia sp. (Jeremas,
1998; Thongkrajai, 1999) o micoplasmas (Mardh,
1997), las infecciones venreas (Chapin-Robert-
son, 1993; Hoyme, 1993; Riley, 1998), las micosis
(Redondo-Lpez, 1990; Spinillo, 1995; Giraldo,
2000) y las enfermedades causadas por protozoos
(Bhatt, 1997; Ryu, 1999; Sayed el-Ahl, 1999; Fran-
klin, 2000) en la prctica se diagnostican y tratan
sin que sea necesario el recurso de un estudio his-
topatolgico. En todas ellas existen grados varia-
Figura 2-6 Cuerpo extrao (Gorotex) parcialmente
incorporado a la pared vaginal como consecuencia de
ciruga previa.
38
bles de inflamacin de la pared vaginal, con afecta-
cin focal o difusa, muy en particular de la mucosa.
sta puede ulcerarse y, en ocasiones, se producen
complicaciones por infeccin secundaria y, en ca-
sos excepcionales, se abre un trayecto fistuloso que
llega a comunicar la vagina con estructuras vecinas
(Schmidt, 1995). No debe olvidarse que muchas de
estas vaginitis cursan tambin con afectacin de la
vulva (vulvovaginitis) y tambin del cuello uterino
(Singh, 1995). El tema sobre inflamaciones de la
vagina durante la infancia y la adolescencia exce-
de los lmites de esta obra.
LESIONES TRAUMTICAS
Prolapso y otros
En la vagina se pueden producir lesiones trau-
mticas de diverso tipo que son capaces de causar
fisuras, rotura de la pared, edema y hemorragia.To-
das ellas constituyen alteraciones que son eviden-
ciables poco despus de haberse producido, o bien
que son detectadas despus de haber transcurrido
cierto tiempo (en fase de resolucin o cicatrizal).
En algunos casos, la discontinuidad del revesti-
miento mucoso origina un tejido de granulacin
con cambios inflamatorios inespecficos. Se ha te-
nido la oportunidad de estudiar la ulceracin cr-
nica en casos de prolapso uterino total de larga
evolucin (fig. 2-5).
Cuerpo extrao
Excluyendo el material que se coloca en la va-
gina con fines especficos (pesarios, diafragmas o
tampones), los cuerpos extraos que puedan en-
contrarse en el interior de la cavidad vaginal tie-
nen un inters principalmente mdico-legal. En
cualquier caso, resulta excepcional que las lesiones
inducidas por un cuerpo extrao requieran una
biopsia para su estudio. En nuestra experiencia
hemos tenido oportunidad de recibir para su estu-
dio fragmentos de material utilizado en el curso
de una intervencin quirrgica (Gorotex), par-
cialmente incorporado en pleno espesor de la pa-
red y aflorando hacia la luz (fig. 2-6).
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Prolapso tubrico
El prolapso tubrico constituye una complica-
cin quirrgica menor en el postoperatorio inme-
diato o tardo de una histerectoma (Aboud, 1997;
Zelenik, 1977). Aunque es ms frecuente despus
de una histerectoma vaginal (Murray, 1966; Ells-
worth, 1973; Bilodeau, 1982), tambin puede en-
contrarse como consecuencia de una histerecto-
ma por va abdominal (Halpin, 1971; Sapan, 1973;
Novendstern, 1979; Dao, 1987; Byrne, 1989). En
ambos casos, las pacientes pueden no mostrar
ningn sntoma o presentar molestias de diverso
tipo. La lesin aparece como una excrecencia
blanda, muchas veces friable y de color rojizo, en
la cpula vaginal.
El estudio microscpico de la biopsia revela te-
jido tubrico con cambios inflamatorios inespec-
ficos de intensidad moderada o grave. Excepcio-
nalmente, pueden encontrarse atipias reactivas
del epitelio de revestimiento mucoso que pueden
confundirse con cncer (Silverberg, 1974). Algo si-
milar ocurre si el estudio del espcimen se realiza
sin tener presente que una lesin de esas caracte-
rsticas no es maligna, sino el resultado de una ex-
teriorizacin de una porcin de un rgano pelvia-
no (Wheelock, 1985; Jensen, 1996).
Granuloma piognico
Como ya se ha mencionado, como consecuen-
cia de lesiones traumticas que afectan la integri-
dad de la mucosa o despus de intervenciones
quirrgicas, pueden aparecer lesiones exofticas,
blandas, friables y de color rojizo que correspon-
den a un tejido de granulacin, por lo general
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
acompaados de cambios inflamatorios de inten-
sidad variable. En ocasiones, estas lesiones apare-
cen en el postoperatorio de intervenciones por
cncer ginecolgico y plantean la duda de una
posible recidiva.
QUISTES
Los quistes vaginales pueden ser congnitos o
adquiridos, de localizacin diversa y tamao va-
2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS
riable. La mayora de las veces producen moles-
tias, aunque tambin se encuentran incidental-
mente en el curso de una revisin ginecolgica. Su
clasificacin se fundamenta en la histognesis y
tiene en cuenta los mecanismos de produccin
(Deppisch, 1975; Bilodeau, 1977; Junaid, 1981).
Quiste mesonfrico
Se origina a partir de remanentes de la porcin
vaginal del conducto mesonfrico de Gartner. Se
localiza en las paredes laterales y es menos fre-
cuente de lo que se supone.
Se caracteriza por un revestimiento interno
constituido por clulas cuboides o aplanadas, sin
evidencia de produccin de mucina. Aunque en la
mayora de los casos son de dimensiones reduci-
das, se ha descrito alguno de tamao gigante
(Hagspiel, 1995).
Quiste mlleriano
Constituye la variedad ms frecuente de quis-
te vaginal (Pradhan, 1986) y se caracteriza por
contener secrecin mucinosa. En la mayora de
los casos muestra un revestimiento constituido
por clulas cilndricas mucosecretoras, aunque
tambin pueden encontrarse clulas cilndri-
cas con seudoestratificacin nuclear y presen-
cia de cilios.
Los quistes pueden originarse en las glndulas
vestibulares derivadas del seno urogenital (Rob-
boy, 1978).
Quiste de inclusin epitelial
Suele presentarse despus de una intervencin
obsttrica o en vinculacin con la cpula vaginal
en pacientes histerectomizadas. El epitelio de re-
vestimiento es plano, estratificado y sin evidencia
de queratinizacin. Cuando se presenta en el post-
operatorio de lesiones displsicas, como la neopla-
sia intraepitelial cervical o la neoplasia vaginal in-
traepitelial, pueden encontrarse lesiones similares
en el revestimiento interno del quiste, e incluso es
posible detectar carcinoma escamoso invasor en el
espcimen de reseccin (Hoffman, 1989).
39
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 2-7 Plipo fibroepitelial de la mucosa vaginal. Aspec-
to general de al superficie externa. El polo derecho corres-
ponde a la base de implantacin y presenta un foco cruento.
Figura 2-8 Plipo fibroepitelial de la vagina. Se trata de
una lesin con menor tiempo de evolucin que el corres-
pondiente a la figura anterior. Ntese el edema de la estro-
ma y la presencia de escasos vasos muy finos y de trayecto
tortuoso.
TUMORES BENIGNOS
Plipo fibroepitelial
El plipo fibroepitelial no constituye una lesin
exclusiva de la vagina, puede afectar a las mucosas
del cuello uterino, de la vulva y tambin de las vas
urinarias (figs. 2-7 y 2-8).
Suelen ser lesiones nicas, de consistencia
blanda, tamao variable y con una superficie ex-
terna lisa o polilobulada. La superficie de corte es
40
Figura 2-9 Plipo fibroepitelial de la vagina. Histopatologa
de la superficie mucosa con hiperplasia del epitelio de re-
vestimiento.
brillante, hmeda y, en la mayora de los casos, de
aspecto edematoso. Excepcionalmente, la super-
ficie es compacta.
Las series con casusticas numerosas coinci-
den en sealar como molestias ms frecuentes el
sangrado vaginal y la percepcin o hallazgo de
una masa polipoide implantada en la pared vagi-
nal (Chirayil, 1981; stor, 1988; Halvorsen, 1992).
Invariablemente, el revestimiento superficial est
constituido por un epitelio similar al de la muco-
sa vaginal normal. La lesin consiste en una pro-
liferacin de clulas ovoides, fusiformes o estre-
lladas, con ncleos que pueden ser polilobulados
o mltiples. En la mayora de los casos, la estroma
es ms bien laxa y contiene vasos sanguneos de
paredes delgadas y luces amplias. Puede haber
acantosis del epitelio de revestimiento (fig. 2-9).
Estos rasgos histopatolgicos, junto con los estu-
dios histoqumicos e inmunohistoqumicos, favo-
recen la hiptesis de que pueda tratarse de una
lesin reactiva de la zona subepitelial laxa de
la pared vaginal (Al-Nafussi, 1992; Metze, 1993).
Las clulas de la estroma son de estirpe fibro-
blstica, con un componente de diferenciacin
miofibroblstica.
Hay que tener en cuenta que, en algunos ca-
sos, las clulas estromales pueden presentar con-
siderable atipia (Burt, 1976; Pitt, 1993) hasta el
punto de que ha llegado a utilizarse el trmi-
no seudosarcoma botrioides (Miettinen, 1983;
stor, 1988).
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Papiloma escamoso
Se trata de lesiones de la mucosa vaginal, ni-
cas o mltiples y de localizacin variable. Suelen
ser de volumen reducido y en cualquier caso de-
ben resecarse en su totalidad para su estudio his-
tolgico (Fabricius-Bjerre, 1969; Evans, 1970). Los
cambios estructurales consisten en un epitelio
acanttico y plegado en torno a un tejido conjun-
tivo vascularizado y ramificado, que deriva de la
porcin ms superficial de la propia lmina vagi-
nal. No se aprecian cambios virales.
En los papilomas escamosos se han encon-
trado cambios displsicos, carcinoma in situ e
incluso asociacin con carcinoma infiltrante (Ka-
rageosov, 1981).
Papiloma mlleriano
Excepcionalmente, pueden observarse papilo-
mas constituidos por una proliferacin de epitelio
escamoso que alterna con epitelio cilndrico. Am-
bos indican citoqueratinas (tipo I) y el epitelio ci-
lndrico manifiesta antgeno carcinoembrionario
(Luttges, 1994). Esto fundamenta la presuncin de
que este tipo de papiloma es de origen mlleria-
no. Recientemente, se ha descrito un caso localiza-
do en pleno espesor de la pared vaginal, y se ha
encontrado una cavidad con crecimiento intraqus-
tico papilomatoso (McCluggage, 1999).
Condiloma acuminado
Aunque en la mucosa vaginal puede haber
papilomas planos, la mayora de las lesiones son
acuminadas (fig. 2-10) y suelen ser mltiples. Por
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
otra parte debe tenerse en cuenta la posible aso-
ciacin con condilomas cervicales y/o vulvares
e incluso con lesiones displsicas (Greenberg,
1987). En cualquiera de estas situaciones debe
investigarse la vinculacin con infecciones pro-
ducidas por el VPH, especialmente los tipos 6
y 11 (Yoshikawa, 1985), aunque no siempre los
condilomas vaginales presentan rasgos propios
de infeccin por VPH, en cuyo caso es posible
demostrar la negatividad de ADN viral (Nuo-
vo, 1988).
2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS
Figura 2-10 Condilomas acuminados de la mucosa vaginal.
Muestran cambios que sugieren imperativamente una in-
feccin viral.
Adenoma tubulovelloso
Despus de la descripcin de Fox et al (1988) de
una paciente con un adenoma tubulovelloso de la
vagina totalmente similar a los que se localizan en
el colon, se ha publicado otro caso con caractersti-
cas similares (Mortensen, 1991). Estas lesiones con-
tienen clulas caliciformes y de Paneth y las clulas
mucosecretantes se colorean con tcnicas de tin-
cin apropiadas para detectar mucinas entricas.
Leiomioma
Las caractersticas macroscpicas y microscpi-
cas de un leiomioma vaginal no difieren de lo que
se encuentra en las lesiones uterinas (fig. 2-11). En
una revisin histrica sobre esta lesin se emplea
el trmino equivalente de fibromioma, y hasta la
fecha de su publicacin se haban recopilado
250 casos (Liu, 1988). Previamente, se haban des-
crito las caractersticas morfolgicas y evolutivas
de 60 casos adicionales estudiados en el Instituto
de Patologa de las Fuerzas Armadas en Washing-
ton (Tavassoli, 1979).
Hay, adems, referencias a casos aislados o a
pequeas series (Banerjee, 1967; Nel, 1978; Trai-
mer, 1980; Tayyar, 1994; Sharma, 1995) y casos con
recurrencias (Petroy, 1967; Rywlin, 1969; Inge-
manson, 1970; Dhaliwal, 1992). Recientemente, se
ha publicado un caso de leiomioma bizarro (Bian-
kin, 2000).
41
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 2-11 Leiomioma de la pared vaginal. Lesin nodu-
lar extirpada con facilidad, cuya superficie de seccin
muestra rasgos propios de un leiomioma convencional.
Las variables de riesgo para recurrencia tumoral
son el tamao igual o mayor de 3 cm y la presen-
cia de ms de 5 mitosis por 10 campos de mayor
aumento. En esta situacin, y en particular cuando
adems se aprecia crecimiento infiltrativo, debe
considerarse la posibilidad de existencia de leio-
miosarcomas.
Rabdomioma
Es una lesin nodular muy poco frecuente que
consiste en una proliferacin de fibras musculares
estriadas, de forma ovoide o en banda, entrelazadas
en medio de una estroma laxa y con numerosos va-
sos de luz amplia. Puede ser polipoide (Lpez,
1992). Los estudios ultraestructurales confirman el
origen muscular estriado (Leone, 1973; Gee, 1977;
Chabrel, 1980; Hanski, 1991). La evolucin es be-
nigna si se extirpan adecuadamente (Iversen, 1996).
Pueden ser de tipo adulto o fetal (Gold, 1976), y se
han descrito relacionados con adenosis vaginal
(Surez Vilela, 1990).
Tumores mixtos
Se trata de tumores benignos bien circunscri-
tos, constituidos por una proliferacin de clulas
fusiformes, frecuentemente con elementos glan-
dulares mucinosos menores, con evidencia de di-
ferenciacin escamosa focal as como glbulos
hialinos. Se ha propuesto el trmino epitelioma de
42
clulas fusiformes como el ms apropiado para su
designacin (Branton, 1993).
En las descripciones originales se encontraban
mayoritariamente en la vecindad del anillo hime-
neal (Sirota, 1981). Los estudios inmunohistoqu-
micos y ultraestructurales equiparan esta lesin
con los adenomas pleomrficos de la glndula sa-
lival (Nakashima, 1992; Kawauchi, 1998). Aunque
hay autores que han encontrado un componente
mioepitelial predominante (Watanabe, 1987), para
otros, a diferencia de los de origen salival o mama-
rio, no hay evidencia de diferenciacin mioepite-
lial (Branton, 1993).
Endometriosis
Las alteraciones que se presentan en la endo-
metriosis vaginal son totalmente equiparables a lo
que se ha descrito en otras localizaciones.
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CA P T U L O 3

Cuello uterino:
lesiones benignas

CUELLO UTERINO NORMAL

Descripcin macroscpica

El cuello uterino se encuentra ubicado en el ex-

tremo inferior del tero, y en las nulparas es de
configuracin cilndrica. Mide aproximadamente
unos 3 cm de longitud. Limita con el istmo, es-
tructura predominantemente muscular a diferen-
cia del cuello uterino cuya estroma es ms bien fi-
broelstica. El lmite corresponde internamente al
orifico cervical interno invisible, en contraposi- Figura 3-1 Crvix normal. Orificio cervical externo y de-
cin al externo, que puede verse a la inspeccin talle de la zona de transformacin.
(fig. 3-1). El canal cervical revestido por endocrvix
comunica la cavidad uterina con la vaginal.
El cuello uterino se proyecta hacia la cavidad va- Descripcin microscpica
ginal y, como resultado, puede considerarse una
porcin supravaginal rodeada por tejido conjunti- Superficialmente, se distingue un revestimien-
vo correspondiente a los parametrios, y una porcin to mucoso: el exocrvix y el endocrvix. En pro-
vaginal aproximadamente de la misma longitud. La fundidad, se encuentra la estroma.
pared vaginal se refleja a manera de fondos de saco, El epitelio exocervical es escamoso y no est
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tanto en las porciones anterior y posterior como
en las laterales. Se mantiene en posicin gracias
a los ligamentos uterosacro y laterales (estos lti-
mos tambin conocidos como ligamentos trans-
versales).
La estructura de la estroma, predominante-
mente constituida por elastina y colgeno, y la dis-
posicin tridimensional de las mismas, conjunta-
mente con las fibras musculares permite cumplir
con las funciones que le estn asignadas durante
la vida reproductiva.
cornificado (fig. 3-2). En el recin nacido se en-
cuentra estimulado por la accin estrognica ma-
terna, y posteriormente involuciona. En adoles-
centes y mujeres adultas vuelve a la estimulacin
estrognica cclica, y en la menopausia involucio-
na nuevamente. Se trata de un epitelio poliestra-
tificado en el cual se distinguen varias capas: la
basal cercana a la membrana basal, la esponjosa y
la superficial. El contenido de glucgeno, la apari-
cin de grnulos de queratohialina y la eventual
presencia de cambios coilocticos son variables

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-2 Exocrvix normal. Apariencia histolgica de la
mucosa exocervical. El epitelio plano estratificado se en-
cuentra desprovisto de capa crnea. La estroma subya-
cente es de celularidad normal.
Figura 3-3 Glndulas endocervicales. Configuracin de
las glndulas en medio de una estroma con extravasa-
cin eritroctica.
Figura 3-4 Epitelio de revestimiento endocervical. Tanto las
glndulas como el epitelio de superficie consiste en una
sola hilera de clulas cilndricas mucosecretantes. Los n-
cleos son de localizacin basal.
48
que le confieren un aspecto distinto en cada caso.
En pleno espesor del epitelio se aprecian, con tin-
ciones adecuadas, clulas neuroendocrinas, clu-
las de Langerhans y melanocitos. Sirven de base
para explicar la histognesis de carcinoides, la me-
diacin de antgenos para linfocitos T y la eventual
existencia de un nevo azul o de melanomas primi-
tivos del cuello uterino.
El epitelio endocervical est constituido por
una capa nica de clulas cilndricas mucosecre-
tantes. Es similar en la superficie y en las glndu-
las (o hendiduras) (figs. 3-3 y 3-4). Sus ncleos
son basales y presentan escasas mitosis. El cito-
plasma est finamente vacuolado, y entre estas c-
lulas y la membrana basal se encuentran las clu-
las de reserva. Son cuboides u ovales, y los ncleos
muestran una afinidad cromtica algo ms inten-
sa. Todas estas clulas alternan con clulas argir-
filas y argentafines, as como con macrfagos den-
drticos y linfocitos. Estos ltimos desempean
un importante papel en la inmunidad celular.
En las clulas de revestimiento endocervical, al
igual que en el endometrio aunque en menor
cuanta, pueden producirse cambios cclicos como
resultado de la estimulacin hormonal. Bastara
citar la hiperproduccin de moco y la reaccin de
Arias-Stella como pruebas de esta estimulacin.
En condiciones normales, existe una lnea de
unin escamocolumnar neonatal que migra en
sentido distal a modo de una eversin o ectopia.
Posteriormente, este epitelio se convierte de nue-
vo en plano estratificado, logrndose un nuevo l-
mite y de esa forma una franja que se denomina
zona de transformacin y que es el sitio en el cual
se producen las principales alteraciones patolgi-
cas de la mucosa cervical.
La apariencia microscpica de la estroma cervi-
cal consiste en tejido conjuntivo y elstico, con pre-
sencia de cantidades variables de colgeno en la
matriz extracelular de la estroma. Se observan va-
sos sanguneos y nervios, siendo estos ltimos ms
numerosos en el endocrvix. Tambin hay vasos
linfticos que drenan en los plexos linfticos peri-
cervicales. Igualmente se aprecian linfocitos dis-
persos o agrupados en folculos, principalmente en
la estroma subepitelial. Durante el embarazo, pue-
de producirse edema, incremento en el nmero de
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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

vasos sanguneos, presencia de leucocitos disper-

sos y reaccin decidual. A partir de la menopausia
se producen cambios involutivos no slo en la es-
troma sino en los epitelios, donde son ms eviden-
tes. La alteraciones cervicales, por su frecuencia y
diversidad forman parte importante del material
que estudia el patlogo de forma rutinaria (Ander-
son, 2002). En condiciones ideales debe relacionar-
se con los hallazgos colposcpicos y citolgicos.

REMANENTES EMBRIONARIOS
Figura 3-5 Cervicitis aguda. Mucosa endocervical con-
gestiva con infiltrado inflamatorio constituido principal-
Remanentes del conducto mesonfrico mente por polimorfonucleares neutrfilos. stos tambin
se encuentran cubriendo la superficie con evidencia de
En algunos casos y dependiendo de la proce- metaplasia escamosa.
dencia de las muestras (reas horarias 3 y 9 del
cuello uterino), pueden identificarse remanentes
del conducto de Wolf. En condiciones ideales es
posible visualizar un conducto central rodeado
por tbulos ms pequeos. El revestimiento celu-
lar es cuboide y el ncleo es central y eucrmico.
El citoplasma no contiene mucina y en la luz tu-
bular se observa secrecin eosinfila.
Excepcionalmente, pueden identificarse cinos
o tbulos con una apariencia similar a la glndula
prosttica. El epitelio de revestimiento es positivo
para fosfatasa cida y expresa antgeno prosttico
especfico (Nucci, 2000).
Figura 3-6 Cervicitis crnica. Mucosa de la unin exoen-
docervical con prdida de una parte del epitelio de reves-
CERVICITIS timiento superficial. Estroma con abundante infiltrado in-
flamatorio difuso de estirpe linfocitario.
La mayora de los procesos inflamatorios que
afectan el cuello uterino son el resultado de agen-
tes que actan localmente sobre esta porcin del En la cervicitis aguda destaca el edema estromal,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tero. Pueden deberse a agentes no infecciosos la congestin y en especial el infiltrado inflamatorio

(p. ej., trauma, irritacin qumica, posconizacin,
etc.) o el resultado de la accin de agentes bacte-
rianos (gonorrea, sfilis, tuberculosis), virales (virus
del papiloma humano [VPH], herpes, citomega-
lovirus [CMV], adenovirus o actinomicosis), para-
sitarios (tricomoniasis, toxoplasmosis, schistoso-
miasis) o por clamidias (Chlamydia trachomatis).
Histopatolgicamente, se distinguen tres mo-
dalidades principales de cervicitis: la aguda, la
crnica y la crnica activa.
constituido principalmente por polimorfonuclea-
res neutrfilos (fig. 3-5). stos pueden encontrarse
entre las clulas epiteliales del revestimiento muco-
so e incluso en el interior de las luces glandulares.
Como es previsible, como consecuencia de estos
cambios pueden producirse ulceraciones.
En la cervicitis crnica el infiltrado inflamato-
rio es linfoplasmocitario (en proporciones varia-
bles), con o sin presencia de histiocitos (fig. 3-6).
Puede apreciarse fibrosis de la estroma (aunque

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-7 Cervicitis crnica y aguda. Mucosa endocervi-
cal con metaplasia inmadura e hiperplasia de clulas de re-
serva. Ntese la existencia de polimorfonucleares neutrfi-
los entre las clulas epiteliales.
Figura 3-8 Cervicitis crnica y aguda. Mucosa endocervi-
cal con cambios inflamatorios acentuados, marcada proli-
feracin vasocapilar y epitelio superficial regenerativo con
moderada atipia.
Figura 3-9 Cervicitis crnica con atipias de regeneracin.
Mucosa cervical con cambios inflamatorios inespecficos
y tipias de regeneracin. Adems, se aprecia descama-
cin epitelial.
50
nunca con demasiada intensidad) y suele asociar-
se con metaplasia escamosa del endocrvix.
Cuando aparecen combinados cambios crni-
cos y agudos (fig. 3-7), se utiliza el trmino cervici-
tis crnica activa. No es ms que la expresin mor-
folgica de un proceso inflamatorio que cursa en el
tiempo con brotes agudos (fig. 3-8). Adems, pue-
den presentarse atipias de regeneracin (fig. 3-9).
La mayora de las cervicitis se presentan en
mujeres en edad reproductiva, y la identificacin o
sospecha de la causa se realiza mediante explora-
ciones complementarias distintas a la biopsia. sta
se realiza para confirmar la estirpe inflamatoria
de cambios evidenciados colposcpicamente, para
determinar su intensidad (en el supuesto de que la
muestra obtenida se corresponda con los cambios
mximos), detectar cambios displsicos asociados
(en el epitelio metaplsico y/o endocervical) y cla-
ro est, evidenciar o deducir la etiologa cuando
sea posible. Aunque en la mayora de los casos no
se establece el agente causal y el tratamiento es
inespecfico, cabe considerar los siguientes ejem-
plos en los cuales los cambios morfolgicos son
orientativos:
Coilocitosis, alteraciones nucleares, binuclea-
cin, disqueratosis y exocitosis (VPH) (figs. 3-10
y 3-11).
Alteraciones nucleares y vacuolizacin cito-
plasmtica (virus del grupo herpes) (fig. 3-12).
Abundante infiltrado predominantemente
linfocitario con formacin de folculos con centros
germinativos (infecciones por clamidias).
Infiltrado plasmocitario conspicuo y cambios
en el endotelio vascular (sfilis).
Granulomas de diverso tipo (tuberculosis,
sarcoidosis, parasitosis, micosis, linfogranuloma
venreo y granuloma inguinal).
Situaciones de excepcin
Se pueden considerar como excepcionales las
siguientes situaciones:
Infeccin por citomegalovirus (Byard, 1991;
Friedmann, 1991; Huang, 1993). El estudio cito-
lgico ha servido para detectar la infeccin y
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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 3-11 Infeccin por el virus del papiloma humano

(VPH). Detalle de las alteraciones epiteliales. Hay coilo-
citosis, disqueratosis y alteraciones nucleares propias de
infeccin por VPH. Cubriendo la superficie, se observa
material mucoide con leucocitos, hemates y clulas su-
perficiales descamadas.
Figura 3-10 Infeccin por el virus del papiloma humano.
Epitelio con acantosis papilar y queratosis focales. Desta-
can los cambios coilocticos.

tambin se han encontrado cambios virales en el

epitelio de revestimiento glandular, logrndose
confirmar que se trataba de un CMV mediante
inmunohistoqumica y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR). En la mayora de los casos,
se trata de pacientes gravemente inmunodepri-
midas.
Cervicitis crnica de clulas plasmticas (Do-
herty, 1993). La intensidad del proceso inflamato-
Figura 3-12 Infeccin por herpes. Epitelio cervical acant-
rio (plasmoctico) es capaz de simular clnicamen- tico en lesin herptica de larga evolucin. Algunos de los
te un tumor maligno. En los casos descritos se ncleos de las clulas epiteliales se muestran polilobulados
encuentran evidencias de infeccin con VPH. y otros exhiben hipercromasia. No hay inclusiones.
Malacoplaquia (Falcn-Escobedo, 1986). Ex-
cepcionalmente, se encuentran lesiones cervicales
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con cambios histolgicos, histoqumicos y ultraes-
tructurales propios de una malacoplaquia, incluida
la presencia de tpicos cuerpos de Michaelis-Gutt-
man en el estudio del frotis teidos con la colora-
cin de Von Kossa.
Granuloma ceroide (Al-Naffusi, 1992). Se ha
descrito un caso de una lesin pigmentada ulcera-
da del cuello uterino, cuya biopsia revel macrfa-
gos que contenan pigmento ceroide.
Seudolinfoma (Young, 1985). Se han descrito
pacientes con cervicitis y marcado infiltrado linfo-
citario simulando un linfoma. En estos casos, se
requieren estudios inmunohistoqumicos para ti-
pificar la lesin. Debe tenerse presente la posibili-
dad de que se trate de una mononucleosis infec-
ciosa.
Cervicitis eosinoflica (Bjersing, 1962; Divack,
1962). Los cambios inflamatorios en respuesta a la
toma de una biopsia o curetaje en las dos semanas
precedentes, pueden ser causa de un denso infil-
trado por eosinfilos, los cuales tienden a dispo-
nerse alrededor de los vasos estromales.

51
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-13 Epitelio exocervical acanttico. Incremento del
grosor del epitelio a expensas de un incremento del n-
mero de capas celulares. No se observan grnulos de que-
ratohialina.
Figura 3-14 Epitelio exocervical acanttico teido con cido
perydico de Schiff. Ntese la presencia de abundante can-
tidad de glucgeno en el interior del citoplasma de las c-
lulas epiteliales.
Figura 3-15 Queratosis del epitelio exocervical. Presencia
de grnulos de queratohialina dispersos en el interior de
las clulas epiteliales ms superficiales.
52
Afectacin de la mucosa cervical en una pacien-
te con granulomatosis de Wegener (Malamou-Mit-
si, 2000).
Vasculitis de diverso tipo que pueden tambin
afectar otras porciones del tero (Ganesan, 2000).
CAMBIOS REACTIVOS EN EL EPITELIO
DE REVESTIMIENTO CERVICAL
Acantosis
Tal como ocurre en cualquier epitelio pavimen-
toso poliestratificado en otras localizaciones, en el
exocrvix puede haber acantosis como expresin
de un cambio reactivo, es decir, un incremento del
grosor del epitelio a expensas de un aumento
del nmero de capas celulares (fig. 3-13). Cuando
se utilizan coloraciones especiales, como la reac-
cin del cido perydico de Schiff (PAS), se pone
en evidencia considerable cantidad de glucgeno
intracelular (fig. 3-14).
Queratosis
Principalmente en asociacin con prolapso ute-
rino puede haber acantosis y queratosis del epite-
lio de revestimiento exocervical. Se hace evidente
una capa granulosa (figs. 3-15 y 3-16) y hay mues-
tras de cornificacin al extremo de que el aspecto
general corresponde al de la epidermis (fig. 3-17).
Atipia reactiva
Principalmente en el epitelio metaplsico de
la zona de transformacin pueden aparecer ati-
pias que se consideran reactivas (Mittal, 2000)
(fig. 3-9) y que, en ocasiones, pueden confundirse
con neoplasia intraepitelial cervical (CIN). La ma-
yora de las veces tienen lugar en la mitad pro-
funda del epitelio y consiste en cierto grado de
anisocariosis (variabilidad en el tamao, configu-
racin y afinidad cromtica de los ncleos) junto
con discreta alteracin en la ubicacin de cada c-
lula con respecto a la poblacin celular vecina.
Cuando aparecen halos citoplasmticos perinu-
cleares, stos son uniformes y se localizan alrede-
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Figura 3-16 Epidermizacin del cuello uterino. Mucosa
exocervical correspondiente al cuello uterino ilustrado en
la figura anterior. Acantosis, queratosis e hiperqueratosis
del epitelio de revestimiento. La estroma subyacente exhi-
be papilas semejantes a la dermis papilar cutnea.
Figura 3-17 Prolapso uterino con epidermizacin del cuello
uterino. Ntese el engrosamiento y los pliegues de la mu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cosa exocervical.
dor de los ncleos que no aparecen desplazados.
Adems, no se aprecia un incremento significativo
del nmero de mitosis.
La mayora de las veces estas alteraciones de
tipo reactivo cursan con cambios inflamatorios
inespecficos. En otros casos puede haber indica-
cin del agente causal: necrosis, ulceracin y exo-
citosis polimorfonuclear en el caso de infeccin
3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 3-18 Metaplasia escamosa del endocrvix y discreta
dilatacin de glndulas endocervicales (cuello uterino abier-
to a lo largo de su eje sagital).
herptica o de un infiltrado predominantemente
linfoide con formacin de folculos en infecciones
por Chlamydia. Las atipias que pueden observar-
se en el epitelio de revestimiento endocervical se
consideran conjuntamente con la displasia endo-
cervical (v. cap. 10).
METAPLASIA Y OTROS CAMBIOS
DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO
DEL ENDOCRVIX
La sustitucin del epitelio endocervical normal
por otro distinto pero tambin normal o al menos
desprovisto de atipias se denomina metaplasia y
puede ser de diferentes tipos. La ms frecuente es
la metaplasia escamosa (fig. 3-18) y es la que me-
jor se ha estudiado para esclarecer su origen. El
tema contina siendo controvertido, aunque hay
evidencia de que su origen est vinculado a las c-
lulas de reserva que se encuentran entre las clu-
las cilndricas y la membrana basal. Los estudios
ultraestructurales del epitelio normal, metaplsi-
co y anormal, sugieren la bipotencialidad de las
clulas de reserva (Feldman, 1984). Su origen a
partir de mononucleares o de clulas estromales
de la porcin subepitelial del corion parece me-
nos probable, as como tampoco est del todo cla-
ro el papel que desempean las clulas de Lan-
gerhans (Di Girolamo, 1985).
53
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 54
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-19 Metaplasia escamosa inmadura. Vista general
y detalle de la mucosa endocervical con metaplasia esca-
mosa inmadura.
Figura 3-20 Hiperplasia de clulas de reserva. En el curso
del proceso metaplsico endocervical, se aprecian numero-
sas clulas de reserva que rechazan hacia la superficie las
clulas cilndricas mucosecretantes del revestimiento origi-
nal del endocrvix.
Figura 3-21 Metaplasia escamosa endocervical con exten-
sin glandular. El epitelio metaplsico no slo est en la su-
perficie sino que afecta algunas glndulas endocervicales
plenificando toda la luz.
54
Metaplasia escamosa
La metaplasia escamosa consiste en la sustitu-
cin del epitelio monoestratificado normal por un
epitelio poliestratificado de aspecto variable que
depende de que se trate de una metaplasia inma-
dura (fig. 3-19) o madura. En la inmadura, las c-
lulas metaplsicas se encuentran entre una hilera
de clulas cilndricas desplazadas y la membrana
basal. En ocasiones alterna slo con una hiper-
plasia de las clulas de reserva (fig. 3-20).
En la variedad madura el epitelio no difiere
sustancialmente del exocrvix y no se observa
queratinizacin (fig. 3-21), a no ser que el epitelio
metaplsico tenga adems queratosis (presencia
de clulas de las capas superficiales con grnu-
los de queratohialina y evidencias de queratiniza-
cin). A diferencia de lo que ocurre en el epitelio
exocervical, el grosor suele ser distinto, la organi-
zacin de las diferentes capas no siempre es uni-
forme y hay mamelones epiteliales que se insi-
nan en profundidad. Muchas veces se tiene la
impresin de que el fenmeno metaplsico super-
ficial ha afectado el epitelio glandular, y entonces
aparecen verdaderos islotes de epitelio estratifica-
do, no siempre vinculado al epitelio superficial.
Estos cambios deben matizarse si se toma en
cuenta su asociacin con cervicitis y con la even-
tual presencia de cambios atpicos de tipo reacti-
vo (no displsicos).
Metaplasia tubrica
En esta modalidad el epitelio cilndrico muco-
secretante del endocrvix se encuentra parcial-
mente reemplazado por un epitelio similar al de
la trompa. La mayora de las veces se observan
reas de transicin gradual entre el epitelio nor-
mal y el metaplsico (Suh, 1990; Jonasson, 1992).
Aunque se observa con mayor frecuencia en la
porcin superior del endocrvix y en las porciones
ms profundas de las glndulas, puede afectar
cualquier parte de la superficie (Jonasson, 1992).
Cuando adems de la metaplasia tubrica se
identifica epitelio con rasgos endometriales (Yeh,
1993), se califica como metaplasia tuboendome-
trioide (Oliva, 1995).
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La significacin de estos trastornos reside fun-
damentalmente en no interpretarlos como una
displasia o un adenocarcinoma.
Metaplasia de clulas transicionales
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres
posmenopusicas. El cambio estructural consiste
en la sustitucin del revestimiento cilndrico por
otro estratificado con rasgos uroteliales (fig. 3-22)
(Weir, 1997; Egan, 1997). Las clulas se disponen
en varias capas, sin evidencia de maduracin. Los
ncleos son ovoides o fusiformes, ms bien pli-
dos y con extremos redondeados. Presentan sur-
cos a lo largo de su eje mayor, y las clulas se
orientan en direccin perpendicular a la mem-
brana basal, sobre todo en las capas ms pro-
fundas. Estas alteraciones no deben confundirse
con displasia.
Metaplasia oxiflica
Otro hallazgo incidental que puede compro-
meter el epitelio de revestimiento del endocrvix
consiste en la presencia de clulas cuboides o po-
ligonales grandes con citoplasma eosinoflico y
parcialmente vacuolado, cuyos ncleos presentan
cierto grado de anisocariosis y con frecuencia se
muestran polilobulados o mltiples. Aunque esta
metaplasia se califica como atpica por los cam-
bios nucleares, no hay modificaciones arquitectu-
rales ni un incremento significativo de la activi-
dad mittica. Los casos controlados han tenido
una evolucin favorable (Jones, 1997).
Metaplasia intestinal
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Excepcionalmente, puede encontrarse sustitu-
cin del epitelio de revestimiento glandular por un
epitelio de tipo intestinal que incluye clulas ab-
sortivas, clulas caliciformes y clulas argentafi-
nes del todo similares a lo que puede encontrarse
en algunos tumores mucinosos del ovario (Tro-
well, 1985). Los cambios descritos se encontraron
en asociacin con neoplasia intraepitelial cervical
tipo III (CIN-III) y con atipias del epitelio glandu-
lar sin metaplasia.
3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 3-22 Metaplasia de clulas transicionales. Glndu-
las endocervicales con metaplasia de clulas transiciona-
les (el epitelio se asemeja al urotelio).
Reaccin de Arias-Stella
Las alteraciones descritas por Arias-Stella en el
epitelio de revestimiento glandular del endometrio
tambin pueden observarse en las glndulas endo-
cervicales (hasta el 50 % de mujeres gestantes se-
gn el propio Arias-Stella). Se encuentran con pre-
ferencia en la porcin yuxtastmica del endocrvix, y
siempre con carcter focal (Schneider, 1981; Rhati-
gan, 1992). Cuando este tipo de reaccin es intensa
y est presente en pequeas muestras obtenidas
por biopsia, deben extremarse las precauciones para
evitar confundirla con un adenocarcinoma. La au-
sencia de estratificacin nuclear, de mitosis, de un
patrn cribiforme y la falta de expresin de antgeno
carcinoembrionario, constituyen hallazgos que ayu-
dan a excluir el diagnstico de malignidad.
LESIONES HIPERPLSICAS
DE LAS GLNDULAS
ENDOCERVICALES Y OTROS
En la mucosa endocervical pueden encontrarse
alteraciones del nmero y configuracin de las
glndulas que han sido denominadas de diferen-
te manera. En parte, la diversidad de trminos re-
sulta de la forma de concebir estas estructuras: si
se conciben verdaderas glndulas (tubulares o en
racimo) se denominan de un modo; y si se acep-
tan como simples hendiduras o tneles, de otro
55
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-23 Lesin seudotumoral del endocrvix. Hiper-
plasia microglandular de la mucosa endocervical. Ntese el
incremento del nmero y de la configuracin glandular. La
hiperproduccin de moco coincide con una reduccin de
la altura del epitelio glandular.
Figura 3-24 Hiperplasia laminar difusa de glndulas en-
docervicales. Caractersticas microscpicas de una porcin
de la lesin en la cual se aprecia metaplasia e inflama-
cin crnica focal.
modo.Young y Clement (1991) publicaron una re-
visin de la situacin con la intencin de clarificar-
la y destacaron su importancia para el diagnstico
diferencial con los adenocarcinomas bien diferen-
ciados del cuello uterino. Se trata por separado y
en forma sumaria cada entidad.
Hiperplasia microglandular
Como el trmino indica, consiste en un incre-
mento del nmero de glndulas endocervicales,
ms bien pequeas, adoptando un patrn comple-
jo (adosadas) y revestidas por clulas cbicas o
56
aplanadas, sin atipias significativas (fig. 3-23). Ade-
ms, puede manifestarse metaplasia escamosa fo-
cal (fig. 3-24). Originalmente, se consider como
una forma inusual y florida de hiperplasia de las c-
lulas de reserva con diferenciacin glandular (Chu-
mas, 1985).
Aunque la mayora de las pacientes con hiper-
plasia microglandular reciben medicacin anticon-
ceptiva o estn embarazadas (Wilkinson, 1976; Da-
niele, 1993), tambin se observa espontneamente,
e incluso en pacientes menopusicas (Chumas,
1985). Algunos estudios desvinculan como agentes
causales tanto la terapia hormonal como cualquier
otra alteracin del equilibrio hormonal (Szczudra-
wa, 1993; Greeley, 1995).Young y Scully (1989) pu-
blicaron los detalles de 5 casos de hiperplasia mi-
croglandular con rasgos histopatolgicos poco
usuales, que se prestaban a confusin con adeno-
carcinoma de clulas claras. Todas las pacientes se
trataron de forma conservadora y en los controles
no se presentaron problemas.
Hiperplasia laminar difusa
Se trata de la proliferacin de glndulas endo-
cervicales bien diferenciadas, de tamao interme-
dio, regularmente espaciadas, que adoptan en
conjunto una configuracin laminar o en banda
ubicada en el tercio superficial de la mucosa (Jo-
nes, 1991). Se trata de una lesin bien demarcada
sin que exista desmoplasia de la estroma adyacen-
te. Puede ser causa de un abundante flujo vaginal
acuoso (Maruyama, 1995).
Hiperplasia lobular
Consiste en una proliferacin lobular de gln-
dulas endocervicales pequeas o de tamao me-
diano, usualmente agrupadas en torno a una
glndula central de mayor tamao (Nucci, 1999).
Sus lmites son menos precisos si se compara con
otras lesiones de este grupo.
Tunel clusters
Trmino descriptivo de difcil traduccin al cas-
tellano que tiene como intencin sealar la proli-
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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

feracin de glndulas alargadas en forma de hen-

diduras (o dedos de guante), sin dilatacin de
la luz, que forman cmulos de configuracin di-
versa y que pueden presentar cierto grado de ati-
pia en las clulas de revestimiento (Jones, 1996).
Esta modalidad se ha designado como tipo A.
En el tipo B las luces glandulares aparecen dila-
tadas, su crecimiento es lobular y no llegan a tener
una ubicacin demasiado profunda (a menos de
1 cm de la superficie) (Segal, 1990). Se asocian con
huevos de Naboth, y el epitelio de revestimiento
ya no es cilndrico sino cbico o aplanado, como Figura 3-25 Hiperplasia de remanentes del conducto meso-
consecuencia de la acumulacin del contenido. nfrico.

Glndulas profundas

Cuando se encuentran glndulas endocervica-

les dispersas en la estroma cervical que llega a al-
canzar el tercio externo, suele haber cierta varia-
cin en su tamao y configuracin; no hay
reaccin desmoplsica de la estroma y no se vi-
sualizan atipias citolgicas (Daya, 1995). Tambin
se han descrito casos con una topografa similar
pero con la apariencia de huevos de Naboth (Cle-
ment, 1989). Tal como se ha sealado, la impor-
tancia de reconocer estos hallazgos incidenta-
les reside en no confundirlos con un adenoma
Figura 3-26 Quiste mucoso. Lesin qustica visible en la
maligno. mucosa exocervical como consecuencia de la ditacin de
una glndula endocervical (huevo de Naboth). Una de las
Hiperplasia de remanentes mitades conserva el contenido mucoso.
del conducto mesonfrico

Ocasionalmente, es posible poner en eviden- dicios de que la hiperplasia de remanentes me-

cia un incremento en el nmero de estructuras sonfricos tiene lugar con ms frecuencia en pa-
que corresponden a remanentes del conducto cientes con alteracin del equilibrio hormonal
mesonfrico en el cuello uterino (fig. 3-25). Esta (Lang, 1990).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

hiperplasia puede adoptar dos patrones: difuso y

lobular (Ferry, 1990; Seidman, 1995). En ninguno
de ellos se aprecian atipias del epitelio de revesti-
miento ductal. Aunque la ubicacin de los rema-
nentes hiperplsicos suele ser profunda, pueden
extenderse hasta la superficie mucosa. Una vez
ms, pueden confundir al patlogo (Amin-Han-
jani, 1991), en especial cuando se trata de la varie-
dad difusa (Seidman, 1995) y en los casos en los
cuales las pacientes presentan hemorragias de
probable origen cervical (Jones, 1993). Existen in-
QUISTES
Los quistes ms frecuentes del cuello uterino
son el producto de la obstruccin del cuello glan-
dular como consecuencia de fibrosis de la estro-
ma o de metaplasia escamosa que afecta el orificio
que da salida a la secrecin mucosa. Cuando su
volumen es apreciable se denominan huevos de
Naboth, y su ubicacin es variable (fig. 3-26). El

57
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 58
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-27 Condilomatosis cervical. Apariencia de la su-
perficie mucosa del cuello uterino en una paciente con in-
feccin por el virus del papiloma humano.
Figura 3-28 Condilomatosis cervical. Apariencia microsc-
pica de la lesin correspondiente a la figura anterior. A pe-
sar de la etiologa viral, la proliferacin papilar del epitelio
de revestimiento no presenta cambios citopticos.
epitelio de revestimiento qustico puede seguir
siendo cilndrico o estar aplanado por efecto de la
acumulacin de la secrecin. En ocasiones, el con-
tenido qustico presenta numerosos polimorfo-
nucleares neutrfilos, lo cual coincide con el as-
pecto turbio o grumoso del contenido. Cuando los
quistes de Naboth se encuentran en profundidad
pueden confundirse con un adenoma maligno.
Otros quistes del cuello uterino pueden ser
consecuencia de una endometriosis con rasgos
morfolgicos similares a lo ya descrito. El llamado
quiste de inclusin epidrmica, vinculado al reves-
timiento exocervical y con caractersticas del todo
similares a lo que se encuentra en la piel, slo
58
debe considerarse en aquellos casos en los cuales
su ubicacin lateral permita descartar un huevo
de Naboth con metaplasia escamosa.
Los quistes parasitarios (echinococosis) son ex-
cepcionales, y la cavidad secundaria a la necrosis
de un leiomioma debe considerarse como un seu-
doquiste.
TUMORES BENIGNOS
Papiloma escamoso
La mayora de las lesiones papilomatosas del
epitelio escamoso del cuello uterino estn asocia-
das a infeccin con VPH y pueden ser mltiples
(condilomatosis) (fig. 3-27). Microscpicamente,
tienen rasgos propios de un condiloma acumina-
do con actividad viral citoptica (coilocitosis, alte-
raciones nucleares y exocitosis). Los papilomas es-
camosos en los cuales no se encuentra evidencia
de actividad viral son lesiones con menor arbori-
zacin y con menor atipia, aunque no siempre es
as (fig. 3-28) (Qizilbash, 1974).
Plipo endocervical
Los plipos endocervicales son de tamao y lo-
calizacin variable (figs. 3-29 y 3-30). Estn cons-
tituidos por una proliferacin de glndulas endo-
cervicales en medio de una estroma ms bien laxa
y ricamente vascularizada, y en ocasiones se ob-
serva marcada distensin glandular con acumula-
cin de moco (fig. 3-31) (Aaro, 1963). La estroma
tambin puede ser ms densa e inclusive pueden
encontrarse pequeos haces musculares. Mayori-
tariamente, tanto las glndulas como la superficie
muestran un epitelio cilndrico y mucosecretante.
Cuando la lesin se implanta en la vecindad del
istmo se observan segmentos del epitelio de apa-
riencia endometrial, e incluso una parte de la es-
troma es densa y fusocelular. Se han descrito casos
gigantes (Lippert, 1974; Nanda, 1998).
Cuando hay inflamacin, sta puede ser sola-
mente aguda, o ms bien crnica y aguda (fig. 3-32).
Sobre todo en esos casos se presentan focos de me-
taplasia escamosa superficial y/o glandular. En los
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 59
Figura 3-29 Plipo endocervical. A la izquierda, vista ge-
neral de un plipo endocervical que se proyecta ms all
de los lmites del cuello uterino. A la derecha, detalle de la
superficie de la seccin que muestra abundante contenido
mucoide y hemorragia focal reciente.
Figura 3-30 Plipo cervical bilobulado. El plipo emerge a
travs del orificio cervical externo.
plipos que se originan en la proximidad del exocr-
vix o en plena zona de transformacin, la totalidad
de la superficie externa est constituida por un epi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
telio escamoso similar al del exocrvix (algunos lo
califican como plipo exocervical).
La existencia de clulas mesenquimatosas es-
tromales con incremento del volumen y afinidad
cromtica de los ncleos no plantea dificultades, ya
que puede excluirse malignidad con relativa facili-
dad. En los plipos de pacientes con medicacin
anticonceptiva se aprecian focos de hiperplasia mi-
croglandular, y en las pacientes embarazadas pue-
de existir edema, incremento de la vascularizacin,
mayor produccin de moco, cambios predecidua-
3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 3-31 Plipo endocervical con dilatacin glandular
qustica. Superficie de corte de un plipo endocervical con
numerosas glndulas distendidas por acumulacin de ma-
terial mucoide.
Figura 3-32 Plipo endocervical con inflamacin crnica
activa. Adems de la proliferacin glandular, se observa in-
filtrado inflamatorio en la estroma.
les en la estroma y reaccin de Arias-Stella en el
epitelio de revestimiento glandular. Se han descri-
to como casos de excepcin plipos endocervicales
con presencia de clulas endocrinas con evidencia
inmunohistoqumica de produccin de diversos
polipptidos y derivados amnicos (Fetissof, 1986).
En otros casos, pueden apreciarse islotes de cartla-
go, tejido adiposo y vasos gruesos; se consideran
lesiones hamartoides (Ilhan, 2001). El estudio de
la secrecin mucosa por parte del epitelio glandu-
lar y superficial revela un patrn mixto diferente al
del endocrvix normal y a lo que se encuentra en
cervicitis crnica, huevos de Naboth o adenocarci-
noma (Lapertosa, 1986).
59
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 3-33 Leiomioma del cuello uterino. Superficie de
corte de la lesin.
Leiomioma
El leiomioma del cuello uterino se presenta ais-
ladamente o coexiste con leiomiomas en el cuerpo
uterino (Tiltman, 1998). Cuando se trata lesiones
exclusivas del cuello uterino pueden tratarse de
forma conservadora en las pacientes que desean
preservar su capacidad reproductiva y se ha tenido
oportunidad de estudiar algn caso (fig. 3-33).
En general, se trata de lesiones de un tamao
ms bien limitado, cuyas caractersticas macros-
cpicas son similares a las de los leiomiomas con-
vencionales en el cuerpo uterino. Si crecen hacia
el canal endocervical tienden a ulcerarse y cuando
su crecimiento supera la capacidad del riego san-
guneo pueden necrosarse. Se han presentado
casos que se han originado en un mun cervical
(Bojhar, 1996) y se han descrito complicaciones
mortales en una paciente con reseccin incom-
pleta, seguida de gestacin con placenta previa
(OConnell, 1996).
Adenomioma
Se han descrito los hallazgos clinicopatolgi-
cos en una serie de 10 casos con adenomioma del
cuello uterino, destacndose los hallazgos ms
relevantes para el diagnstico diferencial con le-
siones malignas (Gilks, 1996). En las adenomiosis
las lesiones estn bien circunscritas, la configura-
cin es polipoide, las glndulas se disponen for-
mando lbulos, estn desprovistas de atipias y
60
no hay evidencia de crecimiento infiltrativo; en
consecuencia, no se aprecia reaccin desmopl-
sica de la estroma.
Ms recientemente se ha publicado un caso
adicional de adenomioma de tipo endocervical
con mltiples quistes llenos de mucina (Kuwa-
bara, 1999). Histolgicamente, se encontraron
glndulas endocervicales con dilatacin qustica y
proliferacin papilar focal, en medio de una proli-
feracin de leiomiocitos sin atipias. Se ha tenido
oportunidad de estudiar un caso similar, aunque
sin proliferacin papilar.
Tumor glmico
Se han descrito dos casos de tumor glmico
primitivo del cuello uterino localizados en pleno
espesor de la estroma cervical (Albores-Saavedra,
1999). Las clulas se disponen en ntima vincula-
cin con capilares en forma de hendiduras, y ex-
presan actina de msculo liso y actina muscular
especfica.
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CA P T U L O 4

Cuerpo uterino:
lesiones benignas

A. ENDOMETRIO

ENDOMETRIO NORMAL

En condiciones normales la mucosa endo-

metrial (figs. 4A-1 y 4A-2) presenta variaciones
cclicas que son producto de una respuesta a es-
tmulos hormonales diversos. Ello determina va-
riaciones en el tamao y configuracin de las
glndulas, en el epitelio de revestimiento princi-
palmente glandular, en la estroma y en los vasos
sanguneos. En fase proliferativa avanzada, la
mucosa puede alcanzar un grosor considerable.
La porcin de endometrio corporal en donde se
producen estos cambios se denomina endometrio Figura 4A-1 Endometrio normal. Corte sagital del tero
funcional, en contraposicin al endometrio basal que muestra la mucosa endometrial de grosor uniforme,
que reviste internamente el cuerpo uterino.
y a la porcin de mucosa stmica en los cuales no
se producen cambios notorios. La porcin de en-
dometrio basal adyacente al miometrio deber
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

servir como tejido de reserva para la regenera-

cin de la mucosa al concluir la descamacin del
endometrio, al final de fase menstrual.
En la prctica, el conocimiento detallado de los
cambios que se producen durante las fases prolife-
rativa, de intervalo y secretora tiene importancia
cuando se requiere que el patlogo dictamine so-
bre la normalidad de la mucosa y el da del ci-
clo en que se encuentra (Anderson, 2002a). La ob- Figura 4A-2 Endometrio normal. Detalle de la muco-
tencin de una muestra requerir, por parte del sa endometrial en la que destaca la interfase con el mio-
mdico, que sea suficientemente representativa y metrio subyacente.

63
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 64
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-3 Biopsia endometrial obtenida por cnula. Carac-
tersticas de una muestra que ha mantenido su integridad.
Figura 4A-4 Endometrio en fase proliferativa. La configu-
racin y tamao de las glndulas, el tipo de epitelio de re-
vestimiento y las caractersticas de la estroma correspon-
den a la fase proliferativa tarda.
que est bien preservada. Ambas cosas son impor-
tantes para la fiabilidad del estudio.
En la prctica diaria, el estudio de las biopsias
endometriales (fig. 4A-3) ha permitido subdividir
las diversas etapas de la maduracin en fases,
lo cual simplifica el estudio, basndose en los
siguientes:
Endometrio proliferativo temprano. Gln-
dulas tubulares simples, de trayecto rectilneo, re-
vestidas por un epitelio ligeramente seudoestrati-
ficado, cbico o cilndrico bajo. Las mitosis son
escasas. La estroma es densa y est constituida
por clulas con ncleos relativamente grandes y
64
predominantemente ovoides. Las mitosis estro-
males no son numerosas y no hay edema. Las ar-
teriolas presentan paredes ms bien delgadas y
poco desarrolladas. Las vnulas son permeables.
Endometrio proliferativo mediano. Mucosa
endometrial con glndulas tubulares de trayecto li-
geramente tortuoso revestidas por un epitelio ciln-
drico seudoestratificado. Los ncleos de las clulas
epiteliales muestran ubicacin basal y son de confi-
guracin ovoide. Hay moderada cantidad de mito-
sis. La estroma es fusocelular, con ncleos predo-
minantemente desnudos, y existe cierto grado de
edema. Tambin se visualizan mitosis estromales.
Las arteriolas muestran paredes delgadas y las v-
nulas son permeables.
Endometrio proliferativo tardo (fig. 4A-4).
Las glndulas son de trayecto tortuoso y de contor-
no ondulado; se encuentran revestidas por un epi-
telio cilndrico seudoestratificado y muestran un
considerable nmero de mitosis. Ocasionalmente,
hay evidencias de moderada dilatacin mediozonal
de la luz. Los nuclolos del epitelio glandular son
abundantes. Focalmente, hay alguna microvacuola
de ubicacin basal. La estroma es densa, tambin
exhibe mitosis y predomina la apariencia desnuda
de los ncleos, cuya configuracin es ovoide o fusi-
forme. Las arteriolas presentan paredes delgadas y
poco desarrolladas. Las vnulas son permeables.
Fase del intervalo (endometrio proliferativo
tardo con evidencia de actividad secretora in-
cipiente). La mucosa endometrial muestra gln-
dulas de trayecto tortuoso y contorno ondulado,
revestidas por un epitelio cilndrico seudoestratifi-
cado y con un considerable nmero de mitosis.
Ocasionalmente, hay evidencias de moderada di-
latacin mediozonal de las luces glandulares. Los
nuclolos del epitelio glandular son conspicuos.
En algunos segmentos del epitelio glandular se
aprecia vacuolizacin basal (que no es uniforme).
La estroma es densa, tambin exhibe mitosis y
predomina la apariencia desnuda de los ncleos,
cuya configuracin es ovoide o fusiforme. Arte-
riolas de paredes delgadas y escasamente desarro-
lladas. Las vnulas son permeables.
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 65
Endometrio en fase secretora inicial (das
16-17 del ciclo) (fig. 4A-5). Mucosa con glndulas
prominentes, de trayecto tortuoso y contorno on-
dulado, revestidas por un epitelio mayoritaria-
mente cilndrico simple o escasamente seudoes-
tratificado. Las clulas son ms bien altas y los
ncleos, que forman una empalizada, se en-
cuentran desplazados por vacuolas basales que
aparecen como espacios pticamente vacos. La
estroma es relativamente compacta y slo de ma-
nera excepcional se visualiza alguna mitosis. Las
arteriolas son delgadas y an no muestran ten-
dencia a la formacin de cmulos espirales. Las
vnulas son permeables.
Endometrio secretor temprano (das 18-19
del ciclo). Mucosa endometrial con glndulas de
trayecto tortuoso y contorno ondulado revestidas
por un epitelio cilndrico simple con escasas va-
cuolas basales, de volumen reducido, y ncleos
que se aproximan a la base de las clulas. En el
polo apical se distinguen glbulos de secrecin de
tipo apocrino.Tambin puede apreciarse secrecin
en el interior de algunas luces glandulares. No hay
mitosis ni en las clulas epiteliales ni en la estro-
ma. Esta ltima muestra edema focal leve, y las ar-
teriolas exhiben paredes de grosor intermedio.
Endometrio secretor mediano (das 20-22 del
ciclo). Glndulas de trayecto tortuoso y contorno
ondulado, revestidas por un epitelio cilndrico sim-
ple, desprovisto de vacuolas. En su polo apical se
aprecian glbulos de secrecin que se proyectan
hacia el interior de las luces glandulares y all se
encuentran cantidades variables de material ho-
mogneo de afinidad anffila o eosinfila. La es-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
troma es edematosa, y las arteriolas tienen un gro-
sor intermedio. Las vnulas son permeables.
Endometrio secretor mediano (das 23-24
del ciclo). Glndulas de trayecto tortuoso y con-
torno ondulado revestidas por un epitelio ciln-
drico bajo o cbico, con ncleos redondos u ovoi-
des de ubicacin basal. La cantidad de secrecin
en el interior de las luces glandulares es escasa. En
la estroma, el edema es discreto, y excepcional-
mente se identifica alguna mitosis. Las arteriolas
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4A-5 Endometrio en fase secretora. Las caracters-
ticas del epitelio de revestimiento (vacuolizacin basal uni-
forme) corresponden a la fase secretora inicial (das 16-17
del ciclo).
espirales son prominentes, y hay indicios de reac-
cin seudodecidual periarteriolar. Las vnulas son
permeables.
Endometrio secretor tardo (das 25-26 del
ciclo). Glndulas tortuosas y de contornos serra-
dos revestidas por un epitelio cbico con ncleos
redondos. Hay escasa secrecin en el interior de
las luces glandulares, y hay evidencia de reaccin
decidual periarteriolar y por debajo del epitelio de
revestimiento superficial, o bien formando reas
slidas en cuyo seno de aprecia escasa infiltracin
leucocitaria dispersa. En la estroma puede haber
alguna mitosis. Las arteriolas son prominentes y
sus paredes de considerable grosor. Las vnulas
estn dilatadas y repletas de eritrocitos.
Endometrio secretor tardo (premenstrual
das 27-28 del ciclo). Glndulas de aspecto secre-
tor avanzado en medio de una estroma con reac-
cin seudodecidual cuyas clulas son poligonales,
contienen abundante citoplasma y sus ncleos
son esferoidales y pequeos. Hay evidencia de ne-
crosis y hemorragias recientes. La infiltracin leu-
cocitaria es abundante, y predominan los polimor-
fonucleares neutrfilos. Algunos de ellos exhiben
rasgos propios de un granulocito metrial (citoplas-
ma granular eosinfilo y ncleo reniforme nico).
Arteriolas bien desarrolladas y en espiral. Las v-
nulas son congestivas.
65
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 66
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-6 Hipotrofia endometrial. La escasez de gln-
dulas, su tamao y configuracin as como el tipo de epite-
lio de revestimiento corresponden a un endometrio dbil-
mente proliferativo (hipotrfico).
Endometrio menstrual. En la etapa inicial de
la menstruacin la mucosa endometrial se mues-
tra parcialmente disociada, y cuando se estudia
microscpicamente los fragmentos se encuentran
dispersos. Hay evidencia de necrosis, hemorragia
reciente y presencia de numerosos leucocitos me-
triales. Cuando ha habido actividad secretora en el
ciclo precedente, las glndulas, a pesar de mostrar
un epitelio secretoramente agotado, difieren de
lo que se aprecia en pacientes con ciclos anovula-
torios que no han tenido actividad secretora. Por
otra parte, en ciclos normales puede apreciarse
reaccin decidual de la estroma y cambios vascu-
lares que no estn presentes en las pacientes con
fallo de la ovulacin. En la prctica, muy pocos gi-
neclogos esperan la iniciacin de la menstrua-
cin para tomar una muestra y enviarla para su es-
tudio microscpico. Quienes utilizan este enfoque
argumentan que les permite evitar la interrupcin
de una gestacin uterina en fase inicial.
ALTERACIONES FUNCIONALES
El endometrio normal, previamente descrito,
presenta cambios cclicos que son el resultado de
una estimulacin hormonal de origen ovrico, la
cual puede alterarse por causas diversas; genrica-
mente, se califican como alteraciones funcionales
(Dallenbach-Hellweg, 1997). En la mayora de los
66
casos cursan con metrorragia, y antes de atribuir-
la a un trastorno funcional deben descartarse las
causas orgnicas (ms frecuentemente plipos,
leiomiomas, adenomiosis, embarazo, hiperplasia
o neoplasia).
En la menopausia la apariencia de la mucosa co-
rresponde a la de un endometrio dbilmente proli-
ferativo (hipotrfico) (fig. 4A-6). Las glndulas son
escasas, tubulares, de tamao reducido, y el epitelio
presenta escasa seudoestratificacin nuclear.
La causa ms frecuente de la alteracin fun-
cional es consecuencia de ciclos anovulatorios. El
estradiol de origen folicular sirve de estmulo para
la proliferacin de la mucosa y, al no producirse la
ovulacin, falta la produccin de progesterona
porque en ese ciclo no hay cuerpo lteo y, en con-
secuencia, al declinar los niveles de estrgenos, el
endometrio descama y se produce una hemorra-
gia uterina.
Cuando se realiza una biopsia endometrial en
esa situacin, la cantidad de mucosa obtenida es
variable, extensamente fragmentada y, en gene-
ral, lo que se observa es un endometrio prolifera-
tivo. Si los ciclos anovulatorios han ocurrido a
corto plazo, la imagen histolgica es del todo
comparable a un endometrio proliferativo nor-
mal. En cambio, cuando se trata de ciclos con es-
timulacin estrognica no complementada con
produccin de progesterona durante perodos
prolongados, pueden observarse algunas gln-
dulas de mayor tamao y ligeramente dilatadas,
revestidas por epitelio cilndrico, con incremento
focal de la seudoestratificacin nuclear y resulta
fcil identificar mitosis. La imagen equivale a una
hiperplasia simple focal sin atipias.
En los casos con sangrado repetido y prolonga-
do puede apreciarse eosinofilia y una apariencia
papilar y sincitial que se considera como un cambio
degenerativo ms que metaplsico (Zaman, 1993).
Cuando hay insuficiencia luteal, la biopsia en-
dometrial realizada durante la segunda fase del ci-
clo muestra un desfase entre el da esperado y el
da que corresponde segn las caractersticas
glandulares y estromales de la mucosa biopsiada.
En otros casos, la insuficiente estimulacin se ma-
nifiesta en cambios ms sutiles presentes en la
configuracin de las glndulas (menor tortuosi-
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 67
dad) en la apariencia del epitelio secretor (menos
activo) e incluso en la apariencia de los vasos (pa-
redes menos gruesas). De todas maneras, no exis-
te un tipo de alteracin morfolgica que permita
por s sola deducir una insuficiencia luteal.
En la descamacin irregular, los cambios es-
tructurales se consideran secundarios a la persis-
tencia de la funcin del cuerpo lteo, ya que tam-
bin se pueden presentar despus de inyectar
pequeas dosis de progesterona durante la fase
menstrual o en asociacin con quistes del cuerpo
lteo. Cuando la menstruacin es anormalmente
larga (y ms abundante), el diagnstico de des-
camacin irregular slo puede hacerse en mues-
tras obtenidas a partir del quinto da del inicio
del perodo.
El estudio microscpico revela maduracin
irregular: al lado de glndulas secretoras de confi-
guracin estrellada, se encuentran glndulas con
rasgos de la fase proliferativa temprana, rodeadas
por una estroma compacta en contraste con la es-
troma que rodea las glndulas secretoras, edema-
tosa y con focos de reaccin decidual.
ENDOMETRITIS
La inflamacin del endometrio est causada
por agentes diversos aunque no siempre eviden-
tes; en esos casos se considera inespecfica o
de etiologa indeterminada. Segn el tiempo de
evolucin puede ser aguda o crnica (Anderson,
2002b).
Endometritis aguda
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La mayora de los casos de endometritis aguda
tienen lugar despus de un aborto o en el curso
del puerperio. El diagnstico histopatolgico, en el
caso de que se disponga de muestras tisulares, se
fundamenta en el hallazgo de un denso infiltrado
inflamatorio, con predominio de polimorfonuclea-
res neutrfilos, asociado a necrosis y extravasa-
cin eritroctica de intensidad variable. Ocasional-
mente, se aprecian microabscesos. Cuando el
proceso cursa con la produccin de un exudado
purulento que se acumula en la cavidad uterina, se
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
habla de pimetra. La mayora de las endometritis
agudas son producidas por Streptococcus haemoly-
ticus, Staphylococcus, la Neisseria gonorrhoeae y Clos-
tridium welchii.
El hallazgo aislado de polimorfonucleares en
la luz de glndulas endometriales, a la vez que
material de desecho, en ausencia de otros cam-
bios propios de una endometritis, no es suficiente
para emitir un diagnstico concluyente de endo-
metritis.
Endometritis crnica inespecfica
Las causas son mltiples y de diversa etiolo-
ga (tabla 4A-1). Para diagnosticar una endome-
tritis crnica se exige el hallazgo de un infiltrado
inflamatorio mixto con presencia de plasmocitos
en la estroma mucosa (Horton, 1976; Rotterdam,
1978; Greenwood, 1981; Korn, 1995) (fig. 4A-7).
Sin embargo, en algunos casos, tanto la escasez
de plasmocitos como la dificultad para su identi-
ficacin ha llevado a la bsqueda de signos in-
directos (es el caso de la llamada alteracin fusi-
forme de las clulas estromales), o se le da valor
a la dificultad de determinar si las glndulas se
encuentran en fase proliferativa o en fase secreto-
ra. Tambin se ha considerado como evidencia in-
directa la existencia de metaplasia escamosa del
epitelio de revestimiento superficial (Yrkoglu,
1997/98).
Endometritis granulomatosa
Esta variedad de endometritis se encuentra
principalmente en pacientes con infertilidad y
tuberculosis del tracto genital (Namavar, 2001).
Destaca por la existencia de un nmero varia-
ble de granulomas en la estroma endometrial
(fig. 4A-8). En ocasiones, son confluentes y excep-
cionalmente (en particular cuando la etiologa es
tuberculosa), presentan necrosis. La acumulacin
de clulas epitelioides con presencia de clulas
gigantes multinucleadas tipo Langhans, se en-
cuentra rodeada en la periferia por cantidades va-
riables de linfocitos.
La identificacin de bacilos cido-alcohol re-
sistentes mediante tinciones apropiadas casi nun-
67
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 68

I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 4A-1 Endometritis crnica

Identificacin Respuesta
Agente etiolgico Infeccin asociada Rasgos diferenciales
del microorganismo al tratamiento

Chlamydia trachomatis Salpingitis Mayor nmero de plasmocitos Inclusiones Tetraciclinas

Agregados linfoides con linf. transf. (inmunohistoqumica)

Micoplasma Infecciones del tracto La infeccin puede ser sutil Cultivo Terapia
(diversas especies) genital inferior (infeccin subaguda focal) antibitica

Micobacterium tuberculosis Enfermedad sistmica Granulomas. Necrosis caseosa Cultivo Terapia

y/o afectacin de rganos con ulceracin mucosa Identificacin de bacilos antimicrobial
genitales internos

Sarcoidosis Afectacin de rganos Granulomas sin caseosis Negativo Inespecfica

genitales internos Clulas epitelioides + comp.

Hongos (Blastomyces Afectacin de rganos Inflamacin inespecfica Tinciones especiales Terapia

dermatitidis, Coccidioides genitales internos o granulomas (PAS, Mucicarcim, Grocott) antimictica
inmitis, Candida albicans, sistmica
Criptococcus glabratus)

Virus (VHS, CMV,VPH) Afectacin del tracto Inclusiones virales (VHS y CMV) Cultivo Agentes
genital inferior Ncleo en vidrio esmerilado (VHS) Inmunohistoqumica antivirales
Cambios citopticos (VPH) PCR

Parsitos (Schistosoma, rganos genitales Distribucin geogrfica definida Identificacin microscpica Especfico
Enterobius vermicularis, internos y externos Infiltrado inf. mixto/tejido de del parsito. En Treponema
Echinococcus granulosus, granulacin/granulomas/ndulos gondii-inmunohistoqumica
Toxoplasma gondii)

Malacoplaquia Cuello uterino Menopausia. Ndulos con necrosis Bacilos intracelulares Terapia
Ligamento ancho mucosa. Clulas de Von Hansemann antibitica
Regin inguinal y cuerpos de Michaelis-Gutmann

CMV, citomegalovirus; PAS, cido perydico de Schiff; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; VHS, virus del herpes simple; VPH, virus del papiloma humano.

ca permite detectarlos (Agarwal, 1993). De cual-
quier forma, ante el diagnstico de endometritis
granulomatosa, la tuberculosis debe plantearse
como principal alternativa etiolgica (Schaefer,
1970; Nogales-Ortiz, 1979) y a la vez que debe te-
nerse presente que en las glndulas pueden apre-
ciarse numerosos polimorfonucleares neutrfilos
(fig. 4A-9) alternado con detritos celulares.
En el diagnstico diferencial deben incluirse
los granulomas asociados a sarcoidosis sistmica
(Ho, 1979; Murphy, 1992; Pearce, 1996), y la posi-
bilidad de una micosis en aquellos lugares en los
que las enfermedades por hongos son endmicas.
En el primer caso, resulta til buscar en mltiples
planos de seccin cuerpos de Schaumann y tener
en cuenta que en la sarcoidosis los granulomas
estn constituidos por clulas epitelioides dis-
puestas de una forma ms compacta, y que puede
haber fibrosis.
La existencia de trastornos de la maduracin
glandular asociada a endometritis crnica granu-
lomatosa puede ser el resultado de los cambios in-
flamatorios en el endometrio y/o de alteraciones
en el funcionalismo ovrico. Cabe destacar que
cuando se practican biopsias endometriales para
controlar la efectividad del tratamiento, resulta
aconsejable examinar mltiples cortes en la bs-
queda de lesiones residuales.

68
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Figura 4A-7 Endometritis crnica. Detalle del infiltrado
linfoplasmocitario de la estroma y su vinculacin con el
epitelio glandular. Ntese que se encuentran clulas infla-
matorias entre las clulas epiteliales.
Figura 4A-8 Endometritis granulomatosa. Probable etiolo-
ga tuberculosa. Aunque no hay necrosis, los granulomas
contienen clulas gigantes tipo Langhans.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 4A-9 Endometritis. En el mismo caso de la figura
anterior, se encuentran glndulas cuya luz contiene abun-
dante exudado constituido predominantemente por poli-
morfonucleares neutrfilos.
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Endometritis histioctica
Se caracteriza por un denso infiltrado histiocti-
co difuso que contiene lpidos dentro del citoplas-
ma. Suele considerarse como una complicacin de
una oclusin del orifico cervical con hematometra
secundario (Buckley, 1980).
Endometritis xantogranulomatosa
En pacientes con adenocarcinoma irradiado
y como consecuencia de la necrosis, la obstruc-
cin, la inflamacin y la acumulacin lipdica, se
producen cambios de tipo xantogranulomatoso
(Russack, 1990). Hay numerosos histiocitos espu-
mosos, cantidades variables de clulas gigantes
multinucleadas, clulas redondas mononucleadas
de estirpe linfoplasmocitario mezcladas con ma-
terial necrtico, sales clcicas, espculas de coles-
terol y hemosiderina.
Endometritis eosinoflica
Despus de un curetaje uterino (desde apenas
varias horas hasta 3 semanas) se han descrito gra-
dos variables de infiltrado eosinoflico tanto en el
endometrio como en el miometrio (Miko, 1988).
Ello suele coincidir con la presencia de un cogulo
sanguneo que obstruye el orificio cervical interno.
Se ha propuesto como agente causal la liberacin
de agentes quimiotcticos por los mastocitos y
como producto de la degradacin del cogulo san-
guneo que ocupa la cavidad.
TRASTORNOS SECUNDARIOS AL USO
DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO
La utilizacin de dispositivos intrauterinos
(DIU) como mtodo anticonceptivo es capaz
de complicarse con la inflamacin de los rga-
nos pelvianos, principalmente en el endometrio
(fig. 4A-10).
Los efectos colaterales indeseados dependen
en parte de la composicin del dispositivo, y en
buena medida su beneficio est ligado al bajo
riesgo de complicaciones, sin olvidar que pueden
69
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 70
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-10 Endometritis crnica en asociacin con disposi-
tivo intrauterino (DIU). Ntese el infiltrado inflamatorio bo-
rrando la interfase entre el epitelio glandular y la estroma.
presentarse en tratamientos prolongados (Czer-
nobilsky, 1975; Schmidt, 1982). Hay que tener en
cuenta que su mecanismo de accin se basa en la
capacidad de producir cambios endometriales
que dificulten o impidan la implantacin del blas-
tocisto en el caso de que el vulo haya sido fecun-
dado. La inhibicin del transporte de esperma y la
interferencia de su capacidad fecundadora pare-
cen menos probables aunque recientemente se
ha insistido en que el efecto de los dispositivos
intrauterinos se ejerce antes de la fertilizacin, re-
ducindose la oportunidad de fertilizacin del
vulo (Rivera, 1999).
Dispositivos de plstico
Los cambios estructurales que pueden encon-
trarse consisten en inflamacin crnica (leucoci-
tos, linfocitos, plasmocitos, macrfagos y clulas
gigantes), metaplasia escamosa y metaplasia de
clulas con ncleos en clavo de zapatero. Los que tambin puede cursar con cambios arquitec-
leucocitos suelen encontrarse en la luz glandular y
no en la estroma. Puede haber reaccin predeci-
dual prematura. En algunos casos puede presen-
tarse fibrosis focal y atrofia del endometrio subya-
cente; en otros, hay sincrona entre la maduracin
glandular y la estromal. Los estudios ultraestruc-
turales muestran cambios inespecficos (alteracio-
nes mitocondriales y lisosomales, con presencia
de figuras de mielina).
70
Dispositivos de cobre
No hay alteraciones especficas y, en general,
la asociacin con infiltrado inflamatorio es me-
nos frecuente.
Dispositivos liberadores de progesterona
Como es de esperar, se aprecia reaccin de-
cidual circunscrita a las porciones de la mucosa
endometrial en contacto con el DIU (Silverberg,
1986). Ms recientemente se ha comprobado que
cuando se utiliza el Levonorgestrel releasing intrau-
terine system (LNG-IUS), ste tiene la capacidad
de producir atrofia glandular y extensa transfor-
macin decidual de la estroma (Critchley, 1998).
Complicaciones del dispositivo intrauterino
Mayor riesgo de infecciones bacterianas pelvia-
nas e infeccin con actinomices, especialmente
cuando hay salpingitis (Mller-Holzner, 1995).
Perforacin del tero con afectacin de las estruc-
turas abdominales.
METAPLASIAS EPITELIALES
En la mucosa endometrial, al igual que en el
epitelio de revestimiento endocervical, puede
haber metaplasia. sta puede encontrarse en la
superficie y/o en las glndulas, puede ser focal o
ms extensa y constituir el nico cambio estruc-
tural. Con bastante ms frecuencia se encuentra
asociada a endometritis crnica, hiperplasia o
cncer endometrial. Puede ser de diversos tipos,
dependiendo sobre todo del tipo de clulas aun-
turales (mrulas o papilas). La importancia que
tiene su reconocimiento para el morflogo re-
side principalmente en no confundir metapla-
sia con neoplasia, lo cual ocurre en especial en
aquellos casos en los cuales la metaplasia es
extensa, cursa con variaciones en la configura-
cin glandular o presenta considerable atipia
nuclear (Hendrickson, 1980; Kaku, 1992; An-
derson, 2002b).
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Figura 4A-11 Metaplasia escamosa. Muestra cambios ar-
quitecturales propios de una mrula, aunque en los casos
tpicos, las clulas metaplsicas estn menos diferenciadas.
Metaplasia escamosa
Consiste en la transformacin del epitelio ciln-
drico con seudoestratificacin nuclear, en un epi-
telio estratificado cuyas clulas muestran rasgos
propios de un epitelio escamoso, incluso con pre-
sencia de perlas crneas. Cuando las clulas meta-
plsicas se disponen formando estructuras globu-
lares similares a una mrula, se emplea el trmino
descriptivo de metaplasia morular (fig. 4A-11).
Este tipo de alteracin se ha descrito como res-
puesta poco usual al tratamiento con progestge-
nos (Miranda, 1995), en pacientes con embarazo
tubrico (Von der Heyden, 1986) y en asociacin
con infecciones por virus del papiloma humano
(VPH) (Sherwood, 1997). Se encuentra sobre todo
en asociacin con hiperplasia endometrial y adeno-
carcinoma endometrioide bien diferenciado. En el
caso de cncer, estos tumores se denominan ade-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
noacantomas. Hoy en da es preferible diagnosti-
carlos como adenocarcinomas con metaplasia esca-
mosa madura, en contraposicin con aquellas
neoplasias mucho ms raras y menos diferencia-
das con metaplasia escamosa inmadura (previa-
mente conocido como carcinoma adenoescamoso).
Metaplasia mucinosa
El epitelio endometrial se encuentra sustituido
por clulas mucosecretantes (Demoupoulos, 1983)
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4A-12 Metaplasia mucinosa. En este grupo de
glndulas endometriales el epitelio de revestimiento meta-
plsico es indistinguible del epitelio endocervical.
(fig. 4A-12). El grado de atipia celular es variable
y pueden presentarse diversos tipos de patrones
de crecimiento. En un intento para establecer la
significacin de estas variables, las proliferaciones
mucinosas del endometrio se han subdividido en
tres categoras (Nucci, 1999).
En el tipo A las clulas metaplsicas se encuen-
tran aisladamente o forman pequeos botones
como parte del revestimiento superficial o de gln-
dulas endometriales con arquitectura conservada.
En el tipo B, la proliferacin es ms compleja y for-
man seudoglndulas, aunque con muy escasa ati-
pia celular. En el tipo C se aprecia proliferacin ce-
lular filiforme y hay considerable atipia celular. Un
porcentaje elevado de metaplasias del tipo B se
presentan en los controles como un adenocarci-
noma, aunque la mayora son tumores bien dife-
renciados y sin invasin o con invasin mnima de
la pared subyacente.
Metaplasia ciliada (tubrica)
Ocasionalmente, las glndulas endometriales o
la superficie mucosa se encuentran revestidas por
clulas ciliadas mezcladas con clulas secretoras y
clulas intercaladas tal como corresponde al epite-
lio tubrico (Fruin, 1967) (fig. 4A-13). Suele encon-
trarse en asociacin con estimulacin estrognica
prolongada, sobre todo si es exgena. Como es
propio de la mucosa tubrica, las clulas pueden
71
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-13 Metaplasia tubrica. Segmento del epitelio
de revestimiento de un glndula endometrial con la apa-
riencia del revestimiento epitelial de la trompa.
Figura 4A-14 Metaplasia papilar sincitial. Las clulas de
revestimiento glandular son eosinfilas, forman peque-
os botones papilares y sus lmites son imprecisos (apa-
riencia sincitial).
Figura 4A-15 Metaplasia secretora. Las clulas de revesti-
miento glandular son cilndricas y de mayor altura. Ade-
ms, hay evidencia de secrecin intraluminal.
72
estar dispuestas de una manera un tanto desorde-
nada, y en el caso de que ello ocurra en glndulas
con un patrn complejo, se presta a confusin con
adenocarcinoma. Recientemente, se ha ensayado
un marcador para clulas ciliadas (LhS28) que ha
resultado til para identificar la metaplasia tubri-
ca (Comer, 1999).
Metaplasia oncoctica (eosinfila)
La metaplasia oncoctica se caracteriza por la
presencia de clulas con abundante citoplasma
granular y eosinfilo, contornos celulares bien
definidos, mnimo pleomorfismo nuclear y es-
casa actividad mittica (Silver, 1999). Las clulas
se disponen en una sola hilera. La eosinofilia ci-
toplasmtica justifica el trmino descriptivo de
metaplasia eosinoflica que se utiliza indistinta-
mente. Debe tenerse presente la posibilidad de
confundir esta variedad de metaplasia con un
adenocarcinoma endometrial bien diferenciado
(Mai, 1995).
Metaplasia papilar sincitial
Muy posiblemente representa un cambio rege-
nerativo (posmenstrual) que se encuentra predo-
minantemente en la superficie de la mucosa en-
dometrial, aunque tambin puede encontrarse en
las glndulas (fig. 4A-14). Las clulas epiteliales
muestran eosinofilia citoplasmtica y lmites im-
precisos. No hay atipias nucleares. La formacin
de agregados celulares de apariencia papilar expli-
ca la inclusin de este atributo en el trmino utili-
zado para su tipificacin.
Metaplasia secretora
En algunos casos se identifican glndulas ais-
ladas revestidas por una sola hilera de clulas ci-
lndricas altas con citoplasma claro o dbilmente
eosinfilo y la presencia de abundante secrecin
eosinfila en el interior de una luz glandular dilata-
da. Estos cambios se producen al margen de la fase
del ciclo en la que se encuentre el resto de la pobla-
cin glandular, y puede presentarse en casos con hi-
perplasia compleja (fig. 4A-15).
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Metaplasia sea
La osificacin endometrial es una entidad poco
frecuente, y en la mayora de los casos publicados
existen antecedentes de un aborto con retencin
de huesos fetales (Bolaji, 1995; Torne, 1996). Sin
embargo, hay situaciones en las cuales esta alter-
nativa puede descartarse, y entonces es necesario
aceptar su presencia como resultado de una meta-
plasia (fig. 4A-16). Hay casos, como el ilustrado,
en los que se aprecia autntico hueso laminar,
como si se tratase de un molde.
Si se excluyen los casos con el antecedente de
una endometritis crnica (Ejeckam, 1991), la meta-
plasia puede presentarse como nico hallazgo y
sin causa aparente. Lo importante es que puede
ser causa de esterilidad reversible, ya que hoy en
da puede tratarse mediante ciruga histeroscpica
(Acharya, 1993; Bahceci, 1996; Garca Len, 1999).
YATROGENIA POR HORMONAS
Y OTROS FRMACOS
Las hormonas exgenas y algunos frmacos
son capaces de inducir cambios estructurales que
se consideran yatrognicos (Bentley, 2002).
Estrgenos
El mecanismo de accin se fundamenta en la
existencia de clulas diana con receptores estrog-
nicos que responden al estmulo hormonal, inclu-
sive en concentraciones muy bajas. Puede existir
saturacin de los receptores o bloqueo con clomi-
feno o norestisterona. Los cambios morfolgicos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tienen lugar en las glndulas y en la estroma. En
las glndulas se produce hiperplasia simple (en
ocasiones con dilatacin qustica). Puede haber
necrosis hemorrgica. Cabe destacar igualmente
la presencia de anisocariosis y de metaplasia en el
epitelio de revestimiento glandular (principal-
mente metaplasia escamosa). En la estroma, las
porciones superficiales muestran gotas de grasa
intracelulares y presencia de clulas espumosas
como resultado de la acumulacin de metabolitos
del estrgeno y otros derivados.
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4A-16 Metaplasia sea. Osificacin endocavita-
ria sin antecedentes relevantes. Los fragmentos de hueso
metaplsico muestran predominantemente una arqui-
tectura trabecular.
A diferencia de los casos en que hay incremen-
to de estrgenos endgenos, el suministro prolon-
gado de estrgenos exgenos produce hiperpla-
sia focal (circunscrita o multicntrica). La forma
circunscrita puede llegar a ser polipoide. Posible-
mente, la utilizacin de estrgenos casi natura-
les puede ser una excepcin (p. ej., progynova).
Recientemente se han presentado las conclu-
siones del papel que desempean el desarrollo
aberrante de los vasos endometriales y la manifes-
tacin de factores de crecimiento angiognico en
la mucosa endometrial sometida a la accin de es-
trgenos (Oehler, 2000).
Gestgenos (esteroides
de accin progesternica)
Su potencia est en funcin de la captacin se-
lectiva por parte del endometrio, si se compara
con otras estructuras que tienen receptores de
progesterona.
La administracin de progestgenos solos du-
rante la fase proliferativa deprime la maduracin
folicular, detiene la proliferacin del endometrio
(Moyer, 1998) y pospone o previene la ovulacin.
Si se suministra durante la fase secretora, prolon-
ga el ciclo menstrual.
Los cambios estructurales en la fase inicial con-
sisten en un bloqueo de la proliferacin glandu-
lar. Posteriormente, se produce involucin glandu-
73
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 74
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-17 Endometrio con cambios yatrognicos. Invo-
lucin del epitelio secretor con reaccin decidual de la es-
troma por la accin prolongada de progestgenos.
lar con decidualizacin de la estroma (fig. 4A-17).
An ms tardamente, atrofia glandular (aunque
con presencia de reaccin decidual, se conoce
como bloqueo de la secrecin). Si contina la ac-
cin yatrognica, puede producirse atrofia irre-
versible con hialinizacin de la estroma.
Los gestgenos difieren de la progesterona na-
tural tanto qumicamente como en su metabolis-
mo. Tambin hay diferencias significativas en su
potencial y accin selectiva sobre el epitelio o la
estroma, segn el progestgeno.
Estrgenos ms gestgenos
La mucosa endometrial es sensible a la estimu-
lacin de las hormonas sexuales, que son capaces
de modificar su estructura con prontitud y versatili-
dad (Deligdisch, 2000). En terapia hormonal susti-
tutiva con regmenes que contienen estrgenos y
progesterona, suministrados de manera cclica o
continua, la biopsia endometrial revela cambios se-
cretores dbiles (Feeley, 2001). No se han encon-
trado pacientes que desarrollen hiperplasia o cncer
endometrial atribuibles a la terapia, y en cambio, se
ha logrado revertir la hiperplasia compleja atpica
mediante la utilizacin de esquemas secuenciales.
Cuando se suministran de forma secuencial,
cada fraccin hormonal acta separadamente con
la finalidad de reproducir un ciclo normal. Pueden
utilizarse gestgenos de accin prolongada (como
el 17-etinil-19-noresterona-onantato) y estrge-
74
Figura 4A-18 Endometrio con estimulacin estrognica
mantenida (ciclos anovulatorios). Epitelio glandular con
marcada seudoestratificacin nuclear.
nos de depsito con una aplicacin nica, a fin de
inducir una hemorragia similar a la menstruacin.
Las glndulas son de apariencia normal cuando
el equilibrio hormonal es adecuado. Tienen apa-
riencia poco desarrollada cuando el efecto estro-
gnico es bajo, y tendencia a involucionar cuando
son altas las dosis tanto de estrgenos como de
progesterona.
La proliferacin glandular con seudoestratifica-
cin nuclear prominente y dilatacin glandular se
produce cuando el estrgeno en dosis altas coinci-
de con dosis bajas de progesterona (fig. 4A-18).
La estroma es normal cuando el equilibrio es
adecuado, y est subdesarrollada cuando la dosis de
progestgenos es baja. La reaccin predecidual es
manifiesta cuando la dosis de progestgenos es alta.
Anticonceptivos orales
La suspensin de la ovulacin y el empleo de
preparados combinados implica una estimulacin
estrognica de baja intensidad y de corta duracin,
lo cual no permite que los progestgenos acten
sobre una mucosa proliferativa madura.
En general, con preparados combinados la fase
proliferativa de los primeros ciclos se acorta y, en
consecuencia, las glndulas y la estroma no se de-
sarrollan del todo.
Las glndulas aparecen distribuidas irregular-
mente, con variaciones en su evolucin (desde
atrficas y estrechas hasta ms grandes y con dila-
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

tacin). El epitelio suele ser predominantemente

cbico. Luego, hay vacuolizacin glucognica ms
escasa e irregular.
La estroma, en comparacin con las glndulas,
es ms abundante. Hay edema focal que alterna
con zonas ms densas. Al mismo tiempo, se produ-
ce variacin en la trama reticular de sostn, y asin-
crona en la aparicin de cambios predeciduales y
granulocitos (estos ltimos pueden estar presentes
sin cambios deciduales). Las arteriolas espirales se
muestran poco desarrolladas, y en su lugar, hay ca-
pilares delgados y dilatados. Puede haber prolifera-
Figura 4A-19 Reaccin de Arias-Stella. Glndulas hiper-
cin endotelial (por accin de la relaxina liberada secretoras con cambios celulares acentuados (y aparente-
por los granulocitos metriales). Tambin es posible mente atpicos) con rasgos propios de la reaccin descrita
apreciar necrosis hemorrgica focal, lo cual tiene por Arias-Stella.
que ver con los cambios en los primeros ciclos.
En el tratamiento prolongado, la interrupcin
cclica de la maduracin completa puede terminar
en atrofia y llegar a tener una apariencia similar a
lo que ocurre en la castracin. Slo excepcional-
mente, cuando falla la accin del gestgeno, hay
pacientes que pueden evidenciar hiperplasia.
En la terapia secuencial, se prolonga la fase
proliferativa, y la fase secretora es deficiente. Hay
edema, la reaccin predecidual puede fallar y los
granulocitos metriales son escasos. Las arteriolas
permanecen escasamente desarrolladas. En trata-
mientos secuenciales prolongados, raramente se
llega a una atrofia. Figura 4A-20 Endometrio con cambios yatrognicos. An-
logos de la GnRH (procrin).
Inductores de la ovulacin

La medicacin inductora de la ovulacin ha La HCG provoca rotura folicular y estimula la

servido para tratar alteraciones funcionales del hi- formacin y el trofismo del cuerpo amarillo. La
potlamo, de la hipfisis y de los ovarios. Se urofolitropina estimula el crecimiento y la madu-
utiliza como estmulo de la evolucin folicular au- racin folicular, y tambin favorece la secrecin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mentando el nmero de ovocitos fertilizables de estrgenos. El tratamiento requiere controlar

(Tucker, 1996).
Entre los inductores ms utilizados se encuentran
la gonadotropina menopusica humana (HMG), la
gonadotropina foliculoestimulante (FSH), la go-
nadotropina corinica humana (HCG), la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) y sus an-
logos, y el citrato de clomifeno.
La HMG y la FSH, que son inductoras de la
maduracin folicular, producen escasos cambios
endometriales.
el estradiol plasmtico a fin de evitar una hiperes-
timulacin ovrica. En el endometrio pueden pro-
ducirse cambios secretores parciales y, en ocasio-
nes, el epitelio sobreestimulado tiene la apariencia
de la reaccin de Arias-Stella (fig. 4A-19). Cuanto
mayor es el tiempo de tratamiento, ms intensos
son los cambios anormales.
Los anlogos de la GnRH, despus de un es-
tmulo inicial, y al continuar con una administra-
cin prolongada (p. ej., procrin) (fig. 4A-20), provo-

75
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-21 Endometrio con cambios yatrognicos (da-
nazol).
can una inhibicin de la esteroidognesis ovrica y
testicular. La administracin prolongada de tripto-
resina inhibe la secrecin de gonadotropina (des-
pus de un perodo inicial de estimulacin), por lo
que suprime funciones testiculares y ovricas.
En cuanto a los supresores (dazanol y nemes-
tran), se trata de esteroides sintticos que supri-
men el eje pituitario-gonadal al inhibir la liberacin
de gonadotropinas hipofisarias. El endometrio su-
fre cambios propios de una hipotrofia o atrofia del
todo similar a lo que se observa en una insuficien-
cia ovrica o en una castracin. Cabe agregar que
en el caso del danazol (fig. 4A-21), la regresin del
tejido endometrial incluye la de focos ectpicos
(endometriosis).
El clomifeno es un inductor no esteroideo de la
ovulacin (se usa despus de haber probado HCG).
Adems, estimula la produccin de estrgenos. El
clomifeno es similar al estrgeno sinttico (clorotia-
nicene), por lo que se une a los receptores de estr-
genos de la clula diana, previniendo la captacin
de estrgenos endgenos. Al acumularse estrge-
nos (por retroalimentacin) se estimula la adenohi-
pfisis para que produzca ms FSH. Es decir, que el
clomifeno, segn la dosis y la duracin del trata-
miento, puede actuar como agente estrognico o
como agente antiestrognico. En este ltimo caso,
es el tratamiento de eleccin en la induccin de la
ovulacin, sobre todo en ovarios poliqusticos.
El clomifeno es capaz de producir cambios se-
cretores prematuros ya que la maduracin de la
76
Figura 4A-22 Endometrio con cambios yatrognicos (clo-
mifeno).
fase proliferativa no es completa (fig. 4A-22). Se
presenta maduracin irregular de las glndulas y
edema de la estroma (Bonhoff, 1996). Como resul-
tado de ello, la fase secretora endometrial es defi-
ciente. Se reduce la densidad glandular y se incre-
menta el nmero de clulas vacuoladas en el
epitelio de revestimiento de la mucosa endome-
trial de mujeres con ciclos normales (Sereepapong,
2000). Si se suministra clomifeno en la fase luteal
deficiente con persistencia folicular y niveles altos
de estrgenos, se halla la situacin ideal, ya que el
clomifeno acta adems bloqueando receptores y,
por tanto, como antiestrgeno. En cambio, en la
fase luteal deficiente con fase folicular deficitaria, el
clomifeno empeora la situacin.
Debe tenerse en cuenta que en pacientes me-
nopusicas con cncer de endometrio y/o hiper-
plasia simple, el clomifeno en dosis elevadas blo-
quea los receptores, favorece cambios secretores y
luego regresin. En cambio, si an funcionan los
folculos, se producir una reaccin predecidual
con cambios secretorios prolongados y atrofia
progresiva del endometrio.
Moduladores selectivos
de los receptores estrognicos
Estos moduladores son agentes teraputicos que
tienen una elevada afinidad para unirse a los recep-
tores de estrgenos y simular el efecto de esta hor-
mona en algunos tejidos y, en cambio, actuar como
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antagonistas en otros (Goldstein, 1999; Mitlak,
1999). El primer efecto, inconveniente para el en-
dometrio, ocurre cuando se emplean moduladores
de primera generacin. Tanto el tamoxifeno como
sus derivados (toremifeno, doloxifeno, idoxifeno)
son capaces de una potente accin antiestrognica
en la mama, pero en cambio se han encontrado vin-
culados a la aparicin de proliferacin endometrial,
plipos e inclusive cncer endometrial. La segunda
generacin de moduladores selectivos cuenta con el
raloxifeno, que es capaz de una accin con un perfil
clnico similar al tamoxifeno pero con un efecto pu-
ramente antiestrognico sobre el tero.
Tamoxifeno
La utilizacin de tamoxifeno en pacientes meno-
pusicas con cncer de mama se ha asociado con un
incremento del grosor de la mucosa endometrial
(Ozsener, 1998) y con la aparicin de cambios pro-
liferativos, hiperplasia, plipos y adenocarcinoma
endometrial en una proporcin superior a la espera-
da (De Muylder, 1991; Berliere, 1998; Ozsener, 1998;
Colacurci, 2000; Deligdisch, 2000; Dallenbach-Hell-
weg, 2000; Marchesoni, 2001; Mouritis, 2001; Zar-
bo, 2000). Esta conclusin se basa en estudios con-
trolados de series numerosas; 104 pacientes en la
casustica de Ozsener et al (1998), 264 pacientes
en la de Berliere et al (1998) 219 pacientes en la de
Zarbo et al (2000) y 309 en la de Bergman et al
(2000). En esta ltima contribucin destaca que los
casos de cncer endometrial corresponden a grados
histolgicos menos favorables y a estadios ms al-
tos, si se compara con casos convencionales. El en-
dometrio de 180 pacientes con cncer mamario tra-
tadas con tamoxifeno mostraron atrofia, hiperplasia
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o plipos, y en 19 casos se encontraron neoplasias:
17 carcinomas y dos tumores mixtos malignos (Da-
llenbach-Hellweg, 2000). Ninguno de los cnceres
result ser de la variedad endometrioide; la mayo-
ra fueron de tipo mucinoso, seguido por carcinoma
de clulas claras y carcinoma papilar seroso.
Con anterioridad se haban descrito casos ais-
lados o pequeas series con patologa endometrial
de diverso tipo atribuible al tamoxifeno (Segna,
1992; Jordan, 1997; Ismail, 1998; Lasset, 1998; No-
mikos, 1998; Berliere, 1999). En algunos de esos
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
casos no se haba practicado biopsia endometrial
antes de iniciar el tratamiento, lo cual dificulta
aceptar una relacin causa-efecto.
La existencia de atipias endometriales antes
de iniciar la terapia con tamoxifeno constituye un
factor de riesgo para desarrollar adenocarcinoma
endometrial (Berliere, 1998).
Raloxifeno
Aunque la utilizacin de estrgenos conjuga-
dos y tamoxifeno en mujeres posmenopusicas
normales estimula la proliferacin del endome-
trio, el raloxifeno ha demostrado no causar cam-
bios histopatolgicos significativos (Boss, 1997;
Body, 2000; Fugere, 2000). En la actualidad, se es-
tn investigando nuevos moduladores ms selec-
tivos del receptor de estrgenos con la finalidad de
que acten como un antiestrgeno en la mama y
el endometrio, y a la vez, tengan un efecto estro-
gnico en los huesos, en el perfil lipdico y en el
sistema nervioso central (ORegan, 2001).
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Definicin
Se entiende por hiperplasia endometrial el cre-
cimiento anormal del volumen endometrial como
consecuencia de un incremento del nmero y vo-
lumen glandular, acompaado de diversos grados
y combinaciones de alteracin arquitectural, estra-
tificacin y atipia epitelial.
Etiologa
La hiperplasia es el resultado de una estimula-
cin estrognica elevada y mantenida, no contra-
rrestada por la accin de los gestgenos, o bien
debido a la incapacidad de una respuesta adecua-
da, focal o difusa, ante el estmulo mencionado.
Clasificacin
La clasificacin propuesta por la Sociedad In-
ternacional de Patlogos Gineclogos (Silverberg,
77
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

reproducibilidad del diagnstico de hiperplasia

endometrial, hiperplasia endometrial atpica y car-
cinoma bien diferenciado (Kendall, 1998). La pre-
sencia de nuclolos se consider el rasgo de ma-
yor valor para el diagnstico de atipia y el patrn
cribiforme, as como la desmoplasia estromal,
como los criterios de mayor peso para diagnosticar
la lesin como cncer.

Anatoma patolgica

Hiperplasia simple
Figura 4A-23 Hiperplasia simple. Glndulas aumen-
tadas en nmero y volumen, revestidas por un epitelio La mucosa presenta en la mayora de los casos
cilndrico con marcada seudoestratificacin nuclear y rasgos propios de la fase proliferativa. Existe pro-
sin atipias. La estroma es algo ms densa en comparacin liferacin de todos los componentes del endome-
con la celularidad normal.
trio, pero especialmente son las glndulas las que
aumentan en nmero y volumen por unidad de
volumen mucoso (fig. 4A-23). Ello le confiere una
1988) es idntica al esquema propuesto por Kur-
configuracin tortuosa y contornos ondulantes.
man unos aos antes (1985), exceptuando la fu-
Las clulas de revestimiento glandular son ms
sin de hiperplasia simple atpica (por su rareza)
numerosas, lo cual se pone en evidencia por un
con la categora diagnstica de hiperplasia com-
mayor grado de seudoestratificacin nuclear, los
pleja atpica en una sola: hiperplasia atpica.
ncleos aparecen ms activos y puede apreciar-
En general, se acepta que las hiperplasias en-
se hipercromasia nuclear leve. Los nuclolos son
dometriales pueden ser de dos tipos: hiperplasia
inconspicuos, la membrana nuclear es uniforme,
simple e hiperplasia compleja (Scully, 1994; An-
la distribucin de la cromatina es la habitual y se
derson, 2002c). En cada una puede o no haber ati-
conserva la proporcin nucleocitoplasmtica.
pias del epitelio de revestimiento glandular. La
Las clulas estromales presentan grados varia-
mayora de las hiperplasias simples cursan sin ati-
bles de incremento en su nmero y volumen, y sus
pias; cuando hay atipia, con mayor frecuencia se
lmites aparecen imprecisos aunque el citoplasma
encuentra asociada a hiperplasia compleja.
es aparente. Al igual que en el epitelio, puede apre-
Se descart el empleo de la expresin hiperpla-
ciarse un incremento en el nmero de mitosis.
sia glandular debido a que todas las hiperplasias
Los vasos sanguneos, en especial las arteriolas,
cursan con un incremento del nmero y volumen
muestran cierto incremento de su grosor, y en
de las glndulas. Por otra parte, aunque haya dila-
ocasiones aparecen cmulos de pequeos vasos
tacin de la luz, no se justifica, como se haca an-
cortados en diversos planos de seccin. En gene-
tes, utilizar el trmino hiperplasia glanduloqusti-
ral, no alcanzan el grado de desarrollo de la fase
ca como una categora separada (Poulsen, 1975).
secretora avanzada.
Los cambios en la clasificacin de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) de 1975 (Scully,
Hiperplasia compleja
1994) no solamente facilitaron la comprensin de
los diversos tipos de hiperplasia endometrial, sino El cambio estructural de mayor significacin en
que result ms fcil de reproducir y se consider este tipo de hiperplasia consiste en la configura-
de mayor utilidad para los clnicos (Skov, 1997). La cin compleja de las glndulas, las cuales se en-
necesidad de una clasificacin adecuada ha sido cuentran en parte adosadas sin interposicin de
motivo de publicaciones diversas (Silverberg, 1988; la estroma endometrial (fig. 4A-24). Las clulas
Horn, 1997) y existen estudios que han valorado la del revestimiento epitelial son similares a las de la

78
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

hiperplasia simple. En cuanto a la estroma, es ms

escasa y algo ms compacta si se compara con la
hiperplasia simple. En ningn caso se aprecia
reaccin desmoplsica ya que ste es un atributo
del adenocarcinoma.

Hiperplasia atpica
En cada uno de los tipos de hiperplasia pre-
viamente descritos pueden apreciarse cambios
atpicos del epitelio de revestimiento glandular.
Las clulas epiteliales de configuracin cilndrica
muestran grados variables de estratificacin y ani- Figura 4A-24 Hiperplasia compleja. Glndulas con un
socariosis con hipercromasia (figs. 4A-25 y 4A-26). patrn complejo, adosadas y con interposicin de escasas
estromas, revestidas por un epitelio cilndrico seudoestra-
Los nuclolos son evidentes, de mayor tamao, a tificado y con vacuolizacin basal. No hay atipias.
veces mltiples y en ocasiones marginados hacia la
membrana nuclear. En los casos de hiperplasia
compleja se acenta la configuracin irregular.
Para el anatomopatlogo resulta importante
establecer la diferencia entre hiperplasia atpica y
adenocarcinoma bien diferenciado. No se debe ol-
vidar que en patologa endometrial no existe la ca-
tegora diagnstica de adenocarcinoma in situ,
principalmente por razones prcticas: el trata-
miento es similar. En las dcadas de 1950 y 1960
se confera especial importancia a la existencia de
alteraciones en la polaridad celular y a las atipias
nucleares, conjuntamente con la eosinofilia cito-
plasmtica, como rasgos caractersticos del carci-
Figura 4A-25 Hiperplasia simple con atipias. La arquitec-
noma in situ. La significacin de estos cambios ha tura glandular corresponde a una hiperplasia simple. Hay
sido desestimada y ha dado paso a los criterios atipias en el epitelio de revestimiento.
que se siguen para el diagnstico diferencial entre
hiperplasia atpica y adenocarcinoma bien dife-
renciado (Kurman, 1982; Silverberg, 2000).
En microscopia ptica los cambios estructura-
les que favorecen un adenocarcinoma son los si-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

guientes: reaccin desmoplsica de la estroma,

predominio del patrn glandular confluente (back
to back) llegando a formar cribas, as como un pa-
trn papilar extenso. La constatacin de los mis-
mos se considera evidencia de infiltracin, y se
acepta que estn presentes aunque sea slo en
medio campo de mayor aumento para justificar el
diagnstico de adenocarcinoma bien diferenciado.
La propuesta inicial de masas de epitelio escamo- Figura 4A-26 Hiperplasia compleja con atipias. Las gln-
so que reemplazan la estroma se ha desestimado, dulas adosadas y con un patrn complejo presentan ati-
a no ser que haya evidencia inequvoca de infil- pias en el epitelio de revestimiento.

79
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
tracin (sobre todo desmoplasia). El valor de la
infiltracin de la estroma como el hallazgo con
mayor capacidad discriminativa entre hiperplasia
atpica y cncer ha sido confirmado por otros (Sil-
verberg, 1988; Liapis, 1994).
Otros investigadores han demostrado el valor
de la morfometra (contenido de ADN y dimen-
siones nucleares) para el diagnstico diferencial
entre diversos tipos de hiperplasia y carcinoma
(Norris, 1989), y ms recientemente se han pre-
sentado las diferencias entre los ndices de prolife-
racin celular (citometra esttica), el grado de
apoptosis y la expresin de Bcl-2, con resultados
prometedores (Mora, 1999).
Cuando en una biopsia no aparecen las altera-
ciones descritas relacionadas con la hiperplasia
compleja atpica, en aproximadamente 1 de cada
5 piezas de histerectoma se encontrar adenocarci-
noma bien diferenciado con invasin superficial del
miometrio. En cambio, el riesgo es mayor si en la
biopsia se encuentran cambios focales como los
previamente descritos (desmoplasia, predominio
del patrn glandular confluente y patrn papilar);
en esa situacin, en la mitad de las piezas de histe-
rectoma se encontrar adenocarcinoma, que pue-
de ser menos diferenciado, presentar infiltracin
profunda del miometrio e inclusive metstasis. Esta
situacin indica que la lesin precursora atpica y el
adenocarcinoma no afectan la mucosa de una ma-
nera difusa y sincrnica. Puede haber una limitacin
de muestreo que debe tenerse siempre presente.
Existen cambios ultraestructurales, morfom-
tricos, en la ploida, inmunohistoqumicos y del
dominio de la biologa molecular, que orientan en
uno u otro sentido segn sea hiperplasia atpica o
adenocarcinoma. Existe un anticuerpo, MSN-1,
que detecta enzimas colagenolticas, que es positi-
vo en aquellas hiperplasias que tienden a progre-
sar a adenocarcinoma. Adems, su expresin en
los adenocarcinomas es mayor cuanto mayor es
la agresividad del tumor.
Recientemente se ha publicado el resultado de
un estudio multicntrico europeo que evalu la re-
producibilidad de la clasificacin propuesta por la
OMS en 1994 (Bergeron, 1999). Se tom en cuen-
ta la opinin de cinco patlogos europeos con es-
pecial inters en patologa ginecolgica, y se con-
80
cluy que con la finalidad de evitar discrepancias
entre diferentes observadores, solamente deberan
utilizarse tres categoras diagnsticas: endometrio
con cambios cclicos, hiperplasia y neoplasia endo-
metrial. El endometrio con cambios cclicos puede
ser proliferativo o secretor; en la categora de hi-
perplasias se incluyen las formas simples o com-
plejas sin atipias; y en el apartado de neoplasia en-
dometrial, la hiperplasia atpica y el carcinoma bien
diferenciado. Un enfoque parecido ya haba sido
planteado a comienzos de la dcada de 1980 por
Fox y Buckley (1982), quienes propusieron el tr-
mino neoplasia intraendometrial para designar
conjuntamente la hiperplasia glandular con atipia
y el adenocarcinoma in situ del endometrio.
Se concluy igualmente que la aglomeracin de
glndulas proliferadas constituye el rasgo diferen-
cial de mayor valor para distinguir entre el endome-
trio normal con cambios cclicos y la hiperplasia. El
pleomorfismo nuclear constituye la alteracin cito-
lgica que diferencia la neoplasia endometrial de la
hiperplasia. Debe entenderse que, en parte, la falta
de definicin en esta materia reside en la dificul-
tad de valorar su significacin evolutiva. Cuando el
diagnstico anatomopatolgico de un proceso en-
dometrial es el resultado de lo que se aprecia en una
muestra obtenida por biopsia o por curetaje-biopsia
(a ciegas o previa visualizacin histeroscpica), se
presentan dos limitaciones: si la mucosa con pato-
loga ha sido completamente extirpada se pierde la
posibilidad de determinar su potencial evolutivo, y,
en el caso de que el muestreo no haya sido total, la
evolucin ulterior puede no ser la prevista, por tra-
tarse de un muestreo insuficiente.
Esta simplificacin debe valorarse y someterse a
prueba por los especialistas y por el patlogo gene-
ral antes de ser aceptada. Tiene el mrito de facili-
tar en la prctica sus implicaciones teraputicas, ya
que la conducta que se debe seguir est enmarca-
da dentro de esas tres categoras. De momento,
parece prudente continuar utilizando la clasifica-
cin propuesta por la OMS en 1994 (Scully).
Potencial evolutivo de la hiperplasia endometrial
Desde los estudios de Kurman et al (1985) se
pueden distinguir dos categoras: las pacientes con
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hiperplasia atpica, con mayor riesgo de evolucio-
nar hacia un adenocarcinoma, especialmente si la
hiperplasia es compleja; y las que presentan hi-
perplasia sin atipia, en cuyo caso el riesgo de cn-
cer es considerablemente menor. Como es natural,
esta variable debe tenerse en cuenta en el momen-
to de decidir la conducta y eventual terapia.
La tendencia de la hiperplasia compleja como
lesin de mayor riesgo fue refutada por los estu-
dios de Janicek y Rosenshein (1994) quienes corre-
lacionaron el diagnstico de las biopsias endome-
triales con atipia y el resultado del estudio de la
pieza de histerectoma. Encontraron asociacin
tanto en hiperplasia compleja como en la simple;
en cambio, result evidente que el factor de riesgo
ms significativo result la edad mayor de 70 aos.
Ms recientemente, en un estudio de 77 pacien-
tes con diversos tipos de hiperplasia endometrial,
un porcentaje mayoritario reverti hacia endome-
trio normal; solamente se registr un caso de hi-
perplasia compleja atpica que progres hacia un
adenocarcinoma de grado 1 (Tabata, 2001). A los
pacientes con hiperplasia compleja atpica (11 en
total) se les hizo un seguimiento por un perodo
variable entre 1 y 3 aos, y a los que revirtieron ha-
cia la normalidad, se hizo durante el primer ao.
El hecho de poder encontrar pequeos focos
de cncer endometrial en pacientes con el diag-
nstico de hiperplasia atpica (incluidos casos pre-
viamente calificados de carcinoma in situ) ya
haba sido sealado por Tavassoli y Kraus (1978) y
coincide con la experiencia del autor.
Mediante el empleo de la citometra de flujo
para el estudio de la ploida en hiperplasia endo-
metrial atpica diagnosticada en una biopsia, ha
sido posible predecir la progresin hacia adeno-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
carcinoma (Lindahl, 1998).
No debe olvidarse que hay adenocarcinomas que
no se encuentran asociados con hiperplasia ade-
nomatosa atpica, y probablemente forman un gru-
po separado que no se presenta en mujeres obesas,
nulparas u oligparas y, aparentemente, sin vincu-
lacin con una estimulacin estrognica (Deligdisch,
1985). Se trata de tumores menos diferenciados, ms
invasores y no necesariamente endometrioides (pa-
pilares, de clulas claras o anaplsicos). En uno de los
escasos estudios prospectivos disponibles realizado
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
por el grupo de estudio de hiperplasia endometrial
en Japn (Terakawa, 1997), se concluye que la mayo-
ra de los casos de hiperplasia endometrial (excluida
la hiperplasia compleja atpica) desaparecen espon-
tneamente en corto tiempo. La reseccin histeros-
cpica de la mucosa endometrial con hiperplasia sin
atipias ha resultado efectiva y previene posibles re-
currencias (Cianferoni, 1999).
TRASTORNOS EN EL ENDOMETRIO
POR IRRADIACIN
Los trastornos inducidos por la irradiacin del
endometrio tienen lugar en las clulas epiteliales y
en la estroma (Kraus, 1973) (fig. 4A-27). Las clulas
epiteliales presentan macrocariosis, anisocariosis e
hipercromasia nuclear. En el citoplasma se aprecia
cierto grado de granularidad y presencia de vacuo-
las irregulares. Los cambios en la estroma endome-
trial son ms intensos en la proximidad del rea
irradiada y consisten en la presencia de fibroblastos
gigantes con hialinizacin progresiva de la matriz
extracelular hasta formar verdaderas cicatrices con
atrofia glandular. En los vasos, inicialmente se pro-
ducen alteraciones endoteliales que condicionan
la aparicin de trombosis; posteriormente, la pa-
red vascular muestra engrosamiento, esclerosis y
fragmentacin de las fibras elsticas. En etapas ms
tardas, los vasos pueden presentar ectasias irregu-
Figura 4A-27 Endometritis aguda postirradiacin. Extensa
necrosis y distorsin de la arquitectura glandular y estro-
mal, con presencia de material fibrinoide y presencia de
clulas necrticas dispersas.
81
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
lares y la existencia de placas en la media, consti-
tuidas por cmulos de clulas con citoplasma fina-
mente vacuolado debido a depsitos lipdicos.
En algunos casos en los cuales se ha utilizado
irradiacin externa de la pelvis, se puede apreciar
una endometritis con predominio de clulas plas-
mticas. No siempre es posible establecer una re-
lacin causa-efecto, ya que en ocasiones, no se
dispone de biopsias endometriales previas con fi-
nes comparativos.
TRASTORNOS DEBIDOS
A POSTABLACIN ENDOMETRIAL
La ablacin electroquirrgica del endome-
trio constituye una alternativa teraputica en el
tratamiento de la hemorragia uterina (Ke, 1991;
Dexeus, 1993). Cuando a la ablacin le sigue una
histerectoma, es posible apreciar cambios inducidos
por el procedimiento (Davis, 1998; Tresserra, 1999).
Macroscpicamente puede apreciarse esteno-
sis y adherencias, y se observan adems cicatrices
con cavidades irregulares (fig. 4A-28). Micros-
cpicamente, los cambios estructurales dependen
del tiempo transcurrido entre la ablacin y la his-
terectoma. En los casos recientes suele observarse
necrosis de intensidad variable. Cuando el inter-
valo es mayor, hay evidencia de regeneracin de la
mucosa endometrial y suele haber focos necrti-
cos residuales. En el miometrio se encuentran gra-
Figura 4A-28 Cambios secundarios a ablacin endometrial.
tero (mitad posterior) que muestra sinequias de la muco-
sa endometrial con obliteracin parcial de la cavidad.
82
nulomas con reaccin gigantocelular tipo cuerpo
extrao, cierto grado de infiltracin por eosinfilos
y macrfagos que contienen pigmento. Estos gra-
nulomas pueden presentar necrosis con disposi-
cin de las clulas en empalizada, tal como se ma-
nifiesta en la artritis reumatoide.
En etapas ms tardas, adems de mayor can-
tidad de mucosa regenerada se aprecia fibrosis ci-
catricial. Algunas veces tanto en las clulas gigan-
tes como en los macrfagos y tambin en los focos
de necrosis, puede apreciarse un material granular
de color marrn dorado (Ashworth, 1991; Thurrell,
1991). Mediante anlisis con difraccin electrnica
se ha comprobado que contiene carbn y oxalato
de aluminio (Thurrell, 1991) y se presume que las
partculas de carbn son el producto de los cam-
bios trmicos que se producen durante la abla-
cin. En nuestra casustica hemos logrado visuali-
zar macrfagos que contienen el pigmento en
porciones an ms profundas del miometrio.
Si se toma en cuenta que un buen nmero de
estas pacientes con metrorragia son portadoras
de adenomiosis, no es de extraar que se encuen-
tren evidencias de adenomiosis residual no rese-
cada, debido a su profundidad. Esta observacin
coincide con lo descrito por Davis (1988).
TUMORES BENIGNOS
Plipos
Los plipos se caracterizan por una prolifera-
cin de glndulas endometriales en medio de una
estroma de densidad variable que contiene vasos
sanguneos con hipertrofia de las paredes (Ander-
son, 2002b). Pueden ser nicos o mltiples, ssi-
les o pediculados, con una superficie externa va-
riable, de color rojizo y de tamao variable.
Cuando la lesin se implanta en el segmento infe-
rior y es alargada puede llegar a exteriorizarse a
travs del cuello uterino. En un estudio con ca-
sustica numerosa se lleg a establecer que los p-
lipos se encuentran presentes en el 24 % de las
biopsias endometriales (Van Bogaert, 1988). En la
experiencia del autor la frecuencia es menor; el
tipo de poblacin en estudio es diferente.
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Figura 4A-29 Plipo endometrial. Voluminoso y bilobula-
do, ocupa la cavidad uterina distendida. La superficie ex-
terna se aprecia vascularizada, y se vislumbran glndulas
dilatadas. En el cuello uterino tambin hay un plipo. En el
fundus, leiomioma subseroso.
Para el patlogo, el diagnstico es ms o menos
fcil segn el tipo de espcimen en estudio. Cuando
la lesin est presente en un espcimen de histerec-
toma los problemas son menores (figs. 4A-29). Si el
plipo se reseca ntegramente, el diagnstico se
hace ms fcil; en cambio, cuando el plipo se reci-
be fragmentado a veces se hace difcil llegar a un
dictamen concluyente. Hoy en da, el estudio eco-
grfico e inclusive la histeroscopia plantean la
sospecha de plipos endometriales que, en reali-
dad, son el resultado de la interpretacin equvoca
de imgenes correspondientes a lobulaciones en
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
una mucosa endometrial gruesa pero normal.
En un determinado plipo el tipo de poblacin
glandular proliferada es variable, dependiendo de
la configuracin, el dimetro de la luz y las carac-
tersticas del epitelio de revestimiento glandular
(fig. 4A-30). En la mayora de los casos en pacientes
premenopusicas la apariencia es similar a la de la
mucosa endometrial en fase proliferativa, aunque
es necesario tener en cuenta la posibilidad de cam-
bios metaplsicos (usualmente focales y con pre-
dominancia del tipo tubrico o mucinoso). Con
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4A-30 Plipo endometrial. Caractersticas de las
glndulas proliferadas, revestidas por un epitelio seudo-
estratificado, sin atipias y en medio de una estroma de
celularidad intermedia.
Figura 4A-31 Plipo endometrial. Presenta hemorra-
gias focales recientes y mltiples, tanto en la superficie
externa (mitad izquierda) como en la superficie de sec-
cin (mitad derecha).
menor frecuencia se aprecian glndulas con cam-
bios secretores que se corresponden (con escaso
desfase) con el da del ciclo de la mucosa endome-
trial adyacente. En esos casos suele utilizarse el tr-
mino de plipo endometrial funcionante, e inclu-
sive pueden verse cambios sutiles de la estroma
que tambin se corresponden con la maduracin
estromal del endometrio cclico. Cuando hay trom-
bosis vascular es posible visualizar necrosis y/o ex-
travasacin eritroctica abundante (fig. 4A-31).
En las mujeres menopusicas, el plipo pre-
senta glndulas ovoides o redondeadas, revestidas
por un epitelio cilndrico bajo o cbico con escasa
seudoestratificacin nuclear. No hay mitosis, la es-
83
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:41 Pgina 84
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-32 Plipo endometrial. Muestra marcada fi-
brosis hialina central (superficie de corte en varios planos
de seccin).
troma es menos celular y en ocasiones manifiesta
cierto grado de fibrosis (fig. 4A-32). Corresponden
a los plipos con cambios involutivos. En con-
traposicin con esta situacin, hay plipos que se
encuentran en estados de hiperestimulacin hor-
monal (endgena o exgena) e inclusive como re-
sultado de la medicacin con tamoxifeno, en los
cuales hay grados variables de hiperplasia glandu-
lar, marcada seudoestratificacin nuclear y pre-
sencia de mitosis dispersas. En ellos pueden apa-
recer grupos de glndulas con un patrn complejo
y tambin atipias celulares. Excepcionalmente, se
encuentra un adenocarcinoma endometrioide.
Adenomioma polipoide atpico
Se trata de una lesin polipoide nica, predomi-
nantemente localizada en el segmento inferior del
tero, aunque tambin puede aparecer implantada
en el cuerpo e inclusive en el endocrvix (Mazur,
1981; Young, 1986; Rollason, 1988; Fukunaga, 1995;
Longacre, 1996). Consiste en una proliferacin de
glndulas endometriales y de leiomiocitos y miofi-
broblastos entrelazados irregularmente (fig. 4A-33).
El trmino atpico se fundamenta en la presencia de
cambios arquitecturales y citolgicos en las gln-
dulas proliferadas que se apartan de lo normal. En
concordancia con el criterio de Chhieng et al (2000)
y con las ilustraciones de Clement y Young (2000),
cuando las glndulas muestran una arquitectura
regular y no se presentan atipias en el epitelio de
84
Figura 4A-33 Adenomiofibroma polipoide atpico con trans-
formacin maligna. Detalle del tumor maligno que infiltra
la estroma.
revestimiento puede calificarse como un adeno-
mioma. En cambio, si hay focos que resultan indis-
tinguibles de un adenocarcinoma bien diferencia-
do, se ha propuesto el trmino de adenomioma
polipoide atpico de bajo potencial maligno (Lon-
gacre, 1996).
Cuando la lesin est presente en un espci-
men de histerectoma, el procedimiento es curati-
vo (fig. 4A-34). Cuando se intenta resecarla me-
diante curetaje o con un resectoscopio, se corre el
riesgo de dejar la base de implantacin y que se
presenten recidivas. An en manos de un experto
histeroscopista pueden presentarse problemas.
Ndulo de la estroma endometrial
Se trata de un tumor benigno de la estroma
endometrial caracterizado por una proliferacin
de clulas fusiformes que se asemejan a las de
la estroma del endometrio proliferativo normal
(Tavassoli, 1981; Fekete, 1984; Anderson, 2002d)
(fig. 4A-35). Son ms bien pequeos, sin atipias
significativas, y presentan escasas mitosis. La es-
troma contiene numerosos vasos con una arqui-
tectura similar a la de las arteriolas espirales. El
contorno corresponde al de una lesin con creci-
miento expansivo (fig. 4A-36), aunque pueden
haber proyecciones digitiformes que se insinan
en el miometrio adyacente (Tavassoli, 1981). En al-
gunos casos se aprecia necrosis, degeneracin
seudoqustica, acumulacin de clulas espumosas
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4A-35 Ndulo de la estroma endometrial. Detalle

microscpico de la proliferacin estromal benigna y sus l-
mites, con el miometrio adyacente. El crecimiento es carac-
tersticamente expansivo.

Figura 4A-34 Adenomiofibroma polipoide atpico con focos

de adenocarcinoma. Ntese la apariencia de la superficie ex-
terna. Adems, se aprecia un leiomioma subseroso y una
porcin del anejo uterino derecho.

y puede haber calcificaciones; en otros, destaca

la fibrosis hialina de la estroma. Excepcionalmen-
te, pueden encontrarse fascculos de msculo liso
alternando con estructuras similares a los cordo-
nes sexuales (Zamecnik, 1998) y tambin fibras
musculares estriadas (Lloreta, 1992).
El ndulo estromal debe diferenciarse de la hi-
perplasia focal de la estroma endometrial (Stewart, Figura 4A-36 Ndulo de la estroma endometrial. Lesin
1998) y del sarcoma estromal de bajo grado (Au- intramural del cuerpo uterino extirpada con la presuncin
diagnstica de leiomioma.
gust, 1989; Chang, 1990). El diagnstico diferencial
con tumores mesenquimatosos benignos de estirpe
muscular se establece utilizando la desmina y la ac-
tina muscular especfica: la expresin de estos dos MISCELNEA
antgenos excluye el ndulo estromal (Oliva, 1995).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tambin puede darse el caso de combinaciones (es- Endometriosis

tromomiomas) cuando la lesin contiene ms del
30 % de cada uno de los componentes (Oliva, 1998).
Adenofibroma
El adenofibroma endometrial es una lesin ute-
rina extremadamente infrecuente, y suele presentar-
se como una masa polipoide de arquitectura papi-
lar (Bellil, 2001). Se considera un tumor mlleriano
benigno, y debe distinguirse de un adenosarcoma.
La endometriosis es una enfermedad caracteri-
zada por la existencia de mucosa endometrial
(epitelio y estroma) fuera de la cavidad uterina,
con capacidad para responder a la estimulacin
hormonal y/o medicamentosa de una manera si-
milar al endometrio eutpico (Shaw, 1997; Gra-
ses-Briceo, 1999; Prentice, 2001; Robboy, 2002).
Se asume por tanto el criterio funcional de hemo-
rragia cclica como parte de la definicin.

85
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4A-37 Endometriosis de la pared abdominal. Frag-
mento de pared abdominal en continuidad con tejido ce-
lular subcutneo con la lesin endometritica.
La incidencia es mayor en la edad reproducti-
va (entre 30 y 45 aos) aunque cada vez se diag-
nostica con ms frecuencia en mujeres ms j-
venes (Shaw, 1997). Las molestias atribuibles a
endometriosis durante la menopausia se explican
por la reactivacin del proceso como consecuencia
del tratamiento hormonal sustitutivo (THS).
La endometriosis es una afeccin importante,
si se tiene en cuenta que es capaz de producir do-
lor plvico crnico e infertilidad en millones de
mujeres en todo el mundo (Kirshon, 1988; Muse,
1988; Adamson, 1990; Brosens, 2000). Por otra
parte, existen evidencias de que el hiperestro-
genismo constituye un factor de riesgo relevante
en el desarrollo de cncer a partir de una endome-
triosis (Zanetta, 2000). Su diagnstico a tiempo es
esencial para seleccionar el tratamiento ms ade-
cuado (Luciano, 1984; The American Fertility So-
ciety, 1993). Existen limitaciones relacionadas con
la disponibilidad de mtodos de exploracin apro-
piados. Adems, hay casos de endometriosis que
son un hallazgo accidental, ya que cursan sin ma-
nifestaciones clnicas (Matorras, 1995).
Si se tiene en cuenta la localizacin de la endo-
metriosis, puede concluirse que una parte de los ca-
sos se debe al implante de clulas endometriales,
que han llegado al peritoneo gracias a la vehiculiza-
cin retrgrada transtubrica durante la menstrua-
cin. El implante tambin explica la endometriosis
en cicatrices abdominales por ciruga ginecoobst-
trica (fig. 4A-37). En los casos de endometriosis pul-
86
monar o esqueltica, cabe referirse a una vehiculiza-
cin vascular. Esta teora metastsica se comple-
menta con la teora metaplsica, la cual menciona la
existencia de clulas del epitelio celmico con capa-
cidad de diferenciacin a clulas endometrisicas
en casos de irritacin sostenida o como respuesta a
un estmulo estrognico (clulas pluripotenciales).
En cualquier caso, es necesario tener en cuenta
la incidencia de factores genticos y el papel que
desempea el fluido peritoneal, su contenido en
macrfagos, la accin de prostaglandinas y pros-
tanoides, etc. En definitiva, hay que considerar una
serie de factores todava poco estudiados que con-
ducen a planteamientos poco concluyentes (Shaw,
1997; Vinatier, 2000). Algunos autores se han plan-
teado que, en ciertos casos, la endometriosis grave
tiene rasgos que simulan biolgicamente un tumor
maligno al margen de la posibilidad de su transfor-
macin en carcinoma endometrioide (Thomas,
2000). Esta apreciacin es el resultado del estudio
de pacientes con enfermedad diseminada y multi-
focal, con numerosas adherencias a estructuras ve-
cinas e inclusive invasin destructiva.
Segn su localizacin, se distinguen tres gran-
des grupos: la endometriosis peritoneal, la ovri-
ca y la rectovaginal (Brosens, 1998). Ello coincide
con las tres principales entidades clnicas de endo-
metriosis plvica. La endometriosis peritoneal y
la ovrica se caracterizan por hemorragia cclica, a
diferencia de la endometriosis rectovaginal, ms
bien caracterizada por una proliferacin glandular
y de fibras musculares lisas, tal como se aprecia
en la zona de transicin de la cavidad uterina.
Endometriosis peritoneal
Los estudios tridimensionales con el micros-
copio electrnico de barrido han demostrado que
la endometriosis peritoneal no est implantada en
la superficie serosa, sino debajo del revestimiento
mesotelial o en el retroperitoneo (Vsquez, 1984).
Su apariencia depende del tiempo de hemorra-
gia, de la cantidad de tejido ectpico, de la existen-
cia o no de fibrosis y del grado de vascularizacin
(Sampson, 1921). Por ejemplo, las lesiones pete-
quiales son de evolucin reciente y se presentan
en mujeres jvenes; en cambio, las lesiones de co-
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

lor pardo rojizo oscuro o blanquecino son parcial o endometriosis y, en general, la respuesta hormonal
totalmente inactivas y se muestran en pacientes de las estructuras glandulares y vasculares es simi-
de mayor edad (Nisolle, 1993). lar a la que se encuentra en la zona transicional
del cuerpo uterino. Estas consideraciones plan-
Endometriosis ovrica tean, con razn, que quiz debera retenerse el ca-
lificativo previo de adenomiosis externa o adeno-
A partir de los trabajos de Hughesdon (1957), se
miosis vaginal, para calificar esta variante, sobre
acepta que los endometriomas ovricos son el re-
todo si se tiene en cuenta que el fondo de saco
sultado de una invaginacin del epitelio de superfi-
posterior de la vagina tambin tiene un origen m-
cie de la cortical ovrica. En las lesiones recientes,
lleriano, al igual que la porcin distal del tero.
con escasa fibrosis de la pared qustica, se distin-
guen islotes de mucosa endometrial, sin glndulas
pero, en cambio, con un epitelio cilndrico seudo-
estratificado que descansa sobre una estructura
muy similar a la de la estroma endometrial. Puede
haber congestin y hemorragia, pero los macrfa- B. MIOMETRIO
gos no son necesariamente ni muy numerosos, ni
contienen demasiada hemosiderina. Con el tiempo,
la pared qustica se transforma en estroma cortical LEIOMIOMAS
con fibrosis, y en la superficie interna pueden en-
contrarse extensas reas desprovistas de epitelio, en
Generalidades
cuyo lugar se aprecian macrfagos con abundante
hemosiderina en medio de la estroma endometrial
El leiomioma consiste en una proliferacin leio-
distorsionada por la existencia de proliferacin fi-
mioctica circunscrita en medio de una estroma
broblstica. Los islotes de epitelio cilndrico son me-
fibrosa que contiene escasos vasos sanguneos
nos aparentes e incluso se aprecian zonas con he-
(Prayson, 1995; Crow, 1998; Anderson, 2002). Aun-
mosiderina granulosa libre en la matriz extracelular
que en la literatura mdica se emplean libremente
de la estroma. No debe olvidarse que hay casos en
trminos sinnimos (fibromioma, leiomiofibroma,
los que se encuentran atipias nucleares, que deben
mioma, fibroma o fibroide) el de leiomioma se
interpretarse como cambios atpicos reactivos y no
ajusta mejor a su histognesis. Afecta principal-
como sospecha de tumor endometrioide limtrofe.
mente a mujeres mayores de 35 aos, con una fre-
Tambin debe tenerse en cuenta que la endome-
cuencia que depende en gran parte del procedi-
triosis ovrica puede encontrarse asociada a un ade-
miento empleado para su deteccin (15 al 35 %).
nocarcinoma endometrioide (Takahashi, 2001).
Las mujeres de raza negra tiene mayor propen-
sin a la enfermedad. Suele involucionar con la
Endometriosis rectovaginal
menopausia (Lefebvre, 1993).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La endometriosis nodular se presenta de forma Su localizacin en el tero y su volumen sue-

tpica en el fondo de saco posterior de la vagina,
aunque suele calificarse de endometriosis rectova-
ginal sin que necesariamente haya afeccin rectal
(Cornillie, 1990). Histopatolgicamente, la lesin
es muy similar a una adenomiosis uterina; es decir,
las glndulas endometriales se encuentran nti-
mamente vinculadas con una proliferacin leio-
mioctica desordenada, en lugar de que predomine
la estroma endometrial (Donnez, 1997). La endo-
metriosis rectovaginal puede asociarse con micro-
len correlacionarse con el tipo de manifestaciones
clnicas, aunque no siempre es as. Destacan el do-
lor y/o la sensacin de peso pelviano, asocindose
o no a hemorragia uterina. Los estudios ecogrfi-
cos y la histeroscopia permiten precisar sus carac-
tersticas y planificar el tipo de tratamiento ms
adecuado. En la actualidad existen alternativas
que han sustituido la reseccin quirrgica del te-
ro. Pueden realizarse miomectomas completas
por va laparoscpica y endoscpica, y si se consi-

87
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-1 Leiomiomas subserosos. tero voluminoso
debido a la presencia de mltiples leiomiomas subserosos.
Figura 4B-2 Leiomioma intramural. Gran leiomioma ubi-
cado en pleno espesor del miometrio corporal. Parte del
crecimiento es submucoso y, por lo tanto, se aprecia la ca-
vidad uterina rechazada hacia un lado.
Figura 4B-3 Leiomiomatosis. Este caso se destaca por la
multiplicidad de los leiomiomas, que tienen un tamao y
ubicacin diversa.
88
dera beneficioso, se indica un tratamiento mdico
prequirrgico (danazol y/o agonistas de la hormo-
na liberadora de gonadotropina [GnRH]).
Tamao. Se expresa midiendo el dimetro m-
ximo (establecindose el rango cuando las lesio-
nes son mltiples). Los tumores esferoidales son
excepcionales, ya que predominan los ovoides.
Pueden ser desde muy pequeos (hallazgo inci-
dental) hasta lesiones muy grandes (figs. 4B-1
y 4B-2). Se conocen casos con un peso total de va-
rios kilogramos y dimetro mximo superior a
30 cm. Recientemente, se ha descrito un caso de
polileiomiomatosis uterina en el que el mayor
leiomioma pes 6,2 kg (Ruan, 1999).
Nmero. Los leiomiomas uterinos pueden ser
nicos (fig. 4B-2) o mltiples (fig. 4B-3), lo cual
muchas veces, junto con su gran tamao, limita el
tipo de tratamiento quirrgico. En algn caso en
el cual ha sido necesario preservar el tero (por
deseo gestacional), se ha tenido la oportunidad de
examinar algo ms de 40 leiomiomas (fig. 4B-4).
En otros, ha sido posible extirpar mediante resec-
cin endoscpica ms de 130 g de tejido.
Caractersticas macroscpicas
Ubicacin. Segn el lugar en que se encuen-
tren dentro del tero, son intramurales (fig. 4B-5),
submucosos (fig. 4B-6) o subserosos (fig. 4B-7).
Figura 4B-4 Leiomiomas mltiples. De procedencia ute-
rina, han sido extirpados con la intencin de preservar
el tero.
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Figura 4B-5 Leiomioma intramural. Presenta extensa
necrosis y hemorragia. El ndulo es de consistencia blanda.
Figura 4B-6 Leiomioma submucoso implantado en el fun-
dus. La mucosa endometrial que cubre el ndulo muestra
congestin y hemorragia reciente. Adems, se aprecia otro
leiomioma que crece hacia el parametrio.
Aunque su ubicacin suele ser compartida (intra-
murales con crecimiento submucoso o subseroso),
se dan casos con crecimiento exclusivamente sub-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mucoso o subseroso, llegando a ser pediculados
(fig. 4B-8). Si bien suelen encontrarse ubicados en
el cuerpo uterino, tambin pueden afectar el istmo
o hallarse exclusivamente en el cuello uterino.
Consistencia. Es variable, segn el tipo de leio-
miomas. En el convencional, la consistencia es se-
miblanda y elstica. Cuanto mayor sea la cantidad
de colgeno en la estroma, mayor ser su dureza
(fig. 4B-9); por el contrario, cuanto mayor sea la ce-
lularidad (en proporcin a la estroma) ms blando
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4B-7 Leiomiomas uterinos. La lesin subserosa
del fundus es muy voluminosa; en cambio, el leiomioma
intramural es pequeo.
Figura 4B-8 Leiomioma subseroso pediculado. El tamao y
ubicacin de los leiomiomas es variable, al igual que su con-
figuracin. En este caso la lesin destaca por ser pediculada.
ser, sobre todo cuando haya edema (figs. 4B-10
y 4B-11), degeneracin mixoide (fig. 4B-12) o ne-
crosis (v. fig. 4B-5).
Configuracin, superficie externa, superficie
de corte y contorno. Ya se ha mencionado el pre-
dominio de la configuracin ovoide sobre la esferoi-
dal; queda por sealar la posibilidad de que el creci-
miento sea en forma de ovoide alargado, inclusive a
manera de un tubrculo de contornos irregulares
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-9 Leiomioma intramural convencional. Su con-
sistencia es firme y elstica en virtud de la existencia de
considerable cantidad de colgeno en la matriz extracelu-
lar de la estroma. La configuarcin es esferoidal.
Figura 4B-10 Leiomioma con edema de la estroma. La le-
sin presenta disminucin de la consistencia, es brillante
y de apariencia edematosa.
(fig. 4B-13). La superficie externa de las lesiones
subserosas suele ser lisa o lobulada, y el peritoneo
que cubre la lesin permite visualizar por transpa-
rencia vasos de trayecto tortuoso (fig. 4B-14). Excep-
cionalmente, se aprecia fibrosis focal en forma de
placas blanquecinas de contornos imprecisos. La
superficie de los leiomiomas submucosos suele es-
tar constituida por endometrio atrfico, con o sin
hemorragia. La superficie de corte de un leiomioma
convencional es fasciculada o plexiforme, y de color
90
Figura 4B-11 Leiomioma submucoso. Es voluminoso y
edematoso, y ocupa toda la cavidad uterina.
Figura 4B-12 Leiomioma con edema y degeneracin seudo-
qustica. Ntese las caractersticas de la superficie de corte
y la presencia de cavidades irregulares y dispersas.
gris rosado con tonalidades variables que dependen
de la cantidad de colgeno en la estroma. En algu-
nos casos destacan los vasos sanguneos con pare-
des relativamente gruesas y seccionados en diversos
planos. El contorno de un leiomioma convencio-
nal corresponde al de una lesin con crecimiento
expansivo, aunque no se aprecia una verdadera
cpsula. En el miometrio adyacente se visualizan
cambios secundarios a este crecimiento expansivo
(disposicin arciforme de las fibras musculares).
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Figura 4B-13 Leiomioma polilobulado de crecimiento sub-
seroso. La ubicacin de esta lesin en la regin ane-
xial se prest a interpretaciones equvocas (cncer de
ovario).
Figura 4B-14 Leiomioma. Muestra una superficie exter-
na muy ricamente vascularizada. Estos cambios fueron
la causa de una interpretacin ecogrfica equvoca (tu-
mor de ovario?).
Procedencia
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
De acuerdo con la procedencia, el estudio de los
especmenes resecados incluye tres tipos de leio-
miomas:
1. Los que se encuentran en una pieza de his-
terectoma: leiomioma(s) en tero (v. fig. 4B-10).
2. Los que se han resecado preservando el te-
ro: leiomioma(s) de procedencia uterina. En oca-
siones este material se recibe conjuntamente con
porciones de miometrio (plastia de pared uterina).
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4B-15 Leiomioma submucoso. Fragmentos obteni-
dos mediante reseccin endoscpica. Las porciones con
una coloracin rojiza corresponden a mucosa endometrial
cubierta en parte por cogulos.
Figura 4B-16 Cuerpo uterino. Muestra cambios secunda-
rios a la reseccin endoscpica de un leiomioma submuco-
so: ntense los focos de necrosis y el contenido hemorr-
gico de la cavidad uterina.
3. Fragmentos aislados de uno o varios leio-
miomas submucosos, producto de su reseccin
endoscpica (fig. 4B-15). En esos casos, adems
de miometrio tambin pueden apreciarse porcio-
nes de mucosa endometrial (basal, funcionante o
hipotrfica). Cuando por causas imprevistas de
ocurrencia excepcional se hace necesario prac-
ticar una histerectoma despus de la resec-
cin endoscpica del mioma, los cambios resi-
duales son muy llamativos, ya que la superficie
cruenta es irregular por accin del resectoscopio
(fig. 4B-16).
91
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4B-17 Leiomioma nico. Es de apariencia conven- Figura 4B-20 Leiomioma celular. Apariencia macroscpi-
cional y procedencia uterina. ca carnosa de la superficie de corte.

Tipos de leiomioma

Figura 4B-18 Leiomioma convencional. Proliferacin leio-
mioctica formando ovillos y haces que se entrecruzan irre-
gularmente.
Leiomioma convencional
Ya se ha hecho referencia a la apariencia de la
superficie externa y de corte en esta variedad, con
mucho la ms frecuente (fig. 4B-17). Microscpi-
camente, se aprecia una proliferacin mesenqui-
matoso de clulas fusiformes (leiomiocitos) que
forman ovillos o haces que se entrecruzan de for-
ma irregular (fig. 4B-18). No hay atipias nucleares
y las mitosis son excepcionales. La matriz extra-
celular de la estroma contiene cantidades varia-
bles de colgeno, as como cambios secundarios
en combinacin y proporciones variables. Los va-
sos sanguneos de la estroma muestran engrosa-
miento segmentario de sus paredes (hipertrofia de
la muscular). En los lmites con el miometrio ad-
yacente, cuando ste est presente, el crecimiento
es expansivo.

Figura 4B-19 Leiomioma celular. Apariencia histopato-
lgica de la lesin. La celularidad es mayor que la del
miometrio adyacente. No hay atipias y las mitosis son
excepcionales.
Leiomioma celular
Cuando la celularidad es ostensiblemente su-
perior a la del miometrio adyacente y no se apre-
cian variaciones arquitecturales significativas si se
compara con el tipo convencional, se utiliza el tr-
mino leiomioma celular (fig. 4B-19) (Evans, 1988).
Ello coincide con una apariencia macroscpica
algo ms carnosa (fig. 4B-20), ms blanda y algo
menos fasciculada, pudindose presentar con ma-
yor frecuencia necrosis y hemorragia. No debe ha-
ber atipias nucleares, y siempre menos de 4 mitosis

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

por 10 campos de mayor aumento (CMA). Tam-

poco debe apreciarse necrosis unicelular o focal.
Las lesiones con mayor celularidad sin llegar a
ser las de un leiomiosarcoma deben distinguirse
del ndulo estromal en el caso de estar bien cir-
cunscritas, o del sarcoma estromal de bajo grado
cuando el crecimiento es al menos focalmente in-
filtrativo. La arquitectura fasciculada, el predomi-
nio de ncleos fusiformes, el reconocimiento de
vasos con una pared muscular gruesa, la existencia
de hendiduras alargadas, la transicin gradual (fu-
sin) entre la proliferacin celular y el miometrio Figura 4B-21 Leiomioma con cambios simplsticos. Superficie
adyacente y la expresin de desmina, favorecen la de corte con evidencia de necrosis focal (rea amarillenta).
histognesis muscular (Oliva, 1995).
Recientemente, se han presentado los hallaz-
gos de casos en los cuales se encuentra una proli-
feracin leiomioctica mezclada con clulas estro-
males (Clement, 2000).

Leiomioma mitticamente activo

Pueden encontrarse leiomiomas convenciona-
les o celulares con ms de 4, pero menos de 20 mi-
tosis por 10 CMA, en los cuales no hay atipia nu-
clear significativa y la necrosis (tipo infarto) puede
estar ausente (OConnor, 1990; Prayson, 1992).
Son casos en los cuales la localizacin submucosa,
su reseccin durante la fase secretora del ciclo Figura 4B-22 Leiomioma con cambios simplsticos. Presen-
menstrual, la asociacin con embarazo o los ante- cia de varios leiomiocitos bizarros y con varios ncleos.
cedentes de terapia hormonal se consideran facto- No hay mitosis, y no se aprecian cambios significativos en
la distribucin de la cromatina.
res propiciadores de una elevacin del nmero de
mitosis. Bell et al (1994) los tipificaron dentro de un
grupo provisional, destacando la mayor cantidad
atpicos o bizarros) (figs. 4B-21 y 4B-22) (Downes,
de mitosis pero admitiendo escasa experiencia so-
1997; Grases, 1997). A diferencia del leiomiosarco-
bre su potencial evolutivo. Deben tomarse precau-
ma, su celularidad es menor, no suele haber ne-
ciones en el diagnstico diferencial con leiomio-
crosis, el crecimiento es expansivo y las mitosis
sarcomas, y al mismo tiempo tener presente que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

son excepcionales. El hallazgo de anormalidades

pueden apreciarse cambios focales del mismo tipo
en leiomiomas ulcerados o alrededor de reas de
necrosis hemorrgica.
Leiomioma simplstico (pleomrfico)
Cuando en un leiomioma se visualizan clulas
tumorales gigantes y pleomrficas, en las cuales
hay variacin en el tamao y en la afinidad crom-
tica de los ncleos, se consideran leiomiomas sim-
plsticos (tambin denominados pleomrficos,
cromosmicas en varios leiomiomas celulares y en
un leiomioma simplstico (Meloni, 1992) no ha
sido confirmado.
En cualquier caso, este tipo de leiomioma no
debe confundirse con las atipias de un leiomiosar-
coma, y antes de emitir un dictamen concluyente
conviene examinar mltiples cortes histolgicos
con la finalidad de buscar los atributos propios de
un tumor leiomioctico con potencial maligno in-
cierto o claramente sarcomatoso (Silverberg, 1992).

93
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Leiomioma epitelioide
Esta categora exhibe rasgos similares al de los
tumores epitelioides en otras localizaciones; en el
tero tambin son infrecuentes (Prayson, 1997).
Incluye los tumores uterinos descritos como leio-
mioblastoma, leiomioma de clulas claras y leio-
mioma plexiforme.
Macroscpicamente, se caracterizan por la
tonalidad griscea y/o amarillenta del tejido, y
tienden a ser de consistencia algo menor. Micros-
cpicamente, los leiomiocitos proliferados son
Figura 4B-23 Leiomiolipoma. Superficie de corte de un
ndulo intramural que destaca por ser ms blando y mos-
trar un tinte amarillento.
Figura 4B-24 Leiomiolipoma. Presencia de adipocitos en
medio de la proliferacin leiomioctica. Los vasos forman
parte de la estroma.
94
redondeados o poligonales en vez de ser fusi-
formes. Se disponen en grupos o cordones y los
ncleos son redondos, relativamente grandes y
de localizacin central. Cuando el citoplasma es
eosinfilo o ms bien abundante, claro y limitado
por una membrana bien definida, se entiende que
se hayan designado como leiomioblastomas en
el primer caso y como leiomiomas de clulas cla-
ras en el segundo. En cuanto al leiomioma plexi-
forme, se basa en un rasgo arquitectural. En con-
junto, el tejido es menos compacto y las clulas
acrecientan su disposicin en islotes o cordones.
De cualquier forma, todas estas variedades se
incluyen dentro de la categora de leiomiomas
epitelioides.
Para distinguir las lesiones benignas de las que
tienen un potencial evolutivo maligno se aplican
los mismos criterios diferenciales (Prayson, 1997).
El tamao, la presencia de necrosis, de atipias nu-
cleares y, en particular, el nmero de mitosis ha-
ciendo un recuento minucioso de preferencia en
mltiples campos en bloques tisulares de proce-
dencia diversa y a mayor aumento (se utiliza el
promedio). Cinco o ms mitosis por 10 CMA son
suficientes para indicar controles cuidadosos.
La modalidad de leiomioma plexiforme mi-
nsculo previamente interpretado como de origen
vascular se ha descrito como tumorlet plexifor-
me. En algunos casos, las lesiones son mltiples
y pueden localizarse en cualquier sitio del miome-
trio e inclusive en la estroma endometrial.
Leiomiolipoma
Es un tumor benigno constituido por una pro-
liferacin de clulas musculares lisas que coexisten
con adipocitos maduros en proporciones variables
(figs. 4B-23 y 4B-24). Es poco frecuente, se han
descrito algo ms de 200 casos en la literatura m-
dica, y puede sospecharse su presencia radiolgica
(Tresserra, 1995; Avritscher, 2001). En su casusti-
ca los autores han encontrado asociacin con
cambios simplsticos o pleomrficos en un caso,
y la coexistencia de adenocarcinoma del endome-
trio en otros dos. Existen varias teoras para expli-
car el origen de los leiomiolipomas; la de mayor
aceptacin establece el origen del tejido adiposo
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-26 Leiomioma vascular. Presencia de vasos con

Figura 4B-25 Leiomioma vascular. Aspecto macroscpico paredes relativamente gruesas que alternan con la prolife-
de la superficie de corte. racin leiomioctica.

como resultado de una metaplasia del msculo

liso o de las clulas conjuntivas de la estroma (Ho-
nor, 1978). As mismo, se ha demostrado la pre-
sencia de desmina y mioglobina (antgenos
musculares) en algunas de las clulas adiposas
(Resta, 1994; Gentile, 1996). Cuando el compo-
nente lipomatoso est constituido por grasa em-
brionaria (parda), se utiliza el trmino leiomiohi-
bernoma (Chen, 1999). Tambin se ha descrito
una lesin hamartomatosa en la cual, adems de
clulas musculares lisas y adipocitos, se encontra-
ron glndulas endometriales rodeadas por estro-
ma endometrial; se ha denominado adenolipo- Figura 4B-27 Angioleiomiolipoma. Adems de la prolife-
leiomioma (McCluggage, 2000). racin leiomioctica se aprecian adipocitos y numerosos
vasos de tamao, configuracin y grosor variables.

Leiomioma vascular
Ocasionalmente, pueden encontrarse leiomio-
mas con un componente vascular prominente,
constituido por vasos arteriales y venosos de ca-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

libre variable y con una capa muscular prominen-

te (figs. 4B-25 y 4B-26). El revestimiento endote-
lial no muestra atipias. Tambin pueden contener
adipocitos (fig. 4B-27). En algunos casos se apre-
cia trombosis (fig. 4B-28). El leiomioma vascular
debe distinguirse de los angiomas cavernosos y
de las malformaciones arteriovenosas. Ambas son
lesiones de excepcional ocurrencia y sus lmites
son imprecisos. Las malformaciones arterioveno- Figura 4B-28 Leiomioma vascular. En este caso, la super-
sas suelen formar parte de lesiones mltiples con ficie de corte permite apreciar algunos vasos ectsicos con
afectacin extrauterina. evidencia de trombosis reciente.

95
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-29 Leiomiomatosis difusa. En este caso, la pro-
liferacin leiomioctica es multinodular y confluente, con
muy escasa interposicin de miometrio.
Leiomiomatosis difusa
Se caracteriza por lesiones mltiples, escasa-
mente circunscritas, muchas de ellas confluentes y
con capacidad para producir un incremento sim-
trico del volumen uterino (fig. 4B-29) (Mulvany,
1995). El tamao de las lesiones es variable; des-
de ndulos microscpicos hasta ndulos que, ex-
cepcionalmente, sobrepasan los 3 cm.
Leiomiomas benignos metastatizantes
En esta entidad pueden encontrarse tumores
similares a un leiomioma formando ndulos en el
pulmn, en los ganglios linfticos y en el abdo-
men. Pueden coexistir con un leiomioma uterino,
y destaca el antecedente de haberse producido la
resecacin de uno o varios leiomiomas sin co-
nocimiento de otras lesiones (Jautzke, 1996;
Kadry, 1999). En la mayora de los casos, la tarea
de reexaminar la lesin primitiva en busca de
cambios indicativos de malignidad resulta infruc-
tuosa. De ah la necesidad de aceptar un trmino
paradjico, leiomioma benigno metastatizante,
y en algunos casos no queda ms remedio que
aceptar el origen multicntrico de las lesiones.
Leiomioma cotiledonoide disecante
Tambin conocido como tumor de Sternberg,
consiste en una variedad de leiomioma de excepcio-
nal ocurrencia que se caracteriza por lesiones uteri-
96
nas muy blandas, exofticas, multinodulares, con
proyeccin hacia la cavidad plvica y/o abdominal
o entre las hojas del ligamento ancho (Roth, 1996;
Menolascino-Bratta, 1999; Roth, 2000). El calificati-
vo de cotiledonoide se debe a su semejanza con un
cotiledn placentario. La proliferacin leiomioctica
tiene un patrn de crecimiento disecante y, adems,
cursa con cambios degenerativos extensos y con
proliferacin vascular abundante. Deben distinguir-
se de los leiomiomas disecantes intramurales, de la
leiomiomatosis intravenosa y del leiomioma multi-
nodular con cambios hidrpicos (Roth, 1999).
Leiomiomatosis intravenosa
Se caracteriza por el crecimiento de msculo
liso en el interior de las venas intrauterinas y pl-
vicas (Mulvany, 1994; Hayasaka, 2000). Se incluye
aqu no slo por la eventual afectacin uterina,
sino porque hay casos en los cuales la lesin est
en ntima vinculacin con un leiomioma uterino.
El tejido tumoral plenifica las luces vasculares
en forma de masas cilndricas o espirales, afectan-
do las ramificaciones tributarias del sistema venoso
en sentido centrpeto.Tal como se ha dicho, no slo
las venas intrauterinas y plvicas sino tambin por
extensin, existe la posibilidad de afectar la cava in-
ferior, la cava superior e incluso la aurcula derecha.
Microscpicamente, se trata de una prolifera-
cin leiomiomatosa sin atipias pudindose encon-
trar reas de fibrosis hialina. Las unidades de tejido
neoplsico se encuentran revestidas por endote-
lio. Puede encontrarse cualquier tipo de diferencia-
cin de los tipos previamente descritos (conven-
cional, celular, epitelioide, vascular, simplstico o
lipomatoso). As como en algunos casos se aprecia
el origen multifocal de la lesin a partir de la capa
muscular de las venas, en otros casos el tumor apa-
rece plenificando la luz vascular dilatada y mos-
trando contacto puntual con la pared.
Cambios degenerativos
En un mioma pueden producirse alteraciones di-
versas como resultado de: acumulacin de lquido,
cambios mixoides en la matriz extracelular, forma-
cin de cavidades, existencia en mayor o menor gra-
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Figura 4B-30 Leiomioma con cambios mixoides. La super-
ficie de la seccin muestra extensas reas en las cuales el
tejido es muy blando y de aspecto mixoide.
Figura 4B-31 Leiomioma con degeneracin seudoqustica.
En este caso la buena circunscripcin de las cavidades su-
giere que el cambio es de ms larga evolucin, si se com-
para con la figura anterior.
do de necrosis o formacin de depsitos de sales
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clcicas. Todo ello se correlaciona con las imgenes
que se obtienen en los estudios complementarios.
Edema, cambios mixoides
y degeneracin seudoqustica
Son el resultado de la acumulacin excesiva de
fluidos en la matriz extracelular de la estroma
(fig. 4B-30). En caso de degeneracin mixoide, se
acumulan mucopolisacridos, lo cual puede de-
mostrarse mediante el empleo del azul alciano.
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4B-32 Leiomioma intramural. Presenta extensa
necrosis e inflamacin aguda.
Figura 4B-33 Leiomioma con necrosis e inflamacin agu-
da. Aspecto microscpico de la lesin ilustrada en la figu-
ra anterior.
Cuando se alcanza la disociacin del tejido prolife-
rado llegan a producirse cavidades que dan salida
de contenido variable (a veces ligeramente hemo-
rrgico). Se utiliza entonces el trmino degenera-
cin seudoqustica, por analoga con situaciones si-
milares en otras localizaciones (fig. 4B-31).
Necrosis
La muerte hstica puede ser masiva (figs. 4B-32
y 4B-33) o focal (fig. 4B-34), y en la prctica se dis-
tinguen dos tipos: la necrosis tipo infarto y la ne-
crosis celular. En la primera es posible visualizar
(aunque no siempre) una zona de transicin cons-
tituida por tejido de granulacin o tejido fibroso
entre la porcin afectada y la porcin viable. Este
97
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:42 Pgina 98
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-34 Leiomioma con necrosis hemorrgica focal.
Pertenece a una paciente sin terapia previa.
Figura 4B-35 Leiomioma con crecimiento parametrial. Mues-
tra fibrosis hialina y ectasia vascular. Los cambios se explican
por el crecimiento paracervical de una lesin voluminosa.
Figura 4B-36 Leiomioma intramural fndico. Presenta un
aspecto fndico extensamente calcificado.
98
cambio, que le confiere una apariencia momifica-
da a una porcin de considerable tamao dentro
del mioma, contrasta con la necrosis celular que
tiene lugar en el leiomiosarcoma. En el caso de
malignidad, la transicin es abrupta y suelen ob-
servarse clulas viables rodeando los vasos.
Cuando la necrosis est presente en una lesin
submucosa ulcerada, se aprecian fragmentos ne-
crticos dispersos en el lecho de la lcera, cambios
vasculares (incluida trombosis) y cambios inflama-
torios; estos ltimos tambin pueden tener lugar en
miomas intramurales con necrosis y hemorragia.
Fibrosis y degeneracin hialina
Dependiendo de cada caso puede haber un in-
cremento significativo de la cantidad de fibras col-
genas en la matriz extracelular de la estroma. Ulte-
riormente, estas fibras se homogenizan y adquieren
una apariencia hialina (fig. 4B-35). Este tipo de
cambio puede ser extenso e incluso enmascarar la
estirpe muscular de una determinada lesin.
Calcificaciones
Los depsitos de sales clcicas pueden ser de
magnitud y distribucin variables. Desde los casos
en los que slo se detectan microscpicamente,
hasta los que afectan la totalidad de la lesin (n-
dulo petrificado). Cabe igualmente destacar la va-
riante en la que la calcificacin slo tiene lugar en
la porcin perifrica de un leiomioma masiva-
mente necrtico (fig. 4B-36).
Cambios yatrognicos
Bsicamente, se distinguen dos tipos: los aso-
ciados con el empleo de anticonceptivos orales
(fig. 4B-37) y los atribuidos al efecto de los agonis-
tas de la GnRH (fig. 4B-38).
En relacin a los anticonceptivos orales y es-
pecialmente al empleo de noretindroma (Myles,
1985), pueden encontrarse leiomiomas apoplcticos
con eventual rotura hacia la cavidad peritoneal, que
produce un abdomen agudo. La necrosis se ha vin-
culado a la existencia de trombosis vasculares.
En los leiomiomas de pacientes tratadas con
agonistas de la GnRH puede haber incremento de
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Figura 4B-37 Leiomioma con necrosis hemorrgica focal. Muy
posiblemente la causa es debida a anticonceptivos orales.
la celularidad y necrosis coagulativa (Colgan, 1993;
Rintala, 1999). En otro estudio, empleando el mis-
mo agente (acetato de leuprolide), aunque se logr
reducir a corto plazo el volumen de los miomas, no
se encontraron cambios histopatolgicos significa-
tivos (Gutmann, 1994). Se presume que el estado
hipoestrognico inducido por el acetato de leupro-
lide es capaz de producir vasoconstriccin, engro-
samiento y trombosis de los vasos, resultando is-
quemia, hialinizacin y reduccin del volumen del
leiomioma (Demoupoulos, 1997). Los estudios pre-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 4B-38 Leiomiomas. Uno de ellos presenta necro-
sis hemorrgica. El cambio puede vincularse a yatrogenia
por anlogos.
4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS
Figura 4B-39 Leiomioma en tero gestante (posparto).
vios con casusticas numerosas (107 casos) cuestio-
nan este efecto y concluyen que el mecanismo ca-
paz de reducir el tamao de los leiomiomas con
acetato de leuprolide no es aparente en los estu-
dios histolgicos convencionales (Sreenan, 1996).
Leiomioma en tero gestante
Hoy en da, con el progreso de la ciruga, es posi-
ble efectuar la reseccin de teros gestantes con leio-
miomas, una vez concluida la cesrea (fig. 4B-39). En
pocas anteriores se haca necesario posponer la in-
tervencin con la finalidad de evitar riesgos de con-
sideracin. En estos casos, de la misma manera que
puede observarse en miomas subserosos extirpados
mediante ciruga conservadora, los leiomiocitos
muestran rasgos secundarios a la estimulacin hor-
monal (hipercelularidad) y pueden igualmente pre-
sentar edema y hemorragia focal. Cuando la necro-
sis hemorrgica es masiva, como ocurre en casos
vinculados a terapia anticonceptiva, se presentan al-
teraciones tipificadas como degeneracin roja
muy posiblemente como consecuencia de la inbibi-
cin hemoglobnica (Norris, 1988).
Diagnstico diferencial
La categorizacin precisa de las neoplasias de
msculo liso en el tero no es siempre fcil (Bell,
1994; Hart, 1997). Las diversas propuestas para su
99
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 4B-1 Tipos de adenomiosis

Focal
Alteracin limitada a varios pequeos focos distribuidos
irregularmente

Superficial
Compromiso limitado al miometrio submucoso
Evidente en piezas de ablacin o endometrectoma

Adenomioma
Leiomioma convencional con mltiples islotes
de mucosa endometrial
Figura 4B-40 Adenomiosis focal. Alteracin limitada a va-
Cistadenomioma rios pequeos focos, distribuidos irregularmente. El de
Leiomioma con cavidad qustica limitada por una mucosa mayor tamao es bilobulado y con contenido espeso de
endometrial color pardo-rojizo.

Nodular
Mltiples islotes endometriales en medio de miometrio
con arquitectura irregular
Configuracin nodular; lmites imprecisos

Masiva
Mltiples focos dispersos en todo el miometrio
Particularmente llamativa cuando hay yatrogenia
del componente estromal

Qustica
Quiste revestido por mucosa endometrial
La lesin est rodeada por miometrio

Figura 4B-41 Adenomiosis superficial. Mucosa endome-

clasificacin con implicaciones pronsticas, basa-
das en el ndice mittico, la atipia nuclear y en la
presencia o ausencia de necrosis, tienen sus limi-
taciones. La utilizacin de ndices de proliferacin
(PCNA y AgNORs), ploida y marcadores prons-
ticos (p53 y protena MDM-2) no han ofrecido
ventajas (Layfield, 2000).
ADENOMIOSIS
La adenomiosis se define como la presencia de
islotes de mucosa endometrial en pleno espesor del
miometrio, usualmente relacionada con hipertrofia
y alteracin de la arquitectura de la musculatura ad-
yacente (Mathur, 1962; Molitor, 1971; Bird, 1972;
Azziz, 1989). Estas afecciones pueden tener una
distribucin e intensidad variable (Fedele, 1992).
Algo ms de un tercio de las mujeres menopusicas
trial en fase proliferativa en continuidad con islotes glan-
dulares que se insinan en profundidad afectando el mio-
metrio submucoso.
que se someten a una histerectoma por lesiones
benignas presentan evidencias de adenomiosis
(Kim, 2000). Esta observacin ratifica las cifras pre-
sentadas en publicaciones anteriores; un tercio de
los teros extirpados por diversas razones presen-
tan adenomiosis (Gautier, 1977). Por otra parte, al-
gunos estudios sugieren que la adenomiosis est
siendo sobrediagnosticada (Seidman, 1996).
Se conocen diversos tipos de adenomiosis (ta-
bla 4B-1) La adenomiosis focal puede afectar una
porcin limitada del miometrio, incluidas la adeno-
miosis superficial (en el miometrio submucoso)
(figs. 4B-40 y 4B-41) o la subserosa (en el miometrio
subseroso) (figs. 4B-42 y 4B-43). Para la compren-
sin de la adenomiosis multifocal superficial es ne-

100
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-44 Adenomioma. Leiomioma convencional

con mltiples islotes de mucosa endometrial.

Figura 4B-42 Adenomiosis focal subserosa. El proceso est

limitado a una placa subserosa con focos microscpicos
de mucosa endometrial y espacios revestidos por epitelio
endometrial rodeados por estroma.

Figura 4B-45 Adenomiosis nodular. La afectacin de la

pared uterina por la endometriosis es de configuracin no-
dular y de lmites imprecisos. Ntese el compromiso asi-
mtrico tomando como punto de referencia la cavidad ute-
rina revestida por endometrio de grosor normal.
Figura 4B-43 Endometriosis focal. Islotes de mucosa en-
dometrial en medio de miometrio con alteracin de la dis-
posicin de los leiomiocitos y tambin del tejido conjunti-
vo de la estroma.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cesario conocer con detalle las caractersticas de la

llamada interfase endomiometrial (Uduwela, 2000).
Cuando se encuentra dentro del contexto de un
leiomioma se denomina adenomioma (fig. 4B-44)
y en ella no siempre est presente la estroma
endometrial (Silverberg, 1992; Zaloudek, 1994).
Cuando la configuracin de la adenomiosis es no-
dular (figs. 4B-45 y 4B-46) se denomina adeno-
miosis nodular. En ocasiones presenta cambios Figura 4B-46 Adenomiosis nodular. Aspecto microscpico
qusticos (fig. 4B-47). En la adenomiosis multifocal del mismo caso de la figura anterior.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-47 Adenomiosis qustica. Cavidad revestida por
mucosa endometrial. La lesin est rodeada por miometrio.
Figura 4B-48 Adenomiosis masiva. Se muestra con acen-
tuada reaccin decidual del componente estromal (trata-
miento con gestgenos). Mltiples focos dispersos en todo
el miometrio.
Figura 4B-49 Adenomiosis masiva. Foco endometrisico
con marcada reaccin decidual del componente estroma.
Mismo caso ilustrado en la figura precedente.
102
las alteraciones pueden llegar a ser de tal magnitud
que se justifica el calificativo de adenomiosis masi-
va, en particular cuando existen trastornos induci-
dos por la terapia hormonal que afectan la estroma
endometrisica (figs. 4B-48 y 4B-49). En algunos
casos se halla extensamente afectada la totalidad
del cuerpo y se condiciona un incremento simtri-
co de su volumen que corresponde a una adeno-
miosis difusa (figs. 4B-50 y 4B-51).
Una modalidad de excepcional ocurrencia con-
siste en un adenomioma con presencia de una ca-
vidad qustica con contenido hemorrgico. sta ha
sido descrita en la literatura mdica como un ade-
Figura 4B-50 Adenomiosis difusa del cuerpo uterino. En-
grosamiento difuso de la pared y discreta irregularidad de
la arquitectura fasciculada del miometrio.
Figura 4B-51 Adenomiosis difusa. Cambios microscpi-
cos correspondientes al mismo caso de la figura anterior.
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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

nomioma con degeneracin qustica (Paruleka,

1990) o como un adenomioma qustico (Yokoyama,
1993). Los autores han propuesto el trmino de cis-
tadenomioma (fig. 4B-52) con motivo de la descrip-
cin de cuatro casos (Grases-Briceo, 1995). En
ellos se ha podido establecer la distincin con los
quistes adenomisicos gigantes (Keating, 1986;
Ejeckman, 1993) y de la adenomiosis polipoide
qustica (Dobashi, 1992).
El reconocimiento de una modalidad de adeno-
miosis de configuracin nodular con una cavidad Figura 4B-52 Cistadenomioma. Leiomioma con cavidad
qustica producto de la acumulacin de material he- qustica limitada por mucosa endometrial. (De Grases PJ,
mtico, a partir de su revestimiento interno (endo- Tresserra F, Serra B, Lozano JM, Pascual MA, Fbregas R,
metrio), sirve de base para la correcta interpretacin Ruiz J, Labastida R. Adenomiosis uterina: descripcin de una
variedad inusual. Prog Obstet Ginecol 1995; 38: 118-23.)
de los hallazgos ecogrficos en pacientes portado-
ras de la lesin. Esta modalidad qustica cuya pared
exhibe rasgos macro y microscpicos propios de un
leiomioma, debe distinguirse de los casos excep-
cionales descritos en la literatura mdica como ade-
nomiosis qustica gigante (Ejeckman, 1993).
Con anterioridad, dentro de las diversas modali-
dades de adenomiosis, se reconocan, por un lado, la
forma nodular, de contornos imprecisos y de fcil
confusin con una lesin mesenquimatosa benigna,
y por otro, el llamado adenomioma, constituido por
un leiomioma con mltiples focos de adenomiosis.
Estas diferencias, al margen de las implicaciones que
puedan tener en cuanto a sus manifestaciones clni-
cas (p. ej., periodicidad del dolor en el caso de un
adenomioma) tiene adems implicaciones en cuan-
to a la indicacin de ciruga conservadora. Cuando
interesa preservar el tero, es posible hacerlo si se Figura 4B-53 Adenomioma polipoide. La lesin se en-
cuentra exteriorizada a travs del cuello uterino.
dispone de un plano de clivaje como en el caso de
un adenomioma; por el contrario, el intento de efec-
tuar una reseccin de una adenomiosis nodular se
hace imposible por la falta de ese plano.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hoy por hoy se desconoce la etiopatogenia de la

adenomiosis uterina (Hendrickson, 1995). Con fre-
cuencia se encuentran evidencias de endometrio-
sis en el resto del aparato genital femenino e inclu-
so en otras zonas del organismo. En el propio tero,
la adenomiosis puede cursar con patologa asocia-
da, principalmente leiomiomas convencionales.
Hay una lesin endometrial de configuracin
polipoide que debe incluirse en el diagnstico di- Figura 4B-54 Adenomioma polipoide. Lesin pediculada
ferencial. Se trata del adenomioma polipoide at- implantada en uno de los bordes de la cavidad uterina.
pico (figs. 4B-53 a 4B-55) (Young, 1986; Mazur, Mismo caso de la figura precedente.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 4B-55 Adenomioma polipoide. Aspecto micros-
cpico de la lesin, con escasas atipias arquitecturales y
citolgicas.
1981). Su histognesis se considera vinculada al
endometrio, ya que las glndulas endometriales,
con atipia arquitectural y citolgica de diverso gra-
do, se encuentran irregularmente distribuidas en
un tejido mesenquimatoso constituido por fibras
musculares lisas.
El mejor conocimiento de los distintos tipos de
adenomiosis, aunado a la posibilidad de diagnosti-
car la enfermedad mediante procedimientos diver-
sos (principalmente, ecografa), permitir raciona-
lizar el tratamiento. En los casos de adenomiosis
nodular o masiva resulta imposible un tratamien-
to conservador. La adenomiosis superficial suele
resolverse con la endometrectoma o ablacin en-
dometrial. Los adenomiomas se extirpan bajo la
presuncin de que son leiomiomas, y en el caso de
el cistadenomioma, su identificacin y reconoci-
miento preoperatorio permite tratarlo como tal.
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CA P T U L O 5

Trompa uterina:
lesiones benignas

TROMPA NORMAL

Descripcin macroscpica

La trompa de Falopio es un rgano par que se

halla vinculado al tero en la porcin cornual del
cuerpo y luego se extiende lateralmente, relacio-
nndose con el ligamento ancho y con el ovario
(fig. 5-1). Recibe sus vasos y nervios por interme-
dio del mesosalpinge. Mide entre 10 y 12 cm de
longitud, y su dimetro vara entre 0,5 y 1 cm. Se
distinguen cuatro segmentos: Figura 5-1 Trompa uterina normal. Superficie externa del
anejo uterino izquierdo que muestra la relacin normal
1. Intramural o intersticial. Situado en pleno es- entre la trompa uterina y el ovario.
pesor del miometrio cornual, sin que exista nin-
gn tipo de esfnter en su desembocadura en la
cavidad uterina. diente al sistema autonmico (simptico y para-
2. stmico. Con una longitud de 2 a 3 cm a par- simptico) no parece esencial para cumplir con la
tir de la unin tubouterina. Su luz es ms estrecha funcin reproductiva.
y la capa muscular ms gruesa.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

3. Ampular. El segmento ms largo (4 a 7 cm), Descripcin microscpica

que destaca por tener una luz ms amplia y porque
no posee capa muscular interna.
4. Infundbulo. En forma de trompeta, que
termina en el ostium abdominal con un contorno
en forma de fimbria.
El aporte vascular es tributario de las arterias
uterinas y de las arterias ovricas, que se interco-
nectan ampliamente. El retorno venoso sigue el
trayecto de las arterias. La inervacin correspon-
En la trompa uterina se distinguen varias capas
(fig. 5-2). La mucosa se encuentra revestida inter-
namente por un epitelio no estratificado cuyas c-
lulas son de tres tipos: ciliadas, secretoras e interca-
lares. Se hallan en proporciones variables, segn
el segmento anatmico del rgano. Presumible-
mente, la proporcin entre uno y otro tipo de c-
lulas vara con la etapa del ciclo menstrual. En la
lmina propia, el tejido conjuntivo tiene una densi-

111
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 5-2 Trompa uterina normal. Apariencia microsc-
pica de la pared.Vista general y detalle de la mucosa.
Figura 5-3 Salpingitis aguda. Parte de la pared tubrica
con cambios inflamatorios agudos en un caso de absce-
so tuboovrico. Ntese el predominio de polimorfonu-
cleares neutrfilos.
Figura 5-4 Piosalpinge. Mitad posterior de la trompa ute-
rina derecha, con engrosamiento de la pared, dilatacin
de la luz y contenido purulento.
112
dad intermedia, y se observan linfocitos dispersos
y, ocasionalmente, pequeos cmulos linfoides. La
capa muscular o miosalpinge se dispone en una
capa circular interna y una longitudinal externa.
Entre la muscular y el revestimiento seroso se en-
cuentra tejido conjuntivo laxo del mismo tipo que
el que contiene el meso entre sus dos hojas. All se
hallan los vasos que irrigan y drenan el rgano.
En la trompa pueden presentarse lesiones be-
nignas de diverso tipo, y las ms frecuentes son la
salpingitis y los quistes paratubricos (Anderson,
2002). Los tumores benignos constituyen hallaz-
gos infrecuentes. La gestacin ectpica se describe
por separado.
INFLAMACIN
La salpingitis puede afectar solamente la trompa
de un lado o ser bilateral y puede limitarse al rga-
no o coexistir con una inflamacin del ovario. El
trmino anexitis debera aplicarse en estos casos.
Si el proceso tiene una corta duracin y presenta
los atributos propios de una inflamacin aguda
(fig. 5-3), se califica de salpingitis aguda, y si la luz
se encuentra dilatada y contiene material purulen-
to se habla entonces de piosalpinge (fig. 5-4).
Si el proceso inflamatorio es de larga duracin
y cursa con cierto grado de fibrosis, adherencias y
con un infiltrado de ciertas caractersticas, se califi-
ca de salpingitis crnica. Suele darse el caso de que
esta modalidad presente brotes agudos repetidos.
Cuando la inflamacin crnica cursa con obs-
truccin distal y se acumula lquido, se habla de
hidrosalpinge. Existen modalidades de inflama-
cin menos frecuentes que se designan con trmi-
nos descriptivos: salpingitis granulomatosa, stmi-
ca nudosa o seudoxantogranulomatosa.
Salpingitis aguda
La mayora de las salpingitis son el producto
de una infeccin ascendente a partir del tracto ge-
nital inferior, y aunque con frecuencia son de
etiologa polimicrobial, predominan los agentes
infecciosos de tipo venreo. Neisseria gonorrhoeae
es el microbio mayoritariamente implicado; tam-
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bin se encuentran bacterias anaerobias, Myco-
plasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamy-
dia trachomatis y Haemophilus influenzae, entre
otros. En un nmero apreciable de casos se ha
comprobado su relacin con la ligadura previa de
las trompas (Levgur, 2000).
En las infecciones gonorreicas y por Chlamydia
la diseminacin de la infeccin se produce por va
canalicular a partir del endocrvix, a travs del en-
dometrio, hasta llegar al endosalpinge. En la ma-
nipulacin instrumental del cuello uterino o en
abortos spticos tambin puede desempear un
papel la diseminacin por va vascular (sangunea
o linftica), previa afectacin del parametrio y del
ligamento ancho. La utilizacin de dispositivos in-
trauterinos tambin influye en la produccin de
salpingitis. Finalmente, no debe olvidarse que
adems de las salpingitis primarias tambin pue-
den producirse por contigidad como resultado
de inflamaciones del apndice o en casos de di-
verticulitis con peridiverticulitis colnica.
Entre las posibles complicaciones de una sal-
pingitis aguda, las ms frecuentes son el piosalpin-
ge (v. fig. 5-4), el absceso tuboovrico (v. fig. 6-8) y
la peritonitis.
Salpingitis crnica
La salpingitis crnica destaca por la existencia
de adherencias fibrosas, ya sea con el ovario o con
el peritoneo pelviano. Cuando se recibe el espci-
men para estudio se aprecian restos filamentosos
o en forma de bandas fibrosas en continuidad con
una superficie serosa despulida y, en ocasiones,
algo irregular. La pared tubrica muestra incre-
mento de su consistencia y tambin de su grosor,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lo cual no siempre es uniforme sino que ocurre
segmentariamente con mayor o menor intensi-
dad. Cuando se intenta disecar la luz, en algunos
puntos la continuidad se interrumpe por la exis-
tencia de estenosis u obliteracin.
Microscpicamente, los cambios son variables
segn la capa sometida a estudio. La mucosa
muestra distorsin y engrosamiento de los plie-
gues (fig. 5-5). En el epitelio de revestimiento se
pierde la disposicin regular de las clulas, puede
haber hiperplasia o atrofia focal y, en especial, de-
5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS
ben tomarse en cuenta las atipias de tipo reactivo.
Cuando son intensas, stas pueden confundirse
con displasia e incluso con carcinoma in situ. El in-
filtrado inflamatorio de la lmina propia expandi-
da es de tipo mixto, con predominio de linfocitos
y plasmocitos. Este tipo de poblacin celular es
la que tambin suele encontrarse en las capas
muscular y en el tejido subseroso. En ocasiones,
la disposicin del infiltrado inflamatorio es peri-
vascular. La matriz extracelular de la estroma pre-
senta un incremento de la cantidad de colgeno
en grado variable.
En las salpingitis crnicas con un brote agudo
es posible encontrar congestin, cierto grado de
edema y, en especial, se agregan polimorfonuclea-
res neutrfilos y, eventualmente, exudado fibrinoi-
de en la superficie mucosa. As como en la salpin-
gitis de evolucin crnica hay escasas clulas
descamadas o leucocitos en la luz, cuando la infla-
macin es crnica y activa pueden verse clulas
epiteliales descamadas, detritos y polimorfonu-
cleares en la luz tubrica.
Como secuela de una salpingitis crnica, deben
incluirse adems de las adherencias, la obstruc-
cin de la luz con acumulacin de lquido, que pri-
mero es algo turbio y luego lmpido (hidrosalpin-
ge). La acumulacin de lquido con dilatacin de
la luz coincide con una atenuacin de los pliegues
mucosos, culminando con un trayecto tortuoso y
acodado, y una mucosa lisa con plicas en los pun-
tos de inflexin (fig. 5-6).
Figura 5-5 Salpingitis crnica. Segmento de la pared tubri-
ca (principalmente mucosa) con cambios inflamatorios ines-
pecficos. En esta porcin del rgano, la luz es permeable.
113
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 5-6 Hidrosalpinge. Lesin residual de una salpin-
gitis crnica de etiologa indeterminada. Comprese la di-
ferencia del grosor de la pared entre el segmento dilatado
y el no dilatado. Adems, en el primero se han borrado los
pliegues de la mucosa.
Figura 5-7 Salpingitis tuberculosa. Trompa tortuosa, con
engrosamiento de la pared y evidencia de caseosis en el
extremo derecho.
Figura 5-8 Salpingitis tuberculosa. Apariencia microscpi-
ca de la pared tubrica, con varios granulomas. El de la mi-
tad izquierda muestra necrosis central. Ntese la distorsin
de los pliegues mucosos.
114
Cuando la salpingitis est producida por tuber-
culosis, cabe agregar a los cambios previamente
descritos la existencia de necrosis caseosa (fig. 5-7)
y de granulomas epitelioides con clulas gigantes
tipo Langhans (fig. 5-8). Cuando los granulomas
afectan la superficie serosa se aprecian como una
siembra miliar, y cuando son confluentes son de
apariencia granular gruesa y de un color ms p-
lido que el resto. En las lesiones activas estos gra-
nulomas tambin presentan necrosis, y es posible
identificar bacilos cido-alcohol resistentes, parti-
cularmente en los casos que an no han sido tra-
tados. Se han descrito casos de salpingitis causada
por Enterobius vermicularis (Erhan, 2000).
Salpingitis stmica nudosa
Como su nombre indica, consiste en un engro-
samiento nodular en el segmento stmico de la
trompa. Aunque el empleo del trmino salpingitis
ha sido consagrado por el uso, la mayora de los
casos no estn vinculados a un proceso inflamato-
rio. La lesin vista al microscopio consiste en un
engrosamiento segmentario de la capa muscular y
en la presencia de espacios glandulares en el teji-
do conjuntivo subseroso expandido, e incluso en
una localizacin perisalpingiana. Estos espacios
revestidos por epitelio salpingiano pueden pre-
sentar conexin con la luz tubrica, pero no con
la superficie serosa. En muchas ocasiones, el diag-
nstico slo se sospecha.
Salpingiosis seudoxantogranulomatosa
El empleo del trmino salpingiosis en vez de
salpingitis se fundamenta en la conviccin de que
este tipo de patologa tubrica no tiene una base
inflamatoria, sino que se encuentra ms bien vin-
culada a la existencia de una endometriosis (prin-
cipalmente en el ovario) (Seidman, 1993). Consis-
te en la presencia de numerosos macrfagos con
citoplasma finamente espumoso y cargados de li-
pofuscina, ubicados en la lmina propia de los
pliegues mucosos (figs. 5-9 y 5-10).
Estos cambios no deben confundirse con la in-
flamacin xantogranulomatosa que puede pre-
sentarse como complicacin de una diverticulitis
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Figura 5-9 Salpingitis seudoxantogranulomatosa (pigmento-
sis tubae). Cortes transversales de la trompa que muestran
la coloracin pardusca de la mucosa engrosada.
Figura 5-10 Salpingitis seudoxantogranulomatosa (pigmen-
tosis tubae). Mitad izquierda, detalle de la mucosa con pre-
sencia de macrfagos en la lmina propia conteniendo
pigmento pardo claro en el interior de los macrfagos. En
la mitad derecha, la misma lesin, coloreada con PAS.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 5-11 Embarazo ectpico tubrico y quiste paratubri-
co. La pared tubrica y su contenido muestran evidencia de
hemorragia. La mayor parte de la superficie interna del
quiste es lisa, excepcin hecha de pequeas excrecencias
de apariencia papilar, desprovistas de atipia.
5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS
Figura 5-12 Reaccin de Arias-Stella. Se evidencia en el
epitelio de revestimiento mucoso de la trompa en un caso
de gestacin ectpica tubrica.
(Mesia, 2000). Puede llegarse a la formacin de
un absceso con presencia de restos vegetales y
de clulas gigantes. En esos casos, el cultivo reve-
la microorganismos patgenos de tipo entrico.
EMBARAZO ECTPICO
Este tema se trata separadamente en Anoma-
las de la implantacin placentaria (fig. 5-11), por
lo que aqu slo se menciona la posibilidad de que
en el epitelio de revestimiento tubrico se produz-
can cambios del tipo descrito por Arias-Stella en
el epitelio glandular del endometrio. En cualquier
caso, las alteraciones no son tan floridas (fig. 5-12).
QUISTES PARAANEXIALES
En vinculacin con el anejo uterino, es posible
encontrar quistes de diversa localizacin y dimen-
siones que se originan principalmente en restos de
los conductos de Wolff (mesonfricos) o del conduc-
to de Mller (paramesonfricos) y que se encuentran
mayoritariamente incluidos dentro del ligamento
ancho (Gardner, 1957). Hay varias razones para que,
en su conjunto, el tema de los quistes localizados en
torno al anejo uterino resulte difcil de comprender.
Se presta a confusin por las siguientes razones:
En primer lugar, no todos los quistes estn
ubicados dentro del ligamento ancho. Algunos son
115
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
pediculados y slo se hallan implantados al anejo
por uno de sus extremos; de hecho, aparecen en la
cavidad pelviana como estructuras mayoritaria-
mente libres (p. ej., hidtide de Morgagni).
Algunos quistes no derivan ni del mesone-
fros ni del paramesonefros, sino que son de origen
mesotelial o se originan en los nidos de Walhart,
y aparecen vinculados a la trompa o al ligamen-
to ancho.
La diversidad de trminos empleados (inclui-
dos algunos epnimos) no ha servido para aclarar
la situacin sino que han tenido el efecto contrario.
Cuando se ha intentado simplificar el diag-
nstico basndose en las caractersticas histopato-
lgicas de la pared qustica se ha encontrado que
los efectos secundarios a la presin que ejerce el
contenido lquido del quiste, no slo modifica las
caractersticas del epitelio de revestimiento sino
que, adems, es posible que influya tambin en el
tipo de tejido conjuntivo y en la cantidad de fibras
musculares.
En algunos casos, estos quistes presentan pro-
liferacin del revestimiento y adquieren caracters-
ticas que son propias de cistomas predominante-
mente serosos del tipo que se encuentran en el
ovario. La manifestacin ms frecuente consiste en
la proliferacin papilar inclusive con presencia de
microcalcificaciones y/o de cuerpos psamomatosos.
En la prctica, casi todos los quistes en torno al
anejo uterino constituyen hallazgos laparoscpi-
Figura 5-13 Quiste paratubrico nico. Ntense las ca-
ractersticas de la superficie externa (mitad izquierda) y de
la interna (mitad derecha). Los vasos son ostensibles y
de trayecto tortuoso.
116
cos o se descubren en el curso de una laparotoma,
aunque cada vez hay ms casos detectados me-
diante ecografa transvaginal. Se han descrito en
adolescentes siendo capaces de producir torsin
anexial (Lurie, 2001). Pueden ser nicos (fig. 5-13)
o mltiples, de tamao diverso y encontrarse en
un solo lado o, con menor frecuencia, pueden ser
bilaterales. Cabe tener presente que a no ser que
se disponga para estudio anatomopatolgico de la
totalidad del anejo, el estudio de una o varias es-
tructuras qusticas aisladas hace difcil utilizar la
variable que tiene que ver con su localizacin con
fines diagnsticos. En general, cuando se extirpa
un quiste y se conserva el anejo o cuando se dis-
pone de la trompa en continuidad con el ovario
puede precisarse lo siguiente:
Nmero, tamao y ubicacin del quiste. ste
puede ser paratubrico (la mayora), paraovrico o
simplemente paraanexial, sobre todo en los quis-
tes de mayor tamao. Casi siempre la pared es
blanda y delgada, y en ocasiones, destacan finos
vasos de trayecto tortuoso.
En los quistes de origen paramesonfrico
pueden verse pliegues del mismo modo que hay
pliegues mucosos en la trompa uterina (su origen
es similar). El epitelio de revestimiento contiene,
en proporciones variables, sobre todo dos tipos
de clulas: las ciliadas y las secretoras. Las clulas
intercalares son minoritarias. La pared contiene
escasas fibras musculares (fig. 5-14).
Figura 5-14 Quiste paratubrico. Detalle de la pared en el
que se muestra el epitelio de revestimiento interno y la
presencia de fibras musculares aisladas y de vasos en ple-
no espesor de la pared fibrosa.
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En los quistes de origen mesonfrico no se
aprecian clulas ciliadas en el revestimiento interno,
sino que stas son cbicas y uniformes. En la pared
se encuentra mayor nmero de fibras musculares.
Los quistes mesoteliales no difieren en su
estructura de los que se encuentran en otras re-
giones del revestimiento peritoneal, incluido el
mesotelioma qustico, lesin multiloculada de pa-
redes muy delgadas que, en ocasiones, se encuen-
tra despus de intervenciones quirrgicas de la
pelvis (Weiss, 1988; Ross, 1989).
Los nidos de Walthard de apariencia urotelial,
se encuentran en el ligamento ancho, en la super-
ficie de la trompa y, ms raramente, en el meso o
superficie del ovario (Walthard, 1903; Greene,
1949). Pueden presentar transformacin qustica
que contenga material grumoso y eosinoflico. Las
lesiones suelen ser minsculas y mltiples, y en
ocasiones la compresin del contenido aplana el
revestimiento, que pierde su apariencia transicio-
nal. Cuando hay abundantes clulas, su ncleo
muestra un surco longitudinal que le confiere una
apariencia similar a la de un grano de caf.
El cistadenoma papilar seroso y tambin el cis-
tadenofibroma papilar seroso pueden tener una
ubicacin paraovrica, y son de origen parameso-
nfrico (Honor, 1980). Excepcionalmente, se han
encontrado carcinomas presumiblemente origina-
dos en quistes paraanexiales del ligamento ancho
(Czernobilsky, 1972; Rojansky, 1985).
TUMORES BENIGNOS
Pueden ser de histognesis diversa, y los ms
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
frecuentes son epiteliales. Se encuentran con ma-
yor frecuencia en el segmento intersticial, y se
trata de lesiones polipoides ssiles no siempre
constituidas por una proliferacin de la mucosa
tubrica (Lee, 1997), sino ms bien como resulta-
do del crecimiento epitelial benigno a partir de is-
lotes heterotpicos de mucosa endometrial. Apa-
rentemente, no causan infertilidad (Glazener,
1987) tal como se haba sealado con anterioridad
(David, 1981). Se han descrito plipos tubricos
bilaterales (Chung, 1990). Las lesiones epiteliales
5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS
que tienen lugar en el resto de la trompa evolucio-
nan con grados variables de proliferacin fibro-
blstica, lo cual no debe sorprender tratndose de
lesiones de origen mlleriano; se trata, por tanto,
de adenofibromas (Vaja, 1988; Alvarado-Cabrero,
1997).Tambin se han descrito adenofibromas pa-
pilares y bilaterales (Chen, 1981) y un caso de cis-
toadenoma con torsin tubrica (Lee, 2001).
Se ha descrito un tumor papilar considerado me-
taplsico que se encuentra invariablemente asocia-
do con el embarazo (Saffos, 1980). En este tipo de le-
siones, destaca la metaplasia oncoctica, que puede
ser causa de interpretaciones equvocas (Bartnik,
1989). Tambin se han encontrado plipos adeno-
matosos (Heller, 1991), inclusiones epiteliales y focos
de endometriosis mural posligadura tubrica, inde-
pendientemente del procedimiento utilizado para
interrumpir la continuidad de la luz (Donnez, 1984).
El tumor mesenquimatoso benigno ms fre-
cuente es el leiomioma, que suele ser de dimensio-
nes reducidas (Misao, 2000). A veces los tumores
vasculares afectan el meso, e incluso se extienden
tambin al meso e hilio ovrico. Se trata de lesio-
nes de excepcional ocurrencia y deben distinguir-
se de la dilatacin de las venas del mesosalpinge
conocido como varicocele pelviano. Se ha tenido la
oportunidad de estudiar un caso de lipoma ubica-
do precisamente en el mesosalpinge (fig. 5-15).
Excepcionalmente, pueden presentarse terato-
mas ntimamente vinculados a la pared tubrica
(Astall, 2000; Yoshioka, 2000).
Figura 5-15 Lipoma del mesosalpinge. Anejo uterino iz-
quierdo que muestra tumoracin bien circunscrita y de
color amarillo en pleno espesor del extremo interno del
mesosalpinge.
117
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
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CA P T U L O 6

Ovario:
trastornos benignos

OVARIO NORMAL

Las gnadas de ambos sexos son esenciales

para la maduracin sexual y para cumplir la fun-
cin reproductiva. En la mujer, una parte de sus
elementos constitutivos estn destinados a la pro-
duccin de hormonas diversas, y la otra, a produ-
cir de una forma cclica vulos maduros. Estas
funciones no se cumplen cabalmente hasta la pu-
bertad y cesan a partir de la menopausia.

Descripcin macroscpica Figura 6-1 Ovario normal. Anejo uterino que muestra
la superficie externa del ovario en vinculacin con la
El ovario maduro es un rgano par, de configu- trompa uterina.
racin aplanada, que mide de 2 a 4,5 cm de longi-
tud por 0,5 a 1,5 cm de anchura. Pesa de 5 a 10 g,
y se encuentra conectado al resto de la pelvis por
medio del mesoovario, que junto con el ligamen-
to ovrico, le ayuda a mantener su posicin relati-
va como parte del anejo uterino. Su superficie ex-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

terna muestra pliegues irregulares separados por

surcos (fig. 6-1). Cuando stos son pronunciados
le confieren un aspecto similar a la corteza cere-
bral (cerebroide).
En el ovario se distingue una porcin exter-
na compacta denominada cortical, que rodea una
porcin central ms laxa denominada medular
(fig. 6-2). El lugar por donde entran los vasos y los
Figura 6-2 Ovario normal. Caractersticas de la superfi-
nervios se denomina el hilio (que contiene clulas cie de seccin en la que destaca la ondulacin de la albug-
hiliares). La porcin ms externa de la cortical se nea, la cortical con varios cuerpos fibrosos, la medular y
denomina albugnea; es ms densa y usualmente se parte del hilio ovrico.

119
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

halla plegada. En la estroma cortical, constituida por

clulas fusiformes de la estroma y por fibroblastos,
se encuentran diversas estructuras, casi todas deri-
vadas del folculo en sus distintas etapas evolutivas.

Descripcin microscpica

En el ovario de la mujer adulta se observan

Figura 6-3 Cuerpo amarillo hemorrgico doble. Ovario sec-
cionado en dos mitades. El cuerpo amarillo hemorrgi-
co de mayor tamao se encuentra en ntima vinculacin
con un folculo.
Figura 6-4 Cuerpo amarillo en involucin. Adems, dos
pequeos focos de luteinizacin en la estroma y dos fo-
lculos maduros.
desde folculos primordiales hasta folculos madu-
ros, pasando por folculos en vas de maduracin.
Excepcionalmente, puede conseguirse un folculo
maduro roto coincidiendo con el estallido de la al-
bugnea y poniendo en comunicacin la cavidad
folicular con la cavidad pelviana. Este folculo ma-
duro, que ha culminado el ciclo de maduracin,
se transforma en un cuerpo amarillo hemorrgico,
que puede ser doble (fig. 6-3). Luego, sufre un
proceso de regresin y se transforma en un cuerpo
amarillo en involucin (figs. 6-4 y 6-5) y en un
cuerpo fibroso o corpus albicans (fig. 6-6).
El folculo primordial consiste en un ovocito
en una etapa de desarrollo esttico (primera pro-
fase meitica), envuelto en una capa de clulas fu-
siformes (de la granulosa) que descansan en una
membrana basal. En el proceso de maduracin, las
clulas de la granulosa se hacen cuboides, el ovo-
cito aumenta de volumen y se rodea de material
glucoproteico (zona pelcida). En el proceso de
maduracin hacia un folculo secundario, se pro-
duce la proliferacin de las clulas de granulosa,
que se disponen en varias capas. Inicialmente, la

Figura 6-6 Cuerpo fibroso ovrico. Detalle de su estructu-

Figura 6-5 Cuerpo amarillo. Detalle microscpico de las ra microscpica, parcialmente rodeada por estroma cortical
clulas lutenicas. ricamente vascularizado.

120
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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

diferenciacin de las capas por fuera de la mem-

brana basal, dispuestas concntricamente, inte-
gran la teca, y luego se distinguen dos capas: la
teca interna y la externa. Esta ltima mantiene
continuidad con la estroma cortical adyacente.
En la etapa culminante de la maduracin foli-
cular aparece una fisura, que luego forma una ca-
vidad (antro) que contiene lquido folicular. En el
folculo que habr de romperse, se expande la ca-
vidad, se acumula ms lquido y el ovocito aparece
desplazado hacia la pared, unido por un puente de
clulas de granulosa (cmulo prolgero). Los fo- Figura 6-7 Absceso tuboovrico. Superficie de corte del
lculos que no llegan a completar su maduracin ovario y de la trompa, con evidencia de inflamacin agu-
involucionan, degeneran y se convierten en folcu- da purulenta.
los atrsicos. Difieren de los cuerpos fibrosos por-
que son de tamao ms reducido y menos densos.
En el ovario posmenopusico hay una reduc-
cin de volumen y peso. La estroma es ms densa,
y pueden distinguirse cuerpos fibrosos residuales
distribuidos irregularmente. Las lesiones benignas
del ovario son en su mayora de tipo tumoral y
predominantemente qusticas, incluida la endo-
metriosis (Russell, 2002a).

INFLAMACIN

Ooforitis bacteriana
La mayora de las ooforitis que se observan en la
prctica son el resultado de una infeccin bacteria-
na que se inicia en rganos vecinos. Lo ms fre-
cuente es la asociacin de salpingitis con inflama-
cin del ovario, en casos en los cuales han existido
brotes previos, con formacin de adherencias y la
consiguiente acumulacin de material purulento
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 6-8 Adherencias tuboovricas. Anejo uterino que
muestra congestin y adherencias entre el ovario y la
trompa uterina como secuela de un proceso inflamatorio
tratado (secuela de anexitis).
cuelas desprovistas de inflamacin activa destacan
las adherencias tuboovricas (fig. 6-8). En la actua-
lidad, se ha propuesto el tratamiento conservador

(absceso tuboovrico). En esos casos, hay eviden-
cias de inflamacin aguda purulenta, no slo con
afectacin del anejo en su conjunto sino con la pre-
sencia de abscesos en la cortical ovrica (fig. 6-7).
Hay un caso en el cual la existencia de abundantes
clulas espumosas en el ovario ha servido de base
para denominar el proceso como una ooforitis xan-
togranulomatosa (Naik, 1999). Se ha descrito un
absceso tuboovrico en una menopusica con
transplante renal, producida por Pseudomonas aeru-
ginosa (El Khoury, 2001). Cuando se trata de se-
por va laparoscpica (drenaje) (Buchweitz, 2000).
Si prospera esta alternativa teraputica, cada da
ser ms difcil disponer de este tipo de material
para su estudio anatomopatolgico.
Actinomicosis
La inflamacin plvica producida por infecciones
actinomicticas puede afectar el ovario (McCor-
mick, 1977; Dehal, 1998); consiste principalmente
en abscesos (sobre todo absceso tuboovrico) en

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
los que se observan grnulos amarillentos constitui-
dos microscpicamente por acumulaciones de bac-
terias grampositivas formando filamentos basfilos
que se disponen perifricamente siguiendo un pa-
trn radial. Incluso pueden llegar a simular maligni-
dad (Hoffman, 1991; Koshiyama, 1999). En otros ca-
sos, el proceso inflamatorio se inicia en el tero
(metritis). Con mayor frecuencia, se trata de infec-
ciones puerperales.
Tuberculosis
La afectacin del ovario en pacientes con tu-
berculosis de los rganos genitales internos se en-
cuentra estrechamente vinculada a la salpingitis
tuberculosa. Esta ltima puede presentarse sin com-
promiso del ovario, mientras que el caso contrario es
excepcional (Nogales-Ortiz, 1979). En algunos ca-
sos, la lesin est limitada a la superficie externa del
rgano (granulomas), simulando carcinomatosis,
como es el caso en la tuberculosis peritoneal. Cuan-
do hay lesiones en el parnquima ovrico (incluida
caseosis), suelen estar limitadas a la cortical.
Ooforitis por el virus de la parotiditis
La parotiditis se considera una enfermedad in-
fecciosa banal del dominio de la pediatra. Sin em-
bargo, en los adultos jvenes pueden presentarse
complicaciones que afectan al sistema nervioso
central, al epiddimo y a los testculos y ovarios
(Galazka, 1998). El virus se ha aislado de secrecio-
nes cervicovaginales en un caso de ooforitis (Tapa-
relli, 1988). Es capaz de cursar con oligomenorrea
secundaria, y se acepta que puede producir meno-
pausia prematura (Morrison, 1975). En estos casos
de insuficiencia ovrica prematura (hipogonadis-
mo hipergonadotrpico), el cuadro puede ser re-
versible. Desde hace aos se conocan sus efectos
en la funcin reproductiva (Prinz, 1969). No se co-
nocen descripciones detalladas sobre los cambios
estructurales que tienen lugar en el ovario.
Ooforitis autoinmune
La ooforitis autoinmune puede ser causa de
insuficiencia ovrica, y los casos que se han estu-
122
diado, no revelan cambios macroscpicos signifi-
cativos fuera de la existencia, en etapas avanza-
das, de varios folculos con dilatacin qustica
(Lonsdale, 1991). El estudio microscpico permi-
te apreciar un infiltrado inflamatorio en la teca,
constituido principalmente por linfocitos y clulas
plasmticas (Sedmak, 1987; Biscotti, 1989). Con el
tiempo, las clulas inflamatorias pueden encon-
trase en el interior de los folculos afectados jun-
to con clulas de la granulosa con cambios dege-
nerativos. Puede ser causa de insuficiencia ovrica
prematura (Bannatyne, 1990; Hoek, 1997; Nan-
dedkar, 1998). Tericamente, el diagnstico de
esta entidad debera hacerla susceptible de trata-
miento con moduladores inmunes; el empleo de
corticoides requiere ensayos adicionales (Kalan-
taridou, 1999) cuando la infeccin se produce du-
rante la pubertad.
Parasitosis
En el mundo desarrollado constituyen verda-
deras rarezas; en cambio, deben tenerse presen-
tes cuando la paciente proviene de pases con en-
fermedades parasitarias endmicas. En esos casos,
al igual que en la tuberculosis, la afectacin del
ovario suele estar asociada a salpingitis o a peri-
tonitis de la misma etiologa.
La esquistosomiasis es la ms frecuente (Are-
an, 1956) mientras que la enterobiasis (Hernndez
Rodrguez, 1977; McMahon, 1984; Donofrio, 1994)
y la equinococosis (Azhar, 1977; Hangval, 1979;
Rocco, 1990) constituyen verdaderas rarezas. En
todas ellas, segn la fase evolutiva de la lesin,
puede haber considerable cantidad de eosinfi-
los. En la esquistosomiasis de larga evolucin, pre-
domina la fibrosis con granulomas conteniendo
restos de cscaras calcificadas de huevos del pa-
rsito. En la enterobiasis pueden haber granulo-
mas con caseosis e incluso gusanos adultos (Vz-
quez Piloto, 1994), y en la equinococosis destaca el
quiste hidatdico (usualmente infrtil).
Micosis
Suelen presentarse excepcionalmente en pa-
cientes con micosis sistmicas (Blastomyces derma-
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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

tiditis) o en casos de pelviperitonitis por coccidioi-

domicosis (Bylund, 1986). El compromiso por As-
pergillus es aun ms raro.

QUISTES

Cuando en la cortical ovrica se encuentra una

cavidad, o la sumo dos o tres con cierta variacin
de tamao, puede tratarse de los siguientes casos:

De uno o varios folculos maduros con una luz Figura 6-9 Quistes de inclusin epitelial. Mismo caso de la
amplia y contenido lquido cetrino o serohemtico. figura anterior, mostrando numerosos pequeos quistes en
Pueden llegar a medir hasta 2,5 cm de dimetro. el parnquima ovrico. La trompa uterina es normal.
Cuando se trata de un quiste de inclusin epi-
telial, stos pueden originarse durante la vida fetal
o pueden ser adquiridos; en este ltimo caso se ori-
ginan a partir de las invaginaciones corticales del
epitelio de superficie que han perdido su conexin
(Radisavljevic, 1977). En algunos casos, son nume-
rosos y no slo se encuentran en el parnquima go-
nadal sino tambin en la superficie (fig. 6-9). El epi-
telio de revestimiento del quiste, usualmente es
monoestratificado, aplanado o cbico (fig. 6-10), a
semejanza con el epitelio de la superficie ovrica.
Algunas veces el epitelio exhibe rasgos mllerianos
de tipo endometrioide o mucinoso. Los quistes de
inclusin epitelial, especialmente cuando son varios
Figura 6-10 Quistes de inclusin epitelial. Detalle micros-
y el epitelio exhibe atipias, se consideran precurso- cpico de la pared de un quiste de inclusin del epitelio
res de cncer ovrico (Scully, 1995; Tresserra, 1998). de superficie. Entre el epitelio y la estroma adyacente des-
De un quiste folicular, usualmente mayor de taca una membrana basal de considerable grosor.
2,5 cm, tambin con contenido cetrino o lquido
serohemtico (fig. 6-11). Pueden ser dobles y en-
contrarse adosados. El revestimiento interno est
constituido por una capa de clulas de la granulo-
sa, rodeada por la teca interna. La mayora de las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

clulas de la granulosa aparecen comprimidas

como consecuencia de la acumulacin de lquido.
En algunos casos, la cavidad qustica est li-
mitada por una hilera de clulas aplanadas con
ncleos uniformes y eucromticos. Para esos casos
se utiliza el trmino de quiste simple (fig. 6-12).
Cuando la pared qustica es gruesa, algo lo-
bulada y est constituida por una banda festonea-
da de tejido amarillento, conjuntamente con un Figura 6-11 Quiste folicular del ovario. Anejo uterino que
contenido casi siempre hemorrgico, se trata de muestra la superficie de corte del ovario con un quiste
un quiste del cuerpo lteo (figs. 6-13 y 6-14). Las ovoide cuya superficie interna es lisa.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 6-12 Quiste simple del ovario. Caractersticas de la Figura 6-14 Quiste del cuerpo amarillo. Caractersticas de
superficie externa del quiste que contiene algunos vasos de la superficie de corte. Ntese la existencia de un cogulo
trayecto rectilneo. sanguneo intraluminal.

Figura 6-13 Quiste del cuerpo amarillo. Apariencia de la Figura 6-15 Luteoma del embarazo. Cavidad amplia des-
superficie externa, en un espcimen en el cual tambin se provista de contenido. La pared est constituida por tejido
observa la trompa uterina. amarillento festoneado.

clulas lutenicas son grandes, polidricas y mues-

tran un citoplasma granular y eosinfilo. En los
quistes del cuerpo lteo del embarazo (fig. 6-15)
pueden observarse pequeos cuerpos esferoidales
de apariencia hialina en el interior del citoplasma.
En uno y otro caso, la superficie interna del quiste
est constituida por una capa de material hialino
dbilmente eosinfilo (fig. 6-16).
Durante el embarazo y puerperio puede dar-
se el caso de quistes foliculares solitarios con lu-
teinizacin de la pared, que se caracterizan por
tener un gran volumen (dimetro medio algo ma-
Figura 6-16 Quiste del cuerpo amarillo. Detalle microsc-
yor de 20 cm). Las clulas lutenicas presentan pico de la pared que muestra la interposicin de material
como caracterstica considerable hipercromasia y fibrinoide entre las clulas lutenicas y la luz con conteni-
pleomorfismo nuclear. Se presume que ocurren do hemtico.

124
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como consecuencia del estmulo por gonadotro-
pina corinica humana (HCG).
OVARIO POLIQUSTICO
En el ovario pueden presentarse alteraciones
morfolgicas relacionadas con el llamado sndrome
del ovario poliqustico (o sndrome de Stein-Le-
venthal), que se define como las alteraciones fun-
cionales predominantemente hiperandrognicas
dependientes de la estimulacin gonadotrpica
(Barnes, 1989). En la actualidad, se supone la exis-
tencia de una alteracin gentica en la regin de los
receptores de insulina, lo cual ha tenido incluso re-
percusiones teraputicas (Dunaif, 2001; Marshall,
2001). Se presenta en una proporcin importante
de mujeres en edad reproductiva (del 4 al 7 %) y se
asocia con alteraciones reproductivas (anovula-
cin), con hirsutismo y obesidad. Puede detectar-
se mediante ecografa en mujeres con trastornos
menstruales, infrtiles y con hirsutismo, que se
consideran normales y que nunca llegan a requerir
asistencia mdica (Polson, 1988).
El sndrome constituye un factor de riesgo para
el desarrollo de carcinoma endometrial, y se supo-
ne relacionado con alteraciones metablicas y con
una mayor prevalencia de enfermedades cardio-
vasculares (Lobo, 2000). Por el contrario, aun no se
han presentado evidencias concluyentes para vin-
cularlo con cncer de ovario (Balen, 2001). Se ha
sealado la posible implicacin de una inflamacin
crnica solapada, ya que se han detectado niveles
elevados de protena C reactiva en algunas pacien-
tes que presentaban este sndrome (Kelly, 2001).
Los ovarios se muestran aumentados de volu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
men, turgentes y con apariencia globulosa. La t-
nica albugnea es ms gruesa y blanquecina, y hay
numerosos folculos contiguos de dimetro varia-
ble (fig. 6-17). Cuando se realiza una reseccin cu-
neiforme de cada uno de los ovarios, se encuentra
lo siguiente (Hughesdon, 1982):
Incremento del colgeno de la tnica algo
engrosada.
Aumento del grosor de la estroma cortical y
tambin de la estroma medular.
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-17 Ovario poliqustico. Anejo uterino con el ova-
rio, mostrando varios folculos dilatados en medio de una
estroma cortical prominente. Adems, se observa la trom-
pa uterina y un quiste paraanexial vinculado a la fimbria.
Los folculos primordiales se encuentran en
una cantidad normal, pero en cambio hay por lo
menos el doble de folculos en vas de maduracin
o maduros, as como de folculos atrsicos.
En el hilio hay aumento del nmero de islo-
tes de clulas hiliares (lutenicas).
El hallazgo de cuerpo amarillo o de cuerpos
fibrosos es excepcional.
Con el tiempo, la involucin de los folculos
en nmero excesivo contribuye a aumentar la can-
tidad de la estroma. En esta etapa ms avanzada,
esto se produce junto con hipertecosis, pudin-
dose apreciar, adems del incremento de la estro-
ma, nidos de clulas lutenicas y fibras musculares.
Se han descrito casos de simultaneidad entre
ovario poliqustico y mastopata fibroqustica ma-
maria (DAmelio, 2001).
HIPERPLASIA ESTROMAL
La hiperplasia estromal se caracteriza por una
proliferacin no neoplsica de las clulas de la estro-
ma ovrica. Este incremento del nmero de clulas
estromales puede tener lugar tanto en la cortical
como en la medular, y puede ser nodular (con ten-
dencia a la confluencia) o difusa en los casos gra-
ves, borrndose el lmite corticomedular (fig. 6-18).
A la vez que hay un aumento de la celularidad
125
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-18 Hiperplasia estromal del ovario. Ntese la
apariencia de la superficie de corte que incluye el tinte
amarillento de la misma.
Figura 6-19 Hiperplasia estromal. Apariencia micros-
cpica de la lesin en la que se observa el incremento de
la celularidad de la estroma y la presencia de algunos fo-
lculos atrsicos.
Figura 6-20 Hipertecosis estromal. Apariencia de la super-
ficie de corte que muestra cierto grado de fasciculacin y el
tinte amarillento. En la mayora de los casos, esta modifi-
cacin del color no es tan difusa.
126
(fig. 6-19), las clulas son algo ms anchas, y en vez
de ser todas fusiformes, las hay ovoides, con ncleos
algo ms vesiculares y con nuclolo como caracte-
rstica central. En el citoplasma puede haber algunas
vacuolas de lpidos.
Por lo general, se observa en ovarios de mujeres
en la perimenopausia o en la menopausia. Cuan-
do se utilizan estudios morfomtricos, en la me-
nopausia existe una asociacin evidente entre
proliferacin estromal y adenocarcinoma endo-
metrial (Snowden, 1989). En la experiencia de los
autores, la mayora de adenocarcinomas endome-
triales evolucionan con grados variables de hiper-
plasia de la estroma en ambos ovarios.
HIPERTECOSIS ESTROMAL
El trastorno consiste en la presencia de cmu-
los dispersos de clulas estromales luteinizadas a
distancia de los folculos y casi siempre se encuen-
tra en casos con discreta hiperplasia estromal,
aunque sta puede ser evidente (fig. 6-20). Existe
produccin de andrgenos a partir de las clulas
luteinizadas, y los efectos estrognicos en hiperte-
cosis son el resultado de la aromatizacin perif-
rica de los andrgenos producidos en exceso.
Se asocia con hiperplasia y adenocarcinoma
endometrial (Sasano, 1989). Adems, puede cau-
sar virilizacin en la mujer menopusica (Van
Heyningen, 1988; Goldamn, 1991; Honore, 1992).
Aunque es excepcional, puede afectar a mujeres
jvenes, y en ellas el cuadro clnico consiste en vi-
rilismo, trastornos menstruales e infertilidad (Re-
zai, 1994). En estas pacientes ms jvenes, aun-
que la terapia de supresin, la induccin de la
ovulacin y en ltima instancia la reseccin cu-
neiforme de una porcin de los ovarios han resul-
tado inefectivas, se ha obtenido resultados (in-
cluida gestacin) despus de la ooforectoma
unilateral. Tambin se ha descrito un caso de tu-
mor del trofoblasto intermedio con virilizacin
sbita cuya biopsia ovrica revel acentuada hi-
pertecosis estromal. La reduccin de los niveles
de HCG como resultado de la extirpacin del tu-
mor logr una regresin del cuadro hormonal
(Nagamani, 1990).
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Figura 6-21 Hiperestimulacin ovrica. Caractersticas de
la superficie de corte mostrando folculos dilatados con he-
morragia intraluminal.
PROLIFERACIN ESTROMAL PAPILAR
SUPERFICIAL
Con frecuencia se encuentran en la superficie del
ovario excrecencias papilares que son motivo de
preocupacin por parte del cirujano o del patlogo
inexperto. Se presentan predominantemente du-
rante la perimenopausia, y consisten en una prolife-
racin de la estroma cortical en forma de frondas ar-
borescentes revestidas por una sola capa de clulas
epiteliales correspondientes a la superficie ovrica.
Esta proliferacin estromal papilar superficial se di-
ferencia de los papilomas serosos de superficie por
su tamao (inferior de 1 cm) y por ser mltiples.
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Constituye la forma yatrognica de la hiperre-
accin lutenica (hiperreactio luteinalis), en este
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
caso producto de la induccin de la ovulacin me-
diante hormona foliculoestimulante (FSH) y HCG
o slo clomifeno (Schenker, 1975; Tulandi, 1984;
Haning, 1985). Se presenta como una masa plvi-
ca. Cuando hay complicaciones como torsin y/o
rotura, aparece dolor pelviano y, eventualmente,
signos de hemorragia aguda.
Este sndrome ocurre con mayor frecuencia
despus de lograda la ovulacin, y es ms grave en
pacientes que logran quedar embarazadas. Se
consideran pacientes de riesgo las mujeres jve-
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-22 Hiperestimulacin ovrica. Mismo caso de la
figura anterior, con evidencia de hemorragia perifolicular
reciente y edema de la estroma cortical.
nes que despus de iniciar la terapia con gonado-
tropina menopusica humana (HMG), desarrollan
altos niveles de estradiol sanguneo y folculos
mltiples y pequeos (Navot, 1988).
La hiperreaccin lutenica (Wadja, 1989) tam-
bin puede encontrarse relacionada con procesos
que cursan con elevacin de la HCG, como ocurre
en la enfermedad trofoblstica gestacional, hydrops
fetal o, en algunos casos, de gestacin mltiple. As
como la hiperreaccin suele regresar durante el
puerperio, raramente lo hace de forma espontnea
durante el embarazo. En la enfermedad trofoblsti-
ca gestacional, la regresin se produce despus de
haber transcurrido varias semanas a partir de la
evacuacin uterina, aunque los cambios qusticos
en el ovario pueden persistir durante mayor tiempo.
Los cambios estructurales en el ovario consisten
en un incremento bilateral de su volumen y pre-
sencia de quistes de paredes delgadas que contie-
nen lquido lmpido, serohemtico o claramente
hemorrgico (figs. 6-21 y 6-22). El estudio micros-
cpico revela mltiples folculos, con dilatacin
qustica, e incremento del nmero y volumen tan-
to de las clulas de la granulosa como de la teca,
principalmente de las segundas. Destaca la luteini-
zacin masiva de estas clulas en medio de una es-
troma marcadamente edematosa, que tambin
puede mostrar luteinizacin focal. Cuando hay tor-
sin, se asocia con cambios propios de una necro-
sis hemorrgica de intensidad diversa en funcin
del tiempo transcurrido.
127
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

EDEMA MASIVO

Se trata de una lesin ovrica seudotumoral que

suele afectar a mujeres jvenes (Roth, 1979; Tilt-
man, 1984) y raramente se presenta en menopu-
sicas (Shirk, 1996). Se observa una masa anexial
dolorosa y, excepcionalmente, es bilateral (Roberts,
1998). Aunque su etiologa no es siempre aparente,
se presume que es el resultado de una torsin in-
completa del rgano, que condiciona un edema
masivo debido al impedimento de un drenaje ve-
noso y linftico. Se han encontrado casos en los
cuales la condicin es recidivante y se presenta por
episodios. Tambin se ha descrito en asociacin
con ovario poliqustico (Guvenal, 2001).
El edema se hace evidente en el parnquima
ovrico, exceptuando la tnica albugnea y la zona
cortical superficial (Mainguene, 1993). Si la lesin
se produce de forma gradual, puede aparecer lu-
teinizacin de la estroma cortical y ser causa de vi-
rilizacin, y se ha descrito pubertad precoz que re-
gres al extirparse el ovario con edema masivo
(Roth, 1979). Teniendo en cuenta que afecta nias
adolescentes y mujeres jvenes, siempre debe in-
tentarse un tratamiento conservador (Schirma-
cher, 1979; Le Tourneau, 1981).
ENDOMETRIOSIS
Aunque ya se ha hecho referencia a la endo-
metriosis en otros captulos (v. cap. 1-4A), cabe
enfatizar por su frecuencia, lo que concierne a la
endometriosis ovrica.
Puede dividirse en dos grupos: la endometrio-
sis multifocal no qustica y la qustica.
Endometriosis multifocal no qustica. Los casos
en los que las alteraciones no llegan a ser qusti-
cas, son pequeas y multifocales, tambin suelen
afectar la trompa uterina, y en ocasiones slo
constituyen hallazgos incidentales. O no dan ma-
nifestaciones clnicas relevantes, o bien se enmar-
can dentro del grupo de pacientes con endome-
triosis plvica con manifestaciones clnicas de
variable intensidad segn su extensin y el nme-
Figura 6-23 Endometriosis qustica del ovario. Superficie
externa del quiste donde se observan restos de adherencias
y evidencia de hemorragia multifocal.
ro de adherencias entre el ovario y la trompa o en-
tre el anejo afectado y el peritoneo pelviano.
En la mayora de estos casos, el patlogo en-
cuentra restos de adherencias liberadas por el ci-
rujano, fibrosis focal, lesiones hemorrgicas con
una tonalidad pardo-rojiza con tinte ocre, segn
el tiempo de evolucin y la existencia o no de epi-
sodios hemorrgicos recientes. Esas alteraciones
se encuentran en la superficie exterior o apare-
cen en pleno espesor del parnquima ovrico en
forma de pequeos focos pardo-rojizos de confi-
guracin variable, coexistiendo ocasionalmente
con microquistes repletos de material pastoso
achocolatado.
Endometriosis qustica. Cuando la afectacin
ovrica evoluciona con macroquistes, stos pue-
den ser nicos (fig. 6-23) o mltiples, y en ocasio-
nes se presentan como si se tratase de una lesin
multiloculada (fig. 6-24). En las lesiones mltiples
es posible identificar estroma ovrica entre dos ca-
vidades endometrisicas vecinas. En la lesin
multiloculada el tabique interpuesto est consti-
tuido por un tejido fibroso que aparece dispuesto
como si formara parte de un todo.
En el pasado, el patlogo reciba para estudio
de la endometriosis ovrica la totalidad del anejo,
y resultaba ms fcil orientarse para determinar el
nmero, ubicacin y distribucin de las lesiones.
Con el advenimiento de la ciruga conservadora, y
ms recientemente mediante ciruga laparoscpi-

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Figura 6-24 Endometriosis qustica del ovario. Superficie de
corte de una lesin multiloculada de ms larga evolucin
en comparacin con el caso ilustrado en la figura anterior.
En este caso predominan los depsitos de hemosiderina.
ca, la mayora de las veces recibe porciones de la
pared qustica que ha sido resecada con la inten-
cin de conservar la mayor cantidad posible de
parnquima ovrico funcionante.
Macroscpicamente, la superficie externa del
espcimen no ofrece excesivas alteraciones; en
cambio, la superficie interna presenta reas rugo-
sas, muy discretamente elevadas y de caractersti-
co color pardo-rojizo oscuro. Esta alteracin es ex-
cepcionalmente difusa, y en la mayora de casos
aparece en forma de islotes de configuracin va-
riable o a manera de un moteado irregular. La pa-
red qustica tiene consistencia semiblanda o blan-
da y es de grosor variable (raramente mayor de
0,5 cm, segn la cantidad de cortical presente).
El diagnstico microscpico se fundamenta en
el hallazgo de una pared qustica fibrtica en la
cual suelen encontrarse remanentes de cortical
ovrica (incluida a veces la tnica albugnea adel-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gazada). La identificacin de un revestimiento
epitelial no siempre es posible, y cuando est pre-
sente se observa una hilera de clulas cilndricas
bastante desalineadas y con seudoestratificacin
nuclear. Cuando hay estroma endometrial sub-
yacente, sta no siempre conserva la configura-
cin fusiforme de las clulas, que aparecen bas-
tante ovoides y alternan con macrfagos. En las
reas denudadas pueden observarse cmulos de
macrfagos con cantidades variables de hemo-
siderina (fig. 6-25). El pigmento tambin puede
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-25 Endometriosis qustica del ovario. Detalle mi-
croscpico del revestimiento interno del quiste mostrando
la preservacin del epitelio y la presencia de hemosiderina
en la estroma subyacente.
encontrarse libre en la matriz extracelular de la
estroma fibrtica.
En endometriosis ovrica puede encontrarse
metaplasia epitelial (Fukunaga, 1997). Las ms
frecuentes son la de clulas ciliadas y la eosinof-
lica, seguidas por la de clulas en clavo de zapa-
tero y la mucinosa. Todos los casos de endome-
triosis con atipias o con tumor epitelial maligno
presentan metaplasia, y nuevamente las dos pri-
meras previamente mencionadas, son las ms
frecuentes.
La endometriosis puede presentar atipia cito-
lgica (fig. 6-26) que se asemeja a la de las hiper-
plasias endometriales, pero se desconoce el riesgo
real para desarrollar adenocarcinoma (Seidman,
1996). En cualquier caso, el hallazgo de endome-
triosis en cnceres endometrioides o de clulas
claras en los estadios iniciales plantea su posible
vinculacin (Mostoufizadeh, 1980; Sinz de la
Cuesta, 1996). En algunos casos, ha sido posible
encontrar hiperplasia atpica en reas de transi-
cin entre endometriosis qustica y cncer endo-
metrioide o de clulas claras del ovario (LaGrena-
de, 1988; Fukunaga, 1997). Se ha descrito un caso
aislado de endometriosis con atipia en un ovario
resecado, que desarroll luego un carcinoma en-
dometrioide en la pared abdominal, presumible-
mente en un foco de endometriosis preexistente
(Fukunaga, 1997).
129
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-26 Endometriosis qustica con atipia focal del epi-
telio de revestimiento. Ntese la hiperplasia de las clulas
con metaplasia eosinoflica atpica.
En nuestro Instituto hemos utilizado la ecogra-
fa con Doppler color para el diagnstico de la en-
dometriosis qustica de ovario con resultados pro-
metedores (Pascual, 2000).
LUTEOMA DEL EMBARAZO
Se considera una lesin seudotumoral del ova-
rio durante el embarazo, producida por una proli-
feracin slida de clulas luteinizadas (Cronje,
1984; Heller, 1990; Clement, 1993). Casi siempre
constituye un hallazgo en el curso de una cesrea,
y en aproximadamente un tercio de los casos es
bilateral. En el puerperio puede encontrarse inci-
dentalmente la misma lesin pero con rasgos in-
volutivos. No debe confundirse con un tumor.
130
Figura 6-27 Quiste paraovrico. Caractersticas de la su-
perficie externa de un voluminoso quiste paraovrico. Des-
taca el grado de vascularizacin.
Macroscpicamente, sus lmites son precisos, la
superficie de corte es de color pardo-rojizo con tin-
te amarillento y sus contornos suelen ser polilobu-
lados. Las clulas proliferadas tienen abundante
citoplasma eosinfilo y son poligonales u ovoides;
se disponen formando grupos slidos, trabculas o
folculos. Puede haber espacios que contengan ma-
terial de aspecto coloide. Los ncleos son algo ma-
yores, ms pleomrficos e hipercromticos si se
comparan con las clulas luteinizadas en reas ve-
cinas. La estroma de la lesin contiene reticulina
con una arquitectura organoide. Recientemente, se
ha descrito un caso relacionado con una prolifera-
cin de las clulas de la granulosa (Piana, 1999).
QUISTES PARAOVRICOS
Los quistes paraovricos (figs. 6-27 a 6-29) se
describen conjuntamente con los quistes paratu-
bricos (v. captulo 1-5). Pueden ser de origen m-
lleriano (hidtide de Morgagni) o derivados del
conducto mesonfrico. Tambin se presentan
quistes derivados del rete ovarii.
EMBARAZO OVRICO
Es muy raro y puede ser el resultado de la fe-
cundacin dentro del propio parnquima ovrico,
o secundario a una gestacin ectpica tubrica
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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-28 Quiste paraovrico. Caractersticas de la su- Figura 6-29 Quiste paraovrico. Detalle histolgico del
perficie interna del quiste ilustrado en la figura anterior. revestimiento interno del quiste.

con aborto fimbria o rotura e implantacin secun- TORSIN E INFARTO

daria en la superficie gonadal (Hallatt, 1982; Ku-
mar, 1994).
La torsin del ovario puede producirse junto con
En la actualidad continan siendo vigentes los
la de la trompa uterina (torsin anexial) o bien slo
criterios establecidos por Spiegelberg a finales del
la de este rgano, sobre todo cuando hay un incre-
siglo XIX (1878):
mento significativo de su volumen por causas di-
versas (Hibbard, 1985; Bider, 1991; Houri, 2001).
La trompa del mismo lado del ovario afecta-
Tambin se ha descrito la torsin aislada de la trom-
do debe mostrarse libre de cambios indicativos de
pa uterina (Onuma, 2000). Un porcentaje apreciable
una gestacin tubrica.
de la torsin anexial se produce en pacientes con
La vescula gestacional debe encontrarse en
ligadura tubrica previa (Baker, 1995). La prontitud
la posicin que corresponde al ovario, y debe estar
del diagnstico y el tratamiento laparoscpico han
vinculada al tero por intermedio del ligamento
permitido llegar a tiempo para un tratamiento con-
ovrico.
servador (Mage, 1989; Ben-Arie, 1995; Chapron,
La vescula gestacional debe estar, al menos
1996; Morice, 1997; Lurie, 2001). Los cambios es-
en parte, rodeada por parnquima ovrico.
tructurales dependen de la etapa evolutiva del pro-
ceso. Cuando slo est afectada la circulacin de re-
El progreso de la ecografa permite detectar
torno, se observa congestin acentuada, edema y
cambios en diversas etapas del proceso gestacio-
extravasacin eritroctica. En etapas ms avanzadas,
nal en las etapas iniciales, y sirve para orientar en
se produce necrosis hemorrgica, y es necesario no
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

los casos dudosos. Se han descrito casos de emba-

desestimar la existencia de un tumor enmascarado.
razo ovrico despus de la transferencia de em-
Se puede dar el caso de torsin-infarto asintomti-
briones obtenidos mediante fertilizacin in vitro
co culminando en una masa calcificada que puede
(Rizk, 1990; Shibahara, 1997). Tambin se ha en-
incluso llegar a quedar libre en la cavidad plvica.
contrado gestacin heterotpica (intrauterina y
ovrica) despus de la utilizacin de inductores de
la ovulacin (McLain, 1987). Aunque la mayora TUMORES BENIGNOS
de las gestaciones ovricas no progresan ms all
del primer trimestre, se han descrito algunos casos En la tabla 6-1 se encuentra la clasificacin de
en los que han llegado hasta el tercer trimestre los tumores benignos de ovario, que se funda-
con fetos viables. menta en su histognesis.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 6-1 Clasificacin de los tumores benignos del ovario

Tumores epiteliales y estromales de la superficie Tumores de clulas esteroideas (lipdicas)

Luteoma estromal
Tumores serosos
Tumor de clulas de Leydig
Cistadenoma
Tumor de clulas esteroideas sin otra especificacin
Cistadenoma papilar
Papiloma de superficie
Tumores de clulas germinales
Adenofibroma, cistadenofibroma
Teratoma maduro
Tumores mucinosos Slido
Cistadenoma Quiste dermoide
Adenofibroma, cistadenofibroma Teratoma fetiforme
Teratoma monodrmico
Tumores endometrioides
Estruma ovrico
Cistadenoma
Tumores sebceos
Cistadenoma con diferenciacin escamosa
Adenoma sebceo
Adenofibroma, cistadenofibroma
Adenofibroma, cistadenofibroma
Tumores del rete ovrico
con diferenciacin escamosa
Adenoma
Tumores de clulas claras Cistadenoma
Cistadenoma
Cistadenofibroma Tumores mesoteliales
Tumor adenomatoide
Tumores de clulas transicionales
Tumor de Brenner
Tumores mesenquimatosos
Tumores de clulas escamosas De partes blandas no especficas del ovario
Quiste epidermoide Tumores neurales benignos
Lipoma
Tumores de la estroma y de cordones sexuales Linfangioma
Condroma
Tumores del grupo tecoma fibroma
Osteoma
Tecoma (tpico o luteinizado)
Ganglioneuroma
Fibroma
Fibroma celular
Tumores no clasificables
Leiomioma
Mixoma
Hemangioma
Tumor estromal esclerosante
Basado (con algunas modificaciones) en la clasificacin de la OMS. Scully RE. Histological typing of ovarian tumors. WHO International histological classification
of tumors, 2. ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.

TUMORES EPITELIALES evolucionan con manifestaciones clnicas, bioqumi-

Y ESTROMALES DE LA SUPERFICIE
La mayora de los tumores benignos de ovario
son qusticos y derivados del epitelio-estroma de la
superficie (Russell, 2002b). Predominan los serosos,
mucinosos o mixtos, y suelen cursar sin evidencia
de actividad hormonal. En cambio, a excepcin del
fibroma ovrico, una proporcin considerable de
los tumores de la estroma y de los cordones sexua-
les, as como de los tumores de clulas esteroideas,
cas y/o con trastornos anatomopatolgicos secun-
darios a algn tipo de actividad hormonal (estrog-
nica, andrognica o progestgena, aisladamente o
en combinaciones diversas).
Cuando los tumores se hallan presentes sin
producir manifestaciones clnicas, se ponen en
evidencia como hallazgos incidentales en el curso
de una exploracin quirrgica, laparotmica o la-
paroscpica, realizada por otros motivos, o ms
bien se encuentran al practicar una exploracin gi-
necolgica de rutina mediante tacto vaginal o eco-

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

grafa (especialmente si se emplea ecografa trans-

vaginal). Pueden presentarse a cualquier edad. Si
se detectan antes de la pubertad, es poco frecuen-
te que se trate realmente de unos tumores limtro-
fes o malignos, pues la mayora son benignos. En
mujeres adultas, la edad promedio en el momento
del diagnstico es aproximadamente un dcada
menor si se compara con el promedio de las pa-
cientes con tumores limtrofes. Las manifestacio-
nes clnicas estn vinculadas a la ocupacin de es-
pacio; con menor frecuencia son el resultado de
complicaciones (torsin, hemorragia o rotura) que
condicionan un cuadro agudo. Figura 6-30 Cistadenoma papilar seroso. Superficie exter-
na del quiste.
Tumores serosos

Se caracterizan por tener un revestimiento epi-

telial similar al de la mucosa tubrica o al epitelio
superficial del ovario, con tendencia a la forma-
cin de papilas, y con menor frecuencia, revistien-
do espacios glandulares rodeados por estroma fi-
brosa. Las clulas pueden ser cilndricas, cbicas
o aplanadas, y se disponen en una sola hilera.
Cuando el epitelio es cilndrico se aprecia seudo-
estratificacin nuclear. Las mitosis son escasas, y
no hay atipias nucleares. Puede observarse alter-
nancia por segmentos de clulas secretoras o ci-
liadas. Cuando hay produccin de mucina, sta
es extracelular, y si se realizan tinciones especia- Figura 6-31 Cistadenoma papilar seroso. Superficie interna
les, puede observarse el glicoclix, PAS o mucicar- de la pared qustica. Destaca una zona con lesiones papilares.
mn positivo.
Macroscpicamente, se distinguen cuatro varie-
dades que sirven de base para su clasificacin (v. ta-
bla 6-1). En el cistadenoma, la cavidad es nica y la
pared suele ser delgada. Cuando hay papilas y stas
destacan a simple vista y son numerosas, se utiliza
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

el trmino cistadenoma papilar (figs. 6-30 a 6-32).

Cuando la proliferacin papilar se halla presente
predominantemente en la superficie externa, se ca-
lifica como papiloma o papilomatosis de superficie.
En los casos en los cuales la lesin epitelial se en-
cuentra como parte de un tumor slido con abun-
dante estroma fibrosa (celular, edematosa o hialini-
zada), se identifica como adenofibroma seroso, y si
Figura 6-32 Cistadenoma papilar seroso. Aspecto histol-
hay una combinacin de lesiones qusticas y slidas gico de la proliferacin papilar con frondas que contienen
se utiliza el trmino cistadenofibroma (figs. 6-33 abundante estroma conectiva. El epitelio se muestra ate-
y 6-34) (Czernobilsky, 1974, 1977). nuado y desprovisto de atipias.

133
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-33 Cistadenofibroma seroso con necrosis. Caracte-
rsticas de la superficie externa.
Figura 6-34 Cistadenofibroma seroso con necrosis. Aparien-
cia histolgico del mismo caso ilustrado en la figura anterior.
Figura 6-35 Cistadenoma mucinoso. Apariencia microsc-
pica del revestimiento interno. El epitelio es mucosecre-
tante monoestratificado y con los ncleos basales estn
desprovistos de atipias.
134
Tumores mucinosos
En este tipo de tumor, el epitelio de revestimien-
to es cilndrico y se dispone en una sola hilera (Hen-
drickson, 1993). Cuando las clulas son mucosecre-
tantes y similares a las del epitelio de la mucosa
endocervical o de la mucosa pilrica gstrica, se tipi-
fica como un cistadenoma mucinoso de tipo endo-
cervical (fig. 6-35) (Fenoglio, 1975). Cuando el epite-
lio se asemeja al de la mucosa intestinal, incluidas
las clulas neuroendocrinas (Sasaki, 1989) y, en me-
nor cuanta, tambin clulas de Paneth, se califica
como un cistadenoma mucinoso de tipo intestinal.
Macroscpicamente, la mayora de estos tu-
mores son multiloculados, y de forma ocasional
pueden alcanzar un volumen gigantesco (ms de
100 kg). Se han descrito en adolescentes (Flotho,
2001). La superficie externa es lisa (fig. 6-36) y al
corte se aprecian mltiples celdas de tamao y con-
figuracin variable, con un revestimiento interno
liso, brillante y abollonado (fig. 6-37). Se encuen-
tran repletas de material mucinoso ms o menos
espeso. Ocasionalmente, slo hay escasos lculos
y raramente presentan una cavidad nica. La estro-
ma es fibrosa y no presenta caractersticas resal-
tantes, fuera de aquellos casos en los cuales micros-
cpicamente se identifican fibras musculares.
Tal como es el caso de tumores serosos; pero
con menor frecuencia, pueden encontrarse tu-
mores slidos con predominio de la estroma fi-
Figura 6-36 Cistadenoma mucinoso. Apariencia macrosc-
pica de la superficie externa. Ntese la distribucin de los
vasos capsulares.
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Figura 6-37 Cistadenoma mucinoso. Lesin multiloculada
con contenido mucinoso espeso. Caractersticas de la su-
perficie interna de la pared qustica.
brosa y con un componente epitelial mucinoso
disperso; es el caso de adenofibroma mucinoso.
Cuando el componente slido alterna con quistes
revestidos por epitelio mucinoso sin atipias, se
emplea el calificativo de cistadenofibroma muci-
noso (figs. 6-38 y 6-39).
No se debe olvidar la posibilidad de que el cis-
tadenoma mucinoso coexista con un teratoma
qustico maduro del ovario (Hendrickson, 1993) e
incluso que aparezcan islotes de epitelio mucino-
so en un tumor de Brenner, y viceversa. Se han en-
contrado casos con hueso heterotpico intraseptal
desvinculado de una lesin teratomatosa (Zahn,
2001). Tambin se ha observado la coexistencia
con un tumor estromal con elementos correspon-
dientes a cordones sexuales (Yang, 2001) y la aso-
ciacin de cistadenoma mucinoso del ovario con
un cistadenocarcinoma mucinoso del pncreas
(Gagne, 2000).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Excepcionalmente, pueden encontrarse casos de
cistadenoma mucinoso con un ndulo en la pared,
constituido por carcinoma (figs. 6-40 a 6-42)
(Hong, 1998).
Tumores endometrioides
La existencia de tumores endometrioides be-
nignos en el ovario ha sido motivo de cierta con-
troversia en lo que se refiere al reconocimiento del
cistadenoma como una entidad diferente a la en-
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-38 Cistadenofibroma mucinoso. Superficie externa.
Figura 6-39 Cistadenofibroma mucinoso. Superficie de
corte. Mismo caso de la figura anterior.
dometriosis qustica. Para algunos autores (Czer-
nobilsky, 1982), esta ltima debe considerarse
como un tumor benigno, y se ha comprobado el
origen monoclonal en un buen nmero de endo-
metriosis qusticas del ovario en favor de esta apre-
ciacin (Nilbert, 1995). Para otros (Scully, 1999)
debe continuar aceptndose la opinin mayoritaria
de que los quistes con revestimiento endometrial
constituyen una ectopia no neoplsica. La preten-
sin de hacer valer la ausencia de lesiones qusti-
cas del ovario con revestimiento endometrial, la
ausencia de estroma endometrial subyacente, de
clulas seudoxantomatosas con pigmento (hemo-
fuscina, hemosiderina) para considerarlos verda-
deros cistadenomas endometrioides, se ha visto
cuestionada por encontrarse en cortes adicionales
del mismo caso con evidencias inequvocas de en-
dometriosis (Scully, 1999).
135
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-40 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma.
Caractersticas de la superficie interna de la pared qusti-
ca. Mismo caso de la figura anterior.
Figura 6-41 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma.
Detalle de la superficie de corte de la pared qustica, don-
de destaca la diversidad de lculos y su contenido muci-
noso. Mismo caso de la figura anterior, despus de fijacin
con formol.
Figura 6-42 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma.
Detalle microscpico con cambios propios de un carcino-
ma. Mismo caso de las figuras anteriores.
136
Figura 6-43 Cistadenofibroma endometrioide. Caractersti-
cas de la superficie de corte.
Figura 6-44 Cistadenofibroma endometrioide. Detalle mi-
croscpico del mismo caso de la figura anterior.
De cualquier forma, es necesario tener en
cuenta el significado pronstico de la hiperplasia
del revestimiento epitelial y de las atipias que
pueden encontrarse en estos casos (Seidman,
1996). Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta
que al menos hay adenofibromas y cistadenofi-
bromas endometrioides (figs. 6-43 y 6-44) de na-
turaleza inequvocamente neoplsica (Roth,
1981). En estos casos, la comprobacin de di-
ferenciacin escamosa focal constituye un ele-
mento adicional a favor de la naturaleza endome-
trioide de dichas lesiones. Cuando la metaplasia
escamosa es prominente, debe consignarse como
tal, y por ello aparecen como una subcategora
de los adenofibromas y de los cistadenofibromas
endometrioides (v. tabla 6-1).
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Tumores de clulas claras
Los tumores benignos de clulas claras son ra-
ros, pues la mayora son carcinomas. Las clulas
epiteliales no slo muestran citoplasma claro sino
que pueden presentar un ncleo en clavo de za-
patero y, con menor frecuencia, pueden ser cbi-
cas, aplanadas, oxiflicas o tener la apariencia de
clulas en anillo de sello.
Macroscpicamente, predominan los quistes
(cistadenoma), y cuando hay un componente s-
lido su apariencia corresponde a la de un cista-
denofibroma (Kao, 1979; Bell, 1985). Microsc-
picamente, la proliferacin de los diversos tipos
celulares no muestra atipias y, sobre todo, no hay
invasin destructiva de la estroma.
Tumores de clulas transicionales
Los tumores de clulas transicionales estn
constituidos por una proliferacin de clulas epi-
teliales que se asemejan a las clulas uroteliales,
en medio de una estroma fibrosa similar al fibro-
ma ovrico. La mayora son benignos, y se cono-
cen como tumores de Brenner (Erlich, 1971; Sil-
verberg, 1971; Fox, 1972).
Los tumores de Brenner se consideran deriva-
dos del epitelio-estroma de superficie, entre otras
razones en virtud de su asociacin con quistes
mucinosos o serosos, o de la presencia de peque-
os islotes del tumor transicional en medio de ca-
sos tpicos de quistes ovricos benignos, sobre
todo mucinosos. Por otra parte, se ha podido se-
guir la conexin de los islotes tumorales con el
epitelio de la superficie de la cortical ovrica.
Macroscpicamente, el patrn predominante es
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
slido, con una cpsula limitante ntegra y presen-
cia de pequeos quistes dispersos. La consistencia
es firme, y pueden encontrarse calcificaciones.
Debe tenerse presente su asociacin con cistadeno-
mas mucinosos o serosos y con quistes dermoides,
lo cual casi siempre resulta evidente con el estudio
de la lesin a simple vista (Waxman, 1979).
Microscpicamente, el tumor se caracteriza por
la presencia de islotes o conglomerados epiteliales
compactos constituidos por clulas redondeadas,
ovoides o incluso fusiformes (fig. 6-45). El ncleo
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-45 Tumor de Brenner. Apariencia microscpica
de la lesin, con rasgos caractersticos del tumor.
caracterstico muestra un surco que le asemeja a un
grano de caf. La estroma es fusocelular e igual-
mente compacta. Hay escasos vasos, y ocasional-
mente se aprecian clulas luteinizadas. No es raro
encontrar focos de diferenciacin escamosa.
Tumores de clulas escamosas
El quiste epidermoide constituye una lesin ex-
cepcional, afecta el ovario de un solo lado y suele
estar ubicado en la medular. Macroscpicamente,
son quistes uniloculares de dimensiones reducidas
y contienen material pastoso gris amarillento. La
superficie interna es mate y de color blanquecino
a no ser que haya habido hemorragia. El revesti-
miento interno es escamoso y queratinizado. En la
estroma subyacente no se identifican anejos cut-
neos (Fan, 1996).
TUMORES DE LA ESTROMA
Y DE LOS CORDONES SEXUALES
En esta categora se incluyen los tumores de
ovario que son el resultado de una proliferacin
de clulas de la granulosa y/o clulas de la teca
incluidas las variantes que son el resultado de su
luteinizacin (tecoma luteinizado y luteoma de la
estroma) (Russell, 2002c). Tambin se incluyen las
lesiones derivadas de las clulas de Sertoli, de las
clulas de Leydig o de los fibroblastos estromales,
de forma aislada o en combinaciones diversas. El
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
componente derivado de la estroma tiene la apa-
riencia de estroma gonadal, especializada o no. En
el primer caso, clulas de Leydig, de la teca o lu-
tenicas; en el segundo, fibroblastos estromales. El
componente derivado de los cordones sexuales,
de las clulas de la granulosa y de Sertoli, mues-
tran rasgos epiteliales (v. tabla 6-1).
Cuando el grado de diferenciacin no es sufi-
ciente para establecer la identidad de las clulas
cordonales, se utiliza el trmino diagnstico de tu-
mor de la estroma y de los cordones sexuales, no
clasificable.
Se trata de tumores primitivos del ovario, relati-
vamente poco frecuentes (no llegan al 10 % del to-
tal), y su comportamiento biolgico no siempre es
predecible. Cabe agregar que hay neoplasias en
las cuales participa ms de un tipo celular con gra-
dos de diferenciacin variable hacindose ms di-
fcil su clasificacin. Recientemente, se ha descrito
el valor de la calretinina, una protena ligada al cal-
cio, que se encuentra principalmente en ciertos ti-
pos de neuronas, clulas mesoteliales y mesotelio-
mas (Cao, 2001). La presencia de calretinina en
clulas de Leydig normales y tumorales, en clulas
de la teca interna y en clulas hiliares tumorales re-
sulta de utilidad para el diagnstico diferencial, y
sugiere una relacin con la sntesis andrognica.
Tumores del grupo tecoma-fibroma
Este grupo de tumores puede englobarse den-
tro del termino genrico de tumor de la estroma.
Figura 6-46 Tecoma. Ndulo ovoide bien circunscrito, li-
mitado en parte por estroma cortical ovrica. La superficie
de corte muestra tinte amarillo-anaranjado.
138
Forman un espectro continuo desde la prolifera-
cin predominante de clulas de la teca, hasta las
lesiones en las que slo hay fibroblastos con pre-
sencia de cantidades variables de colgeno en la
matriz extracelular.
Tecoma
Tumor estromal constituido predominante-
mente por clulas similares a las de la teca interna
del folculo, usualmente alternando con cierta
cantidad de fibroblastos y, en ocasiones, mostran-
do evidencias de luteinizacin de extensin y dis-
tribucin variable. Se presenta en pacientes de
edad algo ms avanzada en comparacin con los
tumores de la granulosa. Excepcionalmente, se
presentan antes de la pubertad y con poca fre-
cuencia antes de los 30 aos. Aproximadamente la
mitad de los casos cursan con manifestaciones de
actividad hormonal, con predominancia de tipo
estrognica, aunque tambin andrognica.
Macroscpicamente, puede encontrarse un tu-
mor de tamao variable: desde ndulos pequeos
que en su mayor parte respetan la integridad del
resto de la estroma cortical y cursan con escaso
cambio en el volumen y configuracin del ovario
afectado (fig. 6-46), hasta lesiones de considerables
dimensiones, que llegan a sustituir la totalidad del
rgano. La superficie de corte es casi siempre slida,
aunque pueden haber cambios qusticos. Como ca-
racterstica, predomina la coloracin amarillenta de
tonalidades diversas, haciendo la salvedad de que
cuando el tumor contiene escasa cantidad de lpi-
dos, puede ser blanquecino o de color gris plido.
Microscpicamente, las clulas tumorales son
ovoides o redondeadas, con lmites poco definidos
(fig. 6-47). El citoplasma es abundante, plido, eo-
sinfilo o vacuolado, segn el contenido lipdico.
Los ncleos son redondeados, ovoides o fusifor-
mes. Cuando hay atipia nuclear, sta es ms bien
leve, y las mitosis son excepcionales. Si se tie la
reticulina, sta aparece rodeando las clulas de
forma individual, a diferencia de lo que ocurre en
un tumor de la granulosa. En la estroma pueden
apreciarse placas hialinas.
Cuando en un tecoma se encuentran cmulos
de clulas con lmites precisos y con citoplasma
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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-47 Tecoma. Proliferacin de clulas estromales Figura 6-48 Fibroma ovrico. Voluminoso tumor lobula-
fusiformes u ovoides, mostrando un citoplasma dbilmen- do que reemplaza totalmente al rgano y es de consis-
te eosinfilo. Ntese la presencia de fibrosis hialina focal. tencia dura.

eosinfilo o vacuolado (calificadas como clulas

esteroideas), se utiliza el trmino descriptivo de
tecoma luteinizado (Zhang, 1982). Esta modalidad
se asocia con mayor frecuencia con masculiniza-
cin, y tiene lugar en pacientes algo ms jvenes
(Roth, 1983).
Excepcionalmente, los tecomas luteinizados se
relacionan con una peritonitis esclerosante (Cle-
ment, 1994; Iwasa, 1996). En ese caso, es posible
observar mayor nmero de mitosis y menor volu-
men de clulas luteinizadas.

Fibroma ovrico
Tumor estromal constituido por una prolifera-
cin de clulas fusiformes (fibroblastos), con pro-
duccin de cantidades variables de colgeno
(Dockerty, 1944; Biggart, 1955). Muy posiblemen-
te los fibromas se originan a partir de la estroma
no especializada de la tnica albugnea o del teji-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 6-49 Fibroma ovrico. Superficie de corte del mis-
mo caso ilustrado de la figura anterior. Se distinguen pe-
queos focos de degeneracin seudoqustica con evidencia
de hemorragia focal.
las cuales merecen tenerse en cuenta. El sndro-
me de Demons-Meigs (ascitis e hidrotrax) (Doc-

do conjuntivo que rodea los vasos sanguneos del
ovario. Se ha planteado tambin una histognesis
originalmente vinculada a la estroma gonadal es-
pecializada. Puede presentarse en mujeres de
cualquier edad, aunque principalmente durante
la sexta dcada.
Su tamao es variable, desde lesiones peque-
as que constituyen hallazgos incidentales, hasta
masas de tamao apreciable con capacidad para
producir molestias (figs. 6-48 y 6-49). Hay dos
sndromes que se asocian con fibromas ovricos,
kerty, 1944; Biggart, 1955), y en mujeres jvenes,
la asociacin con nevos de clulas basales (Bur-
ket, 1976). En esta ltima situacin, los fibromas
ovricos son bilaterales, mltiples (fig. 6-50) y cal-
cificados. Tambin pueden encontrarse fibromas
ovricos simultneamente con cistadenoma mu-
cinoso del ovario contralateral (fig. 6-51) y que
coexisten con quiste simple.
Microscpicamente, la proliferacin fibroblstica
se dispone formando fascculos entrecruzados de
configuracin variable (a veces, con un patrn esto-

139
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-50 Fibroma ovrico. Lesiones mltiples, ssiles
o pedicualdas y en vinculacin con la tnica albugnea
del ovario.
Figura 6-51 Fibroma ovrico. Es simultneo con cistade-
noma mucinoso del ovario contralateral (superficie externa
y de corte).
Figura 6-52 Fibroma ovrico. Cambios histopatolgicos
de la lesin ilustrada en las dos figuras anteriores.
riforme o en forma de pluma de ave) (fig. 6-52). La
estroma contiene cantidades variables de colgeno
en la matriz extracelular. Es frecuente encontrar
140
porciones de la estroma formando placas hialini-
zadas. Tambin puede observarse edema y cam-
bios mixoides focales que llegan a formar cavidades
repletas de fluido cetrino. Las clulas fusiformes u
ovoides (segn el plano de incidencia del corte)
muestran ncleos de la misma configuracin, con
extremos predominantemente afilados. No se apre-
cian mitosis.
No debe olvidarse que en algunos casos de fi-
bromas ovricos tpicos pueden encontrarse islo-
tes aislados y dispersos constituidos por clulas
indiferenciadas, o con la apariencia de clulas de
la granulosa o de clulas de Sertoli (Young, 1983).
El tratamiento quirrgico (reseccin limitada al tu-
mor u ooforectoma) resulta curativo.
Fibroma celular
Esta variedad de fibroma se distingue por te-
ner mayor celularidad, escasa estroma y por pre-
sentar cierto grado de actividad mittica (menos
de 3 mitosis por 10 CMA) (Prat, 1981; Dal Cin,
1998) (figs. 6-53 y 6-54). Ocasionalmente, se ma-
nifiestan focos de hemorragia y/o necrosis. En
cuanto a la conducta que se debe seguir en esta
variedad de fibroma, es preferible resecar al ane-
jo afectado, a no ser que una tumorectoma con
preservacin de la gnada sea indispensable en
pacientes con deseos de conservar su capacidad
reproductiva.
Leiomioma
En el ovario se ha reconocido la existencia de
metaplasia leiomioctica como hallazgo nico o en
asociacin con otro tipo de patologa (Doss, 1999).
La mayora de las pacientes tambin tienen leio-
miomas uterinos. En el hilio tambin pueden en-
contrarse fibras musculares, y otro sitio en el cual
pueden originarse los leiomiomas primitivos del
ovario es la pared muscular de las arteriolas.
El leiomioma ovrico es poco frecuente, y ape-
nas se han publicado algo ms de medio centenar
de casos (Morgante, 1995; Sari, 1995; Kobayashi,
1998; Sato, 1998; Scully, 1999). Aunque puede pre-
sentarse a cualquier edad, su manifestacin en
adolescentes y afectando ambos ovarios es excep-
cional (Danihel, 1995). En algunos casos puede
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Figura 6-53 Fibroma celular. Superficie externa y de corte
de uno de los fragmentos extirpados.
manifestarse sincrnicamente en el ovario, tero y
pared vaginal (Hashimoto, 1997). La mayora
constituyen hallazgos incidentales, y no son de-
masiado voluminosos. Se ha descrito un tumor gi-
gante (11,65 kg) en una paciente con abdomen
agudo e hidronefrosis (Khahhaf, 1996). Tambin
se han publicado 2 casos, as mismo volumino-
sos, y asociados a ascitis e hidrotrax (sndrome de
Meigs) (Van Winter, 1992).
Los rasgos morfolgicos son del todo similares
a los de un mioma uterino, tanto en su forma con-
vencional como en la de sus diferentes modalida-
des (epitelioide, mitticamente activo, simplstico,
entre otros).
Mixoma
Tumor mesenquimatoso de tamao variable
constituido por una proliferacin de clulas ovoi-
des, fusiformes y/o estrelladas, en medio de una
estroma laxa, con abundante material extracelular
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de afinidad basfila o anffila (Eichhorn, 1991).
Adems, se observa una red dispersa de pequeos
vasos capilares. El material intercelular se tie con
hierro coloidal y con el azul Alcin. Los estudios
ultraestructurales e inmunohistoqumicos han
permitido diferenciar el mixoma de los tumores
con un comportamiento ms agresivo, como es el
caso del liposarcoma mixoide, tumores neurog-
nicos mixoides, tumores del saco vitelino y ciertos
casos de adenocarcinomas mucinosos con cam-
bios mixoides (Costa, 1992). En los casos de ede-
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-54 Fibroma celular. Caractersticas histopatol-
gicas de la lesin ilustrada en la figura anterior.
ma ovrico, que pueden prestarse a confusin,
suelen observarse folculos dispersos en plena le-
sin, y el procesamiento previo de los cortes con
hialuronidasa elimina la afinidad cromtica por el
hierro coloidal.
Cabe sealar que en los tumores del grupo te-
coma-fibroma es posible identificar cambios his-
tolgicos e inmunohistoqumicos indistinguibles
de un mixoma ovrico, motivo por el cual stos se
han considerado parte del espectro de diferencia-
cin de este grupo de tumores de la estroma ov-
rica (Costa, 1993).
Hemangioma
Tumor vascular poco frecuente, ubicado con
preferencia en la mdula o el hilio, escasamente
circunscrito y, usualmente, de tipo cavernomato-
so o mixto (figs. 6-55 a 6-57). Se han descrito ca-
sos aislados (Baryluk, 1966; lvarez, 1986; Grant,
1986; Gunes, 1990; Ozana, 1994) o series con po-
cos casos (Rivasi, 1996). Algunos casos cursan con
angiomas en otras localizaciones o forman parte
de una angiomatosis generalizada (Miyauchi,
1987). Se han descrito casos con luteinizacin es-
tromal y ascitis (Savargaonkar, 1994; Yamawaki,
1996).
Tumor estromal esclerosante
Se trata de un tumor estromal ovrico raro que
se presenta con predominancia en mujeres jve-
nes, caracterizado por su heterogeneidad celular,
141
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-55 Hemangioma mixto del ovario. La lesin vista
por su superficie externa simula un varicocele pelviano.
Figura 6-56 Hemangioma mixto del ovario. Superficie de
seccin (ambas mitades) que muestra la proliferacin de
vasos de tamao y configuracin variables, con luces re-
pletas de sangre.
Figura 6-57 Hemangioma mixto del ovario. Caractersticas
histopatolgicas de la proliferacin capilar (mitad izquier-
da) en contraste con el componente cavernomatoso (mitad
derecha).
142
Figura 6-58 Tumor estromal esclerosante. Superficie de
corte de la lesin; parte de la cual es qustica.
vascularizacin prominente y apariencia seudolo-
bular (Kawauchi, 1998; Marelli, 1998; Gupta,
1999). Ocasionalmente, se asocia a la produccin
de estrgenos o de andrgenos.
El tumor suele afectar el ovario de un solo lado, y
microscpicamente se presenta como una lesin
bien circunscrita, de tamao variable, cuya superfi-
cie de corte es slida y blanquecina (fig. 6-58).
Como en la mayora de los tumores estromales,
puede haber focos de degeneracin seudoqustica.
Microscpicamente, se aprecia un patrn seudolo-
bular con ndulos separados por bandas fibrosas de
grosor variable. En las porciones ms celulares del
tumor, constituidas principalmente por una mezcla
de fibroblastos y clulas lutenicas con grasa, la es-
troma contiene abundante colgeno en la matriz
extracelular. Los vasos son prominentes, y muestran
un patrn hemangiopericitoide (fig. 6-59).
Los estudios ultraestructurales demuestran que,
adems de fibroblastos y de clulas de la teca lutei-
nizadas, tambin se encuentran clulas musculares
y mesenquimatosas primitivas (Kawauchi, 1998).
El tumor expresa actina muscular lisa y vimentina.
Adems, en vinculacin con los vasos, hay produc-
cin de factor de permeabilidad vascular/factor de
crecimiento del endotelio vascular.
Tumor de clulas esteroideas (lipdicas)
En esta categora se incluyeron inicialmente
los tumores del ovario constituidos por clulas
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Figura 6-59 Tumor estromal esclerosante. Rasgos histopa-
tolgicos propios de la lesin correspondiente a las dos fi-
guras anteriores.
que contenan lpidos. Por ese motivo, se deno-
minaron tumores de clulas lipdicas. Eran capa-
ces de producir hormonas esteroideas pero no de
una forma exclusiva. Ms tarde, se comprob que
tambin era posible encontrar tumores con una
actividad hormonal similar y sin contener lpidos,
y se sustituy el trmino de tumor de clulas lip-
dicas por el de tumor de clulas esteroideas (Tay-
lor, 1967). Incluye las neoplasias que son resul-
tado de una proliferacin de clulas lutenicas, de
clulas de Leydig y de clulas corticoadrenales
(fig. 6-60).
Se distinguen tres tipos: el luteoma estromal, el
tumor de clulas de Leydig y los que mantienen
la designacin de tumor de clulas esteroides sin
otra especificacin.
Luteoma estromal
En su mayora, son lesiones pequeas locali-
zadas en la estroma cortical ovrica, y suelen
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cursar con hipertecosis estromal en el mismo
lado o en el ovario contralateral. Consiste en una
proliferacin de clulas lutenicas ovoides o re-
dondeadas, con escaso contenido lipdico pero,
en cambio, en algunos casos con abundante pig-
mento lipocromo intracitoplasmtico (Hayes,
1987). Con frecuencia se observan cambios de-
generativos que dejan espacios que simulan lu-
ces glandulares o vasculares, a veces ocupados
por eritrocitos extravasados. Se caracterizan por
su capacidad de producir estrgenos y presen-
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-60 Tumor de clulas esteroideas. La proliferacin
celular es similar a lo que se observa en los tumores benig-
nos corticoadrenales.
tar manifestaciones clnicas aun siendo de vo-
lumen reducido.
Tumor de clulas de Leydig
Este tipo de neoplasia se diagnostica cuando
se encuentra un tumor de clulas esteroideas en
el hilio ovrico o cuando, estando rodeado por es-
troma cortical ovrica, resulta posible identificar
cristaloides de Reinke (Paraskevas, 1989; Takeu-
chi, 1999). Al primero se le denomina tumor de
clulas de Leydig hiliar, y al segundo, no hiliar.
Puede darse el caso de que por su tamao ocupe
ambos sitios. Tambin se ha descrito asociado a
hiperplasia bilateral de la estroma cortical (Oler,
1999) y en mujeres menopusicas (Baiocchi, 1997;
Tonnies, 1997).
Microscpicamente, son lesiones bien circuns-
critas, constituidas por clulas esteroideas con
abundante citoplasma granular y eosinfilo, con es-
caso contenido lipdico, si es que hay alguno. El
pigmento lipocrmico puede ser abundante. Los
ncleos son pequeos, uniformes e hipercromti-
cos. Cuando la estroma es abundante, el tumor
aparece lobulado. En la pared de algunos vasos
pueden constatarse depsitos de material fibrinoi-
de. Los cristaloides de Reinke son estructuras alar-
gadas, con una porcin central ms clara y una pe-
rifrica ms densa. No slo se encuentran en el
citoplasma sino que tambin se han ubicado en
el interior de los ncleos. Esta variedad de tumor
destaca por su actividad andrognica.
143
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Tumor de clulas esteroideas
sin otra especificacin
Este tumor puede tener un tamao variable, y
algunos llegan a ser voluminosos: aunque suele
ser virilizante (Faraj, 1998), tambin se han en-
contrado casos con actividad estrognica y, en
particular, asociados al sndrome de Cushing de-
bido a su capacidad de producir corticosteroides
(Young, 1987). Por ello, y por su similitud morfol-
gica, inicialmente se consideraron como tumo-
res de restos adrenales. En la actualidad se acep-
ta su histognesis ovrica. Se trata de tumores
slidos que pueden encontrarse fuera de los lmi-
tes del ovario en el momento de su reseccin,
como expresin de su potencial maligno (Wang,
1998). Las variables que mejor se relacionan con
su potencial evolutivo (adems del estadio) son el
tamao, el nmero de mitosis, la necrosis, la he-
morragia y el grado de atipia nuclear.
Como es comprensible, el diagnstico de esta
modalidad de tumor de clulas esteroideas de-
pende en buena medida de la apropiada valora-
cin de su actividad hormonal, despus de descar-
tar otras alternativas que deben incluirse en el
diagnstico diferencial.
TUMORES DE CLULAS GERMINALES
Este grupo de tumores ovricos deriva de las
clulas germinales primitivas presentes en la gna-
da embrionaria. Segn la diferenciacin a partir de
una clula madre, es posible encontrar diversos
tipos con una apariencia morfolgica diferente y, a
la vez, capaces de manifestar marcadores distintos
(Ayhan, 1993; Gershenson, 1993; Piura, 1995; Ta-
lerman, 1997). Est claro que si el origen es comn,
en un determinado tumor podrn apreciarse mez-
clas en proporciones variables. Por otra parte, tam-
bin cabe la posibilidad de que un tumor germinal
aparezca mezclado con otro tipo de neoplasia ov-
rica; es el caso de la neoplasia constituida por clu-
las germinales y derivadas de los cordones sexua-
les (p. ej., el gonadoblastoma).
No se debe olvidar que la posibilidad de en-
contrar estas asociaciones depende en gran me-
144
dida del nmero de bloques tisulares que, en cada
caso, se estudien microscpicamente.
Aunque la histognesis se supone vinculada a
una clula madre nica, las rutas de diferencia-
cin son tan diversas que permite entender el por
qu de las distintas clasificaciones propuestas du-
rante las ltimas dcadas. Por fortuna, se ha logra-
do un consenso auspiciado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (Scully, 1999) que
agrupa los tumores de las clulas germinales del
ovario en dos grandes grupos: los puros y los que
se encuentran mezclados con derivados de los
cordones sexuales (v. tabla 6-1). Los ms frecuen-
tes, con mucha diferencia del resto, son los tera-
tomas maduros qusticos (quiste dermoide).
Teratomas
Son tumores constituidos por tejidos derivados
de dos o tres capas embrionarias: ectodermo, me-
sodermo y endodermo (Antonini, 1994). Cuando el
tumor contiene estructuras diferenciadas, se consi-
dera un teratoma maduro (casi siempre, un quiste
dermoide). Cuando hay tejido inmaduro, se consi-
deran teratomas inmaduros. Los teratomas en los
que predomina, o se presentan exclusivamente
constituidos, derivados de una sola capa embriona-
ria, se conocen como teratomas monodermales.
Los estudios de la cromatina de Bahr, del cario-
tipo y del origen del tumor a partir de una clula
germinal que se multiplica antes o despus de la
meiosis, aunado a la deteccin de anormalidades
cromosmicas definidas, han sido motivo de nu-
merosos trabajos.
Teratomas maduros
Este grupo constituye el estadio final de diferen-
ciacin de una lnea celular germinal con capacidad
multipotencial (Peterson, 1955; Di Zerega, 1975).
A l pertenecen los tumores ovricos ms frecuen-
tes. La variedad qustica es conocida preferente-
mente como quiste dermoide. El otro tipo es slido,
y aunque poco frecuente, lo ms importante es
asegurarse de que dentro del tumor no se encuen-
tren islotes de tejido inmaduro, especialmente de
estirpe neurognica. Cuando el teratoma slido es
maduro no contiene elementos inmaduros (terato-
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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

ma de grado 0), su evolucin es similar a la del

quiste dermoide, y ambos se comportan como tu-
mores benignos (Nogales, 1995). Por esa misma ra-
zn, se considerarn en conjunto. Constituyen al-
rededor del 95 % de todos los tumores germinales
del ovario, y afectan mujeres de cualquier edad.
En la actualidad, muchos casos constituyen ha-
llazgos incidentales durante una exploracin eco-
grfica rutinaria o que forma parte del protocolo de
estudio de pacientes infrtiles. Se trata de mujeres
asintomticas y, en ocasiones, tambin se detectan
en el curso de un estudio radiolgico o tomogrfi- Figura 6-61 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
co de la regin pelviana realizado por otros moti- Caractersticas de la superficie externa de la lesin. En un
vos, encontrndose dientes, hueso o cartlago en la extremo se aprecia un segmento de la trompa uterina.
regin anexial. En otros casos, constituye slo un
hallazgo incidental en el curso de una laparoscopia
diagnstica o durante una laparotoma realizada
por otras causas. Finalmente, a veces se manifiesta
por presentar complicaciones (Pantoja, 1975).
Macroscpicamente, su configuracin es ovoi-
de, y la superficie externa es blanquecina o de co-
lor gris amarillento (fig. 6-61). Los teratomas ma-
duros slidos son de consistencia firme, y los
qusticos destacan por dejar una huella a la pal-
pacin y presin digital. Los primeros muestran
una superficie de corte slida aunque pueden en-
contrarse pequeas cavidades con un contenido
de aspecto variable que depende de su origen Figura 6-62 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
(mucinoso, coloide, pastoso, lquido grumoso o Superficie de corte que muestra el contenido, incluidos
lquido como cristal de roca en el caso de tratarse algunos pelos.
de lquido cefalorraqudeo).
La mayora de los quistes dermoides se presen-
tan con una cavidad nica que contiene material
pastoso amarillento y de aspecto sebceo, mez-
clado con cantidades variables de pelos cuyo co-
lor tambin puede ser distinto de un caso a otro
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(fig. 6-62). En ocasiones, el contenido es semilqui-

do y grumoso. La pared qustica es relativamente
delgada, pero se mantiene ntegra cuando se inten-
ta disociarla de forma mecnica. Internamente,
suele ser mate, despulida o cubierta por material
crneo laminado y de color gris amarillento. Con
frecuencia destaca una estructura en forma de
protuberancia, casi siempre muy dura y de tamao
Figura 6-63 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
variable (fig. 6-63), que se conoce con diferentes Superficie de corte donde se observa la protuberancia de
denominaciones: protuberancia drmica o de Roki- Rokitansky revestida por piel con abundantes pelos, y por
tansky, ncleo ceflico, ndulo embrinico o pe- debajo, tejido adiposo de forma anloga al subcutis.

145
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-64 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
Detalle histolgico de una porcin de la protuberancia
de Rokitansky con una apariencia similar al revestimien-
to cutneo.
zn drmico. Cuando es de considerable tamao,
su aspecto corresponde al de una piel con pelos im-
plantados, y al corte se observa una dermis gruesa
que contiene complejos pilosebceos, y ms pro-
fundamente, tejido adiposo dispuesto a la manera
de un subcutis. En otros casos pueden encontrarse
uno o varios dientes o estructuras seas diversas.
En los teratomas slidos, el estudio microsc-
pico permite identificar una diversidad de tejidos
maduros en combinaciones diversas (Thurlbeck,
1960). En ocasiones, predominan los elementos
neurognicos, y aun siendo inmaduros, se en-
cuentran en asociacin con implantes peritoneales
de gla madura, con una evolucin benigna sin
consecuencias (Robboy, 1970).
La apariencia microscpica de los quistes der-
moides est centrada, por una parte, en las ca-
ractersticas de la pared qustica, y por otra, en las
estructuras presentes en la protuberancia de Roki-
tansky o en su entorno. La pared puede contener
restos de estroma cortical ovrica, con ms o me-
nos fibrosis, y puede llegar a una esclerosis hialina
que no permite reconocerlo. El revestimiento in-
terno es similar a una epidermis cubierta o no por
lminas crneas. En otros sitios, el revestimiento se
encuentra totalmente ausente, y en su lugar se ob-
servan numerosas clulas gigantes multinucleadas
tipo cuerpo extrao que contienen material crneo
o fragmentos de pelos. En el ncleo se encuentran
derivados ectodrmicos (fig. 6-64) (epitelio esca-
146
Figura 6-65 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
Detalle del mismo caso de la figura anterior, donde se
muestran elementos mesenquimatosos (adipocitos, fibro-
blastos y vasos) as como filetes nerviosos.
moso y anejos cutneos, tejido cerebral, gla, tejido
neural, retina, plexos coroides y ganglia). Los deri-
vados mesodrmicos estn representados por teji-
do adiposo, conjuntivo, muscular, cartilaginoso y
seo (fig. 6-65). Los tejidos endodrmicos que se
observan con mayor frecuencia son el epitelio gas-
trointestinal o bronquial, glndulas salivales y tiroi-
des. En general, estos diversos componentes se
disponen de una manera algo ms organizada, si
se comparan con los de un teratoma inmaduro. Se
ha descrito un caso de teratoma maduro que con-
tena un tumor glmico (Silver, 2000).
En la experiencia de los autores, la ooforecto-
ma constituye el tratamiento definitivo. La actitud
conservadora ante estas lesiones por va laparos-
cpica con la intencin de preservar la mayor can-
tidad de parnquima ovrico evoluciona con una
tasa muy baja de recidivas.
El quiste dermoide puede complicarse con un
tumor maligno que se origina en cualquiera de los
tejidos que lo integran (Peterson, 1957). El ms fre-
cuente (95 %) consiste en un carcinoma escamoso
a partir del epitelio plano estratificado del reves-
timiento interno (Hirakawa, 1989; Pins, 1996). Los
adenocarcinomas (Ueda, 1993; Fishman, 1998) o los
sarcomas (Ngwalle, 1990; Arora, 1996; Ergeneli,
1999) se encuentran con mucha menor frecuencia, y
el melanoma es excepcional. En casos muy raros
pueden presentarse ependimomas con comporta-
miento maligno, aunque responden bien a la terapia
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especfica (Mikami, 2001). Deben igualmente te-
nerse en cuenta los tumores que pueden originarse
en los teratomas monodrmicos (v. ms adelante).
Teratomas fetiformes
En un teratoma pueden encontrarse estructuras
que corresponden a rudimentos de la extremidad
ceflica, tronco y extremidades (Abbott, 1984; Inoue,
1985). En cualquier caso, no contiene la diversidad
de tejidos y rganos que pueden encontrarse en
fetos que contienen otro feto (Lord, 1956). Por otra
parte, en esa eventualidad, a diferencia del terato-
ma fetiforme, no hay vinculacin con el ovario.
Teratoma monodrmico
En sentido estricto, los teratoma monomrficos
son aquellos en los que existe diferenciacin uni-
lateral y exclusiva a partir de una de las capas ger-
minales. Para aceptarlos como tales debe excluirse,
con mltiples cortes apropiadamente selecciona-
dos, la existencia de estructuras derivadas de otras
capas. De todas formas, los casos con claro pre-
dominio de un tejido determinado, aun en pre-
sencia de otros elementos, se aceptan como tera-
tomas monodrmicos; es el caso del estruma
ovrico, del carcinoide y de los tumores neuroec-
todrmicos primitivos del ovario.
Estruma ovrico
Este tumor est constituido por tejido tiroideo
maduro y representa la variedad ms frecuente de
teratoma monodrmico. Encontrar tejido tiroideo
en un teratoma no es raro (12-20 %), lo cual difi-
culta determinar la verdadera incidencia del estru-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ma ovrico ya que depende en buena medida de
los criterios utilizados en un caso determinado
(Alfie Cohen, 1999). Geist (1942) clasific los es-
trumas ovricos en: puros (aquellos en los cuales
slo hay tejido tiroideo) y mixtos (aquellos que se
asocian otros elementos teratomatosos maduros
pero con predominio del tejido tiroideo. Pueden
encontrarse a cualquier edad, con predominio en-
tre la cuarta y sexta dcadas. Suelen ser unilatera-
les y, ocasionalmente, son causa de hipertiroidis-
mo, que remite al extirparse la lesin.
6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS
Figura 6-66 Estruma ovrico con extensa metaplasia sea.
Caractersticas de la superficie de corte. (De Tresserra F,
beda A, Lpez F, Grases PJ, Izquierdo M, Lpez L, Pare-
ra N, Labastida R. Estruma ovrico: formas de presenta-
cin infrecuentes. Prog Obstet Ginecol 1997; 40: 137-42.)
Macroscpicamente, se presentan como tumo-
res slidos (fig. 6-66) o slido-qusticos, y ms ra-
ramente como quistes uniloculares. Esta ltima si-
tuacin ha sido motivo de confusin con tumores
derivados del epitelio de superficie, en particular
en estudios peroperatorios.
Microscpicamente, se encuentran folculos ti-
roideos maduros revestidos por clulas cbicas que
expresan tiroglobulina y con una luz folicular ocu-
pada por coloide PAS positivo. No se debe olvidar
que pueden ocurrir cambios secundarios equiva-
lentes a los que se presentan en la glndula tiroidea
patolgica: hiperplasia nodular, tiroiditis, fibrosis,
hemorragia y, ms raramente, calcificacin y osifi-
cacin. El autor ha tenido ocasin de estudiar un
caso de tumoracin ovrica con abundantes trab-
culas seas maduras que contena folculos tiroide-
os en el espacio interfolicular (figs. 6-67 y 6-68)
(Tresserra, 1996, 1997). El estruma ovrico puede
complicarse con cncer folicular o papilar, y ms ra-
ramente con linfoma.
TUMORES MESOTELIALES
Tumor adenomatoide
La localizacin en el ovario de este tipo de tu-
mor constituido por una proliferacin de clulas
mesoteliales (Ferenczy, 1972; Hirakawa, 1988) es
la menos frecuente del aparato genital femenino,
147
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 6-67 Estruma ovrico con extensa metaplasia sea.
Radiografa simple del espcimen ilustrado en la figura
anterior. (De Tresserra F, beda A, Lpez F, Grases PJ, Iz-
quierdo M, Lpez L, Parera N, Labastida R. Estruma ov-
rico: formas de presentacin infrecuentes. Prog Obstet
Ginecol 1997; 40: 137-42.)
Figura 6-68 Estruma ovrico con extensa metaplasia sea.
Folculos tiroideos en medio de una estroma fibrosa con
evidencia de metaplasia sea.
Figura 6-69 Tumor adenomatoide del ovario. Apariencia
histopatolgica de la lesin.
148
y suele presentarse como un hallazgo incidental
(Boczkowski, 1977; Young, 1991; Guo, 1993). Slo
se han descrito un par de casos con sintomatologa.
Pueden encontrarse casos que afecten simultnea-
mente el ovario y la vagina o el ovario y el tero.
El tumor suele ser de dimensiones reducidas,
bien circunscrito, aunque no encapsulado, y de
color gris plido o blanquecino. Microscpica-
mente, las clulas se disponen alrededor de espa-
cios ovoides, redondeados o en forma de hendi-
dura, y son de configuracin aplanada o cuboides
(fig. 6-69). Los ncleos son relativamente peque-
os, de tamao uniforme y eucromticos. Ocasio-
nalmente, pueden distinguirse pequeos focos en
los que el crecimiento celular es ms compacto. La
estroma est constituida por tejido conjuntivo
laxo, aunque puede haber fibrosis hialina focal.
TUMORES MESENQUIMATOSOS
El leiomioma, el mixoma y los angiomas ya han
sido tratados anteriormente. Hay otros tumores
benignos de excepcional ocurrencia que derivan
del tejido nervioso, adiposo, de los vasos linfticos,
del cartlago o del tejido seo.
TUMORES NO CLASIFICABLES
Como en cualquier otro rgano hay un peque-
o grupo de tumores que desafan su clasificacin
aun despus del empleo de estudios inmunohis-
toqumicos o ultraestructurales.
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CA P T U L O 7

Bases morfolgicas
para el diagnstico y tratamiento
del cncer del aparato
genital femenino

BASES MORFOLGICAS ginan en el epitelio escamoso de la mucosa de

estos rganos.
La enfermedad de Paget de localizacin extra-
Los tumores malignos del aparato genital fe-
mamaria (predominantemente vulvar) se origina
menino se originan en los epitelios o en el mesn-
de novo en la epidermis o en estructuras epidr-
quima que integran cada uno de los rganos. Por
micas derivadas de los anejos (presumiblemente
otra parte, hay un grupo minoritario cuya histog-
de los conductos de glndulas sudorparas). Exis-
nesis est vinculada a restos embrionarios con ca-
ten evidencias de que las clulas de Paget repre-
pacidad de diferenciarse en uno u otro sentido.
sentan una diferenciacin aberrante de una clula
Los tumores epiteliales (carcinomas) son ms
multipotencial derivada del estrato germinativo de
frecuentes que los mesenquimatosos (sarcomas),
la epidermis.
y los primeros pueden estar limitados por una
El melanoma se origina en las clulas dendrti-
membrana basal (carcinoma in situ) o infiltrar ms
cas derivadas de la cresta neural conocidas como
all de la misma (carcinoma infiltrante). Existe una
melanocitos. stas se encuentran localizadas en
variedad de tumor infiltrante de dimensiones re-
las capas basales de la epidermis que cubre los la-
ducidas que slo puede diagnosticarse microsc-
bios mayores de la vulva, o en el epitelio mucoso
picamente (carcinoma microinvasivo).
de la cara interna de los labios menores de la vul-
Por otra parte, se encuentran modalidades de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

carcinoma ovrico con un comportamiento biol-
gico especial, que reciben la denominacin de tu-
mores limtrofes o (borderline) con el propsito de
destacar su bajo potencial maligno.
Histognesis de los tumores vulvovaginales
Las displasias graves y el carcinoma in situ de la
vulva (VIN-III) y de la vagina (VAIN-III), al igual
que el carcinoma escamoso vulvovaginal se ori-
va y de la vagina.
En la mayora de los casos el adenocarcinoma
de clulas claras de la vagina se halla vinculado
a la existencia previa de adenosis. La ubicacin
preferente de esta variedad de tumor maligno en
la cara anterior de la vagina (en especial en su
tercio superior), coincide con la de la adenosis
vaginal.
Los tumores mesenquimatosos malignos (sar-
comas) se originan en el mesnquima vulvar, so-
bre todo de los labios mayores. Son de diverso tipo

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
segn tengan su origen en el tejido conjuntivo,
vascular, adiposo, muscular o del revestimiento
de las fibras nerviosas. En la vulva destaca el rab-
domiosarcoma embrionario o sarcoma botrioides,
originado en el msculo estriado. En la vagina, los
tumores del seno endodrmico se consideran tu-
mores germinales, posiblemente originados en
clulas que han migrado de forma incompleta.
Histognesis de los tumores
ms frecuentes del tero y anejos
En el cuello uterino, la mucosa exocervical y del
endocrvix (incluidas las glndulas) dan origen a la
gran mayora de los tumores malignos: displa-
sia grave y carcinoma in situ (CIN-III), carcinoma
microinvasivo, carcinoma escamoso y adenocar-
cinoma.
En el endometrio, el epitelio de revestimiento
superficial y/o glandular da origen a la variedad
ms frecuente de cncer endometrial: el carcino-
ma endometrioide, aunque los otros tipos tam-
bin tienen el mismo origen.
En el miometrio, el leiomiosarcoma se origina
en las fibras musculares lisas (leiomiocitos).
En la trompa uterina, el carcinoma (que es ex-
cepcional) se origina en el epitelio de la mucosa
tubrica.
En el ovario, la histognesis de los diversos
tumores es algo ms compleja. Sin embargo los
tumores malignos ms frecuentes se originan en
el epitelio y en la estroma superficial. A pesar de
su origen comn, pueden ser serosos, mucinosos
o endometrioides.
Histognesis de los tumores
del cuello uterino
La displasia grave y el carcinoma in situ (CIN-III),
al igual que el carcinoma microinvasivo y el carcino-
ma escamoso infiltrante, se originan en el epitelio
exocervical o en el epitelio escamoso metaplsico de
la zona de transformacin.
El adenocarcinoma es un tumor maligno del
endocrvix cuya histognesis est vinculada al
epitelio de revestimiento superficial y/o glandular
del endocrvix.
156
Los tumores mesenquimatosos del cuello ute-
rino son muy raros, y se originan en la estroma
cervical. Pueden ser de diverso tipo segn la clu-
la que les da origen.
Los tumores mixtos son an ms excepcionales,
y su histognesis es epitelial y mesenquimatoso.
Aunque en el carcinosarcoma ambos componentes
son malignos, puede haber combinaciones en las
cuales slo uno de ellos es maligno (adenosarcoma).
Histognesis de los tumores
del cuerpo uterino
Los carcinomas del endometrio se originan en el
epitelio de revestimiento glandular y superficial de la
mucosa. Hay un nmero apreciable de casos en los
cuales se tiene evidencia de una lesin precursora: la
hiperplasia atpica. Las variedades menos frecuentes
de cncer endometrial (carcinomas escamoso, indi-
ferenciado, mixto, de clulas gigantes, etc.) tambin
se originan en el epitelio. Incluso el coriocarcinoma
parece derivarse de clulas somticas, a diferencia de
los tumores del seno endodrmico, que resultan
de una migracin aberrante de clulas germinales.
Los leiomiosarcomas se originan en las fibras
musculares lisas del miometrio y excepcionalmen-
te pueden resultar de la malignizacin de un leio-
mioma preexistente. El sarcoma estromal est
vinculado a la estroma endometrial y puede igual-
mente originarse en lesiones estromales benignas.
Los tumores mixtos epiteliales y mesenquima-
tosos constituyen un grupo complejo que incluye
combinaciones diversas y que no estn necesaria-
mente relacionadas histogenticamente.
En el adenosarcoma, el componente epitelial
es benigno y el componente mesenquimatoso es
maligno. En el carcinosarcoma o tumor mixto ma-
ligno de origen mlleriano, ambos componentes
son malignos.
Histognesis de los tumores
de la trompa uterina
En el caso de la trompa uterina se aplican los
mismos criterios. El epitelio de la mucosa da ori-
gen a los carcinomas; la estroma endosalpingeal
de la mucosa y el miosalpinge es donde se origi-
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7. BASES MORFOLGICAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CNCER GENITAL FEMENINO
nan los tumores mesenquimatosos y los tumores
mixtos tienen una histognesis similar a lo que se
ha descrito para el cuerpo uterino.
Histognesis de los tumores del ovario
Los tumores malignos ms frecuentes del ovario
se originan en el revestimiento epitelial superficial y
en la estroma subyacente. Se incluyen los carcino-
mas serosos, mucinosos, endometrioides y tambin
los carcinomas de clulas claras, de clulas transi-
cionales (tumor de Brenner) y los tumores epitelia-
les mixtos. El componente epitelial de los carcino-
sarcomas tambin se vincula histogenticamente al
revestimiento superficial del ovario.
La estroma ovrica (de sostn y especializada) da
origen a los tumores de la estroma y de los cordones
sexuales. Este nuevo enfoque sustituye la denomi-
nacin previa de tumores originados en la estroma
gonadal especializada. Los tumores malignos de la
granulosa y los androblastomas constituyen las va-
riedades ms frecuentes.
Los tumores de clulas germinales derivan de
clulas germinales primitivas de la gnada em-
brionaria. El disgerminoma, el tumor del seno en-
dodrmico, el carcinoma embrionario y el teratoma
qustico inmaduro o con transformacin maligna
constituyen los tipos ms frecuentes. Existen otras
modalidades ms raras, e incluso hay neoplasias
malignas que son el resultado de combinaciones
entre clulas germinales y derivados de la estroma y
de los cordones sexuales, como el gonadoblastoma.
Algunos tumores mesenquimatosos malignos
no son especficos del ovario. Su histognesis pue-
de ser indeterminada, y pueden originarse en te-
ratomas preexistentes o formar parte de tumores
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mixtos malignos de origen mlleriano, con predo-
minio de una determinada variedad de clulas
mesenquimatosas malignas.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
GENERALIDADES
Desde el punto de vista asistencial, en la pro-
pedutica del cncer ginecolgico pueden distin-
guirse los siguientes grupos poblacionales:
1. Poblacin general sin factores de riesgo:
chequeo ginecolgico peridico.
2. Poblacin general con factores de riesgo:
chequeo ginecolgico con especial atencin en la
exploracin del rgano diana.
3. Pacientes sintomticas: exploraciones dirigi-
das a detectar la enfermedad neoplsica.
4. Pacientes con cncer ginecolgico: referidas
a nuestro Instituto para evaluacin de su enferme-
dad, con la finalidad de:
a) Continuar controles.
b) Completar tratamiento (p. ej., ciruga regla-
da en el caso de que no se haya efectuado).
c) Iniciar o continuar tratamiento.
Poblacin general sin factores de riesgo
Las exploraciones para el diagnstico precoz
del cncer estn determinadas por la relacin cos-
te-beneficio. En una Institucin como la nuestra,
cuando una paciente acude voluntariamente a un
chequeo ginecolgico, se trata de una decisin
personal con las expectativas de que se haga todo
lo necesario para detectar (si la hubiere) cualquier
anormalidad. El estudio incluye examen ginecol-
gico completo (sin olvidar las glndulas mama-
rias), citologa, colposcopia y ecosonograma trans-
vaginal.
Poblacin con factores de riesgo
En estos casos deben aadirse exploraciones
adicionales con la finalidad de obtener muestras
para citologa y, en especial, para poder practicar
biopsias dirigidas de las lesiones sospechosas (in-
cluido el estudio peroperatorio de especmenes
resecados). En la tabla 7-1 aparecen de forma re-
sumida los factores de riesgo para cada rgano, sin
cuantificar su magnitud.
Pacientes sintomticas
En este grupo se distinguen las pacientes que
acuden a la consulta por sntomas y/o signos de
escasa duracin, en las que es posible diagnosticar
una enfermedad neoplsica en etapas evolutivas
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 7-1 Factores de riesgo de cncer ginecolgico

rgano Factores de riesgo Exploraciones complementarias

Vulva Edad (superior a 50 aos) Vulvoscopia (cido actico al 4-5 %)

Infecciones virales (VPH,VHS-2) Biopsia
Hbito tabquico Tipificar virusa

Vagina Inmunosupresin Colposcopia

Infeccin por VPH Citologa
Neoplasia vulvar y/o cervical Biopsia
Radiacin ionizante Tipificar virusa
Exposicin in utero al DES

Cuello uterino Primera relacin sexual antes de los 16 aos Colposcopia

Infecciones virales (VPH,VHS,VIH) Colpomicrohisteroscopia
Temprana edad del primer embarazo Citologa
Promiscuidad Biopsia
Hbito tabquico Tipificar virusa
Falta de higiene
Paridad
Inmunosupresin
Deficiencias vitamnicas (?)
Uso de contraconceptivos orales
Tiempo transcurrido despus del ltimo
estudio citolgico

Endometrio Antecedentes de hiperplasia atpica Citologa endometrial

Antecedentes de cncer de otra localizacin Ecosonograma
Edad superior a los 40-45 aos Histeroscopia
Predisposicin gentica Biopsia endometrial dirigida
Plipos cervicales o endometriales
Nuliparidad
Obesidad
Hipertensin
Diabetes
Tratamiento con tamoxifeno

Tumores mesenquimatosos No se conocen con certeza El diagnstico suele realizarse

del tero en pacientes sintomticas

Trompa uterina Se desconocen Excepcionalmente los estudios

citolgicos orientan

Ovariob Sndromes hereditarios Ecosonograma

Nuliparidad (ovulacin interrumpida) Marcadores tumorales
Eventualmente, ciruga
Estudio anatomopatolgico
a Opcional.
b En pacientes con factores de riesgo y en los casos en los que se detecta incidentalmente una tumoracin ovrica, el hallazgo equivale a una deteccin precoz.
DES: dietilestilbestrol; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.

tempranas. Ello es principalmente vlido para los por aparicin de metrorragias o de sangrado des-
casos de los tumores del tracto genital inferior y pus de la menopausia.
tambin para las pacientes con cncer endome- En contraposicin, existe otro grupo de pacien-
trial, sensibles ante anormalidades menstruales tes que acude a la consulta con cncer en estadios

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GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:50 Pgina 159
7. BASES MORFOLGICAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL CNCER GENITAL FEMENINO
ms avanzados. Una parte corresponde a tumores
del tracto genital inferior y endometrio, a los cua-
les hay que agregar la mayora de los tumores ma-
lignos del ovario que son sintomticos, adems
de los sarcomas del cuerpo uterino y los cnce-
res de la trompa uterina, que son excepcionales.
Con este prembulo, se intenta destacar que,
dependiendo de cada caso y del estadio evoluti-
vo, ser ms fcil o ms laborioso llegar a una con- y por lo tanto como punto de partida para decidir la
clusin diagnstica con la respectiva confirmacin
anatomopatolgica.
Una vez completada la anamnesis y la explo-
racin clnica, el gineclogo integra el resultado de
los estudios citolgicos y de la biopsia, con lo cual
est adecuadamente orientado sobre el rgano en
el que se encuentra la lesin; en el caso del tracto
genital inferior, muchas veces ya tiene una idea
clara de sus dimensiones y caractersticas genera-
les. Dispone adems del tipo histolgico y del gra-
do de diferenciacin, quedando por indicar otras
exploraciones de diagnstico por imagen a fin de
determinar con mayor precisin el tamao, la in-
filtracin en profundidad, la extensin a estructu-
ras vecinas y la deteccin de adenomegalias.
En el caso del cncer del endometrio, la reso-
nancia magntica (RM) con contraste, es preferi-
ble a la tomografa computarizada (TC) cuando se
trata de precisar la profundidad de la invasin
miometrial. No hay que olvidar que la explora-
cin de eleccin en la evaluacin del endometrio
es la histeroscopia.
El ovario es cuestin aparte. Una vez estableci-
do por el examen ginecolgico y el ecosonograma
transvaginal (incluido Doppler color), de que se
est en presencia de una masa anexial sospecho-
sa de tumor ovrico, se recurre a la TC o la RM (de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
preferencia con reforzamiento) y se determinan
los niveles de marcadores tumorales en suero: el
CA-125 y el CA-19.9 en los tumores malignos epi-
teliales y estromales de la superficie, y la gonado-
tropina corinica humana (HCG), la
-fetopro-
tena (AFP) y la lacticodeshidrogenasa (LDH),
cuando se supone la existencia de un tumor ma-
ligno de clulas germinales. No hay que olvidar
que es importante conocer estos valores no slo
para el diagnstico, sino tambin como referencia
para el control postratamiento.
En pacientes con alto riesgo de cncer de ova-
rio, la utilizacin de los niveles de CA-125 y la
ecografa transvaginal estn ensayndose en estu-
dios multicntricos con la intencin de demostrar
su papel en la deteccin precoz de la neoplasia en
esa localizacin.
Durante muchos aos se ha utilizado la estadifi-
cacin clnica como expresin del estadio evolutivo
terapia y predecir la evolucin (pronstico). La
Union Internationale Contre le Cncer (UICC) dise-
y recomend el empleo de un sistema de clasifi-
cacin fundamentado en las caractersticas del tu-
mor primitivo (T), en la existencia o no de metstasis
en los ganglios linfticos regionales (N) y en la pre-
sencia o no de metstasis a distancia (M). El TNM se
generaliz y se hizo aplicable a la totalidad de los tu-
mores del organismo. Ms adelante, la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO)
propuso variantes para los tumores ginecolgicos,
inicialmente mediante la aplicacin de criterios cl-
nicos, hasta que con el tiempo se hizo evidente que
las discrepancias entre la apreciacin clnica y los
hallazgos quirrgicos (confirmados anatomopatol-
gicamente) hacan necesaria la aplicacin de un sis-
tema que los incluyera. Como es lgico el estudio
anatomopatolgico de los especmenes resecados
evidenci notables ventajas a la hora de establecer la
extensin en profundidad, el incipiente compromi-
so de estructuras vecinas y la presencia o no de me-
tstasis peritoneales o ganglionares. Por dicha ra-
zn, la propia FIGO recomend una estadificacin
quirrgica-patolgica en especial para los cnceres
del cuello, endometrio y ovario.
Hecha esta disgresin, en la mayora de los ca-
sos el tratamiento de eleccin para el cncer gine-
colgico es la ciruga, y es aqu donde cabe enfati-
zar sobre el concepto de ciruga reglada. Si se
parte de la premisa de que cada caso debe estadi-
ficarse, se hace indispensable disponer de todas
las estructuras que deben evaluarse anatomopato-
lgicamente. Este trmino deriva de ciruga regla-
mentada. Es natural aceptar casos excepcionales
que escapan a las normas generales. Tal es el caso
de la ciruga conservadora en ciertos tumores del
ovario cuando se presentan en pacientes jvenes
que desean conservar la fertilidad aunque sea
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
temporalmente; en el polo opuesto est el caso
de tumores que slo son susceptibles de ciruga ci-
torreductora. De todas maneras la utilizacin de
nuevas tcnicas (ganglio centinela, ciruga lapa-
roscpica, etc.) aunada a la utilizacin de marca-
dores tumorales con valor pronstico es posible
que en un futuro permita prescindir de la linfade-
nectoma tal como se realiza en la actualidad.
Hay situaciones en las cuales no es aconseja-
ble utilizar la ciruga como tratamiento inicial, y
se recurre entonces en primera instancia a la ra-
dioterapia o a la quimioterapia (terapia neoad-
yuvante). Estas ltimas suelen emplearse como
tratamiento complementario a la ciruga (trata-
miento adyuvante), y existen diversas modalida-
des de aplicacin para el caso de la radioterapia,
as como diversos tipos y combinaciones de fr-
macos cuando se trata de la quimioterapia. Tam-
bin se ha utilizado la radioterapia sola como tra-
tamiento nico con intencin curativa.
160
El seguimiento mediante controles peridicos
tiene como finalidad no solamente evaluar la tera-
pia, sino tambin detectar lo ms pronto posible
una recidiva y proceder en consecuencia. El em-
pleo de la TC y de la RM, la monitorizacin de los
niveles sricos de los marcadores tumorales son
los procedimientos de eleccin en casos seleccio-
nados. Se reserva para situaciones excepcionales
la laparotoma de revisin (second look).
El reconocimiento de que hay pacientes con un
mismo tipo de cncer ginecolgico con una super-
vivencia libre de enfermedad y un riesgo de muer-
te ms o menos prolongado ha servido de base
para el estudio de los factores determinantes, co-
nocidos como factores pronsticos.
En cada captulo se analizarn separadamente;
basta recordar que se requieren series numerosas,
muy bien controladas y, a la vez, someter los re-
sultados de cada estudio a un anlisis estadstico
riguroso para que los datos sean fiables.
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CA P T U L O 8
Vulva:
lesiones malignas
GENERALIDADES
El trmino cncer de la vulva suele referirse a la
modalidad ms frecuente de tumor maligno de ese
rgano: el carcinoma escamoso infiltrante (Belardi,
1993; DiSaia, 1994; Menzin, 1995; Di Paola, 2000;
Fu, 2002). Le sigue en frecuencia el melanoma,
aunque con una incidencia considerablemente me-
nor. Adems, hay otros tipos de tumores epiteliales
ms raros an: la enfermedad de Paget, el carci-
noma basocelular y los tumores malignos de la
glndula de Bartholin. La enfermedad de Paget y el
melanoma se describirn de forma sucinta. Las
neoplasias de histognesis mesenquimatosa son
excepcionales (Aarsten, 1994; Jorquera, 1993).
El cncer de la vulva es una enfermedad poco
frecuente, aunque ltimamente ha experimentado
un incremento del 5 al 8 % del total de tumores que
afectan el aparato genital femenino (Keys, 1993).
Solamente los cnceres de la trompa uterina y de la
vagina son aun ms raros. Sin embargo, en las lti-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mas dcadas se han producido algunos cambios
que se deben tener en cuenta: puesto que se trata de
una neoplasia que se presenta con mayor frecuencia
en mujeres de edad avanzada y sobre todo despus
de los 60 aos, el incremento de las expectativas de
vida en la poblacin femenina se ha traducido en un
incremento real del nmero de casos: ms del 50 %
de las pacientes con cncer de la vulva tiene 70 aos
o ms (Keys, 1993). Por otra parte, la difusin del
conocimiento del cncer en general, aunado a una
toma de conciencia sobre la importancia de un diag-
nstico en etapas tempranas, ha sensibilizado no
slo a los mdicos, sino tambin a la poblacin (Sal-
han, 2000). Hay evidencias de que con ello se han
logrado detectar lesiones en estadios evolutivos ms
tempranos, e incluso diagnosticar las lesiones pre-
cursoras.Tambin es cierto que hay un subgrupo de
pacientes ms jvenes que tambin padecen la en-
fermedad (Rutledge, 1991). En las dos ltimas dca-
das ha aparecido un subgrupo de pacientes meno-
res de 50 aos, con carcinoma escamoso de la vulva,
la mayora vinculadas a neoplasia vulvar interepi-
telial (VIN) verrugosa o basaloide; estos tipos de
VIN se han observado con mayor frecuencia en mu-
jeres jvenes (Jones, 1997). Se ha descrito cncer de
la vulva de aparicin sincrnica con cncer de la
mama (Abu-Musa, 2001).
Por otra parte, la posibilidad real de diagnosti-
car lesiones nicas, de tamao reducido y con in-
vasin superficial, ha hecho reflexionar sobre la
necesidad de disear modalidades de tratamiento
quirrgico menos agresivo.
En cuanto a los factores de riesgo (Brinton,
1990) se incluye el nmero de parejas sexuales (5 o
ms durante la vida se asocia con un riesgo 2 o
3 veces mayor). El tabaco slo tiene un riesgo rela-
tivo de 2, pero cuando interacta con condilomas
genitales el riesgo es 35 veces mayor si se compara
con la ausencia de ambos factores. El antecedente
solamente de condilomas genitales tambin debe
tenerse en cuenta como factor predisponente. As
como el alcoholismo se considera un factor de ries-
go para carcinoma in situ e invasivo del cuello ute-
rino y para el cncer de vagina, no lo es en el caso
161
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
de tumores malignos de la vulva (Wiederpass,
2001). La existencia de cncer de cuello uterino
previo constituye un factor de riesgo para el de-
sarrollo de cncer de vulva (Senkus, 2000).
As como la asociacin entre virus de papiloma
humano (VPH) y cncer de cuello uterino est bien
establecida, el papel del virus en la patogenia del
cncer de la vulva no lo est (Bloss, 1991), aunque
existe un riesgo sustancial de que el VIN-III no tra-
tado progrese a carcinoma invasivo (Jones, 1994).
El hallazgo de VPH (principalmente de los ti-
pos 16 y 18) es mucho ms frecuente en VIN, es-
pecialmente en la variedad bowenoide (Pilotti,
1990; Bloss, 1991). Se ha postulado que la infec-
cin viral sea necesaria en el proceso carcinogen-
tico, pero en ningn caso suficiente por s misma
(Zur Hausen, 1990). Por otra parte, Kurman et al
(1992) han advertido sobre el hallazgo de virus en
el subgrupo de pacientes jvenes con cncer vul-
var y su vinculacin con la actividad sexual, en
contraposicin con neoplasias vulvares en edad
avanzada y con una asociacin con virus mucho
menos frecuente. En conclusin, se acepta que en
el cncer vulvar pueden distinguirse dos catego-
ras: el carcinoma escamoso, raramente asociado a
infeccin por VPH y presente en mujeres de edad
avanzada; y las variedades verrugosa y basaloide,
que constituyen subgrupos relacionados con el
efecto viral, asociados a VIN y que afectan a pa-
cientes jvenes (Hording, 1994). En pacientes con
carcinoma verrugoso ha sido posible constatar in-
feccin con VPH 6/11 (Kondi-Paphitis, 1998).
Existen diversas maneras de tratar el cncer de
vulva, y la linfadenectoma contina estando so-
breindicada, aunque en algunos casos, la omisin
del procedimiento tiene un efecto adverso (Rho-
des, 1998).
ANATOMA PATOLGICA
Neoplasia vulvar intraepitelial
(incluido carcinoma in situ)
El trmino neoplasia vulvar intraepitelial
(VIN) fue aceptado por la International Society
for the Study of Vulvar Diseases (ISSVD) (1986)
162
como un crecimiento anormal de las clulas del
epitelio vulvar tipificado por alteracin de la ma-
duracin y apelotonamiento dentro de los lmi-
tes del propio epitelio (Wilkinson, 1986). Unos
aos antes, Kaufman et al (1978) haban pro-
puesto el trmino de displasia para referirse a
distrofias hiperplsicas con atipia. Tomando en
consideracin su potencialidad maligna y las di-
ficultades existentes para distinguir una displasia
grave de un carcinoma in situ, se sigui la mis-
ma orientacin utilizada por Richart (1968) para
las lesiones atpicas del cuello uterino. En vez de
neoplasia cervical intraepitelial (CIN) se adopt
el trmino VIN para las neoplasias intraepitelia-
les vulvares. La presuncin de una progresin
desde displasia moderada a displasia grave luego
carcinoma in situ y finalmente carcinoma inva-
sor, tal como ha podido demostrarse en patolo-
ga del cuello uterino, parece ms rara en el caso
de la vulva.
El concepto de VIN tambin fue aceptado por
la International Society of Gyneaecological Patho-
logists (ISGYP) y, posteriormente, por la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS). La apariencia
macroscpica de las lesiones sirve de orientacin
en la mayora de los casos, y el examen minucioso
(incluida vulvoscopia) es de la mayor utilidad, ya
que las dolencias pueden evolucionar sin snto-
mas (Puig-Tintor, 2000). La deteccin incidental
incluye pacientes con infecciones por VPH (Barbe-
ro, 1990; Belardi, 1993).
Los criterios histopatolgicos para el diagns-
tico de VIN (Prat, 1991; Buckley, 1992) incluyen
maduracin anormal, apelotonamiento de las c-
lulas en el propio epitelio, incremento de la rela-
cin ncleo/citoplasmtica, basofilia citoplasm-
tica, anisocariosis (variacin de la forma, tamao
y afinidad cromtica de los ncleos) y presen-
cia de mitosis normales y anormales a diferentes
niveles.
A pesar de que la gradacin es algo arbitraria, si
las anomalas celulares estn confinadas al tercio
basal del epitelio se clasifican como leves (VIN-I).
La extensin de clulas anormales hacia el tercio
medio permite incluir la lesin en la categora de
VIN-II (fig. 8-1) y cuando tambin se halla afecta
el tercio superficial, se asegura el diagnstico de
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Figura 8-1 VIN-II. Proliferacin del epitelio de revesti-
miento mucoso con atipias celulares respetando el tercio
superficial. Hay adems evidencia de queratosis e hiper-
queratosis. (Visn panormica y detalle.)
VIN-III (fig. 8-2), en particular cuando el grado
de atipia celular es ms evidente. Pueden encon-
trarse cambios virales (VPH) agregados, y es ms
fcil detectarlos cuando los cambios displsicos
son leves o moderados. Cuando la atipia es mxi-
ma (VIN-III) las alteraciones virales son menos
evidentes. Cabe entonces recurrir a la hibridacin
in situ o a tcnicas basadas en la reaccin en ca-
dena de la polimerasa (PCR).
Existe una variante muy bien diferenciada de
VIN (denominada por algunos simples) que se
encuentra asociada a carcinoma escamoso invasi-
vo, casi siempre desvinculada de infecciones por
VPH y que cursa con alteraciones de la p53, por lo
cual la tipificacin inmunohistoqumica de esta al-
teracin gentica, puede ser valorativa para preci-
sar su diagnstico (Yang, 2000).
Recientemente, Prat (1991) ha demostrado que
la transicin de VIN-I y II a VIN-III y a carcinoma
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
escamoso se asocia a cambios significativos en las
queratinas reconocidas por AE1. Es ms, en su se-
rie la mitad de los VIN-III simples fueron positi-
vas para CAM-5.2, pero en cambio todos los
VIN-III bowenoides y 15 de 16 casos de carcino-
ma escamoso fueron negativos. Ello puede inter-
pretarse como la reexpresin de queratinas em-
brionarias en algunos casos de VIN-III simples.
El carcinoma escamoso intraepitelial tiene to-
dos los atributos de un tumor limitado al epitelio
y, por lo tanto, se mantiene la integridad de la
8. VULVA: LESIONES MALIGNAS
Figura 8-2 VIN-III. Las atipias celulares tambin se en-
cuentran presentes en el tercio superficial. An tratndose
de una lesin de alto grado vinculada al VPH, no se apre-
cian cambios virales.
membrana basal (Garca Jimnez, 2000). Algunos
casos se califican como VIN-III. Con mayor fre-
cuencia, cuando se originan en el tejido cutneo
de la vulva presentan lesiones estructurales pro-
pias de una enfermedad de Bowen. Recientemen-
te se ha registrado un incremento de la incidencia
de carcinoma in situ en mujeres jvenes (Sasco,
1998; Joura, 2000). En esta poblacin se conside-
ran factores de riesgo la iniciacin de relaciones
sexuales a temprana edad, la promiscuidad sexual,
el nivel sociocultural bajo, el hbito tabquico y la
infeccin previa con VPH.
Hay dos hechos que deben tenerse en cuenta
antes de tomar cualquier decisin teraputica sobre
una lesin VIN. Uno de ellos hace referencia a la
propia historia natural del VIN. Cuando esta lesin
se asocia al VPH tipo 16 en mujeres jvenes, tiene
tendencia a la regresin espontnea; si el mismo
proceso tiene lugar en mujeres mayores de 50 aos,
el VIN tiende a progresar.
Tampoco debe olvidarse que la incidencia de
invasin oculta en las lesiones aparentemente
preinvasoras puede presentarse hasta en un 20 %
de las pacientes (Husseinzadeh, 1999). Por lo tan-
to, se impone un correcto diagnstico antes de ini-
ciar cualquier tipo de tratamiento del VIN y resul-
ta imprescindible asegurarse un buen muestreo de
la lesin.
En cuanto al tratamiento del VIN, ser expec-
tante en el VIN-I y VIN-II, y en pacientes jvenes y
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 8-3 Carcinoma escamoso intraepitelial con rasgos
bowenoides.
disciplinadas susceptibles de control minucioso. En
el VIN-II se efectuar una escisin local amplia en
las lesiones unifocales menores de 4 cm y con mr-
genes de al menos 8 mm. La vulvectoma superfi-
cial (skinning vulvectomy) estara indicada en pa-
cientes jvenes con lesiones mltiples y afectacin
de reas pilosas. Cuando la lesin est cercana al
introito y es nica, puede efectuarse una escisin
local con recubrimiento vaginal. La vulvectoma
simple se efectuar en pacientes sintomticas ma-
yores de 50 aos. Finalmente, en mujeres jvenes y
disciplinadas con lesin pequea puede efectuar-
se una vaporizacin lser, teniendo en cuenta que
la profundidad de destruccin debe alcanzar los
4 mm en las reas pilosas y 1 mm en el resto.
En la enfermedad de Paget de la vulva, otra for-
ma de neoplasia intraepitelial, se identifican clu-
las carcinomatosas con capacidad secretora en
pleno espesor de la epidermis vulvar, incluso con
afectacin de anexos cutneos (v. ms adelante).
Los criterios para el diagnstico de papulosis
bowenoide se basan en la existencia de ppulas
pigmentadas que afectan principalmente a muje-
res jvenes (con frecuencia durante el embarazo).
Estas lesiones pueden remitir espontneamente
(Jones, 2000). Los cambios histopatolgicos son
indistinguibles de una enfermedad de Bowen
(fig. 8-3). El Comit de la ISGYP para la nomen-
clatura de las enfermedades vulvares considera
que no existen criterios para el diagnstico anato-
mopatolgico (Wilkinson, 1986).
164
Carcinoma con invasin superficial
(carcinoma microinvasor)
En analoga con lo que ocurre en el cuello ute-
rino, existen en la vulva tumores epiteliales ma-
lignos con infiltracin superficial (Herod, 1996;
Gonzlez Bosquet, 2000), que en su momento
tambin se calificaron con el trmino carcinoma
microinvasor (Wharton, 1974). En la serie de
Wharton (1974), ninguna de las 25 pacientes que
presentaban invasin de la estroma hasta 5 mm o
menos presentaron metstasis ganglionares. Pre-
viamente, Franklin y Rutledge (1971), en un estu-
dio sobre los factores pronsticos en cncer epi-
dermoide de la vulva, ya haban sealado lo
mismo, pero sin calificarlo. Obviamente, el reco-
nocimiento de este subgrupo de pacientes sirvi
de base para plantearse un cambio en la estrategia
del tratamiento quirrgico: limitarse a una vulvec-
toma radical (sin linfadenectoma), a no ser que el
tumor mostrase anaplastia o hubiese invasin
vascular.
Ms tarde, comenzaron a aparecer publicacio-
nes en las que se evidenciaba que la infiltracin de
5 mm no era suficiente para excluir el riesgo de me-
tstasis en los ganglios linfticos inguinocrurales
(Buscema, 1981; Dvoretsky, 1984).
A partir de la dcada de 1980 aparecen con-
tribuciones que proponen una terminologa dife-
rente y una magnitud de infiltracin menos pro-
funda (como mximo de 1 mm). Se utilizan los
trminos carcinoma invasivo temprano (Busce-
ma, 1981; Prat, 1991), carcinoma mnimamente
invasivo (Kelley, 1992) y carcinoma superficial-
mente invasivo (Dvoretsky, 1984). La intencin de
desmarcarse, para el caso de la vulva, de lo que
significa microinvasivo en el cuello uterino expli-
ca los cambios semnticos. En 1984, la ISSVD
proscribi el trmino carcinoma microinvasivo
para la vulva por falta de consenso en cuanto a lo
que significaba, y lo calific de confuso y peligro-
so (Kneale, 1984).
Independientemente del trmino que se utili-
ce para designar este tipo de lesin, lo importante
es que en el informe anatomopatolgico de un
cncer de la vulva aparezcan consignadas las si-
guientes variables (Scully, 1994).
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8. VULVA: LESIONES MALIGNAS

Figura 8-4 Carcinoma escamoso bien diferenciado con in- Figura 8-5 Carcinoma escamoso de la vulva. Lesin ulcera-
vasin superficial. La profundidad de invasin es menor da e indurada en el labio menor izquierdo. El borde inter-
de un milmetro. no se encuentra muy prximo al margen de reseccin.

1. Profundidad de la invasin, medida en mi-

lmetros desde la unin dermoepidrmica de la
papila adyacente ms superficial hasta el punto
ms profundo de la invasin tumoral.
2. Espesor mximo del tumor.
3. Mtodo utilizado en las mediciones 1 y 2.
4. Dimetro del tumor invasor.
5. Dimensin mxima segn apreciacin clnica.
6. Presencia o ausencia de invasin vascular.

Las lesiones con invasin superficial no deben

infiltrar ms de 1 mm (fig. 8-4), deben ser inferio- Figura 8-6 Carcinoma escamoso de la vulva. Superficie de
res a 2 cm en su mxima dimensin y deben ser corte de la lesin ulcerada ilustrada en la figura anterior.
nicas. La lesin descrita corresponde al estadio El margen profundo es amplio.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

T1a. Ocasionalmente, puede apreciarse acantlisis.

lesin es predominantemente exoftica y, en ocasio-

CARCINOMA INVASOR
Macroscpicamente el cncer de la vulva
(figs. 8-5 y 8-6) puede ser ulcerado o predominan-
temente nodular, con grados variables de infiltra-
cin en profundidad (Beilby, 1987; Garca Jimnez,
2000; Shea, 2002). En los subtipos condilomatoso
(figs. 8-7 y 8-8) y verrugoso (figs. 8-9 y 8-10), la
nes, de dimensiones considerables. Se debe recor-
dar la importancia de estudiar con detenimiento los
mrgenes de reseccin y la vinculacin del tumor
con estructuras vecinas cuando stas han sido rese-
cadas en bloque (p. ej., la uretra distal).
La variedad ms frecuente es el carcinoma es-
camoso, con grados histolgicos de diferencia-
cin variables que dependen de la capacidad para

165
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 8-7 Carcinoma condilomatoso de la hemivulva. De-
talle de la superficie externa.
Figura 8-8 Carcinoma condilomatoso de la hemivulva. De-
talle de la superficie de seccin.
producir queratina. La OMS (tabla 8-1) recomien-
da distinguir dos tipos: el carcinoma escamoso
queratinizante y el no queratinizante. El autor pre-
fiere continuar utilizando tres categoras, ya que
ello permite tomar en consideracin otras varia-
bles, aparte de la produccin de perlas crneas. De
hecho, las tres categoras equivalen a lo propues-
to hace ya varios aos por el Gynecology Onco-
logy Group (Sedlis, 1987).
En los tumores bien diferenciados (grado 1) las
clulas escamosas son grandes, el citoplasma es
abundante y eosinfilo, se encuentran puentes in-
tercelulares evidentes (fig. 8-11) y hay formacin
de perlas crneas, es decir, queratina rodeada por
clulas en forma de ovillo. La proporcin de clu- co y el linfoepitelioma son excepcionales, y sus
las indiferenciadas es minoritaria. En los tumores
poco diferenciados (grado 3) predominan estas l-
166
Figura 8-9 Carcinoma verrugoso de la vulva. Superficie ex-
terna de la lesin resecada.
Figura 8-10 Carcinoma verrugoso de la vulva. Superficie
de corte de la lesin correspondiente a la figura anterior.
timas (fig. 8-12), y en los tumores moderadamen-
te diferenciados (grado 2) la situacin es interme-
dia (fig. 8-13) pudiendo haber queratinizacin fo-
cal aislada. Cabe destacar que en un mismo caso, y
siempre que el muestreo sea suficiente, es posible
encontrar grados variables de diferenciacin.
En el subtipo basaloide las clulas neoplsicas
se asemejan al cncer in situ del cuello uterino y se
disponen formando masas y cordones en medio
de una estroma fibrosa. Con frecuencia, limita con
la variedad basaloide de VIN-III, y es posible de-
mostrar la presencia de VPH tipo 16.
Los subtipos condilomatoso (fig. 8-14), de c-
lulas gigantes, de clulas fusiformes, el acantolti-
rasgos diferenciales estn implcitos en el trmino
diagnstico empleado.
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8. VULVA: LESIONES MALIGNAS

TABLA 8-1 Clasificacin de los tumores malignos

de la vulva

Tumores epiteliales
Lesiones escamosas intrepiteliales (VIN)a
Displasia grave (VIN-III)
Carcinoma in situ (VIN-III)
Carcinoma escamoso microinfiltrante
Carcinoma escamoso
Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrugoso
Condilomatoso
Carcinoma basocelular Figura 8-11 Carcinoma escamoso bien diferenciado de la vul-
Enfermedad de Paget va. Aunque hay considerable anisocariosis, se distinguen
Tumores malignos de la glndula de Bartholin puentes intercelulares. En la figura 8-14 se aprecia una per-
Adenocarcinoma la crnea en un ejemplo de carcinoma condilomatoso.
Carcinoma escamoso
Carcinoma adenoideo-qustico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clulas transicionales
Tumores malignos que se originan en una glndula
mamaria ectpica
Otros adenocarcinomas

Tumores mesenquimatosos
Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides)
Angiomixoma agresor
Leiomiosarcoma
Dermatofibrosarcoma protuberans
Fibrohistiocitoma maligno
Sarcoma epitelioide
Tumor rabdoide maligno Figura 8-12 Carcinoma escamoso poco diferenciado de la
Tumor maligno de vainas nerviosas vulva. Tanto el tipo celular como la disposicin arquitec-
Angiosarcoma tural corresponden a un tumor epitelial maligno poco di-
Sarcoma de Kaposi ferenciado.
Hemangiopericitoma maligno
Liposarcoma
Sarcoma alveolar de partes blandas

Tumores miscelneos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Melanoma maligno
Linfoma y leucemia
Tumor del seno endodermico
Tumor de Merkel

Tumores secundarios
Por extensin directa o metstasis
a Estas siglas (VIN) corresponden a Vulvar Intraepithelial Neoplasia (Neopla-
sia Vulvar Intraepitelial). A pesar de que tanto el VIN-I (displasia leve) como el
VIN-II (displasia moderada) representan precursores evolutivos de un VIN-III,
no las hemos incluido como tumores malignos de la vulva. Figura 8-13 Carcinoma escamoso de la vulva. Tumor infil-
Clasificacin basada en Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG,
Wilkinson J. Histological typing of female genital tract tumours. WHO Inter- trante medianamente diferenciado en el borde del tumor
national Classification of tumors, 2. ed. Berlin: Springer-Verlag, 1994; p. 64-79. ulcerado en las figuras 8-6 y 8-7.

167
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 8-14 Carcinoma condilomatoso de la vulva. Deta-
lle de la interfase tumor estroma, mostrando porciones
de un tumor escamoso bien diferenciado. Los mamelones
de clulas neoplsicas se encuentran separados por es-
troma fibrovascular.
Figura 8-15 Carcinoma verrugoso de la vulva en el lmite
con la piel del labio mayor. Muestra acantosis e hiperque-
ratosis epidrmica y cambios inflamatorios inespecfi-
cos en la dermis.
El carcinoma verrugoso (Moreno, 1993) se
distingue, como su nombre indica, por su apa-
riencia verrugosa (acantosis y papilomatosis), y
es necesario agregar la marcada queratinizacin
y la existencia de lengetas epiteliales de con-
tornos redondeados que se proyectan en profun-
didad con aparente integridad de la membrana
basal (fig. 8-15). A diferencia del carcinoma esca-
moso convencional, la atipia nuclear es escasa, al
igual que el nmero de mitosis. El infiltrado in-
flamatorio entre los lbulos tumorales suele ser
prominente.
168
El estudio de los ganglios linfticos regionales
requiere la obtencin de bloques tisulares repre-
sentativos, ya que en el caso de micrometstasis es
fcil pasarlas por alto. En la actualidad, el estudio
del ganglio centinela en los casos de carcinoma es-
camoso de la vulva requiere la utilizacin de cortes
seriados y el empleo de tcnicas inmunohistoqu-
micas para la identificacin de clulas neoplsicas
que expresan citoqueratinas (De Hullu, 2000).
Se han descrito casos excepcionales de adeno-
carcinoma villoglandular con rasgos histopatol-
gicos en la vulva y una evolucin similar a la que
puede observarse en el colon o en el endocrvix
(Rodrguez, 2001).
FACTORES PRONSTICOS
La importancia de conocer los indicadores
pronsticos en los casos de cncer de la vulva re-
side en la posibilidad de ofrecer tratamientos qui-
rrgicos menos mutilantes en pacientes seleccio-
nados (Hacker, 1993; Hopkins, 1993; Paladini,
1994). El parmetro de mayor valor para predecir
la recurrencia del VIN y del carcinoma in situ con-
siste en la afectacin de los mrgenes de resec-
cin (Junge, 1997).
Las variables estudiadas durante los ltimos
aos (Ballouk, 1993; Binder, 1990; Frankman,
1991; Gmez Rueda, 1994; Heaps, 1990; Homes-
ley, 1991; Hopkins, 1991, 1993; Krlz, 1989; Lin-
gard, 1992; Preti, 1993; Rosemberg, 1990) incluyen
el tamao del tumor, el grado histolgico de la le-
sin, la presencia de invasin vascular, el estadio
segn la Federacin Nacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) (tabla 8-2), la intencin de la
terapia inicial (curativa frente a paliativa), la pre-
sencia o no de metstasis ganglionares (discrimi-
nando los grupos afectados), la afectacin de mr-
genes quirrgicos (profundo, vaginal y laterales),
la edad, la localizacin (labial frente a clitoridiana),
la apariencia de la lesin, el estadio segn tu-
mor-adenopata-metstasis (TNM, 2002) y el es-
tado general de la paciente.
Recientemente se ha advertido sobre la posi-
bilidad de que las alteraciones epiteliales adya-
centes al carcinoma invasor constituya una va-
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8. VULVA: LESIONES MALIGNAS

TABLA 8-2 Estadificacin del cncer de la vulva (FIGO)

Estadio Hallazgos

0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasor)

I Tumor confinado a la vulva o la vulva y el perin. Lesin de 2 cm o menor en su mxima dimensin

IA Tumor confinado a la vulva o la vulva y el perin. Lesin de 2 cm o menor en su mxima dimensin.
La invasin estromal no debe ser mayor de 1,0 mma
IB Tumor confinado a la vulva o la vulva y el perin. Lesin de 2 cm o menor en su mxima dimensin.
Invasin estromal mayor de 1,0 mma

II Tumor confinado a la vulva o la vulva y el perin mayor de 2 cm en su mxima dimensin

III Tumor que invade la uretra distal, la vagina o el ano

IVA Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: uretra proximal, mucosa vesical, mucosa rectal,
o est fijado a huesos plvicos
IVB Cualquier metstasis a distancia, incluidos los ganglios linfticos plvicos
a La profundidad de la invasin se define como la medida del tumor desde la unin epitelio-estroma de la papila drmica adyacente ms superficial hasta el pun-
to de infiltracin profunda mxima.
De Benedet JL et al, 2000.

TABLA 8-3 Factores predictivos con valor significativo en cncer de la vulva

Variables con valor predictivo Para menor recurrencia Para mayor sobrevida

Tamao tumoral (menor) + +

Estadio FIGO (ms bajos) + +

Intencin tratamiento curativo o paliativoa No influye No influye

Metstasis en ganglios linfticos (ausentes) + +

Mrgenes laterales libres de tumor No influye +

Mrgenes profundos libres de tumor + +

Estadio TNM (ms tempranos) + +

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a Solamente incluye pacientes en estadios I y II. Curativo: empleo de vulvectoma radical con lifadenectoma. Paliativo: slo exresis local amplia.
Datos obtenidos aplicando el modelo de riesgo proporcional de COX en 365 pacientes con cncer de la vulva.
Basado en Rutledge et al, 1991.

riable para distinguir los pacientes con peor pro-
nstico (Rouzier, 2001).
El estudio de Rutledge et al (1991) ofrece resul-
tados que, en su mayor parte, confirman los hallaz-
gos previos (tabla 8-3). El tamao del tumor y la
presencia de metstasis ganglionares constituyen
las variables de mayor impacto. Las metstasis en
los ganglios linfticos inguinales constituyen un
riesgo para la aparicin de recidivas (Fonseca-Mou-
tinho, 2000). Curiosamente, ni la localizacin en la
regin clitoridiana, ni el tipo de ciruga influyeron
en el riesgo de recidivas ni en la supervivencia. Esto
ltimo favorece la aplicacin de una terapia quirr-
gica menos agresiva en casos seleccionados.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Algunas contribuciones sealan que no se pro-
ducen recidivas cuando el tumor es unifocal y me-
nor de 2,5 cm, con los bordes de reseccin adecua-
dos, sin invasin vascular linftica y sin que se
asocien con VIN de alto grado (Preti, 2000).
Por otra parte, se ha ensayado el estudio del
ganglio centinela con la finalidad de detectar mi-
crometstasis (Terada, 2000). En principio podra
prescindirse de la linfadenectoma inguinofemoral
en las pacientes con ganglio centinela negativo, tal
como se ha propuesto en el tratamiento de los
melanomas (Cochran, 1999) y del cncer de la
mama (Keshtgar, 1999).
De los 7 estudios que examinan los factores
que influyen en la sobrevida mediante el empleo
de mtodos estadsticos avanzados en un total de
1.440 pacientes con cncer de vulva (Rutledge,
1991) se deduce que las variables con mayor im-
pacto son el tamao tumoral, la comprobacin de
metstasis ganglionares y la existencia de invasin
vascular linftica. En un estudio de 184 pacientes
con cncer de vulva (Pinto, 1999) no se encontr
significacin pronstica adversa, ni a la ausencia
de VPH, ni a la reaccin fibromixoide; en cambio,
tanto las variables basaloides como la infiltracin
difusa de la neoplasia se asociaron con un prons-
tico desfavorable. En un estudio con una casusti-
ca numerosa (328 pacientes) se concluy que las
variables con significacin pronstica eran el esta-
dio, la edad y el grado de diferenciacin del tu-
mor (Rosen, 1997).
La ploida y el ndice de proliferacin celular,
estudiados recientemente en una serie de 42 pa-
cientes con carcinoma escamoso de la vulva (Do-
lan, 1993), no parecen tener utilidad predictiva.
La actividad proliferativa determinada mediante el
empleo del anticuerpo monoclonal Ki-67 permite
correlacionar un peor pronstico con la distribu-
cin difusa de la inmunotincin, en contraste con
aquellos casos que presentan un patrn multifocal
(Hendricks, 1994; Modesitt, 2000). Se ha insistido
en que lo que tiene significacin pronstica es la
distribucin y no el porcentaje de clulas que ex-
presan MIB-1 y Ki-67 (Hantschmann, 2000). La
expresin de p53 constituye un evento tardo en el
carcinoma escamoso de la vulva. Ni el p53 ni la
protena mdm tienen valor para predecir las me-
170
tstasis en los ganglios linfticos regionales (Ema-
nuels, 1999). Aunque la sobreexpresin de p53 es
comn a los carcinomas de vulva asociados o no
a infeccin con VPH, sta no tiene influencia en la
supervivencia libre de enfermedad (Kagie, 1997).
El cncer vulvar temprano con metstasis en los
ganglios linfticos inguinales tiene una fase S sig-
nificativamente ms alta, y se asocia con mayor
frecuencia a la expresin de HER-2/neu (Gordi-
nier, 1997). La expresin de los receptores del fac-
tor de crecimiento epidrmico (EGF-R) en el cn-
cer de la vulva revela un incremento de los niveles
desde el epitelio benigno hasta lesiones capaces
de producir metstasis; se ha comprobado un in-
cremento de la expresin de EGF-R cuando hay
metstasis en los ganglios linfticos y su vincu-
lacin con una disminucin de la supervivencia
(Johnson, 1997).
El anlisis de los factores de pronstico en
2.575 pacientes con cncer de vulva registrados en
el programa de seguimiento, epidemiologa y re-
sultados finales (SEER) del Instituto Nacional del
Cncer (Bethesda, EE.UU.), publicado reciente-
mente, confirma los resultados de los estudios
previos (Kosary, 1994).
ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget extramamaria consti-
tuye una dermatopata poco frecuente, que se pre-
senta predominantemente en mujeres de edad
avanzada y de raza caucsica (Dexeus, 1991; Mas-
car, 1993; Goldblum, 1997; Piura, 1999; Lloyd,
2000). Se localiza con mayor frecuencia en la zona
ano-perineo-genital, y el Paget vulvar es la locali-
zacin extramamaria ms frecuente. La descrip-
cin inicial de Crocker realizada hace ms de
100 aos se hizo en un hombre con lesiones del
pene y del escroto (Crocker, 1889). Clnicamente,
se distingue una fase subjetiva inicial (prurito y ar-
dor persistentes) seguida de una fase objetiva ines-
pecfica (lesiones eccematoides o erosivas) para
culminar en la fase objetiva especfica (placa indu-
rada de bordes precisos) (fig. 8-16). Se han descri-
to casos de enfermedad de Paget que afectaba sin-
crnicamente la mama y la vulva (Popiolek, 1998).
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8. VULVA: LESIONES MALIGNAS

Histogenticamente, se presentan tres alter-

nativas:
1. Su origen a partir de una clula germinati-
va stem de localizacin intraepidrmica (Guar-
ner, 1989).
2. A partir del poro del conducto sudorparo
en pleno espesor de la epidermis (Nadji, 1982).
3. La migracin de clulas a partir de un carci-
noma de glndulas sudorparas o de otro cncer
regional interno (Lee, 1977).
As como el Paget perianal se asocia con cncer
Figura 8-16 Enfermedad de Paget extramamaria. Espci-
regional interno en una elevada proporcin de ca- men de hemivulvectoma parcial superficial mostrando
sos (principalmente en el recto o en la vejiga urina- cambios mucocutneos de aspecto leucoplsico con ulce-
ria), el Paget vulvar solamente lo hace en un 15 o raciones superficiales.
20 % (aunque las evidencias no son del todo cla-
ras). En la mayora de los casos se originan en el
epitelio, se mantienen confinados y, como en otras
lesiones in situ, pueden progresar invadiendo la
dermis (microinvasin) sin que haya acuerdo sobre
sus dimensiones tal como lo hay en el cuello ute-
rino. De hecho, el concepto de Paget mnimamen-
te invasor propuesto por Feuer et al (1990) no ha
tenido aceptacin. En esta variedad de enfermedad
de Paget extramamaria, la afectacin de los anejos
cutneos es la regla, comprometiendo el poro o
glndula sudorpara intradrmica y/o el complejo
pilosebceo. La asociacin concurrente o no con-
currente con otros cnceres se presenta principal- Figura 8-17 Enfermedad de Paget extramamaria. Epitelio vul-
mente con tumores primitivos de la mama o del var con islotes de clulas tumorales grandes y de citoplasma
aparato genitourinario. predominantemente claro. En esta lesin hay considerable
variacin en el tamao y afinidad cromtica de los ncleos.
Los cambios morfolgicos ms relevantes
consisten en la presencia de clulas tumorales
grandes y de citoplasma claro en pleno espesor
de la epidermis (fig. 8-17). Se disponen en con-
glomerados, formando glndulas o en una hilera
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

basal. Tal como ya se ha indicado, pueden exten-

derse a las glndulas sudorparas y a los comple-
jos pilosebceos. Se distinguen dos tipos de clu-
las: el tipo A clsicas con citoplasma plido o
anffilo y un ncleo vesicular que contiene un
nuclolo prominente, y el tipo B, con un ncleo
excntrico debido a la presencia de vacuolas de
mucina intracitoplasmtica. Histoqumicamente,
puede comprobarse la presencia de mucina cida Figura 8-18 Enfermedad de Paget de la vulva. Las clulas
mediante el empleo de mucicarmn de Mayer neoplsicas ubicadas en pleno espesor del epitelio mues-
(fig. 8-18) o de fucsina aldehdica. Las clulas tran vacuolas que se tien con el mucicarmn de Mayer.

171
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 8-19 Enfermedad de Paget de la vulva. Las clulas
neoplsicas que se encuentran dentro del epitelio expre-
san antgeno carcinoembrionario (CEA). Tincin inmu-
nohistoqumica.
manifiestan oncoprotenas (C-erbB-2 y p21) en
la mitad de los casos. Por mtodos inmunohis-
toqumicos es posible detectar la presencia de
GCDFP15 (gross cystic disease fluid protein), CK7
(citoqueratina 7), CK20 (citoqueratina 20), EMA
(epithelial membrane antigen), CEA (carcinoembrionic
antigen) (fig. 8-19) y S100, este ltimo en un 50 %
de los casos (Goldblum, 1997). Las clulas de Paget
coexpresan GCDFP15, CK7 y S100 ocasionalmen-
te, y el HMB45 es negativo an conteniendo mela-
nina. La asociacin de GCDFP15 con CK20 sugie-
re cncer interno (Goldblum, 1998).
En cuanto a los factores pronsticos, los que
tienen un evolucin menos agresiva son los casos
de enfermedad de Paget intraepitelial (Parker,
2000), y los pacientes con enfermedad mnima-
mente invasora (Crawford, 1999). El status de los
mrgenes de reseccin, la ploida, la presencia de
receptores estrognicos y la inmunorreactividad al
p53 no tienen valor para predecir las recidivas
(Crawford, 1999).
MELANOMA
El melanoma es un tumor maligno neuroecto-
drmico que se caracteriza por la produccin de
melanina y se presenta de forma predominante en
pacientes con edades similares a las que estn
afectadas por carcinoma escamoso (Tasseron, 1992).
172
Figura 8-20 Melanoma in situ. Lesin asimtrica de ms
de 1 cm con proliferacin de melanocitos atpicos intraepi-
drmicos y afectacin focal de las capas ms superficiales
del epitelio.
Se distinguen varias modalidades de crecimiento,
y las clulas neoplsicas pueden ser epitelioides,
fusiformes o bizarras. Tambin se han descrito ca-
sos excepcionales de melanoma desmoplsico
(Mulvany, 1997). Cuando la lesin se encuentra
confinada a la epidermis se denomina melanoma
in situ (fig. 8-20). La variedad ms frecuente es el
melanoma nodular (figs. 8-21 y 8-22). En algunos
casos la paciente se presenta con una recidiva y la
lesin se encuentra en el tejido subcutneo.
Cabe destacar que aunque la vulva slo ocupa
del 1 al 2 % del total de la superficie corporal, en
ella se producen del 3 al 7 % de los melanomas
que afectan a mujeres (Silvers, 1978). La historia
natural del melanoma vulvar difiere del melano-
ma en otras localizaciones cutneas. Las lesiones
nvicas consideradas precursoras de este tipo de
tumores pueden afectar la porcin de labios ma-
yores con revestimiento cutneo, pero en cambio
se originan de novo en las porciones con revesti-
miento mucoso (Ragnarsson-Olding, 1999).
Recientemente han aparecido revisiones sobre
el tema (Jorquera, 1993), as como estudios sobre el
espectro clinicopatolgico de la enfermedad con
casusticas numerosas (Bradgate, 1990; Tasseron,
1992; Raber, 1996; Piura, 1999; Ragnarsson-Ol-
ding, 1999). En primer lugar, es primordial dispo-
ner de un estudio histopatolgico fiable. ste es
un campo en el cual muchas veces se carece de
suficiente experiencia, por lo que resulta aconseja-
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8. VULVA: LESIONES MALIGNAS

ble beneficiarse de una opinin experta. Aparte

del diagnstico se requieren parmetros de valor
pronstico. En primer lugar, la medicin micro-
mtrica del espesor de la lesin debe seguir los
criterios recomendados por Breslow (1970) y, si es
posible, hay que efectuar una estimacin del volu-
men tumoral. Otras variables son: el tipo histol-
gico, la necrosis con ulceracin, el ndice mittico,
la invasin vascular, el infiltrado inflamatorio, la
asociacin con nevos y la satelitosis microscpica.
El valor de la determinacin de ploida, fase S, la
identificacin de organizadores nucleolares (Ag-
NOR) y la determinacin de parmetros inmunol- Figura 8-21 Melanoma vulvar. Espcimen de vulvectoma
gicos an no se ha generalizado, muy posiblemente radical con lesin nodular en hemivulva izquierda.
porque existen variables predictivas de mayor valor.
Sin embargo, recientemente se ha observado que la
ploida constituye una variable de pronstico con
valor predictivo independiente (Scheistroen, 1995).
Para poder establecer el estadio evolutivo se de-
bera conocer si en un caso determinado hay o no
metstasis ganglionares, cul es la relacin del tu-
mor con las estructuras vecinas a la vulva y si hay
o no evidencia de metstasis a distancia. Los gine-
clogos continan haciendo uso de la estadifica-
cin recomendada por la FIGO, pero en cambio,
muchos dermatlogos prefieren el esquema pro-
puesto por el Malignant Melanoma Clinical Coope-
rative Group (Jorquera, 1993). El enfoque de este l- Figura 8-22 Melanoma vulvar. Aspecto histolgico a me-
timo es algo distinto, aunque en ambos se toman nor aumento del tumor vinculado a las capas basales de la
en consideracin las caractersticas y dimensiones epidermis, en la vecindad de un tumor nodular y ulcerado.
de la lesin primaria, el status ganglionar y la exis-
tencia o no de enfermedad diseminada a distancia.
carcinoma sebceo (Carlson, 1996; Escalonilla,
1999), el nevo azul maligno (Spatz, 1998), el po-
OTROS TUMORES roma ecrino maligno (Stephen, 1998) y un carci-
noma de clulas de Merkel (Gil-Moreno, 1997).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la vulva no slo pueden producirse derma- De histognesis epitelial. El adenocarcinoma muci-

topatas inflamatorias o degenerativas y tumores
benignos de tipo diverso propios del tejido cut-
neo en otras localizaciones, sino tambin tumores
malignos de diferente tipo. En los ltimos aos se
han publicado los siguientes:
De origen cutneo. El carcinoma basocelular
(Miller, 1997; Benedet, 1997; Feakins, 1997; Nehal,
1998; Gibson, 2001), el carcinoma basocelular en
la enfermedad de Paget vulvar (Ishizawa, 1998), el
noso (Ohno, 2001) y el carcinoma adenoqustico de
la glndula de Bartholin (DePasquale, 1996), el ade-
nocarcinoma cloacognico (Willen, 1999), el carci-
noma ductal infiltrante en tejido mamario ectpico
(Kennedy, 1997; Irvin, 1999; Gorisek, 2000) y el car-
cinoma lobulillar originndose tambin en la gln-
dula mamaria ectpica (Neumann, 2000). Tambin
pueden encontrarse el carcinoma ductal de mama,
metastsico en la vulva (Curtin, 1997), el adenocar-
cinoma mucinoso con diferenciacin neuroendocri-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 8-23 Sarcoma epitelioide de la vulva. Detalle de la
superficie de seccin de la lesin.
Figura 8-24 Sarcoma epitelioide la vulva. Detalle de la
proliferacin celular. Tanto el tipo celular (con rasgos epi-
telioides) como la forma en que se disponen, son propias
de esta neoplasia.
na (Graf, 1998), el carcinoma metastsico lobulillar
primitivo de la mama (Beuzeboc, 1995; Menzin,
1998) y la metstasis secundaria a un carcinoma
transicional de la vejiga urinaria (Lerner, 1999).
De origen mesenquimatoso. El linfoma no Hodg-
kin (Amichetti, 1999), el tumor rabdoide maligno
(Igarashi, 1998; Sert, 1999), el liposarcoma (Nucci,
1998), el mioepitelioma maligno simulando tumor
rabdoide (Hinze, 1999), el angiomiofibrosarcoma
(Nielsen, 1997; Takeshima, 1998), el fibrohistiocito-
ma maligno (Grisaru, 1998), el sarcoma epitelioide
(Tjalma, 1999) (figs. 8-23 y 8-24), el sarcoma sino-
vial (Nielsen, 1996), el dermatofibrosarcoma pro-
tuberans (Soergel, 1998; Ghorbani, 1999; Moodley,
174
2000), el tumor epitelioide maligno de la vaina ner-
viosa (Lee, 1997) y el sarcoma de la estroma endo-
metrial en endometriosis vulvar (Irving, 1998).
Tambin se ha descrito un coriocarcinoma primiti-
vo de la vulva, aunque no puede excluirse conclu-
yentemente su origen uterino (Weiss, 2001).
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CA P T U L O 9
Vagina:
lesiones malignas
GENERALIDADES
El cncer de la vagina es un tumor raro que re-
presenta el 1-2 % del total de cnceres ginecolgi-
cos (Pride, 1979; Gallup, 1987; Mannetta, 1988;
Andersen, 1989; Pingley, 2000; Fu, 2002). Fue des-
crito por primera vez en 1827 por Cruveilhier. Para
aceptarse como tal, la neoplasia debe estar asenta-
da en la pared vaginal, sin que existan lesiones
primarias en otras localizaciones, incluido el cuello
uterino (Balaguero, 1983). Cabe tener en cuenta
que los tumores metastsicos de vagina son ms
frecuentes que los primarios.
En la mayora de los casos se trata de carcino-
mas escamosos (casi el 85 %), y le sigue en orden de
frecuencia el adenocarcinoma. Por lo general, la
edad de presentacin se sita entre los 50 y los
70 aos, aunque existe cierta dispersin, ya que va-
ra en funcin del tipo histolgico. En el carcinoma
escamoso, prcticamente el 80 % son posmeno-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pusicas aunque ltimamente han aparecido casos
en mujeres ms jvenes, incluso por debajo de los
50 aos (Dixit, 1993). En el caso del adenocarcino-
ma, la edad promedio es de 41 aos, con un rango
entre los 14 y los 57 aos. Hay algunas particulari-
dades en la relacin edad-tipo histolgico, como la
edad media ms joven en pacientes con adenocar-
cinoma de clulas claras (19 aos) o las que presen-
tan un sarcoma botrioides (3 aos) (Herbst, 1977,
1986; Ostergard, 1981; Balagero, 1983; Iglesias, 1987;
Di Domenico, 1989; Hacker, 1989).
La etiologa del carcinoma de vagina es desco-
nocida, aunque se ha podido demostrar la relacin
con el virus del papiloma humano (VPH) en el
caso del carcinoma escamoso, y con el dietilestil-
bestrol (DES) en el adenocarcinoma de clulas
claras (Herbst, 1977, 1986; Ostergard, 1981; Roy,
1981; Iglesias, 1987; Bender, 1988; Minucci, 1995).
En 1977 Herbst public un interesante trabajo
retrospectivo en el que se describe la asociacin de
adenocarcinoma de clulas claras de la vagina y
del cuello uterino con el aporte materno de DES
durante la gestacin. Hasta la fecha han sido des-
critos unos 500 casos aunque en varios de ellos la
asociacin con DES no fue del todo aclarada. La
mayor parte de las pacientes pertenecen a un co-
lectivo muy joven con una media de 19 aos. Se
supone que el riesgo persistir hasta el ao 2007.
Se ha relacionado tambin el cncer de la va-
gina con la utilizacin de pesarios. Esta prctica ha
sido casi totalmente abandonada en la actualidad,
y no existe ninguna evidencia de que el efecto
traumtico del pesario sea oncognico (Shepherd,
1985). La irradiacin previa es un factor de riesgo.
Varios autores refieren un porcentaje elevado de
cncer de vagina en pacientes irradiadas por otros
motivos (Shepherd, 1985; Hacker, 1989). En la ex-
periencia del autor se encuentra este antecedente
en el 14,1 % de casos.
Tambin es frecuente la presencia de carcino-
ma en la cpula vaginal en pacientes previamente
histerectomizadas; el 15,4 % de los carcinomas de
vagina que el autor ha revisado, tienen este ante-
179
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 9-1 VAIN-I. Mucosa vaginal hiperplsica con
cambios displsicos leves en ntima vinculacin con altera-
ciones propias de infeccin por VPH.
Figura 9-2 VAIN-II. Mucosa vaginal hipertrfica con
cambios displsicos moderados. Aunque el estudio con
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) revel presen-
cia de VPH los cambios histopatolgicos slo sugieren una
infeccin viral.
Figura 9-3 VAIN-III. Epitelio vaginal con cambios atpicos
propios de una displasia grave que afecta todo su espesor.
Los cambios coilocticos pueden atribuirse a la coexistencia
de infeccin con VPH. Antecedente de infeccin viral previa,
no slo en la vagina, sino tambin en vulva y cuello uterino.
180
cedente quirrgico, probablemente relacionado
con una enfermedad multifocal del cuello uterino
insuficientemente tratada (Hoffman, 1989). La
existencia de cncer del cuello uterino previo
constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
cncer de la vagina (Senkus, 2000).
El registro de The National Cancer Data Base
(NCDB) durante 10 aos (1985-1994), con un to-
tal de 4.885 casos de cncer vaginal, revel que el
90 % eran neoplasias epiteliales, de las cuales slo
el 25 % eran lesiones in situ (Creasman, 1998). El
carcinoma escamoso se encontr con mayor fre-
cuencia a medida que aumentaba la edad, y casi
todos los adenocarcinomas pertenecan a pacien-
tes menores de 20 aos.
ANATOMA PATOLGICA
Neoplasia vaginal intraepitelial
Existe una lesin precursora del carcinoma esca-
moso, la neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN) que
acta de manera similar a la neoplasia cervical in-
traepitelial (CIN) del cuello uterino. Histolgica-
mente, se clasifican en grados (del I al III) (figs. 9-1
a 9-3). En el grado III se incluye el cncer in situ. Se
localizan con predominancia en el tercio superior
(Woodruff, 1981). La presencia de VAIN en el tercio
superior de la vagina se asocia a CIN en un alto
porcentaje de ocasiones (75 %). Habitualmente, se
trata de lesiones del mismo grado, aunque en el
20 % de los casos el VAIN presenta una mayor in-
tensidad que el CIN (Minucci, 1995) (fig. 9-4).
Con mtodos de hibridacin in situ se ha podido
demostrar la presencia de VPH en un porcentaje
apreciable de estas lesiones. La tipificacin viral ms
frecuentemente asociada al VAIN es la 16 (Di Do-
menico, 1989). La forma de descubrir lesiones de
tipo VAIN es mediante citologa y colposcopia. Se
utiliza rutinariamente la embrocacin de la mucosa
vaginal con cido actico al 5 %, incluso en aquellos
casos en los cuales el motivo del examen va dirigi-
do principalmente al cuello uterino (Oliver, 1979;
Benedet, 1984; Rose, 1987; Audet-Lapointe, 1990).
La progresin de las lesiones VAIN es evidente, y
est en relacin con el grado de diferenciacin. As,
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9. VAGINA: LESIONES MALIGNAS

Figura 9-5 Carcinoma escamoso no queratinizante de la va-

Figura 9-4 VAIN-III y CIN-II multifocales coexistiendo gina. Mismo caso de la figura anterior. Espcimen fijado y
en cuello uterino y vagina. seccionado transversalmente.

en casos deVAIN-III la progresin a carcinoma inva-

sor ocurre en el 20 %, mientras que en casos deVAIN
de menor grado la progresin es slo del 5,5 % (Aho,
1991). Ante cualquier grado de VAIN (exceptuando
el VAIN-I) est indicado el tratamiento activo.
El carcinoma in situ de la vagina (VAIN-III) pue-
de presentarse en una neovagina y tratarse con xi-
to mediante reseccin quirrgica (Lowe, 2001).

Carcinoma microinvasor e invasor

Carcinoma microinvasor Figura 9-6 Carcinoma escamoso queratinizante. Se observa

considerable anisocariosis.
En la vagina se ha descartado el empleo del
trmino carcinoma microinvasor, no porque no se
cumplan los criterios morfolgicos, sino porque
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

otros la apariencia corresponde a variedades predo-

aun en lesiones con una profundidad de infiltra-
cin menor de 3 mm, pueden aparecer metstasis
en los ganglios linfticos regionales (Peters, 1985).
Carcinoma escamoso
Constituye el tipo ms frecuente de tumor de la
vagina (Robboy, 2002). Su apariencia macroscpica
depende del tamao y de las diversas modalidades
de crecimiento (fig. 9-5). En algunos casos predo-
mina el crecimiento infiltrativo en profundidad. En
minantemente nodulares, o ulceradas o vegetantes.
En estas ltimas se distingue el carcinoma verrugo-
so. En todos los casos debe comprobarse la asocia-
cin del tumor maligno con lesiones intraepiteliales
(VAIN) en el resto de la superficie mucosa.Adems,
debe establecerse con precisin la infiltracin de es-
tructuras vecinas y la indemnidad de los bordes y la
cara profunda de la reseccin quirrgica.
Microscpicamente, cncer de la vagina equiva-
le a carcinoma escamoso (fig. 9-6). Los otros tipos

181
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 9-1 Clasificacin de los tumores malignos

de la vagina

Tumores epiteliales
Lesiones escamosas intraepiteliales (VAIN)a
Displasia grave (VAIN-III)
Carcinoma in situ (VAIN-III)
Carcinoma escamoso microinfiltrante
Carcinoma escamoso
Queratinizante
No queratinizante
Verrugoso
Condilomatoso
Lesiones glandulares
Adenosis atpica
Adenocarcinoma Figura 9-7 Carcinoma escamoso no queratinizante (grado 2)
De clulas claras de la vagina. Aspecto de la superficie mucosa de la lesin
Endometrioide tratada mediante vulvectoma parcial.
Mucinoso (tipo endocervical, tipo intestinal)
Mesonfrico
Otros tumores epiteliales
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenoideo-qustico
Carcinoma basaloide
Tumor carcinoide
Carcinoma de clulas pequeas
Carcinoma indiferenciado

Tumores mesenquimatosos
Leiomiosarcoma
Sarcoma botrioides (tumor mixto maligno de origen
mlleriano; carcinosarcoma)
Tumor mixto similar a sarcoma sinovial

Tumores miscelneos Figura 9-8 Carcinoma escamoso no queratinizante (grado 2)

Melanoma maligno de la vagina. Caractersticas histopatolgicas de la misma
Tumores de clulas germinales lesin correspondiente a la figura anterior.
Linfoma

Tumores secundarios Adenocarcinoma

a Estas siglas (VAIN) corresponden a Vaginal Intraepithelial Neoplasia (Neo-
plasia Vaginal Intraepitelial). A pesar de que tanto el VAIN-I (displasia leve)
como el VAIN-II (displasia moderada) representan precursores evolutivos de un
VAIN-III, no se han incluido como tumores malignos de la vagina.
Clasificacin basada en Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG,
Wilkinson J. Histological typing of females genital tract tumours. WHO Inter-
national Classification of Tumors, 2. ed. Berlin: Springer-Verlag, 1944; p. 55-63.
(tabla 9-1) son excepcionales. Su clasificacin en
cuanto al tipo histolgico y grado de diferenciacin
es similar a lo expuesto en el carcinoma escamoso
de la vulva (figs. 9-7 y 9-8). Los cambios histolgi-
cos de las variedades verrugosa y condilomatosa
tambin son similares (Kurman, 1992).
En la actualidad, la mayora de los adenocar-
cinomas de la vagina continan siendo de clulas
claras, debido a que siguen presentndose casos
como consecuencia de la exposicin prenatal al DES
(Herbst, 1999; Hatch, 2001). Sin embargo no siem-
pre existe ese antecedente (Wang, 1998). La vincu-
lacin del DES con el adenocarcinoma de cuello
uterino tambin ha sido comprobada, pero en cam-
bio no hay pruebas de que exista un mayor riesgo de
carcinoma escamoso crvico-vaginal (Hatch, 2001).
Macroscpicamente, estos tumores son blan-
dos, polipoides, nodulares (fig. 9-9) o papilares y

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9. VAGINA: LESIONES MALIGNAS

frecuentemente ulcerados. Su tamao es variable

y en ocasiones de dimensiones reducidas, pudin-
dose encontrar cubiertos por mucosa de aparien-
cia normal. Por ello, cabe destacar la importancia
de detectar cambios sutiles al tacto o mediante
colposcopia en los casos de riesgo elevado.
La apariencia histolgica es similar a los tumo-
res de la misma estirpe en el endometrio, endocr-
vix y ovario. Presenta diversos patrones histo-
lgicos (slido, tubuloqustico, papilar, tubular o
cordonal) (fig. 9-10). A pesar de que no se com-
pruebe la presencia de mucina dentro del citoplas-
ma de las clulas neoplsicas, puede haberla fuera Figura 9-9 Adenocarcinoma primitivo de la vagina. Super-
ficie de corte de la lesin extirpada.
de las clulas (Zaino, 1994). Se han descrito casos
en los que el carcinoma de clulas claras de la vagi-
na coincide con un adenocarcinoma endometrial
(Friedrich, 1999).
El adenocarcinoma endometrioide tiene carac-
tersticas histopatolgicas similares a las que se
encuentran en los tumores primitivos del endo-
metrio y del endocrvix. Excepcionalmente, se
asocia a adenosis en pacientes expuestas a DES, y
en algunos casos se atribuye su origen a una en-
dometriosis vaginal.
En el adenocarcinoma de clulas claras, destaca
el citoplasma de las clulas neoplsicas vacuolado o
escasamente coloreado (fig. 9-11). En la variedad
mucinosa, tal como se presenta cuando se origina
Figura 9-10 Adenocarcinoma primitivo de la vagina. Carac-
en el cuello uterino, puede ser de tipo endocervical
tersticas histopatolgicas de la misma lesin ilustrada en
(Ebrahim, 2001) o intestinal (Heller, 2000). No se la figura anterior.
debe olvidar que, en cualquier caso, es indispensa-
ble realizar un exploracin exhaustiva antes de
aceptar su origen primitivo en la vagina.
Se ha descrito un caso de adenocarcinoma en
la pared anterior de la vagina originado en restos
del conducto metanfrico (Shimao, 2000), y ade-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

nocarcinomas vaginales de tipo intestinal origi-

nado en un adenoma (Mudhar, 2001). En la varie-
dad intestinal, cuando el tumor se presenta sin
vinculacin con una lesin preexistente debe des-
cartarse una posible metstasis con localizacin
primitiva en el intestino grueso.

Otros tumores malignos

Figura 9-11 Adenocarcinoma de clulas claras primitivo de
la vagina. Tanto la arquitectura del tumor como el tipo
Se han descrito otros tumores epiteliales de es- de proliferacin celular se corresponden con este tipo de
casa frecuencia entre los cuales se encuentran los neoplasia.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 9-12 Metstasis de carcinoma de ovario en la porcin
yuxtacervical de la vagina. Ntese el engrosamiento de la
pared vaginal que afecta el fondo de saco.
Figura 9-13 Adenocarcinoma metastsico. Lesin secun-
daria en la pared vaginal a partir de un tumor maligno pri-
mitivo del colon.
carcinomas adenoescamoso (Sulak, 1988), ade-
noide qustico, adenoide basal (Naves, 1980) y de
clulas pequeas (Elsaleh, 2000; Hayashi, 2000). El
carcinoma indiferenciado requiere confirmacin
inmunohistoqumica de su origen epitelial, y se
trata de un tumor agresivo. El carcinoide es muy
raro, y se ha descrito algn caso aislado; al igual
que en otras localizaciones, se asocia con adeno-
carcinoma (Fukushima, 1986).
184
En cuanto a los tumores mesenquimatosos, se
han publicado casos aislados de leiomiosarcoma
(Gil, 1995; Cobanoglu, 1996; Isurugi, 1996; Hachi,
1997; Horn, 1998), sarcoma botrioides (Shy, 1995;
Wierrani, 1996; Oude Elberink, 1998), angiosarcoma
(McAdam, 1998) y de sarcoma de la estroma endo-
metrial (Kondi-Paphitis, 1998; Chang, 2000). Entre
los tumores malignos de tipo mixto (epiteliales y
mesenquimatosos) se incluyen el adenosarcoma
(Judson, 2000; Anderson, 2001), el carcinosarcoma
(Braun, 1998), el tumor mixto mesodrmico maligno
(Neesham, 1998) y los tumores bifsicos que simu-
lan sarcoma sinovial. En el grupo miscelneo se in-
cluyen principalmente los melanomas (Trimble,
1996; Buchanan, 1998; Stellato, 1998; Perin, 2000;
Vang, 2000), los linfomas (Amichetti, 1999; Perin,
2000) y los tumores germinales (Lopes, 1999).
Merecen consideracin aparte los tumores me-
tastsicos principalmente primitivos en el rin
(Perrone, 1997; Tarraza, 1998; Abraham, 1999) y en
el propio tracto genital (fig. 9-12). En cada caso, el
diagnstico depende de un conocimiento detalla-
do de los antecedentes (tal como puede ocurrir
con el cncer primitivo del colon) (fig. 9-13) y de
una exploracin orientada a la bsqueda del tu-
mor primitivo, cuando se sospeche la existencia de
metstasis.Tambin se han descrito metstasis va-
ginales en tumores trofoblsticos gestacionales
(Vardar, 2000).
FACTORES PRONSTICOS
El estadio clnico y el tamao tumoral constitu-
yen los factores predictivos ms fiables (Kirkbride,
1995) (tabla 9-2). La rareza del cncer de vagina y,
en consecuencia, la dificultad para disponer de se-
ries con casustica numerosa, no ha permi-tido es-
tudiar la influencia de otras variables. El estudio de
supervivencia, epidemiologa y resultados finales
(SEER) del Instituto Nacional del Cncer de Nor-
teamrica, demuestra en 916 pacientes con cncer
de vagina que el estadio (FIGO), el grado histol-
gico, la afectacin ganglionar y la edad son varia-
bles de significacin pronstica (Kosary, 1994).
El estudio de la NCBD (Creasman, 1998) tam-
bin revela que la variable con mayor impacto en
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TABLA 9-2 Estadificacin del cncer de la vagina
(FIGO)
Estadio Hallazgos
0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo)
I Tumor limitado a la mucosa vaginal
II Tumor que afecta el tejido paravaginal pero no
se ha extendido hasta la pared plvica
III Tumor que se extiende hasta la pared plvica
IVA Tumor que invade la mucosa de la vejiga urinaria
o del recto y/o se extiende ms all de la pelvisa
IVB Metstasis a distancia
a La existencia de edema buloso no es suficiente para clasificarlo como un
estadio IVA.
De Benedet JL, 2000.
el pronstico es el estadio, y que el melanoma de
la vagina constituye una variedad de tumor que
se comporta muy agresivamente y, por lo tanto,
se asocia a una corta supervivencia. La edad tam-
bin tiene relacin con la evolucin. El pronstico
es ms favorable en mujeres jvenes si se compa-
ra con el de pacientes de mayor edad.
Se ha demostrado que algunos carcinomas de
clulas claras de la vagina pueden sobreexpresar la
variedad salvaje de p53 y, en esos casos, la evolu-
cin es algo ms favorable (Waggoner, 1996).
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CA P T U L O 1 0
Carcinoma y lesiones premalignas
del cuello uterino
GENERALIDADES
Genricamente, se consideran como cncer del
cuello uterino los tumores epiteliales malignos
que se originan mayoritariamente en el revesti-
miento mucoso (Scully, 1994; Fu, 2002). La varie-
dad ms frecuente de neoplasia infiltrante es el
carcinoma escamoso (incluido aqu el carcinoma
microinvasivo). Le sigue en frecuencia el adeno-
carcinoma, y hay subtipos de adenocarcinoma de
muy baja incidencia. Algo similar ocurre con los
tumores mesenquimatosos o con los mixtos (epi-
teliales y mesenquimatosos); stos son excepcio-
nales y se considerarn sumariamente, al igual
que algunos tumores raros (melanomas, linfomas
y tumores de clulas germinales), y los secunda-
rios, por extensin directa o metstasis.
Aunque la incidencia del cncer de cuello ute-
rino ha disminuido significativamente en los pa-
ses ms desarrollados (Devessa, 1989; Leminen,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1990; Gonzlez-Merlo, 2000a), sigue siendo a es-
cala mundial, el tumor maligno ms frecuente en
mujeres, si se excluyen los cnceres de la piel (To-
matis, 1990). En Francia, la incidencia de carcino-
ma invasor descendi de 60 por 100.000 mujeres
a 17 por 100.000 entre 1970 y 1990, hecho que se
atribuye a los programas de deteccin precoz
(Dexeus, 1991). La disminucin de las tasas de
mortalidad tambin constituye un hecho eviden-
te, y aunque se inici hace ya varias dcadas, la
deteccin de lesiones premalignas mediante cito-
loga ha constituido un importante logro (Fowler,
1993; Beardsley, 1994).
Existen factores de riesgo vinculados al tumor
(Devesa, 1989; Bosch, 1992) y los ms conocidos
son: el nivel socioeconmico y educativo bajo, la
temprana edad de iniciacin de las relaciones
sexuales, la promiscuidad, el empleo de anticon-
ceptivos orales, el consumo de tabaco y, muy es-
pecialmente, el contagio por el virus del papiloma
humano (VPH).
La mayora de las pacientes son diagnostica-
das durante o despus de la cuarta dcada de la
vida. El principal motivo de consulta son las me-
trorragias, y las coitorragias a veces indoloras y
de escasa intensidad. En algunos casos la lesin
se detecta en un estudio citolgico de rutina o
por colposcopia. En las pacientes que consultan
en estadios ms avanzados, el tacto ginecolgico
ofrece informacin fidedigna, por tratarse de tu-
mores grandes que afectan estructuras adyacen-
tes (p. ej., vagina, parametrios o recto), llegando
incluso a detectarse casos con pelvis congela-
da. Debe tenerse presente que las pacientes
tratadas por carcinoma del cuello uterino tienen
mayor riesgo de desarrollar un segundo carcino-
ma escamoso en el tracto genital inferior (Sen-
kus, 2000).
Se considerar en primer lugar y de forma su-
cesiva las lesiones precursoras del carcinoma esca-
moso o neoplasia cervical intraepitelial (CIN) y del
adenocarcinoma (displasia glandular y adenocar-
cinoma in situ).
189
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL
Dentro del grupo de lesiones cervicales no in-
vasoras deben considerarse las proliferaciones
epiteliales atpicas limitadas por la membrana ba-
sal: la displasia y el carcinoma in situ (Robboy,
2002a). Segn el grado de atipia celular y su ubica-
cin en las diversas capas del epitelio exocervical o
metaplsico (zona de transformacin), se distin-
guen tres grados de displasia: leve, moderada e in-
tensa. El carcinoma in situ consiste en una proli-
feracin de clulas menos diferenciadas con
compromiso de todo el espesor del epitelio. En la
prctica, estos cambios estructurales se correspon-
den con las alteraciones que encuentra el citlogo
en las clulas exfoliadas, y con los cambios que
pueden detectarse mediante colposcopia o mi-
crocolpohisteroscopia. La biopsia servir para rati-
ficar el diagnstico.
Las displasias del cuello uterino han tenido
siempre una connotacin premaligna (Lowe, 1995;
Gonzlez-Merlo, 2000b). Su condicin precursora
de cncer se fundamentaba no slo en la coexis-
tencia de displasia y carcinoma en el mismo cuello
uterino sino en la comprobacin de progresin en
el transcurso del tiempo: las displasias no tratadas
evolucionaban hacia formas ms graves (incluido
carcinoma in situ o invasor).
Para los patlogos, citlogos y gineclogos in-
teresados en la patologa cervical, la nomenclatura
satisfizo las necesidades del momento, aunque
no quedaba clara la forma de deslindar entre las
lesiones con potencial de progresin y las que ha-
ban de permanecer estacionarias o eventualmen-
te progresar. Transcurrieron varios aos durante
los cuales ante una displasia se tomaba una con-
ducta expectante, sobre todo en pacientes jvenes.
Cabe advertir que es muy posible que un buen
nmero de las displasias leves e incluso algu-
nas consideradas como displasias moderadas
que involucionaban espontneamente, fuesen ati-
pias coilocticas debidas a infeccin por VPH. Por
otra parte, algunos autores han utilizado el trmi-
no metaplasia atpica inmadura para englobar los
casos con atipia que no tienen vinculacin con el
190
VPH y que no llegan a cumplir todos los parme-
tros morfolgicos de un CIN (Geng, 1999).
A finales de la dcada de 1960 tom cuerpo la
propuesta de Richart (1967) de que deba utilizar-
se el trmino neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), con la finalidad de englobar diversos gra-
dos de displasia y el carcinoma in situ como un
proceso evolutivo que culmina en carcinoma inva-
sor. Por otra parte, la inconsistencia de los criterios
para el diagnstico diferencial entre displasia in-
tensa y carcinoma in situ se resolvi englobndo-
los en la categora nica de CIN-III. Hasta ese mo-
mento, la mayora de los patlogos utilizaba como
principal rasgo diferencial la maduracin de las
capas superficiales del epitelio atpico, como indi-
cativo de displasia intensa; luego, se comprob
que esto no era suficiente, y se acept el carcino-
ma in situ con maduracin superficial. Esta fusin
de categoras diagnsticas se produjo sin resis-
tencia alguna porque, a fin de cuentas, el trata-
miento de una y otra era similar (conizacin)
(figs. 10-1 y 10-2).
Los criterios que se utilizan para el diagnstico
de los diversos grados de CIN toman en cuenta las
siguientes variables: diferenciacin (estratificacin
y maduracin), anormalidades nucleares y activi-
dad mittica.
En el CIN-I hay evidencias de maduracin en
los dos tercios superficiales del epitelio y las ati-
pias nucleares se encuentran principalmente en
el tercio basal, al igual que las mitosis. Las mitosis
anormales son raras. Es necesario tener en cuenta
que una parte de las alteraciones citolgicas co-
rresponden a la presencia de cambios virales aso-
ciados, lo cual es importante en el momento de
valorar las atipias nucleares de tipo viral que pue-
den resultar evidentes en las capas ms superficia-
les (fig. 10-3).
En el CIN-II hay maduracin en las capas su-
perficiales (figs. 10-4 y 10-5). Las atipias nuclea-
res se encuentran a niveles ms prximos a la su-
perficie, y las mitosis suelen encontrarse en los dos
tercios inferiores del grosor del epitelio displsico.
Puede haber alguna mitosis en cualquier nivel, y
es posible observar mitosis atpicas.
En el CIN-III la mayora de los casos presen-
tan muy escasa maduracin o sta se encuentra
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Figura 10-1 Pieza de conizacin. Se ha obtenido mediante
rayos lser, y se observa vista por su cara anterior. Ntese el
contraste entre la superficie mucosa y la estroma cervical.
La grapa seala las doce horas.
Figura 10-2 Pieza de conizacin. Abierta a las doce horas,
muestra las caractersticas de la superficie mucosa, incluida
la unin exoendocervical.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 10-3 CIN-I + VPH. Alteraciones epiteliales propias
de una displasia leve en ntima vinculacin con cambios vi-
rales. Las alteraciones displsicas se encuentran limitadas a
las capas basales, y el resto corresponde a alteraciones cito-
pticas producidas por el virus del papiloma humano (VPH).
Figura 10-4 CIN-II. Alteraciones propias de una displasia
cervical moderada. Ntese que las atipias afectan los dos
tercios profundos del epitelio, y que la maduracin se en-
cuentra preservada.
Figura 10-5 CIN-II. Cambios epiteliales atpicos con ras-
gos propios de una displasia moderada. No se observan al-
teraciones estructurales que indiquen infeccin viral, a pe-
sar de que el virus pudo identificarse mediante PCR.
ausente (fig. 10-6). Las atipias nucleares estn pre-
sentes en todas las capas celulares y, en general,
los ncleos presentan una cromatina menos den-
sa y hay mayor variacin en la forma y tamao de
los ncleos en comparacin con el carcinoma in
situ. Las mitosis se encuentran en todos los nive-
les, varan en cantidad y pueden observarse nu-
merosas formas atpicas. Cuando hay extensin
glandular suele mantenerse el grado, aunque no
siempre es as. En algunas reas resulta evidente
que la proliferacin de clulas displsicas desplaza
el epitelio glandular (fig. 10-7). Esta imagen puede
observarse igualmente en casos de carcinoma in
situ. Eventualmente, el carcinoma in situ puede
mostrar diferenciacin escamosa (fig. 10-8) a dife-
191
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 10-6 CIN-III (displasia grave). Porcin del epitelio
displsico con considerable anisocariosis. En el mismo
campo de observa extensin glandular.
Figura 10-7 CIN-III. Displasia grave con reemplazo par-
cial del epitelio de revestimiento glandular. La estroma ad-
yacente muestra escasos cambios inflamatorios de natu-
raleza inespecfica.
Figura 10-8 CIN-III. Carcinoma in situ con extensin
glandular. Ntese la diferenciacin escamosa ms eviden-
te en el interior de la luz glandular.
192
rencia de la mayora de los casos en los cuales no
se aprecia maduracin superficial.
No cabe duda de que una displasia leve (CIN-I)
o moderada (CIN-II) puede regresar, aunque los
porcentajes consignados por distintos autores son
dismiles; tambin lo son los procedimientos diag-
nsticos empleados y la nomenclatura. La tasa de
regresin ms baja para todas las displasias fue pu-
blicada por Richart en 1969: solamente el 6 %. Pero
el diagnstico fue slo citolgico, y no se realizaron
biopsias. Otros estudios (Galvin, 1955; Hall, 1968;
Ostor, 1983) han encontrado regresiones de hasta
algo ms del 50 % en displasias leves. Por otra par-
te, hay quienes consideran posible la regresin de
un carcinoma in situ (Santa, 1971), pero sera nece-
sario revisar crticamente los criterios diagnsticos
empleados.
Se ha intentado orientar el potencial de regre-
sin o progresin de una neoplasia intraepitelial
cervical mediante la tipificacin viral o la determi-
nacin de la ploida (Hansellar, 1998; Heatley,
1999; Holowaty, 1999; Paraskevaidis, 1999). Si se
dispone de un histograma de distribucin del
ADN nuclear, se puede predecir con razonable se-
guridad el comportamiento biolgico de las anor-
malidades epiteliales. Un estudio de Fu (1983) re-
vela que el 100 % de las lesiones que progresan
son aneuploides, al igual que el 95 % de las que
permanecen estacionarias. En cambio, las lesiones
diploides o poliploides efectan regresin en el
90 % de casos y slo persisten en el 9 %. Para el
examen de rutina, la presencia de mitosis anorma-
les es la mejor expresin de la condicin aneuploi-
de, pero no es un hallazgo constante y no siem-
pre se estudian suficientes cortes.
A comienzos de la dcada de 1990, el propio Ri-
chart (1990) propuso simplificar la nomenclatura
utilizando el trmino neoplasia intraepitelial cer-
vical de bajo grado para englobar las lesiones por
VPH y el CIN-I y el de neoplasia intraepitelial cer-
vical de alto grado para agrupar las lesiones previa-
mente designadas como CIN-II y CIN-III. Con an-
terioridad, en el Instituto Nacional del Cncer en
Bethesda (EE.UU.) se haba propuesto una nueva
terminologa para calificar las alteraciones epitelia-
les del cuello uterino mediante estudio citolgico:
lesin escamosa intraepitelial (SIL) de bajo grado,
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Broders
Reagan (1956)
VPH Leve
Richart CIN-I
Richart LG CIN
Bethesda (1991) LG SIL
equivalente a CIN-I y SIL de alto grado, corres-
pondiente a CIN-II y CIN-III (NCI Workshop,
1989). Ntese que en la propuesta del sistema Be-
thesda para el diagnstico citolgico se sustituye el
trmino neoplasia por el de lesin (Herbst, 1990).
Aunque el empleo de los trminos SIL de bajo
y alto grado con una connotacin histopatolgica
tiende a simplificar la gradacin utilizando slo dos
grupos (Richart, 1990, 1993; Wright, 1994), no to-
dos los patlogos han adoptado el cambio de ter-
minologa y siguen utilizando los tres grados de
CIN. En el cuadro 10-1 se consignan las equivalen-
cias de los trminos utilizados para designar las le-
siones preneoplsicas del cuello uterino.
En la patognesis del CIN intervienen varios
agentes, y el VPH es el de mayor significacin
(Duggan, 1998; Ho, 1998; Viikki, 2000; Murthy,
2000). Las infecciones con el virus de la inmuno-
deficiencia humana (Mandelbatt, 1999), los hbi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tos tabquicos (Ho, 1998) y los anticonceptivos
orales (Duggan, 1998) pueden considerarse cofac-
tores. La promiscuidad y la iniciacin de relacio-
nes sexuales a temprana edad se consideran facto-
res crticos para la progresin de lesiones de bajo
grado a lesiones de alto grado (Murthy, 2000).
El virus papiloma es un ADN virus epidermotr-
pico que slo puede replicarse en el ncleo de la c-
lula husped. Existen numerosos tipos, y muchos de
ellos se encuentran en asociacin con CIN (Kauf-
man, 1997; Arends, 1998; Takac, 1998; Virtej, 1998).
CIS
Displasia CIS
Moderada Grave CIS Cuadro 10-1 Cronologa
de las lesiones preneoplsicas
del cuello uterino. Equivalen-
CIN-II CIN-III cias. CIN: neoplasia intraepi-
telial cervical; CIS: carcinoma
HG CIN in situ; HG, high grade (alto
grado); LG, low grade (bajo
grado); SIL: squamous intrepi-
HG SIL telial lesion (lesin escamosa
intraepitelial); VPH: virus del
papiloma humano.
El 6, 11, 42, 43 y 44 predominan en CIN-I, y el 16, 18,
30, 31, 33, 35, 39, 40, 45, 51, 52 y 56 pueden encon-
trarse en cualquier tipo de CIN. Lo importante es
que deben distinguirse tipos con bajo riesgo onco-
gnico, tipos 6, 11, 42, 43 y 44, tipos con riesgo inter-
medio, el 31, 33, 35, 51 y 52, y tipos con alto riesgo
oncognico, el 16 (ter Harmsel, 1999), 18, 45 y 56.
El VPH puede identificarse por el tipo de altera-
ciones epiteliales que produce (principalmente, coi-
locitosis, atipia nuclear, multinucleacin y disquera-
tosis). Para confirmar la presencia de virus o para
ponerlo en evidencia en ausencia de alteraciones
definidas, se utilizan tcnicas de inmunohisto-
qumica, hibridacin (in situ o con filtros) (Pirami,
1997) y la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) (Rolighed, 1997). Se est valorando la aplica-
cin de una prueba de ADN viral (Vial Hybrid Cap-
ture) como complemento del estudio del frotis de
capa fina para estudio citolgico (Wright, 2002).
Los mecanismos mediante los cuales el virus
interviene en la transformacin maligna se cono-
cen cada vez mejor, pero en todo caso es necesario
tener presente que se necesitan cofactores que in-
tervienen en otras etapas del proceso inductor de
la neoplasia. Cabe destacar diversos oncogenes, al-
teracin de genes que intervienen en la supresin
tumoral (p53), alteraciones cromosmicas, hormo-
nas, tabaco, otros agentes infecciosos, promiscui-
dad sexual, citoquinas y otros factores de creci-
miento, as como la respuesta inmune ante el VPH.
193
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 10-9 Displasia glandular del endocrvix. El epitelio
de revestimiento muestra seudoestratificacin, macroca-
riosis, hipercromatismo y anisocariosis.
Hay estudios sobre el papel de la angiognesis en
las lesiones precursoras del cncer de cuello uteri-
no con resultados promisorios, aunque requieren
ser confirmados (Davidson, 1997; Dellas, 1997).
Recientemente, se ha descrito la relacin entre el
VPH y el epitelio hospedario de la zona de transfor-
macin en el proceso de carcinognesis cervical. Se
supone que existen en esa zona subtipos de clulas
con capacidad de respuesta diversa (Crum, 2000).
La multiplicidad de fenotipos tumorales asociados a
la infeccin viral da soporte a ese planteamiento.
En la Unidad de Patologa Cervical de nuestro
Instituto (UPC), las pacientes referidas para estudio
en su gran mayora tienen un estudio citolgico al-
terado. Los resultados de la colposcopia y en espe-
cial de la microcolpohisteroscopia permiten, en ma-
nos expertas, ubicar el tipo y extensin de las
alteraciones epiteliales, incluido la afectacin de la
mucosa endocervical. En casos seleccionados se ti-
pifica el VPH mediante PCR. Estudios recientes en
pacientes embarazadas indican que la alta frecuen-
cia de neoplasia intraepitelial es persistente, hacin-
dose necesaria la utilizacin de controles con biop-
sias repetidas incluso en el puerperio (Palle, 2000).
DISPLASIA GLANDULAR
Y ADENOCARCINOMA IN SITU
Si bien es cierto que pueden apreciarse atipias
nucleares en el epitelio glandular del endocrvix
asociadas a inflamacin o como consecuencia de
194
Figura 10-10 Adenocarcinoma in situ del endocrvix. Se
observan alteraciones celulares propias de una neoplasia in
situ con preservacin de la membrana basal.
la irradiacin, en dicho epitelio no hay estratifica-
cin celular. Durante los ltimos 20 aos los pa-
tlogos han aprendido a clasificar las lesiones en-
docervicales con mayor propiedad (Zaino, 2000).
En la displasia glandular (o hiperplasia atpica)
se observa un incremento del nmero de clulas
que se disponen a la manera de un epitelio seudo-
estratificado (fig. 10-9) o con un patrn cribifor-
me o papilar (Brown, 1986; Luesley, 1987; Jawors-
ki, 1990; Kurman, 1992; Lee, 2000). Tambin se
presenta cierto grado de macrocariosis, hipercro-
matismo y anisocariosis, sin llegar al de un adeno-
carcinoma in situ. Adems, las mitosis no son tan
numerosas en el caso de la displasia glandular.
Estas alteraciones suelen ser focales y no tan ex-
tensas como en el caso del adenocarcinoma in
situ. En la experiencia del autor, la mayora de dis-
plasias coexisten con lesiones in situ, y se observan
en la proximidad de un adenocarcinoma invasor
del endocrvix.
Al igual que en otras localizaciones, el carcino-
ma in situ del endocrvix consiste en una prolife-
racin de clulas epiteliales neoplsicas que pue-
den afectar el revestimiento epitelial superficial o
glandular sin sobrepasar los lmites de la membra-
na basal y, por tanto, sin afectacin de la estroma
cervical subyacente (fig. 10-10). Se ha reconocido
como una entidad a partir de la primera descrip-
cin de Friedel y McKay en 1953, y puede encon-
trarse en asociacin con atipias epiteliales y/o con
carcinoma infiltrante (incluida la variedad mi-
croinfiltrante). Se trata de una lesin difcil de re-
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
conocer, con una historia natural an no bien es-
tablecida (Ostor, 1984; Hopkins, 1988; Andersen,
1989; Nicklin, 1991) y cuyo tratamiento contina
siendo controvertido (Widrich, 1996; Azodi, 1999).
Las pacientes con adenocarcinoma in situ son
una o dos dcadas ms jvenes que las que presen-
tan adenocarcinoma invasor, pero tienen el mismo
perfil epidemiolgico. La mayora no presenta sn-
tomas y cursa con anormalidades citolgicas.
Cuando hay sntomas, se trata de menorragia y/o
flujo vaginal. Cabe tener presente que el adenocar-
cinoma in situ coexiste con neoplasia cervical intra-
epitelial de tipo escamoso (NIC) e incluso con car-
cinoma escamoso invasor (Kurman, 1992).
Este tipo de tumor glandular in situ se presenta
mayoritariamente sin alteraciones macroscpicas, y
en el caso de producir pequeas irregularidades, s-
tas se encuentran casi siempre dentro del canal por
encima de la unin escamocolumnar (fig. 10-11).
Cuando la lesin es pequea puede ocurrir que al
tomar la biopsia para el diagnstico no quede lesin
residual, aprecindose solamente cambios secun-
darios al curetaje endocervical (fig. 10-12).
La utilizacin de la citologa exfoliativa para el
diagnstico de adenocarcinoma in situ ha dado re-
sultados variables dependiendo del grupo de es-
pecialistas encargados de la toma de la muestra y
de la competencia de quienes tienen a su cargo
estudiar los frotis. El examen de muestras obteni-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 10-11 Adenocarcinoma in situ del cuello uterino con
foco microinfiltrante. La apariencia macroscpica del cuello
uterino en la pieza de histerectoma slo permite detectar
cambios inespecficos. El diagnstico definitivo se reserva
para el estudio microscpico.
das mediante cepillado ha resultado satisfactorio
(Luzzato, 1996). Tambin es posible encontrar c-
lulas glandulares atpicas de significacin no de-
terminada (AGCUS), sin olvidar que en cualquier
caso este hallazgo citolgico debe tomarse como
un marcador de posible neoplasia ginecolgica, lo
cual impone realizar biopsias dirigidas y/o cureta-
ge endocervical (Kennedy, 1996; Zweizig, 1997).
Aunque algunos autores consideran que la col-
poscopia es un procedimiento poco efectivo para
detectar un adenocarcinoma in situ, segn Cop-
pleson (1992) es posible poner en evidencia alte-
raciones especficas en la zona de transformacin
o en reas vecinas.
En analoga con las siglas CIN (cervical intrae-
pithelial neoplasia) (pg. 190), se ha propuesto el
trmino CGIN (cervical glandular intraepithelial ne-
olasia) para designar las lesiones displsicas y el
adenocarcinoma in situ del epitelio endocervical.
El CGIN de bajo grado se utiliza en la displasia
endocervical leve y moderada. El CGIN de alto
grado incluye las displasias graves y el adenocarci-
noma in situ (Robboy, 2002a).
En condiciones ideales, la biopsia debe tomar-
se bajo control colpohisteroscpico. Con ello se
pretende que la muestra sea representativa y per-
mita un dictamen concluyente. Es necesario tener
presente que as como hay casos en los cuales el
foco de adenocarcinoma in situ es minsculo y
Figura 10-12 Cuello uterino. Se halla abierto y muestra la
mucosa endocervical con cambios secundarios a un cure-
taje endocervical previo. La biopsia mostr un adenocar-
cinoma in situ y en el espcimen resecado no se encontr
tumor residual.
195
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
nico, en otros la lesin puede ser ms extensa e
incluso multifocal, con interposicin de tejido
sano. Cuando la biopsia es negativa, se aconseja
un curetaje endocervical, y si ste resulta positivo,
se impone una conizacin (en fro o con lser) o
bien una reseccin con asa diatrmica, segn la
decisin del especialista. En opinin de Ostor
(2000a), basada en los resultados de una serie nu-
merosa, la conizacin en fro, siempre y cuando
los mrgenes y el vrtice se encuentren libres,
constituye el tratamiento de eleccin.
La imagen histopatolgica corresponde a la de
una neoplasia in situ con afectacin superficial y/o
glandular y sin desmoplasia. La mayora de los ca-
sos corresponde a las variedades mucinosas (en-
docervical o intestinal) y endometrioide. Usual-
mente, la porcin de epitelio neoplsico limita,
sin interposicin de cambios atpicos, con las clu-
las cilndricas del epitelio normal adyacente.
CARCINOMA MICROINVASOR
Se trata de una lesin que se detecta microsc-
picamente en aquellos casos en los cuales se cons-
tatan una o varias lengetas de epitelio neoplsico
que rebasan los lmites de la membrana basal
(figs. 10-13 y 10-14) (Lowe, 1992; Bellino, 1994;
Molina, 1999). Invariablemente, el epitelio ad-
yacente presenta CIN-III, con frecuencia con ex-
Figura 10-13 Carcinoma microinvasor del cuello uterino.
Aspecto a menor aumento de un carcinoma escamoso
bien diferenciado en el que se observa un par de lenge-
tas que infiltran en profundidad.
196
tensin glandular. Aunque existe controversia en
cuanto a la dimensin mxima de la infiltracin en
profundidad (Kurman, 1992; Wright, 1994), se ha
adoptado la recomendacin de la FIGO: sta no
debe ser mayor de 5 mm, desde la base del epitelio
que le da origen (sea ste superficial o glandular).
La mxima dimensin en sentido horizontal no
debe ser mayor de 7 mm. Las otras variables inclu-
yen el subtipo, el grado histolgico y la presencia o
no de invasin vasculolinftica (Roche, 1975). Cabe
tambin sealar que existen variaciones en el pa-
trn de crecimiento infiltrativo, y en la cuanta y
tipo de poblacin celular del infiltrado inflamatorio
en la estroma subyacente. El clculo del volumen
tumoral exige la medicin tridimensional en cortes
histolgicos seriados. No se utiliza por ser demasia-
do laboriosa y, por lo tanto, poco prctica.
En el estadio IA1 el estudio microscpico reve-
la invasin estromal mnima. En el estadio IA2 el
componente invasor es menor de 5 mm en senti-
do vertical, y menor de 7 mm en sentido horizon-
tal. Resulta importante establecer si la infiltracin
en profundidad sobrepasa el rea que normal-
mente ocupan las glndulas endocervicales; de ser
as, constituye un posible factor de riesgo para re-
cidiva en el mun vaginal (Utsugi, 2001).
El diagnstico de microinvasin requiere siem-
pre la prctica de una conizacin que, en muchas
ocasiones, no slo ser diagnstica sino tambin
teraputica. Cuando los bordes del cono muestran
Figura 10-14 Carcinoma microinvasor del cuello uterino. La
lesin infiltra en profundidad rompiendo la membrana ba-
sal. En pleno espesor del epitelio suprayacente se observa
exocitosis y cambios coilocticos aislados.
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

microinvasin, en el 75 % de los casos se trata ya

de un carcinoma invasor.

ADENOCARCINOMA MICROINVASOR

Aunque para la mayora no existen criterios

bien establecidos para el diagnstico de adenocar-
cinoma microinvasor, hay autores que consideran
que si existen rasgos definitorios desde el punto
de vista histopatolgico (Jaworski, 1990; Ostor,
1997, 2000b). La lesin precursora es un adeno-
carcinoma in situ con un ritmo de progresin va-
riable (Lee, 2000).

CARCINOMA ESCAMOSO
Figura 10-15 Carcinoma escamoso del cuello uterino. Lesin
Por su alta incidencia, el espectro morfolgico de dimensiones reducidas en el labio posterior del cuello.
del cncer de cuello uterino ha sido estudiado ex- Los fondos de saco y la pared vaginal se hallan indemnes.
haustivamente (Robert, 1990; Lawrence, 1991;
Kurman, 1992; Wright, 1994; Ordi Maj, 2000;
Robboy, 2002b). Su apariencia macroscpica es
variable y depende de su ubicacin, tamao y tipo
de crecimiento. Se ha descrito una variante verru-
gosa (Chen, 2000).
En estadios evolutivos tempranos, estn locali-
zados en la zona de transformacin; la mucosa es
granular y friable (figs. 10-15 y 10-16) y puede ha-
ber ulceracin superficial. En estadios ms avanza-
dos, adopta una configuracin nodular (figs. 10-17
y 10-18) o ulcerada (fig. 10-19), con grados varia-
bles de infiltracin en profundidad (fig. 10-20). Las
formas exofticas son vegetantes, polipoides, verru-
Figura 10-16 Carcinoma escamoso del cuello uterino. De-
gosas o papilares. En algunos casos, su ubicacin talle del tumor en la mucosa del labio posterior granular.
en el canal endocervical no altera la mucosa exo- La lesin est relativamente circunscrita, es granular y muy
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cervical. En otros, rebasa los lmites del exocrvix y discretamente elevada.

se extiende al fondo de saco vaginal. No siempre es
factible decidir macroscpicamente si hay afecta-
cin del istmo o de los parametrios, y entonces es
necesario recurrir al estudio microscpico. Cuan-
do el tumor es voluminoso puede tener configu-
racin globulosa y ovoide en forma de barril
(fig. 10-21).
En el cuello uterino se encuentran diversos ti-
pos histolgicos de carcinoma invasor (tabla 10-1),
y el ms frecuente es el carcinoma escamoso. Se
trata de un tumor infiltrante de estirpe epitelial,
cuya arquitectura y poblacin celular dependen del
tipo y grado de diferenciacin.
La clasificacin propuesta por Reagan (1973)
basada en el tamao celular (grandes y pequeas)
y en la capacidad de las clulas grandes para pro-
ducir queratina (no queratinizante y queratinizan-
te) ha sido desechada por la confusin creada en

197
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 10-17 Carcinoma escamoso del cuello uterino. Le-

sin nodular y vegetante que ocupa ms de la mitad del
cuello uterino.

Figura 10-20 Carcinoma escamoso del cuello uterino. Su-

perficie de corte de un tumor infiltrante que afecta la mitad
interna de la estroma cervical. Por arriba, se aprecian una
glndula endocervical dilatada y un leiomioma.

Figura 10-18 Carcinoma escamoso de cuello uterino. Deta-

lle de la figura anterior con el cuello abierto. El tumor ocu-
pa el labio posterior y ambas comisuras. El mrgen de re-
seccin vaginal se muestra libre de infiltracin neoplsica.

Figura 10-19 Carcinoma escamoso de cuello uterino. Cuello Figura 10-21 Carcinoma escamoso del cuello uterino. Le-
abierto en el que se observa una extensa lesin ulcerada, sin voluminosa (ms de 4 cm) en forma de barril y con
con fondo irregular que muestra necrosis y hemorragia extensa infiltracin de la estroma cervical, principalmente
multifocal. en su mitad izquierda.

198
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

TABLA 10-1 Clasificacin de los tumores malignos del cuello uterino

Tumores epiteliales Tumores mesenquimatosos

Lesiones escamosas intraepiteliales (CIN) Leiomiosarcoma
Displasia grave (CIN-III) Sarcoma del estroma cervical
Carcinoma in situ (CIN-III) Sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario)
Sarcoma estromal endometrioide
Carcinoma escamoso
Sarcoma alveolar de partes blandas
Queratinizante
No queratinizante
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos
Verrugoso
Adenosarcoma
Condilomatoso
Tumor mixto maligno de origen mlleriano
Papilar
(tumor mesodrmico o carcinosarcoma)
Linfoepiteliomatoide
Tumor de Wilms
Lesiones glandulares intraepiteliales (CGIN)
Displasia glandular Miscelnea
Adenocarcinoma in situ Melanoma maligno
Linfomas y leucemias
Adenocarcinoma
Tumores germinales (tumor del seno endodrmico)
Mucinoso
Tipo endocervical: adenocarcinoma villoglandular,
Tumores secundarios
adenoma malignum
(por extensin directa o metstasis)
Tipo intestinal
Endometrioide
De clulas claras
Seroso
Mesonfrico
Otros tumores epiteliales
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma glassy cell
Carcinoma adenoidequstico
Carcinoma basaloide
Tumor carcinoide
Carcinoma de clulas pequeas
Carcinoma indiferenciado
CIN: corresponden a cervical intraepithelial neoplasia (neoplasia cervical intraepitelial). A pesar de que tanto el CIN-I (displasia leve) como el CIN-II (displasia mo-
derada) representan precursores evolutivos de un CIN-III, no las hemos incluido como tumores malignos del cuello uterino.
Clasificacin basada en Scully, 1994; p. 39-54.

el momento de discernir entre la variedad de clu- aos 1920. En el grado 1 las clulas neoplsicas
las pequeas y el tumor de clulas pequeas con tienen una apariencia madura (similar a los quera-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rasgos neuroendocrinos. tinocitos), estn ntimamente vinculadas entre s y

La clasificacin aceptada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) divide el carcinoma es-
camoso en dos grupos: queratinizante (fig. 10-22)
y no queratinizante (figs. 10-23 y 10-24). En el pri-
mero hay formacin de perlas crneas, y en el se-
gundo no, aunque puede haber queratinizacin in-
dividual en alguna que otra clula.
En cuanto al grado histolgico, ste se basa en
el grado de diferenciacin del tumor siguiendo
los criterios propuestos por Broders (1920) en los
se distinguen puentes intercelulares; las mitosis
no son demasiado numerosas y se encuentran
predominantemente en la periferia de la lesin
(fig. 10-22). En el grado 2 las clulas neoplsicas
exhiben mayor variacin y son algo ms atpicas;
los lmites celulares son menos precisos, los puen-
tes intercelulares son menos aparentes y aunque
puede haber queratinizacin individual, no hay
perlas crneas (fig. 10-24); las mitosis son algo
ms numerosas que en el grado 1. En el grado 3

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 10-22 Carcinoma escamoso del cuello uterino
(grado 1). Las clulas neoplsicas estn maduras, se dispo-
nen formando ovillos, hay produccin de queratina y se
distinguen puentes intercelulares. Las mitosis son ocasio-
nales y se localizan en la periferia.
Figura 10-24 Carcinoma escamoso del cuello uterino (gra-
do 2). Las clulas neoplsicas son algo ms atpicas y los
lmites celulares son menos precisos. Aunque hay querati-
nizacin individual (disqueratosis), no se observan perlas
crneas. Las mitosis son algo ms numerosas.

Figura 10-23 Carcinoma escamoso no queratinizante del

Figura 10-25 Carcinoma escamoso del cuello uterino
cuello uterino. Las clulas neoplsicas se disponen en forma
(grado 3). Las clulas son menores, con una relacin
de lengetas que infiltran en profundidad. Son de tamao
ncleo-citoplasmtica menor y con considerable hiper-
intermedio, relativamente uniformes, y no hay evidencia
cromasia nuclear.
de queratinizacin.

la apariencia de las clulas neoplsicas se ase-

meja a lo que se observa en un CIN-II o CIN-III
(fig. 10-25) o puede, en parte, ser ms pleomrfi-
ca (fig. 10-26), gigantocelular o fusiforme; hay me-
nor cohesin celular y mayor nmero de mitosis,
en especial mitosis atpicas.
Existen dos situaciones que requieren estudios
especiales para el diagnstico diferencial. El carci-
noma escamoso de clulas fusiformes debe dife-
renciarse inmunohistoqumicamente de un sar-
coma, y el carcinoma poco diferenciado (grado 3)
con predominio de clulas ovoides y pequeas Figura 10-26 Carcinoma escamoso del cuello uterino (gra-
debe distinguirse mediante marcadores neuro- do 3). En este caso, adems de la vacuolizacin se observa
endocrinos, impregnacin argntica y/o micros- considerable atipia celular y marcada anisocariosis.

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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Figura 10-27 Carcinoma escamoso del cuello uterino. Es-
troma cervical en la vecindad del parametrio mostrando
cambios inflamatorios inespecficos y numerosos vasos.
Hay dos linfticos con la luz dilatada y ocupada por m-
bolos tumorales.
Figura 10-28 Metstasis de carcinoma escamoso del cuello
uterino. Ganglio linftico de un grupo plvico con sustitu-
cin del parnquima por tejido blanquecino, que contras-
ta con el color de las partes blandas adyacentes.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 10-29 Metstasis de carcinoma escamoso del cuello
uterino. Sustitucin del parnquima linfoide por islotes de
clulas neoplsicas de estirpe epitelial.
copia electrnica, del carcinoma neuroendocrino.
Cuando se estudia una histerectoma por cncer
del cuello uterino resulta importante establecer si
hay afectacin de los parametrios y si hay embo-
lias tumorales en los vasos linfticos (fig. 10-27).
Tambin es necesario determinar si hay o no me-
tstasis en los ganglios linfticos (figs. 10-28
y 10-29) y tomar la precaucin de localizar los
grupos afectados, si es el caso. Tambin es posi-
ble que se hayan resecado metstasis en otros r-
ganos (fig. 10-30).
ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma constituye aproximada-
mente del 10 al 20 % de los tumores epiteliales
malignos del cuello uterino, y existen indicios de
que, as como el carcinoma escamoso ha expe-
rimentado una disminucin de su incidencia, la
del adenocarcinoma ha aumentado (Goodman,
1989; Vesterinen, 1989; Grases, 1999; Martel, 2000;
Smith, 2000). En algunos tipos de adenocarcino-
ma (mucinoso y adenoescamoso) se ha compro-
bado una alta prevalencia de infeccin con VPH,
en una proporcin similar a la que se presenta en
el carcinoma escamoso (Pirog, 2000). Adems, hay
indicios de que, en particular, el subgrupo de ade-
nocarcinomas endometrioides est aumentando
(Alfsen, 2000).
Figura 10-30 Metstasis de carcinoma del cuello uterino.
Se halla localizado en la pared abdominal, en una pacien-
te con tumor en estadio avanzado.
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 10-33 Adenocarcinoma del cuello uterino. Detalle

Figura 10-31 Adenocarcinoma del cuello uterino. Lesin del cuello en un corte longitudinal que muestra la lesin
vegetante y de consistencia blanda que afecta princi- respetando una parte de la mucosa exocervical, de la tota-
palmente el labio anterior. lidad del fondo de saco y de la pared vaginal.

Figura 10-34 Adenocarcinoma del cuello uterino. Corte sa-

Figura 10-32 Adenocarcinoma del cuello uterino. Alteracin gital en el que se observa infiltracin masiva del labio an-
de la unin exoendocervical y del canal endocervical del terior del cuello uterino. El labio posterior, el fondo de saco
labio posterior y de la comisura izquierda. y la pared vaginal se hallan macroscpicamente indemnes.

Macroscpicamente, la lesin puede aparecer

localizada al endocrvix afectando la zona de
transformacin y extendindose a cualquiera de
los labios o de las comisuras (figs. 10-31 y 10-32).
Es posible que la neoplasia slo infiltre superfi-
cialmente o bien que lo haga en profundidad y
afecte extensamente la estroma cervical (figs. 10-33
y 10-34).
Microscpicamente, el adenocarcinoma del
cuello uterino se caracteriza por tratarse de un tu-
mor epitelial maligno e infiltrante, de estirpe glan-
dular (fig. 10-35). Se distinguen diferentes tipos Figura 10-35 Adenocarcinoma del cuello uterino. Extensa
histolgicos (o variedades), as como diversos gra- infiltracin de la estroma cervical por un tumor epitelial
dos de diferenciacin. con diferenciacin glandular.

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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

TABLA 10-2 Estadificacin del cncer del cuello uterino (FIGO)

Estadio Hallazgos

0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo)

I Tumor confinado al tero (no debe tomarse en cuenta la extensin al cuerpo)

IA Carcinoma invasivo diagnosticado microscpicamente. Cualquier lesin visible macroscpicamente,
aunque slo tenga invasin superficial, debe considerarse un estadio IBa
IA1 Invasin de la estroma no mayor de 3,0 mm en profundidad y de 7,0 mm o menos en extensin horizontal
IA2 Invasin de la estroma mayor de 3,0 mm pero no mayor de 5,0 mm y 7,0 mm o menos en extensin superficial
IB Lesin visible clnicamente limitada al cervix o lesin microscpica mayor de IA2
IB1 Lesin clnica visible de 4 cm o menos en su mxima dimensin
IB2 Lesin clnica visible mayor de 4 cm en su mxima dimensin

II El tumor invade ms all del tero sin llegar a la pared plvica o al tercio inferior de vagina
IIA Sin invasin parametrial
IIB Con invasin parametrial

III El tumor se extiende a la pared plvica y/o afecta el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis
o excluye la funcin renal
IIIA El tumor afecta el tercio inferior de la vagina sin extenderse hasta la pared plvica
IIIB El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o excluye la funcin renal

IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga urinaria o del recto y o se extiende ms all de la pelvis
IVB Metstasis a distancia
a La invasin en profundidad no debe ser mayor de 5 mm medidos a partir de la base del epitelio (sea superficial o glandular) dependiendo de su origen. Se defi-
ne como la medida del tumor desde la unin epitelio-estroma de la porcin de epitelio ms superficial y ms prximo, hasta el punto ms profundo de invasin.
La invasin vascular (venosa o linftica) no es determinante para un cambio de estadio.
De Benedet et al, 2000.

Tipo histolgico Grado histolgico

Aunque la mayora de los adenocarcinomas En concordancia con la mayora de los autores

del cuello uterino son mucinosos o endometrioi- (Kurman, 1999), para determinar el grado histol-
des, existen otras variedades que figuran en clasi- gico de un adenocarcinoma se valora lo siguiente:
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ficaciones diversas. La que se utiliza en la prcti-
ca diaria (tabla 10-1) se fundamenta en la
propuesta por la Organizacin Mundial de la Sa-
lud (Scully, 1994) y en la de Wright (1994). En
otras clasificaciones (Young, 1990) se incluyen
otros modalidades de tumor de excepcional ocu-
rrencia (p. ej., el carcinoma adenoide qustico) o
cuya histognesis an no est del todo clara (car-
cinoma tipo glassy cell). En este caso se ha inclui-
do tambin un apartado para las atipias glandu-
lares y para la displasia glandular.
arquitectura (glandular o papilar frente a creci-
miento slido) y grado de atipia nuclear (tamao,
forma, afinidad cromtica, presencia de mitosis,
cambios nucleolares). En el grado 1, el tumor tiene
una arquitectura slida minoritaria o bien est to-
talmente ausente, y la atipia nuclear es slo leve o
moderada. En el grado 3, predomina la arquitectu-
ra slida y la atipia nuclear es marcada. En el gra-
do 2 la diferenciacin es intermedia. En el informe
anatomopatolgico debe consignarse informacin
que permita estadificar el tumor (tabla 10-2).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Caractersticas resaltantes de cada

variedad de adenocarcinoma (Wright, 1994)

Adenocarcinoma mucinoso
Es el tipo ms comn. Hay tres variedades que
pueden presentarse en forma pura o mixta.

Tipo endocervical. Las clulas neoplsicas son

Figura 10-36 Adenocarcinoma mucinoso del endocrvix tipo
endocervical. Detalle del revestimiento epitelial.
Figura 10-37 Adenocarcinoma mucinoso del endocrvix
tipo intestinal.
Figura 10-38 Adenocarcinoma mucinoso del endocrvix tipo
intestinal. Detalle de un caso en el que se observan las c-
lulas mucosecretantes (azul Alcin).
cilndricas y parecidas a las clulas de revesti-
miento superficial y glandular del endocrvix
(fig. 10-36). El ncleo es basal y el citoplasma es
abundante, plido, algo granular y se tie con
mucicarmn. La mayora son tumores con buena
o mediana diferenciacin, y los elementos glan-
dulares se disponen a manera de racimos o en un
patrn complejo que simula las hendiduras glan-
dulares de la mucosa normal. Puede coexistir con
un patrn papilar complejo o con reas cribifor-
mes. Las unidades de tumor suelen estar limita-
das por estroma desmoplsica y, adems, pueden
apreciarse lagos mucinosos en la matriz extrace-
lular de la estroma.
Tipo intestinal. Las clulas neoplsicas son si-
milares a las que se encuentran en los adenocar-
cinomas del intestino grueso. Frecuentemente,
contienen clulas calciformes, y ms raramen-
te, clulas argentafines o clulas de Paneth. Las
clulas se disponen en un patrn seudoestratifi-
cado y slo contienen escasa cantidad de muci-
na intracelular (figs. 10-37 y 10-38). Pueden ha-
ber glndulas, papilas o un patrn de infiltracin
que se asemeja al adenocarcinoma del intestino
grueso.
Clulas en anillo de sello. Excepcionalmente,
constituyen la mayor parte del tumor, y es ms fre-
cuente su asociacin con las variedades previamen-
te descritas. Las clulas neoplsicas se disponen
formando conglomerados y trabculas de trayecto
variable. Son de configuracin ovoide, y la diferen-
ciacin tubular es excepcional. En el citoplasma, la
acumulacin de mucina condiciona un desplaza-
miento del ncleo hacia la periferia y la modifi-
cacin de su forma (ovoide aplanada o en media
luna). El diagnstico diferencial incluye la hiperpla-
sia microglandular, los restos mesonfricos, la reac-
cin de Arias-Stella, el adenocarcinoma in situ, el

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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

adenocarcinoma endometrial con extensin al cue-

llo uterino y el adenocarcinoma metastsico.

Adenocarcinoma endometrioide
Son tumores compuestos por clulas con ras-
gos indistinguibles de un adenocarcinoma endo-
metrioide del cuerpo uterino. Representan aproxi-
madamente el 30 % de los tumores primarios del
endocrvix. Las glndulas tumorales muestran un
epitelio cilndrico estratificado, con ncleos ovoi-
des dispuestos perpendicularmente al plano de la
membrana basal (fig. 10-39). La cantidad de muci- Figura 10-39 Adenocarcinoma endometrioide del endocr-
na es nula o escasa. Puede haber diferenciacin vix. Detalle del tumor, indistinguible de un adenocarcino-
escamosa focal y madura. Resulta importante ex- ma endometrioide bien diferenciado del endometrio.
cluir afectacin del cuerpo uterino, y si sta existe
favorece una lesin primaria del lugar con exten-
sin al cuello uterino. De todas formas, en algunos
casos es muy difcil un dictamen concluyente.

Adenocarcinoma de clulas claras

Se trata de un tipo poco frecuente (aproximada-
mente, el 4 %). Se ha descrito asociado con la ex-
posicin en tero al dietilestilbestrol (DES), aun-
que este antecedente puede encontrarse ausente
en pacientes posmenopusicas.Tal como ocurre en
los tumores primarios de la vagina, el patrn histo-
lgico puede ser slido, tubuloqustico o papilar.
El citoplasma es claro debido a la acumulacin de Figura 10-40 Adenocarcinoma de clulas claras del endocr-
glucgeno (fig. 10-40), pero tambin puede ser vix. Las clulas con citoplasma claro se disponen forman-
granular y eosinfilo. Los ncleos suelen ser pro- do cinos glandulares.
minentes, pleomrficos e hipercromticos. De for-
ma caracterstica, se proyectan hacia la luz tubular
y adoptan la apariencia de una tachuela.
El diagnstico diferencial debe plantearse con
otros tipos de adenocarcinoma del endocrvix, con
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la hiperplasia microglandular y con la reaccin de

Arias-Stella.

Adenoma malignum (minimal deviation

adenocarcinoma)
El adenoma maligno constituye una variedad
rara de adenocarcinoma bien diferenciado en el
cual las clulas de revestimiento epitelial son esca-
samente atpicas (fig. 10-41) (Tresserra, 1998). La Figura 10-41 Adenoma maligno del cuello uterino. Adeno-
denominacin adenoma malignum consignada carcinoma muy bien diferenciado que infiltra la estroma.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 10-42 Adenocarcinoma villoglandular del endocr-
vix. Apariencia macroscpica de la superficie externa (mi-
tad izquierda) y de corte (mitad derecha) del tumor.
Figura 10-43 Adenocarcinoma villoglandular del endocr-
vix. Arquitectura general del tumor a menor aumento. Las
frondas exhiben delicados ejes conjuntivo-vasculares.
en la literatura mdica a partir del ao 1963 se
funda en la similitud entre las glndulas neopl-
sicas y las glndulas normales. Representa entre el
1 y el 3 % de los adenocarcinomas del cuello uteri-
no y aproximadamente el 18 % de los adenocar-
cinomas cervicales bien diferenciados.
La variedad histolgica ms frecuente es la
mucinosa, pero en fecha reciente se han incluido
otras variedades: endometrioide, de clulas cla-
ras, de diferenciacin inespecfica o de tipo mixto.
Algunos casos de adenoma malignum se han des-
crito en asociacin con el sndrome de Peutz-Jeg-
hers, o coexisten con tumores ovricos princi-
palmente mucinosos, de cordones sexuales con
tbulos anulares. Es necesario tener presente las
dificultades que existen cuando se trata de consi-
206
derar el diagnstico diferencial con lesiones be-
nignas como la hiperplasia microglandular, la hi-
perplasia de restos mesonfricos, la hiperplasia
glandular endocervical laminar difusa o la existen-
cia de quistes de Naboth profundos.
Recientemente, se ha descrito el valor del estu-
dio inmunohistoqumico del HIK-1083 (un marca-
dor de la mucina producida por clulas gstricas)
para la tipificacin de este tumor (Sato, 2000; Ya-
mashita, 2000).
Adenocarcinoma villoglandular
Se trata de un tipo muy bien diferenciado que se
encuentra con predominancia en mujeres jvenes
(Young, 1989; Borgo, 1998; Collinet, 1999) aunque
tambin puede presentarse en pacientes de ma-
yor edad (Reale, 2001). Su pronstico es excelente,
aunque se han encontrado casos aislados con tu-
mor diseminado (Lakhtakia, 2000). Macroscpi-
camente, la lesin es caracterstica y se asemeja a
las lesiones villoglandulares del aparato digestivo
(fig. 10-42). Los rasgos principales consisten en una
superficie de arquitectura papilar con epitelio esca-
samente atpico (fig. 10-43). Las clulas neoplsicas
pueden ser de tipo endocervical, endometrioide o
intestinal (incluidas clulas caliciformes). Las fron-
das muestran ejes conjuntivos constituidos por es-
troma cervical, y casi siempre se encuentran cmu-
los de clulas inflamatorias de diverso tipo. Por
debajo de la masa papilar hay glndulas ramifica-
das de tipo inequvocamente infiltrante, con muy
poca desmoplasia.
El diagnstico diferencial incluye la endocervi-
citis papilar, los adenofibromas papilares del cue-
llo uterino y el llamado papiloma mlleriano.
Carcinoma mesonfrico
Se origina a partir de remanentes del conducto
mesonfrico los cuales, excepcionalmente, coexis-
ten con la neoplasia. Se trata de un tumor raro,
que lleg a confundirse con el adenocarcinoma
de clulas claras. A diferencia de este ltimo tipo,
se localiza en profundidad y, principalmente, en
las paredes laterales del cuello uterino. Superfi-
cialmente, el endocrvix aparece indemne, y no
hay historia de exposicin al DIE.
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Histolgicamente, consiste en tbulos de con-
figuracin ovoide o alargada, adoptando un pa-
trn inequvocamente infiltrante. Las clulas neo-
plsicas no muestran un citoplasma claro sino ms
bien granular y con escaso contenido de glucge-
no. Las clulas neoplsicas se disponen de forma
predominante en una sola hilera. El diagnstico
diferencial debe plantearse con la hiperplasia flo-
rida de restos mesonfricos cuya arquitectura es
lobular y citolgicamente se encuentran despro-
vistos de cambios malignos.
Adenocarcinoma seroso
Se trata de un tipo de excepcional ocurrencia,
con rasgos morfolgicos indistinguibles de lo que
se observa en el endometrio o en el ovario. La ar-
quitectura es papilar, con clulas que presentan
marcada atipia nuclear. Puede observarse mets-
tasis a los ganglios linfticos regionales, aun tra-
tndose de lesiones relativamente superficiales.
Adenocarcinoma microqustico
Recientemente, se ha llamado la atencin so-
bre una variedad de adenocarcinoma endocervical
con un componente qustico prominente (Tam-
bouret, 2000). Las glndula dilatadas se disponen
de forma ordenada, y las atipias del epitelio de re-
vestimiento neoplsico no son nada llamativas.
No debe confundirse con un proceso benigno.
Adenocarcinoma con diferenciacin
coriocarcinomatosa y hepatoide
Como su nombre indica, se trata de un adeno-
carcinoma con las diferenciaciones sealadas, ca-
racterizado por una evolucin rpida y mortal
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
(Shintaku, 2000).
OTROS TUMORES EPITELIALES
INVASORES
Carcinoma adenoescamoso
Aunque en la actualidad se ha recomendado
incluir esta variedad de tumor epitelial mixto den-
tro de la categora de otros tumores epiteliales,
es evidente que una parte de la lesin correspon-
de a un adenocarcinoma. El carcinoma adenoes-
camoso se presenta con una frecuencia variable
entre el 5 y el 25 % de todos los cnceres cervi-
cales. Puede manifestarse en mujeres de edad
avanzada o en mujeres jvenes y, en ocasiones,
durante el embarazo. Cada uno de los componen-
tes, tanto el escamoso como el glandular, suelen
mostrarse bien diferenciados y con caracters-
ticas inequvocas de malignidad (fig. 10-44). Es-
tos tumores producen metstasis con el doble de
frecuencia si se compara con los carcinomas o
adenocarcinomas puros; sin embargo, no existen
estudios concluyentes que indiquen un prons-
tico menos favorable.
Carcinoma tipo glassy cell
El carcinoma tipo glassy cell (clulas en vidrio
esmerilado) es un tumor raro y agresivo que afec-
ta principalmente a mujeres adultas y menopusi-
cas, aunque tambin se ha descrito en mujeres j-
venes (Littman, 1976; Seltzer, 1979; Maier, 1982;
Talerman, 1991; Piura, 1999; Reis-Filho, 2001). Se
manifiesta como lesiones cervicales exofticas y ul-
ceradas (fig. 10-45) o como tumores infiltrantes
que producen un incremento del volumen del
cuello uterino en forma de barril. Con frecuencia
se detecta en estadios avanzados.
El cambio estructural caracterstico consiste en
la presencia de clulas grandes de contornos bien
definidos (fig. 10-46) con un citoplasma anffilo o
dbilmente eosinfilo y con la apariencia del vi-
drio esmerilado. Los ncleos son grandes y con-
tienen uno o varios nuclolos. En la estroma suele
observarse una considerable cantidad de eosinfi-
los (fig. 10-47).
En la mayora de los casos esos cambios se en-
cuentran vinculados a un carcinoma adenoesca-
moso (con menor frecuencia a un adenocarcino-
ma) y slo se clasifican como un carcinoma tipo
glassy cell cuando el patrn descrito es claramente
mayoritario. Tanto los estudios ultraestructurales
(Zaino, 1982; Ulbright, 1983; Costa, 1991) como el
fenotipo inmunohistoqumico sugieren que for-
man parte del espectro de diferenciacin del carci-
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO



Figura 10-44 Carcinoma adenoescamoso del cuello uterino.

A) apariencia macroscpica del tumor. B) parte de la neo-
plasia con diferenciacin glandular. C) porcin del tumor
con diferenciacin escamosa.

Figura 10-45 Carcinoma tipo glassy cell del cuello uterino. Figura 10-46 Carcinoma tipo glassy cell del cuello uterino.
Caractersticas del tumor, una vez abierto el cuello uterino. Caractersticas histopatolgicas del tumor. Las clulas son
Ntese la proximidad del borde inferior de la lesin con el grandes, de contornos relativamente precisos y con cito-
margen de reseccin quirrgica vaginal. plasma dbilmente eosinfilo.

noma adenoescamoso, ms que un tipo histol- Carcinoma adenoqustico

gico separado con una significacin clnica propia
(Costa, 1991). En muchos casos, en el momento
en que se diagnostica y se trata la lesin, ya se ha
producido metstasis en los ganglios linfticos re-
gionales (fig. 10-48).
Esta variedad de tumor est constituida por c-
lulas basaloides pequeas que se disponen for-
mando nidos o bandas con patrn cribiforme y
cuyos espacios contienen material hialino o mu-

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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Figura 10-47 Carcinoma tipo glassy cell del cuello uteri-
no. Detalle de las clulas neoplsicas que muestran cito-
plasma en vidrio esmerilado. En otro campo se identifican
eosinfilos.
cina. Las unidades de tejido neoplsico se encuen-
tran separadas por estroma fibrosa hialina, en oca-
siones simulando estructuras tubulares.
Se trata de tumores que se asemejan al carcino-
ma adenoqustico de las glndulas salivales. Hoy en
da, el carcinoma adenoqustico se considera como
una entidad clinicopatolgica distinta al carcinoma
adenoide basal, aunque es muy posible que se tra-
te de neoplasias del cuello uterino de tipo basaloide
que tienen una histognesis comn a partir de las
clulas de reserva (Grayson, 1999). Se han cons-
tatado diferencias inmunohistoqumicas entre uno
y otro tipo de tumor, y se ha observado que en el
carcinoma adenoqustico hay cambios sugestivos
de diferenciacin mioepitelioide (Grayson, 1999).
CARCINOMA ADENOIDE BASAL
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Se trata de un tumor epitelial constituido por c-
lulas redondeadas bien diferenciadas, de apariencia
basaloide, que forma nidos con diferenciacin glan-
dular focal y, eventualmente, tambin desdiferen-
ciacin escamosa central. Suele presentarse en mu-
jeres asintomticas, y no llega a provocar cambios
demasiado significativos en la mucosa cervical; casi
siempre se detecta por anormalidades citolgicas.
Esta lesin debe diferenciarse de la hiperplasia ade-
noide basal, aunque con mucha probabilidad esta
ltima constituye una lesin precursora, por lo que
Figura 10-48 Carcinoma metastsico en ganglio linftico pel-
viano. Carcinoma tipo glassy cell primitivo del cuello uterino.
se ha propuesto el termino epitelioma adenoide
basal para englobar ambas lesiones (Brainard,
1998; Samaratunga, 1999). Aunque se sigue uti-
lizando el trmino carcinoma adenoide basal, su
potencial maligno es nulo, y hasta la fecha no se co-
nocen casos con metstasis en los ganglios linfti-
cos, por lo cual se ha insistido en la inconveniencia
de tratamientos agresivos.
TUMOR CARCINOIDE
Es una neoplasia caracterizada por una prolife-
racin celular con rasgos propios de un carcinoide y
con presencia de grnulos en el citoplasma. En la
mayora de los casos, alterna con reas de adeno-
carcinoma. Las descripciones originales destacaron
su semejanza con los carcinoides intestinales, in-
cluida la presencia de grnulos neuroendocrinos
(Albores-Saavedra, 1975, 1979). En realidad, los
grnulos de los carcinoides cervicales son de muy
diverso tipo, y en algunos casos es posible identifi-
car inmunohistoqumicamente hasta cinco poli-
pptidos diferentes (Matsuyama, 1979). Ocasio-
nalmente, la identidad del tumor se descubre por la
existencia de sndromes paraendocrinos, sndrome
de Cushing (Matsuyama, 1979; Lojek, 1980), hipo-
glucemia o sndrome de carcinoide (Koch, 1999).
En una reunin de consenso para estudiar la
terminologa de los tumores endocrinos del cuello
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

uterino (Albores-Saavedra, 1997) los carcinoides se
consideraron como una de las cuatro categoras.
Las otras fueron: el carcinoma de clulas peque-
as, el carcinoma neuroendocrino de clulas gran-
des y una combinacin de clulas pequeas con
clulas grandes. Gilks (1997) ha llamado la aten-
cin sobre la agresividad de los carcinomas neuro-
endocrinos de clulas grandes y las dificultades
para su diagnstico.
Recientemente, se han publicado los resultados
de la prdida de heterocigosidad en locus definidos,
y se ha comprobado la presencia de VPH mediante
hibridacin in situ no isotrpica en tumores endo-
crinos del cuello uterino (Mannion, 1998).
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS
Este tipo de tumor es parecido al carcinoma
de clulas pequeas del pulmn, y debe diferenciar-
se del carcinoma escamoso no queratinizante cons-
tituido por clulas predominantemente de volumen
reducido. En el primero, la proliferacin celular es
difusa y muestra diferenciacin neuroendocrina que
puede comprobarse mediante estudios ultraestruc-
turales e inmunohistoqumicos; las clulas presen-
tan cromogranina y/o enolasa neuronal especfica
(Wang, 1998; Appetecchia, 2001; Straughn, 2001). El
segundo se dispone formando islotes, y con fre-
cuencia se asocia a displasia y/o carcinoma in situ.
Se ha descrito el caso excepcional de carcinoma de
clulas pequeas con evidente diferenciacin neu-
roendocrina en asociacin a carcinoma escamoso
microinvasor y adenocarcinoma in situ (Toki, 1996).
El comportamiento de estos tumores es agresivo in-
cluso en pacientes diagnosticados en estadios ini-
ciales (Chang, 1998; Sykes, 1999; Collinet, 2000).
Recientemente, se han descrito casos de carcinoma
neuroendocrino aparecidos durante los controles
de una embarazada (Ohuada, 2001; Tsao, 2001).
les (VPH), tiene una mayor prevalencia en mujeres
no caucsicas (asiticas), se presenta en mujeres re-
lativamente jvenes y el pronstico es ms favorable.
TUMORES MESENQUIMATOSOS
Se trata de neoplasias muy poco frecuentes que
se presentan en mujeres con edades diversas, a
excepcin del sarcoma botrioides que afecta so-
bre todo a adolescentes, a diferencia de la afecta-
cin vaginal que es predominante en infantes y
nias (Tscherne, 1997).
Macroscpicamente, se trata de tumores volumi-
nosos, blandos, lobulados, por lo general con necro-
sis y hemorragia, y muchas veces de configuracin
polipoide. Su tipificacin histopatolgica se funda-
menta en la identificacin de cambios estructurales
similares a lo que se observa en otros sitios de tero
(Nickie-Psikuta, 1993). En especial cuando los tu-
mores mesenquimatosos forman parte de un tumor
mixto, se hace necesario recurrir a la tipificacin in-
munohistoqumica para confirmar la existencia de
elementos epiteliales y mesenquimatosos.
En los ltimos aos se han publicado casos ais-
lados, pequeas series o revisiones sobre los ms
frecuentes: el leiomiosarcoma (figs. 10-49 y 10-50)

CARCINOMA DE TIPO LINFOEPITELIAL

En el cuello uterino se han encontrado tumores

con rasgos similares al linfoepitelioma nasofarngeo Figura 10-49 Leiomiosarcoma del cuello uterino. Lesin
(Skinner, 2000). No est asociado a infecciones vira- exoftica, lobulada y polipoide vinculada al cuello uterino.

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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
(Ben David, 1988; Fujiwaki, 1998; Grayson, 1998;
Kasamatsu, 1998) y el sarcoma botrioides (Brand,
1987; Daya, 1988; Perrone, 1990; Kaserer, 1995;
Lin, 1995; Reynaud, 1995; Balat, 1996; Golbang,
1997; Qiang, 1998; Zeisler, 1998; Vlahos, 1999). El
sarcoma de la estroma endocervical (Jaffe, 1985;
Clement, 1990; Fraga, 1994), el sarcoma alveolar
de partes blandas (Flint, 1985; Abeler, 1989; Fos-
chini, 1989; Sahin, 1989) y el schwannoma malig-
nos (Keel, 1998) son an ms raros. Se han descri-
to casos aislados y excepcionales de osteosarcoma,
liposarcoma, fibrohistiocitoma y hemangioperici-
toma malignos.
En esta categora se distinguen el adenosarco-
ma (Czernobilsky, 1983; Garcia-Roman, 1995) y
el tumor mixto mesodrmico maligno de origen
mlleriano (Young, 1988; Clement, 1998). El tu-
mor de Wilms y el Carcinofibroma (Tresserra,
1995) son tumores excepcionales.
En conjunto el pronstico tanto de los tumores
mesenquimatosos como los del tumor mixto epi-
telial y mesenquimatoso del cuello uterino est
determinado principalmente por el estadio. Con el
progreso de la ciruga y los avances de la quimio-
terapia ocasionalmente se ha logrado controlar es-
tos tumores e incluso se han llegado a proponer
tratamientos conservadores seguidos de embara-
zo (Marana, 1999).
OTROS TUMORES
El melanoma de cuello uterino constituye una
rareza y en la bibliografa se han descrito menos
de 50 casos (Zamiati, 2001). En muchos casos el
diagnstico inicial no es correcto y se aclara me-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
diante el empleo de marcadores inmunohisto-
qumicos.
FACTORES PRONSTICOS
DEL CARCINOMA ESCAMOSO
El anlisis de los factores pronsticos en un to-
tal de 17.119 pacientes con cncer del cuello uteri-
no registrados en el programa de epidemiologa,
seguimiento y resultados finales (SEER) del Insti-
Figura 10-50 Leiomiosarcoma del cuello uterino. Apariencia
microscpica del tumor, constituido por una proliferacin
leiomioctica atpica en medio de escasa estroma. Ade-
ms, puede observarse una clula gigante multinucleada.
tuto Nacional del Cancer (EE.UU.), indica que el
estadio (FIGO), el tipo histolgico, el grado histo-
lgico, la afectacin ganglionar y la edad en el mo-
mento del diagnstico son las variables de mayor
implicacin pronstica (Kosary, 1994).
Estadio clnico
En el cncer de cuello uterino el factor prons-
tico ms importante est vinculado al estadio cl-
nico; cuanto ms avanzado (Pecorelli, 1999), peor
es el pronstico (supervivencia libre de enferme-
dad ms corta y mayor mortalidad).
La afectacin de estructuras adyacentes a las
que la neoplasia puede extenderse son: la vagina,
los parametrios, el cuerpo uterino, la estroma en-
dometrial, el tracto urinario inferior y el recto. La
invasin de los parametrios y de la estroma endo-
metrial se correlacionan con la afectacin ganglio-
nar, y la invasin de cualquiera de las estructuras
vecinas se relaciona con la supervivencia.
Resulta importante para el pronstico, el nme-
ro de grupos ganglionares afectados por la neopla-
sia. Con un grupo ganglionar afectado, la supervi-
vencia a los 5 aos es del 96,7 %, con 2 grupos del
44,5 % y con 3 o ms, del 36 %. Las pacientes con
metstasis paraarticas tienen peor pronstico. Se
est ensayando si el estudio del ganglio centinela
en cnceres cervicales en estadio Ib es factible y de
utilidad (Lantzsch, 2001).
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Las metstasis a distancia por va hematgena
en el cncer del cuello uterino son raras y ocurren
con mayor frecuencia en el hgado, pulmn, hue-
so, cerebro y piel. Cuando existen ensombrecen el
pronstico de una forma considerable.
Edad
Existen indicios de que la edad de las pacien-
tes tiene implicaciones evolutivas. Las pacientes
menores de 40 aos (Bolli, 1992) o menores de
35 aos (Rutledge, 1992) tienen una tendencia a
una supervivencia menor y a una progresin libre
de recidivas algo menor. Sin embargo las pacien-
tes de edad avanzada tampoco estn exentas de
un mal pronstico (Chapman, 1992). De todas
maneras deben tomarse en cuenta de forma cui-
dadosa otros factores pronsticos de mayor signi-
ficacin.
En estudios recientes (Mitchell, 1995) se de-
muestra que no existen diferencias significativas
entre mujeres de menos de 30 aos o mayores de
35; sin embargo, las mujeres jvenes suelen con-
sultar con estadios ms bajos, el porcentaje de
metstasis es ms elevado, as como el de tumores
de menos de 2 cm, aunque las pacientes con me-
nos de 30 aos presentan una frecuencia ms ele-
vada de tumores superiores a los 4 cm.
En conclusin (Dexeus, 1994) puede decirse
que las jvenes con menos de 30 aos afectadas
de cncer de cuello tienen un pronstico peor:
a) porcentaje ms elevado de tumores volumino-
sos, y b) porcentaje ms alto de metstasis gan-
glionares (20 % frente al 8 % en estadio IB).
Tipo histolgico del tumor
Inicialmente se consider que la variedad histo-
lgica de mejor comportamiento biolgico era el
carcinoma escamoso, sobre todo si ste era bien di-
ferenciado o queratinizante (Chung, 1981; Criss-
man, 1985). Sin embargo, el Grupo de Estudio de
Oncologa Ginecolgica (Zaino, 1992) demostr
que en el carcinoma escamoso del cuello uterino,
el grado histolgico por si solo no es til para pre-
decir la probabilidad de metstasis ganglionares y
la progresin de la enfermedad. Se utilizaron di-
212
versos sistemas de clasificacin para esa variedad
de tumor, sin que se encontraran diferencias. Por el
contrario, la profundidad de la invasin estromal y
la invasin vascular linftica demostraron su valor
predictivo desfavorable.
La supervivencia de pacientes con adenocarci-
noma es similar o ligeramente peor que la de los
pacientes con carcinoma escamoso (Vesterinen,
1989; Leminen, 1990). Sin embargo las subvarie-
dades de clulas claras (Kaminski, 1983), la de c-
lulas en vidrio esmerilado (glassy cell), aun te-
niendo presente que en realidad se trata de una
variedad de carcinoma adenoescamoso (Maier,
1982; Pak, 1983; Ulbright, 1983) y el adenocarcino-
ma papilar seroso (Gilks, 1992) son particular-
mente agresivos. Se ha demostrado que en el ade-
nocarcinoma convencional limitado al cuello
uterino y de volumen reducido, la supervivencia es
excelente (Eifel, 1990).
El carcinoma adenoescamoso, con un doble
componente maligno, escamoso y glandular, pre-
senta peor pronstico (Bethwaite, 1992), por lo
que ante un carcinoma escamoso poco diferencia-
do es conveniente investigar la secrecin de muci-
nas para descartar este tipo histolgico. Otros au-
tores (Harrison, 1993) no encuentran diferencias
en el pronstico entre el carcinoma adenoescamo-
so y los tipos histolgicos puros, al menos en esta-
dios iniciales.
Tamao del tumor
El tamao del tumor es una variable de fcil
determinacin (dimetro tumoral longitudinal) y
constituye una variable pronstica til. Kamura
(1992) demostr que la supervivencia del cncer
de cuello uterino a los 5 aos en pacientes con tu-
mores menores de 2 cm fue del 97 %, bajando al
80 % cuando el tumor meda ms de 4 cm.
Infiltracin en profundidad
La medida de la infiltracin del estroma cervi-
cal en profundidad puede efectuarse macrosc-
picamente o microscpicamente segn tamao
del tumor; tiene valor pronstico (Kamura 1992) y
muy probablemente en la mayora de los casos
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
se correlaciona con el tamao de ste, como es
lgico suponer.
La infiltracin en profundidad adquiere par-
ticular importancia en el carcinoma microinvasivo
(Burghardt, 1991; Sevin, 1992) puesto que condi-
cionar la eleccin del tratamiento. La forma de
medir vara segn el tipo de infiltracin. Cuando
hay una lengeta de tumor que rompe la mem-
brana basal infiltrando la estroma subyacente, se
mide la distancia entre la membrana basal y la l-
tima clula tumoral de la lengeta infiltrante. Si la
neoplasia se origina en una glndula profunda y a
partir de all infiltra la estroma, se mide la distan-
cia entre la membrana basal de la glndula y la de
la clula tumoral infiltrante ms lejana. Puede su-
ceder que existan varios nidos tumorales que infil-
tren sin relacin con el epitelio de la superficie; en
ese caso, se mide la distancia entre la membrana
basal que limita el epitelio de superficie y la ltima
clula tumoral del nido infiltrante ms profundo.
Invasin vascular linftica
La presencia de mbolos tumorales en el inte-
rior de la luz vascular de linfticos es un signo de
mal pronstico.
Virus del papiloma humano
La presencia de virus del papiloma humano
(VPH), en concreto de los tipos 16 y 18, ya sea
puesta en evidencia mediante tcnicas inmu-
nohistoqumicas convencionales o por PCR (reac-
cin en cadena de la polimerasa), se encuentra en-
tre el 15 y el 100 % de las neoplasias del cuello
uterino segn la serie que se considere (Holm,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1993; Herrington, 1995). Su presencia no guarda
relacin ni con la supervivencia, ni con las mets-
tasis (Leminen, 1991; Kenter, 1993), pero en cam-
bio puede estar vinculada a la agresividad histo-
lgica del tumor, ya que su frecuencia es mayor
en el carcinoma invasivo que en las lesiones cer-
vicales intraepiteliales (CIN). Se ha encontrado
ADN viral incluso en las metstasis ganglionares
plvicas de carcinomas de cuello uterino (Iken-
berg, 1993). Existen contribuciones (Franco, 1992)
que confieren un mejor pronstico a los carcino-
mas que expresan el ADN viral del VPH. Se han
encontrado el genoma del VPH16 y 18 integrado
en las clulas de adenocarcinoma cervical (Coo-
per, 1992). El p63, homlogo del p53, se asocia con
frecuencia con el VPH16 y se identifica sobre todo
en tumores de la variedad escamosa. Este gen no
se encuentra ni en adenocarcinoma, ni en tumores
neuroendocrinos, as como tampoco en los tumo-
res indeferenciados (Wang, 2001).
Oncogenes y genes supresores
La demostracin mediante tcnicas inmunohis-
toqumicas de formas mutantes de la protena p53
constituye en muchas neoplasias un signo de mal
pronstico (Culotta, 1993). Los hallazgos en cncer
del cuello uterino son contradictorios (Gitsch,
1992a; Oka, 1993). Ello es probablemente debido
a que la subunidad E6 del VPH bloquea la prote-
na p53 impidiendo su accin. Por otra parte, a pe-
sar de que pudiese actuar como una forma mu-
tante sin serlo, no puede detectarse. Algo similar
ocurre con el gen del retinoblastoma; puede verse
bloqueado por la subunidad E7 del VPH (Lo, 1992;
Tidy, 1992; Hoppe Seyler, 1993). Parece ser que la
expresin de la protena p53 estara en relacin con
la progresin tumoral (Holm, 1993), y con una ma-
yor agresividad histolgica (Tsuda, 1992).
La aplicacin pronstica de mutaciones en on-
cogenes debe tener en cuenta el mtodo de fija-
cin empleado, el estricto control en la prepara-
cin de los anticuerpos especficos y la aplicacin
de mtodos de anlisis cuantitativo equiparables
(Baker, 1994). El oncogn Ki-ras codifica una pro-
tena llamada p21 que puede detectarse inmu-
nohistoqumicamente. Su expresin disminuye a
medida que aumenta la agresividad histolgica
del tumor; as, su expresin alcanza el 75 % en los
carcinomas escamosos queratinizantes, del 54 %
en los carcinomas escamosos de clula grande no
queratinizantes y del 39 % en los carcinomas esca-
mosos de clula pequea (Koulos, 1993).
El oncogn LA-1 expresa un factor de creci-
miento de 60 kDa que puede detectarse en el cito-
plasma de las clulas escamosas y su positividad
estara en relacin con la progresin de la enfer-
medad (Terzano, 1993).
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
La sobreexpresin del protooncogn C-myc, se-
gn demuestran estudios de Bourhis (1990), se ha-
lla en relacin con el tamao tumoral pero no con
otros factores como la afectacin ganglionar. Auto-
res como Iwasaka (1992) han relacionado la pre-
sencia de este oncogn con la progresin tumoral.
La sobreexpresin de la oncoprotena c-erbB-2
en las clulas neoplsicas puede implicar un peor
pronstico en pacientes con carcinoma escamoso
estadio III tratadas localmente con radioterapia
(Oka, 1994). Tambin ocurre en pacientes con
adenocarcinoma de cuello uterino con mal pro-
nstico (Kihana, 1994)
Marcadores tumorales (histolgicos)
La expresin de citoqueratinas, tanto de bajo
como de alto peso molecular, conlleva un mejor
pronstico, al igual que la expresin del antgeno
carcinoembrionario (CEA). Cuando hay coexpre-
sin de citoqueratinas y CEA, la supervivencia es
todava mejor si se compara con la expresin de
uno solo de estos marcadores (Gitsch, 1992b).Tra-
bajos efectuados por Tamimi (1992) confieren a los
adenocarcinomas que expresan CEA un mayor
riesgo de recurrencia. Los tumores que expresan
factor de crecimiento epidrmico (Hale, 1993) y
catepsina D (Mitchell, 1993) tienen una significa-
cin pronstica pendiente de aclarar.
Receptores hormonales
La deteccin del antgeno relacionado con el
receptor estrognico y del receptor progestgeno
no constituye ningn factor pronstico en el carci-
noma escamoso, pero s en el adenocarcinoma,
en el cual su expresin conlleva una mejor super-
vivencia (Kim, 1992; Masood, 1993).
Citometra de flujo
Los estudios de ploida en el cncer del cuello
uterino son algo controvertidos (Connor, 1993;
Nguyen, 1993; Konski, 1994; Tang, 1995) y no debe
olvidarse la heterogenicidad del contenido de
ADN en un mismo tumor (Chang, 1994). La ma-
yora indican que los tumores aneuploides, es de-
214
cir, con una cantidad anormal de ADN, estn rela-
cionados con otros factores de mal pronstico. Los
tumores con un ndice de ADN igual o superior a
1,70 presentan mayor incidencia de metstasis y
peor supervivencia. Asimismo, un nmero eleva-
do de clulas en fase S se relaciona con una menor
supervivencia y mayor nmero de recurrencias.
De todas formas, ni la ploida ni la fase S deben
utilizarse para plantear el tratamiento (Kristensen,
1995). En pacientes ya tratadas por cncer del cue-
llo uterino, la valoracin de los resultados de la
ploida conjuntamente con el ndice proliferativo y
con la expresin del factor de crecimiento epidr-
mico no tiene valor predictivo (Nagai, 2000).
Marcadores nucleares
de proliferacin celular
Los marcadores de proliferacin celular como
el PCNA (Shurbaji, 1993) y los AgNORs (Tosi,
1992) tienen relacin con la progresin de la en-
fermedad y por lo tanto con el pronstico (Koba-
yashi, 1994).
Volumen nuclear
La estimacin tridimensional del volumen nu-
clear de las clulas tumorales en el cncer del cue-
llo uterino, mediante el empleo de tcnicas estereo-
lgicas (Sorensen, 1992) permite determinar que
se trata de una variable independiente de la can-
tidad de ADN nuclear y de valor pronstico en pa-
cientes con este tipo de tumor.
Otros factores pronsticos
Se han relacionado con un peor pronstico
aquellas neoplasias del cuello uterino asociadas a
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH), ya que en estas enfermas los tumores
son ms agresivos (Maiman, 1993). Tambin se ha
apuntado la posibilidad de que la angiognesis, al
igual que en el cncer de la mama, pueda tener
valor pronstico, sobre todo en aquellas pacientes
que no tengan otros factores de riesgo para la re-
currencia tumoral (Wiggins, 1995). Los niveles de
protena correspondiente al factor de crecimiento
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
del endotelio vascular en el tejido neoplsico se
correlacionan con la progresin local del tumor y
con su potencial metastsico (Cheng, 1999). As
como los valores sricos del antgeno del carcino-
ma escamoso permiten detectar una recurrencia
ms tempranamente en una proporcin pequea
de pacientes, no contribuye a predecir la supervi-
vencia (Esajas, 2001).
Las pacientes con trombocitosis que tienen cn-
cer de cuello uterino en estadios tempranos pre-
sentan una supervivencia menor (Rodrguez, 1994).
A pesar de la cantidad de parmetros de que
disponemos actualmente, para determinar el pro-
nstico de una neoplasia cervical, el tipo histolgi-
co, el tamao de la tumoracin y la afectacin de
ganglios linfticos, son por s solos los factores
pronsticos ms importantes. Tomando en cuenta
estas variables y siguiendo a Kamura (1992) los
tumores de cuello uterino pueden clasificarse en:
Tumores de buen pronstico. Carcinoma esca-
moso de menos de 2 cm y sin metstasis ganglio-
nares.
Tumores de pronstico intermedio. Carcinomas
escamosos de ms de 4 cm o con un solo grupo
ganglionar afectado; o bien adenocarcinomas pe-
queos (menores de 2 cm) sin ganglios positivos.
Tumores de mal pronstico. Adenocarcinomas
con ganglios positivos y carcinomas escamosos
de ms de 4 cm con ms de un grupo ganglionar
afectado.
Las pacientes en las cuales se realiza el diag-
nstico de cncer del cuello uterino en el puerpe-
rio, tienen un mayor riesgo de recidiva y una su-
pervivencia menor en comparacin con la de las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pacientes cuya neoplasia se diagnostica durante
la gestacin, en particular si el parto es vaginal
(Sood, 2000). En realidad no fue hasta la contribu-
cin de Jones (1996) que se plante que el prons-
tico poda ser menos favorable si el cncer se diag-
nosticaba en etapas avanzadas de la gestacin.
Con anterioridad a esa fecha siempre se consider
que el embarazo no incida de forma desfavorable
en la evolucin.
Ms recientemente se ha precisado el valor de
la apoptosis y de la angiognesis en cncer del
cuello uterino (Zaghloul, 2000). El score micro-
vascular y el ndice apopttico permite identificar
a las pacientes con mejor pronstico y viceversa.
FACTORES PRONSTICOS
DEL ADENOCARCINOMA
Recientemente se han publicado estudios con
casusticas numerosas que vienen a ratificar el va-
lor predictivo del estadio evolutivo en el adeno-
carcinoma del cuello uterino (Chen, 1998; Leve-
que, 1998; Silver, 1998).
Cuanto ms avanzado es el estadio (FIGO) ms
corta es la supervivencia y el riesgo de aparicin
de recidivas, mayor (Leveque, 1998). En este estu-
dio, las recidivas locales antes de los dos aos y
medio son impredecibles y conducen a una evolu-
cin mortal. En cuanto al grado histolgico en una
serie de 45 casos, si se evala conjuntamente con el
estadio ganglionar, permite establecer el riesgo de
metstasis a distancia. En esos casos puede pro-
longarse la expectativa de vida con el tratamiento
adyuvante. En el caso de tumores agresivos con
alto grado histolgico y con metstasis en ganglios
linfticos pelvianos tambin puede contemplarse
la quimioterapia adyuvante con algn beneficio.
El volumen del tumor primario constituye un
factor pronstico de la mayor importancia. En una
serie de 344 pacientes tratados con fines curativos
(Eifel, 1990) aproximadamente una tercera parte
tenan lesiones pequeas o superficiales limitadas
al cuello uterino con dimensiones menores a 3 cm
(estadio IB1). Estas pacientes tuvieron una exce-
lente supervivencia en comparacin con la de las
pacientes con tumores ms voluminosos (esta-
dio IB2). En ese mismo estudio se constat que el
adenocarcinoma que infiltra parametrios se com-
porta ms agresivamente que los carcinomas es-
camosos del cuello uterino en estadios evolutivos
equivalentes. El porcentaje de metstasis a distan-
cia en estadios II y II tambin fue dramticamente
ms elevado frente al tipo escamoso.
Se ha demostrado que ni la presencia ni el tipo
de VPH asociados a cncer del cuello uterino (in-
cluido el adenocarcinoma) tienen significacin
pronstica (Kristensen, 1996).
215
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Los adenocarcinomas del cuello uterino con
metstasis en ganglios linfticos no tienen invaria-
blemente un pronstico peor, especialmente en
tumores pequeos (Cohn, 1998). Esta afirmacin
se fundamenta en el posible beneficio del trata-
miento adyuvante combinado (quimioterapia y
radioterapia).
El valor pronstico de los marcadores tumora-
les se ha estudiado en una serie de 91 pacientes
con adenocarcinoma del cuello uterino (Ngan,
1998), determinndose los valores sricos de cua-
tro marcadores: el antgeno carcinoembrionario
(CEA), el CA-125, el antgeno del carcinoma esca-
moso (SCC) y el antgeno del polipptido tisular
(TPA), observndose que el porcentaje de pacien-
tes con elevacin de estos marcadores tumorales
aumenta en estadios avanzados. El clculo de la
supervivencia (con anlisis univariante), muestra
que la edad, el estadio (FIGO), las elevaciones del
TPA y del CA-125 presenta significacin pronsti-
ca. Cuando se aplica el anlisis multivariante y
cada marcador tumoral se valora individualmen-
te, slo la edad, el estadio y la elevacin del CA-125
tienen significacin pronstica. La elevacin del
SCC, del TPA y del CA-125 de una forma seriada
se correlaciona con el riesgo de recidiva tumoral.
Por otra parte, la valoracin seriada antes del trata-
miento del SCC, TPA y CA-125 puede servir para
monitorizar la progresin de la enfermedad.
En un estudio de Silver (1998) en 93 pacientes
con adenocarcinoma de cuello uterino en estadio I
se destacan los siguientes hallazgos. Tanto la edad
como el grado del tumor son variables con valor
pronstico independiente. El tamao del tumor
(mayor o menor de 3 cm en su mxima dimen-
sin) tiene significacin en la supervivencia a los
5 aos (incluidos los casos libres de enfermedad)
slo en el caso de una valoracin conjunta con la
edad como covariable. En lesiones menores de
3 cm la ciruga es mejor que la radioterapia (mayor
supervivencia a los 5 aos).
En otro estudio con una casustica muy nume-
rosa (302 casos) (Chan, 1998) se concluye que la
supervivencia de los pacientes con adenocarcino-
ma primario del crvix est influida significativa-
mente por el estadio, el subtipo histolgico, el gra-
do histolgico, el tamao del tumor y la presencia
216
de metstasis en los ganglios linfticos. De mane-
ra preliminar se concluye que la ciruga es preferi-
ble a la radioterapia en el tratamiento de los esta-
dios tempranos.
La afectacin tumoral de los parametrios, con
independencia de la existencia o no de metstasis
ganglionares y el adenocarcinoma como tipo his-
tolgico de carcinoma de cuello uterino empo-
brecen el pronstico de pacientes de alto riesgo
tratados con histerectoma radical (Zreik, 1996).
En cuanto al estudio del contenido de ADN y
de la fase S mediante citometra de flujo (Kaspar,
1997) no ha sido posible predecir la recidiva del
tumor en estadio I. En anlisis multivariante, la
positividad de la citologa peritoneal en ade-
nocarcinoma del cuello uterino no se comporta
como un factor predictivo independiente (Takes-
hima, 1997).
Existen evidencias de que al menos algunas de
las diferencias en el comportamiento biolgico
entre carcinoma escamoso y el adenocarcinoma
de crvix podran atribuirse a la variacin de la se-
crecin de una citocina inmunoinhibitoria (Santin,
1997). Ello podra igualmente explicar las diversi-
dad de respuesta a la radioterapia entre estos dos
tipos de cncer cervical.
Se ha comprobado que la sobreexpresin de
p53, evidenciable inmunohistoqumicamente en
la mayora de las clulas tumorales, es caractersti-
co de los estadios avanzados; en cambio, la posi-
tividad del VPH conjuntamente con mutaciones
en el gen KRAS se encuentra asociada en estadios
tempranos (Parker, 1997). Las mutaciones del p53
se detectan con mayor frecuencia en adenocarci-
nomas de gran tamao, de alto grado y en esta-
dios avanzados, y esta alteracin molecular parece
estar vinculada a la progresin de la neoplasia,
ms que a la induccin de la misma (Tenti, 1998).
De todas formas, el hallazgo de p53 mutado no
tiene un valor predictivo independiente. Otra cosa
es el estudio del p53 para discriminar entre proli-
feraciones benignas y malignas del endocrvix
(Cina, 1997). Su valoracin inmunohistoqumica
conjuntamente con el MiB-1 (Ki-67) y el CEA es
til en la diferenciacin entre hiperplasia micro-
glandular florida y adenocarcinoma bien diferen-
ciado del crvix.
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10. CARCINOMA Y LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Hay otras contribuciones en la que la muta-
cin del p53 tiene un papel en la evolucin de al-
gunos casos de adenocarcinoma del crvix y si se
analiza de forma conjunta con la expresin de
Bcl-2 y su presencia en adenocarcinomas y su pa-
pel en la evolucin de estos tumores muy posi-
blemente tiene que ver con la inhibicin de la
apoptosis (McCluggage, 1997).
El estudio de la significacin pronstica del re-
ceptor del factor de crecimiento epidrmico (EGF)
y la sobreexpresin de c-erbB-2 en adenocarcino-
mas con la finalidad de decidir la terapia ms ade-
cuada, no ha sido concluyente (Altavilla, 1996).
La lactoferrina es una glucoprotena bsica que
se encuentra en la leche materna, grnulos secreto-
rios de los neutrfilos y en diversas secreciones cor-
porales. Cuando se compara la expresin de lactofe-
rrina en el epitelio endocervical normal y neoplsico
y se analizan conjuntamente con la capacidad de
producir receptores hormonales y p53 existen indi-
cios de que ofrece informacin adicional de valor
pronstico e inclusive podra ayudar a decidir entre
diversas modalidades teraputicas (Farley, 1997).
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CA P T U L O 1 1
Cuerpo uterino:
tumores malignos
TUMORES MALIGNOS
DEL CUERPO UTERINO
El tumor maligno ms frecuente del cuerpo
uterino es el cncer de endometrio. Son bastante
menos frecuentes las neoplasias mesenquimato-
sas que tienen su origen en la estroma endome-
trial o en la musculatura lisa de la pared. En cuan-
to a los tumores secundarios, la mayora son el
resultado de la invasin directa a partir del cuello
uterino o del ovario.
CNCER DE ENDOMETRIO
El adenocarcinoma del endometrio constituye,
en el mundo desarrollado, el tumor maligno ms
frecuente del aparato genital femenino (Lailla Vi-
cens, 2000; Bremond, 2001). La edad y la accin
estrognica, tanto endgena como exgena, cons-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tituyen los factores de riesgo ms importantes.
Como ejemplo de la accin estrognica endgena
bastara considerar los cnceres de endometrio
asociados a tumores funcionantes del ovario
(Young, 1994). Para el caso de la estimulacin ex-
gena, destaca la terapia estrognica sustitutiva, sin
el aadido de progesterona (Weiderpass, 1999).
Al tratarse de un tumor epitelial de origen glan-
dular, la mayora de los cnceres endometriales tie-
nen su origen en el epitelio de revestimiento glan-
dular. Tambin se han encontrado tumores que se
originan en plipos endometriales, y en algunos
casos ello ha tenido lugar en pacientes tratadas con
tamoxifeno (Ramondetta, 1999). En concordancia
con la observacin de Takai et al (1999), el autor ha
tenido la oportunidad de estudiar pacientes con
adenocarcinoma que se originaba en una adeno-
miosis (en un caso limitado al istmo uterino).
En general, y tomando en cuenta ciertas varia-
bles, se distinguen dos grupos de pacientes que
representan dos historias naturales diferenciadas
(Pleider, 1986; Westhoff, 2000).
Un grupo de mujeres perimenopusicas, obesas,
con frecuencia diabticas y/o hipertensas, estriles,
usualmente con antecedentes de hiperplasia endo-
metrial previa muy posiblemente vinculada a una
estimulacin estrognica mantenida, en las que la
neoplasia se desarrolla lentamente. En estas pacien-
tes, el tumor puede detectarse en estadios ms pre-
coces, histopatolgicamente predominan los tipos
de bajo grado, los receptores hormonales suelen ser
positivos y la evolucin es menos agresiva.
En el otro grupo, el tumor aparece en mujeres ya
entradas en la menopausia, delgadas, multparas,
sin evidencia previa de hiperplasia endometrial y
sin aparente vinculacin con la estimulacin estro-
gnica. El tipo histolgico est menos diferenciado
o est constituido por variedades como el adeno-
carcinoma papilar seroso, el de clulas claras o cual-
quiera de las variantes de carcinoma indiferenciado.
Se detectan cuando ya hay invasin miometrial
profunda, los receptores hormonales son negativos
y la evolucin es mucho ms agresiva.
225
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:53 Pgina 226
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
TABLA 11-1 Clasificacin de los tumores malignos del cuerpo uterino
Tumores epiteliales
Adenocarcinoma endometrioide
Villoglandular
Secretor
De clulas ciliadas
Con diferenciacin escamosa
(adenoacantoma, carcinoma adenoescamoso)
Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Carcinoma mixto
Carcinoma indiferenciado
De clulas grandes
De clulas gigantes
De clulas fusiformes
De clulas pequeas
Tumores mesenquimatosos
Sarcoma de la estroma endometrial
De bajo grado (miosis estromal endolinftica)
De alto grado
Tumores de msculo liso con potencial maligno incierto
Clasificacin basada en Scully RE et al, 1994; p. 13-38.
Anatoma patolgica
La interpretacin de las biopsias con cncer
endometrial no suele ofrecer dificultades si el ma-
terial es adecuado (muestra con suficiente tejido y
bien preservado).
Menos fcil es distinguir entre el adenocarcino-
ma infiltrante y las lesiones preneoplsicas o el car-
cinoma in situ. El tema contina siendo algo con-
trovertido (Hendrickson, 1980; Longacre, 1995). El
tipo de cambio estructural utilizado por diferentes
grupos difiere significativamente. Posiblemente, las
limitaciones obedecen a dos causas:
1. Diferenciar la atipia grave de una verdadera
neoplasia intraepitelial es difcil, de alguna mane-
ra equivalente a lo que ocurre en el cuello uterino:
la displasia grave y el carcinoma in situ han sido
incluidos en una categora nica: CIN-III.
2. Por las mencionadas dificultades, si se toma
la invasin estromal como criterio primordial para
el diagnstico de adenocarcinoma bien diferencia-
do, no siempre resulta posible precisarlo.
226
Leiomiosarcoma
Variante epitelioide
Variante mixoide
Tumores mixtos de la estroma endometrial
y msculo liso
Otros tumores mesenquimatosos
Rabdomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Liposarcoma
Otros
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos
Carcinosarcoma
Adenosarcoma
Carcinofibroma
Tumores miscelneos
Tumores de clulas germinales
Tumores neuroectodrmicos
Linfomas y leucemias
Tumores secundarios
No debe olvidarse que la mayora de estas le-
siones posiblemente representan un continuum.
Coincidimos con los criterios de diagnstico morfo-
lgico establecidos por Kurman y Norris (1982), ac-
tualizados posteriormente por Silverberg y Kurman
(1992) y ms recientemente por Longacre et al
(1995). stas se hallan en concordancia con las con-
tribuciones que describen con detalle la anatoma
patolgica del cncer endometrial (tabla 11-1) (Sil-
verberg, 1992; Kurman, 1994). Su apariencia ma-
croscpica depende de su estadio evolutivo y del
tipo de tumor. En estadios tempranos con lesiones
superficiales y pequeas, la lesin puede estar li-
mitada a una zona elevada (fig. 11-1) algo ms fria-
ble y de una coloracin distinta a la del resto de la
mucosa endometrial. El tumor puede estar limitado
al endometrio y no existir invasin miometrial
(figs. 11-2 y 11-3) o, a lo sumo, infiltrar superficial-
mente. Cuando las lesiones son mayores e infiltran
extensamente el miometrio subyacente, casi siem-
pre se observa crecimiento polipoide o vegetante
que ocupa toda o una parte de la cavidad uterina
(figs. 11-4 y 11-5). Cuando el tumor es de la varie-
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11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS

Figura 11-2 Carcinoma endometrial. Afecta el cuerpo ute-

Figura 11-1 Carcinoma endometrial. Es superficial y est rino y tiene un discreto crecimiento vegetante. El istmo se
localizado en el cuerpo uterino; el miometrio se muestra muestra libre de infiltracin neoplsica. En la figura 11-3
macroscpicamente indemne. se observa la indemnidad del miometrio subyacente.

dad serosa, de clulas claras o indiferenciado, suele

ser muy blando y friable. En algunos casos es fcil
apreciar macroscpicamente la invasin stmica
(fig. 11-6). En el adenocarcinoma mucinoso puede
constatarse la produccin de material mucoide. En
los casos ms avanzados y con crecimiento masivo
se encuentra mayor evidencia de necrosis. Se han
descrito casos de adenocarcinoma endometrioide
que se originaba en la profundidad del miometrio a
partir de focos de adenomiosis (Sasaki, 2001).
La experiencia en el estudio preoperatorio de
cncer endometrial es positiva en el sentido de que Figura 11-3 Carcinoma endometrial. Superficie de corte
ofrece al cirujano orientacin relativa al grado de del espcimen fijado (el mismo de la figura anterior). No
diferenciacin de la neoplasia, la profundidad hay infiltracin miometrial.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de invasin miometrial (en el caso de que est

presente) y si hay o no afectacin del cuello uteri-
no. La utilidad del procedimiento ha sido seala-
da por Quinlivan et al (2001) a la hora de ofrecer
estas variables vinculadas al riesgo menor o mayor
del tumor.
El carcinoma endometrioide es la variedad his-
tolgica ms frecuente de carcinoma invasor
(fig. 11-7). El diagnstico se fundamenta en el ha-
llazgo de un tumor epitelial maligno e infiltrante
que muestra un revestimiento similar al endome-
trio (Mrquez Ramrez, 2000; Anderson, 2002a).
Se recomienda establecer el grado histolgico uti-
lizando separadamente criterios arquitecturales y
el grado de atipia nuclear (Zaino, 1995).
En los tumores bien diferenciados (grado 1)
predomina la arquitectura glandular (no ms del
5 % consiste en masas slidas); en los poco dife-
renciados (grado 3) (fig. 11-8) el patrn es predo-
minantemente slido (ms del 50 %) y en los mo-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 11-4 Carcinoma endometrial vegetante. Ocupa la cavi- Figura 11-6 Carcinoma endometrial. Presenta afectacin del
dad uterina distendida y, adems, contiene un gran cogulo. istmo y de la porcin proximal de la estroma endocervical.

Figura 11-5 Carcinoma endometrial. Presenta infiltracin Figura 11-7 Adenocarcinoma endometrioide bien diferencia-
masiva de la pared uterina; el tumor infiltra el istmo. do (grado 1).

deradamente diferenciados (grado 2) la situacin

es intermedia.
En cuanto al grado nuclear, en el grado 1 las c-
lulas muestran ncleos ovoides, con escasa varia-
cin de su tamao y con la cromatina distribuida
de manera uniforme. En el grado 3, los ncleos
son grandes, pleomrficos, con cromatina irregu-
lar, y el nuclolo es prominente y usualmente eo-
sinfilo. Suele coincidir con un ndice mittico
mayor (aunque no siempre). El grado 2 se reserva
para situaciones intermedias (fig. 11-9). Cabe te- Figura 11-8 Adenocarcinoma endometrioide poco diferencia-
ner en cuenta que en un mismo tumor pueden do (grado 3). Adems, presenta necrosis y se observan
apreciarse reas con un grado de diferenciacin cambios inflamatorios inespecficos.

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11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS

variable. Queda a juicio del patlogo decidir, des-

pus de una apreciacin global. Cuando el grado
nuclear es mayor que el grado de diferenciacin
glandular, este ltimo se aumenta hasta el grado
inmediatamente superior.
Pueden existir discrepancias entre el grado va-
lorado en un tumor endometrial estudiado por le-
grado o biopsia histeroscpica, y el grado asigna-
do en el espcimen de la histerectoma. Por dicha
razn, debe reservarse un dictamen concluyente
para despus del estudio de mltiples fragmentos
del tumor provenientes del espcimen resecado. Figura 11-9 Adenocarcinoma endometrioide medianamente
Debe tenerse presente que la evaluacin de la ploi- diferenciado (grado 2). Corresponde al mismo caso ilustra-
da en muestras del tumor obtenido por biopsia do en la figura anterior.
permite, segn la experiencia de Susini (1999), vin-
cular la aneuploida con el riesgo de tumor extra-
uterino antes de proceder al tratamiento quirrgico.
La variante secretora del cncer endometrioi-
de se distingue por tener glndulas bien diferen-
ciadas, revestidas por clulas con escasa atipia nu-
clear y vacuolas basales y supranucleares. Menos
frecuente an es la variante con clulas ciliadas;
como su nombre indica, su diagnstico se funda-
menta en la existencia de cilios en la superficie lu-
minal de las clulas neoplsicas.
En los carcinomas con diferenciacin escamosa,
sta puede estar limitada a las luces glandulares, y
su apariencia puede ser benigna (adenoacantoma)
(fig. 11-10), en contraposicin a la existencia de is- Figura 11-10 Adenocarcinoma endometrioide bien diferen-
lotes escamosos ms atpicos, que se ubican fuera ciado (grado 1). Se observan focos de diferenciacin esca-
mosa madura (adenoacantoma).
de los lmites de las glndulas, pudiendo incluso
aparecer aisladamente en pleno espesor del mio-
metrio o dentro de los vasos (carcinoma adenoes-
camoso). De cualquier forma, es preferible designar
esta modalidad de cncer endometrioide como
adenocarcinoma con diferenciacin escamosa, y
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

darle el grado solamente al componente glandular.

Otra entidad diferente es el carcinoma verrugoso
del endometrio, cuya ocurrencia es excepcional
(Shidara, 2000).
Otros tipos de cncer endometrial, como el se-
roso (fig. 11-11), de clulas claras (fig. 11-12), con
diferenciacin mucinosa (fig. 11-13), escamoso,
mixto o indiferenciado, son de excepcional ocu-
rrencia. Sin embargo, cabra matizar que el adeno- Figura 11-11 Adenocarcinoma papilar seroso. Ntese la
carcinoma seroso a veces se sobrediagnostica al arquitectura papilar y las clulas con ncleos en clavo
confundirlo con reas papilares de un carcinoma de zapatero.

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GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:53 Pgina 230
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 11-12 Carcinoma de clulas claras. Ntense los n-
cleos vesiculares, el citoplasma claro y la presencia de secre-
cin eosinfila en el interior de algunas luces glandulares.
endometrioide convencional (Ambros, 1994). En
el tumor seroso deben encontrarse reas con un
patrn papilar complejo y un revestimiento epite-
lial del todo similar al carcinoma seroso del ovario
(Carcangiu, 1992; Lavie, 1993). Ocasionalmente, la
enfermedad neoplsica se presenta como una me-
tstasis a distancia (Ng, 2001).
Se ha convenido que cuando histopatolgica-
mente se observa una combinacin de ms de un
tipo de cncer endometrial es necesario al menos un
10 % del segundo componente para diagnosticarlo
como carcinoma mixto. En esos casos, se mantiene
el diagnstico de adenocarcinoma endometrioide
(si es el mayoritario) y se seala la existencia de tipos
adicionales. Se ha confirmado que el carcinoma de
clulas pequeas, al igual que ocurre cuando se ori-
gina en el cuello uterino, constituye una variedad de
tumor agresivo con tendencia a la diseminacin sis-
tmica y con mal pronstico (Campo, 1992; Hunts-
man, 1994). La aparicin sincrnica o metacrnica
de un linfoma no Hodgkin en pacientes con cncer
endometrial es rara, pero est descrita (Vang, 2000).
Recientemente, Nucci et al (1999) han presenta-
do el espectro de la diferenciacin mucinosa que
tiene lugar en el epitelio de la mucosa endometrial.
Los casos con proliferaciones complejas que for-
man pequeas seudoglndulas, desprovistas de so-
porte estromal y sin atipia citolgica significativa,
resultaron tener en los controles adenocarcinoma
bien diferenciado, sin infiltracin o con escasa in-
filtracin miometrial. Este subgrupo de pacientes
230
Figura 11-13 Adenocarcinoma endometrioide. Se observan
focos de diferenciacin mucinosa en el tumor ovrico sin-
crnico, el mismo ilustrado en las figuras 11-11 y 11-12.
evoluciona sin hiperplasia atpica y hace pensar que
muy probablemente la neoplasia se origina directa-
mente en el epitelio de revestimiento superficial.
Recientemente, se ha descrito un carcinoma
intraepitelial de la superficie del endometrio, sin
carcinoma seroso invasor coexistente y asociado
con carcinomatosis peritoneal extrauterina (Sos-
low, 2000). Esto indica que en los casos de carcino-
ma intraepitelial de la superficie del endometrio,
detectados en un curetaje o en una biopsia histe-
roscpica, es necesario investigar no slo la exis-
tencia de un tumor seroso invasor intrauterino
sino tambin la de una neoplasia extrauterina.
Al igual que en el cuello uterino, ligamento an-
cho, mesosalpinge y ovario, en el cuerpo uterino
pueden encontrarse adenocarcinomas con dife-
renciacin mesonfrica que se originan en rema-
nentes del conducto de Wolff (Ordi, 2001). En es-
tos casos, la expresin de CD10 resulta til para
confirmar la histognesis. En el tero pueden pre-
sentarse como una masa intramiometrial sin afec-
tacin de la mucosa endometrial.
FACTORES PRONSTICOS
Histopatologa
Los adenocarcinomas endometriales bien dife-
renciados (G1) suelen ser de crecimiento lento, e
invaden el miometrio y los vasos linfticos ms
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11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS

TABLA 11-2 Estadificacin del cncer del cuerpo uterino (FIGO)

Estadio Hallazgos

0 Carcinoma in situ

I Tumor limitado al cuerpo uterino

IA Tumor limitado al endometrio
IB Invasin de menos de la mitad del miometrio
IC Invasin de ms de la mitad del miometrio

II Tumor que invade el cuello uterino pero sin extensin fuera del tero
IIA Solamente compromiso de las glndulas endocervicales
IIB Invasin de la estroma cervical

III Extensin local o regional tal como se especifica en IIA, B y C

IIIA El tumor invade la serosa y/o anexos uterinos y/o citologa peritoneal positiva
IIIB Afectacin de la vagina (extensin directa o metstasis)
IIIC Metstasis a ganglios linfticos pelvianos y/o paraarticos

IVA Invasin de la vejiga urinaria y/o de la mucosa intestinal

IVB Metstasis a distancia, incluidos ganglios linfticos intraabdominales y/o inguinales (excluidos casos
con metstasis a la vagina, serosa plvica o anejos uterinos)
FIGO: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
De Benedet JL et al, 2000; p. 209-62.

tardamente. Hay excepciones; en el estudio del
Gynecologic Oncology Group (Creasman, 1987)
se encontr que el 9 % de los tumores G1 ya te-
nan invasin miometrial profunda, y que el 4 %
de los tumores G3 se encontraban limitados al en-
dometrio.
En el estudio colaborativo espaol (Herruzo,
1991), en un total de 1.397 casos de adenocarcino-
ma uterino, la sobrevida de 5 aos fue variable en-
tre el 71,4 y el 58,7 % para el grado 3. En un estudio
italiano similar (Mangioni, 1993), sobre un total de
1.055 casos, se encontr un rango variable entre el
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dometrio, condicin muy rara que debe tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial (Patsner, 2001).
Subtipo histolgico
Desde hace tiempo se conoce la existencia de
subtipos de cncer endometrial mucho ms agre-
sivos que otros (Christopherson, 1986; Wilson,
1990; Fanning, 1991; Gusberg, 1993; Bristow, 1999;
Cirisano, 1999; Cirisano, 2000; Sakuragi, 2000).
En las variantes de cncer indiferenciado, de tipo
papilar seroso, de clulas claras y en el carcinoma

94,8 % para el grado 1 y el 76,5 % para el grado 3.
En las otras publicaciones que correlacionan el
grado histolgico con la evolucin (Malkasian,
1978; Kaupilla, 1982; DiSaia, 1985), no se tienen
en cuenta otras variables, y son contribuciones
previas al establecimiento de los criterios de la Fe-
deracin Internacional de Ginecologa y Obstetri-
cia (FIGO) (tabla 11-2).
En un caso de supuesta recidiva de cncer endo-
metrial se comprob que, en realidad, se trataba de
un tumor primitivo del seno endodrmico del en-
adenoescamoso, hay mayor incidencia de enfer-
medad extrauterina al operar, mayor frecuencia de
recidivas y una sobrevida ms corta, si se compara
con el adenocarcinoma endometrioide (Abeler,
1990; Wilson, 1990; Vavra, 1993; Trope, 2001). Se ha
identificado un subgrupo de pacientes con carci-
noma de clulas claras en estadios iniciales de
comportamiento similar al carcinoma endome-
trioide de grado III en el mismo estadio (Malpica,
1995). Hay evidencia de que el carcinoma papilar
endometrial sin aparente invasin miometrial

231
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
puede cursar con enfermedad metastsica en el
momento del diagnstico (Gehrig, 2001).
En cuanto al carcinoma papilar seroso, ante
todo debe diferenciarse del endometrioide con
reas papilares, pero sin los otros atributos citol-
gicos que le asemejan al carcinoma papilar seroso
del ovario (Deligdisch, 1992).
Exceptuando la combinacin con carcinoma
seroso, no se tienen datos sobre la significacin
evolutiva de los carcinomas mixtos cuyo com-
ponente principal es endometrioide. En casos de
carcinoma mixto con un 25 % o ms de tipo sero-
so, stos se comportan como carcinomas serosos
(Sherman, 1992). Por otra parte, tanto Carcangiu
y Chambers (1992) como el propio Sherman et al
(1992) presentaron una casustica numerosa de
este subtipo histolgico, y analizaron tres situacio-
nes y su significacin pronstica: el tumor papilar
seroso en coexistencia con cncer endometrioide,
el situado en un plipo y el limitado a la mucosa
an sin evidencia de tumor residual en el tero re-
secado; no encontraron diferencias en su compor-
tamiento agresivo. Tambin se seal que la co-
existencia de tumor papilar seroso superficial en el
endometrio y de carcinoma seroso del ovario tiene
una sobrevida comparable al tumor papilar sero-
so del endometrio en estadio IV.
La lesin puede encontrarse limitada por la
membrana basal (intraepitelial) y se califica como
un carcinoma seroso superficial, considerndose
como precursora de los carcinomas serosos del
endometrio. La posibilidad de un origen multi-
cntrico fue propuesta por Silva y Jenkins (1990).
En una serie de 16 plipos con cncer papilar, si-
multneamente o subsiguientemente se presenta-
ron lesiones papilares serosas en la superficie del
ovario, en el endocrvix, en la mucosa tubrica e
incluso en el resto del peritoneo.
Tambin se ha encontrado un variedad muy
poco frecuente de cncer endometrial con rasgos
similares al cncer tipo glassy cell del cuello uteri-
no. Cuando se origina en el endometrio tambin
se supone que constituye una variedad poco di-
ferenciada de carcinoma adenoescamoso. Se ha
descrito algn caso de este tipo, tratado en esta-
dios tempranos con radioterapia, en el cual se han
logrado resultados alentadores (Mhawech, 2001).
232
En cuanto al empleo del trmino adenoacanto-
ma y la significacin de diferenciacin escamosa
en adenocarcinomas endometriales (Silverberg,
1981; Zaino, 1988; Silverberg, 1992) se comparte la
conclusin de Zaino et al (1991) y de Abeler y
Kjorstad (1992): los trminos adenoacantoma
y carcinoma adenoescamoso deben ser reempla-
zados por el de adenocarcinoma con diferencia-
cin escamosa. En la mayora de los tumores de
este tipo, la diferenciacin del componente esca-
moso suele ser paralela a la del componente glan-
dular. Cabe sealar que hay indicios de que cuan-
do hay elementos de diferenciacin escamosa en
carcinomas endometrioides, sta se asocia a una
mayor probabilidad de sobrevida (Zaino, 1991).
Sistema de gradacin arquitectural
binaria (para carcinoma endometrioide)
Se ha propuesto dividir los adenocarcinomas
endometrioides en dos grupos: los de bajo grado y
los de alto grado, teniendo en cuenta la proporcin
de crecimiento slido, el patrn de invasin y la
presencia o ausencia de necrosis (Lax, 2000). Estas
variables se estudian microscpicamente a menor
aumento. Si se compara su valor predictivo en di-
ferentes grupos de pacientes con cncer avanzado
con el que se deduce valorando el grado nuclear
(FIGO), se aprecian ventajas. Sin embargo convie-
ne esperar la valoracin de esta nueva propuesta
por otros centros antes de aceptarlo.
Profundidad de la invasin
miometrial, invasin vasculolinftica
y metstasis en ganglios linfticos
Las contribuciones de Creasman et al (1987) y
de Mangioni et al (1993) demuestran que el gra-
do histolgico se correlaciona con la extensin de
la invasin miometrial. Por otra parte la profundi-
dad de la invasin miometrial se asocia a un ma-
yor riesgo de metstasis ganglionares.
Cabe tener en cuenta que la determinacin me-
diante estudio peroperatorio de la profundidad de
infiltracin miometrial resulta poco fiable cuando
el tumor es grande y poco diferenciado. En cambio,
cuando el tumor es de dimensiones reducidas y
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bien diferenciado pueden dictaminarse con ms
seguridad los casos en los que solamente existe
infiltracin superficial. En ello se coincide con los
estudios recientes de Altintas et al (1999). Durante
la ciruga reglada debe tenerse especial cuidado
en detectar metstasis en los ganglios linfticos re-
troperitoneales (fig. 11-14) en el epipln mayor y,
eventualmente, en el ovario.
En el estudio del Gynecologic Oncology Group
(Creasman, 1987) el 15 % de los pacientes con cn-
cer del endometrio de estadio I (FIGO) tenan me-
tstasis en los ganglios retroperitoneales, el 9 % en
los ganglios pelvianos, el 2 % solamente en los gan-
glios paraarticos y el 3,5 % en ambos grupos.
Dado que la frecuencia de metstasis ganglionares
en esa localizacin, aumenta con la profundidad
de la invasin miometrial, sta constituye un
factor de pronstico indirecto (Gal, 1992; Mangioni,
1993; Podczaski, 1992; Wolfson, 1992; Boente,
1993). El compromiso ganglionar puede ser focal y
aislado o masivo con afectacin de varios grupos de
uno o ambos lados.
Cabe igualmente destacar la importancia de la
invasin vascular linftica asociada o no a infiltra-
dos linfocitarios perivasculares (Ambros, 1992). El
valor altamente predictivo de la invasin vascular
en el cncer endometrial de estadio I hace supo-
ner que constituye la va mediante la cual se pro-
ducen metstasis ocultas asociadas a la progresin
de la enfermedad despus de la histerectoma.
Cuando se correlaciona el grado de infiltracin
vascular linftica (ausente, focal o difusa o multi-
focal) se ha encontrado una correlacin con las
metstasis en los ganglios linfticos y con un pro-
nstico desfavorable (Hachisuga, 1999).
El estudio clinicopatolgico del adenocarcinoma
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
endometrial en estadio avanzado (III-B) confirma
su asociacin con mal pronstico (Nicklin, 2000). El
empleo de resonancia magntica (RM) preoperato-
ria permite, en algunos casos, precisar la magnitud
de la infiltracin miometrial (Savin, 1996).
Citologa peritoneal
La controversia sobre el significado y el valor
de la citologa peritoneal en el cncer del endome-
trio es consecuencia de los resultados conflictivos
11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS
Figura 11-14 Ganglio linftico pelviano. Superficie de cor-
te de un voluminoso ganglio, con metstasis de un ade-
nocarcinoma endometrioide del cuerpo uterino.
de diversas publicaciones sobre el tema. Las con-
clusiones de Lurian (1992) parecen razonables:
1. La citologa peritoneal positiva se asocia con
otros factores pronsticos desfavorables como
grado histolgico alto, invasin miometrial pro-
funda y otras evidencias de diseminacin tumoral
extrauterina.
2. La citologa peritoneal positiva sin evidencia
adicional de diseminacin extrauterina y/o en au-
sencia de otros factores pronsticos desfavorables,
probablemente no tiene ninguna incidencia sobre
la recurrencia o la supervivencia.
3. Cuando la citologa peritoneal positiva se
asocia con otros factores de riesgo y/o neoplasia
extrauterina, aumenta la probabilidad de enfer-
medad tumoral a distancia o de recurrencia intra-
abdominal y se asocia a una menor supervivencia.
4. El empleo de diversas modalidades terapu-
ticas no ha derivado en un efecto beneficioso para
los pacientes con cncer del endometrio y citolo-
ga peritoneal positiva. En consecuencia:
a) No parece indicado modificar el tratamien-
to teraputico en las pacientes con citologa peri-
toneal positiva, cuando no hay otra evidencia de
enfermedad extrauterina.
b) Por otra parte, las pacientes con enfermedad
extrauterina (estadios III y IV) y citologa perito-
neal positiva tienen un peor pronstico y mayor
probabilidad de metstasis; son las que deben re-
cibir terapia sistmica.
233
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Citometra de flujo
En el cncer del endometrio la determinacin
del contenido de ADN y de la fase S mediante ci-
tometra constituye un estudio complementario
de valor pronstico (Britton, 1989, 1990; Stendahl,
1991; Friberg, 1994).
En la literatura mdica han aparecido varias con-
tribuciones (Coleman, 1993; Ikeda, 1993; Melchio-
rri, 1993; Genest, 1994; Lindahl, 1994; Lukes, 1994;
Lim, 1999) que demuestran el valor pronstico des-
favorable de los tumores aneuploides. Una posible
explicacin del porqu hay pacientes con tumores
de bajo grado y en estadios evolutivos iniciales que
tienen un pronstico desfavorable podra consistir
en la existencia de tumores con ndices de ADN ele-
vados (Melchiorri, 1993; Larson, 1999). Claro est
que estos casos suelen asociarse a tumores papila-
res serosos o slidos y poco diferenciados y con un
ndice mittico alto. Las pacientes con tumores di-
ploides y cncer endometrial de bajo riesgo en esta-
dio I tienen las mayores posibilidades de una super-
vivencia larga y libre de recidivas (Lim, 1999).
Stendahl et al (1991) demostraron en un anli-
sis multivariante que inclua la fase S, que sta es,
despus de los estadios clnicos III y IV, el factor
de prediccin ms fiable. Friberg y Noren (1994)
consideran que la fase S constituye la variable de
mayor significacin pronstica en los estadios I
y II, seguida de la invasin miometrial, el estadio y
la ploida. Para otros autores (Pfisterer, 1995; Chew,
1999) la ploida no constituye un factor pronstico
independiente en cuanto a la recurrencia y super-
vivencia. En los tumores diploides, la fase S puede
representar un factor pronstico independiente.
Inestabilidad de los microsatlites
En algunos casos de adenocarcinoma endome-
trial se han detectado alteraciones genticas. Los tu-
mores que muestran inestabilidad de los microsat-
lites se encuentran habitualmente en la cercana de
la condicin diploide, coinciden con un bajo ritmo
de crecimiento y tienen un pronstico favorable
(Lalloo, 2001). Entre el 15 y el 30 % de los adenocar-
cinomas endometrioides evolucionan con inesta-
bilidad, lo cual no es detectable en los sarcomas
234
uterinos (Amant, 2001). Esta condicin fenotpica
de menor agresividad ha sido confirmada por otros
autores (Maxwell, 2001). En cambio, es necesario
tener en cuenta, que en los adenocarcinomas de
alto grado, el porcentaje de inestabilidad es mayor y
en anlisis multivariante, este factor, el estadio y la
profundidad de infiltracin miometrial ms all de
la mitad interna de la pared uterina, son indicativos
de recurrencia, con valor independiente (Fiumicino,
2001). Tambin debe sealarse que la inestabilidad
de los microsatlites en los adenocarcinomas en-
dometrioides puede encontrarse asociada a otras
alteraciones genticas: mutaciones del PTEN, KRAS
y
-catenina (Matas-Guiu, 2001).
Receptores hormonales
La presencia de receptores hormonales en las
clulas tumorales de un cncer del endometrio, su-
giere que sta conserva alguna de las propiedades
biolgicas del tejido glandular que le dio origen y,
por lo tanto, en sentido biolgico, debera tener
un mejor pronstico. La mayora de los autores
que han estudiado el tema, coinciden en sealar
que el estatus de los receptores hormonales tiene
un valor pronstico como variable independiente
(Ehrlich, 1988; De Cicco Nardone, 1989; Segreti,
1989; Creasman, 1993). Friberg y Noren (1993) no
encontraron diferencias significativas en las con-
centraciones de receptores de estrgenos y proges-
terona entre las pacientes con mayor supervivencia
y las que tenan mal pronstico. Lim et al (1999)
tampoco encontraron que los receptores de estr-
genos resultasen indicadores pronsticos de utili-
dad. De momento parece evidente que en anlisis
multivariantes, los receptores hormonales no tie-
nen un valor pronstico independiente (Morris,
1995). Recientemente, se ha constatado el valor de
estatus de los receptores de estrgenos en la pre-
diccin de recidivas en casos de adenocarcinoma
endometrial en estadios tempranos (Gehrig, 1999).
Oncogenes
Los estudios sugieren que as como en otros tu-
mores ginecolgicos (incluidos los de la glndula
mamaria) puede haber amplificacin o sobreexpre-
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sin de diversos protooncgenos, stos no son pre-
valentes en el cncer del endometrio (Boyd, 1991).
En cambio, son comunes las mutaciones del gen
Ki-ras (Ignar Trowbridge, 1992; Fujimoto, 1993).
La amplificacin del oncogn HER-2/neu y la
sobreexpresin de su oncoprotena se ha correla-
cionado con el pronstico del cncer de la mama
y, posiblemente, con el cncer del ovario. En las
neoplasias endometriales la sobreexpresin de
este oncgeno se asocia con una significativa re-
duccin de la sobrevida. Hetzel et al (1992) con-
cluyen que la expresin de HER-2/neu cumple
con los criterios para considerarle un factor pro-
nstico vlido, semicuantificable y confiable. Para
otros autores (Chew, 1999; Heffner, 1999) la deter-
minacin de HER-2/neu no tiene valor pronsti-
co. De cualquier forma, cuando se compara con la
ploida sta tiene mayor valor predictivo para de-
tectar persistencia tumoral o recurrencia (Lukes,
1994). El bcl-2 no constituye un indicador prons-
tico de utilidad (Lim, 1999).
La deteccin inmunohistoqumica de la prote-
na p53 se correlaciona estrechamente con la pre-
sencia de mutaciones en el gen (el p53 es un supre-
sor tumoral u oncogn recesivo). En las muestras
de lesiones endometriales benignas no hay expre-
sin antignica de la protena; en cambio, en el
21 % de 107 cnceres del endometrio se apreci
positividad (Kohler, 1992). La sobreexpresin fue
ms frecuente en estadios avanzados, histologa no
endometrioide, citologa peritoneal positiva, me-
tstasis extrauterina y receptores negativos para la
progesterona, aunque se requieren estudios adicio-
nales para determinar si la asociacin entre la so-
breexpresin de p53 y el estadio avanzado de la en-
fermedad para precisar si es debido a la mutacin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de lesiones genticas durante la progresin del tu-
mor o si las alteraciones del p53 confieren un fe-
notipo ms virulento. Existen evidencias de que la
determinacin inmunohistoqumica de p53 en las
formas ms comunes de cncer de endometrio po-
dra servir para identificar casos con mayor agresi-
vidad, especialmente en los estadios iniciales (Ito,
1994) y cuando se trata de tumores diploides (Lim,
1999). Para algunos autores (Jiko, 1993) los resulta-
dos sugieren que la expresin de p53 (tambin
identificado inmunohistoqumicamente) est aso-
11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS
ciada al fenotipo maligno pero en cambio no se re-
laciona con el comportamiento biolgico de la neo-
plasia. Ms recientemente se ha confirmado el va-
lor de la expresin de p53 y del p21 como factores
pronsticos independientes, que permiten identifi-
car a las pacientes de alto riesgo (Salvensen, 1999).
Para otros autores (Chew, 1999; Heffner, 1999) el
papel del p53 como factor pronstico no es del todo
concluyente.
Las diferencias en la expresin inmunohisto-
qumica del p53, bcl-2. Bax, aunado a receptores de
estrgenos y de progesterona indican que hay di-
ferencias entre el carcinoma endometrioide y el
seroso (Kounelis, 2000). Todo ello se correlaciona
con el grado histolgico y el estadio clnico, y pue-
de ayudar a predecir el comportamiento biolgico
del tumor y a planificar su tratamiento.
Factores de proliferacin celular
Los factores pronsticos tradicionales (edad,
estadio, grado, subtipo histolgico e ndices de
proliferacin de valor en otras neoplasias) han
resultado insuficientes para detectar un subgrupo
de pacientes con adenocarcinoma endometrial
con una evolucin paradjicamente desfavorable.
Aunque recientemente se ha confirmado el valor
pronstico independiente del Ki-67 (Salvensen,
1999), tambin el hallazgo del anti-repp 86 se
considera indicativo de mal pronstico (Bonatz,
1999). Este nuevo anticuerpo monoclonal que se
une a la p86, protena vinculada a la proliferacin
y limitada al ciclo de replicacin celular, puede de-
terminarse inmunohistoqumicamente con relati-
va facilidad, y hasta ahora se ha considerado, al
igual que ciertos subtipos histolgicos, como el in-
dicador ms fiable de pronstico desfavorable. El
ndice de antgeno nuclear de proliferacin celu-
lar (PCNA) no ha demostrado significacin pro-
nstica independiente.
RCAS1
Este antgeno asociado a un tumor es reconoci-
do con el anticuerpo monoclonal 22-1-1.Tiene ex-
presin en tumores uterinos y del ovario, especial-
mente en el carcinoma invasor. Aunque en el
235
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:53 Pgina 236
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 11-15 Adenocarcinoma endometrioide del ovario.
Aparece sincrnico con un carcinoma del cuerpo uterino.
Aspecto general de su superficie externa.
Figura 11-16 Adenocarcinoma endometrioide del ovario, sin-
crnico con carcinoma del cuerpo uterino. Superficie de corte
correspondiente al mismo caso de la figura anterior.
adenocarcinoma endocervical se ha encontrado
vinculado a mal pronstico, no es as en el caso
de cncer endometrial. En esta localizacin no hay
correlacin entre el grado de expresin del RCAS1
y el estadio (Sonoda, 2000).
Actividad de la telomerasa
La actividad de la telomerasa se ha visto implica-
da en la progresin de tumores humanos diversos.
En los estadios avanzados con metstasis glanglio-
nares se ha encontrado un incremento significativo
de la actividad de la telomerasa (Ebina, 1999; Saka-
moto, 2000). Sus niveles tiene valor pronstico.
236
Angiognesis
El estudio de la densidad de los vasos y el re-
cuento de clulas endoteliales en el cncer endo-
metrial demuestra que existe una correlacin en-
tre estos parmetros y el estadio, especialmente
FIGO IA y IB, IC y II (Mazurek, 1998). Las porcio-
nes perifricas del tumor contienen ms vasos y
ms clulas endoteliales por unidad de superficie
si se comparan con su porcin central. Estos resul-
tados, aunado a otros (Salvensen, 1999), indican la
posible utilidad de la angiognesis como indica-
dor de la capacidad evolutiva del tumor. Giatro-
manolaki et al (1999) han demostrado que el gra-
do elevado de angiognesis intratumoral en el
adenocarcinoma endometrial (estadio I) tiene sig-
nificacin pronstica.
Tumores endometrioides sincrnicos en el cuerpo ute-
rino y ovario (figs. 11-15 y 11-16). Esta situacin y el
anlisis de los hallazgos que favorecen la localiza-
cin primitiva del tumor en el endometrio o en el
ovario, as como sus implicaciones, se discute en el
apartado de tumores malignos del ovario (v. cap. 14).
SARCOMAS DEL CUERPO UTERINO
Los tumores malignos de estirpe mesenquima-
tosa que afectan el tero son poco frecuentes,
constituyendo slo entre el 3 y el 5 % de las neo-
plasias que afectan el cuerpo uterino (Meden,
1991; Fresia, 1992; Silverberg, 1992; Jou Collell,
2000). Entre ellos cabe destacar el leiomiosarcoma,
el sarcoma de la estroma endometrial y los tumo-
res mixtos malignos (mllerianos).
Todos ellos tienen en comn el origen mesen-
quimatoso de la clula proliferante y su escasa in-
cidencia. Existen pocas series en las que se conside-
re un nmero suficiente de estos tumores. En estos
trabajos, la incidencia de los distintos tipos histol-
gicos es variable, y parece ser que los leiomiosarco-
mas y los tumores mixtos son algo ms frecuentes
que los sarcomas de la estroma endometrial (Echt,
1990; Zacche, 1992; Major, 1993; DiSaia, 1994).
Entre los factores etiolgicos se han involucra-
do mltiples condiciones, como las radiaciones
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:53 Pgina 237
(Norris, 1965), alteraciones cromosmicas (Fresia,
1992; Laxman, 1993), factores hormonales (Press,
1985), mutaciones en la protena p53 (Liu, 1994) e
incluso se han relacionado con el estado marital
(Schwartz, 1990).
El pronstico de estos tumores viene condicio-
nado principalmente por la estadificacin quirr-
gica (basada en los criterios generales para el cn-
cer del endometrio), aunque tambin influyen la
edad de la paciente, el recuento mittico, el ndice
de ADN, la fraccin de clulas en fase S y el n-
mero de AgNORs (Boquist, 1992; Malmstrom,
1992; Wolfson, 1992).
Otros sarcomas que se han descrito en el tero
con mucha menor incidencia son: rabdomiosarco-
ma (Perrone, 1990; Podczaski, 1990), sarcoma al-
veolar (Guillou, 1991), tumor rabdoide maligno
(Cattani, 1992), condrosarcoma (Clement, 1978),
osteosarcoma (Piscioli, 1985) y angiosarcoma
(Witkin, 1987).
Leiomiosarcoma
Constituye el sarcoma uterino ms frecuente en
la mayora de las series (DiSaia, 1994; Jones, 1995;
Durand-Reville, 1996; Gadducci, 1996; Wang, 1996;
Ayhan, 1997; Gonzlez-Bosquet, 1997; Piura, 1997;
Mayerhofer, 1999; Anderson, 2002b; Clement, 2000).
Su incidencia oscila entre el 13 y el 56 % de los sarco-
mas uterinos (Zacche, 1992; Major, 1993) y el 1 % de
los tumores que afectan el tero (Silverberg, 1992).
Son tumores formados por una proliferacin de c-
lulas musculares lisas (fig. 11-17).
Los criterios morfolgicos para la tipificacin de
estos tumores son diversos. Para algunos autores,
el nmero de mitosis por 10 campos de mayor au-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mento (CMA), sera por s solo el criterio ms im-
portante para distinguir un leiomioma (variante
benigna) de un leiomiosarcoma; de esta forma, los
tumores que presentasen ms de 10 mitosis por
10 CMA seran malignos, los tumores con menos
de 5 mitosis por 10 CMA seran benignos, y los que
presentasen entre 5 y 10 mitosis por 10 CMA ten-
dran un comportamiento incierto (tumores de
msculo liso de potencial maligno incierto) (Taylor,
1966). Para otros autores, estas cifras slo seran
vlidas para los tumores con patrones de creci-
11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS
miento inusuales (tumores de contornos infiltran-
tes, los que presentan diseminacin peritoneal, o
tumores de crecimiento subserosos con afectacin
del aporte sanguneo). Estos autores consideran
que los tumores musculares lisos convencionales
con menos de 2 mitosis por 10 CMA seran benig-
nos, y los que mostrasen ms de 5 mitosis por
10 CMA seran malignos (Kempson, 1970, 1987;
Bell, 1994), mientras que los tumores con recuen-
tos mitticos entre 2 y 5 por 10 CMA se conside-
raran de potencial maligno incierto.
El recuento mittico como criterio aislado no
es suficiente para el diagnstico de malignidad.
Cuando adems del nmero de mitosis se consi-
dera la atipia celular, la sensibilidad diagnstica
aumenta. Si, adems, se tiene en cuenta la presen-
cia de necrosis coagulativa, la sensibilidad es mu-
cho mayor (Bell, 1994).
El recuento mittico debe efectuarse conside-
rando slo aquellas figuras con proyecciones espi-
culadas o en aspecto peludo. Deben excluirse las
imgenes dudosas y los ncleos con distribucin
irregular de la cromatina. Se recomienda efectuar
al menos 4 recuentos de 10 campos cada uno uti-
lizando una magnificacin de 400 aumentos como
mnimo.
La atipia celular incluye el pleomorfismo, el ta-
mao nuclear, los contornos, la densidad y distri-
bucin de la cromatina y el nuclolo.
La necrosis coagulativa presenta una transicin
brusca entre el rea necrtica y la zona viable sin in-
Figura 11-17 Leiomiosarcoma. Apariencia microscpica
de la proliferacin leiomioctica con rasgos de un tumor
sarcomatoso.
237
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:53 Pgina 238
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
terposicin de tejido de granulacin ni hialino; la in-
tegran clulas de contornos imprecisos (fantas-
mas) con ncleos hipercromticos y algo pleomr-
ficos. Se pueden observar estructuras vasculares
conservadas con clulas viables a su alrededor. No
suele presentar inflamacin ni hemorragia. Sin em-
bargo, estos cambios pueden observarse en leiomio-
mas en pacientes sometidas a tratamiento hormonal
(anlogos, anticonceptivos orales, etc.) o en embara-
zadas (Colgan, 1993). Bell et al (1994) consideran la
presencia de necrosis coagulativa como el criterio de
malignidad de mayor importancia por s slo.
En sntesis, los hallazgos que favorecen el diag-
nstico de leiomiosarcoma o que condicionan una
evolucin menos favorable en una tumoracin de
msculo liso son (Bell, 1994):
Marcada atipia citolgica.
Ms de 10 mitosis por campo de gran aumento.
reas de necrosis coagulativa.
Mrgenes infiltrantes.
Crecimiento intravascular.
Existen diversos tipos histolgicos de leiomio-
sarcoma que, aunque poco frecuentes, merecen
considerarse (Clement, 1991; Silverberg, 1992;
Kempson, 1988; Kayser, 2000; Robboy, 2000).
El llamado leiomioma metastatizante debe
considerarse como una variedad de leiomiosarco-
ma de crecimiento lento (Esteban, 1999; Kayser,
2000). Puede presentarse sin manifestar sntomas,
y suele detectarse mediante estudio radiolgico y
tomografa del trax (Abramson, 2001).
El leiomiosarcoma epitelioide (Prayson, 1997;
Fujiwaki, 1998) se caracteriza por la forma redon-
deada ovoide o poligonal de las clulas tumorales
cuyo citoplasma es abundante y eosinfilo. En
conjunto la apariencia es epitelioide y debe dife-
renciarse del leiomioma del mismo tipo por su ar-
quitectura, celularidad y, en particular, por las ati-
pias nucleares y por el mayor nmero de mitosis
(algunas atpicas). En algunos casos de leiomio-
sarcoma epitelioide destaca la presencia de reas
constituidas por clulas claras (Silva, 1995). El tu-
mor plexiforme maligno del cuerpo uterino se
considera una variante de leiomiosarcoma epite-
lioide (Kuroda, 1996).
238
El leiomiosarcoma mixoide (Schneider, 1995;
Chang, 1998; Oruc, 1999; Kasahara, 2000; Toki,
2000) se caracteriza por la apariencia mixoide de
la matriz extracelular de la estroma tumoral, con la
consiguiente dispersin de las clulas proliferadas,
las cuales pueden mostrar escaso pleomorfismo e
hipercromasia nuclear. Por ese motivo, es posible
su confusin con un leiomioma mixoide. Para su
diagnstico diferencial debe tomarse en cuenta la
existencia de un ndice mittico ms elevado en el
caso del leiomiosarcoma. Se ha descrito un leio-
miosarcoma mixoide originado en un leiomioma
(Mittal, 2000).
Tambin se han descrito casos excepcionales de
leiomiosarcoma con clulas gigantes de aspecto
osteoclstico (Chen, 1995; Watanabe, 1996), as
como la asociacin de un leiomiosarcoma uterino
con un liposarcoma poco diferenciado, planten-
dose su origen a partir de una clula totipotencial
con capacidad de diferenciarse de diversas formas
(Cappuccini, 1998).
En la etiopatogenia de los leiomiosarcomas se
haba involucrado la preexistencia de un leiomio-
ma; sin embargo, la degeneracin maligna de un
leiomioma es un hecho que no se ha probado
(Kempson, 1987). En algunos casos, se han detec-
tado alteraciones cromosmicas en la regin
11q22 (Laxman, 1993). La alteracin cromosmica
ms frecuente reside en ambos brazos del cromo-
soma 1 (Packenham, 1997).
En el pronstico estn relacionados el estadio
del tumor, la situacin menopusica de la pacien-
te (la mujer premenopusica en el momento del
diagnstico tiene peor pronstico) y el nmero de
mitosis por 10 CMA, siendo este ltimo factor el
de mayor importancia (Major, 1993). En un estudio
reciente aplicando los criterios de la Federacin
Francesa de Centros Anticncer (FNCLCC) para
sarcomas de partes blandas, no fue posible esta-
blecer ninguna significacin pronstica al aplicar
los tres criterios histolgicos mayores (Pautier,
2000). Ni el grado de diferenciacin, ni el nmero
de mitosis, ni la magnitud de la necrosis en 78 leio-
miosarcomas uterinos tuvieron valor. A estas varia-
bles deben aadirse el recuento AgNOR, el PCNA
y la expresin de p53. De esa manera puede distin-
guirse un grupo de tumores leiomiocticos con
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11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS

pronstico favorable en contraposicin con otro de do anormalidades cromosmicas (Gil-Benso, 1999;

evolucin desfavorable (Layfield, 2000). Sonobe, 1999), en la prctica no se conocen factores
Se ha comprobado el valor pronstico de la de riesgo o predisponentes; por ello, el objetivo con-
ploida para los sarcomas uterinos (independiente- siste en su identificacin como masa uterina, su
mente del tipo) (Lennart, 1994; Wolfson, 1994). eventual visualizacin histeroscpica con ablacin
Aunque ello es cierto para el leiomiosarcoma (Jef- endoscpica (beda, 1997; Sinervo, 2000) o su re-
fers, 1996), en cambio, en otro estudio (Nola, 1996) seccin con estudio preoperatorio. En cualquier
el ndice de ADN constituy el factor predictivo de caso, a pesar del tratamiento quirrgico, la supervi-
mayor valor en los sarcomas de la estroma endo- vencia es baja, especialmente en los tumores de alto
metrial y en cambio se constat que en el leiomio- grado (Melilli, 1998). Representan entre el 10 y el
sarcoma el estadio era la variable de mayor impac- 20 % de los tumores no epiteliales del cuerpo uteri-
to pronstico. Esto ltimo ha sido corroborado por no (Silverberg, 1992; Major, 1993). Excepcionalmen-
otros estudios (Gonzlez Bosquet, 1997). te, se originan en focos de endometriosis (Bosincu,
En cuanto a los oncogenes, se ha encontrado 2001). Segn el potencial de malignidad, los sarco-
sobreexpresin de p53 y ha sido considerado por mas de la estroma endometrial (SEE) se han clasifi-
algunos autores (Amada, 1995) un buen marcador cado en SEE de bajo grado y SEE de alto grado.
pronstico. Los estudios vinculados al protoonco-
gn c-myc tampoco parecen demostrar ninguna Sarcoma de la estroma endometrial
significacin pronstica (Jeffers, 1996). El bcl-2 se de bajo grado (figs. 11-18 a 11-20)
manifiesta frecuentemente en este tipo de sarco-
Son de contornos infiltrantes constituidos por
mas y se relaciona con un pronstico ms favora-
una proliferacin de clulas estromales general-
ble (Zhai, 1999).
mente bien diferenciadas. Es precisamente el ca-
Recientemente, se presentaron los resulta-
rcter infiltrante del contorno lo que diferencia a
dos de un estudio multicntrico con un total de
estos tumores del ndulo estromal, lesin que su-
71 leiomiosarcomas (Mayerhofer, 1999) con las
siguientes conclusiones: los leiomiosarcomas que
se asocian a un buen pronstico corresponden a
estadios tempranos, en pacientes con menos de
50 aos y con ausencia de invasin vascular. El
nmero de mitosis slo tiene significacin pro-
nstica en los casos que se encuentran en estadios
iniciales y, en cambio, no la tienen en los leiomio-
sarcomas en estadios II-IV.
Recientemente, se ha descrito la concomitancia
de un adenocarcinoma endometrioide bien dife-
renciado del endometrio con un leiomiosarcoma,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sin entremezclarse y sin existir elementos heter-

logos (Sheyn, 2000).

Sarcoma de la estroma endometrial

Los sarcomas de la estroma endometrial (Cle-

ment, 2000) son tumores malignos poco frecuentes
que se presentan clnicamente con hemorragias
anormales, y ecogrficamente y/o histeroscpica-
mente como miomas uterinos. Las primeras fases
son asintomticas. A pesar de que se han encontra-
Figura 11-18 Sarcoma de la estroma endometrial de bajo
grado. Corte sagital del tero que muestra lesin nodular
pobremente circunscrita en pleno espesor del miometrio,
vinculada al endometrio y rechazando discretamente la ca-
vidad hacia un lado.

239
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 11-19 Sarcoma de la estroma endometrial de bajo
grado. Islote de tumor que infiltra el miometrio. Hay ade-
ms evidencia de adenomiosis focal.
Figura 11-20 Sarcoma de la estroma endometrial de bajo
grado. Presencia de clulas neoplsicas en el interior de un
vaso linftico dilatado.
pone la variante benigna (Tavassoli, 1981). Re-
cientemente, se ha llamado la atencin sobre la
existencia de leiomiomas altamente celulares que
simulan un ndulo estromal, lo cual viene a com-
plicar an ms el diagnstico diferencial (Oliva,
1995). Los sarcomas de la estroma endometrial
de bajo grado suelen presentar invasin linftica
y venosa, hallazgo que muchas veces puede cons-
tatarse macroscpicamente. Esta caracterstica ha
hecho que dichos tumores tambin hayan reci-
bido la denominacin de miosis estromal endolin-
ftica (Norris, 1966). Son lesiones con apenas ati-
pia citolgica, y el recuento mittico puede ser
variable (Silverberg, 1992). Deben diferenciarse de
la adenomiosis con escaso componente glandular
240
(Goldblum, 1995). En algunas ocasiones pueden
presentar infiltracin por clulas espumosas, hia-
linizacin, decidualizacin, calcificacin, dege-
neracin qustica, hemorragia y necrosis. Excep-
cionalmente, en los tumores extrauterinos puede
presentarse un sarcoma de la estroma endometrial
de bajo grado de difcil diagnstico, debido a la
existencia de una diferenciacin glandular florida,
presumiblemente de origen endometrisico (Le-
vine, 2001).
Se han descrito casos de sarcoma endometrial
de bajo grado con extensin a la cava inferior y al
corazn simulando una leiomiomatosis intrave-
nosa. Slo la tipificacin inmunofenotpica permi-
ti identificar el origen estromal del tumor (Mika-
mi, 1999). Excepcionalmente, pueden invadir la
placenta (Katsanis, 1998).
Sarcoma de la estroma endometrial
de alto grado (figs. 11-21 y 11-22)
A pesar de que se ha utilizado el nmero de
mitosis para diferenciar los SEE de bajo grado
de los de alto grado, el criterio bsico para distin-
guirlos estriba en la diferenciacin celular. Los SEE
de alto grado estn compuestos por clulas con
marcada atipia citolgica (fig. 11-23). La mayora
de los casos tienen una considerable cantidad de
reticulina (fig. 11-24). En ocasiones, pueden mos-
trar diferenciacin heterloga, principalmente
condroide o rabdoide. Tambin se han descrito
SEE con diferenciacin epitelioide e incluso con
estructuras que remedan los tumores de los cor-
dones sexuales del ovario (Clement, 1976, 1992).
Cuando la diferenciacin de estos tumores es in-
suficiente y apenas se reconocen caractersticas
de la estroma endometrial, se utiliza el trmino
de sarcoma endometrial indiferenciado (Chang,
1990). Se han descrito tumores de colisin con
adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado
(Lam, 1999).
Tanto los SEE de bajo grado como los de alto
grado expresan vimentina y, ocasionalmente, des-
mina, actina musculoespecfica, -actina muscu-
lar lisa, antgeno epitelial de membrana y colgeno
tipo IV. No existe correlacin entre la expresin de
estos antgenos y el grado del tumor (El-Naggar,
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Figura 11-21 Sarcoma de la estroma endometrial de alto
grado. Caractersticas de la superficie de seccin de una
masa abdominoplvica vinculada al cuerpo uterino.
Figura 11-22 Sarcoma de la estroma endometrial de alto
grado. El mismo caso de las figuras 11-20 y 11-21. A la iz-
quierda, lesin polipoide endometrial. A la derecha, detalle
histopatolgico que muestra estroma sarcomatosa y gln-
dulas de aspecto proliferativo.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 11-23 Sarcoma de la estroma endometrial de alto
grado. Detalle histopatolgico de la proliferacin celular.
11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS
Figura 11-24 Sarcoma de la estroma endometrial de alto
grado. reas que muestran la estroma del tumor conte-
niendo considerable cantidad de reticulina.
1991; Farhood, 1991). Raramente expresan quera-
tinas (AE1/AE3, CAM 5.2) y suelen ser negativos
para la protena S-100. Los tumores con estructu-
ras que remedan a los de los cordones sexuales
pueden expresar la queratina CAM 5.2 (Franque-
mont, 1991).Tambin se han descrito tumores ute-
rinos mixtos con un componente constituido por
msculo liso y otro por estroma endometrial, co-
nocidos como estromomiomas (Oliva, 1998). Su
comportamiento biolgico es variable.
El pronstico de los SEE de bajo grado es, en
general, favorable, incluso el de aquellos tumores
con recuento mitticos altos (Evans, 1982; Chang,
1990) aunque existe el riesgo de recurrencia, con
metstasis, por lo general pulmonares (Goff, 1993;
Thatcher, 1982). Ni la atipia citolgica ni el re-
cuento mittico tienen valor pronstico en estos
tumores (Chang, 1990). A pesar de que los tumo-
res con ndices proliferativos elevados presentan
una mayor agresividad biolgica y mayor porcen-
taje de recurrencias (El-Naggar, 1991; Schofield,
1992) existen estudios que indican que estos re-
sultados no son estadsticamente significativos
(Hitchcock, 1992). En un estudio de 14 pacientes,
los factores pronsticos de mayor valor fueron el
estadio (segn FIGO), la invasin miometrial y
el ndice mittico (Paiva, 1997).
A pesar de que las series de SEE de alto grado
son escasas, la supervivencia en estos tumores no
supera el 55 % a los 5 aos (Norris, 1966); as mis-
mo, la incidencia de recurrencia es mayor, sobre
241
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 11-25 Tumor mixto maligno de origen mlleriano
(carcinosarcoma). Detalle del tumor mostrando elementos
epiteliales y mesenquimatosos malignos.
Figura 11-26 Adenosarcoma del cuerpo uterino. Lesin po-
lipoide intracavitaria, de consistencia blanda y con exten-
sa necrosis hemorrgica.
todo en forma de metstasis, que en los de bajo
grado (Evans, 1982). Recientemente, se ha ratifica-
do que el grado histolgico constituye la variable
de mayor significacin (Melilli, 1999).
El tamao del tumor y la extensin extrauteri-
na, independientemente del grado de diferencia-
cin histolgica, constituyen importantes factores
pronsticos. Los tumores de menos de 4 cm, o los
limitados al tero, raramente recidivan.
242
Figura 11-27 Adenosarcoma del cuerpo uterino. Detalle his-
topatolgico del componente mesenquimatoso maligno. La
proliferacin glandular no est representada en este campo.
La ciruga, adems de ser el tratamiento electi-
vo, es imprescindible para el diagnstico, pues el
principal criterio para clasificar un tumor estro-
mal como un SEE de bajo grado es el patrn infil-
trativo del contorno. Por ello, hay quienes consi-
deran que el curetaje no es un mtodo apropiado
(Chang, 1990).
Otros sarcomas
Se ha descrito un osteosarcoma primitivo del
cuerpo uterino, confirmado con estudios inmu-
nohistoqumicos y ultraestructurales (Hardisson,
2001). Debe distinguirse de otros tumores sarco-
matosos, y su pronstico es malo.
Tumores mixtos malignos (mllerianos)
Se incluyen en este grupo los tumores forma-
dos por un doble componente: por una parte, ele-
mentos epiteliales, y por otra, un componente me-
senquimatoso. Segn que stos sean benignos o
malignos, se pueden encontrar distintas varieda-
des histolgicas:
1. Carcinosarcoma (fig. 11-25). Tanto el elemen-
to epitelial como el mesenquimatoso son malignos.
2. Adenosarcoma (figs. 11-26 y 11-27). El compo-
nente epitelial es benigno y el estromal es maligno.
3. Carcinofibroma. El componente epitelial es
maligno y el estromal es benigno.
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Todas estas lesiones suelen tener un crecimien-
to polipoide.
Carcinosarcoma
De los tumores mixtos malignos mllerianos, el
carcinosarcoma es el ms frecuente, y llega a cons-
tituir entre el 28 y el 67 % de los sarcomas uterinos,
segn las series (Zacche, 1992; Major, 1993). Suele
presentarse en mujeres posmenopusicas, y acos-
tumbra a debutar con sangrado uterino.
Entre los agentes etiolgicos se ha atribuido un
papel relevante a la irradiacin plvica, general-
mente por un proceso benigno previo. Estos an-
tecedentes suelen encontrase en pacientes ms j-
venes que la edad media de presentacin (Norris,
1965). As mismo, tambin se ha involucrado en
su aparicin la estimulacin estrognica prolonga-
da (Press, 1985).
Generalmente, el componente epitelial es un
adenocarcinoma (v. fig. 11-25), aunque tambin se
han descrito carcinomas escamosos y carcinomas
indiferenciados. Un caso de origen presumible-
mente mesonfrico se ha publicado como carcino-
sarcoma mesonfrico (Yamamoto, 1995). Se ha des-
crito en asociacin a adenocarcinoma seroso del
ovario, tratndose de tumores primarios indepen-
dientes (Krigman, 1995). No han sido confirmados
los estudios inmunohistoqumicos y ultraestructu-
rales que sirvieron de base para plantear que los
carcinosarcomas de tracto genital eran ejemplos de
carcinomas metaplsicos bifsicos (De Brito, 1993).
Segn la naturaleza de los elementos sarcoma-
tosos, estos tumores se clasifican en:
1. Homlogos. Estn formados por clulas con
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las caractersticas propias de un sarcoma de la es-
troma endometrial o de un leiomiosarcoma o de
un fibrosarcoma.
2. Heterlogos. Los elementos mesenquimato-
sos son hueso, cartlago, grasa o msculo esquel-
tico. Incluso se ha descrito un caso con diferen-
ciacin melanoctica (Amant, 2001).
El pronstico es malo, pues suelen diagnosticar-
se en estadios avanzados (Dinh, 1989). A pesar de
que se ha dicho que los tumores heterlogos ten-
11. CUERPO UTERINO: TUMORES MALIGNOS
dran un peor pronstico que los homlogos, exis-
ten estudios que demuestran que el comporta-
miento es el mismo para ambos tumores (Nielsen,
1989; Costa, 1991). Son neoplasias con tendencia a
metastatizar en ganglios linfticos (plvicos y para-
articos) y a distancia (pulmn). Generalmente, en
primera instancia metastatiza el componente epi-
telial, encontrndose slo elementos mesenqui-
matosos en las metstasis ms evolucionadas (Sil-
verberg, 1990; Sreenan, 1995), por lo que se ha
sugerido que los tejidos mesenquimatosos sean
considerados metaplsicos (Costa, 1991).
Los factores pronsticos con mayor relevancia,
de forma independiente, son: el estadio, la exten-
sin anexial, la invasin miometrial, las metstasis
linfticas, el tamao tumoral, el grado histolgico,
el tipo celular, la edad de la paciente, la presencia
de clulas malignas en el lquido peritoneal y la
presencia de dolor abdominal (Kempson, 1970;
Kanbour, 1989; Larson, 1990; Clement, 1991; Ma-
jor, 1993). Sin embargo, en estudios multivariantes
los factores pronsticos de mayor importancia son
la extensin anexial, las metstasis ganglionares,
el tipo celular (homlogo o heterlogo) as como el
grado de diferenciacin histolgico (Major, 1993).
Adenosarcoma
En esta modalidad de tumor es posible cons-
tatar una proliferacin mixta: el componente epi-
telial es benigno y la estroma es maligna (Kaku,
1992). Se caracterizan por su crecimiento polipoide
en vinculacin con el endometrio. Hay algn caso
asociado a la terapia con tamoxifeno (Arici, 2000).
En los casos en los cuales la masa tumoral aparece
en pleno espesor del miometrio, es muy posible
que se haya originado en una adenomiosis.
Macroscpicamente, los tumores son ms bien
blandos, en virtud de la celularidad de la estroma
(v. fig. 11-26). El componente epitelial se dispone
formando islotes, glndulas con luz dilatada o en
forma de hendiduras. Las clulas recuerdan el epi-
telio glandular de la fase proliferativa, aunque
pueden presentarse cambios secundarios (meta-
plasia o aplanamiento por acumulacin del conte-
nido de la cavidad). Aunque puede haber cierto
grado de atipia nuclear, no llega a cumplir los cri-
243
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
terios de malignidad. El componente estromal
est constituido por clulas fusiformes u ovoides
con atipia variable (v. fig. 11-27) segn se trate de
casos de bajo o de alto grado. Puede haber necro-
sis, fibrosis e incluso hialinizacin. Cuando esta
ltima es prominente, puede interferir con el diag-
nstico morfolgico de malignidad. Excepcional-
mente, se aprecia diferenciacin con el patrn de
cordones sexuales (Clement, 1989). Se ha descrito
un caso de adenosarcoma con crecimiento des-
proporcionado del componente sarcomatoso y
con una evolucin similar a la de un carcinosar-
coma (Krivac, 2001).
Cuando se presentan dudas para diferenciar un
adenosarcoma de un adenofibroma, resulta til
aplicar los criterios recomendados por Clement y
Scully (1990). Los siguientes parmetros favorecen
el diagnstico de adenosarcoma: clulas estromales
proliferadas con dos o ms mitosis por 10 CMA,
marcada celularidad y anisocariosis conspicua.
Carcinofibroma
Se trata de un tumor mixto de origen mlleria-
no, de excepcional ocurrencia, en el cual se aprecia
un componente epitelial maligno y uno fibromato-
so benigno. Hasta el ao 1999 solamente se haban
publicado 9 casos, en 2 de los cuales se apreci re-
currencia; ello permite concluir que el pronstico
es mejor si se compara con el de los carcinosarco-
mas (Engdahl, 1988; Imai, 1999).
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CA P T U L O 1 2
Trompa uterina:
lesiones malignas
GENERALIDADES
Los tumores malignos de la trompa uterina son
tan poco frecuentes que se desconocen aspectos
diversos de su historia natural, debido a que no
existen suficientes casusticas numerosas que lo
permitan (DiSaia, 1994; Nordin, 1994; Wheeler,
1994; Honor, 1995; Ng, 1998; Nikrui, 1998; An-
derson, 2002). En primer lugar, es necesario aplicar
criterios rigurosos para aceptar una lesin neopl-
sica como originaria en ese rgano. La histopa-
tologa de la variedad ms frecuente de tumor
maligno (el adenocarcinoma) es similar a lo que
puede observarse en lesiones primitivas del endo-
metrio o del ovario.
La continuidad de la mucosa tubrica con el en-
dometrio cornual y la proximidad del ovario suelen
dificultar un dictamen concluyente cuando el tu-
mor es voluminoso y la afectacin es simultnea.
Los casos de tumor pequeo limitado a la trompa
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
son minoritarios y muchas veces constituyen ha-
llazgos incidentales. Lo que constituye el espectro
intermedio se resuelve aceptando que es muy po-
sible que un tumor ms voluminoso en la trompa y
con implantes en la mucosa endometrial o afecta-
cin multifocal y no masiva del ovario, favorecen el
origen tubrico. En segundo lugar, se exige la pre-
sencia de atipias del epitelio de revestimiento entre
la mucosa tubrica normal y el tumor.
El cncer de la trompa uterina constituye apro-
ximadamente el 0,3 % del total de tumores malig-
nos del aparato genital femenino (Benedet, 1992).
En EE.UU. el promedio de la incidencia anual en
el perodo 1973-1984 (Rosemblatt, 1989) no llega
a 4 por cada milln de mujeres.
El espectro clinicopatolgico se conoce gra-
cias a la publicacin de casusticas (Muntz, 1989;
Klein, 1994; Takeshima, 1995; Navani, 1996; Alva-
rado-Cabrero, 1997, 1999; Rauthe, 1998; Wang,
1998; Wolfson, 1998; Butler, 1999; Panek, 1999;
Rosen, 1999; Piura, 2000) o de casos aislados de
los cuales slo se citan aqu los de la ltima d-
cada (Ayhan, 1994; Borghi, 1994; Sreenan, 1995;
Horn, 1996; Buchwalter, 1997; Chin, 1998; Ebert,
1998; Friedrich, 1998; Gerson, 1998; Rabczyns-
ki, 1998a, 1999a; Kim, 1999; Takeuchi, 1999).
La mayora de los tumores malignos de la
trompa corresponde a diversos tipos de adeno-
carcinoma, principalmente el seroso, el endome-
trioide y el de clulas transicionales (Alvarado-Ca-
brero, 1999; Takeuchi, 1999). El tumor de clulas
claras es excepcional y se ha descrito en una por-
tadora de BCCA1 (Hartley, 2000). En la expe-
riencia de Scully et al (1998) por lo menos dos
tercios de los carcinomas primitivos de la trom-
pa son de estirpe serosa. El resto de los tipos de
cncer, los tumores mixtos y sarcomas son raros.
Los tumores de clulas germinales y la enfer-
medad trofoblstica maligna primitiva en la trom-
pa son excepcionales. En cambio, debe tenerse
siempre presente la posibilidad de tumores se-
cundarios, bien sea por invasin directa o por me-
tstasis.
253
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
No se han encontrado posibles factores de ries-
go. La presuncin de que la salpingitis, principal-
mente la de etiologa tuberculosa, tuviese algo que
ver con la patognesis del tumor, no ha sido con-
firmada (Denham, 1984). El papel de la endome-
triosis tampoco ha podido comprobarse, de una
manera similar a lo que ocurre en el caso del ova-
rio. Incluso, los nicos cambios precursores de
cncer infiltrante, la atipia epitelial grave y el carci-
noma in situ, tampoco tienen causas conocidas. Se
ha descrito el hallazgo de cncer in situ de la trom-
pa en del 5 al 10 % de los tumores ovricos (Ban-
natyne, 1981), y existe incluso un caso asociado al
tratamiento con tamoxifeno por una neoplasia de
mama (Sonnendecker, 1994). Ello refuerza la pro-
puesta de un sistema epitelial mlleriano a modo
de campo susceptible de desarrollar neoplasias
mltiples (Rusell, 1985; Woodruff, 1985).
La mayora de las pacientes son de edad avan-
zada, con una media cercana a los 60 aos (Rose,
1990). En algunos casos, los sntomas pelvianos
son vagos e imprecisos. Se descubre la patologa
anexial mediante exploraciones complementa-
rias: el tacto, la tomografa computarizada (TC) e
incluso una laparoscopia diagnstica. Ello sirve de
orientacin pero, en todo caso, conducen a una la-
parotoma para precisar la verdadera naturaleza
de la lesin.
En la prctica, la mayora de los casos se diag-
nostica despus de realizar una laparotoma ex-
ploradora. Si se tiene la suerte de poder emitir un
dictamen concluyente en el curso del estudio
preoperatorio mediante corte congelado, pue-
de continuarse con la ciruga reglada de acuerdo
con las pautas establecidas en el protocolo. Tam-
bin es cierto que hay situaciones en las cuales
el diagnstico definitivo de cncer tubrico re-
quiere un examen minucioso del espcimen rese-
cado a fin de excluir otras localizaciones primiti-
vas (principalmente, en el endometrio o en el
ovario). Cabe advertir que el autor ha tenido la
oportunidad de estudiar algn caso con presen-
cia de tumor extenso, comprometiendo la trom-
pa, el ovario, el cuerpo uterino e incluso el cuello,
sin que al concluir el estudio quedara claro el ori-
gen de la neoplasia.
254
ANATOMA PATOLGICA
Tumores limtrofes
En la trompa uterina se han reconocido casos
aislados de tumores limtrofes (Kayaalp, 2000). En
uno de ellos la arquitectura era papilar (Zheng,
1996), en otro el tipo era seroso (Gatto, 1986; Al-
varado-Cabrero, 1997) y otros eran mucinosos
(Seidman, 1994). Estos tres ltimos estaban aso-
ciados con seudomixoma peritoneal y no se haba
examinado el apndice cecal, por lo cual deben to-
marse con reserva.
Carcinoma in situ
El carcinoma in situ de la trompa ha sido reco-
nocido desde la dcada de 1940 (Greene, 1949;
Sedlis, 1961; Ryan, 1962; Bannatyne, 1981; Son-
nendecker, 1994). Incluso se han descrito casos
de carcinoma in situ de la trompa uterina, con al-
teraciones en la citologa cervicovaginal de tipo
papilar que no correspondan ni a una lesin cer-
vical, ni a una lesin uterina (Minato, 1998). En
una paciente se encontraron incidentalmente tres
pequeos focos de carcinoma in situ, uno de los
cuales mostr microinvasin (Kurisu, 1998).
Tumores malignos invasores
En las etapas evolutivas iniciales, las alteraciones
tubricas que se asocian al cncer son el producto
de la obstruccin de la luz (hidrosalpinge o piosal-
pinge). Cuando hay infiltracin de la pared, se
constata un incremento focal de la consistencia, lo
cual coincide con cambios mucosos (irregularidad,
friabilidad o pequea masa vegetante). Posterior-
mente, se hace ostensible la infiltracin serosa, y
en etapas ms avanzadas puede encontrarse una
masa irregular de considerable volumen que suele
afectar las estructuras adyacentes (ovario y/o tero).
Microscpicamente, la variedad ms frecuente es
el adenocarcinoma seroso (tabla 12-1) que muestra
diferenciacin glandular y atipia celular variables en
cada caso e incluso en un mismo tumor. Las varie-
dades metaplsicas son extraordinarias con excep-
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12. TROMPA UTERINA: LESIONES MALIGNAS

TABLA 12-1 Clasificacin de los tumores malignos

de la trompa uterina

Tumores epiteliales
Carcinoma in situ
Tumores limtrofes
Carcinoma invasor
Seroso
Mucinoso
Endometrioide
De clulas claras
De clulas transicionales
Escamoso
Mixto
Indiferenciado
Figura 12-1 Carcinosarcoma de la trompa uterina. Engro-
Tumores mixtos (epiteliales ms mesenquimatosos) samiento del rgano a expensas de un tumor blando y fria-
Adenosarcoma ble que infiltra todo el espesor de la pared y oblitera la luz.
Carcinosarcoma (tumor mixto maligno mlleriano)

Sarcomas (tipo partes blandas)

Leiomiosarcoma
Otros

Tumor de clulas germinales

Teratoma inmaduro
Carcinoide
Otros

Enfermedad trofoblstica
Coriocarcinoma

Tumores secundarios (invasin directa o metstasis)

Carcinoma primitivo en: cuello uterino, endometrio,
ovario u otros
Linfoma y leucemias Figura 12-2 Carcinosarcoma de la trompa uterina. En la
Otros mitad izquierda se observa la proliferacin maligna de ele-
Clasificacin (ligeramente modificada) segn propuesta de la Organizacin mentos epiteliales y mesenquimatosos. A la derecha, deta-
Mundial de la Salud. lle del componente epitelial maligno.

cin del carcinoma endometrioide. Debe tenerse en chi, 1992; Carlson, 1993; Weber, 1993; Zorlu, 1994;
cuenta que algunos procesos infecciosos de la trom- Sreenan, 1995; Takeshima, 1995; Horn, 1996; Ebert,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

pa pueden inducir una reaccin seudoepiteliomato-
sa incluso con permeacin linftica, que no debe
confundirse con un proceso maligno (Cheung,
1994). Cuando histolgicamente la lesin corres-
ponde a un adenocarcinoma mucinoso, debe des-
cartarse la presencia de lesiones de la misma estirpe
en otras localizaciones del tracto genital (Seidman,
1994). Se ha descrito algn caso de carcinoma esca-
moso primario de la trompa uterina (Cheung, 1994).
Entre los sarcomas de la trompa uterina destaca
el tumor mixto maligno de origen mlleriano (Ima-
1998). El nmero de casos publicados no supera el
centenar, y tanto la distribucin segn la edad
como los sntomas son similares a los del adenocar-
cinoma. El diagnstico preoperatorio presenta difi-
cultades similares, y el diagnstico se logra una vez
estudiado el espcimen resecado quirrgicamente.
El componente epitelial maligno es similar al
de un adenocarcinoma primitivo (con grados va-
riables de diferenciacin), y el sarcomatoso puede
ser homlogo (figs. 12-1 y 12-2) o contener ele-
mentos heterlogos (cartlago, msculo estriado

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 12-2 Estadificacin del cncer de la trompa uterina (FIGO)

Estadio Hallazgos

0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasor)

I Crecimiento limitado a la/s trompa/s de Falopio

IA El crecimiento est limitado a una trompa, sin llegar a la serosa; sin ascitis
IB Crecimiento limitado a ambas trompas sin llegar a la serosa; sin ascitis
IC Tumor limitado a una o ambas trompa/s con infiltracin de serosa o ascitis con clulas malignas o lavado
peritoneal positivo

II Tumor que afecta una o ambas trompas y extensin a la pelvis

IIA Extensin y/o metstasis al tero o los ovarios
IIB Extensin a otras estructuras plvicas
IIC Tumor en estadio IIA o IIB, con presencia de ascitis que contenga clulas neoplsicas o lavado peritoneal
positivo

III Tumor que afecta una o ambas trompas con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos
IIIA Metstasis peritoneales microscpicas fuera de la pelvis
IIIB Metstasis peritoneales macroscpicas fuera de la pelvis, de 2 cm o menos en su mxima dimensin
IIIC Metstasis peritoneales de ms de 2 cm en su mxima dimensin y/o ganglios linfticos regionales positivos

IV Metstasis a distancia (excluidas las metstasis peritoneales)

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o hueso de apariencia neoplsica maligna). La es-
tadificacin se establece siguiendo los criterios
propuestos en la tabla 12-2, y las metstasis pue-
den ser puramente epiteliales, solamente sarco-
matosas o mixtas.
Se ha descrito un caso de tumor carcinoide que
se origina en un teratoma maduro de la trompa
(Astall, 2000).
Los sarcomas del tipo que se encuentran en
partes blandas son excepcionales y cuando se tra-
ta de rabdomiosarcomas embrionarios se presen-
tan en nias o adolescentes (Buchwalter, 1997).
Las neoplasias de clulas germinales y el coriocar-
cinoma de la trompa son excepcionales. El corio-
carcinoma primitivo se origina en gestaciones tu-
bricas ectpicas (Hertig, 1956).
En la experiencia de la mayora de los autores los
tumores metastsicos de la trompa son ms fre-
cuentes que los primarios (Honor, 1995). El com-
promiso puede ser el resultado de la invasin direc-
ta de la pared, producto de la embolizacin linftica
o por extensin intracanalicular e implante muco-
so subsiguiente. Las lesiones ms frecuentes co-
rresponden a carcinomas primitivos del cuerpo ute-
rino y del ovario, como sarcomas que se originan en
el miometrio o en la estroma endometrial.Tambin
se han descrito linfomas y leucemias que afectan la
trompa, adems de otras estructuras pelvianas.
FACTORES PRONSTICOS
Los datos aportados por el estudio de las se-
ries recientes con el mayor nmero de pacientes
(Peters, 1988; Rose, 1990; Frigerio, 1993; Rosen,
1993; Calero, 1994; Alvarado-Cabrero, 1999; Ban-
cher-Todesca, 1999; Panek, 1999) permiten con-
cluir que los factores pronsticos con valor predic-
tivo desfavorable son los siguientes:
El estadio II en comparacin con el estadio I
(Peters, 1988) y los estadios III y IV en compara-

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cin con el I y el II (Frigerio, 1993; Rosen, 1993; Al-
varado-Cabrero, 1999).
La profundidad de la invasin de la pared tu-
brica, slo en aquellos pacientes en estadios IA
y IB (Klein, 1994; Panek, 1999).
El carcinoma endometrioide tiene una evolu-
cin ms favorable si se compara con el carcinoma
seroso (Rabczynski, 1998b). En general, esta varie-
dad de cncer de trompa tiene tendencia a la inva-
sin superficial (Rabczynski, 1999b).
La mayor cantidad de tumor residual dejado
despus de la ciruga primaria. La comprobacin
de tumor en la primera o segunda laparotoma re-
exploradora.
Por otra parte,Tamimi y Figge (1981) y Asmus-
sen et al (1988) encontraron que la invasin vascu-
lar linftica en la pared tubrica tena un valor pro-
nstico desfavorable por su estrecha relacin con
metstasis ganglionares.
La valoracin de la vascularizacin del tumor
en 43 casos de carcinoma de la trompa utilizando
marcadores especficos para endotelio revel di-
ferencias vinculadas al estadio, aunque debe re-
servarse la valoracin pronstica independiente
hasta disponer de casusticas ms numerosas
(Bancher-Todesca, 1999).
En un estudio ms reciente del grupo de Al-
varado-Cabrero et al (1999) basado en el anlisis
de 105 casos se encontr que los estadios ms
avanzados, la ausencia de cierre del extremo fm-
brico y una edad mayor de 66 aos se asocian con
una supervivencia libre de enfermedad ms corta
en anlisis univariable; el estadio constituye la va-
riable de mayor valor.
El p53 en casos de carcinoma de la trom-
pa no ha demostrado valor pronstico (Rosen,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2000). En cambio, la ausencia de c-erbB-2 se con-
sider asociada a mejor pronstico (Rabczynski,
1999b). Estudios ms recientes que incluyen el
c-myc adems del p53 y el HER-2/neu demues-
tran que estos oncogenes probablemente desem-
pean un papel en la gnesis tumoral, pero en
cambio su sobreexpresin no tiene ningn valor
predictivo (Chung, 2000).
En un estudio multicntrico con una casusti-
ca numerosa (143 pacientes), el grupo de Rosen,
en Austria (1999), determin que despus de an-
12. TROMPA UTERINA: LESIONES MALIGNAS
lisis multivariante tanto el estadio (segn FIGO)
como el grado histolgico del tumor y la cantidad
de tumor residual tienen significacin pronstica
independiente.
En otro estudio con casustica numerosa
(151 pacientes), los factores pronsticos en esta-
dios 0 y I difieren de los que son vlidos para el
cncer de ovario en estadios equivalentes (Baeke-
landt, 2000). En el cncer de la trompa uterina
existe una marcada tendencia a la diseminacin
peritoneal, incluso en etapas iniciales del proceso
neoplsico.
Recientemente se ha comprobado que los ni-
veles pretratamiento de CA-125 constituye un fac-
tor pronstico independiente (Hefler, 2000). Por
otra parte, los niveles sricos de CA-125 definen
claramente la respuesta a la quimioterapia, y tie-
nen una sensibilidad y especificidad adecuadas
para el control postoperatorio.
Es necesario advertir que en estos estudios se
utilizaron pautas algo diferentes para la estadifi-
cacin de cada caso. Tanto Peters et al (1988) en su
casustica de 115 pacientes como Rose et al (1990)
en su estudio con 40, y ms tarde Frigerio et al
(1993) en otros 29 casos, usaron la clasificacin pro-
puesta por Dodson et al (1970). En cambio, el gru-
po de Rosen et al (1993) en el anlisis de 115 pa-
cientes pertenecientes a un estudio multicntrico
austraco, utiliz los criterios actualizados por la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obste-
tricia (FIGO) (tabla 12-2). El comit designado por
la FIGO para esta nueva propuesta, aunque reco-
noce que en buena parte es similar a la del ovario,
crey conveniente subdividir los estadios I, II y III
en varias categoras. El enfoque presentado por
Schiller y Silverberg (1971) basado en la penetra-
cin y diseminacin neoplsica en una vscera hue-
ca con una capa muscular similar al colon, aunque
razonable, no ha tenido aceptacin.
En el cncer de la trompa uterina no existe su-
ficiente informacin sobre el valor predictivo de la
ploida, de la fase S, aunque parece ser que los tu-
mores aneuploides conllevaran una menor su-
pervivencia (Rosen, 1994a). No se ha logrado de-
mostrar relacin entre el estatus de receptores
hormonales y el pronstico (Rosen, 1994b).
257
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CA P T U L O 1 3
Ovario:
tumores limtrofes
TUMORES EPITELIALES
Y ESTROMALES DE LA SUPERFICIE
Los tumores del ovario presentan un espectro
morfolgico que se correlaciona con su evolucin
clnica. Entre los tumores benignos y los malig-
nos, existe un grupo intermedio de bajo grado de
malignidad, que se ha calificado como limtrofes
(traduccin de borderline) y que tambin se cono-
cen como tumores proliferantes, tumores atpicos
o con proliferacin atpica (Russell, 1994; Barnhill,
1995). A pesar de que hoy en da parece existir
consenso sobre la inconveniencia de emplear ca-
lificativos que excluyan el potencial maligno del
tumor (Kurman, 1993; Silva, 1996; Scully, 1998;
Prat, 1999), Seidman y Kurman (2000) han publi-
cado una revisin exhaustiva sobre el tema, que
es de obligada consulta. Comienzan a aparecer li-
bros de texto en los cuales se prefiere la expresin
tumores proliferativos seguida entre parntesis
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del trmino borderline (Russell, 2002).
La propuesta de la existencia de una nueva ca-
tegora de tumores ovricos (Taylor, 1929) fue el
resultado de una observacin clnica: la compro-
bacin mediante anlisis retrospectivo de la evo-
lucin favorable de un grupo de pacientes con el
diagnstico de cncer ovrico. Esto llev a la re-
visin de la histopatologa de esos casos, encon-
trndose que la proliferacin papilar del epitelio
neoplsico y el grado de diferenciacin celular (in-
cluso en los implantes peritoneales) tenan ms
bien el aspecto de una lesin, que fue calificada
inicialmente como cistadenoma papilar hiperpl-
sico y ms tarde como tumor semimaligno o
borderline (Taylor, 1929, 1959). La necesidad de
mantener una connotacin maligna surgi de la
observacin de que algunos de esos tumores fue-
ron capaces de dar recurrencias tardas e incluso
ser causa de muerte.
El reconocimiento de esta entidad tard algn
tiempo en consolidarse. Prueba de ello es que en
centros especializados como el MD Anderson
Cancer Center de Texas, Estados Unidos, no fue
aceptada sino a partir del ao 1980 a pesar de sus
implicaciones teraputicas (Gershenson, 1990);
los casos de tumor limtrofe del ovario previos a
ese ao se haban diagnosticado como tumores
epiteliales invasores de grado 1 y, en consecuen-
cia, fueron tratados radicalmente.
Ya la Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO) en el ao 1971 y posterior-
mente la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en 1973 (Serov, 1973) haban incluido el
tumor limtrofe en sus clasificaciones. Es muy po-
sible que la lentitud en aceptar los criterios diag-
nsticos fuera consecuencia de la reticencia por
parte de gineclogos, cirujanos y patlogos de
aceptar como tumores limtrofes los casos con
metstasis, ahora llamados implantes en el
epipln y/o en el resto del peritoneo.Tampoco hay
que olvidar la dificultad que un patlogo puede
tener para diagnosticar tumores limtrofes en un
corte congelado, especialmente en los casos con
261
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:54 Pgina 262
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 13-1 Tumor papilar seroso limtrofe. En este caso, la
mayor parte de la lesin corresponde a un cistadenoma se-
roso; slo la porcin con crecimiento papilar corresponde
al tumor limtrofe.
Figura 13-2 Tumor papilar seroso limtrofe. Caractersticas
de la superficie interna del quiste.
excrecencias en la superficie externa del tumor
ovrico y con signos inequvocos de neoplasia en
el revestimiento peritoneal, incluido el epipln
(Grases, 1999). En un estudio reciente realizado en
140 tumores limtrofes del ovario examinados en
el Massachusetts General Hospital (Houck, 2000)
hubo correlacin en el 60 %, sobrediagnstico en
el 10,7 % e infradiagnstico en el 29,3 %.
Tal como ocurre en los tumores benignos y ma-
lignos que se originan en la superficie-estroma del
ovario, puede haber tumores limtrofes de tipos
equivalentes: serosos, mucinosos, endometrioides,
de clulas claras y de clulas transicionales. Los
serosos y mucinosos son los ms frecuentes y por
tanto los que se han estudiado con mayor propie-
262
Figura 13-3 Tumor papilar seroso limtrofe. Superficie de
corte del espcimen de la figura anterior despus de fija-
cin formlica. No hay ni infiltracin capsular ni creci-
miento tumoral en la superficie externa.
dad (Russell, 1979; Ulbright, 1985; Bostwick, 1986;
Kliman, 1986; De Nictolis, 1992; Kuhn, 1998; Cu-
sido, 1999; Prat, 1999). La utilidad de la ecografa
con Doppler color ha sido motivo de estudio en
nuestro Instituto con resultados alentadores (Pas-
cual, 2002).
TUMOR SEROSO LIMTROFE
Y SUS VARIANTES
El aspecto tpico de los tumores serosos limtro-
fes es el de un quiste unilocular de dimetro variable
que contiene lquido espeso de color grisceo, con
excrecencias en su superficie externa y muchas ve-
ces limitado al ovario de un lado (fig. 13-1). Se dife-
rencia del carcinoma seroso por la ausencia de fria-
bilidad, hemorragia o necrosis (figs. 13-2 y 13-3).
Los rasgos histopatolgicos consisten en una proli-
feracin epitelial papilar, atipia nuclear y cierto gra-
do de actividad mittica. Como caracterstica, no se
aprecia invasin estromal destructiva (fig. 13-4).
Se distinguen tres variantes: carcinoma micro-
papilar seroso, tumor seroso limtrofe con mi-
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croinfiltracin estromal y tumor seroso limtrofe
con carcinoma microinvasor.
Carcinoma micropapilar seroso
Muestra rasgos propios de un tumor seroso li-
mtrofe y, adems, proliferacin micropapilar, ce-
lularidad algo ms prominente y atipia nuclear
uniforme (Burks, 1996; Dietel, 2000). Cuando la
lesin es mayor de 5 mm, ello es indicativo de ma-
yor probabilidad de progresin hacia un carcinoma
invasor, en particular si hay implantes peritoneales
invasores (Eichhorn, 1999). En esta situacin, es
imperativo extremar la bsqueda de invasin des-
tructiva mediante el estudio de bloques tisulares
adicionales. Para Scully et al (1998) esta variante
representa un carcinoma intraepitelial, y los estu-
dios inmunohistoqumicos, as como el anlisis
mutacional de la p53, sugieren que esta variante
representa una proliferacin epitelial neoplsica
intermedia entre los tumores limtrofes y el carci-
noma convencional (Katabuchi, 1998). Nuevas
aportaciones indican que el carcinoma micropapi-
lar seroso se asocia a un comportamiento ms
agresivo en comparacin con los tumores limtro-
fes serosos convencionales (Piura, 2000).
Tumor seroso limtrofe con focos
de microinfiltracin estromal
Se estima que en el 10 % de los tumores sero-
sos limtrofes puede encontrarse uno o ms pe-
queos focos de microinfiltracin, es decir, clulas
epiteliales aisladas o formando cmulos, localiza-
das en la estroma y ocupando un rea menor de
10 mm2 (Tavassoli, 1988; Bell, 1990; Kennedy,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1996; Nayar, 1996). Su citoplasma suele ser abun-
dante y eosinfilo. No se trata de una invasin
destructiva, e incluso puede haber permeacin
vascular linftica sin que por ello sea necesario
descartar el diagnstico de tumor limtrofe.
Tumor seroso limtrofe
con carcinoma microinvasor
Esta variante, tal como su nombre indica, con-
siste en una lesin con rasgos inequvocos de tu-
13. OVARIO: TUMORES LIMTROFES
Figura 13-4 Tumor papilar seroso limtrofe. Caractersticas
histopatolgicas de la lesin a diversos aumentos. No hay
infiltracin de la estroma.
mor seroso limtrofe con pequeos focos de inva-
sin destructiva (Powell, 1996; Silva, 1996).
En el tumor seroso limtrofe pueden encontrar-
se implantes peritoneales entre el 30 y el 40 % de
los casos (Michael, 1986; Bell, 1988). Esto ocurre
con mayor frecuencia cuando en la lesin ovrica
hay tumor en la superficie externa de la cpsula
(crecimiento exoftico). El espectro morfolgico de
los implantes tiene caractersticas histopatolgicas
variables, al igual que vara su extensin y las im-
plicaciones evolutivas (Segal, 1992).
Cuando la imagen corresponde a una endo-
salpingiosis, es decir, glndulas con revestimiento
mlleriano, pequeos quistes o presencia oca-
sional de papilas con cuerpos psamomatosos, no
cambia el estadio si la lesin es sincrnica con la
tumoracin ovrica. Ocasionalmente, estas altera-
ciones evolucionan con escasos cambios macros-
cpicos y se encuentran en el curso de una inter-
vencin quirrgica reglada.
Implantes peritoneales
En los implantes tpicos, la lesin se produce
en forma de papilas, placas o ndulos de tamao
y distribucin variables. Los implantes no invaso-
res son de dos tipos: epiteliales y desmoplsicos
(Gershenson, 1998a). En los primeros, se encuen-
tran proliferaciones papilares de clulas epiteliales
semejantes al tumor limtrofe seroso, presentes en
la superficie o en invaginaciones subperitoneales
263
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 13-5 Implante invasor en epipln. Ntese el patrn
infiltrativo y la arquitectura micropapilar del tumor.
de contorno regular y liso, y no inducen reaccin
fibrosa de la estroma. En los implantes desmopl-
sicos la lesin epitelial coexiste con una estroma fi-
brosa en la que puede encontrarse un infiltrado in-
flamatorio mixto. En los implantes invasores (algo
ms de un 10 %) la lesin puede encontrarse tanto
en el epipln como en el peritoneo visceral y parie-
tal, y puede afectar los tejidos normales adyacentes
(Gershenson, 1998b); se trata de lesiones con un
contorno infiltrante y con cambios histopatolgi-
cos indistinguibles de un carcinoma seroso de bajo
grado con atipia citolgica, que puede ser marcada.
Siempre debe tenerse presente el riesgo de in-
terpretar como implantes desmoplsicos de un
tumor seroso limtrofe las metstasis de un carci-
noma seroso; en este ltimo caso, las clulas pro-
liferadas muestran mayor grado de anisocitosis y
de atipia nuclear.
Recientemente, Bell y Kurman (2001) teniendo
en cuenta las dificultades que existen para diferen-
ciar los implantes invasores de los no invasores se-
alan que en los primeros deben constatarse cual-
quiera de los tres hallazgos (solos o combinados):
1. Invasin del tejido normal subyacente.
2. Arquitectura micropapilar (fig. 13-5).
3. Nidos epiteliales slidos rodeados por hen-
diduras.
Proponen que en esos casos se tipifique la le-
sin extraovrica como un carcinoma seroso bien
264
diferenciado. Para el resto, puede seguir utilizn-
dose el trmino implante no invasor. Lee et al
(2001) han insistido sobre el tema, y concluyen
que los carcinomas invasores serosos extraovri-
cos, asociados en ese momento con un tumor li-
mtrofe seroso, o desarrollados posteriormente, es
posible que tengan su origen en focos de tumor li-
mtrofe independiente presente, por ejemplo, en
la serosa peritoneal.
El significado pronstico de los diferentes tipos
de implantes es evidente (McCaughey, 1984; Bell,
1988; De Nictolis, 1992). Los pacientes con im-
plantes invasores tienen peor pronstico. La ma-
yora de las pacientes mueren como consecuencia
de la enfermedad; en cambio, slo una minora de
las que tienen implantes no invasores fallecen
como consecuencia del tumor. Esta afirmacin es
igualmente vlida para el tumor seroso limtrofe
con carcinoma micropapilar (Seidman, 1996).
Comportamiento biolgico. Metstasis
El comportamiento biolgico global de esta mo-
dalidad de tumor ovrico es aceptablemente favo-
rable (Tazelaar, 1985; Lim-Tan, 1988; Leake, 1992;
Casey, 1993; Barnhill, 1995; Scully, 1998; Bonnani,
2001), aunque recientemente se han descrito casos
con recidivas tardas (Silva, 1996). En general, se
considera que el tumor seroso limtrofe mantiene
su apariencia microscpica indolente durante aos
sin progresar a carcinoma invasor (Kennedy, 1996).
Kurman y Trimble (1993), llegaron a cuestionar si
algn caso de tumor seroso limtrofe era en reali-
dad maligno. Compilaron informacin en un total
de 953 pacientes, publicados en 22 series, afirman-
do que los pacientes mueren con enfermedad, y
no como consecuencia de la enfermedad. Claro
est que los autores excluyeron de la serie para su
anlisis todos los casos con implantes peritoneales
invasores.
En cuanto a la afectacin ganglionar linftica,
sta no siempre se conoce con precisin, muy pro-
bablemente debido a que no en todos los casos se
realiza linfadenectoma (Tan, 1994). Las metstasis
en ganglios linfticos pelvianos (fig. 13-6), paraar-
ticos o en ambos se presenta en el 23 % de casos
(Leake, 1991), aunque no se sabe si se tomaron en
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Figura 13-6 Tumor papilar seroso limtrofe metastsico en
un ganglio linftico de un grupo pelviano. Los islotes de tu-
mor contienen cuerpos psamomatosos.
cuenta, para excluirlos, las inclusiones revestidas
por epitelio seroso benigno que pueden existir has-
ta en el 41 % de las mujeres (fig. 13-7) (Karp, 1969).
Sin embargo, hay que tener en cuenta las dificulta-
des para diferenciar estas inclusiones de una mets-
tasis. Por otra parte, tambin se plantea si la presen-
cia de tumor en ganglios constituye una verdadera
metstasis o ms bien se ha originado a partir de las
inclusiones epiteliales preexistentes (Ehrmann,
1980; Shiraki, 1992; Tusquets, 1996). A veces, la pre-
sencia de abundantes clulas mesoteliales en los se-
nos del ganglio puede estar asociada a una reaccin
peritoneal, y en esa situacin es necesario utilizar
estudios inmunohistoqumicos para descartar la na-
turaleza epitelial de las clulas en cuestin.
En los casos en que se logra establecer el diag-
nstico mediante estudio preoperatorio se practi-
ca ciruga de estadificacin segn lo pautado por
la FIGO. Incluye histerectoma con anexectoma
contralateral, linfadenectoma de grupos pelvianos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y paraarticos, omentectoma y biopsias perito-
neales mltiples. Actualmente, se plantea si es
realmente indispensable realizar ciruga reglada
en los tumores que se encuentran en el estadio IA
y, en particular, cuando son serosos. Este plantea-
miento adquiere especial relevancia en las pacien-
tes jvenes que desean mantener su capacidad
reproductiva. En esos casos, slo se realiza ane-
xectoma del lado afectado (e incluso slo cistec-
toma), con preservacin del tero y del anejo
contralateral. La linfadenectoma es materia con-
13. OVARIO: TUMORES LIMTROFES
Figura 13-7 Endolsalpingiosis en un ganglio linftico pelvia-
no. Inclusin epitelial en el seno marginal. Adems, his-
tiocitosis reactiva en los senos linfticos adyacentes.
trovertida; basta con referirse a lo publicado a par-
tir del ao 1985. En algunas series se analizan los
resultados de la ciruga conservadora sin mencio-
nar el estatus de los ganglios linfticos, y en otras
publicaciones, se menciona que se practic una
linfadenectoma (Massad, 1991; Trimble, 1994), y
solamente en un estudio (Leake, 1991) se hace re-
ferencia a metstasis ganglionares en tumores
limtrofes del ovario en estadio I, sin especificar
cuntos se encontraban en estadio IA, es decir, li-
mitados a un ovario, sin afectacin capsular.
Por lo tanto, queda a juicio de cada grupo de
trabajo decidir una conducta individualizada (fue-
ra de protocolo). Recientemente, se han aportado
datos indicativos de que el tratamiento conserva-
dor con preservacin de la fertilidad constituye
una conducta adecuada (Gotlieb, 1998; Escudero
Fernndez, 1999). En esas pacientes, tanto la ca-
pacidad reproductiva (incluida la evolucin del
embarazo), como la supervivencia son excelentes.
Una vez cumplido el deseo gensico, hay quienes
mantienen una conducta expectante y slo en el
caso de afectacin del ovario residual se extirpa la
lesin de ese lado, mientras que otros optan por
completar la ciruga reglada.
As como la supervivencia a los 5 aos en los
casos de carcinoma papilar seroso depende de la
estadificacin del tumor en el momento del diag-
nstico (del 76 % en E-I a 25 % en E-III), en los tu-
mores limtrofes vara entre el 90 y el 95 % (Pet-
terson, 1991). Ms recientemente se han aportado
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 13-8 Tumor papilar seroso limtrofe del peritoneo. Figura 13-9 Tumor papilar seroso limtrofe. Crece en la
Presenta numerosos cuerpos psamomatosos. superficie externa del quiste.

seguimientos en tumores limtrofes (estadio I) con TUMOR SEROSO LIMTROFE

sobrevidas a los 5 aos del 95-97 %, lo cual indica DEL PERITONEO
que es muy posible que se haga necesario estable-
cer criterios ms estrictos para unificar los diag-
Los rasgos histolgicos de este tumor ubicado
nsticos (Trope, 2000).
principalmente en el peritoneo visceral y/o parie-
Existen indicios de que un tumor papilar sero-
tal, con eventual afectacin de la superficie ovrica
so limtrofe en estadio avanzado puede presentar
(fig. 13-9), son idnticos a los de un tumor seroso
una recurrencia que, en realidad, es un cncer
limtrofe. Microscpicamente, lo ms llamativo
seroso papilar de grado 1 independiente; es decir,
son las adherencias. Pueden encontrarse asocia-
un nuevo primario (Ortiz, 2001). Esta hiptesis se
dos a tumores serosos benignos del ovario, a en-
fundamenta en la comparacin de los patrones
dosalpingiosis y tambin a salpingitis crnica
mutacionales del p53 y del K-ras de cada uno de
inespecfica. Microscpicamente, los cambios es-
los tumores (el primario y la supuesta recurrencia).
tructurales son del todo similares a los de la varie-
dad epitelial o desmoplsica no invasora de los
PSAMOMACARCINOMA SEROSO implantes de un tumor seroso limtrofe. El tumor
tiene un pronstico relativamente favorable, aun-
que hay pacientes que mueren debido a enferme-
Aunque en esta variedad de tumor ovrico y
dad neoplsica (Bell, 1990; Robboy, 2002).
peritoneal hay evidencias inequvocas de invasin
Deben diferenciarse del carcinoma papilar se-
destructiva de la estroma ovrica e invasin pro-
roso de origen peritoneal en los cuales, invariable-
funda de las vsceras abdominales, se considera en
mente, se encuentra sobreexpresin nuclear de
este apartado debido a que existen indicios de que
p53 y mutaciones de ese gen (Nishimura, 2000).
su comportamiento biolgico se asemeja al de los
Ello, aunado al posible papel del BCRAI, indican
tumores limtrofes (fig. 13-8) (Gilks, 1990; Piura,
que se trata de alteraciones policlonales.
2001). Adems de su potencial invasor, puede en-
contrarse permeacin vascular. La ausencia de
proliferacin epitelial slida y de una atipia nu-
clear de un grado mayor que moderado permite TUMOR MUCINOSO LIMTROFE
diferenciarlo de un carcinoma seroso convencio-
nal de alto grado. Al menos las tres cuartas partes Aproximadamente el 10 % del total de tumores
de las papilas o nidos celulares estn asociados o mucinosos del ovario corresponden a esta varie-
sustituidos por cuerpos psamomatosos. dad de neoplasia (Koonings, 1989). Constituyen el

266
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13. OVARIO: TUMORES LIMTROFES

40-50 % de los tumores mucinosos malignos, y la

mayora se encuentran en estadio I en el momen-
to del diagnstico (Hart, 1977). Se distinguen dos
categoras clinicopatolgicas: el tipo intestinal
(85 %) y el endocervical (15 %).

Tumor mucinoso limtrofe de tipo intestinal

Se considera como de origen germinal o como

resultado de una neometaplasia del epitelio de la
superficie ovrica. Macroscpicamente, la lesin
es multicelular con contenido mucinoso; en oca-
siones, su apariencia es del todo similar a la de un Figura 13-10 Tumor mucinoso limtrofe. Caractersticas de
cistadenoma o a la de un cistadenocarcinoma bien la superficie de seccin que muestra extensa necrosis he-
diferenciado (Hart, 1977). Puede haber extensa morrgica debido a torsin del tumor.
hemorragia (fig. 13-10). En cualquier caso, deben
tomarse numerosas muestras con la finalidad de
poder emitir un dictamen concluyente (son reco-
mendables dos bloques tisulares por cada cent-
metro de dimetro). Microscpicamente, la pared
qustica se encuentra revestida internamente por
clulas cilndricas con atipia nuclear moderada
y una cantidad variable de mitosis (figs. 13-11
y 13-12). Estas clulas se disponen en una sola hi-
lera o estratificadas, formando papilas caractersti-
camente delgadas y ramificadas. Invariablemente,
en menor o mayor grado se encuentran clulas ca-
liciformes, y, en menor cuanta, clulas argirfilas y
ocasionalmente clulas de Paneth. En algunas
reas pueden verse segmentos revestidos por epi- Figura 13-11 Tumor mucinoso limtrofe. Islote residual de tu-
telio mucinoso benigno que se asemeja al del en- mor viable en medio de la estroma, con extensa hemorragia.
docrvix o al del estmago.
La determinacin de infiltracin destructiva no
siempre es fcil. Como la estroma puede ser simi-
lar a la estroma ovrica, la arquitectura irregular y
ramificada del epitelio proliferado puede prestarse
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a interpretaciones equvocas. Como resultado de

esta circunstancia, en la literatura mdica existe
alguna controversia en lo que se refiere a los cri-
terios que deben tenerse en cuenta para diferen-
ciar un tumor mucinoso limtrofe de tipo intesti-
nal de un cistadenocarcinoma mucinoso (Hart,
1973; Serov, 1973; De Nictolis, 1994; Scully, 1998).
La mayora de los tumores ovricos mucinosos
asociados con seudomixoma peritoneo son cnce-
res apendiculares. Cuando se encuentran tumores Figura 13-12 Tumor mucinoso limtrofe. Detalle del epite-
limtrofes ovricos bilaterales de tipo mucinoso lio de revestimiento interno de la pared qustica.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
debe descartarse una lesin primitiva pancretica o
del intestino grueso; las metstasis ovricas de este
tipo pueden ser tan bien diferenciadas que se pres-
tan a confusin.
El diagnstico de microinvasin (no ms de
10 mm2), puede ofrecer dificultades. En ningn
caso deben confundirse con los cambios reactivos
que se producen como consecuencia de la extra-
vasacin de mucina; en ellos destacan los granu-
lomas con histiocitos y clulas gigantes. La signi-
ficacin pronstica de la microinvasin en esta
modalidad de tumores mucinosos limtrofes est
controvertida. Algunos autores no han encontrado
diferencias (Siriaunkgul, 1995; Nayar, 1996); para
otros se trata de un hallazgo con una connotacin
desfavorable (Riopel, 1998; Nomura, 2000). Los
criterios para distinguir un tumor limtrofe muci-
noso de tipo intestinal de un carcinoma mucino-
so contina siendo controvertido (Lee, 2000). En
cualquier caso, el trmino seudomixoma peri-
toneal no est del todo bien definido, y es reco-
mendable no utilizarlo como un diagnstico ana-
tomopatolgico. Debe extremarse el muestreo del
tumor ovrico, del apndice y del propio peritoneo
antes de emitir un dictamen concluyente.
En algunos casos pueden encontrarse ndu-
los murales sarcomatoides. Segn Prat y Scully
(1979) se trata de lesiones reactivas, en virtud de
su pequeo tamao, grado de circunscripcin y
multifocalidad. La poblacin celular es heterog-
nea, y consiste en una mezcla de clulas gigantes
tipo pulis, clulas fusiformes atpicas, clulas
mononucleadas pleomrficas o binucleadas gi-
gantes. Adems, puede haber evidencia de hemo-
rragia. Estos ndulos no deben equipararse con
los casos informados en la literatura mdica que
en realidad corresponden a carcinomas con inva-
sin destructiva de la estroma.
El tratamiento de esta modalidad de tumor
mucinoso es equivalente al de los tumores limtro-
fes serosos.
Cuando se encuentran tumores mucinosos
sincrnicos en el ovario y en el apndice asocia-
dos a seudomixoma peritoneal, en la literatura
mdica se han presentado evidencias a favor y en
contra de primarios independientes frente a tu-
mor apendicular con metstasis ovrica (Young,
268
1991; Seidman, 1993). Los estudios de Ronnett
(1995a, 1995b) con la finalidad de determinar el
origen de la diseminacin carcinomatosa perito-
neal, incluidos los casos con seudomixoma peri-
toneal, han destacado la importancia de estudiar
minuciosamente el apndice cecal en busca del
tumor primario. Por otra parte, se ha presentado
evidencia inmunohistoqumica a favor del origen
apendicular del seudomixoma peritoneal (Ron-
nett, 1997).
Tumor mucinoso limtrofe
de tipo endocervical
Es menos frecuente que la variedad intestinal y
puede asociarse con endometriosis. Las mujeres
son algo ms jvenes si se comparan con la edad
de las pacientes con el tipo intestinal, y se en-
cuentran con mayor frecuencia implantes perito-
neales o metstasis ganglionares en el momento
del diagnstico. Los tumores son uniloculares o
con pocos lculos, y microscpicamente las papi-
las intraqusticas son ostensibles. El 40 % son bi-
laterales, y posteriormente se comprueba afecta-
cin del ovario contralateral en el 13 % adicional.
Histopatolgicamente, las papilas se asemejan al
tumor seroso por su complejidad, y la estratifica-
cin celular y nuclear es mucho mayor, sin que
ello signifique carcinoma invasor. La inflamacin
aguda es muy frecuente y en ocasiones conside-
rable. Puede haber microinvasin, aunque sin
aparente repercusin en el pronstico (Riopel,
1998). El tratamiento es similar al del tumor se-
roso limtrofe.
Hart y Norris (1973) plantearon que cuando
en un tumor mucinoso limtrofe se encuentran fo-
cos de atipia de alto grado y/o la proliferacin epi-
telial se dispone formando cuatro o ms capas ce-
lulares superpuestas, debe considerarse como un
carcinoma aun en ausencia de invasin destructi-
va. Esta interpretacin ha sido mantenida como
tal bajo el nombre de carcinoma mucinoso no in-
vasor (Guerrieri, 1994), pero no est aceptada por
otros, al menos en los tumores mucinosos de tipo
intestinal (Riopel, 1998). En la tabla 13-1 se pre-
senta un anlisis comparativo entre tumores mu-
cinosos limtrofes.
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13. OVARIO: TUMORES LIMTROFES

TABLA 13-1 Anlisis comparativo entre tumores

TUMOR ENDOMETRIOIDE LIMTROFE mucinosos limtrofes

Esta variedad de tumor limtrofe es bastante Tipo Tipo

endocervical intestinal
menos frecuente que los considerados previa-
mente. Por lo tanto, no hay experiencia suficiente Promedio de edad (en aos) 34 41
sobre la significacin de ciertos hallazgos. El diag-
nstico se fundamenta en la presencia de hiper- Bilateralidad (%) 40 6
plasia y atipias del epitelio de revestimiento con
Dimetro (cm) 8 19
rasgos endometrioides, y en ningn caso con evi-
dencia de infiltracin destructiva (Roth, 1981; Multilocularidad (%) 20 72
Bell, 1985a; Snyder, 1988; Norris, 1993). Al igual
que en los tumores limtrofes serosos o mucino- Papilas macroscpicas 87 17
sos, puede haber focos de microinfiltracin, ni-
Papilas estromales ++++ +
cos o mltiples (Bell, 2000). Cuando individual-
mente ocupan un rea menor de 10 mm 2, se Apilamiento celular ++++ +
menciona en el informe, aunque ello no lleva im-
plcito una evolucin menos favorable. Scully et al Clulas caliciformes (%) 0 1000
(1998) insisten en separar los casos en los que el
Clulas Grimelius+ (%) 3 86
epitelio proliferado es solamente atpico, de los
que muestran rasgos propios de un carcinoma, y Inflamacin aguda 1000 0
en estos casos sealar el grado de anisocitosis y
de atipia nuclear (del 1 al 3) siguiendo los mismos Endometriosis 30 6
criterios que se aplican en los adenocarcinomas (en cualquier ovario)
endometrioides del cuerpo uterino.
Estadios II-III (%) 24 10
En la experiencia del autor, los tumores endo-
metrioides limtrofes del ovario suelen tener un Implantes y/o metstasis 20 0
componente slido (cistadenofibroma endome- en ganglios linfticos
trioide limtrofe). En algunos casos, pueden aso-
ciarse a tumores endometrioides claramente inva- Seudomixoma peritoneal (%) 0 17
sores, y en esos casos se menciona la coexistencia De Rutgers (1988) citado por Prat (1999).
de ambas entidades, es decir, adenocarcinoma en-
dometrioide originndose en un cistadenofibroma
endometrioide limtrofe. Los rasgos macroscpicos son indistinguibles
cuando se trata de lesiones benignas o limtrofes
(Roth, 1984). Suelen ser unilaterales, y cuando la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TUMOR LIMTROFE dilatacin glandular est presente, la superficie de

DE CLULAS CLARAS
Ya se han mencionado los criterios que se uti-
lizan para el diagnstico de esta variedad de neo-
plsica ovrica, y se ha dicho que tanto los que son
benignos como los limtrofes son bastante menos
frecuentes que los carcinomas de clulas claras.
Tambin se ha hecho referencia a la diversidad de
denominaciones hasta que se lleg ha establecer
su histognesis mlleriana.
seccin es esponjosa, alternando con reas sli-
das de consistencia variable. En los casos en los
cuales la lesin se asocia a endometriosis, es posi-
ble identificar un contenido lquido espeso o pas-
toso y de color pardo rojizo.
El diagnstico se establece mediante el estudio
microscpico (Scully, 1998). Lo ms importante es
identificar clulas claras. Cuando son atpicas, se
disponen en varias hileras y resulta imposible com-
probar si hay invasin destructiva, se cumplen los

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
criterios para el diagnstico de tumor limtrofe. Al
igual que con la variedad endometrioide, debe con-
signarse el grado de anisocitosis y de atipia nuclear,
que pueden llegar a ser similares a los de un car-
cinoma.
TUMOR DE BRENNER LIMTROFE
Este tipo de tumor de clulas transicionales
puede mostrar rasgos benignos o malignos, sin
que se presten a interpretaciones equvocas. Una
vez ms, los tumores limtrofes aparecen como
una situacin intermedia en la cual la condicin
primordial consiste en la ausencia de invasin
destructiva (Woodruff, 1981). Tambin se han uti-
lizado algunos rasgos ultraestructurales para des-
lindar el tumor de Brenner limtrofe de los tu-
mores benignos o malignos de la misma estirpe
(Hermanns, 2000).
Aunque pueden ser tumores slidos, la mayo-
ra son qusticos, mostrando mamelones y/o for-
maciones polipoides o papilares en su superficie
interna proyectndose hacia la luz (Roth, 1985).
La mayora de los tumores de Brenner limtrofes
son unilaterales. Microscpicamente, predomina
la proliferacin de clulas transicionales con gra-
dos variables de atipia en medio de una estroma
similar a la de la cortical ovrica y, ocasionalmen-
te, con cambios focales propios de un tecoma.
Pueden encontrarse focos de diferenciacin mu-
cinosa o escamosa.
Algunos autores han propuesto utilizar el tr-
mino proliferativo para designar los tumores de
Brenner limtrofes que contienen clulas con ati-
pias de grado 1 o 2 (Colgan, 1983; Roth, 1985).
Igualmente, otros prefieren la designacin de tu-
mor limtrofe con carcinoma intraepitelial en los
casos en los que las clulas proliferadas muestran
atipias de grado 2 y 3 (Scully, 1998). A la espera de
un mayor nmero de casos que permita valorar
con ms propiedad la significacin evolutiva de
estas neoplasias, es preferible limitarse a la de-
signacin de tumor limtrofe, tal como se ha he-
cho con el resto de los tumores descritos en este
captulo.
270
TUMOR DE CLULAS
TRANSICIONALES LIMTROFE
Los tumores de clulas claras suelen ser qusti-
cos o tener la apariencia macroscpica de un ade-
nofibroma (Bell, 1985b). El tipo de poblacin ce-
lular de estirpe epitelial puede ser de apariencia
variable. Las clulas claras y con ncleos en ta-
chuela suelen aparecer mezcladas con clulas
oxiflicas, e incluso con clulas vacuoladas con el
aspecto de anillo de sello.
Al igual que en el caso de los tumores endome-
trioides o de Brenner, el criterio para aceptar un
tumor de clulas transicionales claras como lim-
trofe se fundamenta en el hallazgo de prolifera-
cin epitelial atpica en ausencia de invasin des-
tructiva clara de la estroma. Como es de rigor en
esta situacin, no debe emitirse un dictamen con-
cluyente sin haber examinado el mayor nmero
posible de bloques tisulares.
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CA P T U L O 1 4
Ovario:
lesiones malignas
LESIONES MALIGNAS DEL OVARIO
Los tumores malignos del ovario constituyen
una parte importante del ejercicio de la patologa
quirrgica ginecolgica (Ordi Maj, 2000). Son de
diverso tipo y pueden clasificarse histogentica-
mente segn aparecen en la tabla 14-1.
TUMORES EPITELIALES
Y ESTROMALES DE LA SUPERFICIE
Los tumores malignos del ovario se clasifican
histogenticamente en las siguientes categoras: tu-
mores epiteliales y estromales de la superficie (Rus-
sell, 2002a), tumores de la estroma y de los cordones
sexuales (Russell, 2002b), tumores de clulas germi-
nales (Russell, 2002c), tumores mixtos de clulas
germinales-cordones sexuales-estroma, sarcomas,
tumores hematopoyticos, tumores no clasificables
y tumores metastsicos (tabla 14-1). Con los aos, se
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
han ido produciendo cambios en los trminos em-
pleados para tipificar cada variedad, lo cual indica
que ha existido incertidumbre incluso entre los pa-
tlogos con experiencia en el tema (Russell, 2002d).
Tumores serosos
Los tumores serosos malignos, en nuestra esta-
dstica constituyen el 42,6 %, y tienen un tamao
variable, desde constituir un hallazgo con escasa o
nula repercusin sobre el volumen del rgano
(como excepcin), hasta lesiones bilaterales que
ocupan una buena parte o la totalidad de la pel-
vis. Predominan las lesiones qusticas usualmente
multiloculadas y con numerosas excrecencias pa-
pilares en su superficie interna. El contenido es se-
roso, turbio o sanguinolento. Puede haber creci-
miento slido (figs. 14-1 y 14-2), y en el caso de
tumores poco diferenciados ste es mayoritario. La
superficie externa es lisa y lobulada, a no ser que
existan lesiones papilares o que la neoplasia haya
desbordado los lmites de la cpsula (figs. 14-3
y 14-4) (Bell, 1991; Russell, 1994; Scully, 1998).
Microscpicamente, se constata una arquitectu-
ra papilar con arborizacin compleja, revestida de
clulas epiteliales atpicas con estratificacin irre-
gular y presencia de mitosis (fig. 14-5). Debe haber
evidencia de invasin estromal y se ha propuesto el
trmino de invasin destructiva para diferenciarla
de la seudoinfiltracin que se observa en algunos
tumores con proliferacin atpica (limtrofes) debi-
do a la complejidad de las glndulas neoplsicas.
Segn el grado de diferenciacin, la arquitectura
papilar es ms o menos aparente y alterna con reas
que muestran arquitectura glandular (figs. 14-6
y 14-7). Los cuerpos psamomatosos se observan con
mayor frecuencia en las variedades mejor diferencia-
das. Se han descrito casos de cistadenocarcinoma
papilar seroso metastsico con diferenciacin con-
drosarcomatosa (Domoto, 2000). Se ha comprobado
que en pacientes con BRCA1 y BRCA2 sometidas a
una ooforectoma profilctica pueden encontrarse
tumores serosos mediante estudio microscpico (in-
cluso bilaterales y limtrofes) (Lu, 2000).
275
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 14-1 Clasificacin de los tumores malignos del ovario

Tumores epiteliales y estromales de la superficie Tumores de la estroma y de cordones sexuales

Tumores serosos Tumor de clulas de la granulosa
Tumores limtrofes o borderline De tipo adulto
Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilar De tipo juvenil
y cistadenocarcinoma papilar Tumores del grupo tecoma-fibroma
Carcinoma papilar de superficie (psamomacarcinoma seroso) Fibrosarcoma
Cistadenofibroma maligno Tumores de clulas de Sertoli-Leydig (androblastomas)
Tumores mucinosos Tumor de clulas de Sertoli
Tumores limtrofes o borderline Tumor de Sertoli-Leydig
De tipo endocervical (mlleriano) Tumor retiforme
De tipo gastrointestinal Tumor de cordones sexuales con tbulos anulares
Adenocarcinoma y cistadenocarcinoma Ginandroblastoma
Cistadenofibroma maligno Tumor de la estroma y cordones sexuales no clasificables

Tumores endometrioides Tumores de clulas germinales

Tumores limtrofes borderline Disgerminoma
Carcinoma endometrioide Tumor del seno endodrmico
Con diferenciacin escamosa focal Carcinoma embrionario
Tumores de clulas claras Poliembrioma
Tumores limtrofes borderline Coriocarcinoma
Carcinoma Teratoma inmaduro (con grados de diferenciacin variable)
Variedad oxiflica Formas mixtas
Tumores de clulas transicionales Tumores mixtos de clulas germinales
Tumor de Brenner limtrofe borderline y de la estroma-cordones sexuales
Tumor de Brenner maligno Gonadoblastoma
Carcinoma de clulas transicionales Tumor mixto de clulas germinales-cordones
Tumores de clulas escamosas sexuales-estroma
Carcinoma escamoso (excluido cncer endometrioide
con diferenciacin escamosa maligna) Sarcomas
(del mesnquima que no es propio del ovario)
Carcinoma de clulas pequeas
De tipo hipercalcmico Tumores hematopoyticos
De tipo pulmonar Linfoma
Carcinoma hepatoide Plasmocitoma
Leucemias
Carcinomas mixtos (diversas combinaciones de los anteriores)
Tumores limtrofes borderline
Tumores no clasificables
Tumores malignos
Carcinoma indiferenciado Tumores metastsicos
Basado (con algunas modificaciones) en la clasificacin de la OMS. Scully RE. Histological typing of ovarian tumors. WHO International histological classification
of tumors, 2. ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.

Tumores mucinosos Cuando hay crecimiento slido (figs. 14-8 a 14-10),

Los carcinomas mucinosos primitivos del ovario
son tumores poco comunes si se excluyen con ri-
gor los carcinomas metastsicos y los tumores aso-
ciados a seudomixoma peritoneal; raramente son
bilaterales (Hoerl, 1998). En nuestra estadstica
constituyen el 11,6 %, suelen ser voluminosos y
multiloculados y contienen abundante material
mucoide turbio o hemorrgico (Riopel, 1999).
ste puede ser difuso o nodular, y el tejido es blan-
do o de consistencia ms firme, segn el tipo de
estroma. La necrosis puede ser multifocal.
Microscpicamente, la apariencia es variable,
dependiendo del grado de diferenciacin. Las clu-
las epiteliales malignas mucosecretantes presentan
patrn predominantemente cribiforme y evidencias
de infiltracin de la estroma; sta puede ser densa
(fig. 14-11). Segn el tipo celular predominante se

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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

Figura 14-1 Adenocarcinoma papilar seroso bilateral. Carac- Figura 14-4 Cistadenocarcinoma papilar seroso con creci-
tersticas de la superficie externa.A la izquierda hay evidencia miento extracapsular. Detalle de la superficie de corte des-
de invasin capsular con extensin ms all de sus lmites. pus de fijacin formlica.

Figura 14-2 Adenocarcinoma papilar seroso bilateral. Super- Figura 14-5 Adenocarcinoma papilar seroso. Detalle de los
ficie de corte de las lesiones ilustradas en la figura anterior. cambios histopatolgicos a menor y mayor aumento.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 14-3 Cistadenocarcinoma papilar seroso. Se presen- Figura 14-6 Carcinoma papilar seroso (grado 2) del ovario.
ta con rotura capsular y crecimiento en la superficie exter- Vista general (lado izquierdo) y detalle a mayor aumento
na del quiste. (lado derecho).

277
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-7 Carcinoma seroso slido (grado 3) del ovario.
Figura 14-8 Adenocarcinoma mucinoso bilateral. Aparien-
cia microscpica de la superficie externa.
Figura 14-9 Adenocarcinoma mucinoso bilateral. Aparien-
cia macroscpica de la superficie de corte mostrando varias
pequeas cavidades que contienen material mucinoso.
278
Figura 14-10 Adenocarcinoma mucinoso. Superficie de
corte del tumor que muestra contenido mucinoso espeso
con tinte amarillento.
Figura 14-11 Adenocarcinoma mucinoso. Detalle microsc-
pico de una porcin del tumor con diferenciacin intestinal.
distinguen casos con diferenciacin endocervical y
casos con diferenciacin intestinal, sin que los es-
tudios histoqumicos de la mucina o inmunohis-
toqumicos de los filamentos intermedios revelen
diferencias significativas (De Nictolis, 1992). Princi-
palmente en tumores bien diferenciados y en etapas
evolutivas tempranas pueden encontrarse transicio-
nes entre el epitelio cilndrico benigno y el maligno
(Puls, 1992). En algunos casos, el diagnstico dife-
rencial con metstasis a partir de un cncer primiti-
vo del colon, pncreas, tracto biliar, estmago o del
cuello uterino no es nada fcil y, a veces, imposible.
Debe tenerse en cuenta que existen variaciones
en la forma cmo los patlogos subclasifican los
tumores mucinosos (Gramlich, 1990), y se han
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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

Figura 14-12 Adenocarcinoma endometrioide. Superficie ex- Figura 14-14 Endometriosis qustica con carcinoma endo-
terna del tumor que muestra hemorragia multifocal reciente. metrioide. Vista de la superficie externa.

Figura 14-15 Endometriosis qustica con carcinoma endo-

metrioide. La porcin de la superficie interna con una co-
Figura 14-13 Adenocarcinoma endometrioide. Superficie loracin rojiza corresponde a la endometriosis, y en uno de
de seccin del caso presentado en la figura anterior. los polos se localiza el tumor maligno.

planteado dudas sobre el beneficio de un mues-

treo exhaustivo (Raab, 1997).

Tumores endometrioides malignos

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los tumores endometrioides (Czernobilsky,

1970; Klemi, 1979), en nuestra estadstica el 11,6 %,
en su mayora presentan un patrn combinado:
slidos y qusticos (figs. 14-12 y 14-13); destacan
por su contenido achocolatado (dependiendo de la
coexistencia con endometriosis) o mucinoso. A ve-
ces, alternan con un componente adenofibromato-
so que puede confundir si no se toma en cuenta Figura 14-16 Adenocarcinoma endometrioide. El mismo
(figs. 14-14 a 14-16). En la menopausia se ha en- caso de las figuras precedentes mostrando una neoplasia
contrado asociacin con endometriosis (De Priest, epitelial bien diferenciada (grado 1).

279
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-17 Adenocarcinoma endometrioide. Apariencia
histopatolgica de la lesin correspondiente a una neopla-
sia muy bien diferenciada (grado 1).
Figura 14-18 Adenocarcinoma endometrioide. Superficie
de corte de la misma lesin de la figura precedente, mos-
trando extensa necrosis y hemorragia focal reciente.
1992). Tambin se han descrito casos en los que se
originan en una endometriosis qustica (Heaps,
1990) y en asociacin con tratamiento con tamoxi-
feno (McCluggage, 2000).
Microscpicamente, el diagnstico se funda-
menta en el hallazgo de una proliferacin glan-
dular con rasgos similares al adenocarcinoma del
endometrio (fig. 14-17), e incluso pueden encon-
trarse focos de diferenciacin escamosa. Se han
descrito tumores constituidos ntegramente por
una proliferacin de la estroma endometrial; son
excepcionales y deben incluirse dentro del grupo
de tumores endometrioides.
Adems, en algunos casos se observa un com-
ponente fusocelular prominente, prestndose a
confusin en el momento de emitir el diagnstico
280
Figura 14-19 Adenocarcinoma endometrioide del cuerpo
uterino. Apariencia macroscpica de la lesin sincrnica,
con afectacin del istmo uterino y crecimiento hacia el ca-
nal endocervical.
(Tornos, 1995). En cierta medida ya haba sido pre-
viamente descrito por Young et al (1982); se haban
encontrado carcinomas endometrioides del ovario
con rasgos histopatolgicos similares a los de un
tumor de estroma-cordones sexuales.
Tambin pueden haber tumores endometrioides
del ovario con rasgos sertoliformes (Ordi, 1999).
Con frecuencia, se interpretan errneamente como
tumores de la estroma y cordones sexuales, ya que
las clulas neoplsicas se disponen formando cor-
dones compactos y pequeos tbulos en medio de
una estroma fibrosa. El estudio de mltiples blo-
ques permite identificar reas de inequvoca estirpe
endometrioide, lo cual aunado al resultado de los
estudios inmunohistoqumicos (sobre todo EMA
[Epithelial Membrane Antigen], queratina e inhibina)
sirve para tipificar la neoplasia. A pesar de la imagen
histolgica, deben considerarse como carcinomas
endometrioides bien diferenciados, y con un buen
pronstico si estn confinados en el ovario.
La existencia de un carcinoma endometrioide en
el ovario y en el endometrio es poco comn, y pue-
de interpretarse de una forma distinta, teniendo im-
plicaciones evolutivas y teraputicas (figs. 14-18
y 14-19). Puede tratarse de un cncer primitivo del
endometrio con metstasis en el ovario (estadio III
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segn la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia [FIGO]) (Fleming, 1997), de un cncer
primitivo del ovario con metstasis en el endome-
trio (estadio II segn la FIGO) o de tumores prima-
rios independientes.
Se han publicado series utilizando los trminos
sincrnico, simultneo, mltiple, multifocal, con-
comitante, segundo, primario o metastsico, y no
siempre se han aplicado criterios uniformes para
decidir si se trata de un cncer primitivo del en-
dometrio o del ovario, en contraposicin a la exis-
tencia de neoplasias independientes (Ulbright,
1985; Scully, 1966). Resulta razonable suponer que
en las pacientes con tumores limitados a ambos
rganos y con una evolucin favorable, lo ms
probable es que se trate de tumores primarios in-
dependientes. El problema radica en cmo diag-
nosticarlos correctamente.
Recientemente, Scully et al (1998) publicaron
los criterios que favorecen cada alternativa en tu-
mores endometrioides, y cabe esperarse que la
aplicacin de esos criterios contribuya a facilitar
la solucin de la disyuntiva planteada y, de esa
manera, aplicar el tratamiento y estimar el prons-
tico con mayor propiedad.
La presencia simultnea de tumores endome-
trioides malignos en el ovario y en el endometrio
se atribuye a su desarrollo embriolgico comn a
partir del conducto de Mller. El epitelio de origen
forma parte del denominado sistema mlleriano
extendido, que incluye la superficie ovrica, las
trompas de Falopio y el cuerpo y cuello uterinos
(Lauchlan, 1972). Los estudios de nuestra casusti-
ca (10 casos entre 1991 y 1999) estn pendientes
del seguimiento apropiado. Recientemente, Zai-
no (2001) ha publicado una serie de 74 casos y ha
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
encontrado que el pronstico de carcinoma endo-
metrioide simultneo en tero y ovario con enfer-
medad neoplsica limitada a la pelvis es sorpresi-
vamente bueno, en particular en los casos de bajo
grado limitados al tero y al ovario.
Tumores de clulas claras
La mayora de los tumores de clulas claras del
ovario son carcinomas (Crozier, 1989); los benig-
nos y limtrofes de este tipo celular son excepcio-
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
nales. Los limtrofes son los que ofrecen mayores
dificultades diagnsticas para el patlogo. Es cono-
cida su asociacin con endometriosis fuera del
ovario, incluso con mayor frecuencia que los carci-
nomas endometrioides (Chew, 1997). Son raros los
casos en pacientes menores de 40 aos (Yoonessi,
1984). Recientemente, se ha descrito un caso en
una paciente de19 aos, hasta ahora la ms joven
descrita en la literatura mdica (Parker, 1998).
Son tumores ms bien voluminosos, blandos y
friables. Excepcionalmente, son slo slidos o
qusticos, pero predominan las formas mixtas.
Cuando hay adherencias externas, ello es conse-
cuencia de la asociacin con endometriosis.
Microscpicamente, se distinguen tres patrones
predominantes que suelen estar presentes en pro-
porciones variables: el papilar, el tubuloqustico y
el slido, en medio de una estroma fusocelular ms
o menos densa. Las clulas tambin son diversas:
clulas claras con ncleos en forma de tachuela,
oxiflicas y aplanadas. Ocasionalmente, se observan
focos con evidencia de diferenciacin mucinosa con
la apariencia de clulas en anillo de sello. Las clu-
las claras y con ncleos en tachuela son las pre-
dominantes. Los carcinomas de clulas claras con
predominio de clulas oxiflicas se prestan a confu-
siones en el diagnstico (Young, 1987).
Para unos, el predominio de un patrn tubulo-
qustico (Montag, 1989) y/o papilar (OBrien, 1993)
se asocia con un pronstico ms favorable. Para
otros, el patrn tumoral no tiene ninguna significa-
cin (Kennedy, 1993). Igual que en otros cnceres
de ovario, el estadio constituye la variable ms fia-
ble para predecir el pronstico (Kennedy, 1989,
1993). Si se compara la evolucin del carcinoma
de clulas claras con la del carcinoma seroso, el pri-
mero es ms agresivo (Jenison, 1989; Goff, 1996;
Tammela, 1998; Sugiyama, 2000) y aunque se de-
tecte en estadios evolutivos iniciales, hay tendencia
a recidivas tempranas incluso despus de haber re-
cibido quimioterapia (Behbakht, 1998).
Tumor de Brenner
Se trata de tumores con un componente slido y
otro qustico, y en las paredes que limitan las cavida-
des puede presentarse proliferacin papilar o poli-
281
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-20 Carcinoma de clulas transicionales. Caracte-
rsticas de la superficie externa.
poide (Roth, 1985). En una proporcin apreciable de
casos, se observan calcificaciones y, a diferencia del
carcinoma de clulas transicionales (tipo no Bren-
ner), en general la consistencia es algo mayor. Se
han descrito tumores de Brenner malignos del ova-
rio seguidos de la aparicin de un carcinoma urote-
lial de bajo grado en la vejiga urinaria (Bouda, 1999).
El diagnstico histopatolgico se fundamenta
en la presencia de masas, islotes o trabculas de
configuracin variable, constituidas por clulas con
rasgos transicionales que pueden mostrar diferen-
ciacin escamosa o mucinosa (Wooddruff, 1981).
En la mayora de los casos en los cuales puede re-
conocerse esta variedad de cncer, la comproba-
cin de crecimiento infiltrativo constituye un ha-
llazgo ineludible para el diagnstico. La estroma es
fusocelular y ms bien escasa. Cuando la estroma
es ms abundante, la lesin en su conjunto puede
confundirse con un adenofibroma maligno.
Cuando la mayor parte de la neoplasia es ar-
quitecturalmente indiferenciada y citolgicamente
de alto grado, incluso con necrosis abundante, el
diagnstico de tumor de Brenner se dificulta, a no
ser que se observen focos residuales que permi-
tan identificarlo como tal.
Carcinoma de clulas transicionales
Modalidad de carcinoma ovrico de reconoci-
miento relativamente reciente (Austin, 1987; Ro-
bey, 1989; Gersell, 1990; Silva, 1990), consiste en
282
Figura 14-21 Carcinoma de clulas transicionales. Superfi-
cie de corte del mismo caso ilustrado en la figura anterior.
una proliferacin de clulas tumorales de estirpe
epitelial con rasgos uroteliales, sin que sea posible
reconocer reas benignas residuales de prolifera-
cin limtrofe o cambios propios de un tumor de
Brenner maligno (Roth, 1993). Se conoce con el
nombre de carcinoma de clulas transicionales, y
se distinguen dos subtipos: el papilar y el que se
asemeja al tumor de Brenner maligno.
Son tumores ms agresivos que el tumor de
Brenner maligno, pero en cambio responden me-
jor a la quimioterapia en comparacin con otros
tumores malignos del epitelio-estroma ovrico
(Gersell, 1990), especialmente si se compara la
respuesta con la del carcinoma seroso convencio-
nal (Gershenson, 1993). Esto ltimo ha sido cues-
tionado por el grupo de Hollingsworth en NCI
(NIH Bethesda, USA) (1996), que no encontr di-
ferencias significativas ni en el pronstico ni en la
respuesta a la quimioterapia.
Macroscpicamente, son tumores usualmente
voluminosos y de consistencia blanda, con pre-
sencia de cavidades de configuracin y tamao
variable, que contienen fluido seroso o mucinoso
(figs. 14-20 y 14-21). Microscpicamente, el tipo de
proliferacin celular es inequvocamente transicio-
nal y como caracterstica la estroma es ms bien es-
casa (fig. 14-22). La pared de los quistes est cons-
tituida por varias capas de clulas epiteliales con
proyecciones papilares de tamao variable, centra-
das por un eje conjuntivo vascular. Tambin desta-
ca la presencia de nidos celulares bien circunscri-
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Figura 14-22 Carcinoma de clulas transicionales. Aparien-
cia microscpica de las lesiones correspondientes a las dos
figuras precedentes.
tos, con necrosis central que se asemeja a un come-
docarcinoma. En esta modalidad de cncer, resulta
excepcional encontrar calcificaciones distrficas. El
inmunofenotipo del tumor de clulas transicionales
del ovario es similar al de otros carcinomas que se
originan en la superficie del ovario y difieren de los
de los tumores transicionales de origen urotelial;
los de origen ovrico no presentan ni trombomodu-
lina ni citoqueratina 20 (Ordez, 2000).
Cuando la proliferacin papilar es abundante
puede hablarse de la subvariedad papilar, distin-
guindose de los carcinomas de clulas transicio-
nales que se asemejan ms a los tumores de Bren-
ner malignos (Roth,1993). En algunos casos, en el
momento de efectuar la reseccin del tumor pue-
de observarse permeacin tubrica (fig. 14-23).
No result determinante el perfil molecular del
carcinoma de clulas transicionales en estadios
avanzados en trminos del estudio inmunohisto-
qumico del p53, receptor de factor de crecimiento
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
epidrmico y del oncogn HER-2/neu, as como la
determinacin de los ndices de proliferacin celu-
lar con la finalidad de analizar su significacin
pronstica y su valor en el diagnstico diferencial
(Gershenson, 1997).
Tumor de clulas escamosas
La mayora de los carcinomas escamosos del
ovario derivan de un teratoma qustico maduro
(quiste dermoide), aunque tambin pueden encon-
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
Figura 14-23 Carcinoma de clulas transicionales. Detalle
de la permeacin tubrica, incluso con infiltracin focal de
la pared (fragmento abajo y a la derecha).
trarse en asociacin a una endometriosis ovrica o a
un tumor de Brenner (Tetu, 1987; Bontis, 1996; Pins,
1996; Kikkawa, 1997, 1998). Tambin pueden en-
contrarse casos puros, aunque no en todos ellos se
logr descartar de forma convincente la posibilidad
de una metstasis a partir de una neoplasia primiti-
va del cuello uterino. Excepcionalmente, se presen-
tan en el curso de la adolescencia (Khanfar, 1996).
Suelen diagnosticarse cuando ya se han extendido
fuera de los lmites del ovario (Ohtani, 2000).
En el estudio de 37 casos que se originaron en
un teratoma qustico maduro (Kikkawa, 1997) se
demostr que los rasgos morfolgicos, el grado
tumoral, el modo de infiltracin y la invasin
vascular constituyen variables con significacin
pronstica independiente.
Carcinoma de clulas pequeas
En la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estos tumores se incluyen en el
apartado de tumores de origen incierto y tumores
primarios miscelneos. Se han descrito en nias y
adolescentes (Schleef, 1999; Ferrera, 2000). Existe
algn caso originado en un teratoma qustico ma-
duro (Lim, 1998). Se distinguen dos tipos: el que
usualmente se asocia a hipercalcemia paraendo-
crina, tambin conocido como carcinoma de clu-
las pequeas tipo hipercalcmico, y la variedad
con rasgos neuroendocrinos conocida como carci-
noma de clulas pequeas tipo pulmonar.
283
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Tipo hipercalcmico
Macroscpicamente, se distingue por tratarse
de lesiones voluminosas, de consistencia blanda,
limitadas por una cpsula en los estadios inicia-
les y con una superficie de seccin uniforme, de
color gris rosado plido con tenue tinte amari-
llento, asemejndose a la apariencia de los disger-
minomas o de los linfomas. Puede haber necro-
sis y hemorragias focales.
Microscpicamente, se trata de una lesin
muy celular, uniforme o formando cmulos o
conglomerados dispersos, que alternan con tra-
bculas gruesas de disposicin variable. Las clu-
las son pequeas (lo que sirve para identificar el
tumor) pero tambin puede haberlas de conside-
rable volumen, con un citoplasma abundante y
eosinfilo (Fukunaga, 1997; Di Vagno, 2000). Los
ncleos muestran nuclolos prominentes. Cuan-
do las clulas son pequeas, los ncleos son
ovoides o discretamente fusiformes. Las mitosis
son abundantes, y muchas de ellas son atpicas.
Ocasionalmente, se observa evidencia de pro-
duccin de mucina o folculos dispersos con ma-
terial eosinfilo en su interior. El estudio de la
ploida demuestra que se trata de tumores diploi-
des (Lamovec, 1995; Reed, 1995; Forster, 1997;
Fukunaga, 1997).
Tipo pulmonar
La proliferacin neoplsica es totalmente simi-
lar a la de un carcinoma pulmonar indiferenciado
de clulas pequeas (Kupryjanczky, 1997) y se
presenta en pacientes de mayor edad. Se han
descrito asociados a carcinomas endometrioides
o a tumores de Brenner malignos. Las clulas
neoplsicas muestran ncleos moldeados, con
cromatina fibrilar y ausencia de nuclolos. En al-
gunos casos, pueden encontrarse grnulos argir-
filos, y el perfil inmunohistoqumico es variable
(Eichhorn, 1992). El estudio ultraestructural per-
mite en algunos casos aclarar el diagnstico dife-
rencial con la variedad difusa del tumor de clulas
de la granulosa tipo adulto, con ciertos tipos de
sarcoma endometrial y, naturalmente, con el tipo
hipercalcmico de tumor de clulas pequeas
(Dickersen, 1998).
284
Carcinoma hepatoide
A finales de la dcada de 1980, Ishikura y Scully
(1987) describieron el caso de 5 pacientes con tu-
mores que presentaban un patrn hepatocelular
sin asociacin con otros tipos de neoplasia germi-
nal. Se public como un nuevo tumor ovrico y se
denomin carcinoma hepatoide. Es muy raro, y
slo se han publicado casos aislados (Matsuta,
1991; Tamakoshi, 1993; Maymon, 1998; Trivedi,
1998). De una manera similar a los tumores del
saco vitelino y de los carcinomas gstricos con di-
ferenciacin hepatoide (Ishikura, 1985), las clulas
neoplsicas muestran -fetoprotena (AFP) e in-
cluso pueden encontrarse niveles sricos eleva-
dos (Matsuta, 1991; Maymon, 1998).
El carcinoma hepatoide afecta a pacientes de
edad ms avanzada en comparacin con el tumor
de clulas germinales con diferenciacin hepatoide.
Su asociacin ocasional con el carcinoma seroso
(Scurry, 1996) se ha utilizado para reforzar la pre-
suncin de que el tumor se origina a partir del epi-
telio superficial del ovario.
Se trata de tumores voluminosos que usual-
mente afectan un solo ovario, de consistencia blan-
da y casi siempre en estadios avanzados (E-III)
cuando se diagnostican. Microscpicamente, los
rasgos histopatolgicos se asemejan a los de un
carcinoma hepatocelular: trabculas o islotes cons-
tituidos por clulas polidricas de contornos defi-
nidos, ncleo central y nuclolo prominente. El ci-
toplasma es finamente granular y eosinfilo, y en
la reaccin del cido paraperydico de Schiff (PAS)
pueden encontrarse glbulos positivos resistentes
a la digestin con diastasa. No se observa produc-
cin de bilis. En un buen nmero de casos se en-
cuentran clulas gigantes con varios ncleos.
El diagnstico diferencial con el carcinoma he-
patocelular metastsico en el ovario se fundamenta
en la edad, la bilateralidad, la distribucin de la neo-
plasia y las caractersticas microscpicas (Young,
1992). La produccin de bilis constituye un hallazgo
decisivo. En cuanto al tumor del saco vitelino con
diferenciacin hepatoide, adems de presentarse
con un componente germinal suele tener menor
pleomorfismo celular y muy raramente se encuen-
tran clulas gigantes multinucleadas.
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Figura 14-24 Carcinoma indiferenciado del ovario. Super-
ficie de corte.
Carcinomas mixtos
Si se tiene en cuenta la histognesis comn de
diversos tipos de cncer originados del epitelio-es-
troma de superficie, es fcil suponer que puedan
presentarse combinaciones diversas (Scully, 1998).
Se entiende que el componente minoritario debe,
por lo menos, representar una proporcin aprecia-
ble del total de la neoplasia, aceptndose ms del
10 %. Se entiende que en estos casos se hace nece-
sario examinar mltiples bloques representativos
de la lesin para que el dictamen sea fiable.
Las combinaciones y su significacin pronsti-
ca (cuando la tiene) aparecen resumidas en la
contribucin de Scully (1998).
Carcinoma indiferenciado
Como en cualquier rgano, en el ovario pueden
presentarse neoplasias con muy escasa o nula dife-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
renciacin. Son situaciones en las cuales incluso el
patlogo no tiene del todo claro si se trata de neo-
plasias epiteliales o no (fig. 14-24), para lo cual re-
sulta de utilidad el empleo de estudios inmunohis-
toqumicos e incluso ultraestructurales. Cuando se
trata de un carcinoma indiferenciado las clulas
neoplsicas muestran citoqueratinas y son positi-
vas para el antgeno de membrana epitelial; slo
ocasionalmente expresan CA-125 y son negativas
para la vimentina. Cuando hay predominio de c-
lulas pequeas con rasgos parecidos a tumores del
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
Figura 14-25 Carcinoma indiferenciado del ovario. Pre-
senta diferenciacin trofoblstica focal.
pulmn o con diferenciacin neuroendocrina,
debe plantearse la posibilidad de un tumor de c-
lulas pequeas de tipo hipercalcmico. Tambin se
han visto ejemplos con diferenciacin trofoblsti-
ca focal (fig. 14-25).
Por otra parte, hay situaciones en las cuales in-
cluso llega a plantearse la posibilidad de que se tra-
te ms bien de una metstasis, para lo cual se hace
indispensable disponer de la mayor cantidad de
informacin posible, y plantear esta alternativa
ante los especialistas para iniciar la bsqueda de
un primario extraovrico.
TUMORES DE LA ESTROMA
Y DE CORDONES SEXUALES
Tumor de clulas de la granulosa
Es un tumor constituido por una proliferacin
de clulas de la granulosa, pura o en combinacin
con clulas de la teca (Fox, 1995; Cronje, 1999;
Lauszus, 2001). Cuando son funcionantes, son
mayoritariamente productores de estrgenos, y
con menor frecuencia pueden producir progeste-
rona o andrgenos. Se distinguen dos tipos con
atributos propios: unos se presentan en pacientes
adultos (variedad adulta), y otros en pacientes j-
venes (variedad juvenil). Excepcionalmente, pue-
den localizarse en la pelvis, sin conexin aparente
con el ovario (Kim, 2001).
285
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Tumor de clulas de la granulosa de tipo adulto

Figura 14-26 Tumor de clulas de la granulosa. Superficie
externa mostrando la relacin del tumor con la trompa
uterina.
Figura 14-27 Tumor de clulas de la granulosa. Caracters-
ticas de la superficie de corte del mismo caso que la figura
precedente. Ntese la extensa hemorragia y la existencia
de varias cavidades.
Figura 14-28 Tumor de clulas de la granulosa de tipo adul-
to. Caractersticas microscpicas de la lesin a menor y
mayor aumento.
Constituyen la mayora de los tumores de la
granulosa, y se presentan predominantemente en
mujeres menopusicas (mxima incidencia du-
rante la 6. dcada). En los casos en los que hay
produccin estrognica, pueden encontrarse aso-
ciados a hiperplasia endometrial atpica y/o cncer
endometrial.
Suelen ser tumores unilaterales, y macroscpi-
camente su superficie externa es algo lobulada
(fig. 14-26). En los estadios iniciales no hay eviden-
cia de crecimiento tumoral fuera de los lmites del
rgano afectado. Al corte, la apariencia es variable;
pueden haber mltiples cavidades repletas de un
lquido turbio y amarillento o hemorrgico (inclu-
so con cogulos) (fig. 14-27), separadas por un te-
jido ms o menos blando, amarillento, blanqueci-
no o gris plido, segn la proporcin entre clulas
con contenido de lpidos y clulas estromales. Con
menor frecuencia la neoplasia es homognea y lo-
bulada, pero sin cavidades, pudiendo presentar ne-
crosis y hemorragia multifocal de magnitud y dis-
tribucin variables. Ms raramente, la lesin se
presenta como un quiste unilocular, con el tejido
neoplsico marginado hacia la periferia.
Microscpicamente, el patrn es variable no
slo de uno a otro caso, sino incluso en un mismo
tumor. Depende de cmo se dispongan y cules
sean las clulas proliferadas. En la variedad adulta
predomina el patrn epitelial cordonal y trabecu-
lar (fig. 14-28), alternando con islotes ms o me-
nos compactos o con reas de aspecto microfoli-
cular simulando los cuerpos de Call-Exner del
folculo de Graff. Esta disposicin de las clulas
de la granulosa bien diferenciadas tambin puede
cursar con macrofolculos que contienen fluido de
afinidad eosinfila. El otro componente que se en-
cuentra intercalado consiste en una proliferacin
fibrotecomatosa predominantemente constituida
por clulas fusiformes. Como se da el caso de que
ste suele ser minoritario, puede dar la impresin
de que fuese la estroma del tumor, cuando en rea-
lidad se trata de una proliferacin celular que for-
ma parte de la neoplasia.
Puede ser de utilidad para el diagnstico tener
en cuenta que la mayora de las clulas de la gra-

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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

nulosa contienen escaso citoplasma y su ncleo es

ms bien plido y de tamao uniforme, pudindo-
se observar surcos nucleares. Excepcionalmente,
pueden verse reas con ncleos bizarros, agranda-
dos e hipercromticos sin que ello tenga especial
significacin. Otro significado tienen las clulas
cuando muestran luteinizacin; en ese caso el ci-
toplasma es abundante, eosinfilo y finamente
granular. No se debe olvidar que los tumores de
la granulosa pueden tener un componente tubular
minoritario que recuerda a las clulas de Sertoli y
tomar en cuenta otros patrones (en zigzag, sarco- Figura 14-29 Tumor de la granulosa de tipo juvenil. La super-
matoide, etc). No hay que olvidar la capacidad que ficie externa lobulada muestra la integridad de la cpsula.
tiene el tumor de mostrar focos de diferenciacin
hepatoctica (Nogales, 1993; Ahmed, 1999).
El estudio de factores pronsticos incluye el
nmero de mitosis, el grado de atipia nuclear, la
determinacin del Ki-67, el CMYC, p21, Pras, el
C-ERBB2 y el p53. Los tumores con abundantes
mitosis y un ndice de proliferacin elevado tienen
peor pronstico (King, 1996). Tambin se han va-
lorado otras variables, con resultados no del todo
concluyentes (Malmstrm, 1994; Miller, 1997),
incluido estudios del contenido de ADN de las c-
lulas tumorales (Klemi, 1990). La presencia de
clulas neoplsicas en el interior de espacios vas-
culolinfticos no implica necesariamente maligni- Figura 14-30 Tumor de la granulosa de tipo juvenil. Super-
ficie de corte del mismo caso ilustrado en la figura anterior.
dad (Smith, 2000).
El diagnstico diferencial debe establecerse con
el carcinoma indiferenciado o con el carcinoma
Tumor de la granulosa de tipo juvenil
de clulas pequeas hipercalcemiante. En ambos
casos, el patlogo debe tener la capacidad de di- Como su nombre indica, se presenta durante la
ferenciar estas dos neoplasias si las est compa- juventud (en realidad, durante las tres primeras
rando con un tumor de la granulosa convencional; dcadas) y mayoritariamente en las prepberes
ms difcil es hacerlo en los casos en los que el tu- con seudoprecocidad isosexual. Se ha descrito su
mor de la granulosa est menos diferenciado (lo asociacin con encondromatosis (con o sin he-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cual suele ocurrir cuando se encuentra en estadios mangiomatosis concomitante).

avanzados). En la prctica, cuando haya dudas
puede recurrirse a estudios inmunohistoqumicos;
las clulas muestran -inhibina (Flemming, 1996;
Kommoss, 1998; Matas-Guiu, 1998; Riopel, 1998),
vimentina y citoqueratina; en cambio, no tienen
citoqueratina 7 ni antgeno de membrana (Costa,
1994). En los tumores fibrotecomatosos malignos,
aunque sean de estirpe un tanto diferente, se ha
estudiado el valor diagnstico de la antiinhibina
(McCluggage, 1998).
La apariencia macroscpica es similar a la del
tipo adulto (figs. 14-29 y 14-30), y microscpica-
mente los rasgos diferenciales consisten en un
crecimiento celular predominantemente slido
(fig. 14-31), con focos foliculares, aunque ocasio-
nalmente pueden predominar los folculos, y en
esos casos hay considerable variacin de su confi-
guracin y tamao.
El patrn histopatolgico es difuso o multi-
nodular, encontrndose unidades de clulas epi-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-31 Tumor de clulas de la granulosa de tipo juve-
nil. Caractersticas microscpicas de la lesin. El patrn es
ms bien slido.
Figura 14-32 Fibrosarcoma. Apariencia microscpica de
la lesin (vista general y detalle).
teliales proliferadas separadas por tabiques fi-
brotecomatosos; ambos componentes celulares
pueden mostrar grados variables de luteiniza-
cin. En el tipo infantil, la hipercromasia nuclear
es ms intensa y el nmero de mitosis mayor, lo
cual le confiere una apariencia ms agresiva. No
se aprecian surcos nucleares, y la otra diferencia,
si se compara con el tipo adulto, es la relativa
abundancia de citoplasma eosinfilo en el tu-
mor juvenil.
En algunos casos, el diagnstico diferencial in-
cluye los tumores de clulas germinales. La pre-
sencia de gonadotropina corinica humana (HCG)
en el carcinoma embrionario y de -fetoprote-
na en los tumores del saco vitelino pueden resul-
tar de utilidad en casos de difcil interpretacin.
288
Tumores del grupo tecoma-fibroma
Fibrosarcoma
Se trata de un tumor mesenquimatoso maligno
constituido por una proliferacin fibroblstica ma-
ligna sin evidencia de otro tipo de diferenciacin
celular (Azoury, 1971; Prat, 1981; Stellato, 1995).
Macroscpicamente y microscpicamente muestra
cambios estructurales similares a lo que se observa
en otras localizaciones. Puede presentarse en eda-
des diversas, pero predominantemente en pacien-
tes menopusicas. Suele afectar un solo ovario, su
tamao es variable, y se ha descrito un caso gigante
(Miles, 1985). La celularidad, el grado de atipia
nuclear y el nmero de mitosis (> 4 10 campos de
mayor aumento [CMA]) sirven de base para el
diagnstico (fig. 14-32). Debe diferenciarse del
fibroma celular (Prat, 1981; Tsuji, 1997; Dal Cin,
1998) y del sarcoma metastsico que se origina en
la estroma endometrial. Los estudios moleculares
para facilitar el diagnstico diferencial entre fibro-
ma celular y fibrosarcoma (Tsuji, 1997) indican que
la existencia de aberraciones cromosmicas (triso-
ma 8) favorecen la malignidad, lo cual se relaciona
con un incremento de la actividad proliferativa.
El fibrosarcoma del ovario puede asociarse, aun-
que excepcionalmente, al sndrome de Maffucci
(Chrisman, 1990) y formar parte del sndrome de
carcinoma basocelular nevoide (Kraemer, 1984).
Tumor estromal con elementos
de cordones sexuales
Como se ha sealado en la descripcin de los
fibromas ovricos, en este grupo de tumores con
espectro tecoma-fibroma es posible encontrar ni-
dos celulares o tbulos derivados de los cordones
sexuales en una proporcin limitada (menos del
10 % de la neoplasia).
Tumores de clulas
de Sertoli-estroma (androblastomas)
En este grupo de tumores se incluyen los consti-
tuidos por una proliferacin (pura o combinada) de
clulas de Sertoli, clulas del rete, clulas de apa-
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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

riencia fibroblstica y clulas de Leydig, todas ellas

con diversos grados de diferenciacin (Fleckens-
tein, 2001). Probablemente, se originan a partir del
blastema masculino, y en ocasiones muestran evi-
dencia de produccin de andrgenos. Con las re-
servas del caso, se ha utilizado el trmino genrico
de androblastomas para designar este grupo, en el
que se consideran lesiones bien diferenciadas el tu-
mor de clulas de Sertoli y el tumor de Sertoli-Ley-
dig (excluidos los tumores de esta ltima estirpe
medianamente y poco diferenciados).
Figura 14-33 Tumor de clulas de Sertoli. Tumor visto por
Tumor de clulas de Sertoli su superficie externa.

Constituyen una minora dentro del grupo de tu-

mores de Sertoli-Leydig, y est constituido por una
proliferacin de clulas de Sertoli dispuestas en for-
ma de tbulos (Tavassoli, 1980). Pueden presentarse
a cualquier edad (con un promedio de 30 aos). Son
excepcionales en las nias (Borer, 2000). Aunque la
mayora no son funcionantes, se han descrito casos
con actividad andrognica e incluso otros asociados
a la produccin de estrgenos.
Macroscpicamente, el tumor es slido, lobulado
y se encuentra limitado por una cpsula (fig. 14-33).
La superficie de corte es amarillenta, aunque a veces
presenta un tinte pardusco. Excepcionalmente, son Figura 14-34 Tumor de clulas de Sertoli-Leydig. Aparien-
bilaterales (Young, 1984). cia macroscpica de la superficie de corte. El crecimiento
Microscpicamente, las clulas neoplsicas con slido es mayoritario.
escasa atipia se disponen formando tbulos que
pueden o no tener una luz. Crecen formando l-
stos, el ms frecuente es el mejor diferenciado. Se
bulos separados por tejido conjuntivo con mayor o
asocia a virilizacin en un tercio de los casos. Pue-
menor cantidad de colgeno. En esta variedad de
den evolucionar con incremento de los niveles s-
neoplasia no suele encontrarse estroma inmadura
ricos de -fetoprotena pero en menor cuanta si
como en el caso de tumores Sertoli-Leydig. Aun-
se compara con los tumores ovricos del saco vite-
que pueden identificarse clulas de Leydig, stas
lino. En la mayora, hay afectacin de un solo ova-
se encuentran dispersas o formando pequeos is-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rio, y suelen diagnosticarse en estadios tempra-

lotes, invariablemente en clara minora.
Tumor de Sertoli-Leydig
Como su nombre indica, se trata de un tumor
constituido por una combinacin de clulas de
Sertoli y de clulas estromales, incluidas clulas
de Leydig (Young, 1985; Lantzsch, 2001). Segn
el grado de diferenciacin se distingue entre bien
o poco diferenciados; tambin pueden encontrar-
se tumores con diferenciacin intermedia y, entre
nos, a diferencia de los tumores de Sertoli-Leydig
poco diferenciados. Se han descrito en asociacin
a teratoma maduro y a coriocarcinoma no gesta-
cional en el mismo ovario (Jain, 2000).
Macroscpicamente, muestran rasgos que su-
gieren tumor estromal ovrico, pero el diagnstico
est sujeto a la confirmacin histolgica (fig. 14-34).
La variedad bien diferenciada muestra un patrn
tubular predominante, e incluye tbulos dilatados
revestidos por un epitelio con cierto grado de seu-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
doestratificacin que puede simular un adenocar-
cinoma endometrioide (Young, 1984). Los tbulos
slidos recuerdan los tbulos seminferos de un
testculo prepuberal. Las clulas tumorales presen-
tan escasa atipia, y la estroma est constituida por
tejido conjuntivo de densidad variable, en cuyo
seno se encuentran clulas de Leydig (en ocasio-
nes, conteniendo cristaloides de Reinke). Excep-
cionalmente, puede encontrarse hialinizacin cen-
tral, calcificacin y osificacin (Mooney, 2000).
En los tumores de clulas de Sertoli-Leydig con
diferenciacin intermedia se encuentran clulas de
Sertoli inmaduras dispuestas en un patrn difuso o
formando islotes y cordones similares a los cordo-
nes sexuales del testculo embrionario. Ocasional-
mente, tambin hay tbulos bien diferenciados. Las
clulas de la estroma tienen una apariencia me-
senquimatosa inmadura, encontrndose all cmu-
los de clulas de Leydig de apariencia habitual.
En el tumor de clulas de Sertoli-Leydig poco
diferenciado destaca la proliferacin de aparien-
cia sarcomatosa en la que se reconocen clulas de
Sertoli y de Leydig.
Tumor retiforme
En esta variedad de tumor de clulas de Serto-
li-Leydig, el cambio estructural que le da nombre
consiste en la proliferacin de estructuras tubula-
res con un patrn que se asemeja al rete testis
(Young, 1983). Suele formar parte de tumores de
clulas de Sertoli-Leydig poco diferenciados, de
diferenciacin intermedia o con un componente
heterlogo. Este ltimo consiste principalmente
en estructuras epiteliales mucinosas de tipo gas-
trointestinal, tumores carcinoides o islotes de car-
tlago o de msculo esqueltico. Dentro de este
contexto, no se consideran como una diferencia-
cin a partir de clulas germinales.
Tumor de cordones sexuales
con tbulos anulares
Se trata de una modalidad de tumor de los cor-
dones sexuales en la que se encuentran tbulos
anulares simples o complejos (Young, 1982). Cuan-
do el tumor se asocia al sndrome de Peutz-Jeghers
290
suele afectar ambos ovarios, el tumor es relativa-
mente pequeo pero mltiple y se encuentra mayo-
ritariamente calcificado. Se comportan como lesio-
nes benignas, a no ser que se asocien con adenoma
malignum del endocrvix. Cuando este tumor no se
encuentra asociado al sndrome de Peutz-Jeghers es
ms frecuentemente unilateral, tiene mayor tamao
y puede comportarse como un tumor maligno, aun-
que las recidivas sean tardas. Pueden cursar con ac-
tividad hormonal, predominantemente estrognica,
y se ha descrito un caso asociado a hiperprolactine-
mia (Kazadi Buanga, 1995).
En los tbulos simples las clulas se disponen
formando un anillo con los ncleos en la porcin ba-
sal y el citoplasma es amplio y claro, limitando la luz
ocupada por material hialino, en ocasiones calcifica-
do. Cuando el patrn tubular es complejo, se trata de
agregados de mayor tamao con disposicin irregu-
lar de los tbulos alrededor de material hialino. En
algunos casos, puede observarse diferenciacin focal
del tipo clulas de Sertoli o del tipo tumor de la gra-
nulosa microfolicular. En el citoplasma de las clulas
de Sertoli pueden encontrarse filamentos de Char-
cot-Bottcher con una ultraestructura bien definida.
Ginandroblastoma
Constituye una modalidad de tumor ovrico en
el cual aparecen elementos bien diferenciados de
la granulosa y elementos de tipo testicular con
rasgos propios de la clulas de Sertoli (Anderson,
1975; Martn-Jimnez, 1994). Suelen reconocerse
cuando en presencia de un tumor con actividad
estrognica y andrognica simultneas, se estu-
dian mltiples muestras en busca de este tipo de
combinacin. No se debe olvidar que el diagnsti-
co de este tumor, que destaca por ser excepcional,
se reserva para los casos en los que el componen-
te minoritario alcanza por lo menos una propor-
cin mayor al 10 % del total de la neoplasia.
Tumor de la estroma y cordones
sexuales no clasificable
Como corresponde a cualquier esquema taxo-
nmico, se reserva un apartado para los casos en
los cuales el tumor est constituido por elemen-
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tos estromales y de cordones sexuales, sin que sea
posible determinar (fig. 14-35), por falta de dife-
renciacin, su filiacin ovrica o testicular (Pai,
2000). Se ha descrito un caso con secrecin de an-
drgenos en una paciente de 93 aos, con una
evolucin maligna (Powell, 2000).
TUMORES DE CLULAS GERMINALES
Este grupo de tumores ovricos deriva de las
clulas germinales primitivas presentes en la gna-
da embrionaria. Dependiendo de la diferenciacin
a partir de una clula madre, es posible encon-
trar diversos tipos con una apariencia morfolgica
diferente y, a la vez, capaces de expresar marcado-
res distintos (Gershenson, 1993; Ayhan, 1995; Piu-
ra, 1995; Talerman, 1997). Est claro que si el origen
es comn, en un determinado tumor podrn apre-
ciarse mezclas en proporciones variables. Por otra
parte, tambin cabe la posibilidad de que un deter-
minado tumor germinal aparezca mezclado con
otro tipo de neoplasia ovrica; es el caso de la neo-
plasia constituida por clulas germinales y deriva-
das de los cordones sexuales (p. ej., el gonadoblas-
toma). No hay que olvidar que la posibilidad de
encontrar estas asociaciones depende en gran me-
dida del nmero de bloques tisulares que en cada
caso se estudien microscpicamente.
Aunque la histognesis se supone vinculada a
una clula madre nica, las rutas de diferencia-
cin son tan diversas que permiten entender el
porqu de las diversas clasificaciones propuestas
durante estas ltimas dcadas. Por fortuna, se
ha logrado un consenso auspiciado por la OMS
(Scully, 1999) que agrupa los tumores de las clu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las germinales del ovario en dos grandes grupos:
los puros y los que se encuentran mezclados con
derivados de los cordones sexuales. Los ms fre-
cuentes, a mucha distancia del resto, son los tera-
tomas maduros qusticos (quiste dermoide). En la
experiencia del autor, slo muy ocasionalmente se
tiene la oportunidad de estudiar un disgermino-
ma, un tumor del saco vitelino o un carcinoma
embrionario. Los otros tipos constituyen rarezas, y
su manejo racional a nivel de diagnstico, su po-
tencial evolutivo y los matices del tratamiento es-
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
Figura 14-35 Tumor estromal y de los cordones sexuales no
clasificable. Apariencia histopatolgica de la lesin a menor
aumento. Ntese que en medio de la proliferacin de clu-
las estromales se aprecian islotes correspondientes a cor-
dones sexuales, resultando imposible su filiacin.
tn en manos de centros especializados (Gerhen-
son, 1994; Aziz, 1995). En general, los tumores
malignos de clulas germinales del ovario son
muy sensibles a la quimioterapia (Zhang, 1998).
Con fines prcticos, slo se describirn con cierto
detalle las variedades previamente mencionadas.
Disgerminoma
Se trata de un tumor ntegramente constituido
por clulas germinales primitivas, grandes, re-
dondeadas y con citoplasma claro, cuyos rasgos
ultraestructurales e inmunohistoqumicos son ca-
ractersticos (Gordon, 1981). Se considera el equi-
valente del seminoma testicular. La mayora es
hormonalmente inerte, y aunque pueden afectar a
mujeres de cualquier edad no son frecuentes antes
de la pubertad ni despus de la menopausia.
Macroscpicamente, son tumores slidos y
blandos, con una superficie externa lisa, lobulada
y de color gris plido o blanquecina (fig. 14-36). La
superficie de corte es relativamente homognea,
brillante y de color variable (blanquecina, griscea
o con tinte pardo amarillento claro) (fig. 14-37).
Ocasionalmente, pueden apreciarse cambios seu-
doqusticos con presencia de cavidades que con-
tienen lquido cetrino, lmpido o turbio. Cuando
hay necrosis y sobre todo hemorragia focales,
debe sospecharse la asociacin con otros tumores
germinales, en especial en aquellos casos en los
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-36 Disgerminoma. Superficie externa que
muestra indemnidad de la cpsula del tumor.
Figura 14-37 Disgerminoma. Superficie de corte que
muestra moteado rojizo (por hemorragia), pero sin eviden-
cia de necrosis.
Figura 14-38 Disgerminoma. Histopatologa del tumor
ilustrado en las dos figuras precedentes (menor y mayor
aumento).
292
cuales se ha constatado actividad hormonal (ele-
vacin de la HCG, feminizacin o virilizacin).
Microscpicamente, las clulas se disponen
en conglomerados difusos o formando islotes se-
parados por estroma fibrosa caractersticamente
infiltrada por cantidades variables de linfocitos
(fig. 14-38). En correspondencia con su naturale-
za germinal primitiva, el citoplasma de las clulas
neoplsicas es abundante, plido o claro (PAS po-
sitivo), aunque tambin puede ser finamente gra-
nular (dependiendo de la cantidad de glucge-
no). Los ncleos son grandes, vesiculares y de
localizacin central, con una cromatina finamente
granular e irregularmente dispersa. Los nuclo-
los, nicos o mltiples, destacan con facilidad. La
cantidad de mitosis es variable de un sitio a otro
en un mismo tumor, y ocasionalmente se obser-
van clulas con ncleos de mayor tamao y algo
pleomrficos.
Inmunohistoqumicamente puede comprobar-
se la produccin de fosfatasa alcalina de tipo pla-
centario, enolasa neural-especfica y, focalmente,
las clulas expresan citoqueratina (Lifschitz-Mer-
cer, 1995b). La determinacin de ADN nuclear
permite constatar un incremento que llega a du-
plicar la cantidad de ADN nuclear de las clulas
somticas (Asadourian, 1969; Kommoss, 1990).
El disgerminoma es un tumor quimiosensible y
potencialmente curable (Ayhan, 2000). Excepcio-
nalmente, se presentan recidivas tardas que no
responden tan favorablemente al tratamiento qui-
mioteraputico (Bekaii-Saab, 1999; Tewari, 2000).
Tumor del seno endodrmico
(tumor del saco vitelino)
Es un tumor germinal particularmente comple-
jo debido a la diversidad de patrones histolgicos,
algunos de los cuales se asemejan a alguna de las
etapas en el desarrollo del saco vitelino. Previa-
mente conocido como mesonefroma (Schiller,
1939), debido a la presencia de estructuras simila-
res al glomrulo inmaduro, y luego como tumor
del seno endodrmico (Teilum, 1965), recibe esta
nueva denominacin a partir de los estudios expe-
rimentales de tumores originados en el saco vite-
lino de los roedores (Pierce, 1970).
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Se presenta con predominancia en mujeres du-
rante las tres primeras dcadas de la vida, y evo-
luciona con elevacin de marcadores tumorales
sricos, principalmente AFP, CA-125, y, con menor
frecuencia tambin el antgeno carcinoembriona-
rio (CEA) (Kawai, 1992). Por tratarse de un tumor
particularmente agresivo, un porcentaje apreciable
de los casos se diagnostican cuando el tumor se ha
extendido localmente ms all de los lmites de la
cpsula, cuando ya hay implantes peritoneales y
metstasis ganglionares. Es poco frecuente la afec-
tacin del ovario contralateral.
Macroscpicamente, suelen ser neoplasias de
considerable volumen, limitadas por una cpsula
discontinua, muchas veces debido a las dificulta-
des en el curso de su reseccin. Su superficie de
corte muestra un tejido blando, slido, alternado
con macroquistes o con un componente micro-
qustico que puede ser mayoritario. La neoplasia
es friable (muy escasa estroma) y la extensin de
la necrosis y hemorragia est en relacin con el ta-
mao y ritmo del crecimiento. En algunos casos,
coexisten otras variantes de estirpe germinal, en
especial, un quiste dermoide.
Microscpicamente, resulta evidente que es
uno de los tumores ovricos con mayor diversidad
de patrones. En todo caso, si la lesin se estudia
minuciosamente, de forma invariable se consi-
guen reas con lo que se ha convenido en llamar
patrn reticular. Las clulas neoplsicas tienen
una apariencia primitiva, y muchas de ellas son
polidricas, con un citoplasma claro (glucgeno
y/o lpidos), formando una trama reticular con es-
pacios interconectados y de configuracin varia-
ble. Existe considerable atipia nuclear y numero-
sas mitosis. Algunas veces, se observan pequeos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cuerpos hialinos intracitoplasmticos. Este tipo
de patrn suele encontrarse en continuidad con
porciones del tumor con cambios micro o macro-
qusticos. Se han descrito casos con la apariencia
de tumores endometrioides (Kommoss, 1999).
Suelen ser tumores hipervasculares, y cursan con
extensa hemorragia, lo cual se ha puesto en evi-
dencia mediante tomografa computarizada (TC)
y resonancia magntica (RM) (Yamaoka, 2000).
El patrn que en su momento hizo pensar en
su vinculacin, primero con el mesonefros, y luego
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
Figura 14-39 Tumor del saco vitelino. Se observa un cuer-
po de Schiller-Duval.
con el seno endodrmico, es el resultado de la dis-
posicin de las clulas proliferadas en torno a un
vaso capilar rodeado por tejido conjuntivo. Estas
estructuras, conocidas como cuerpos de Schi-
ller-Duval, no siempre se reconocen con facilidad,
ya que depende del plano en que sean secciona-
das (fig. 14-39). Cuando el corte es transversal, la
imagen es caracterstica; pero cuando el corte es
longitudinal, y sobre todo cuando es oblicuo, pue-
den prestarse a interpretaciones equvocas. Por
otra parte, es posible que haya formas atpicas. No
se debe olvidar que aun despus de su bsqueda
con mltiples cortes, la ausencia de cuerpos de
Schiller-Duval en modo alguno excluye el diag-
nstico de este tipo de tumor ovrico.
Hay otros patrones que se presentan en combi-
naciones y proporciones diversas, cuyas denomi-
naciones de fcil comprensin responden al rasgo
estructural predominante. Es el caso de los patro-
nes slido, papilar, glandular (intestinal o endo-
metrioide), polivesicular vitelino y hepatoide. Slo
cabe agregar que, en efecto, en un tumor del saco
vitelino pueden encontrarse estructuras de inequ-
voco origen endodrmico, no slo glndulas con
epitelio cilndrico simple o seudoestratificado, sino
clulas argirfilas, caliciformes o de Paneth). Tam-
bin se ha descrito en asociacin a virilizacin, de-
bido a la presencia de clulas de Leydig en la es-
troma (Arima, 2000).
El estudio inmunohistoqumico de esta varie-
dad de tumor permite confirmar su identidad al
comprobar la presencia de AFP, 1-antitripsina y
293
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-40 Carcinoma embrionario. Forma parte de un
tumor mixto de clulas germinales en una paciente ado-
lescente.
citoqueratina (el antgeno de membrana es nega-
tivo). El hallazgo de otros antgenos, como la fos-
fatasa alcalina placentaria, de la enolasa neuro-
nal-especfica, de la vimentina y de Leu-7 dan
soporte al diagnstico (Niehans, 1988).
El diagnstico diferencial debe plantearse con
tumores diversos, dependiendo del patrn predo-
minante. En la prctica, la distincin con el carci-
noma de clulas claras y con el carcinoma embrio-
nario constituyen las disyuntivas ms frecuentes.
Carcinoma embrionario
Es un tumor ovrico poco frecuente, equivalen-
te al carcinoma embrionario testicular. Consiste en
una proliferacin de clulas epiteliales semejan-
tes a las del disco germinal embrionario, que se
disponen formando patrones diversos (Kurman,
1976; Langley, 1981). Aunque pueden existir for-
mas puras, usualmente se encuentra combinado
con otros tumores germinales o forma parte de tu-
mores germinales mixtos.
Se presenta en pacientes durante las tres pri-
meras dcadas de la vida, y puede evolucionar con
evidencia de hiperproduccin hormonal. Los ni-
veles sricos de HCG y AFP se encuentran eleva-
dos (Nakakuma, 1983; Ueda, 1990). Al igual que
en los tumores del saco vitelino, en el momento
del diagnstico y exploracin quirrgica suele en-
contrarse en estadios avanzados.
294
Macroscpicamente, el tumor suele ser volumi-
noso, lobulado, con o sin rotura capsular y creci-
miento ms all de los lmites del rgano afectado,
dependiendo de su estadio evolutivo. Son predo-
minantemente unilaterales, y al corte la superficie
es friable, irregularmente lobulada, blanquecina o
de color gris claro, y con evidencia de necrosis y
hemorragia (fig. 14-40). En los casos en los cuales
se encuentra asociado a otros tipos de tumor ger-
minal, la apariencia vara en consecuencia.
Microscpicamente, los casos tpicos mues-
tran rasgos propios de un tumor primitivo indife-
renciado con clulas poligonales u ovoides con
crecimiento slido o dispuestas formando un pa-
trn glandular, tubular o papilar. El citoplasma es
abundante, dbilmente eosinfilo y granular, y con
los contornos ms bien imprecisos, lo cual da la
impresin de una disposicin sincitial. Los ncleos
son irregulares e hipercromticos, con nuclolos
evidentes. El ndice mittico se encuentra aumen-
tado de forma significativa. Ocasionalmente, se
encuentran clulas gigantes y multinucleadas. El
tejido mesenquimatoso de la estroma puede tener
tambin una apariencia inmadura.
No se debe olvidar que pueden encontrarse is-
lotes de sincitiotrofoblasto que expresan HCG y
diferenciacin vitelina coincidiendo con la expre-
sin de AFP. Las clulas del carcinoma embriona-
rio son inmunorreactivas para la citoqueratina, la
fosfatasa alcalina placentaria y la enolasa neuro-
nal-especfica. El antgeno de membrana es ne-
gativo, al igual que en los otros tumores germina-
les del ovario descritos hasta ahora.
El diagnstico diferencial se plantea con otros
tumores germinales y con algunas formas de tu-
mor de la granulosa infantil. En ocasiones, debe
diferenciarse de un carcinoma indiferenciado ori-
ginado en la superficie-estroma del ovario.
Poliembrioma
Es un tumor caracterizado por la presencia,
aunque no siempre exclusiva, de cuerpos embrioi-
des (similar a un embrin en diversas etapas de
desarrollo). Puede asociarse a otros tipos de tumor
germinal, como es el caso del coriocarcinoma
(Nishida, 1998). Suele ser un tumor voluminoso
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que se presenta predominantemente en nias y
mujeres jvenes, cursando con elevacin de HCG
y/o AFP. El estudio microscpico revela multitud
de pequeos embriones de estructura perfecta o
imperfecta (discos germinales, cavidad amnitica,
saco embrionario y elementos trofoblsticos).
Coriocarcinoma
Tumor de excepcional ocurrencia, est consti-
tuido por una mezcla en proporciones variables de
citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y trofoblasto in-
termedio (Jacobs, 1982; Axe, 1985; Gangadharan,
1999). Puede originarse a partir de una gestacin
ectpica ovrica y, en todo caso, debe excluirse
que se trate de una metstasis a partir de un pri-
mario uterino oculto. Aproximadamente la mitad
de los coriocarcinomas no gestacionales primiti-
vos del ovario son puros (Simsek, 1998; Goswa-
mi, 2001), mientras que la otra mitad forma parte
de tumores germinales mixtos.
Afecta a pacientes jvenes durante la primera y
segunda dcadas, y en una proporcin considera-
ble se trata de nias prepberes. En estadios avan-
zados, las metstasis en el pulmn, cerebro o en
rganos abdominales pueden ser la primera ma-
nifestacin clnica. En el momento del diagnstico
destacan los valores sricos elevados de HCG.
Macroscpicamente, se presentan como ma-
sas slidas de considerable volumen, constituidas
por un tejido blanquecino o grisceo con eviden-
cia de necrosis y hemorragia en proporciones va-
riables. Suelen ser unilaterales, y hay que tener en
cuenta que cuando existen otros componentes,
tambin de estirpe germinal, su aspecto vara en
consecuencia (Oliva, 1993).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Sus rasgos histopatolgicos son indistinguibles
de los de un coriocarcinoma gestacional. Debe te-
nerse en cuenta la posibilidad de que una parte de
la proliferacin neoplsica corresponda al trofo-
blasto intermedio (Manivel, 1987).
Teratoma inmaduro
Mayoritariamente, se trata de teratomas madu-
ros que contienen porciones de tejido inmaduro o
estructuras embrionarias (Koulos, 1989; Kawai,
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
1992; Kojs, 1997). En ningn caso debe conside-
rarse como una malignizacin de alguno de los
componentes del teratoma maduro. Son tumores
que se presentan con mayor frecuencia durante las
dos primeras dcadas de vida. Cuando se extirpa
un teratoma maduro en una paciente muy joven,
siempre deben estudiarse con especial cuidado
mltiples porciones de la lesin a fin de identificar
posibles focos o reas inmaduras.
Su crecimiento suele ser rpido y, por lo tanto,
cuando son diagnosticados ya tienen un volumen
considerable. Son unilaterales, y pueden encon-
trarse asociados a un teratoma qustico maduro en
el ovario contralateral.
Macroscpicamente, la neoplasia puede ser sli-
da, qustica o mixta, y la cpsula se encuentra mal
definida en algunas porciones de la superficie, pu-
dindose encontrar trastornos que sugieren invasin
y rotura vascular, as como restos de adherencias
con estructuras vecinas (fig. 14-41). La superficie de
corte muestra una apariencia compleja y abigarrada,
pudindose encontrar porciones de cartlago, hueso
e incluso pelos. Las cavidades qusticas contienen
material mucinoso, coloide o sebceo.
Microscpicamente, el tumor est constituido
por tejidos derivados del ectodermo (estructuras
cutneas diversas y tejido neural), del mesoder-
mo (cartlago, hueso, msculo, tejido linfoide y
conjuntivo e incluso mesnquima primitivo) y del
endodermo (tbulos o cinos revestidos por epi-
telio, con rasgos propios del aparato digestivo o
respiratorio). Todos o slo algunos alternan con
Figura 14-41 Teratoma inmaduro. Detalle de la superficie
de corte.
295
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
tejidos inmaduros de la estirpe correspondiente,
distribuidos irregularmente formando islotes que
carecen de la disposicin organoide que caracte-
riza los teratomas maduros. Hay que tener siem-
pre presente que los teratomas inmaduros pueden
encontrarse asociados con porciones de otros ti-
pos de tumor germinal (disgerminoma, carcinoma
embrionario, tumor del saco vitelino, etc.).
El teratoma inmaduro puede encontrarse limita-
do al ovario o penetrar la cpsula, extendindose a
estructuras vecinas de la pelvis, implantarse en el
peritoneo y producir metstasis a distancia, incluso
antes de llegar al diagnstico. La conducta que se
debe seguir y su pronstico dependen no slo de la
estadificacin sino tambin del grado. Este ltimo
se ha presentado de una forma simplificada (Norris,
1976) con resultados equivalentes a esquemas algo
ms complicados de difcil aplicacin prctica. en esos casos deben extremarse las precauciones
En el teratoma inmaduro puede encontrarse
una elevacin significativa de la AFP en aproxima-
damente la mitad de los casos (Kawai, 1990), aun-
que casi siempre con niveles no tan altos como los
que se encuentran en tumores del saco vitelino o en
el carcinoma embrionario. En esa situacin, sirve
para complementar el estudio de posibles recidivas.
Malignizacin de un teratoma
El quiste dermoide puede complicarse con un
tumor maligno que se origina en cualquiera de
los tejidos que lo integran (Peterson, 1957). El ms
Figura 14-42 Carcinoide. Ovario seccionado en varias
porciones mostrando un ndulo bien circunscrito cuya
superficie de seccin es homognea.
296
frecuente (95 %) consiste en un carcinoma esca-
moso a partir del epitelio plano estratificado del
revestimiento interno (Hirakawa, 1989; Pins, 1996;
Chen 2001). Los adenocarcinomas (Ueda, 1993;
Fishman, 1998) o los sarcomas (Ngwalle, 1990;
Arora, 1996; Ergeneli, 1999) se presentan con mu-
cha menor frecuencia y, el melanoma es excep-
cional. Igualmente, deben tenerse en cuenta los
tumores que pueden originarse en los teratomas
monodrmicos.
Tumor carcinoide
El tumor carcinoide del ovario, cuando es primi-
tivo, suele estar asociado a otros componentes tera-
tomatosos en una elevada proporcin (85-90 %).
Las formas puras son excepcionales y precisamente
para descartar que pueda tratarse de una metstasis
(Talerman, 1984; Erhan, 1992; Ayhan, 1993; Chou,
1996; Davis, 1996; Soga, 2000). Se trata de neopla-
sias constituidas por clulas neuroendocrinas, y la
mayora se asemeja a los tumores carcinoides del
tracto gastrointestinal (fig. 14-42). Segn el sitio de
origen en el intestino primitivo, su asociacin con
tejido tiroideo o con clulas caliciformes tal como
ocurre en el apndice cecal, se distinguen cuatro ti-
pos principales: el carcinoide insular, el trabecular,
el estrumal y el carcinoide de clulas caliciformes.
Los que se asemejan a los carcinoides pulmonares
(de clulas fusiformes) o los que presentan un pa-
trn poco diferenciado no se incluyen aqu, debido
a su rareza. En cualquier caso, debe tenerse presen-
te que el diagnstico de carcinoide requiere un en-
foque multidisciplinario (Sanders, 2000).
Carcinoide insular
Se asemeja a los carcinoides que derivan del
intestino intermedio, y constituye la variedad ms
frecuente (Robboy, 1975; Hilton, 1988). Se trata
de tumores de bajo potencial maligno, y aproxi-
madamente un tercio de los casos evolucionan
con sndrome de carcinoide que remite una vez
extirpado el tumor. Suelen estar limitados al ova-
rio, y destacan como un ndulo bien circunscrito
como parte de un teratoma maduro slido o cons-
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tituyen toda la lesin llegando a sustituir total-
mente el ovario.
Microscpicamente, las clulas se disponen for-
mando islotes o alrededor de espacios que contie-
ne secrecin eosinfila, pudindose encontrar all
cuerpos psamomatosos. En las clulas ms perif-
ricas de cada unidad pueden apreciarse grnulos
argentafines en el citoplasma. La estroma suele
ser escasa y se muestra moderadamente vasculari-
zada. En los casos asociados con teratoma pueden
aparecer reas de transicin entre porciones de
epitelio respiratorio o gastrointestinal y el tumor.
Carcinoide trabecular
Se asemeja a los carcinoides del intestino pri-
mitivo posterior, y se caracteriza por la disposicin
de las clulas formando trabculas o hileras de tra-
yecto ondulado (Ren, 1996). De forma excepcio-
nal, se asocia con actividad hormonal, y casi inva-
riablemente se encuentra asociado a elementos
teratomatosos, excluidos los casos con abundante
tejido tiroideo (v. Carcinoide estrumal).
Las clulas neoplsicas de configuracin ciln-
drica se disponen formando trabculas alargadas
o hileras ondulantes en medio de una estroma fi-
brosa que puede ser abundante y densa. En los
casos tpicos, el citoplasma contiene grnulos ar-
girfilos y argentafines. Las clulas proliferadas
casi siempre expresan en mayor o menor grado
cromogranina y sinaptofisina, as como otras hor-
monas (derivados polipptidos). Al igual que en
el carcinoide insular, el comportamiento biolgico
de estos tumores corresponde a un bajo poten-
cial maligno.
Carcinoide estrumal
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En esta modalidad de carcinoide se encuentra
tejido tiroideo en contigidad o mezclado con el
tumor carcinoide (de cualquier tipo, aunque con
mayor frecuencia con el tipo trabecular) (Ash-
ton, 1995; Matas-Guiu, 1995; Takemori, 1995).
En algunos casos, el carcinoide est limitado a is-
lotes dispersos, y en la mayora se encuentran
otros elementos teratomatosos. Muy raramente
se asocia con sndrome carcinoide o con adeno-
matosis endocrina mltiple; en cambio, puede
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
asociarse a trastornos de la funcin tiroidea. Ex-
cepcionalmente, se comportan como tumores
agresivos.
Macroscpicamente, como es el caso de otros
carcinoides ovricos, el tumor suele ser unilateral,
coexistiendo con un teratoma qustico maduro o
con un cistadenoma mucinoso en el ovario con-
tralateral. Cuando existen dudas sobre la identi-
dad de los folculos tiroideos, puede recurrirse a la
demostracin inmunohistoqumica de tiroglobuli-
na y tiroxina, tanto en el coloide como en las c-
lulas. La identificacin de cristales de oxalato de
calcio en el coloide es otro hallazgo a favor del ori-
gen tiroideo. En algunos casos, se aprecia amiloi-
de, y el tumor puede ser similar a un carcinoma
medular tiroideo. Conviene distinguirlos, ya que
este ltimo presenta mayor potencial maligno.
Carcinoide mucinoso
Se trata de una variedad de carcinoide en la
cual, adems de las clulas neuroendocrinas, se
encuentran clulas caliciformes del tipo descrito
en el carcinoide mucinoso del apndice cecal.
(Wolpert, 1989; Basham, 2000; Baker, 2001). Antes
de reconocerse como una entidad histopatolgica,
estos tumores carcinoides del ovario fueron con-
fundidos con un tumor de Krukenberg del ovario,
sin una localizacin primitiva bien establecida.
Suelen ser tumores unilaterales, a no ser que ya
se haya producido metstasis en el ovario contra-
lateral al ser extirpados. Macroscpicamente, ya
tienen un volumen considerable cuando son diag-
nosticados. El tumor es de color gris amarillento y
slido, con reas qusticas. Microscpicamente, se
caracteriza por presentar numerosos cinos glan-
dulares constituidos por clulas cilndricas o c-
bicas, muchas de ellas con rasgos propios de una
clula caliciforme. En el citoplasma pueden en-
contrarse grnulos anaranjados o rojizos. En al-
gunos tumores pueden identificarse tambin gr-
nulos argirfilos o argentafines, aunque no son
tan evidentes como en el caso de los carcinoides
insulares o trabeculares. La luz acinar puede mos-
trar dilatacin microqustica, y cuando se acumu-
la material mucoide en exceso, puede romperse la
pared simulando infiltracin neoplsica. La estro-
297
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-43 Leiomiosarcoma primitivo del ovario. Tumor
mesenquimatoso constituido por una proliferacin leio-
mioctica atpica, con perfil inmunohistoqumico propio de
un tumor muscular liso.
ma es de densidad variable. El estudio inmunohis-
toqumico de estos tumores ha mostrado la pre-
sencia de diversos polipptidos neurohormonales,
CEA y citoqueratina de bajo peso molecular.
Cabe destacar que este tipo de carcinoide ov-
rico tiene un comportamiento ms agresivo si se
compara con los otros tipos. De hecho, el poten-
cial evolutivo es equivalente al que presentan los
carcinoides mucinosos del apndice cecal, caracte-
rizados entre otras cosas por su capacidad de inva-
sin y diseminacin linftica.
Tumores neuroectodrmicos
Los teratomas monodrmicos pueden presen-
tar diferenciacin neuroectodrmica. Los que si-
guen un curso benigno suelen corresponder a
quistes revestidos por tejido glial o ependimal. Los
agresivos se asemejan a neoplasias del sistema
nervioso central de estirpe primitivo o anaplsico,
son de excepcional ocurrencia y, adems de ser
qusticos, pueden ser slidos o mixtos. En la serie
ms numerosa publicada hasta ahora (Kleinman,
1993) los ependimomas fueron los ms frecuen-
tes en la categora de lesiones bien diferenciadas.
Los tumores primitivos se asemejan a los tu-
mores neuroectodrmicos de diverso tipo origina-
rios en el sistema nervioso central; las clulas son
pequeas, con ncleos hipercromticos y nume-
rosas mitosis. Las clulas pueden formar rosetas
298
perivasculares, y la necrosis suele ser extensa. Los
tumores anaplsicos se asemejan a un glioblasto-
ma multiforme.
SARCOMAS
Leiomiosarcoma
El leiomiosarcoma primitivo del ovario mues-
tra, al igual que otros sarcomas, rasgos macro y
microscpicos similares a tumores de otras locali-
zaciones (Piura, 1998; Inoue, 2000; Nasu, 2000). La
proliferacin leiomioctica atpica puede ser su-
ficientemente caracterstica (fig. 14-43), pero si
es posible, es conveniente confirmar su origen
muscular mediante estudio inmunohistoqumico.
El criterio para diferenciarlo de un leiomioma
celular no est del todo bien establecido debido a
la rareza de ambos. Obviamente, la presencia de
necrosis, un ndice mittico elevado y la identifica-
cin de marcada anisocariosis favorecen el diag-
nstico de sarcoma. Se ha descrito un caso en el
cual el leiomiosarcoma se origin en la vena ov-
rica (Kawai, 1996).
Angiosarcoma
Los tumores vasculares malignos primitivos del
ovario son excepcionales, y slo se ha publicado
una veintena de casos de angiosarcoma (Ongka-
suwan, 1982; Nielsen, 1997; Furihata, 1998; Lifs-
chitz-Mercer, 1998; Nucci, 1998; Platt, 1999; Twu,
1999). Se comportan como tumores agresivos, y
muchas veces en el momento del diagnstico el
tumor se encuentra infiltrando la pelvis o con me-
tstasis viscerales. Se han descrito en combinacin
con cistadenocarcinoma del ovario (Jylling, 1999).
Se ha estudiado un caso de un angiosarcoma
ovrico voluminoso (1.750 g, 20 cm en su mxi-
ma dimensin), limitado por una cpsula y con
una superficie de corte irregularmente esponjosa,
repleta de sangre y con extensa necrosis multi-
focal (fig. 14-44).
El estudio microscpico revel reas consti-
tuidas por una proliferacin de clulas ovoides o
fusiformes y con luces intracitoplasmticas, limi-
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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

tando espacios o hendiduras que contenan eritro-

citos (fig. 14-45). En otras porciones menos dife-
renciadas del mismo tumor, la proliferacin de c-
lulas fusiformes era predominante, con ncleos
ovoides, pleomrficos e hipercromticos.
El estudio inmunohistoqumico revel positivi-
dad para el factor VIII, y algunas clulas aisladas
presentaron HPCA-1 (CD34). La vimentina resul-
t positiva y, en cambio, no se apreci manifesta-
cin de CAM 5.2 ni de protena S-100.

Carcinosarcoma (tumor mixto

maligno de origen mlleriano) Figura 14-44 Angiosarcoma primitivo del ovario. Superficie
de corte del mismo tumor ilustrado en la figura precedente.
Se trata de un tumor primitivo del ovario, de
excepcional ocurrencia, del que slo se han descri-
to muy pocos casos (Tresserra, 1999; Wei, 2000).
Los cambios estructurales son similares a los del
mismo tipo de tumor en otras localizaciones, y tie-
nen igualmente un comportamiento agresivo.

Fibrosarcoma

Vanse Tumores del grupo tecoma-fibroma

en pgina 288.

TUMORES HEMATOPOYTICOS
Dentro de esta categora se incluyen los linfo-
mas, los plasmocitomas y las leucemias, todos
ellos capaces de afectar las gnadas. La mayora
de las veces corresponden a procesos generaliza-
dos o limitados a los rganos abdominoplvicos
con afectacin del ovario.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 14-45 Angiosarcoma primitivo del ovario. rea del
tumor con cambios histopatolgicos indicativos de dife-
renciacin intermedia.
prolongada despus de la exresis del tumor y
quimioterapia, puede aceptarse su origen primiti-
vo gonadal (Monterroso, 1993; Dimopoulos, 1997;
Dao, 1998). El tipo de linfoma que evoluciona con

Linfoma la ms alta proporcin de afectacin ovrica es el

La mayora de las pacientes con linfoma en el
ovario presentan enfermedad generalizada o, por
lo menos, afectacin intraabdominal. Sin embar-
go, se han descrito series que se presentan como
una lesin primitiva en forma de una masa ovri-
ca e incluso como un hallazgo incidental (Vang,
2001). Puede afectar los ovarios de infantes meno-
res de un ao (Turken, 2000). En casos excepcio-
nales de linfoma ovrico con una supervivencia
linfoma de Burkitt (Halpin, 1975). Suele estar pre-
cedido por manifestaciones de la enfermedad en
otras regiones (principalmente, la mandbula). En
el SIDA pueden encontrarse linfomas ovricos
como parte de la afectacin de estructuras extra-
nodales, y usualmente afecta a pacientes en edad
peditrica; se detectan en estadios avanzados, y su
evolucin es agresiva (Neary, 1996).Tambin se ha
encontrado afectacin gonadal en otros tipos de
linfoma (Rotmensch, 1982; Paladugu, 1980). La

299
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
enfermedad de Hodgkin tambin puede localizar-
se en el ovario, pero con mucha menor frecuencia
(Khan, 1986).
Macroscpicamente, se observa un tumor de
volumen variable, que puede ser unilateral o bila-
teral, cuya superficie externa es lobulada y cuya
superficie de corte tiene caractersticas propias de
un linfoma en otras localizaciones (blanquecina o
de color gris rosado, con focos de necrosis, hemo-
rragia y degeneracin seudoqustica).
Microscpicamente, el tipo de linfoma se en-
marca con predominancia en las categoras ma-
yores. En la prctica, en el momento de estudiar
cortes de la masa ovrica la variedad ya ha sido
determinada. Principalmente en los linfomas
no-Hodgkin, con mucho los ms frecuentes, se re-
quiere el inmunofenotipo y, si es posible, los ras-
gos genticos, para clasificarlos con propiedad. En
la enfermedad de Hodgkin la clasificacin es ms
fcil sin el recurso de los estudios mencionados.
De cualquier forma, es necesario tener presente
que se trata de una neoplasia con facetas diver-
sas que dificultan su clasificacin, por lo cual es
prudente basarse en el dictamen de expertos en
la materia (Ioachim, 1996; Berard, 1997).
Plasmocitoma
Aunque se han descrito pocos casos de plas-
mocitomas extramedulares con afectacin ovrica
(Hautzer, 1984; Cook, 1988; Emery, 1999) se cono-
cen algunas peculiaridades. Suelen ser tumores
voluminosos, con localizacin predominante en el
lado izquierdo (Emery, 1999), y cursan predomi-
nantemente con una gammapata monoclonal
tipo IgG. La reseccin quirrgica de toda la lesin
puede resultar curativa, y en cualquier caso, deben
ejercerse controles estrictos.
Leucemias
La experiencia en materia de leucemias que
afectan el ovario se fundamenta principalmente
en hallazgos de autopsia (Barcos, 1987). La fre-
cuencia vara en cada serie, y depende del tipo de
leucemia. Casi siempre se trata de leucemias gra-
nulocticas.
300
Los casos que se han presentado con una tu-
moracin ovrica como primera manifestacin de
la enfermedad son pacientes con leucemia mieloi-
de aguda, con una proliferacin celular que mues-
tra rasgos propios de un sarcoma granuloctico
(Oliva, 1997; Sreejith, 2000). Cuando estos tumo-
res contienen suficiente mieloperoxidasa citoplas-
mtica presentan un tinte verdoso, y por ello se
conocen como cloromas.
Los sarcoma granulocticos deben diferenciarse
mediante inmunohistoqumica e histoqumica en-
zimtica de un linfoma, de un carcinoma o de un
tumor de clulas de la granulosa (Oliva, 1997).
En las leucemias linfoblsticas o linfocticas no
se conocen casos de tumoracin ovrica como
presentacin inicial, pero en cambio se han en-
contrado masas ovricas en leucemia linfoblstica
aguda (Obeid, 1979; Heaton, 1989).
TUMORES NO CLASIFICABLES
Este apartado queda reservado para incluir
aquellos casos en los cuales resulta imposible es-
tablecer la histognesis del tumor. A veces, aun to-
mando en cuenta los datos clnicos, los hallazgos
quirrgicos y muy especialmente la apariencia
macroscpica y microscpica del tumor, no se lo-
gra clasificar la neoplasia. Tampoco logran aclarar
su histognesis los estudios inmunohistoqumicos
y/o ultraestructurales. En algunos casos existen
dudas sobre la naturaleza primitiva o metastsica
de la lesin, siendo necesario esperar la evolucin
o, en ltima instancia, recurrir a los resultados de
una autopsia para lograr aclararlo.
TUMORES METASTSICOS
Una proporcin considerable de los tumores
del ovario (el 5-15 %) son secundarios a una lo-
calizacin primitiva diversa. En algunos casos, la
situacin clnica, los hallazgos quirrgicos y las ca-
ractersticas anatomopatolgicas de la lesin (o le-
siones) contribuyen a simplificar el diagnstico
(Scully, 1998; Russell, 2002e) (fig. 14-46). En otros,
la tumoracin ovrica constituye el hallazgo prin-
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14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS

cipal o nico, y su interpretacin resulta equvoca.

En esos casos, el primario se encuentra fuera del
aparato genital femenino y slo se pone en evi-
dencia despus de las exploraciones pertinentes
(figs. 14-47 y 14-48). En ocasiones el tumor ovri-
co se asemeja al otro tumor; es el caso de tumores
sincrnicos del endometrio y el ovario o del apn-
dice cecal y el ovario, y resulta difcil pronunciarse
sobre cul es el primitivo (Fox, 1995).
Cuando la metstasis es el producto de la vehi-
culizacin por va vascular linftica o hematgena
a partir de tumores a distancia del ovario, a veces Figura 14-47 Cncer metastsico en el ovario con localiza-
se hace an ms difcil un dictamen concluyente. cin primitiva en el colon. Ntese la existencia de cavidades
Ante todo se trata aqu del cncer metastsico con contenido mucohemtico.
de origen conocido, excluyendo el tumor de Kru-
kenberg, que se considera posteriormente.
Los tumores que con mayor frecuencia son ca-
paces de producir metstasis ovricas son el cn-
cer de mama (fig. 14-49), de colon, de pncreas, de
las vas biliares extrahepticas (incluida la vescu-
la biliar), del pulmn (principalmente de origen
bronquial), los carcinoides de localizacin diversa,
del hgado, rin, tracto urinario inferior, mela-
nomas, tumores del resto del aparato genital fe-
menino (endometrio, trompa uterina o cuello ute-
rino) y sarcomas diversos. Incluso se ha descrito
una metstasis en dos casos de ovarios transpues-
tos en pacientes previamente tratadas por carcino-
Figura 14-48 Adenocarcinoma metastsico en el ovario.
ma escamoso del cuello uterino (Morice, 2001). Presenta rasgos microscpicos propios de una lesin pri-
El tumor de Krukenberg se utiliza como un mitiva en el colon. El espcimen fue recibido con la pre-
epnimo gracias a la contribucin de Federich suncin diagnstica de cncer primitivo ovrico.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 14-46 Cncer metastsico en el ovario. Tumor pri- Figura 14-49 Cncer metastsico en el ovario. Detalle de
mitivo del colon. la superficie de corte del mismo caso de la figura anterior.

301
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:54 Pgina 302
I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Figura 14-50 Tumor de Krukenberg. Anejos uterinos mos-
trando la superficie de corte de los ovarios donde se obser-
va un tumor relativamente uniforme, firme y de color gris
plido con tinte amarillento.
Figura 14-51 Tumor de Krukenberg. Apariencia microscpi-
ca del tumor que muestra clulas neoplsicas aisladas o for-
mando islotes. El citolplasma contiene material PAS positivo.
Krukenberg, mdico alemn que describi, en
1896, un tumor maligno primario del ovario
como un fibrosarcoma mucocelular (carcinoma-
toide) del ovario en una serie de 6 pacientes con
afectacin ovrica bilateral. Aos ms tarde el
tumor fue reconocido como una metstasis a
partir de tumores epiteliales, y a partir de enton-
ces se ha interpretado de diferentes maneras
(Fox, 1995):
Como una entidad anatomopatolgica carac-
terizada por tumores ovricos slidos y bilaterales
constituidos por clulas mucinosas en anillo de
sello en medio de una estroma hiperplsica.
302
Como una entidad histopatolgica con las
caractersticas sealadas en el apartado anterior,
independientemente de las caractersticas ma-
croscpicas.
Aplicable a cualquier tumor metastsico del
ovario.
Aplicable slo en el caso de metstasis ovri-
ca a partir de un cncer gstrico.
En cualquier metstasis ovrica con localiza-
cin primitiva en el tracto gastrointestinal.
En la actualidad prevalecen los rasgos micros-
cpicos, con independencia de la apariencia ma-
croscpica y de la localizacin del tumor primitivo
(Mrad, 2000). La mayora son bilaterales y pueden
llegar a ser voluminosos. La superficie externa es
irregularmente lobulada y al corte la superficie
consiste en un tejido de consistencia firme, blan-
quecino o grisceo con tintes rosado o amarillen-
to dependiendo de cada caso (fig. 14-50). Puede
haber cambios qusticos, y excepcionalmente son
totalmente qusticos, con contenido seroso o mu-
cinoso. Las clulas epiteliales son mucosecretan-
tes, de forma esferoidal u ovoide, con la configu-
racin de clulas en anillo de sello en virtud del
aplanamiento y rechazo del ncleo hacia la peri-
feria (fig. 14-51). Se disponen formando conglo-
merados, islotes o trabculas en medio de una es-
troma fusocelular densa, en ocasiones con cierto
grado de pleomorfismo que le confiere una apa-
riencia seudosarcomatosa. Aunque la mayora
corresponde a primarios gstricos, tambin pue-
den originarse a partir de tumores del intestino
grueso, mama, vescula biliar, endocrvix, apndi-
ce cecal o vejiga urinaria.
Los casos que se han descrito como tumores de
Krukenberg primarios del ovario han sido acepta-
dos como tales, despus de haberse excluido otro
primario. No cabe duda alguna de que histogen-
ticamente es muy posible concebir una neoplasia
primaria del ovario con esas caractersticas, pero en
todo caso antes de aceptar un tumor de Kruken-
berg como una lesin primitiva ovrica deben ex-
tremarse las precauciones para excluir cualquier
otro primario, comenzando por los sitios en los
cuales stos se encuentran localizados cuando se
trata de una metstasis ovrica. No se debe olvidar
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que este tumor puede aparecer despus de haber
sido extirpado un tumor en los sitios mencionados
y, en general, el diagnstico conlleva un pronstico
desfavorable, aunque su reseccin sin evidencia de
enfermedad residual (cuando son de origen gstri-
co) constituye un signo favorable (Kim, 2001).
FACTORES PRONSTICOS
No todos los tumores del ovario tienen un pro-
nstico similar. Su evolucin depende de factores
que inciden de una forma favorable o desfavora-
ble. Estas variables incluyen el estadio, el tipo his-
tolgico, el grado histolgico, la cantidad de tumor
residual no extirpado, las condiciones clnicas ge-
nerales y la edad. Adems, existen indicios de que
tanto la determinacin del contenido de ADN, la
fraccin proliferativa, la expresin o amplificacin
de determinados oncgenos, la magnitud del des-
censo de los niveles de CA-125 y el estatus de re-
ceptores hormonales tambin tienen valor predic-
tivo. La anormalidad de factores de crecimiento,
citoquinas y otros, tambin tienen valor. Incluso se
ha propuesto un sistema de scoring para pre-
decir la supervivencia de las pacientes con cncer
ovrico avanzado, basado en mltiples parme-
tros, con resultados alentadores aunque requie-
ren ser confirmados en series ms numerosas
(Schneider, 1998).
Estadio
Aunque clnicamente pueda adelantarse el es-
tadio evolutivo del cncer de ovario, la estadifica-
cin definitiva se fundamenta en una ciruga regla-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
da, seguida del estudio anatomopatolgico de las
estructuras resecadas. Son bien conocidas las limi-
taciones producto de una ciruga incompleta, ya
que no puede evaluarse apropiadamente si existe o
no metstasis en los ganglios linfticos retroperito-
neales, en el epipln y en diversas reas del reves-
timiento seroso (Trimbos, 1994; Young, 1983).
En nuestro Hospital hemos estudiado 97 pa-
cientes con carcinoma del ovario, en el 68 % me-
diante ciruga reglada (FIGO). No se realiz la lin-
fadenectoma en 14 casos con tumores limtrofes
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
del ovario (principalmente serosos) sin conse-
cuencias en la supervivencia. En el 15 % de casos
se encontraron metstasis en los ganglios pelvia-
nos, y en una proporcin similar en los ganglios
paraarticos; en el 5,5 % se detectaron metstasis
paraarticas en ausencia de afectacin pelviana.
Claro est que si se acepta la clasificacin por
estadios propuesta por la FIGO (tabla 14-2), debe
cubrirse la totalidad de las variables a fin de poder
incluir cada caso en la categora respectiva.
Cuanto ms avanzado es el estadio, peor es el
pronstico. Cabe advertir que las variaciones que
se encuentran al comparar los porcentajes de cada
serie en estadios similares pueden ser debidas a
la manera de determinarlo, a la incidencia de otros
factores pronsticos y a la utilizacin de terapias
diferentes. Recientemente, Parazzini et al (1999)
no encontraron ninguna asociacin entre el esta-
tus ganglionar y la supervivencia, particularmente
en el subgrupo de pacientes con cncer avanzado
y tumor residual ausente o menor de un centme-
tro despus de ciruga citorreductora.
Tipo histolgico
Los tumores malignos del ovario con mayor
agresividad corresponden a la variedad de cncer
indiferenciado, incluido aqu el tumor de clulas
pequeas (Eichhorn, 1992). Suelen diagnosticarse
en estadios avanzados, y solamente entre el 15 y el
25 % sobreviven ms de 5 aos (Silva, 1991; Swe-
nerton, 1985).
Le siguen con un menor potencial maligno los
tumores serosos, sin olvidar que en esos casos in-
fluyen otras variables (estadio en el momento del
diagnstico y grado histolgico, entre otros). La
sobrevida a los 5 aos vara entre el 20 y el 35 %
(Demopoulos, 1984; Swenerton, 1985; Silverberg,
1999, 2000).
Los tumores mucinosos (Sorbe, 1982; Watkin,
1992), el cncer endometrioide (Norris, 1993) y el
tumor de clulas claras (Kennedy, 1989), en gene-
ral, tienen una evolucin ms favorable, suelen de-
tectarse en etapas evolutivas ms tempranas y con
frecuencia, la lesin se presenta confinada al ovario
(Bjorge, 1998). En el caso de los tumores de Brenner
o en el tumor de clulas transicionales, la evolu-
303
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 14-2 Estadificacin del cncer de ovario (FIGO)

Estadioa Hallazgos

I Tumor limitado a los ovarios

IA Tumor limitado a un ovario; cpsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovrica; no hay clulas
malignas en el lquido asctico ni en los lavados peritoneales
IB Tumor limitado a ambos ovarios; cpsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovrica; no hay clulas
malignas en el lquido asctico ni en los lavados peritoneales
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de los siguientes: rotura capsular, tumor
en la superficie ovrica, clulas malignas en el lquido asctico o en los lavados peritoneales

II Tumor que afecta uno o ambos ovarios con extensin a la pelvis

IIA Extensin y/o implantes en el tero y/o trompa(s); no hay clulas malignas ni en el lquido asctico
ni en los lavados peritoneales
IIB Extensin a otros tejidos plvicos; no hay clulas malignas ni en el lquido asctico ni en los lavados
peritoneales
IIC Extensin a estructuras pelvianas (IIA o IIB) con clulas malignas en el lquido asctico o en los lavados
peritoneales

III Tumor que afecta uno o ambos ovarios con metstasis peritoneales confirmadas microscpicamente fuera
de la pelvis y/o metstasis en ganglios linfticos
IIIA Metstasis microscpicas peritoneales fuera de la pelvis
IIIB Metstasis macroscpicas peritoneales fuera de la pelvis de 2 cm o menos en su mxima dimensin
IIIC Metstasis peritoneales fuera de la pelvis de ms de 2 cm en su mxima dimensin y/o metstasis
en ganglios linfticos

IV Metstasis a distancia (excluidas las metstasis peritoneales)

a Metstasis en cpsula heptica (estadio III); metstasis en parnquima heptico (estadio IV); el derrame pleural debe contener clulas neoplsicas para el estadio IV.
FIGO: Federacin internacional de Ginecologa y Obstetricia.
De Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO
Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet 2000; 70: 209-62.

cin es todava ms favorable, aunque se trata de cipalmente el grado de diferenciacin de la neo-

lesiones de excepcional ocurrencia. El pronstico en
los tumores de la granulosa (tipo adulto) es gene-
ralmente bueno; depende principalmente del ndi-
ce mittico y de la presencia de invasin vascular
linftica (Fujimoto, 2001). Se han descrito casos ex-
cepcionales con metstasis seas (Dubuc-Lissoir,
2001). El carcinosarcoma casi siempre tiene un mal
pronstico, especialmente si se diagnostica en esta-
dios avanzados (Ariyoshi, 2000).
Grado histolgico
La dificultad bsica para la utilizacin de esta
variable con fines pronsticos estriba en la falta de
un acuerdo entre los patlogos (Shimizu, 1998;
Silva, 1998). En el cncer de ovario se utiliza prin-
plasia, basndose en cambios arquitecturales. En
el caso de los tumores epiteliales comunes, el gra-
do de diferenciacin se refiere bsicamente a la
capacidad de producir papilas y/o glndulas,
abundantes en los tumores bien diferenciados,
pero escasa en los poco diferenciados. En estos l-
timos, predomina el patrn slido, y a veces se
hace necesario utilizar estudios inmunohistoqu-
micos para determinar la naturaleza epitelial de
los mismos (Kuwashima, 1994).
No cabe duda alguna de que en los tumores
de alto grado (tabla 14-3), adems de la escasa di-
ferenciacin, hay cambios citolgicos indicativos
de una actividad proliferativa elevada (numerosas
mitosis, marcada atipia nuclear y disminucin de
la relacin nucleocitoplasmtica).

304
GRASES-P1 (001-338) 31/10/02 17:54 Pgina 305
TABLA 14-3 Grado histolgico en el cncer del ovarioa
Grado Cambios citolgicos
1 < 25 % de clulas indiferenciadas
2  25 y 50 % de clulas indiferenciadas
3  50 y 75 % de clulas indiferenciadas
4 > 75 % de clulas indiferenciadas
En tumores de alto grado Cambios citolgicos
Cambios arquitecturales Predominio de crecimiento slido
Escasa formacin papilar o glandular
a Cotran et al, 1990; Decker et al, 1975; Day et al, 1975; Young et al, 1989; Haapasalo et al, 1990; Haapasalo et al, 1991.
CMA: campos de mayor aumento.
Baak et al (1986), despus de constatar la varia-
bilidad de criterios en el momento de establecer el
grado histolgico y tipo de tumor entre varios ob-
servadores (e incluso diagnsticos de un mismo
patlogo en diferentes momentos), han propues-
to un sistema estandarizado que combina rasgos
arquitecturales y nucleares (Baak, 1987). Hasta la
fecha no se ha determinado an en qu medida
ha sido reproducible en manos de otros patlogos.
Algo similar ocurre con la propuesta formulada
por Bichel y Jakobsen (1989).
Sin lugar a dudas, si se compara la evolucin de
los tumores bien diferenciados, con escasa anapla-
sia celular y pocas clulas indiferenciadas (tumor
de bajo grado histolgico) con los poco diferencia-
dos, marcada anaplasia y numerosas clulas indi-
ferenciadas (tumor de alto grado histolgico), las
diferenciadas evolutivas son altamente significati-
vas (Sorbe, 1982; Villa, 1998). Lo que ocurre es que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el primer grupo se asocia con estadios bajos, con
tipos histolgicos favorables y con escaso (o nulo)
volumen de tumor residual. Es decir, que el grado
histolgico no tiene valor predictivo por s solo.
Los tumores limtrofes (borderline) constitu-
yen una categora especial ya que la mayora tiene
un pronstico excelente (De Souza, 1992; Kaern,
1993; Kane, 1999; Seidman, 2000). Es necesario
insistir en la necesidad de aplicar rigurosamente
los criterios ya mencionados para la inclusin de
un caso determinado dentro de esta categora. No
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
Cambios arquitecturales
Propios de tumor bien diferenciado
Propios de tumor moderadamente diferenciado
Propios de tumor poco diferenciado
Propios de tumor poco diferenciado
> 10 mitosis 10 CMA; marcada atipia nuclear
relacin ncleo/citoplasma
se debe olvidar que aun existiendo evidencia de
neoplasia extraovrica, el pronstico puede seguir
siendo favorable, particularmente cuando se trata
de implantes no invasores.
Existen varias contribuciones que demuestran
el valor de la citometra de flujo para tipificar los
tumores limtrofes con evolucin desfavorable (De
Nictolis, 1994; Padberg, 1992). Tambin se ha se-
alado que en los tumores serosos de diagnstico
equvoco, la coexpresin de p21 y mdm-2 favore-
ce el diagnstico de tumor limtrofe; en cambio, la
prdida de N-caderina es un hallazgo a favor del
carcinoma invasor (Hauptmann, 2001).
Los cnceres de ovario que se presentan en fa-
milias con BRCA1 positivo tienden a ser no muci-
nosos, y de mayor grado histolgico si se compa-
ran con los que afectan a familias con BRCA1
negativo (Werness, 2000). Por otra parte, la au-
sencia de tumores limtrofes en el grupo positivo
indica que muy posiblemente esta alteracin ge-
ntica no desempea ningn papel en esta moda-
lidad de tumor ovrico.
Cantidad de tumor residual
El volumen de tumor residual despus de apli-
car ciruga citorreductora tiene valor pronstico.
Cabe aqu anotar que se encuentran diferencias
significativas si se compara la evolucin de los ca-
sos en los cuales es posible resecar ntegramente
305
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
el tumor, con aquellos en los cuales el intento es
infructuoso. De igual forma, cuando se compara
la evolucin del cncer avanzado de ovario con la
cantidad de tumor residual despus de ciruga re-
ductora, se observa que hay una relacin: cuanto
mayor es la cantidad de tumor residual, menor es
la sobrevida
Edad y estado general
No se ha logrado confirmar que la edad avan-
zada constituya por s sola una variable indepen-
diente de valor pronstico (Swenerton, 1985; Yan-
cik, 1986; Brenner, 1999). El pronstico de cncer
ovrico en mujeres jvenes es mejor muy proba-
blemente por la mayor frecuencia de tumores li-
mtrofes (borderline) y porque es muy posible la
enfermedad se detecte ms tempranamente (Me-
rino, 1993). Recientemente, se ha publicado la ex-
periencia de un grupo de 19 pacientes menores de
21 aos con cncer de ovario de bajo potencial
maligno en estadio I. Se logr una sobrevida acep-
table con salpingooforectoma unilateral y preser-
vacin de la fertilidad (Tsai, 2001).
La condicin clnica de cada paciente (perfor-
mance status de la literatura mdica anglosajona)
tiene relacin con el pronstico. Es bien conocido
que las pacientes con buen estado general respon-
den mejor al tratamiento, presentan menor can-
tidad de efectos colaterales indeseados y de com-
plicaciones y, en general, su evolucin es ms
favorable.
Citometra de flujo
La determinacin del contenido de ADN (ploi-
da) en los tumores epiteliales comunes malignos
del ovario tiene significacin pronstica (Brescia,
1990; Bell, 1992; Bradly, 1993; Guerrieri, 1994; Die-
tel, 2000; Valverde, 2001); el hallazgo de aneuploi-
da se asocia a una sobrevida significativamente
ms corta (Bradly, 1993; Gajewski, 1994; Pietrzak,
1998). En los estudios con anlisis multivariantes
se comprueba que la aneuploida se asocia signi-
ficativamente a estadios avanzados y con grados
altos (Lage, 1992). Para otros autores, la ploida
no es un factor predictivo independiente en el
306
cncer avanzado del ovario (Pfisterer, 1994; Cur-
ling, 1998; Coley, 1999). Hay que advertir que para
asegurar un muestreo representativo, particular-
mente en tumores slidos, deben tomarse por lo
menos dos fragmentos, con la finalidad de com-
pensar la variabilidad de poblaciones celulares he-
terogneas (Kaern, 1994).
Existen varias contribuciones que demuestran
el valor de la citometra de flujo para tipificar los
tumores limtrofes con evolucin desfavorable (De
Nictolis, 1992; Padberg, 1992; Guerreri, 1994). El
empleo de la citometra esttica en los tumores li-
mtrofes (Padberg, 1992) permite establecer el con-
tenido de ADN. Se ha comprobado que despus
de la unilateralidad, la ploida constituye la variable
pronstica de mayor significacin. Los tumores eu-
ploides se asocian a neoplasias limtrofes de bajo
riesgo (Mecke, 2000). En los tumores limtrofes se-
rosos se ha constatado que los implantes aneuploi-
des tienen una significacin pronstica desfavora-
ble (De Nictolis, 1992; Esposito, 1994).
La determinacin de ADN en los tumores de
clulas de la granulosa ha demostrado su valor
(Klemi, 1990); en cambio, se requieren ms estu-
dios para validar su eficacia en otros tumores no
epiteliales (Bell, 1992).
En cuanto al valor predictivo de la fase S, no to-
dos los estudios han sido coincidentes (Kallioniemi,
1988; Barnabei, 1990; Brescia, 1990; Coley, 1999).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que an
existen algunas limitaciones tcnicas; en algunos
casos se logra determinar la cantidad de ADN
(Conte, 1989), pero en cambio no es posible esta-
blecer el porcentaje de clulas en fase S. Ahora bien,
los resultados de otras investigaciones (Christov,
1987; Iversen, 1987) sugieren que aun cuando esta
variable indicativa de proliferacin celular no sea un
factor pronstico independiente, los valores bajos
(usualmente coincidiendo con diploida) se aso-
cian a tumores malignos bien diferenciados o a tu-
mores benignos.
Oncogenes y otros
En la bsqueda de factores pronsticos de otro
tipo se han estudiado no slo genes supresores
sino tambin protenas asociadas a la proliferacin
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celular, la presencia anormal de factores de creci-
miento, citoquinas y otros (Framarino dei Malates-
ta, 1998).
Las anormalidades que se encuentran en el
cncer del ovario consisten en una sobreexpresin
del oncogn Her2-neu, lo cual se ha asociado a
mal pronstico (Berchuck, 1990). Sin embargo
otros investigadores (Haldane, 1990) no han lo-
grado confirmar estos hallazgos. Por otra parte, los
tumores que presentan altos niveles de CMYC son
ms agresivos (Bauknecht, 1990). La medicin de
la activacin del c-ERBB-2 cuando se excluyen los
tumores limtrofes, en la prctica no tiene valor
pronstico (Singleton, 1994).
El p53 acta como un gen supresor del tumor, y
la mutacin de ste es el cambio ms frecuen-
temente descrito en cnceres humanos (Nigro,
1989; Harris, 1990). Mediante el empleo de tcni-
cas inmunohistoqumicas se ha logrado compro-
bar sobreexpresin del p53 en la mitad de los casos
con cncer del ovario (Marks, 1991; Naito, 1992;
Hartmann, 1994) y su asociacin con un peor pro-
nstico (Anttila, 1999; Daponte, 1999). La expre-
sin de p53 en ausencia de expresin de p21 se
considera como mejor marcador del mal pronsti-
co si se compara con la comprobacin de expresin
de cada uno de ellos por separado (Werness, 1999).
Tambin se ha comprobado que la expresin de
p53 como marcador para predecir la respuesta a la
quimioterapia indica que los tumores sin p53 res-
ponden mejor al tratamiento (Marx, 1998).
Por cada oncogn que se ha estudiado vincu-
lado a neoplasias malignas del ovario, hay por lo
menos media docena inexplorados. En un futuro,
con el progreso tecnolgico y los avances de la pa-
tologa molecular se vislumbran avances de utili-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dad en el diagnstico, tratamiento y eventual pre-
vencin;del cncer del ovario (Berchuck, 1992;
Chuaqui, 1998).
Los ndices de proliferacin celular (Ki67) no
tienen significacin pronstica en los tumores
limtrofes (Darai, 1998). En cambio, se ha compro-
bado que el antgeno nuclear de proliferacin nu-
clear y el Ki67 tienen valor pronstico en los tu-
mores malignos de clulas germinales (Liu, 1999).
La expresin de protenas relacionadas con la
apoptosis (bcl-2, p53 o mdm-2) demuestra en
14. OVARIO: LESIONES MALIGNAS
anlisis multivariante que el bcl-2 se asocia a me-
nor respuesta a la quimioterapia y tiene valor pro-
nstico desfavorable en pacientes con cncer
avanzado (Mano, 1999). En otros estudios se ha
encontrado una correlacin entre la expresin de
p53 y el ndice de apoptosis, ms alta en los tumo-
res de alto potencial maligno; en cambio, el bcl-2
tiene una fuerte expresin en la superficie del ova-
rio normal y en los tumores benignos o limtrofes,
mientras que se encuentra significativamente dis-
minuida en los tumores malignos (Chang, 2000).
Los receptores solubles de la interleucina-2
(sIL-2R) pueden medirse en el suero de pacientes
con cncer de ovario, as como tambin con tumo-
res benignos. El nivel de estos receptores indica
activacin inmunolgica en pacientes con cncer
ovrico, y es posible que permita determinar el
riesgo de recurrencia (Gebauer, 1999). Reciente-
mente, se ha comprobado que la sobreexpresin
de p21, waf1/cip1 y de mdm2 es caracterstica de
los tumores serosos limtrofes. Se trata de prote-
nas que controlan el ciclo celular, posiblemente
relacionadas con la progresin tumoral y capaces
de explicar la baja expresin de la protena p53
que se encuentra en esta modalidad de neoplasia
(Palazzo, 2000). La puntuacin de AgNOR puede
utilizarse con fines pronsticos en los tumores
epiteliales malignos del ovario (Zergeroglu, 2001).
Marcadores tumorales
Ya se ha considerado el valor del CA-125 en el
diagnstico de las tumoraciones pelvianas, y ms
adelante se aporta informacin referente a su im-
portancia en el seguimiento de pacientes con cncer
de ovario. Las aplicaciones clnicas de los marcado-
res tumorales se ha comprobado que son efectivas
en mayor o menor grado (Hempling, 1994).
El valor predictivo de los niveles de CA-125 ha
sido confirmado por Sevelda et al (1989) y por Rus-
tin et al (1989). Rustin y su grupo encontraron que
la probabilidad de progresin de la enfermedad es
de casi el 90 % en aquellos pacientes en los que el
CA-125 desciende menos de 7 veces al concluir la
quimioterapia. Esta relacin ha sido confirmada en
diversos estudios utilizando otros esquemas com-
parativos (Redman, 1990; Mogensen, 1992).
307
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
En el de Redman y su grupo se ha demostrado
que los niveles de CA-125 despus de la quimio-
terapia constituyen el factor predictivo indepen-
diente ms fiable para estimar la sobrevida de pa-
cientes con cncer ovrico.
En pacientes con escaso tumor residual des-
pus de la ciruga primaria, por tanto con prons-
tico relativamente favorable, los valores mnimos y
la vida media de CA-125 durante la quimiotera-
pia pueden servir para indicar su pronstico (Ros-
man, 1994). Ms recientemente se ha publicado
la experiencia de un grupo de onclogos italianos
(Gion, 1998) quienes advierten de las limitaciones
que presenta el empleo del C-125 en el segui-
miento de pacientes con cncer del ovario.
Se est ensayando un mtodo ms fiable, ms
rpido y ms fcil para la determinacin de los ni-
veles de CA-125 (Molz, 1997).
Tambin se han ensayado marcadores basados
en la deteccin de los niveles sricos de mucinas de
alto peso molecular, con la idea de eliminar los fal-
sos positivos que se presentan con otros marcadores
en procesos como la endometriosis (Devine, 1992).
Estatus de receptores hormonales
En el cncer de ovario pueden encontrarse re-
ceptores estrognicos, receptores de progesterona
o una combinacin de ambos (Harding, 1990). Si
en vez de tcnicas bioqumicas se utilizan procedi-
mientos inmunohistoqumicos, los hallazgos son
similares (Masood, 1988).
En un estudio de Bizzi et al (1988) que se utili-
zaba anlisis multivariante pudo concluirse que
las variables para un buen pronstico incluan la
positividad de los receptores de estrgenos. Otras
contribuciones confirman el valor predictivo fa-
vorable del estatus de receptores hormonales, in-
cluso de la progesterona (Sorbe, 1982; Iversen,
1987; Slotman, 1989; Hempling, 1998). En contra-
posicin, algunos trabajos no revelan diferencias
apreciables (Anderl, 1988; Rose, 1990).
Angiognesis
El valor de la angiognesis en los tumores ma-
lignos del aparato genital femenino y su relacin
308
con la capacidad proliferativa tumoral, as como el
papel en la produccin de metstasis, ha sido es-
tudiado con resultados prometedores (Abulafia,
1999; Brown, 2000). Los estudios de la significa-
cin pronstica, del grado de neovascularizacin
en los tumores epiteliales del ovario, sugieren que
existe una relacin principalmente en el cncer en
etapas evolutivas tempranas (lvarez, 1999). Sin
embargo, en otro estudio tambin reciente (Ober-
mair, 1999), la densidad microvascular en el cncer
de ovario epitelial no demostr significacin pro-
nstica en el anlisis multivariante. Esta falta de
correlacin se atribuye a la heterogenicidad de la
arquitectura vascular en el tejido neoplsico.
Actividad de la telomerasa
Aunque la actividad de la telomerasa en el cn-
cer de ovario se encuentra aumentada en los es-
tadios avanzados, cabe destacar que en el adeno-
carcinoma de clulas claras la actividad es baja,
incluso ms baja si se compara con el cncer del
endometrio (Sakamoto, 2000).
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CA P T U L O 1 5
Apndice
Tal como se ha sealado en el texto, hay un
conjunto de exploraciones complementarias que
pueden brindar informacin de utilidad, cuyas ba-
ses se exponen a continuacin.
ONCOGENES
El cncer es el resultado de un crecimiento ce-
lular fuera de control, con capacidad para infiltrar
estructuras vecinas y de colonizar y crecer a distan-
cia (metstasis). Es bien conocida la posible impli-
cacin de alteraciones genticas en su origen. Hay
evidencia de que el riesgo para desarrollar ciertos ti-
pos de neoplasia maligna puede heredarse (p. ej.,
mama, colon, ovario, endometrio, etc.), de que hay
agentes mutgenos capaces de producirlo tanto en
el hombre como en los animales (p. ej., radiacin)
y de que las lesiones neoplsicas muestran carac-
tersticas genticas similares a las clulas que le dan
origen (proliferacin monoclonal).
En la actualidad se conocen tres clases de ge-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nes involucrados en la transicin de una clula
normal a una clula neoplsica:
1. Oncogenes. Gen celular cuyo producto alte-
rado y/o aumentado resulta en una transforma-
cin maligna.
2. Genes supresores de tumor. Tambin llamados
antioncogenes, que constituyen una familia variada
de genes cuyos productos se encuentran involu-
crados en el control del crecimiento celular. Su pr-
dida o inactivacin se asocia con carcinognesis.
3. Genes vinculados a la reparacin del ADN.
Cuando hay una mutacin el paciente est predis-
puesto a desarrollar cncer (p. ej., xeroderma pig-
mentoso, ataxia telangiectsica, etc.).
El desarrollo de cncer tiene lugar en varias
etapas sucesivas. Hay evidencia de que la mayo-
ra de las neoplasias malignas se originan a partir
de una sola clula que ha adquirido cierta ven-
taja de crecimiento. Esta iniciacin se cumple
por efecto de un agente genotxico (radiacin o
carcingeno qumico). En este estadio, las clulas
son fenotpicamente normales aunque sus nive-
les de ADN se encuentran alterados. A continua-
cin, se producen mutaciones que afectan genes
responsables del crecimiento celular, y as apa-
recen clonos con propiedades que le permiten
crecer sin control. Finalmente, se producen cam-
bios que facilitan la colonizacin a distancia (me-
tstasis).
Una manera de que esta secuencia de cambios
ocurra es mediante la mutacin de un gen normal
convertido en un oncogn. En la actualidad, se
han identificado alrededor de 60 oncogenes, y los
mtodos empleados son diversos (amplificacin,
translocacin cromosmica, homologacin con
retrovirus, mutagnesis insercional y ensayos de
transfeccin).
Los protooncogenes regulan la produccin
y manera cmo cada clula responde a esos fac-
tores de crecimiento propio (secrecin autocri-
na). Hay, por lo tanto, un grupo de protoonco-
genes que codifican factores de crecimiento,
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
mientras que otros codifican los receptores de los
factores de crecimiento o sus homlogos funcio-
nales. Por otra parte, hay un tercer grupo que tie-
ne que ver con las seales de transduccin; fi-
nalmente, hay un grupo de protooncogenes que
controlan la expresin de los genes por accin di-
recta sobre el ADN.
Como se observa en algunas modalidades de
cncer ginecolgico, hay oncogenes que se mani-
fiestan en determinados tumores y no en otros.
Puede ser que aisladamente no desempeen un
papel decisorio, pero en cambio es muy posible
que ste se potencie mediante la asociacin con
otro oncogn o coincida con la prdida o inacti-
vacin de genes supresores.
Los genes supresores estn involucrados en el
control del crecimiento celular anormal. En cier-
tas condiciones, su prdida o inactivacin se aso-
cia a la produccin de tumores malignos.
Hoy en da se postulan tres mecanismos para
evitar que las clulas normales se multipliquen
anormalmente:
La protena p53, que se encarga de detectar
cualquier intento de multiplicacin anormal del
ADN y ordena que se detenga el proceso.
La protena TGF-
(factor de crecimiento beta),
que se halla fijada a la membrana de la clula con
la misin de desencadenar una reaccin bioqumi-
ca en cascada que culmina con el freno de la mul-
tiplicacin.
El pptido p27, el cual entrara en accin en el
momento en que la membrana de una clula de-
tecta que est en contacto con otra, enviando un
mensaje al ncleo para frenar su multiplicacin.
Recientemente, se ha presentado evidencia de que
el pptido p27 es el que acta como eslabn en
este proceso de regulacin.
El mecanismo ms conocido y mejor estudiado
en su vertiente de aplicacin clnica es el p53, pero
en este campo an queda mucho por conocer. Su
determinacin utilizando mtodos inmunohisto-
qumicos o mediante anlisis de la secuencia del
ADN, requieren ser estandarizados, ya que las dife-
rencias en el resultado de los estudios clnicos en tu-
mores diversos podran ser ms bien el resultado de
la utilizacin e interpretacin de diversas tcnicas.
320
Tanto los oncogenes como los genes supreso-
res de tumor se pueden estudiar a tres niveles:
ADN, ARN o a nivel de protenas. Por otra parte,
estas molculas pueden estudiarse in situ (en el
propio tejido) o con aislamiento previo.
Los estudios in situ permiten determinar la dis-
tribucin espacial de las molculas dentro de la
clula y, por lo tanto, indican qu clula manifies-
ta un gen determinado, o una secuencia de ARN o
una molcula proteica; pero en cambio tienen li-
mitaciones para el anlisis cuantitativo.
En muestras aisladas, el ADN pueden investi-
garse las alteraciones cualitativas y cuantitativas
(tcnicas de amplificacin). El anlisis del ARN fa-
cilita informacin sobre el nivel de transcripcin
(tcnicas de expresin) y el anlisis de la protena
permite cuantificarla o detectar su tamao.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y
la hibridacin in situ son hoy en da las ms utili-
zadas para el anlisis de las alteraciones vincula-
das con el ADN y el ARN. Para la identificacin
de las oncoprotenas, la produccin de anticuer-
pos especficos permite realizarla mediante in-
munohistoqumica y/o citometra de flujo.
En el cncer de cuello uterino es bien conocido
el papel que desempea la infeccin con algunos
tipos de virus del papiloma humano (VPH). Estos
genes virales que inducen la transformacin de las
clulas normales en neoplsicas se consideran on-
cogenes.Tanto la protena p53 como la pRb pierden
su funcin protectora como resultado de la unin
con esos oncovirus. En los tumores malignos del
endometrio los oncogenes con mayor implicacin
son el HER-2/neu y el FGF-3/INT-2, y la prote-
na p53 tiene implicaciones pronsticas. En el cn-
cer de ovario se encuentra una sobreexpresin de
HER-2/neu tanto en la lesin primaria como en las
metstasis. Es posible que la protena p53 tenga un
valor pronstico, aunque no se ha comprobado que
se trate de una variable independiente.
CUANTIFICACIN DEL ADN
La citometra de flujo puede utilizarse para
cuantificar el contenido de ADN de las clulas si
stas se colorean previamente con un fluorocro-
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mo. Son mltiples los fluorocromos empleados
para determinar el contenido de ADN celular. De
todos ellos, el ms utilizado es el yoduro de pro-
pidio (IP). El IP se une especficamente a los ci-
dos nucleicos de doble cadena (fundamentalmen-
te, ADN) de forma estequiomtrica.
En condiciones normales, las clulas en reposo
o en preparacin para la replicacin del ADN
(fase G0/G1 del ciclo celular) tienen un contenido
de ADN diploide (2N). Al continuar el ciclo y en la
fase de replicacin del material gentico (fase S) el
contenido de ADN llega a duplicarse (4N). Estas
clulas que estn a punto de dividirse se encuen-
tran en la fase G2 del ciclo. Al producirse la divi-
sin, el contenido de ADN se reparte proporcio-
nalmente, y de nuevo contienen 2N.
En citometra de flujo, ploida se refiere a la vivencia. Aunque la presencia de detritos compro-
cantidad de ADN, y hay que diferenciarlo del mis-
mo trmino empleado en citogentica con el sig-
nificado: de nmero de cromosomas.
Usualmente, la ploida se expresa como ndice
de ADN (ID):
Cantidad de ADN de las clulas
problema en G0/G1
ID =  
Cantidad de ADN de las clulas
normales G0/G1
Una lesin diploide tendr, por tanto, un ndi-
ce de ADN igual a 1 (porque el contenido de ADN
de las clulas anormales es igual al de las clulas
diploides normales).
Una lesin aneuploide tendr un ndice de
ADN diferente a 1 (porque el contenido de ADN
de las clulas anormales es mayor o menor al de
las clulas diploides normales).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Segn el valor de ID, las aneuploidas pueden
clasificarse en:
Hipodiploides: ID < 1, cuando el contenido de
ADN es inferior al de las clulas diploides normales.
Hiperdiploides: ID > 1, cuando el contenido
de ADN es mayor al de las clulas diploides nor-
males.
Hiperdiploide simple: ID entre 1,05 y 1,95.
Tetraploides: ID entre 1,95 y 2,05 (doble que
la cantidad de ADN normal).
15. APNDICE
Hipertetraploides: ID mayor de 2,05.
Multiploides: lesiones en las que existe ms
de una poblacin aneuploide.
La medicin del ADN se hace en tejido fresco,
en muestras tisulares congeladas o en tumores fi-
jados e incluidos en parafina. En general, la cali-
dad de los histogramas en las muestras incluidas
en parafina es comparable a la de los que se obtie-
nen en especmenes frescos o congelados.
En la mayora de los tumores el patrn diploide
se asocia con un pronstico ms favorable, si se
compara con patrones no diploides (aneuploide o
tetraploide). Esta variable est relacionada con la
rapidez del crecimiento tumoral, con la capacidad
de producir metstasis y, por lo tanto, con la super-
mete parcialmente su resolucin, en favor del em-
pleo de muestras incluidas en parafina cabe sealar
la posibilidad de realizar estudios retrospectivos y
de localizar con precisin las reas, por pequeas
que sean, que contienen clulas neoplsicas.
En cuanto a los problemas tcnicos y limita-
ciones en la interpretacin, conviene sealar los
siguientes:
Al disgregar tumores con estroma fibrosa, es
posible que la poblacin de clulas tumorales sea
demasiado escasa para su anlisis. Debe evitarse
el muestreo de reas necrticas.
Es posible que dentro de un mismo tumor
haya heterogeneidad en el contenido de ADN. Por
ello, en condiciones ptimas es conveniente tomar
un mnimo de tres fragmentos provenientes de
sitios diversos, aunque no siempre el balance cos-
te-beneficio es favorable.
Hay que tener en cuenta que en cada labora-
torio existen peculiaridades en la interpretacin de
los histogramas. Aunque se han logrado notables
avances en la estandarizacin, sigue habiendo in-
terpretaciones subjetivas difciles de superar.
Como ndice de proliferacin celular se toma
en cuenta el porcentaje de clulas en fase S. En
un tumor con crecimiento rpido se encontrarn
porcentajes ms altos. Los valores lmite para cada
tipo de tumor deben determinarse en cada labora-
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
torio. En una etapa inicial es necesario hacer de-
terminaciones en los tumores malignos y tambin
en sus equivalentes benignos. Se utiliza como
turning point la cifra por encima de la cual slo
se encuentran tumores malignos. En el casos de
tumores ginecolgicos est alrededor del 7 %; es
decir, de cada cien clulas examinadas en el cit-
metro, 7 se encuentran en fase S. Cabe advertir
que no todos los histogramas son adecuados para
determinar la fase S, en especial cuando el conte-
nido de ADN se encuentra muy alterado y cuando
hay detritos que empaan la pureza de la muestra.
INESTABILIDAD
DE LOS MICROSATLITES
A diferencia de la aneuploida, considerada
hasta ahora como el rasgo cardinal de un tumor
maligno, y con la disponibilidad del anlisis cro-
mosmico de las clulas neoplsicas, existe una
nueva forma de tipificar la condicin de clula tu-
moral maligna. La inactivacin del sistema de re-
paracin del ADN, llevando la clula a un estado
hipermutable, condiciona un estatus de inestabili-
dad durante la replicacin del ADN. Aunque es-
tas secuencias microsatlites son presumiblemen-
te mutaciones inocuas, hay algunas secuencias
que se localizan en regiones del cdigo gentico
implicadas en la regulacin del crecimiento celu-
lar. Esta inestabilidad de los microsatlites se des-
cribi por primera vez en el sndrome de cncer
del colon hereditario no asociado a poliposis, y
luego en tumores malignos de otras localizacio-
nes, incluido el adenocarcinoma del endometrio.
Esta prueba gentica para detectar dicha muta-
cin, no slo puede hacerse en muestras de sangre
sino tambin en bloques tisulares del tumor.
MARCADORES TUMORALES
Los marcadores tumorales son producidos por
una neoplasia y pueden detectarse tanto en las c-
lulas como en los lquidos orgnicos. El marcador
tumoral ideal es aquel que permite la distincin
inequvoca entre una lesin benigna y otra malig-
322
na. Debe encontrarse en cantidad suficiente y lo
antes posible en los procesos malignos para poder
ser utilizado en el diagnstico precoz (screening).
Los niveles del marcador deben guardar una rela-
cin directa con el estadio de la neoplasia y poder-
se detectar cuando el tumor an no ha dado ma-
nifestaciones clnicas. Por otra parte sus niveles
deben correlacionarse con los resultados de la te-
rapia antineoplsica. Hasta ahora no hay ningn
marcador tumoral que cumpla estrictamente estos
criterios.
La mayora de los marcadores conocidos son
glucoprotenas que se expresan en la membrana
de la clula tumoral y, al desprenderse, circulan
en el suero o tienen acceso al contenido de diver-
sas cavidades orgnicas. El desarrollo de anticuer-
pos monoclonales ha permitido evaluar los niveles
de varios tipos de marcadores, y ello ha servido
para el diagnstico y el seguimiento de diversos ti-
pos de tumores ginecolgicos, especialmente en
ciertos tipos de cncer ovrico.
El ms conocido por su aplicacin clnica es el
CA-125 y le siguen en importancia el CA-19.9, el
antgeno carcinoembrionario (CEA), la fosfatasa
alcalina placentaria (PLAP), la gonadotropina co-
rinica humana (HCG) y la 1-fetoprotena (AFP).
No hay que olvidar que todos estos marcadores
tambin se elevan en procesos no malignos o en
tumores ubicados fuera del contexto del aparato
genital femenino. El antgeno asociado a los car-
cinomas escamosos (SCC) se emplea como mar-
cador en las neoplasias escamosas de localizacin
diversa, incluido el cuello uterino.
Hay muchos otros marcadores que se han en-
sayado y que, en la prctica, slo han permitido
detectar un nmero limitado de pacientes con
cncer en etapa evolutiva inicial: glucoprotena
TAG-72 y la subfraccin glucoproteica OCA en
cnceres de cuello uterino y del endometrio, o la
glucoprotena 80 kDa en cnceres del endocrvix y
del endometrio. Las citoqueratinas se han ensaya-
do en el cncer del ovario.
Es muy posible que los logros en el cncer del
ovario hayan sido el producto de la necesidad de
encontrar indicios de alteracin en un rgano muy
difcil de explorar. Las neoplasias de la trompa
tambin lo son, pero son excepcionales y las del
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resto del aparato genital femenino tienen ms f-
cil acceso, sobre todo despus de las facilidades de
aplicacin de la colposcopia e histeroscopia y del
progreso de la ecografa en el diagnstico de las
lesiones del cuerpo uterino.
MARCADORES
INMUNOHISTOQUMICOS
Las clulas neoplsicas contienen marcadores
vinculados a diferentes organelas y producen pro-
tenas diversas (p. ej., enzimas, hormonas o mar-
cadores oncofetales) que han servido para orientar
la histognesis tumoral o para precisar su activi-
dad funcional. Estos productos tienen capacidad
antignica, lo cual permite elaborar anticuerpos
con la finalidad de identificar su presencia en
muestras celulares o tisulares (inmunocitoqumi-
ca en el primer caso e inmunohistoqumica en el
segundo).
Las muestras del tumor pueden estudiarse en
fresco mediante la utilizacin de cortes congela-
dos obtenidos con un criostato o en tejido previa-
mente fijado e incluido en parafina. Si bien es cier-
to que con la fijacin se logra mejor preservacin
de las diversas estructuras tisulares, en ocasiones
se altera la reactividad antignica y se hace nece-
sario reactivarla mediante la utilizacin de enzi-
mas proteolticas (tripsina, pronasa o similares).
De todas formas, no puede descartarse lesin irre-
versible. La ventaja que ofrece el estudio de ma-
terial procesado de una forma convencional con-
siste en la factibilidad de estudios retrospectivos
con material de archivo.
Durante los primeros aos de la dcada de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1980 se utilizaban en la prctica anticuerpos poli-
clonales. A pesar de que se preparaban con antge-
nos altamente purificados, siempre existan impu-
rezas que interferan con la interpretacin de los
resultados. La utilizacin de inmunoadsorbentes
mitig parcialmente esta limitacin, pero persista
el problema de la disponibilidad de suficiente can-
tidad de antgeno purificado para la elaboracin de
los anticuerpos.
Con el advenimiento de la produccin de anti-
cuerpos monoclonales a partir de hibridomas, la
15. APNDICE
tcnica proporciona resultados mucho ms espe-
cficos. En una etapa inicial, se aplic principal-
mente para la tipificacin de diversos antgenos
leucocitarios, pero hoy en da incluye la identifi-
cacin de filamentos intracelulares, marcadores
celulares, marcadores oncofetales, hormonas y
agentes infecciosos. Tambin se ha desarrollado el
campo de marcadores con significado pronstico.
Todas las tcnicas inmunohistoqumicas se
fundamentan en la unin entre el antgeno y el
anticuerpo especfico, unido a un marcador que
pueda detectarse microscpicamente. Puede tra-
tarse de un marcador fluorescente, y cuando se
trata de la modalidad inmunoenzimtica, se utili-
zan tcnicas de inmunoperoxidasa o de inmuno-
fosfatasa alcalina. El procedimiento se puede rea-
lizar mediante la modalidad directa o indirecta, y
en ltima instancia se trata de visualizar con una
tincin diferente las estructuras que han capta-
do el fluorocromo o el sustrato (diaminobenzidi-
na/H2O2 o la fosfatasa inmunoalcalina, segn el
caso). En condiciones ideales, se distinguen selec-
tivamente las estructuras que presentan antgenos
unidos al anticuerpo especfico. No debe olvidarse
que las limitaciones del mtodo incluyen resulta-
dos falsos positivos y falsos negativos, y de ah la
importancia de utilizar controles.
En la prctica, se utilizan bateras de anticuer-
pos como marcadores para el diagnstico diferen-
cial de lesiones ginecolgicas diversas.
Los diferentes tipos de marcadores que se utili-
zan con fines diagnsticos se fundamentan en la
premisa de que los tejidos neoplsicos conservan
el inmunofenotipo del tejido que le ha dado ori-
gen. Por ejemplo, si en un tumor determinado se
observan reas con posible diferenciacin trofo-
blstica, se recurre a la identificacin de HCG, HPL
y de HPLAP para su confirmacin. Si, por ejemplo,
se duda entre enfermedad de Paget o melanoma in
situ de la vulva, la presencia de CAM5.2 y la ne-
gatividad de la protena S-100 o del HMB45, fa-
vorecen la primera alternativa diagnstica, y vi-
ceversa. Tambin se da el caso de diferencias en la
expresin de ciertos marcadores al tratar de dis-
tinguir lesiones premalignas de las malignas (p. ej.,
carcinoma endometrial frente a hiperplasia com-
pleja atpica).
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
ESTUDIOS ULTRAESTRUCTURALES
Cuando se toman previsiones para colocar
muestras de una lesin ginecolgica determinada
en fijadores apropiados para su estudio con el mi-
croscopio electrnico, pueden investigarse cam-
bios ultraestructurales de utilidad. De esa forma, y
en la medida en que se tomen en cuenta la infor-
macin clnica, los hallazgos morfolgicos con-
vencionales y los resultados de los estudios in-
munohistoqumicos cuando procede, es posible
aclarar la histognesis de ciertos tumores y dedu-
cir su potencial evolutivo.
RECEPTORES HORMONALES
En diversos tumores del aparato genital feme-
nino se han encontrado receptores hormonales.
Existen varios procedimientos bioqumicos que
permiten determinar su concentracin. Sin em-
bargo, se destruye el tejido y se pierde la oportuni-
dad de obtener informacin til sobre su localiza-
cin tisular. Pero el progreso de la inmunologa
ha permitido desarrollar anticuerpos monoclona-
les especficos que pueden detectar los receptores
tanto en material fresco seccionado en un criosta-
to como en muestras del tumor deshidratado, in-
cluido y cortado segn tcnicas convencionales.
En la prctica, se determinan los receptores de
estrgenos y de progesterona, y en algunos cnceres
tienen mayor valor que en otros, particularmente en
el momento de indicar terapia hormonal o even-
tualmente con la finalidad de predecir su evolucin.
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Glosario
Acantosis. Incremento del grosor del epitelio de
revestimiento mucoso o epidrmico debido a
un incremento del nmero de capas celulares.
Adenocarcinoma de clulas claras (v. t. mesone-
froma, carcinoma de clulas claras). Tumor epi-
telial maligno de estirpe glandular cuyas clulas
muestran mayoritariamente clulas neoplsicas
con citoplasma claro. Se encuentran en la vagi-
na, endocrvix, endometrio y en el ovario.
Adenocarcinoma endometrioide. Proliferacin
glandular con rasgos similares al adenocarci-
noma endometrial.
Adenocarcinoma endometrioide con diferen-
ciacin escamosa. Presencia de diferenciacin
escamosa focal en un adenocarcinoma endo-
metrioide. Se califica como adenoacantoma
(calificativo en desuso) cuando las clulas esca-
mosas muestran escasa atipia y producen que-
ratina. Debe diferenciarse del carcinoma ade-
noescamoso.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Adenocarcinoma in situ. Alteraciones celulares
atpicas propias de un adenocarcinoma que se
encuentran limitadas por la membrana basal.
Adenocarcinoma mucinoso. Proliferacin de c-
lulas epiteliales malignas mucosecretantes con
patrn predominantemente cribiforme y evi-
dencia de infiltracin de la estroma.
Adenocarcinoma papilar seroso. Tumor papilar
con arborizacin compleja, estratificacin celu-
lar irregular, actividad mittica y evidencias de
invasin destructiva.
Adenocarcinoma microinvasor. Aunque no
existe consenso sobre esta entidad, consiste en
un adenocarcinoma in situ con focos de mi-
croinvasin. No estn del todo definidos los l-
mites mximos de la profundidad de la infil-
tracin y de su extensin en superficie.
Adenocarcinoma secretor. Modalidad de adeno-
carcinoma bien diferenciado, con abundantes
vacuolas intracitoplasmticas y, eventualmente,
secrecin intraluminal.
Adenocarcinoma villoglandular del endocrvix.
Macroscpicamente, la lesin es caractersti-
ca y se asemeja a las lesiones villoglandulares
del aparato digestivo. Se trata de lesiones de
arquitectura papilar con un epitelio escasamen-
te atpico.
Adenofibroma. Tumor mixto mesodrmico cons-
tituido por una proliferacin de mesnquima en
cuyo seno se individualizan hendiduras o quis-
tes con un revestimiento epitelial sin atipias.
Adenoma malignum (minimal deviation ade-
nocarcinoma). Variedad infrecuente de adeno-
carcinoma muy bien diferenciado cuyas clulas
de revestimiento son escasamente atpicas.
Adenoma tubulovelloso de la vagina. Lesin
del todo similar al adenoma tubulovelloso del
colon.
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Adenomioma. Lesin circunscrita ubicada en el
miometrio y constituida por una proliferacin
de glndulas endometriales, estroma endome-
trial y fibras musculares lisas.
Adenomiosis. Presencia de islotes de mucosa en-
dometrial en el espesor del miometrio, casi
siempre asociado a una hipertrofia y a distor-
sin de la musculatura adyacente. Su distribu-
cin, tamao e intensidad son variables.
Adenosarcoma. Estructuralmente similar al ade-
nofibroma, pero con una estroma mucho ms
celular, con grados variables de atipias y con
numerosas mitosis.
Adenosis. Presencia anormal de epitelio glandu-
lar en la vagina. Puede presentarse espont-
neamente o en las hijas de madres expuestas al
dietilestilbestrol (DES).
Adherencias intrauterinas (sinequias). Compli-
cacin tarda en casos de prdida total o par-
cial de la mucosa endometrial, seguida de la
formacin de adherencias fibrosas.
Albugnea ovrica. Constituye la porcin ms
externa y densa de la cortical ovrica, usual-
mente plegada.
Androblastomas del ovario. V. tumor de clulas
de Sertoli-estroma.
Angiomas. Tumores de estirpe vascular de diver-
so tipo que se localizan principalmente en el
tejido cutneo y subcutis de la vulva.
Angiofibroma celular. Proliferacin de vasos
sanguneos con paredes hialinizadas, en medio
de abundantes clulas fusiformes, uniformes y
desprovistas de atipia.
Angiomixoma agresivo. Tumor mesenquimato-
so localmente agresivo, localizado casi exclusi-
vamente en la pelvis y regin perineo-vulvar
de mujeres, constituido por una proliferacin
fibroblstica o miofibroblstica en medio de
una estroma laxa. No hay atipias endoteliales.
Atrofia endometrial. Disminucin del volumen
de la mucosa endometrial debida a la reduc-
cin del nmero y tamao tanto de las gln-
328
dulas como de las clulas estromales. Equivale
a endometrio hipotrfico.
Carcinoma adenoescamoso. Cncer mixto con un
componente escamoso y otro glandular. El prime-
ro est casi exclusivamente representado por c-
lulas grandes, excepcionalmente queratinizadas.
Carcinoma adenoideo basal.Tumor epitelial cons-
tituido por clulas redondeadas, bien diferencia-
das de aspecto basaloide, dispuestas formando
nidos, con diferenciacin glandular focal y even-
tualmente tambin diferenciacin escamosa cen-
tral. No se conocen casos con metstasis.
Carcinoma adenoideo qustico. Tumor maligno
constituido por una proliferacin de clulas ba-
saloides pequeas que se disponen formando
nidos o bandas con patrn cribiforme, cuyos
espacios contienen material hialino o mucina.
La estroma es fibrosa e hialina.
Carcinoma con invasin superficial (carcinoma
microinvasivo). Tumor epitelial maligno con
infiltracin superficial de profundidad variable
segn el rgano (diferente en el cuello uterino
y en la vulva).Tambin se tiene en cuenta la ex-
tensin en superficie.
Carcinoma de clulas ciliadas. Modalidad de
adenocarcinoma bien diferenciado en el cual la
mayora de las clulas neoplsicas son ciliadas.
Carcinoma de clulas claras. Tumor maligno
constituido por clulas claras, en clavo de za-
patero, oxiflicas o aplanadas, dispuestas en
un patrn papilar, tubuloqustico o slido. Pue-
den haber diferenciacin mucinosa (clulas en
anillo de sello).
Carcinoma de clulas pequeas. Como su nom-
bre indica, se trata de un tumor maligno de c-
lulas pequeas que se asemeja al tumor hom-
logo del pulmn. Su histognesis es incierta y
puede ser de diversos tipos. Cuando se locali-
za en el ovario, destaca la posible asociacin
con hipercalcemia.
Carcinoma de clulas de transicin. Prolifera-
cin de clulas tumorales de estirpe epitelial
con rasgos uroteliales.
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Carcinoma escamoso. Tumor epitelial maligno
con rasgos escamosos. En el caso del ovario,
suele tener lugar en un teratoma qustico ma-
duro, en una endometriosis ovrica o en un tu-
mor de Brenner.
Carcinoma hepatoide del ovario. Tumor malig-
no que presenta un patrn hepatocelular, sin
encontrarse asociado con otros tipos de neo-
plasia germinal.
Carcinoma indiferenciado. Tumor epitelial ma-
ligno con muy escasa o nula diferenciacin.
Debe excluirse metstasis.
Carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial).
Proliferacin maligna de clulas epiteliales li-
mitada por una membrana basal. Se encuentra
incluido en el CIN-III del cuello uterino, en el
VAIN-III de la vagina y en el VIN-III de la vulva.
Carcinoma invasor (o infiltrante). Tumor epite-
lial maligno que sobrepasa los lmites de la
membrana basal e invade el tejido subyacente.
Tiene adems la capacidad de penetrar en la
pared vascular y crecer dentro de la luz de los
vasos sanguneos y linfticos.
Carcinoma mesonfrico. Se origina a partir de
remanentes del conducto mesonfrico. Mues-
tra rasgos similares al adenocarcinoma de clu-
las claras, pero a diferencia de este ltimo se lo-
caliza profundamente y principalmente en las
paredes laterales del cuello uterino, y el cito-
plasma de las clulas neoplsicas en vez de ser
claro es ms bien granular y contiene escaso
glucgeno.
Carcinoma microinvasivo (o microinvasor).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
V. carcinoma con invasin superficial.
Carcinoma mixto del ovario. Combinacin de
diversos tipos de cncer ovrico.
Carcinoma tipo glassy cell (de clulas en vidrio
esmerilado). Tumor raro y agresivo del cuello
uterino constituido por una proliferacin de c-
lulas grandes, de contornos bien definidos, con
un citoplasma anffilo o dbilmente eosinfilo
con la apariencia de vidrio esmerilado. Los n-
cleos son grandes y contienen uno o varios nu-
GLOSARIO
clolos. En la estroma, se distinguen caracters-
ticamente abundantes eosinfilos.
Carcinosarcoma. Tumor mixto con un compo-
nente epitelial maligno similar a un adenocar-
cinoma con grados variables de diferenciacin
y un componente sarcomatoso que puede ser
homlogo o contener elementos heterlogos
(cartlago, msculo estriado o hueso).
Cervicitis. Inflamacin del cuello uterino. Su cau-
sa es diversa y puede ser aguda o crnica.
Cervicitis aguda. Inflamacin del cuello uterino
en la que destaca el edema estromal, la conges-
tin y, especialmente, el infiltrado inflamatorio
predominantemente constituido por polimor-
fonucleares neutrfilos.
Cervicitis crnica. Inflamacin del cuello uteri-
no en la que destaca el infiltrado inflamatorio
linfoplasmocitario con presencia de cantidades
variables de histiocitos. La estroma muestra in-
cremento del colgeno, y suele haber metapla-
sia escamosa del endocrvix.
Cervicitis crnica activa. Combinacin de infla-
macin crnica y aguda. Pueden presentarse
atipias de regeneracin.
Crvix (cuello uterino). Regin del tero ubicada
en su porcin distal (entre el istmo y la vagina).
Ciclo endometrial. Variaciones que ocurren ccli-
camente en las glndulas, la estroma y los vasos
sanguneos de la mucosa endometrial como
consecuencia de la estimulacin hormonal.
Ciclo endometrial patolgico. Suele ser produc-
to de una alteracin funcional que afecta cual-
quiera de las fases del ciclo; la mayora de las
veces es el resultado de un dficit o de un exce-
so de estimulacin hormonal.
CIN. Neoplasia intraepitelial cervical.
Cltoris. Estructura erctil de configuracin ovoi-
de alargada, ubicada en el extremo anterosupe-
rior de la vulva.
Colpitis (vaginitis). Inflamacin de la vagina. La
causa es diversa, y puede ser aguda o crnica.
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Condiloma acuminado. Lesiones vinculadas a nulocitos endometriales, y el revestimiento

infeccin por el virus del papiloma humano glandular suele ser cuboide, monoestratificado
(VPH), constituidas por una proliferacin papi- y con ncleos pequeos y redondeados. Esta
lar del epitelio de revestimiento. Suelen ser alteracin se produce como consecuencia de la
mltiples y afectan principalmente al tracto ge- persistencia de niveles elevados de progeste-
nital inferior. rona.
Cortical ovrica. Porcin ms externa y compacta Displasia. Se engloba dentro de las neoplasias
del parnquima ovrico que rodea una porcin intraepiteliales, y consiste en la presencia de
ms laxa denominada medular. atipias celulares de grado diverso, aunado a un
trastorno de la maduracin en el caso de que
Cuerpo fibroso (corpus albicans) del ovario. En
tenga lugar en epitelios estratificados.
el proceso de regresin del cuerpo amarillo,
ste se transforma en un cuerpo fibroso. Displasia glandular endocervical. Equivale a
una hiperplasia atpica del epitelio glandular. El
Cuerpo lteo (corpus luteum) del ovario. Una
incremento del nmero de clulas se dispone
vez liberado el vulo como consecuencia de la
a la manera de un epitelio seudoestratificado,
rotura del folculo maduro, las clulas se lutei-
con un patrn cribiforme o papilar. Adems,
nizan y forman una estructura festoneada de
hay cierto grado de macrocariosis, hipercro-
color amarillo, con clulas que contienen abun-
matismo y anisocariosis. Puede haber un incre-
dantes lpidos. Estn destinadas a la produc-
mento del nmero de mitosis y, en general, se
cin de progesterona.
trata de un proceso menos extenso que en el
Deficiente regeneracin posmenstrual (proli- adenocarcinoma in situ.
feracin deficiente). Retardo en la madura-
Edema masivo. Incremento del volumen del ova-
cin glandular y estromal durante la fase proli-
rio debido a edema; suele presentarse como
ferativa.
una masa plvica.
Dermatopata vulvar. Lesiones de la vulva del
Endometrio. Mucosa que cubre la cavidad uteri-
mismo tipo que se presentan en otras regiones
na, cuya estructura y grosor varan cclicamente.
de la piel.
Endometrio hipersecretor. Endometrio con ras-
Descamacin irregular. Se debe a un fallo en la
gos propios de la fase secretora, acentuados
regresin del cuerpo lteo y como consecuen-
por la continua estimulacin hormonal propia
cia, falta de reduccin de los niveles de proges-
de las etapas iniciales de la gestacin. Las
terona, lo cual interfiere con la lisis y desca-
glndulas aumentan de tamao, el epitelio
macin adecuada de la mucosa endometrial.
glandular es ms alto y se proyecta hacia la luz
Histopatolgicamente, la imagen es polimorfa
confirindole una apariencia papilar. Puede
y destaca la presencia de glndulas con una
asociarse con la reaccin de Arias-Stella. La
configuracin estrellada en medio de una es-
estroma exhibe reaccin decidual, y hay hiper-
troma densa y de apariencia fibrilar. Ms tarda-
trofia arteriolar.
mente, estos cambios alternan con reas de as-
pecto regenerativo. Endometriosis. Localizacin ectpica de epitelio
y estroma endometrial (excluida la adenomio-
Descamacin masiva (dismenorrea membra-
sis). Los ovarios y el peritoneo pelviano cons-
nosa). La mucosa endometrial es descamada
tituyen las estructuras ms comnmente afec-
en forma de un molde o de fragmentos mem-
tadas.
branceos. Histolgicamente, destaca la mar-
cada reaccin predecidual o transformacin Endometritis. Inflamacin del endometrio que
decidual de la estroma. Hay abundantes gra- puede ser aguda o crnica y cuyas causas son

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diversas. Cabe destacar que la presencia de po-
limorfonucleares neutrfilos, de granulocitos
estromales y de linfocitos no debe considerarse
por s sola como indicativo de inflamacin.
Endometritis aguda. Inflamacin de la mucosa
endometrial que se distingue por la presencia
de polimorfonucleares neutrfilos en la estro-
ma, afectando la integridad del epitelio de re-
vestimiento y acumulndose en el interior de
las luces glandulares. Hay adems hiperemia,
edema, hemorragia y necrosis, y culmina en la
desintegracin de la misma.
Endometritis crnica inespecfica. Inflamacin
de la mucosa endometrial (incluida la capa ba-
sal) que se distingue por un infiltrado linfoplas-
mocitario en la estroma (difuso y/o nodular),
que afecta adems la integridad de las glndu-
las, aunque con escasa tendencia a la plenifi-
cacin de la luz. Pueden distinguirse cambios
reactivos o regenerativos en el epitelio de re-
vestimiento.
Endometritis tuberculosa. Los cambios estructu-
rales son los propios de una endometritis crni-
ca, destacando (aunque no siempre) la presen-
cia de granulomas. stos pueden afectar las
glndulas y/o el epitelio de revestimiento su-
perficial. La identificacin del agente causal no
es fcil.
Embarazo ectpico tubrico. Implantacin del
producto de la gestacin en la pared tubrica,
predominantemente en la mucosa, aunque
tambin puede ocurrir en la serosa.
Embarazo ovrico. Gestacin intraovrica o im-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
plantada en su superficie.
Enfermedad de Paget extramamaria. Dermato-
pata infrecuente, que predomina en mujeres
de edad avanzada y de raza caucsica, siendo
las zona perineo-genital la localizacin extra-
mamaria ms frecuente. Se caracteriza por la
presencia de clulas tumorales grandes y de ci-
toplasma claro en pleno espesor de la epider-
mis, dispuestas en conglomerados, formando
glndulas o en una hilera basal.
GLOSARIO
Epitelio endometrial. Puede ser superficial o
glandular; este ltimo es el que responde ma-
yormente a la estimulacin hormonal e inclu-
ye clulas de tipo basal, secretoras y ciliadas.
Espacio interlabial vulvar. V. surco vulvar.
Endocrvix. Porcin del cuello uterino que revis-
te el canal endocervical.
Exocrvix. Porcin del cuello uterino en contacto
con la cavidad vaginal.
Fase proliferativa (fase folicular). Prolifera-
cin de la mucosa endometrial como resultado
de una estimulacin estrognica progresiva. Se
distinguen tres etapas sucesivas en funcin de
la variacin de la apariencia de las glndulas y
de la estroma.
Fase regenerativa. Comprende la etapa de rege-
neracin glandular no dependiente de estimu-
lacin hormonal durante los das que prece-
den a la fase proliferativa.
Fase secretora (fase luteal). Proliferacin de la
mucosa endometrial como respuesta a la esti-
mulacin simultnea de estrgenos y progeste-
rona. Se distinguen cuatro etapas sucesivas.
Fase secretora ausente. Trastorno funcional con
ciclos menstruales desprovistos de la fase se-
cretora (principalmente, ciclos anovulatorios).
Fase secretora deficiente. En un mismo endome-
trio se observan reas con la maduracin glan-
dular y estromal variable y, al mismo tiempo,
asincrona entre la apariencia de las glndulas y
la estroma.
Fase secretora con maduracin incompleta. Re-
tardo en la maduracin glandular y estromal
debido a una fase proliferativa inadecuada. Las
glndulas secretoras son ms pequeas, ms
estrechas y las vacuolas epiteliales basales no
alcanzan su tamao normal. La estroma tam-
poco madura plenamente.
Fase secretora retardada. La apariencia histol-
gica de endometrio secretor no se corresponde
(retraso) con el da estimado del ciclo.
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Fibrosarcoma del ovario. Tumor mesenquima-
toso maligno constituido por una proliferacin
fibroblstica maligna.
Folculos ovricos. Estructuras ubicadas en el pa-
rnquima cortical ovrico destinadas al de-
sarrollo y maduracin de los ovocitos.
Folculo primordial ovrico. Ovocito en una
etapa de desarrollo esttico, que se encuentra
envuelto en una capa de clulas fusiformes de
la granulosa, todo ello limitado por una mem-
brana basal.
Folculos en diversas etapas de maduracin.
En el proceso de maduracin del ovocito se
producen cambios en el volumen de ste y en
el nmero y volumen de las clulas de la gra-
nulosa. En etapas avanzadas, las clulas que se
encuentran fuera de la membrana basal cons-
tituyen la teca (interna y externa), continun-
dose sin limitacin con la estroma cortical ad-
yacente.
Glndula mamaria ectpica en la vulva. Gln-
dula mamaria ubicada ectpicamente en la
vulva. Suele producir molestias debido a incre-
mento del volumen, especialmente durante la
lactancia, y en ella pueden producirse lesiones
propias de la glndula eutpica.
Glndulas de Skene. Glndulas parauretrales que
desembocan en la vecindad del meato uretral.
Glndulas vestibulares. Las mayores (de Bar-
tholin) y las menores constituyen glndulas tu-
buloalveolares mucosecretantes que desem-
bocan en el vestbulo.
Granuloma piognico. Lesiones exofticas, blan-
das, friables y de color rojizo constituidas por un
tejido de granulacin, usualmente con cambios
inflamatorios aadidos. Se hacen evidentes en
la mucosa (principalmente vaginal) como con-
secuencia de traumatismos o despus de inter-
venciones quirrgicas.
Hamartoma linfoide. En diversas localizaciones
del tracto genital femenino pueden encontrar-
se proliferaciones linfoides que simulan un lin-
foma (seudolinfomas).
Hilio del ovario. Porcin del ovario por donde
entran y salen los vasos y nervios. Contiene c-
lulas hiliares capaces de producir hormonas.
Himen. Tabique incompleto que se inserta en el
lmite entre el conducto vaginal y la vulva.
Himen imperforado. Tabique completo que se
comporta como una barrera mecnica.
Hiperestimulacin ovrica. Cambios en el ova-
rio como resultado de la hiperreaccin luteni-
ca, secundarios a la induccin de la ovulacin
con agentes diversos (tambin conocida como
hiperreactio luteinalis).
Hiperplasia compleja (adenomatosa) del endo-
metrio. Variedad de hiperplasia endometrial
caracterizada por contornos irregulares y ondu-
lantes, con escasa interposicin de estroma y
por lo tanto adosamiento entre una y otra gln-
dula (back to back). Aunque el epitelio se ma-
nifiesta activo, no es necesariamente atpico.
Hiperplasia de clulas de reserva del endo-
crvix. Entre la hilera de clulas ciclndricas co-
rrespondientes al revestimiento mucoso y la
membrana basal, aparecen cmulos de clulas
ovoides con ncleo discretamente hipercrom-
tico que se consideran clulas de reserva.
Hiperplasia de remanentes del conducto meso-
nfrico. Incremento del nmero de remanentes
del conducto mesonfrico en el cuello uterino.
Hiperplasia endometrial. Incremento anormal
tanto de las glndulas como de la estroma, con
variaciones en la arquitectura glandular, aumen-
to del nmero de clulas epiteliales y eventual
presencia de atipias. La mayora exhibe un pa-
trn proliferativo. Puede ser focal o difusa, y su
intensidad es variable. Las arteriolas muestran
grados variables de engrosamiento, algunas v-
nulas presentan ectasia y pueden apreciarse
cmulos linfoides dispersos en la estroma.
Hiperplasia endometrial atpica. Suele presen-
tarse en casos de hiperplasia compleja, aunque
ocasionalmente tambin se manifiesta en hi-
perplasias simples. La alteracin consiste en la
prdida de la polaridad y atipias del epitelio de

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revestimiento glandular. En la prctica cuando
los cambios son intensos, son indistinguibles
de un adenocarcinoma in situ.
Hiperplasia endometrial glanduloqustica.
Trmino en desuso que se empleaba para de-
signar la variedad de hiperplasia simple que
cursa con dilatacin (de grado variable) de las
luces glandulares. Puede apreciarse en ocasio-
nes una reduccin de la altura del epitelio glan-
dular debido a causas mecnicas.
Hiperplasia lobular del endocrvix. Prolife-
racin lobular de lmites imprecisos, constitui-
da por glndulas endocervicales pequeas o
de tamao mediano, usualmente agrupadas
en torno a una glndula central de mayor ta-
mao.
Hiperplasia microglandular del endocrvix.
Incremento del nmero de glndulas endocer-
vicales, ms bien de tamao reducido, adosa-
das y revestidas por clulas cbicas o aplanadas
desprovistas de atipia.
Hiperplasia nodular de la glndula de Bartho-
lin. Incremento del volumen glandular con
contornos irregulares, debido a una prolifera-
cin de los conductos y cinos conservando su
relacin normal.
Hiperplasia simple del endometrio. Equivale a
la hiperplasia endometrial sin atipias.
Hiperreactio luteinalis. Equivale a hiperestimu-
lacin ovrica.
Hiperplasia estromal del ovario. Proliferacin
no neoplsica de las clulas de la estroma ov-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rica. Puede afectar en proporciones variables
tanto la cortical como la medular.
Hipertecosis estromal del ovario. Cmulos dis-
persos de clulas estromales luteinizadas.
Hipotrofia endometrial. Morfolgicamente similar
a una atrofia (aunque en grado ms moderado),
equivale a un endometrio dbilmente proliferati-
vo, y se presenta en pacientes perimenopusicas
como manifestacin del retardo del trofismo y
maduracin de la mucosa endometrial.
GLOSARIO
Horquilla vulvar. Sitio de confluencia posteroin-
ferior de los labios mayores vulvares.
Inflamacin. Por causas diversas, los tejidos pre-
sentan edema, necrosis, congestin y un infil-
trado inflamatorio con caractersticas especiales
en la fase aguda, y con el tiempo, si no se pro-
duce regresin del proceso, aparece fibrosis y
otro tipo de infiltrado celular (que puede incluir
granulomas). Recibe designaciones diversas,
segn el rgano afectado.
Labios mayores. Pliegues cutneos situados por
detrs del monte de Venus, cuya cara externa
contacta con la cara interna del muslo (separa-
dos por el surco genitocrural).
Labios menores. Pliegues cutaneomucosos, apla-
nados en sentido transversal y situados por
dentro de los labios mayores.
Leiomioma. Proliferacin leiomioctica circuns-
crita en medio de una estroma fibrosa mayori-
tariamente con escasos vasos sanguneos. Se
reconocen mltiples tipos.
Leiomioma benigno metastatizante. Ndulos
pulmonares, en los ganglios linfticos o en el
abdomen, similares a un leiomioma conven-
cional, que coexiste con un leiomioma uterino
o con antecedentes de reseccin previa.
Leiomiomatosis intravenosa. Se caracteriza por
el crecimiento de msculo liso en el interior de
las venas intrauterinas y plvicas.
Leiomiosarcoma. Tumor mesenquimatoso cons-
tituido por una proliferacin leiomioctica con
rasgos citolgicos y arquitecturales de maligni-
dad. Se reconocen diversos tipos.
Lesiones traumticas. Lesiones producidas por
traumas de diverso tipo. Afectan principalmen-
te la vagina y la vulva.
Maduracin irregular. En un mismo endome-
trio (independientemente de la fase, pero so-
bre todo en la fase proliferativa) es posible
conseguir porciones con maduracin asincr-
nica tanto de las glndulas como de la estro-
ma. Incluye la fase secretora deficiente, el en-
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
dometrio mixto y el endometrio proliferativo
con reas de maduracin asincrnica y sin hi-
perplasia.
Medular ovrica. Porcin central ms laxa del
parnquima ovrico, rodeada por la cortical.
Melanoma. Tumor maligno neuroectodrmico
que se caracteriza por la produccin de mela-
nima. Cuando se encuentra limitado a la epi-
dermis se denomina melanoma in situ. Se dis-
tinguen varias modalidades de crecimiento,
y las clulas neoplsicas pueden ser de diver-
sos tipos.
Metaplasia de clulas transicionales. Sustitu-
cin del revestimiento cilndrico por otro es-
tratificado con rasgos uroteliales.
Metaplasia escamosa. Sustitucin del epitelio
monoestratificado normal por un epitelio es-
tratificado de apariencia variable segn se trate
de una metaplasia inmadura o madura.
Metaplasia inmadura. Las clulas metaplsicas
se encuentran entre una hilera de clulas ciln-
dricas desplazadas y la membrana basal.
Metaplasia intestinal. Sustitucin del epitelio
de revestimiento glandular normal por un epi-
telio de tipo intestinal que incluye clulas ab-
sortivas, clulas caliciformes y clulas argen-
tafines.
Metaplasia oxiflica. Sustitucin del epitelio por
clulas poligonales grandes con citoplasma eo-
sinfilo y parcialmente vacuolado, cuyos n-
cleos pueden ser mltiples, polilobulados y con
cierto grado de anisocariosis.
Metaplasia tubrica. El epitelio de revestimiento
superficial o glandular del endocrvix y del en-
dometrio se encuentra parcialmente reempla-
zado por un epitelio similar al de la trompa.
Neoplasia intraepitelial. Proliferacin epitelial
atpica limitada por la membrana basal. De-
pendiendo del grado de atipia celular y de su
ubicacin en las diversas capas del epitelio, se
distinguen tres grados de displasia. En el carci-
noma in situ, que tambin se incluye en esta
334
categora, las clulas estn menos diferencia-
das, y est afectado todo el espesor del epitelio.
Neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN). Creci-
miento anormal del epitelio vaginal tipificado
por alteracin de la maduracin y atipias. Pue-
de asociarse a infeccin viral (VPH), y se iden-
tifican tres grados (I, II y III). El VAIN-III inclu-
ye el carcinoma in situ.
Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN). Creci-
miento anormal del epitelio vulvar, tipificado
por alteracin de la maduracin y atipias. Pue-
de asociarse con infeccin viral (VPH) y se
identifican tres grados (I, II y III). El VIN-III in-
cluye el carcinoma in situ.
Nidos de Walthard. Cmulos de clulas urotelia-
les que se encuentran en el ligamento ancho,
superficie externa de la trompa y, ms rara-
mente, en el meso o superficie del ovario.
Ooforitis. Inflamacin del parnquima ovrico de
causa diversa, frecuentemente asociada con
salpingitis (v. absceso tuboovrico).
Ovario poliqustico. Presencia de mltiples fo-
lculos dilatados como resultado de una hiper-
estimulacin gonadotrpica. Evoluciona con
alteraciones funcionales predominantemente
hiperandrognicas.
Papiloma escamoso. Lesiones de la mucosa del
tracto genital inferior, nicas o mltiples, consti-
tuidas por un epitelio acanttico plegado en tor-
no a tejido conjuntivo vascularizado y ramifica-
do. Suele estar vinculado a infeccin por VPH.
Papiloma mlleriano de la vagina. Papilomas
constituidos por una proliferacin de epitelio
escamoso alternando con epitelio cilndrico.
Plipo. Lesiones polipoides constituidas por una
proliferacin de glndulas en medio de una es-
troma vascularizada.
Pubis (monte de Venus). Eminencia redondeada
que se observa en la parte anterior de la vulva.
Prolapso tubrico. Constituye una complicacin
quirrgica menor en el postoperatorio inme-
diato o tardo de una histerectoma. La trompa
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aparece prolapsada a travs de la herida qui-
rrgica incompletamente cicatrizada.
Proliferacin estromal papilar superficial. Ex-
crecencias papilares en la superficie ovrica
formadas por estroma cortical en forma de
frondas arborescentes revestidas por clulas
epiteliales.
Psamomacarcinoma seroso. Variedad de tumor
ovrico y peritoneal con abundantes psamomas.
A pesar de la invasin destructiva de la estroma
ovrica y/o invasin profunda de las vsceras ab-
dominales, su comportamiento biolgico se ase-
meja al de los tumores limtrofes.
Queratosis. Epitelio de revestimiento mucoso
plano estratificado, con presencia de una capa
granulosa y evidencias de cornificacin que le
hacen semejante a la epidermis.
Quiste. Cavidad cerrada limitada por una pared
de grosor variable, generalmente revestida por
un epitelio.
Quiste paraanexial. Quiste que se origina en los
remanentes de los conductos mesonfrico y
paramesonfrico, ubicados en la vecindad de la
trompa uterina y/o del ovario.
Quiste paraovrico. Quiste paraanexial localiza-
do cerca del ovario (v. quiste paraanexial).
Quiste mesonfrico vaginal (de Gartner).
Quiste que se origina a partir de remanentes de
la porcin vaginal del conducto mesonfrico
de Gartner.
Quistes paraanexiales. Quistes en vinculacin
con el anejo uterino, mayoritariamente inclui-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos dentro del ligamento ancho y originados a
partir de restos de los conductos de Wolff (me-
sonfrico) o de Mller (paramesonfrico).
Reaccin de Arias-Stella. Es el resultado de una
sobreestimulacin por gonadotropina, y se pre-
senta en glndulas de aspecto hipersecretor.
Las clulas del epitelio aparecen hinchadas
y su citoplasma es claro. Los ncleos se mues-
tran agrandados, la cromatina es ms densa y
aparecen desplazados hacia el polo apical, dan-
GLOSARIO
do la impresin de proyectarse hacia la luz
glandular.
Remanentes del conducto mesonfrico en el
cuello uterino. Pequeos conductos situados
en la estroma endocervical que representan re-
manentes del conducto mesonfrico.
Salpingitis. Inflamacin de la pared tubrica;
puede ser aguda o crnica. Evoluciona con al-
teracin de la configuracin, de su grosor y del
calibre de la luz.
Salpingitis stmica nodosa. Engrosamiento no-
dular del istmo tubrico debido a un incre-
mento del grosor de la capa muscular y a la
presencia de espacios glandulares en el tejido
conjuntivo subseroso.
Salpingitis seudoxantogranulomatosa. Presen-
cia de numerosos macrfagos con citoplasma
finamente espumoso y cargados de lipofuscina,
en la lmina propia de los pliegues mucosos.
Sarcoma de la estroma endometrial. Prolifera-
cin mesenquimatosa de clulas de la estroma
endometrial con rasgos citolgicos y arquitec-
turales de malignidad. El grado de malignidad
es variable.
Septo vaginal. Malformacin infrecuente que
consiste en la presencia de un septo completo
o fenestrado que tabica transversalmente la va-
gina.
Surco vulvar o espacio interlabial vulvar. Espa-
cio entre los labios mayores y menores de la
vulva. En condiciones ordinarias, cuando est
cerrada la vulva el espacio se halla reducido a
una hendidura.
Torsin e infarto ovrico. Torsin del rgano
sobre su propio eje produciendo cambios cir-
culatorios de diversa intensidad (incluido in-
farto).
Trompa uterina (regiones de). Intramural o in-
tersticial, stmica ampular e infundbulo o
fimbria.
Tumor carcinoide. Neoplasia constituida por una
proliferacin celular que presenta diversos pa-
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
trones de crecimiento (ambos atributos propios
de un carcinoide) y con presencia de grnulos
en el citoplasma.
Tunel clusters. Trmino descriptivo para designar
una proliferacin de glndulas alargadas en
forma de hendiduras o de dedos de guante
(tipo A) que pueden presentar dilatacin de la
luz y una arquitectura lobular (tipo B).
Tumor benigno. Tumor con caractersticas ma-
croscpicas e histopatolgicas propias de una
neoplasia benigna.
Tumor de clulas claras. Tumores constituidos
por una proliferacin de clulas claras. Son de
diverso tipo, y se localizan principalmente en el
cuello uterino, en el endometrio y en el ovario.
Tumor de clulas de la granulosa del ovario.
Tumor constituido por una proliferacin de c-
lulas de la granulosa, pura o en combinacin
con clulas de la teca.
Tumor de la estroma y de los cordones sexua-
les del ovario. Tumores constituidos por una
proliferacin de clulas de la estroma y de los
cordones sexuales del ovario.
Tumor de Brenner limtrofe del ovario. Tumor
de clulas transicionales que representa una
situacin intermedia entre los tumores benig-
nos y los malignos, pero en ningn caso con
evidencia de invasin destructiva. Son excep-
cionales.
Tumor de Brenner maligno del ovario. Neopla-
sia con rasgos propios de un tumor de Brenner
con un componente qustico y/o slido; puede
haber una proliferacin papilar o polipoide.
Tumor de clulas claras limtrofe del ovario.
Lesin con rasgos propios de un tumor lim-
trofe constituido por una proliferacin celular
de apariencia variable (clulas epiteliales cla-
ras, en clavo de zapatero, oxiflicas o en ani-
llo de sello).
Tumor de clulas de Sertoli-estroma (andro-
blastomas) del ovario. Proliferacin pura o
combinada de clulas de Sertoli, clulas del
336
rete, clulas con rasgos fibroblsticos y clulas
de Leydig.
Tumor de clulas escamosas. Tumor que se ori-
gina en las clulas escamosas o que resulta de
la diferenciacin (metaplsica) de una clula
totipotencial en rganos en los cuales no hay
epitelio de revestimiento escamoso. Manifies-
ta antgenos propios de una clula epitelial es-
camosa.
Tumor de clulas esteroideas del ovario. Tu-
mor con capacidad para producir hormonas es-
teroideas. Incluye clulas lutenicas, de Leydig
y corticoadrenales.
Tumor de clulas granulares. Tumor de origen
neural constituido por una proliferacin de c-
lulas epitelioides con citoplasma abundante y
finamente granular.
Tumor de clulas lipdicas del ovario. Incluye la
mayora de los tumores de clulas esteroideas,
y se caracteriza por una proliferacin de clu-
las que contienen lpidos.
Tumor de clulas transicionales. Tumor consti-
tuido por una proliferacin de clulas transicio-
nales que se asemejan a las clulas uroteliales;
usualmente la estroma es fibrosa. Predomina
en el ovario (v. tumor de Benner).
Tumor de origen adiposo. Lipoma con rasgos
macroscpicos e histopatolgicos convencio-
nales.
Tumor endometrioide limtrofe del ovario. Tu-
mor mayoritariamente qustico, con presencia
de hiperplasia y atipias del epitelio de revesti-
miento, con rasgos endometrioides. No hay
evidencia de invasin destructiva. Puede haber
focos de microinfiltracin.
Tumor estromal con elementos de cordones
sexuales del ovario. Tumor con espectro teco-
ma fibroma en el cual pueden estar presentes
elementos derivados de los cordones sexuales.
Tumor limtrofe de clulas claras del ovario.
Neoplasia infrecuente con rasgos propios de
un tumor limtrofe cuyas clulas son claras.
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Tumor mixto benigno de la vagina. Tumor be-
nigno bien circunscrito, constituido por una
proliferacin de clulas fusiformes, frecuente-
mente en asociacin a elementos glandulares
mucinosos, con evidencia de diferenciacin es-
camosa focal as como glbulos hialinos.
Tumor mixto de origen mlleriano. Equivale a
un carcinosarcoma. Sin embargo, puede haber
adenosarcomas y tambin carcinofibromas.
Tumor mucinoso limtrofe del ovario. Tumor
constituido por una proliferacin de clulas ci-
lndricas dispuestas en varias capas y con cierto
grado de atipia. Se distinguen varios tipos se-
gn el tipo de epitelio proliferado. No hay inva-
sin estromal destructiva. Puede haber focos
de microinfiltracin.
Tumor seroso limtrofe del ovario. Tumor fre-
cuentemente qustico, constituido por una pro-
liferacin epitelial papilar, atipia nuclear y cier-
to grado de actividad mittica en el cual no se
aprecia invasin estromal destructiva. Puede
haber focos de microinfiltracin.
Tumor seroso limtrofe del peritoneo. Tumor si-
milar al seroso limtrofe, ubicado principal-
mente en el peritoneo, con eventual alteracin
de la superficie ovrica.
Tumores de clulas germinales del ovario. Tu-
mores que se original a partir de una clula
madre de la gnada embrionaria. Son de di-
verso tipo segn la lnea de diferenciacin y
manifiestan diversos marcadores.
Tumores de la estroma-cordones sexuales del
ovario. Son el resultado de la proliferacin de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clulas de la granulosa y/o clulas de la teca
(incluidas sus variantes debido a luteinizacin).
Tumores del grupo tecoma-fibroma del ovario.
Proliferacin que incluye proporciones varia-
bles de clulas de la teca y fibroblastos, en me-
dio de una estroma con cantidades variables de
colgeno.
Tumores endometrioides. Proliferacin neopl-
sica constituida por clulas similares a las del
epitelio de revestimiento endometrial. Son de
GLOSARIO
diverso tipo, y se encuentran principalmente
en el cuerpo uterino y en el ovario.
Tumores epiteliales y estromales de la superfi-
cie ovrica. Tumores derivados del epitelio es-
tromal de la superficie. Pueden ser benignos,
malignos o limtrofes.
Tumores fibroblsticos o fibrohistiocticos.
Presentan rasgos macroscpicos y microscpi-
cos en concordancia con lo que se observa en
otras regiones.
Tumores hematopoyticos del ovario. Dentro
de esta categora se incluyen los linfomas, los
plasmocitomas y las leucemias.
Tumores limtrofes del ovario. Variedad de tu-
mores de ovario con rasgos histopatolgicos
caractersticos y cuyo pronstico es ms favora-
ble si se compara con el del carcinoma.
Tumores linfticos. Las forma puras denomina-
das linfangiomas, consisten en una prolifera-
cin de vasos linfticos en medio de una estro-
ma laxa.
Tumores mesenquimatosos. Se engloban bajo
esta denominacin los diversos tipos de sarco-
mas. En este apartado se incluyen las variedades
que comnmente se encuentran en las partes
blandas y que pueden encontrarse excepcional-
mente en el aparato genital femenino.
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimato-
sos. En esta categora se incluyen el adenosar-
coma, el tumor mixto mesodrmico maligno de
origen mlleriano, el tumor de Wilms y el carci-
nofibroma, entre otros, todos ellos de excepcio-
nal ocurrencia.
Tumores metastsicos. Tumores secundarios lo-
calizados en un determinado rgano del apara-
to genital femenino, cuyo origen primitivo se
encuentra fuera del mismo.
Tumores mucinosos del ovario. Tumores con un
revestimiento cilndrico y mucosecretante. Son
de diverso tipo.
Tumores musculares. Tumores mensenquimato-
sos de estirpe muscular, con rasgos similares a
337
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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
los del mismo tipo de lesin en otras localiza-
ciones.
Tumores neurales. Lesiones neoplsicas de estir-
pe neural, ms frecuentes en la vulva y casi
siempre secundarios a una episiotoma o a
trauma de otro tipo.
Tumores no clasificables. Tumores en los cuales
resulta imposible establecer la histognesis del
tumor.
Tumores serosos del ovario. Se caracterizan por
tener un revestimiento epitelial similar al de la
mucosa tubrica o al epitelio superficial del
ovario. Pueden ser de diverso tipo.
338
VAIN. Vase neoplasia vaginal intraepitelial.
Vestibulitis. Sndrome que engloba las molestias
localizadas en el vestbulo vulvar atribuidas a
causas diversas y que evoluciona con cambios
histopatolgicos inespecficos.
Vestbulo vulvar. Pequea regin triangular limi-
tada por los labios menores, por el cltoris y por
el orifico inferior de la vagina.
VIN. Vase neoplasia vulvar intraepitelial.
Vulvitis. Inflamacin de la vulva como conse-
cuencia de la accin de agentes diversos, prin-
cipalmente virales, bacterianos o micticos.
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PA R T E I I

PATOLOGA
DE LA GLNDULA
MAMARIA
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CA P T U L O 1

Introduccin

En el mundo occidental y en el transcurso de las
ltimas dcadas han tenido lugar importantes pro-
gresos relacionados con las enfermedades de la
mama. De todos ellos, quizs el ms relevante para
los mdicos tiene que ver con la actitud de las mu-
jeres ante el riesgo de cncer. En casi todo el mun-
do desarrollado se ha logrado concienciar a la po-
blacin femenina de que ante tal eventualidad
existen recursos teraputicos que pueden tener
xito si se llega a tiempo. Adems, ha sido de gran
ayuda conocer que esto tambin es cierto en el
cncer de otros rganos; en otras palabras, est
muy arraigada la idea de que llegar a tiempo es
primordial.
Este estado de permanente alerta, capaz por un
lado de generar angustia en las pacientes, por el
otro ha obligado a los mdicos y ha motivado a los
investigadores a dar una respuesta racional, y a su
vez ha propiciado numerosos estudios con resul-
tados desiguales, pero con una finalidad comn:
poner al servicio del conocimiento mdico avan-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
miento conservador del cncer de mama; tambin
ha mejorado de manera considerable la morbili-
dad. Se dispone de equipos muy sofisticados para
la irradiacin, y de nuevos medicamentos que sir-
ven de base para otras modalidades de tratamien-
to adyuvante del cncer.
Si tuvisemos que utilizar dos ejemplos para po-
ner de manifiesto la magnitud de este progreso
bastara con hacer referencia a los siguientes. Hace
algo ms de un siglo se public en Barcelona (Espa-
a) un libro titulado Manual de ciruga menor (For-
mica-Corsi, 1886) y en l se tratan esmeradamente
diversas afecciones ginecolgicas y obsttricas, in-
cluidas las intervenciones de ciruga mayor. Todo lo
que tiene que ver con la mama se trata sumaria-
mente en una escueta pgina. El otro ejemplo tie-
ne que ver con el relato de un patlogo de un pas
en vas de desarrollo del mundo occidental, que
hace referencia al inicio de su ejercicio profesional.
La extirpacin de cualquier porcin de la mama en
los aos 1930 culminaba con la colocacin del teji-

ces tecnolgicos de la ms diversa ndole (tcnicas
de diagnstico por la imagen, obtencin de mues-
tras para estudio morfolgico, estudios del cido
desoxirribonucleico [ADN] y de los factores de
replicacin celular, tcnicas de biologa molecular,
etc.). Ello ha mejorado la efectividad diagnstica y
ha facilitado que se consolidaran aquellas varia-
bles que tienen valor predictivo. As mismo, a la
hora de planificar el tratamiento ms efectivo, hoy
da la ciruga ofrece alternativas inconcebibles
hace slo unas dcadas, como es el caso del trata-
do resecado en el recipiente de desechos. Ello quie-
re decir que el establecimiento de las bases de un
conocimiento pormenorizado de la patologa de la
mama, incluidos el estudio macroscpico y micros-
cpico de los especmenes resecados, corre paralelo
al desarrollo de la patologa quirrgica en Europa
y, principalmente, en Estados Unidos.
La contribucin de los patlogos a este campo
ha sido esencial. Si se parte de la premisa de que el
tratamiento racional de una enfermedad orgnica
debe basarse en un diagnstico correcto, no queda

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
ms remedio que aceptar el papel primordial que
ste cumple. Las diferencias morfolgicas entre
una lesin benigna y maligna en las etapas avan-
zadas es obvia. Algo diferente es diferenciarlas en
etapas evolutivas ms tempranas. No queda otro
recurso que utilizar el microscopio con la finalidad
de evaluar conjuntamente los cambios arquitectu-
rales y citolgicos que permitan un dictamen con-
cluyente. Si forma parte del quehacer habitual,
ste puede emitirse al concluir el procesamiento y
el estudio minucioso. Otra cosa es el examen per-
operatorio que obliga a un pronunciamiento rpi-
do mediante cortes congelados. En uno y otro
caso, es necesario un entrenamiento especializado
que garantice la formacin de profesionales cuya
actuacin sea de confianza dentro del contexto de
un equipo multidisciplinario.
En qu consiste este proceso de formacin es-
pecfica en el caso del patlogo? Si partimos de la
premisa de que ha completado la formacin bsi-
ca que le permite diferenciar en cada rgano o sis-
tema una lesin malformativa, traumtica, infla-
matoria, proliferativa o tumoral, a continuacin
le corresponde sentar las bases para que pueda
adentrarse en un rgano determinado; en este
caso, la glndula mamaria. Quien se encuentra en
esta etapa de su entrenamiento se dedica a prac-
ticar el estudio macroscpico y microscpico de
los especmenes resecados mediante pautas pre-
viamente establecidas y bajo supervisin. La for-
ma de hacerlo vara de un lugar a otro en funcin
de la institucin en que se trabaja, del inters es-
pecial que pueda tenerse por el tema y de la forma
en que se brinda y/o consume la informacin que
consta en los informes escritos.
En este proceso intervienen las condiciones
personales y los deseos de superacin de cada
cual, el grado de motivacin, las habilidades do-
centes de quien supervisa y la disponibilidad de
material de estudio. Adems, no es lo mismo dic-
taminar a secas o presentar ante otros especialis-
tas los cambios estructurales ms relevantes de
una manera jerarquizada y con la intencin de co-
rrelacionarla e integrarla al resto de los hallazgos.
Estas reflexiones, de hecho, tambin son vlidas
para otras disciplinas, como la citologa, la radiolo-
ga o la ecografa, por limitarlas a aquellas en las
342
cuales la tarea fundamental consiste en la inter-
pretacin de imgenes.
Hoy en da hay libros de texto y contribuciones
monogrficas sobre la patologa de la mama, prin-
cipalmente en ingls y con ilustraciones en su ma-
yora microscpicas. Para aquellos que se inician
en el tema puede resultar complicado discriminar
entre lo bsico y lo complementario, especialmen-
te en las reas del conocimiento en las que an
hay margen para controversias.
Con el correr de los aos, la experiencia propia
va modulando el conocimiento de la materia y no
debe preocupar ms de lo debido si, por ejemplo,
en la revisin de un caso se encuentran interpre-
taciones equvocas o incluso del todo alejadas del
enfoque inicial. Ocurre en todas las ramas del co-
nocimiento, y es algo inherente a la condicin hu-
mana. Adems, hay que tener presente que una
terminologa actualizada en apariencia puede cho-
car, sin ser necesariamente as, con trminos diag-
nsticos consagrados por el uso o por haber sido
acuados por un autor de prestigio en otra poca.
Queda por resolver algo de la mayor trascen-
dencia dentro del ejercicio de las ciencias morfol-
gicas. El empleo de trminos diagnsticos con con-
notaciones teraputicas hace que sea deseable
conocer la evolucin de cada caso. En la prctica,
ello no es posible por razones diversas. En situa-
ciones inequvocas, con rasgos morfolgicos bien
definidos de lesin benigna o maligna, no hay pro-
blema alguno. En cambio, hay un grupo de lesiones
en las cuales el diagnstico diferencial entre hiper-
plasia atpica y carcinoma in situ no siempre est
bien delimitado. Tambin es posible encontrar le-
siones que simulan el crecimiento infiltrante de un
carcinoma sin serlo, como en el caso de una lesin
ductal esclerosante; y a la inversa, hay lesiones me-
senquimatosas que cursan sin atipias demasiado
significativas y sin otros atributos claros de maligni-
dad. Es el caso de algunos angiosarcomas.
Finalmente, si bien es cierto que un diagnsti-
co acertado es indispensable para tomar una deci-
sin teraputica racional, algo diferente son las
bases sobre las que se fundamenta la utilizacin
de un protocolo de actuacin u otro. Lo ideal se-
ra disponer del seguimiento de los propios pa-
cientes y basar la decisin en funcin de los resul-
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tados obtenidos. Este desidertum tropieza con
dos limitaciones: por una parte, la dificultad que
tienen la mayora de los centros para conocer la
evolucin de sus enfermos tratados y, por la otra,
la limitacin de llegar a un nmero estadstica-
mente significativo de enfermedades mamarias
especficas. Por ello se utilizan las conclusiones y
recomendaciones de grandes centros o incluso de
grupos de estudio que incluyen pacientes trata-
dos y controlados en varios hospitales.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. INTRODUCCIN
La casustica que sirve de base para la elabora-
cin de esta obra proviene de la seleccin de ms
de 2.300 casos examinados sistemticamente en
un lapso comprendido entre mayo de 1990 y
agosto de 1998. El material pertenece a pacientes
exhaustivamente estudiadas por un equipo mul-
tidisciplinario, y los resultados del estudio anato-
mopatolgico de casos seleccionados fueron pre-
sentados y discutidos en la reunin semanal del
Comit de Mastologa del Institut Dexeus.
343
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CA P T U L O 2
Embriologa e histologa
de la glndula mamaria
EMBRIOLOGA DE LA GLNDULA
MAMARIA
La glndula mamaria constituye un anejo cut-
neo exclusivo de los mamferos, que crece lenta-
mente durante el perodo embrionario y la infan-
cia, y no alcanza su madurez hasta la pubertad con
el inicio de la vida reproductora (Russo, 1987; Selt-
zer, 1994). Como anejo cutneo se han sugerido
cinco teoras para explicar el origen de la glndula
mamaria. Puede derivar de las glndulas sebceas,
de las glndulas sudorparas, de los primordios pi-
lares, de las glndulas cutneas indiferenciadas o
bien aparecer de novo, fruto de la interaccin del
ectodermo y el mesnquima, que se halla debajo
de aqul. Parece ser que esta ltima teora es la
ms plausible. Las fases iniciales del desarrollo
mamario, sin embargo, se hallan ntimamente re-
lacionadas con las del desarrollo del tejido cut-
neo, por lo cual se estudian de forma conjunta.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Embriolgicamente, la piel deriva del epiblasto,
que produce la epidermis, mientras que el me-
snquima subyacente origina la dermis. En un ini-
cio, la cubierta externa del embrin est formada
por una nica capa de clulas epiteliales; posterior-
mente, se forma un estrato basal, con lo que pasan
a ser dos las capas celulares que recubren el orga-
nismo, denominndose la ms superficial perider-
mo. Estas clulas, con gran capacidad de duplica-
cin, van incrementando el nmero de capas hasta
cuatro, y a los 6 meses de gestacin ya se puede
constatar un epitelio poliestratificado. Posterior-
mente, se producir la cornificacin a partir de c-
lulas con abundante glucgeno intracitoplasmti-
co y con desmosomas que unen unas con otras. El
peridermo o capa ms superficial del epitelio inter-
viene en el transporte de sustancias a travs de la
epidermis y mantiene el equilibrio entre los lqui-
dos maternos y los fetales. Esta capa acabar por
desaparecer en el sexto mes de vida fetal. Durante
el tercer mes del desarrollo se detectan queratinas
especficas de cada estrato del epitelio: las querati-
nas K5 y K14 en el estrato basal, las queratinas K1
y K10 en el estrato intermedio y las queratinas K8 y
K19 en el peridermo (Dale, 1985).
Debajo de la epidermis se extiende la dermis
formada por una estroma densamente celular y
con abundantes glucosaminoglucanos. Este me-
snquima procede de la zona dermotmica de los
somitas. Cuando el feto mide aproximadamente
30 mm, aparecen las primeras fibras colgenas y
elsticas, y cuando alcanza los 60 mm ya se distin-
guen la dermis papilar, la dermis reticular situada
debajo y ms compacta, y la hipodermis, donde ya
se observan algunos adipocitos. No existen dife-
rencias en la composicin de la dermis entre una
zona y otra del tegumento cutneo.
El estadio ms inicial del desarrollo de la gln-
dula mamaria se produce en la cuarta semana de
gestacin, cuando el embrin mide unos 2,5 mm, y
aquella constituye un engrosamiento del ectoder-
mo o cresta mamaria, constituido por una sola capa
celular, que se extiende a cada lado de la pared cor-
345
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
poral ventral desde el esbozo del miembro anterior
hasta la regin media del esbozo del miembro pos-
terior (McKiernan, 1988). Este engrosamiento pro-
ducir la llamada lnea mamaria o surco mamario
y aparece cuando el embrin mide entre 5,5 y
11 mm (alrededor de la sexta semana de desarro-
llo). Sin embargo, no puede visualizarse hasta eta-
pas ms avanzadas. A lo largo de esta lnea, las
clulas ectodrmicas proliferaran en zonas concre-
tas, originando los campos glandulares, esbozos ma-
marios o primordios mamarios en nmero de ocho
en cada lnea, los cuales presentan una forma len-
ticular y estn formados por varias capas de clulas
epidrmicas. La mama adulta se desarrolla a partir
del cuarto esbozo mamario, de forma que hasta la
axila existirn tres esbozos ms y hasta la ingle,
cuatro. No parece que la formacin del esbozo ma-
mario conlleve mayor actividad celular, tal como se
crea en un principio, pues se ha demostrado que la
actividad mittica del epitelio de esta zona es infe-
rior a la que presenta el epitelio de la epidermis cir-
cundante. Su formacin parece deberse a fenme-
nos de migracin celular y a cambios en la forma
de las clulas epiteliales (Propper, 1978). La lnea
mamaria que se extiende entre los esbozos se va
atrofiando de manera progresiva. Posteriormente,
entre la sptima y la octava semana (11-25 mm),
el esbozo mamario crece formando el bulbo ma-
mario, unido a la epidermis por un cuello adelga-
zado que ms adelante producir unas invagina-
ciones epiteliales en nmero de 16 a 24.
Estudios efectuados por Propper (1968, 1972)
han puesto de manifiesto que existe relacin entre
el ectodermo y el tejido mesenquimatoso que se
dispone debajo de aqul para formar las ramifica-
ciones epiteliales en la zona donde, posteriormen-
te, se desarrollar la glndula mamaria, conclu-
yendo que en realidad el mesnquima induce al
epitelio que lo recubre a desarrollarse para formar
el esbozo mamario. Estudios efectuados in vitro
han corroborado esta hiptesis. Utilizando epider-
mis de embrin de rata de 13 das, asocindola a
mesnquima mamario de rata de 13 das e im-
plantando el tejido recombinante obtenido debajo
de la cpsula renal de un ratn atmico lactante se
consigue, al cabo de un mes, el desarrollo de piel
con folculos pilosos y estructuras mamarias aso-
346
ciadas, identificndose conductos cuyas clulas
expresan casena y lactoalbmina (Cunha, 1994).
Con ello se demuestra que el mesnquima mama-
rio embrionario provoca la diferenciacin de la
epidermis hacia la formacin de la glndula ma-
maria. Sin embargo, el epitelio por s solo no es
capaz de desarrollarse de forma normal en otro
tipo de mesnquima (Sheffield, 1988a), aunque el
epitelio mamario adulto es capaz de transformar
mesnquima heterotpico, en el cual este epitelio
puede ramificarse formando alvolos y producir
protenas lcticas. As mismo, otros autores han
demostrado la expresin en las clulas epiteliales
de la protena codificada por el gen BRCA1 (Lane,
1995), lo cual se ha asociado al riesgo de cncer
de mama hereditario. El protooncogn HER/2neu
tambin presenta mayor expresin en la mama fe-
tal que en la adulta (Press, 1990). En la capa basal
del epitelio del esbozo mamario, as como en clu-
las mesenquimatosas, se detecta la expresin de
BCL-2 que, al parecer, contribuye a la interrelacin
entre el componente epitelial y el mesenquimato-
so, incrementando la vida media de estas clulas
(Nathan, 1994). Se ha sugerido que, ms que estas
sustancias en s, lo que favorecera la interrelacin
epitelio-mesnquima seran las diferencias de
concentraciones de estas sustancias entre ambos
componentes o la produccin de nuevas sustan-
cias a partir de las anteriores, o diferencias por las
caractersticas intrnsecas de la matriz estructural
(Sakakura, 1987).
Habitualmente, las invaginaciones de todos los
esbozos mamarios, con excepcin del cuarto, in-
volucionan antes que el embrin mida 20 mm.
Parece ser que la involucin de los esbozos mama-
rios depende de la aparicin de receptores andro-
gnicos en las clulas del mesnquima subyacen-
te, de forma que tanto la testosterona como la
dihidrotestosterona generaran la condensacin
del mesnquima que circunda el esbozo mamario,
comprimindolo hasta llegar a desconectarlo de la
epidermis y acabando por desaparecer. Este efecto
se produce en el varn y se ha demostrado en ani-
males de sexo femenino a los que se administra-
ron andrgenos exgenos (Kratochwil, 1971).
En el esbozo mamario localizado en la zona
pectoral, correspondiente al cuarto campo glan-
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2. EMBRIOLOGA E HISTOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
dular, la fusin de las invaginaciones epiteliales
origina la foseta mamaria. Alrededor de stas se
dispone tejido fibroadiposo, y a las 20-32 semanas
de desarrollo estas invaginaciones se canalizan
debido a la descamacin y lisis de las clulas cen-
trales y adquieren luz, produciendo una estructura
en forma de embudo, que en su porcin ms ex-
terna est revestida por clulas cornificadas. Es-
tas invaginaciones se dividirn posteriormente en
ramas secundarias y terciarias. Estas ramificacio-
nes tendrn su correspondencia con estructuras
de la glndula mamaria adulta, de forma que los
troncos principales producirn los conductos ga-
lactforos, las ramas secundarias a los conductos
de menor calibre y las terciarias a los sacos alveo-
lares. En el proceso de ramificacin del compo-
nente epitelial interviene de forma importante el
mesnquima mamario, que lo rodea, y el tejido
adiposo, que se desarrolla de forma independien-
te del mesnquima mamario y ms tardamente
para formar el almohadn adiposo. El origen del
tejido adiposo se encuentra entre el rudimento
mamario y el msculo, donde se pueden distin-
guir clulas inmaduras o preadipocitos que for-
man estructuras lobulares junto con una fina red
de vasos capilares. El origen de los preadipocitos
es poco conocido; podran derivar de fibroblastos
especializados o bien de clulas reticuloendote-
liales. Estos preadipocitos crecen, fusionndose
unos con otros hasta originar los adipocitos. Este
proceso de diferenciacin del tejido adiposo se
produce en la mama en estadios ms tempranos
que en el resto del organismo. Parece ser que el
almohadn adiposo es el responsable de que el
epitelio mamario se ramifique de forma caracters-
tica (Hoshino, 1967; Daniel, 1987). Si ste no ac-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tuara y el epitelio slo recibiera influencia del me-
snquima mamario, la ramificacin se producira
de forma desordenada y anormal. La interaccin
entre el tejido adiposo y el epitelio mamario no es
especfica, pues mediante estudios in vitro se con-
siguen los mismos resultados con tejidos adiposos
obtenidos de otras regiones (Sheffield, 1988b).
Otros estudios demuestran que, adems, actan
otros factores en la morfognesis de la ramifica-
cin epitelial, como alguna de las fracciones de la
integrina (Berdichevsky, 1994).
El desarrollo de la glndula mamaria est in-
fluenciado por hormonas lactgenas y mamo-
trficas cuya accin se ha estudiado in vitro. Los
andrgenos producen un efecto regresivo en la
glndula (Kratochwil, 1971) y la insulina, la pro-
lactina y la aldosterona influyen en el crecimiento
ductal, la ramificacin y la sntesis de protenas
lcteas, tal como se ha demostrado en cultivos de
tejido fetal de rata (Ceriani, 1970a, 1970b; De Pa-
blo, 1990). El efecto de los estrgenos radicara en
las clulas mesenquimatosas, pues en las clulas
epiteliales, los receptores estrognicos no se de-
tectan hasta despus del nacimiento (Haslam,
1992). El desarrollo de la glndula mamaria fina-
liza cuando cada conducto primario y sus rami-
ficaciones queda rodeado por tejido conjuntivo
vascular, constituyendo el lbulo glandular que
ser la unidad funcional de la glndula.
Se han descrito tres procesos de morfognesis
del pezn distintos que varan segn la especie.
sta puede ser por eversin, por invaginacin epi-
telial, como ocurre en los roedores, o por prolife-
racin mesenquimatosa, como es el caso del ser
humano. El tejido conjuntivo adiposo de la zona
donde se ubica el pezn causa un engrosamiento
en la dermis que propulsa la piel hacia fuera, pro-
duciendo un abultamiento hemisfrico que presen-
ta una depresin central donde confluyen todos
los conductos galactforos principales, lo que
constituye el pezn. Cuando el embrin mide de
150 a 220 mm se empieza a visualizar la arola pri-
maria a modo de un rea discoide, y deprimida que
rodea el pezn. En el quinto mes de gestacin apa-
recen invaginaciones sebceas con ocasionales es-
tructuras pilosas y glndulas apocrinas que, poste-
riormente, formarn las glndulas de Montgomery.
HISTOLOGA DE LA GLNDULA
MAMARIA
En la literatura mdica pueden encontrarse re-
visiones completas sobre la histologa de la gln-
dula mamaria y los cambios que ocurren durante
el ciclo menstrual, la gestacin, la lactancia y la
menopausia (Page, 1990; Osborne, 1991; McCarty,
1992; Elston, 1998; Tavassoli, 1999). Antes de tra-
347
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
tar la estructura microscpica de la mama de la
mujer adulta, se presenta sumariamente la mama
fetal, la del recin nacido, la mama durante la in-
fancia y los cambios que ocurren durante la ado-
lescencia a partir de la pubertad (Howard, 2000).
Mama fetal
Los primeros indicios de los precursores de la
glndula mamaria aparecen en el ser humano al
final de la sexta semana del desarrollo embriona-
rio. Las clulas epiteliales de las crestas mamarias
se insinan en profundidad hacia el mesnquima
subyacente. En el hombre y la mujer, a diferencia
de otros mamferos, slo se produce en un nico
lugar en cada lado.
A medida que progresa el desarrollo del em-
brin, este cmulo de clulas epiteliales da origen
a una veintena de cordones celulares, cada uno
con un trayecto variable. Luego se ramifican y se
disponen rodeando una luz, hasta el punto de que
en el feto maduro ya se ha formado un sistema
ductal rudimentario. En esta etapa ya pueden dis-
tinguirse varios tipos de clulas de revestimiento:
las clulas epiteliales, las clulas mioepiteliales y
un tercer tipo conocido como clulas de reserva.
Mama del recin nacido
En la mama del recin nacido, como resultado
de la estimulacin hormonal proveniente de la
madre, suelen aparecer cambios secretorios en las
clulas epiteliales. Se observan una especie de va-
cuolas de configuracin variable y no siempre de
lmites precisos, constituidas por protenas y lpi-
dos que participarn en la produccin de calostro.
Al final de la segunda o tercera semana, los
cambios en la estimulacin hormonal, que ya no
dependen de la madre, condicionan una involu-
cin y la iniciacin de un perodo de inactividad
hasta unos meses antes del inicio de la pubertad.
Mama de la infancia
Los cambios que tienen lugar en este perodo
son ms bien escasos, y se limitan a la aparicin de
ramificaciones del sistema ductal. Es necesario que
348
se inicie la actividad hormonal que culmina con la
pubertad para que tenga lugar su desarrollo.
Mama de la pubertad y adolescencia
Al iniciarse la pubertad, la produccin cclica de
estrgenos, cuando est presente la hormona del
crecimiento o prolactina, reestimula los conduc-
tos que se encontraban en reposo durante la in-
fancia. En esta etapa se constata la elongacin de
stos, el aumento de la altura de las clulas y del
grosor del epitelio, y el inicio de la formacin de
pequeos botones epiteliales (futuros lobulillos) a
partir de los ductos terminales. De forma conco-
mitante se observa el aumento de la densidad del
tejido conjuntivo periductal.
Con la estimulacin hormonal cclica contina
el crecimiento tanto de la estroma como del parn-
quima (incluido mayor desarrollo de los lobulillos),
logrndose progresivamente una distribucin es-
pacial armnica que culmina con las caractersticas
propias de la mama en el adulto. En etapas inicia-
les, el incremento de la grasa determina la apari-
cin del botn mamario, lo cual sirve, a su vez, de
matriz o soporte para el futuro crecimiento del pa-
rnquima glandular.
Mama de la mujer adulta
La glndula mamaria de la mujer adulta est
formada por 15 o 20 porciones de lmites mal de-
finidos, denominados lbulos mamarios. Se en-
cuentran separados por lminas conjuntivas de
grosor. Contienen lobulillos y un sistema de con-
ductos galactforos cuyo calibre aumenta a medi-
da que se aproximan a su desembocadura en el
pezn (fig. 2-1). El segmento de conductos de
menor calibre ms prximo al lobulillo, por tratar-
se de una estructura terminal, forma junto con
este ltimo, la unidad ductolobulillar terminal
(figs. 2-2 y 2-3).
Los conductos galactforos y los lobulillos
constituyen el parnquima glandular, que se en-
cuentra inmerso en la estroma mamaria, y cuyas
caractersticas se describirn ms adelante.
Con excepcin de un pequeo segmento de los
conductos de mayor calibre en la proximidad de
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2. EMBRIOLOGA E HISTOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Figura 2-1 Mama normal. Regin central que muestra los Figura 2-2 Unidad ductolobulillar. Dos unidades ducto-
conductos que desembocan en el pezn. Los islotes blan- lobulillares terminales en vinculacin con un conducto ga-
quecinos (parnquima) alternan con estroma que contiene lactforo de tercer orden. La estroma mamaria es de celu-
tejido adiposo. laridad normal.

su desembocadura en el pezn, en los cuales el

epitelio es estratificado y escamoso, las clulas que
integran el revestimiento interno del parnquima
son bsicamente de dos tipos: epiteliales y mioe-
piteliales.
La separacin entre los elementos epiteliales y
mioepiteliales y la estroma se muestra en micros-
copia ptica y con tcnicas de tincin convencio-
nales como una barrera nica, que se conoce
como membrana basal. Con microscopia electr-
nica se comprueba que la integran varias estructu-
ras: las membranas celulares de las clulas epite- Figura 2-3 Conducto galactforo. Detalle de la desembo-
liales y mioepiteliales, la lmina translcida, la cadura de una unidad ductolobulillar en el conducto galac-
membrana basal propiamente dicha y los fibro- tforo.
blastos limitantes.
Hay que tener presente que durante el ciclo
menstrual, el embarazo, la lactancia y durante la
menopausia se producen cambios, especialmente
en el parnquima, aunque tambin en la estroma.
Se tratar ante todo de la glndula en reposo,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

como punto de partida, para luego presentar su-

mariamente los cambios ms destacables.

Lobulillos (fig. 2-4)

Cada uno de los alvolos se encuentra revesti-
do internamente por dos tipos de clulas (fig. 2-5).
La clula epitelial es cilndrica, su polo apical li-
Figura 2-4 Lobulillo. Lobulillo aumentado de volumen
mita con la luz y su eje mayor se dispone perpen- en el cual se destaca la disposicin de los alvolos. En el
dicularmente a la membrana basal y a la mayora centro se observa la porcin del conducto galactforo que
de las clulas mioepiteliales. integra la unidad ductolobulillar.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 2-5 Alvolo lobulillar. Revestimiento epitelial del
alvolo lobulillar. Las clulas son cilndricas, con su eje ma-
yor perpendicular a la membrana basal. Las clulas ms
profundas, con citoplasma claro, son las mioepiteliales.
Figura 2-6 Conducto galactforo de pequeo calibre. Clulas
mioepiteliales expresando antgeno muscular comn.
Figura 2-7 Conducto galactforo de primer orden en la vecin-
dad del pezn. Su contorno plegado se corresponde con su
capacidad para almacenar secrecin lctea (seno lactfero).
350
Las clulas mioepiteliales expresan antgeno
de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de
bajo peso molecular (Ellis, 1990). Las clulas mio-
epiteliales pueden mostrarse de diversas formas
(Ahmed, 1992):
En tejido fresco, se tien con coloraciones
para la identificacin de fosfatasa alcalina o con
adenosn trifosfato.
En material fijado en formol e incluido en pa-
rafina, expresan actina de msculo liso (fig. 2-6) y
protena s-100.
Con el microscopio electrnico, los rasgos de
mayor valor para precisar el origen mioepitelial
consisten en la identificacin de filamentos intra-
citoplasmticos con cuerpos densos, la existencia
de hemidesmosomas y de vesculas pinocitticas.
An se debate la existencia de un segundo tipo
de clula epitelial (tipo B), presumiblemente pre-
cursora de la ya descrita (tipo A). Algunos consi-
deran que ms bien podra tratarse de una clula
con cambios metaplsicos.
La estroma lobulillar que engloba los alvolos y
la mayor parte del sistema ductal, en este ltimo a
manera de un estrecho manguito periductal, es
ms laxa y ms celular que el resto de la estroma
mamaria. Se considera una estructura especiali-
zada susceptible de estimulacin hormonal.
Conductos galactforos
Los conductos terminales confluyen formando
conductos cuyo calibre aumenta de forma progre-
siva a medida que se aproximan al pezn (Moffat,
1996). En lugar de utilizar subdivisiones equvocas
(conducto subsegmentario y segmentario, o bien
conductos de primero, segundo o tercer orden), en
la prctica es preferible utilizar la denominacin
de conductos galactforos de pequeo, mediano o
gran calibre. La ltima categora incluye el reser-
vorio conocido como seno lactfero (fig. 2-7), para
culminar con el segmento vecino a la superficie
externa, el cual forma parte del pezn y se deno-
mina conducto colector. En este sistema ductal se
repite la bicelularidad del revestimiento interno.
A medida que los conductos aumentan de cali-
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2. EMBRIOLOGA E HISTOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
bre, se interrumpe la continuidad de las clulas
mioepiteliales. Adems, cerca de la superficie cu-
tnea los conductos colectores se encuentran re-
vestidos por un epitelio plano estratificado similar
a la epidermis.
Estroma mamaria
Consiste en tejido conjuntivo escasamente ce-
lular y presencia de una moderada cantidad de co-
lgeno en la matriz extracelular. Alterna con canti-
dades variables de tejido adiposo en forma de
islotes escasamente circunscritos. Los vasos san-
guneos son de pequeo calibre (predominan ca-
pilares, arteriolas y vnulas). Su estructura no di-
fiere de la que se encuentra en el sistema vascular
que irriga otros rganos. Los vasos linfticos son
igualmente de pequeo calibre y no siempre de
fcil identificacin. Predominan en la estroma que
rodea los conductos galactforos.
Ocasionalmente, se encuentran ganglios linfti-
cos intramamarios. Los filetes nerviosos son poco
numerosos y no tienen relacin con las clulas
mioepiteliales. En el pezn se distinguen pequeos
haces circulares o longitudinales formados por fi-
bras musculares lisas, entremezclados con fibras
colgenas y elsticas. La contraccin de la muscu-
latura produce estasis venosa, ereccin del pezn y
facilita el vaciamiento de los senos lactferos.
Pezn y arola
El pezn y la arola estn cubiertos por epi-
dermis, con la particularidad de que en el pezn
suelen encontrarse, en pleno espesor del epitelio
escamoso, clulas claras dispersas que no contie-
nen ni mucina ni antgeno carcinoembrionario
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
(CEA). Los conductos colectores que comunican
con la superficie tienen una porcin tambin re-
vestida por un epitelio escamoso con capacidad
para producir queratina. La transicin entre ese
tipo de epitelio y el epitelio biestratificado comn
al resto de los conductos galactforos se produce
de forma brusca y, usualmente, antes de llegar a
los senos lactferos.
Tanto en el pezn como en la arola se encuen-
tran glndulas sebceas y apocrinas. Las glndulas
sebceas de la arola son particularmente promi-
nentes, y en su desembocadura se proyectan hacia
la superficie a manera de tubrculos ms o menos
prominentes (dependiendo de cada mujer). Se co-
nocen con el epnimo de glndulas y tubrculos
de Montgomery.
En la estroma del pezn se distinguen haces de
fibras musculares lisas entremezcladas con fibras
colgenas y elsticas. La contraccin de esta mus-
culatura es capaz de producir compresin venosa,
estasis y ereccin del pezn. Adems, contribu-
yen al vaciamiento de los senos lactferos durante
la lactancia.
Cambios durante el ciclo menstrual
(Vogel, 1981; Longacre, 1986; Olsson, 1996)
Durante la fase luteal, las clulas mioepitelia-
les se cargan de glucgeno y muestran mayor va-
cuolizacin. Ms adelante, se aprecian botones
apocrinos en el polo apical de las clulas epitelia-
les y se constata secrecin en la luz de los alvolos,
incluso llegando a mostrarse distendida durante
la etapa menstrual. La estroma es ms densa en la
fase folicular, y se muestra edematosa en la fase
luteal. Se han comprobado variaciones en los ni-
veles de receptores estrognicos y de progestero-
na en muestras de glndula en las diversas fases
del ciclo, lo cual, junto a la variacin en las canti-
dades de hormonas circulantes, explica las varia-
ciones descritas.
Cambios gestacionales
La estimulacin hormonal produce el incre-
mento del nmero y volumen de los alvolos lo-
bulillares. Durante la primera mitad del embarazo
hay un aumento significativo de mitosis en las c-
lulas de revestimiento epitelial de los lobulillos.
A partir del segundo trimestre se inicia la acu-
mulacin de secrecin, coincidiendo con una ate-
nuacin de las clulas mioepiteliales, hasta el ex-
tremo de que el revestimiento alveolar aparece
monoestratificado (fig. 2-8). En la estroma se cons-
tatan el incremento progresivo de la vasculariza-
cin y la reduccin en la cantidad de tejido adipo-
so. Puede apreciarse incluso prominencia de los
fibroblastos y un infiltrado constituido por clulas
redondas mononucleadas.
351
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 2-8 Cambios gestacionales. Lobulillo con alvolos
revestidos por clulas epiteliales con cambios gestaciona-
les. Las luces acinares contienen secrecin.
Figura 2-9 Cambios lactacionales. Alvolos lobulillares con
cambios lactacionales que no deben confundirse con los que
se observan durante la lactancia. Las caractersticas de los
ncleos se prestan a interpretaciones citolgicas equvocas.
Lactancia
Durante la lactancia, la acumulacin de leche
comprime las clulas epiteliales y puede producir-
se la rotura de la pared alveolar. Las clulas mio-
epiteliales cumplen un papel importante, respon-
diendo a la estimulacin con oxitocina. Al concluir
la lactancia se produce una involucin con desca-
macin y fagocitosis tanto de la secrecin lctea
residual como de las clulas epiteliales descama-
das. La hipertrofia e hiperplasia parenquimatosa
retornan a la situacin de reposo, con restitucin
de la proporcin entre parnquima y estroma.
352
Cambios lactacionales
Ocasionalmente, en el epitelio lobulillar se
aprecian cambios que simulan lo que se produce
durante la gestacin y la lactancia. La vacuoliza-
cin citoplasmtica no es tan evidente y, en cam-
bio, los ncleos aparecen hipercromticos y pue-
den proyectarse hacia la luz del alvolo (fig. 2-9).
Se desconoce el mecanismo de produccin de es-
tos cambios, que pueden presentarse incluso en
mujeres menopusicas de edad avanzada.
Menopausia
Al inicio de la menopausia se aprecian cambios
involutivos del parnquima (Hutson, 1985). Se
atena progresivamente el revestimiento alveolar
(incluidas las clulas mioepiteliales), se reduce la
luz hasta su obliteracin y se constata engrosa-
miento de la membrana basal. Puesto que la es-
troma lobulillar se vuelve ms densa y se contrae,
la evolucin final puede culminar en un ndulo
hialino. Los conductos se dilatan, e incluso pue-
den apreciarse cambios qusticos sin que, en rea-
lidad, se trate de ningn cambio patolgico. En
contraste, las clulas mioepiteliales del revesti-
miento ductal son ms numerosas y ms grandes.
En la estroma mamaria se constata involucin de
las fibras colgenas y elsticas; en cambio, aumen-
ta el tejido adiposo. Esta atrofia no tiene lugar de
manera sincrnica, por lo cual en una misma
glndula el proceso aparece en etapas diversas.
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CA P T U L O 3
Bases para el diagnstico
morfolgico y miscelneas
MALFORMACIONES
El trmino malformacin se refiere al desarro-
llo defectuoso o a la anormalidad de un rgano,
parte de un rgano o regin anatmica como con-
secuencia de una morfognesis anormal. Su es-
tudio est incluido dentro de la teratologa, y los
agentes qumicos, fsicos o biolgicos involucrados
se conocen como teratgenos.
La susceptibilidad a cada teratgeno es varia-
ble y por lo general, especfica, y depende del gra-
do de desarrollo embrionario y fetal. As mismo
cada teratgeno, en situaciones conocidas, es ca-
paz de producir alteraciones determinadas y en
teora la magnitud de su efecto depende de la do-
sis. Los teratgenos son capaces de producir la
muerte, retraso del crecimiento, malformaciones o
funcionamiento defectuoso del embrin o feto.
La activacin anormal de los genes o la exis-
tencia de genes estructuralmente anormales en las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
etapas iniciales del desarrollo (cigoto primero y
blastmeros despus) tiene como resultado la
muerte del producto de la concepcin. Adems,
cuando la noxa constituida por agentes exgenos
acta sobre el embrin antes de su implantacin
mueren todos los blastmeros, o si queda algn
blastmero intercambiable, ste suple la prdida
y contina la embriognesis.
Cuando el agente teratgeno acta sin que se
haya completado la separacin de los blastmeros
se producen monstruos dobles (simtricos o asi-
mtricos). Si el efecto deletreo se produce ms
adelante, durante el perodo de organognesis, se
producen malformaciones con consecuencias va-
riables, segn la afectacin de clulas y/o tejidos de
rganos y sistemas o, incluso, de regiones anat-
micas. La malformacin puede ir desde la agenesia
(ausencia del rgano) hasta la ectopia o heteroto-
pia (ubicacin fuera de su lugar habitual) o la alte-
racin del nmero (extranumerario). La ausencia
del rgano puede cursar con persistencia de un ru-
dimento (aplasia), con un tamao reducido (hipo-
plasia) o con la incompleta canalizacin de la luz
en estructuras tubulares (atresia), por citar slo
ejemplos de las situaciones ms frecuentes.
Despus del tercer mes de gestacin, los agentes
teratgenos raramente producen graves alteracio-
nes de la morfognesis. Se habla ms bien de defor-
maciones producidas como consecuencia de agen-
tes extrnsecos (bandas amniticas) o intrnsecos y
atribuibles al propio feto (pie equinovaro por inmo-
vilidad fetal en oligoamnios).
INFLAMACIN
En la glndula mamaria pueden presentarse
procesos inflamatorios de diversa etiologa (infec-
ciosa, agentes mecnicos, alteraciones inmuni-
tarias) que pueden tener una evolucin aguda,
subaguda o crnica, como ocurre en otras localiza-
ciones. Los cambios estructurales dependen del
agente causal pero en trminos generales los agu-
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
dos se asocian a necrosis, congestin y eventual-
mente evolucionan con la acumulacin de mate-
rial purulento (absceso). En los casos crnicos el
tipo de infiltrado es predominantemente linfoplas-
mocitario, aunado a la presencia de cantidades va-
riables de histiocitos. Con el tiempo, se deposita
colgeno en la matriz extracelular de la estroma
(fibrosis), que suele afectar la pared ductal y los
tejidos vecinos en los casos de galactoforitis. En
las formas subagudas o crnicas con actividad,
se agregan polimorfonucleares o, eventualmente,
eosinfilos. No se debe olvidar que existen proce-
sos inflamatorios de base autoinmune, en los que
podra incluirse la mastitis de clulas plasmticas,
la mastopata diabtica o un nmero indetermina-
do de mastopatas fibroqusticas.
PROCESOS PROLIFERATIVOS
NO TUMORALES
Hiperplasia
Se define como un incremento del nmero de
clulas de un tejido u rgano. Casi siempre cursa
tambin con un incremento del volumen (hiper-
trofia). Por lo tanto, en la mayora de los casos hi-
perplasia e hipertrofia son concurrentes aunque
no por ello deban utilizarse indistintamente; pue-
de haber hipertrofia sin hiperplasia.
La hiperplasia puede ser el resultado de una
estimulacin hormonal (como en el caso de la hi-
perplasia endometrial por estrgenos), puede ser
secundaria a la demanda generada por un incre-
mento de una funcin tisular determinada (hiper-
plasia paratiroidea en hipocalcemia sostenida) o
bien constituye una respuesta compensatoria en
casos en los cuales hay lesin celular de ndole va-
riable (hiperplasia urotelial en cistitis crnica).
Tambin hay situaciones en las cuales su causa no
est del todo clara (hiperplasia prosttica).
Aunque se desconocen los mecanismos ntimos
del proceso que regula esta alteracin del equilibrio
entre proliferacin y destruccin celular, se han lo-
grado avances en la identificacin de factores de
crecimiento, vas alternas de la estimulacin y varia-
ciones de los receptores de membrana vinculados a
356
la replicacin celular. Adems, todo depende del r-
gano o sistema en que tiene lugar la hiperplasia.
El crecimiento de la glndula mamaria durante
la pubertad o durante el embarazo y la lactancia
constituye un ejemplo de hiperplasia fisiolgica,
en contraposicin a la hiperplasia patolgica que,
por ejemplo, ocurre en el epitelio de revestimiento
de los conductos y lobulillos en los casos de ade-
nosis. Ambos constituyen ejemplos de la llamada
hiperplasia en rganos diana, ya que en alguna
medida son el resultado de una estimulacin hor-
monal, ms evidente en el primer ejemplo que en
el segundo. En la llamada hiperplasia compensa-
toria, el incremento de la poblacin celular encar-
gada de suplir la falta de una estructura tisular
existente previamente (todo un rin o una parte
del hgado) es una respuesta que de alguna forma
estimula la accin de factores de crecimiento epi-
drmico (EGF) o de trofinas (la hepatotrofina),
para citar dos ejemplos.
Por mecanismos an no bien aclarados se des-
conoce, por ejemplo, cmo logra adaptarse el ilen,
hiperplasindose en los casos de atrofia vellositaria
del yeyuno, tal como ocurre en la enteropata cau-
sada por el gluten. En cambio, durante las ltimas
dcadas ha habido contribuciones significativas
para explicar la hiperplasia eritroide despus de la
hemlisis, despus de una hemorragia o como fe-
nmeno compensatorio en las alturas. Tambin se
conoce mejor cmo se produce la hiperplasia de la
serie mieloide como respuesta a infecciones piog-
nicas, y el mecanismo de las hiperplasias linfoides
reactivas en los procesos virales o en las afeccio-
nes inmunolgicas.
En la glndula mamaria, la hiperplasia tiene lu-
gar con predominancia en las estructuras tubulo-
lobulillares del parnquima, y puede verse como
un cambio aislado o ms bien vinculado a otras al-
teraciones estructurales. Existen evidencias de que
una de las causas capaces de producir hiperplasia
tiene que ver con una falta de equilibrio en la es-
timulacin hormonal. De todas maneras, an se
desconoce el mecanismo ntimo que conduce a la
multiplicacin celular exagerada y/o a la eventual
alteracin en el ritmo de la renovacin celular.
La hiperplasia del epitelio de revestimiento
ductal de la mama puede ser atpica o no atpica,
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3. BASES PARA EL DIAGNSTICO MORFOLGICO Y MISCELNEAS
en cambio en los lobulillos solamente se reconoce
la variedad atpica. De hecho, en casos de adeno-
sis, la expansin lobulillar y elongacin y/o dis-
torsin de los conductos terminales implica, de
hecho, un incremento del nmero de clulas epi-
teliales. Algo similar ocurre en la mastopata fibro-
qustica. Suelen verse focos de hiperplasia leve o
moderada sin que ello deba destacarse por ningn
motivo especial.
Si bien es cierto que la hiperplasia per se no se
considera una neoplasia, la modalidad atpica lleva
implcito mayor riesgo de que aparezca un cncer
en el futuro. De hecho, al igual que en el carcino-
ma in situ, es posible que en un caso determinado
de hiperplasia atpica diagnosticada en una biopsia
existan en el momento del diagnstico focos adi-
cionales en la mama remanente. Lo que an no
est claro es si la aparicin de cncer sigue la va de
progresin a carcinoma in situ y luego carcinoma
infiltrante, o aparece de novo una lesin maligna
infiltrante. Si fuese lo primero, habra que aceptar
que la hiperplasia atpica constituye una lesin pre-
cursora o premaligna. Esta premisa tiene implica-
ciones teraputicas, al menos en el caso de carci-
noma ductal in situ; el tratamiento con irradiacin
posciruga busca eliminar una posible lesin multi-
focal no resecada.
Metaplasia
Consiste en la sustitucin de un tipo de clula
ya diferenciada en otra igualmente madura, pero
anormal en cuanto a su ubicacin.
La mayora de las metaplasias son el resultado
de cambios reactivos ante el estmulo deletreo. Por
lo tanto, podra considerarse como un reemplazo
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con la finalidad de adaptarse a una nueva situacin.
Es el caso de la metaplasia escamosa del epitelio
de revestimiento superficial del endocrvix en la
zona de transformacin. El epitelio plano estratifi-
cado, similar al de la mucosa exocervical reemplaza
al epitelio cilndrico simple y mucosecretor del en-
docrvix. Otro ejemplo consiste en la metaplasia
escamosa del epitelio de revestimiento de la mu-
cosa bronquial por accin del humo del tabaco.
En patologa de la glndula mamaria, particu-
larmente en los quistes de la mastopata fibroqus-
tica, el epitelio habitual es sustituido por otro,
compuesto de clulas cilndricas con abundante
citoplasma eosinfilo y finamente granular. Tam-
bin se considera una metaplasia la diferencia-
cin cartilaginosa en un adenocarcinoma de
mama con metaplasia condroide y el caso de di-
ferenciacin osteoide en el cncer mamario con
diferenciacin sea.
NEOPLASIAS
El cuerpo humano normal tiene 30 trillones de
clulas, que viven en un medio complejo que au-
torregula su crecimiento. De hecho, una clula
normal se multiplica cuando recibe instrucciones
de las otras que le rodean. Aquellas clulas que es-
capan a ese control por razones diversas, se repro-
ducen al margen de esa regulacin armnica. Son
capaces de hacerlo de una manera limitada (tu-
mores benignos), o de una forma agresiva, com-
prometiendo la integridad del rgano de origen,
afectando estructuras vecinas ms all de sus lmi-
tes e inclusive desplazndose principalmente por
va vascular (sangunea o linftica), implantndo-
se y creciendo a distancia (metstasis).
En la actualidad, la mayora de las neoplasias se
inician cuando una determinada clula, pertene-
ciente a una poblacin celular normal, sufre muta-
ciones genticas que incrementan la propensin
a proliferar.
En una primera etapa la apariencia de la descen-
dencia no es muy distinta a la de la clula madre,
pero se han reproducido en exceso. A ese proceso
se le conoce como hiperplasia. Algunas de estas
clulas sufrirn otra mutacin, y de este modo se
pierde el control de un crecimiento armnico. En
una etapa ulterior, las clulas que proliferan excesi-
vamente, muestran una configuracin anormal y
pierden su orientacin. A esta condicin se la cono-
ce como displasia (o hiperplasia atpica en el caso
de la mama). La membrana basal conserva su inte-
gridad, y una vez ms, pueden ocurrir mutaciones
que facilitan la progresin de la lesin.
Si esta progresin de las clulas anormales lle-
ga a tener la apariencia de un tumor maligno pero
sin traspasar los lmites de la membrana basal, se
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
considera un carcinoma in situ. Si se logra diag-
nosticar el tumor en esta etapa evolutiva, el trata-
miento suele ser el 100 % efectivo.
Si los cambios genticos persisten, permiten
que la proliferacin contine y el tumor invade el
tejido subyacente (o adyacente), se cumple la con-
dicin de tumor invasor; primero con un creci-
miento local de extensin variable, limitada a un
rgano o estructura determinada (tumor primario)
y luego penetrando en los vasos, colonizando y
creciendo a distancia (tumor metastsico).
Los tumores benignos tienen un crecimiento li-
mitado, suelen estar encapsulados o al menos exis-
te una seudocpsula que separa la neoplasia de los
tejidos vecinos. Cuando se observan alteraciones en
las estructuras vecinas, stas suelen ser secunda-
rias al crecimiento expansivo del ndulo o masa tu-
moral. Su crecimiento lento asegura la viabilidad de
las clulas que proliferan y al mismo tiempo la es-
troma de soporte contribuye a su integridad.
En los tumores malignos invasores, el creci-
miento es ilimitado y es agresivo. Esto quiere decir
que la neoplasia infiltra las estructuras propias del
rgano y las de su vecindad, destruyndolas. La
multiplicacin acelerada facilita la necrosis y la ex-
travasacin sangunea y, por otra parte, la angiog-
nesis tumoral facilita la vehiculizacin a distancia.
MISCELNEAS
En las enfermedades neoplsicas existe un
conjunto de exploraciones complementarias que
pueden brindar informacin de utilidad y cuyas
bases se exponen a continuacin.
Lo que hemos presentado en el captulo 15 de
la parte I (Apndice p. 319) es aplicable al estudio
de la patologa mamaria. La determinacin de on-
cogenes diversos, de la ploida y fase S, el estudio
de marcadores tumorales y la expresin inmu-
nohistoqumica de lesiones diversas, constituyen
hoy en da exploraciones con valor prctico para el
diagnstico y tratamiento de las pacientes con le-
siones mamarias. La inmunorreactividad del Her-2
y la determinacin de receptores hormonales (en-
tre otros) desempean un papel determinante en
la toma de decisiones teraputicas y tal como se
358
presenta ms adelante muchos de estos estudios,
producto del avance de la biologa molecular, se
valoran en el momento de estimar el pronstico.
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CA P T U L O 4

Tipos y procesamiento
de las muestras

Existen diversos procedimientos para la obten-

cin de muestras de glndula mamaria dispuestas
para su estudio anatomopatolgico. Hay dos for-
mas de hacerlo: inmediatamente despus de ob-
tener el espcimen, a fin de recabar informacin de
utilidad para orientar al cirujano, o diferida, para
permitir el estudio pausado, utilizando la fijacin
adecuada de la muestra y procediendo al estudio
microscpico una vez obtenidos cortes histolgicos
permanentes. En la literatura mdica existen bue-
nas revisiones sobre este tema (Schmidt, 1983,
1992; Connolly, 1988; Rosen, 1992; Rosai, 1996; Figura 4-1 Criostato.Vista parcial del microtomo en el in-
Ellis, 1998; Tavassoli, 1999; Silverberg, 2002). terior de una cmara refrigerada, empleado para la realiza-
cin de estudios peroperatorios (corte congelado).

BIOPSIA PEROPERATORIA

Se trata del diagnstico de la lesin mediante

cortes de la muestra examinados durante la inter-
vencin quirrgica. Tambin se conoce como diag-
nstico por corte congelado o biopsia extempo-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rnea. La primera denominacin se refiere a que los

cortes se logran mediante un microtomo previa con-
gelacin (figs. 4-1 y 4-2), en vez de esperar la inclu-
sin en parafina, como es el caso del estudio diferi-
do. La segunda hace referencia a que se trata de un
estudio fuera de tiempo, es decir, extemporneo.

Objetivo
El estudio inmediato sirve primordialmente
para distinguir las lesiones benignas de las malig-
Figura 4-2 Corte congelado. Espcimen congelado coloca-
do sobre platina metlica, constituido por una muestra con
cncer mamario a partir de la cual se obtienen cortes de 8 a
10
sin necesidad de inclusin en parafina.

361
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
nas. En el primer caso, la intervencin quirrgica
se da por concluida; si por el contrario se trata de
un cncer, el cirujano debe completar el procedi-
miento (mastectoma y/o linfadenectoma).
Tambin sirve para verificar si la lesin ha sido
escindida completamente; es decir, si los mrge-
nes estn libres de tumor. Ello permite adecuar el
tratamiento conservador; esto es, considerar la tu-
morectoma como suficiente en caso de que los
mrgenes sean adecuados, o ampliar la reseccin
cuando la neoplasia contacta con el borde o cuan-
do el margen es demasiado estrecho. En estos
casos, se ampla la reseccin, a no ser que existan
limitaciones (como en el caso de lesiones profun-
das cercanas a la fascia pectoral).
Adems, la disponibilidad del tumor maligno
en fresco permite obtener muestras representati-
vas para estudio de la ploida y de la fase S en ma-
terial no fijado ni incluido en parafina, y disponer
de cortes del material congelado (sin fijar) para el
estudio de los receptores hormonales (estrogni-
cos y de la progesterona).
Hay que advertir que estos estudios, al igual
que otros (p53, c-erbB2 y catepsina D), tambin
pueden llevarse a cabo en material incluido en pa-
rafina y previamente fijado en formol.
Limitaciones del estudio preoperatorio
El procedimiento tiene limitaciones, y resulta
preferible una biopsia diferida en las siguientes si-
tuaciones:
Estudio de lesiones papilares centrales. Por una
doble razn: por una parte el tipo de muestra sue-
le ser demasiado blanda para cortarla en fresco
adecuadamente y, por lo tanto, difcil de orientar;
por otra parte, en un corte congelado con tincin
rpida existen limitaciones diagnsticas insupera-
bles. Luego, cuando se decide que un campo sos-
pechoso de malignidad debe examinarse tras pre-
via fijacin y mediante tcnicas convencionales, la
presencia de artefactos por la congelacin interfie-
ren irremediablemente.
Estudio de microcalcificaciones. Aun disponien-
do de una sealizacin radiolgica del espcimen disponer de la mxima informacin sobre cada
resecado, slo se cuenta con una ubicacin de las
362
microcalcificaciones en dos planos. Ello significa
que una vez decidida la porcin de tejido que debe
congelarse y cortarse peroperatoriamente, stas
pueden estar en planos ms superficiales o ms
profundos sin ponerse de manifiesto. Por ello, un
resultado peroperatorio negativo no las excluye. As
mismo, cuando se trata de microcalcificaciones aso-
ciadas a hiperplasia epitelial atpica o cncer in situ,
una vez ms la calidad de los cortes es primordial
para el diagnstico diferencial. Se requieren prepa-
raciones histolgicas de la mejor calidad posible.
Cuando se sospecha cncer in situ. Ya se men-
cionaron los casos vinculados a microcalcificacio-
nes. Cuando se presenta por otros motivos esta
variedad de tumor o se plantea la variedad de cn-
cer ductal in situ extenso, es preferible el estudio
diferido. En estos casos adems de las limitaciones
inherentes a la calidad de la preparacin histolgi-
ca, se suma la imposibilidad de evaluar varios pla-
nos de seccin, por resultar poco prctico.
En retumorectomas. La investigacin de posi-
ble tumor residual en una retumorectoma requie-
re no slo mltiples bloques tisulares, sino que s-
tos puedan realizarse en un espcimen con cierta
consistencia, para lo cual resulta indispensable la
fijacin previa. En nuestra prctica, slo estudia-
mos en fresco aquellos casos en los que hay cier-
ta seguridad de que qued tumor para extirpar.
Suelen ser resecciones previas en las cuales no se
sospechaba el diagnstico de cncer. En esta situa-
cin se puede visualizar el tumor residual macros-
cpicamente y de esta forma tomar muestras para
citometra de flujo (ploida y fase S) y el estudio
inmunohistoqumico de receptores hormonales.
Cuando la lesin tumoral es menor de 1 cm en su
mxima dimensin. En tal caso es preferible diferir
el diagnstico y, a la vez, valorar si es conveniente
obtener una muestra o no para citometra de flujo.
Lo ms importante es disponer de suficiente mate-
rial para el diagnstico anatomopatolgico.
Procesamiento de la muestra
En cuanto a la obtencin de cortes, antes de
efectuar el estudio peroperatorio es conveniente
caso. La comunicacin directa previa entre el ci-
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rujano, el radilogo y el patlogo es la regla ms
razonable, pues de esa manera se conocen porme-
nores que simplifican el diagnstico.
El examen macroscpico es indispensable a fin
de seleccionar la porcin de tejido ms represen-
tativa. Ello tiene especial importancia cuando se
trata de determinar si los mrgenes se encuen-
tran afectados o no. Adems, en este momento se
toma una pequea porcin del tumor (si es el
caso), para el estudio de la ploida y de la fase S.
El fragmento que debe examinarse se coloca en
una platina refrigerada, se cubre con el medio de
montaje y se corta con un microtomo colocado en
una cmara refrigerada (criostato) a 30 C. Los cor-
tes se tien en una batera de coloracin, primero
con hematoxilina y luego con eosina. Algunos la-
boratorios prefieren una tincin monocromtica con
la finalidad de abreviar la tincin, pero en la prcti-
ca es preferible emplear un par de minutos ms y as
disponer de preparaciones de mayor calidad.
Del mismo bloque celular que permanece en la
platina se obtienen cortes adicionales (por dupli-
cado) para el estudio inmunohistoqumico de re-
ceptores hormonales.
BIOPSIA DIFERIDA
La biopsia diferida consiste en el diagnstico
anatomopatolgico basado en los estudios ma-
croscpicos y microscpicos convencionales; es
decir: fijacin completa y obtencin de cortes his-
tolgicos adecuados.
Objetivo
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Debe emitirse un diagnstico teniendo en
cuenta las alteraciones macroscpicas (si las hu-
biere) y los hallazgos microscpicos. En algunos
casos es necesaria la obtencin de material adicio-
nal del mismo espcimen, y la elaboracin y estu-
dio de cortes adicionales, todo ello dentro de un
tiempo razonable, siempre con la posibilidad de
efectuar las consultas pertinentes.
Una vez seleccionados los bloques tisulares tras
fijacin completa previa en formol al 10 %, se pro-
cede a su inclusin en parafina, a la obtencin de
4. TIPOS Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS
Figura 4-3 Biopsia por puncin estereotxica. A la izquier-
da, fragmento cilndrico de mama mostrando un carcino-
ma ductal infiltrante; a la derecha, detalle de permeacin
vascular linftica.
cortes en un microtomo y a su coloracin, utili-
zando tcnicas convencionales (hematoxilina y eo-
sina) o coloraciones especiales (tricrmico, cido
perydico de Schiff [PAS], azul Alcin, tinciones
para identificacin de mucina, reticulina, glucge-
no, amiloide, etc.). En situaciones excepcionales,
por ser infrecuentes, como es el caso de carcinoide,
linfomas, tumores mesenquimatosos, tumores me-
tastsicos, lesiones en las cuales interesa identificar
clulas mioepiteliales, etc., pueden realizarse estu-
dios inmunohistoqumicos en cortes del material
incluido en parafina. Cuando estn previstos estu-
dios con microscopia electrnica, resulta indispen-
sable disponer de pequeas muestras fijadas en
glutaraldehdo o en cualquier otro tipo de fijador
utilizado para estudios ultraestructurales.
Variantes dependiendo
del tipo de la muestra
En la biopsia con trocar y en la biopsia estereo-
txica (fig. 4-3), los pequeos cilindros que se ob-
tienen al practicar la biopsia se reciben fijados
inmediatamente en formol al 10 %. Cuando se de-
sea investigar la naturaleza de una lesin pequea
y circunscrita o una zona indurada sospechosa de
malignidad, pueden procesarse directamente. Aho-
ra bien, cuando trata de precisar el tipo de lesin,
por haberse encontrado microcalcificaciones, es
conveniente radiografiar las muestras obtenidas a
363
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 4-4 Biopsia escisional. Ndulo bien circunscrito,
con caractersticas macroscpicas de un fibroadenoma.
Figura 4-5 Biopsia escisional. Apariencia microscpica
de la lesin bifsica lobulada correspondiente a la figura
precedente.
fin de asegurarse de su existencia, antes de enviar
el material al laboratorio de anatoma patolgica.
Para ello se utiliza un mamgrafo convencional con
una ampliacin de 1,6 y 24 Kvp y Mas. Este estudio
es completado e interpretado por el propio radilo-
go encargado de la puncin. De cualquier forma, es
necesario tener presente que el hallazgo de micro-
calcificaciones muchas veces requiere hasta 40 o
50 cortes seriados para evidenciarlas.
Cabe advertir en este caso que as como las mi-
crocalcificaciones que contienen carbonato de cal-
cio se identifican fcilmente, las que estn consti-
tuidas por oxalato clcico deben buscarse haciendo
uso de su refringencia, pues de lo contrario son di-
fciles de poner de manifiesto. Bajar el condensa-
dor del microscopio o utilizar un polarizador, lo
364
cual es preferible, constituyen recursos que facili-
tan su bsqueda.
Tambin pueden utilizarse la biopsia estereot-
xica con radiologa digital y mamotomo (Ancona,
2001), resulta particularmente til para confirmar
o descartar lesiones malignas de difcil identifica-
cin por otros procedimientos.
Biopsia incisional
La mayora de biopsias incisionales en patolo-
ga de la glndula mamaria se realizan con la fi-
nalidad de confirmar el diagnstico de cncer en
estadios avanzados. La confirmacin anatomopa-
tolgica no slo sirve de base para la terapia, sino
que tambin permite obtener muestras de la neo-
plasia para determinar la ploida, la fase S y los
receptores hormonales, incluso en los casos en
los que la ciruga estar precedida por quimiotera-
pia neoadyuvante.
As mismo, la biopsia incisional es primordial
en el momento de confirmar la sospecha clnica
de carcinoma inflamatorio. El sustrato morfolgi-
co consiste en la existencia de embolias vasculares
linfticas en la dermis, lo cual no siempre es posi-
ble constatar. Se han sealado casos sospechosos
con ausencia de clulas tumorales en cortes adicio-
nales hasta agotar el bloque tisular, encontrndolas
apenas en uno o dos planos de seccin histolgica.
No cabe duda de que se trata de una limitacin.
Biopsia escisional
Si se dispone de la totalidad de la lesin
(figs. 4-4 y 4-5), el estudio macroscpico se facili-
ta cuando el espcimen se corta en diversos pla-
nos paralelos despus de fijacin formlica. De
forma habitual se secciona previamente en dos
mitades al recibirse en fresco, lo cual no impide
realizar los cortes al completar la fijacin. Todo
esto es importante sobre todo en lesiones que
asientan sobre porciones de glndula con escasa
consistencia, las cuales fcilmente se distorsionan
al cortarse en fresco (p. ej., papilomas u otro tipo
de lesiones ductales centrales, microcalcificacio-
nes, hiperplasia o cncer ductal no infiltrante, pe-
queas lesiones detectadas mamogrficamente o
mediante ecografa).
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4. TIPOS Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

Con frecuencia se reciben porciones de gln-

dula mamaria que contiene lesiones pobremente
circunscritas (figs. 4-6 y 4-7) o lesiones mltiples
(bifocales o multinodulares), que son difciles de
poner de manifiesto mediante el examen a simple
vista. En esos casos, es preferible orientarse con el
marcaje radiolgico o ecogrfico, utilizando un ar-
pn metlico o una aguja. Esta conducta requiere
una buena coordinacin entre el quirfano, el ser-
vicio de diagnstico por la imagen y el laboratorio
de anatoma patolgica. De lo contrario, se corre el
Figura 4-6 Biopsia escisional incompleta. Lesin pobre-
riesgo de dilaciones innecesarias.
mente circunscrita, con la apariencia macroscpica de una
En las lesiones malignas es necesario tomar lesin vascular. (De Tresserra F, Grases PJ, Fbregas R, Pi-
precauciones para determinar si la lesin llega zarro AM, Fernndez Cid A. Hemangioma perilobulillar de
hasta los mrgenes y, en todo caso, establecer si la mama: A propsito de 2 casos y revisin de la literatura.
la distancia entre el borde del tumor y la cara de Rev Senologa Patol Mam 1995; 8: 47-9.)
reseccin quirrgica es suficientemente amplia. El
empleo de tinta china y la inmersin de todo el es-
pcimen en fijador de Bouin constituyen recursos
que pueden resultar engorrosos cuando se hace
necesario manipular el espcimen con la rapidez
que requiere un estudio peroperatorio. El marcaje
con tinta tambin puede realizarse a posteriori o,
en su defecto, pueden emplearse sustitutos (dar
forma a los bloques tisulares o aprovechar la alte-
racin termoelctrica si el cirujano ha utilizado el
bistur elctrico). De cualquier manera, sea cual
fuere la tcnica empleada, se debe estar seguro de
que los cortes examinados son representativos
y que, por tanto, son capaces de brindar informa- Figura 4-7 Angioma capilar. Lesin mesenquimatosa be-
cin fiable. nigna constituida por una proliferacin de vasos capilares
conteniendo abundantes hemates.
Mastectoma y linfadenectoma
La mayora de las mastectomas se reciben en
continuidad con el contenido axilar del mismo
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lado. Est claro que puede recibirse para estudio

solamente la glndula mamaria en caso de una
mastectoma simple (fig. 4-8). Tambin hay situa-
ciones en las que la muestra no contiene piel
(mastectoma subcutnea) o los fragmentos son
mltiples y no todos exhiben revestimiento cut-
neo (mamoplastia reductora).
Para describir el procedimiento que emplea-
mos en el Laboratorio del Instituto Dexeus, nos
referiremos exclusivamente a la mastectoma con Figura 4-8 Mastectoma. Corte transversal de un carcino-
linfadenectoma homolateral. ma mamario central que produce retraccin del pezn.

365
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Es conveniente recibir el espcimen en fresco y
orientarlo, a fin de establecer la ubicacin de los
cuadrantes, para lo cual resulta indispensable co-
nocer el lado (derecho o izquierdo) al que perte-
nece. Si se desea asegurar una fijacin adecuada,
es conveniente practicar varios cortes sagitales de
la mama antes de colocarla en el lquido fijador.
El contenido axilar puede examinarse en fresco, lo
cual facilita la identificacin y diseccin de los
ganglios para su estudio ulterior.
Una vez concluido el examen de la superficie ex-
terna de la mama, se practican mltiples cortes adi-
cionales en un plano paralelo a los cortes previos,
con la finalidad de estudiar la superficie de seccin
de cada uno de los cuadrantes y de la regin cen-
tral. Cuando se ha realizado una tumorectoma
previa, resulta indispensable examinar minuciosa-
mente el lecho en busca de tumor residual. Cuando
la mastectoma se practica como terapia quirrgica
del cncer de mama en primera instancia, deben
establecerse las caractersticas macroscpicas de la
lesin neoplsica, siguiendo lo establecido anterior-
mente. Luego se toman muestras para estudio his-
tolgico, no slo del tumor, sino tambin del resto
de los cuadrantes o fragmentos representativos de
las lesiones asociadas. En todo caso, debe evaluar-
se microscpicamente la piel y el pezn, as como la
musculatura esqueltica si se halla presente.
Estudio de los ganglios linfticos (v. ganglio centi-
nela, cap. 12 de la parte II). El estudio de los gan-
glios linfticos axilares requiere la diseccin minu-
ciosa de la grasa (Durkin, 1980). Deben contarse,
y no es necesario discriminar su procedencia por
niveles. Muchas veces es posible identificar ma-
croscpicamente a los que presentan metstasis.
De cualquier forma, en cada caso deben incluirse
fragmentos representativos de cada uno de ellos
para su estudio histolgico. No hay que olvidar la
posibilidad de identificar ganglios intramamarios
(Maldonado, 1998).
Cuando no hay metstasis, puede verse infil-
tracin adiposa, histiocitosis sinusal reactiva de
grado diverso, hiperplasia folicular reactiva, hiper-
plasia linfoide interfolicular y, eventualmente, de-
plecin linfocitaria. Con excepcin de esta ltima,
que se ha encontrado mayoritariamente asociada
a mal pronstico, el significado y valor predictivo
366
de las otras ha sido objeto de controversias. Por
ello, a medida que ha transcurrido el tiempo, se les
ha restado importancia.
No hay que olvidar que en los ganglios linfti-
cos axilares puede encontrarse otro tipo de enfer-
medad capaz de producir cambios macroscpicos
(aumento de volumen) y/o alteraciones microsc-
picas. Deben mencionarse la linfadenitis crnica
inespecfica, el linfoma, la metstasis de otro tumor
primario extramamario, restos embrionarios de la
glndula mamaria, inclusiones epiteliales de ane-
jos cutneos y, en los ltimos tiempos, cambios
provocados por la migracin linftica de silicona.
Cuando hay metstasis, debe precisarse lo si-
guiente:
El nmero de ganglios afectados.
El tamao del ganglio de mayor volumen.
Si el tamao de la metstasis es menor de
0,2 cm y el foco es nico, se la considera una mi-
crometstasis. La afectacin ms temprana com-
promete los senos linfticos marginales (o sub-
capsulares).
Cuando hay dudas con el empleo de mtodos
convencionales (hematoxilina-eosina [HE]) o se
desea descartar micrometstasis sistemticamente
en pacientes de alto riesgo, puede utilizarse un
cctel de diversos anticuerpos monoclonales.
Debe consignarse si el grado de diferencia-
cin de la metstasis ganglionar es similar o dife-
rente al del tumor primario, aunque excepcional-
mente aparecen tambin cambios estromales
(p. ej., elastosis).
Debe consignarse el patrn de infiltracin en
las metstasis de carcinoma ductal, en las que las
clulas tumorales forman conglomerados de con-
figuracin diversa. En el caso del carcinoma lobu-
lillar, el patrn puede ser exclusivamente sinusal
(cortical o medular).
Debe distinguirse si hay infiltracin o no, y ro-
tura capsular con extensin del tumor al tejido adi-
poso periglandular. En caso positivo, deber especi-
ficarse si se trata de un cambio focal o ms extenso,
y consignar el nmero de ganglios afectados.
Hay que precisar si existe invasin vascular
de los linfticos aferentes o no. En nuestra expe-
riencia, suele aparecer cuando la sustitucin del
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parnquima ganglionar por tumor es extensa,
aunque no siempre es as; puede encontrarse ais-
ladamente en la periferia de ganglios sin mets-
tasis, dando la impresin de que las clulas neo-
plsicas se hubiesen encontrado en trnsito en
el interior de la luz vascular.
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CA P T U L O 5
Inflamacin
Los procesos inflamatorios que afectan la gln-
dula mamaria pueden ser agudos o crnicos. En-
tre las mastitis crnicas se encuentran las que se
manifiestan con la formacin de granulomas, en
muchas de las cuales puede establecerse una etio-
loga concreta.
MASTITIS AGUDA
La mastitis aguda es producto de la obstruc-
cin de uno o ms conductos galactforos princi-
pales producindose una primera fase estril y,
posteriormente, la infeccin por la flora habitual
de la piel. Por lo general, se presenta en mujeres
lactantes, y se caracteriza morfolgicamente por la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 5-1 Mastitis aguda supurada. Purpera con gln-
dula mamaria derecha marcadamente aumentada de volu-
men, con estiramiento y eritema de la piel.
infiltracin de la estroma, lobulillos y conductos
por leucocitos polimorfonucleares neutrfilos ori-
ginando un absceso (figs. 5-1 y 5-2). Si el proceso
evoluciona, pueden aparecer fstulas y drenar es-
pontneamente hacia la piel o bien producir una
reaccin fibrosa producindose una encapsulacin
del absceso.
Una forma especial de inflamacin aguda es
el absceso subareolar (Habif, 1970) que se pro-
duce en mujeres no lactantes y, generalmente, de
forma recurrente. Se muestra en los conductos
galactforos principales en los cuales se ha pro-
ducido una metaplasia escamosa del epitelio de
revestimiento con la consiguiente descamacin
celular y de escamas crneas que lo obstruirn,
producindose la infeccin.
Figura 5-2 Mastitis aguda supurada. Drenaje quirr-
gico con cnula para aspirar el contenido purulento del
absceso.
369
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 5-3 Perigalactoforitis crnica. Conducto galactfo-
ro con epitelio preservado (ntese una pequea microcal-
cificacin subepitelial). Hacia un lado del conducto se
aprecia acumulacin de linfocitos.
MASTITIS CRNICA
La inflamacin crnica de la glndula mama-
ria, adems de la etiologa infecciosa, puede ser
la manifestacin de una enfermedad sistmica,
una reaccin inmunitaria o un proceso idioptico
(Tavassoli, 1992).
En la mayora de ocasiones, la existencia de un
infiltrado inflamatorio crnico constituido predomi-
nantemente por linfocitos maduros y clulas plas-
mticas alrededor de los conductos galactforos
(perigalactoforitis crnica) (figs. 5-3 a 5-5) no res-
Figura 5-4 Galactoforitis y perigalactoforitis crnica. El con-
ducto de mayor tamao muestra preservacin del epitelio
de revestimiento y un denso infiltrado inflamatorio que no
slo compromete la pared sino tambin el tejido adyacente.
En los conductos menores se observan clulas gigantes.
370
ponde a una etiologa concreta, y debe distinguirse
de la ectasia ductal en la que, adems, hay dilata-
cin de los conductos con macrfagos espumosos.
Puede llegar a simular carcinoma (Miller, 1998).
La mastitis de clulas plasmticas es una infla-
macin crnica rara que puede tener un origen
autoinmune (Tournant, 1995) que presenta un in-
filtrado difuso, y afecta conductos, lobulillos y es-
troma de clulas plasmticas maduras con escasos
linfocitos. El proceso va acompaado en muchas
ocasiones de proliferacin epitelial, lo que puede
conducir a un diagnstico errneo de malignidad.
Se ha identificado esta entidad con una etapa evo-
lutiva de la ectasia ductal (Haagensen, 1986).
La mastitis linfocitaria se caracteriza por fibrosis
de la estroma que llega a obliterar los conductos y
lobulillos con un infiltrado inflamatorio, general-
mente de distribucin perilobulillar, compuesto
por linfocitos con formacin de folculos linfoides
con centros germinales que habitualmente expre-
san fenotipo B (Lammie, 1991). Se considera un
proceso autoinmunitario (Mills, 1990), y puede
asociarse a enfermedades como la diabetes, tiroi-
ditis y artritis. En ocasiones, la estroma presenta
un infiltrado de clulas epitelioides que pueden
originar confusin con un carcinoma; sin embar-
go, inmunohistoqumica y ultraestructuralmente
puede demostrarse su origen miofibroblstico
(Ashton, 1994).
Figura 5-5 Galactoforitis y perigalactoforitis crnica. Conduc-
to galactforo discretamente dilatado y con hiperplasia (no
atpica) del epitelio. Por tratarse de un caso con un papiloma
(lesin sangrante), la luz contiene siderfagos. En la vecin-
dad de la pared ductal se observa infiltracin linfocitaria.
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La mastitis crnica granulomatosa constituye
una variedad de inflamacin crnica de la mama y
es aquella en la que microscpicamente se identi-
fican granulomas. En nuestro medio, la ms fre-
cuente es la mastitis tuberculosa, en la que se dis-
tinguen tres variedades (Rosen, 1993): la nodular
de aparicin lenta, la difusa de presentacin agu-
da y la esclerosante, que se presenta en pacien-
tes de edad avanzada. Histolgicamente, los gra-
nulomas muestran un centro de necrosis caseosa,
y estn constituidos por clulas epitelioides con
una corona linfocitaria. Es frecuente la existencia
de clulas gigantes multinucleadas con disposi-
cin en herradura de los ncleos (clulas de Lang- Donn W, Rebbeck P, Wilson C, Gilks CB. Idiopathic gra-
hans). El diagnstico etiolgico se efecta tras la
identificacin de bacilos cido-alcoholresistentes
mediante tcnicas tintoriales, como la de Kinyoun
o la de Ziehl-Neelsen (Bancroft, 1982), aunque su
deteccin slo se produce en escasas ocasiones
(Al-Marri, 2000). El diagnstico se sospecha histo-
patolgicamente, y si no es posible identificar el
microorganismo, se confirma ante la respuesta fa-
vorable de la terapia antituberculosa (Daali, 2001).
La mastitis granulomatosa idioptica (Going,
1987; Imoto, 1997) se caracteriza por la existen-
cia de granulomas no necrosantes que afectan
conductos, lobulillos y estroma. En algunas oca-
siones, los granulomas se disponen concntri-
camente alrededor de los lobulillos (Donn, 1994).
Su diagnstico requiere la exclusin de un trau-
matismo previo, patologa infecciosa o sarcoi-
dosis. Puede ser bilateral (De Sanctis, 1994), y
se ha descrito en embarazadas (Goldberg, 2000).
En la sarcoidosis, los granulomas contienen clu-
las gigantes con cuerpos asteroides o cuerpos de
Schaumann y, generalmente, no presentan ne-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
crosis. De modo excepcional, muestran caracte-
rsticas de una granulomatosis necrosante tipo
Wegener (Trueb, 1997).
5. INFLAMACIN
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CA P T U L O 6
Lesiones proliferativas
LESIONES MAMARIAS
PROLIFERATIVAS
DE PREDOMINIO FIBROSO
Diagnstico anatomopatolgico
Macroscpicamente, se observa un incremen-
to de la consistencia de contornos indefinidos, con
preservacin de la elasticidad (fig. 6-1). Su confi-
guracin es ovoide aplanada o en forma de placa;
excepcionalmente, es esferoidal. Esta alteracin
suele coexistir en mayor o menor grado con cam-
bios epiteliales y con quistes (fig. 6-2). Cuando
predomina la fibrosis, se observan alteraciones
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 6-1 Mastopata fibroqustica con predominio fibroso.
La estroma es abundante y brillante debido a un incre-
mento del colgeno de la matriz extracelular de la estroma.
Tambin se aprecian microquistes.
tanto en la estroma lobulillar como en el resto de
la estroma mamaria.
Histolgicamente, la lesin primordial consis-
te en un incremento del colgeno de la matriz ex-
tracelular, con focos de apariencia hialina (Minko-
witz, 1973).
Cuando el rea afectada compromete los con-
ductos galactforos, suele haber engrosamiento
significativo de su membrana basal. Muy rara-
mente coexiste con proliferacin fibroblstica, y
slo ocasionalmente se constatan focos de proli-
feracin vasocapilar y un infiltrado inflamatorio
con una poblacin celular mixta, sobre todo ro-
deando los conductos galactforos con dilatacin
microqustica.
Figura 6-2 Mastopata fibroqustica con predominio fibroso. El
espcimen resecado se encuentra parcialmente atravesado
por una aguja que sealiza microcalcificaciones. Ntese el
predominio de la fibrosis si se compara con un quiste aislado.
373
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Cuando hay elastosis, es focal y leve, a diferencia
de lo que ocurre en la estroma desmoplsica de un
carcinoma infiltrante o en la estroma fibrosa de una
cicatriz radial. Cuando la fibrosis es acentuada, se
observa atrofia del parnquima y posiblemente di-
latacin de los vasos sanguneos y linfticos.
Hay que tener presente, y en particular cuando
se trata de muestras obtenidas mediante biopsia
percutnea con aguja, que el diagnstico de fibro-
sis orientado mediante estudio ultrasonogrfico o
radiolgico debe tomarse con reserva aun en ma-
nos de expertos (Revelon, 2000).
LESIONES MAMARIAS
PROLIFERATIVAS
DE PREDOMINIO EPITELIAL
Diagnstico anatomopatolgico
Macroscpicamente, consiste en una lesin ni-
ca o mltiple que puede asociarse con fibrosis de la
estroma y con quistes. Durante la palpacin, se
constata discreto incremento de la consistencia, y
al corte, la superficie es perlada o granujienta y de
color gris rosado claro, con tinte pardo amarillento
atenuado o sin el. En las formas circunscritas (p. ej.,
en el tumor adensico o en la adenosis nodular)
puede delimitarse la lesin palpando sus contornos.
No debe olvidarse que es posible encontrar le-
siones epiteliales proliferativas sin cambios ma-
croscpicos significativos, las cuales requieren el
estudio microscpico para su diagnstico. Esto es
as cuando, por ejemplo, se detectan alteraciones
epiteliales utilizando las microcalcificaciones como
marcador de lesin.
El espectro microscpico de las proliferacio-
nes epiteliales de la glndula mamaria es varia-
do. Por una parte, pueden observarse alteraciones
arquitecturales que incluyen un incremento en el
nmero y el volumen de los componentes de la
unidad ductolobulillar terminal. Con fines des-
criptivos se utilizan trminos como elongacin de
conductos terminales o expansin lobulillar. Por
otra parte, se presentan alteraciones epiteliales
que comprometen tanto las clulas epiteliales
como las mioepiteliales. Estos cambios se produ-
374
cen en el revestimiento del epitelio ductal, inde-
pendientemente de su calibre, y/o en el epitelio
de los alvolos lobulillares, y pueden ser de inten-
sidad variable y cursar con atipias.
A continuacin, se describen por separado la
adenosis, la hiperplasia intraductal y la hiperplasia
lobulillar.
Adenosis
Aunque en la literatura mdica no existe uni-
formidad de criterios para definir esta modalidad
de lesin proliferativa (Page, 1987; Ahmed, 1992;
Rosen, 1992; Tavassoli, 1999), para el diagnstico
de las formas convencionales de adenosis se re-
quiere un aumento del nmero y el volumen de
los alvolos lobulillares y/o la elongacin de los
conductos terminales, asociado a distorsin de su
arquitectura y en medio de una estroma variable.
Esta ltima puede mostrar atributos propios de la
estroma lobulillar o, por el contrario, ser ms bien
esclertico. Segn el caso, se distinguen grados
variables de hipertrofia e hiperplasia epitelial y
mioepitelial. Ocasionalmente, los conductos ter-
minales muestran dilatacin e incluso cambios in-
volutivos del epitelio.
Dependiendo del predominio de cada uno de
estos componentes, de sus caractersticas arqui-
tecturales y de la existencia de ciertas peculiarida-
des, se distinguen diversas variantes de adenosis.
Adenosis florida (fig. 6-3). Se reserva este tr-
mino para los casos en los que la estroma entre los
conductos y los alvolos proliferados es ms bien
escasa. Esta modalidad, rica en clulas epiteliales y
por lo tanto florida (Rosen, 1992), posiblemente
representa una etapa inicial del proceso, capaz de
evolucionar con el tiempo hacia la esclerosis.
Adenosis esclerosante (fig. 6-4). En esta variante
existe considerable cantidad de colgeno en la es-
troma mamaria que rodea los conductos elongados
y/o comprimidos, as como los lobulillos expandi-
dos. La apariencia organoide, es decir, el remanen-
te de la silueta general de la unidad ductolobulillar
terminal, puede reconocerse con menor aumento.
La esclerosis puede llegar a distorsionar de tal for-
ma los elementos epiteliales proliferados que la
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6. LESIONES PROLIFERATIVAS

relacin entre ambos llegue a asemejarse a la del

carcinoma.
Adenosis microglandular. Como su nombre indi-
ca, en esta variante de adenosis las estructuras de
apariencia glandular son pequeas, redondeadas
u ovoides, con una distribucin caprichosa en una
estroma con considerable cantidad de colgeno.
La membrana basal que separa las clulas de re-
vestimiento epitelial (dispuestas en una sola capa
y sin componente mioepitelial) de la estroma pue-
de disponerse formando varias capas. En el inte-
rior de las luces glandulares se observa material Figura 6-3 Adenosis florida. Expansin lobulillar con pre-
homogneo y acidfilo similar al coloide. Debe di- dominio de clulas epiteliales en medio de una estroma
ferenciarse de un carcinoma tubular (Daz, 1991). relativamente escasa.
Adenosis secretora (fig. 6-5). Esta variante es de
apariencia similar a la adenosis microglandular,
pero se distingue de ella porque las glndulas no
son tan pequeas, por tener un componente mio-
epitelial (no siempre detectable en tinciones con-
vencionales) y porque la secrecin, adems de ho-
mognea y PAS positiva, puede ser granular.
Adenosis nodular (figs. 6-6 y 6-7). En la prcti-
ca, equivale a un seudotumor, debido al carcter
circunscrito y nodular de la adenosis.
Otras variantes. Las variantes de adenosis apo-
crina (fig. 6-8) y adenomioepitelial representan
cambios focales de metaplasia apocrina en el epi-
telio de revestimiento en el primer caso, y cambios Figura 6-4 Adenosis esclerosante. La proliferacin epitelial
en vinculacin con adenomioepiteliomas de bajo se encuentra en medio de abundante estroma celular; pre-
grado en el segundo. dominan los fibroblastos en medio de escaso colgeno en
la matriz extracelular.

Recientemente se ha comprobado en un caso

de adenosis apocrina de considerable tamao, que
se trataba de una proliferacin monoclonal y, por
lo tanto, con potencial premaligno (Endoh, 2001).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hiperplasia intraductal

La hiperplasia intraductal (fig. 6-9), conocida

principalmente en Europa como epiteliosis (Azzo-
pardi, 1979), consiste en una proliferacin de una
poblacin ms bien heterognea que incluye clu-
las epiteliales, mioepiteliales e incluso clulas con
metaplasia apocrina.
Figura 6-5 Adenosis secretora. Aunque la apariencia mi-
Las clulas, aumentadas en nmero, se apilan croscpica es similar a la adenosis microglandular, los ci-
formando varias capas y llegan a ocupar toda la nos no son tan pequeos y hay secrecin PAS positiva en
luz. Los ncleos son de configuracin variable, por el interior de algunas de las luces.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 6-6 Adenosis nodular. Esta variedad de adenosis se
distingue por su apariencia nodular, y suele presentarse
como un seudotumor.
Figura 6-7 Adenosis nodular. Detalle de la proliferacin
celular. Las clulas basales expresan actina (actina muscu-
lar especfica).
Figura 6-8 Adenosis apocrina. Se utiliza este trmino para
designar la variedad de adenosis con extensa metaplasia
apocrina de las clulas epiteliales proliferadas.
376
Figura 6-9 Hiperplasia intraductal no atpica. Conducto ga-
lactforo con proliferacin marcada de las clulas del epite-
lio de revestimiento ductal. El contorno celular es indefinido,
el patrn no es rgido y los puentes celulares son estirados.
lo que no son ni uniformes ni de contornos redon-
deados. Los contornos celulares son imprecisos y
muchas veces hay superposicin celular.
Arquitecturalmente, la disposicin de las clu-
las, en lugar de adoptar un patrn rgido parece
ms flexible; los puentes epiteliales se muestran
estirados y las clulas tienden a ser fusiformes. La
formacin de luces secundarias, a veces limitadas
a la periferia del conducto afectado, adoptan la
forma de hendiduras o de fenestraciones irregu-
lares. Se observan cmulos de clulas claras con
citoplasma espumoso. La existencia de restos ne-
crticos en la luz puede verse cuando no hay ati-
pias, aunque slo en algunos casos.
En la hiperplasia intraductal atpica (fig. 6-10)
se observan cambios citolgicos y arquitecturales
que la distinguen de la hiperplasia intraductal
convencional (Page, 1985; Tavassoli, 1990; Purcell,
1998). Las clulas que proliferan tienen tendencia
a ser ms uniformes o redondeadas. Hay un ligero
incremento de la relacin nucleocitoplasmtica, y
los ncleos son redondeados. Con frecuencia, se
aprecian ncleos equidistantes dispuestos en for-
ma de rosetas. La arquitectura puede ser similar a
la descrita previamente en la hiperplasia sin atipia
o presentar un patrn cribiforme o papilar de ex-
tensin variable. En algunos casos se destaca la
metaplasia apocrina (fig. 6-11).
Kusama et al (2000), siguiendo el criterio pro-
puesto por Tsuchiya para el diagnstico de cam-
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6. LESIONES PROLIFERATIVAS

Figura 6-10 Hiperplasia intraductal atpica. Pequeo foco

con dos conductos de pequeo calibre mostrando prolife- Figura 6-11 Hiperplasia intraductal con metaplasia apocri-
racin de las clulas de revestimiento. stas son ms uni- na atpica. Adems de la eosinofilia citoplasmtica, desta-
formes y redondeadas, con ligero incremento de la relacin ca la presencia de ms de una capa celular, la prdida de
nucleocitoplasmtica y patrn cribiforme. orientacin y la anisocariosis leve.

bios epiteliales atpicos en conductos qusticos,

considera que se trata de una lesin premaligna.
Cuando se da el caso de que los cambios corres-
ponden a los de un carcinoma ductal in situ, se debe
seguir aplicando el trmino de hiperplasia intra-
ductal atpica cuando el dimetro de un corte trans-
versal del conducto (o la suma de varios conductos
menores) no exceda de 2 mm. Este lmite arbitrario
es utilizado por varios autores (Tavassoli, 1990;
Lennington, 1994) despus de haber concluido que
en lesiones tan pequeas no hay certeza para un
dictamen concluyente de cncer ductal in situ. Figura 6-12 Hiperplasia lobulillar atpica. Expansin de los
Cuando se visualizan focos aislados de hiper- alvolos lobulillares debido a una proliferacin celular que
plasia atpica del epitelio de revestimiento ductal no es uniforme y que no llega a obliterar todas las luces.
en una biopsia por trocar con disponibilidad de
mltiples cilindros, las posibilidades de encontrar
una lesin de mayor grado en la biopsia incisional ductos galactforos, los cuales pueden presentar hi-
son menores si se compara con las pacientes en perplasia sin atipias, en los lobulillos solamente se
las que se detecta un mayor nmero de focos at- ha descrito la hiperplasia atpica (fig. 6-12).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

picos (Ely, 2001). Todos los casos con hiperplasia
micropapilar atpica manifestaron carcinoma duc-
tal in situ micropapilar en la biopsia incisional.
Hiperplasia lobulillar
La hiperplasia lobulillar solamente se diagnosti-
ca cuando es atpica (Tavassoli, 1990), y cada vez se
acepta ms la propuesta de Haagensen (1986) de
considerarla como una variedad de neoplasia lobu-
lillar in situ. A diferencia de lo que ocurre en los con-
La alteracin consiste en la existencia de clu-
las redondas, relativamente pequeas, con poco
citoplasma y escasamente cohesivas (fig. 6-13).
Esta poblacin celular es relativamente uniforme;
aparece entremezclada con clulas epiteliales y
mioepiteliales existentes previamente, distiende
poco el alvolo y no hay obliteracin completa
de la luz alveolar.
Cabe tener en cuenta que los cambios descritos
suelen estar presentes en algn que otro alvolo
lobulillar o bien alternan con formas ms avanza-

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 6-13 Hiperplasia lobulillar atpica. Detalle del caso
anterior. Ntese que la proliferacin celular no es uniforme,
ya que incluye clulas mioepiteliales con citoplasma claro.
das de neoplasia lobulillar (v. carcinoma lobulillar
in situ). Con fines prcticos conviene establecer si
existe distensin alveolar o no, comparando el ta-
mao del alvolo supuestamente afectado con el
de los lobulillos adyacentes no afectados. Su eva-
luacin, contando el nmero de clulas que se en-
cuentran a lo largo de su dimetro mayor, no es
del todo recomendada, ya que no tiene en cuenta
la atrofia involutiva.
Antes de concluir, no debe olvidarse que existen
casos en los cuales el diagnstico diferencial entre
lesiones atpicas y cncer in situ no es nada fcil.
Rosai (1991) present los resultados de un estudio
de lesiones epiteliales limtrofes de la mama, estu-
diadas y diagnosticadas por mltiples observado-
res, confirmando esta afirmacin. Muchas de las
opiniones no coincidieron aun tratndose de pat-
logos expertos en la glndula mamaria.
LESIONES MAMARIAS
DE PREDOMINIO QUSTICO
Diagnstico anatomopatolgico
Las lesiones mamarias de predominio qustico
son macroquistes (fig. 6-14), con un dimetro m-
ximo mayor de 3 mm (Fernndez-Cid, 1988).
Macroscpicamente, la mayora son redon-
deados, nicos o mltiples, de dimensiones varia-
bles y con un contenido cuyo aspecto depende de
378
Figura 6-14 Mastopata fibroqustica con predominio qusti-
co. Macroquiste desprovisto de contenido, con una super-
ficie interna lisa y con fibrosis del parnquima adyacente.
su composicin. Hay quistes con una superficie
externa en forma de cpula azul como resultado
de la visualizacin de su contenido a travs de la
cpsula. Sin embargo, se obtiene mayor informa-
cin al practicar un corte; se observa su contenido
si se trata de una lesin uniloculada o multilocula-
da o ms bien de mltiples quistes contiguos y
adosados. Se aprecia mejor el grosor de su pared
y en especial las caractersticas de su superficie
interna. Los quistes pequeos suelen tener una
superficie interna lisa, mientras que la apariencia
de los grandes es trabeculada. En algunos casos
se detectan excrecencias papilares, las cuales de-
ben examinarse cuidadosamente mediante cortes
histolgicos. Cuando el quiste se encuentra ocu-
pado por una masa, se utiliza el trmino descrip-
tivo de quiste habitado.
En los quistes de evolucin reciente, el conteni-
do es muy fluido y del color de la paja (similar al
suero sanguneo). En los quistes antiguos, el con-
tenido es oscuro, vara del castao al gris verdoso
o negruzco y es algo ms espeso. Puede llegar a
tener la apariencia de sangre vieja, como resul-
tado de una hemorragia intraqustica significati-
va. Cuando existe inflamacin sobreaadida, el
contenido es espeso, blanco grisceo y opaco.
Microscpicamente, en la pared de la mayora
de los quistes se distinguen tres capas: el epitelio,
la membrana basal y la lmina propia o cpsula.
El epitelio puede ser de diversos tipos, aunque
puede descamarse total o parcialmente, sobre
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todo en los quistes ms voluminosos. El revesti-
miento que se observa con ms frecuencia consis-
te en un epitelio cilndrico o cbico, mono o bies-
tratificado, aunque a veces aparece atrfico y
difcilmente objetivable. Tambin se encuentra a
menudo metaplasia apocrina (fig. 6-15), con clu-
las de mayor tamao con abundante citoplasma
eosinfilo y finamente granular. Sus ncleos sue-
len ser ms densos y algo ms pequeos en com-
paracin con el de las clulas epiteliales del reves-
timiento ductal.
Raramente se encuentran quistes con conteni-
do mucinoso, resultado de la existencia de un epi-
telio mucosecretante. Ello se comprueba utilizan-
do coloraciones apropiadas (PAS o azul alciano).
Tambin puede haber quistes con metaplasia es-
camosa y con evidencia de descamacin crnea.
Con una frecuencia variable, las clulas epite-
liales cilndricas o cbicas se descaman y se con-
vierten en clulas esferoidales grandes, con abun-
dante citoplasma, claro y finamente espumoso
debido a la existencia de finas gotas de grasa re-
fringente. Su ncleo es pequeo y de ubicacin
central. Estas clulas tambin pueden encontrar-
se formando pequeos cmulos por fuera de la
pared qustica, lo cual explica la apariencia ma-
croscpica de focos amarillentos dispersos ro-
deando el quiste.
Si la pared del quiste entra en contacto con
sustancias floggenas o antignicas procedentes
del contenido o debidas a infeccin, se pueden
encontrar infiltrados de tipo leucocitario o linfo-
plasmocitario en la lmina propia y/o en los teji-
dos periqusticos. Si persiste la noxa, se desarrolla
un tejido de granulacin con macrfagos que en-
globan cristales de colesterol y hemosiderina.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Eventualmente, tambin se encuentran clulas gi-
gantes multinucleadas de tipo cuerpo extrao y
cmulos de histiocitos de apariencia xantomatosa.
Con el tiempo, el tejido de granulacin se fibrosa
e incluso puede calcificarse.
Algunos quistes presentan excrecencias papila-
res, nicas o mltiples, que ocupan parcialmente o
en su totalidad la cavidad (quistes papilferos) e
incluso pueden verse ndulos fibroadenomatoi-
des que se proyectan hacia la luz. La transforma-
cin carcinomatosa es excepcional.
6. LESIONES PROLIFERATIVAS
Figura 6-15 Mastopata fibroqustica con predominio qus-
tico. La superficie interna del quiste se encuentra constitui-
da por un epitelio con metaplasia apocrina que muestra
hiperplasia papilar.
Si previamente se ha producido hemorragia in-
traqustica, pueden verse cogulos dbilmente ad-
heridos a la pared, cuando la complicacin es
reciente, o firmemente adosados, cuando el acon-
tecimiento es anterior. Incluso puede apreciarse
la organizacin del cogulo en etapas variables.
La membrana basal, generalmente difcil de
poner de manifiesto mediante tinciones habitua-
les, puede mostrarse engrosada como resultado de
cambios reactivos.
La lmina propia no es demasiado gruesa y
est formada por tejido conjuntivo laxo que con-
tiene vasos capilares. En los quistes viejos se re-
fuerza externamente con la aparicin de una
capa de tejido conjuntivo fibroso, ms denso que
el de la estroma de la glndula mamaria ad-
yacente.
Segn Fernndez-Cid (1988), existen macro-
quistes mamarios de diversos tipos: simple atrfi-
co, simple cuboide, simple hiperplsico, inflama-
torio, parasitado, hidatdico, de leche (galactocele),
con transformacin metaplsica espumosa, con
transformacin metaplsica apocrina, con trans-
formacin metaplsica escamosa, con secrecin
mucosa, con proliferacin papilar benigna, con
proliferacin fibroadenomatosa benigna y con pro-
liferacin maligna.
Dixon (1985), al considerar la historia natural
de la enfermedad fibroqustica, destac la impor-
tancia del tipo de quiste.
379
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 6-16 Mastopata fibroqustica con predominio qustico.
Porcin de glndula mamaria con numerosos macro y micro-
quistes. Algunos muestran una pared de color amarillento.
Figura 6-17 Mastopata fibroqustica con predominio qustico.
Detalle en el que se observa la sustitucin del revestimiento
epitelial por varias capas de clulas con citoplasma claro y fi-
namente espumoso (mismo caso de la figura anterior).
LESIONES MAMARIAS
PROLIFERATIVAS DE TIPO MIXTO
En los apartados precedentes se han descrito las
alteraciones anatomopatolgicas que tienen lugar
cuando predomina la fibrosis, la proliferacin epite-
lial o los quistes (figs. 6-16 y 6-17). Cuando se mez-
clan estos cambios en proporciones variables, los
trminos diagnsticos ms utilizados son los de
mastopata o enfermedad fibroqustica (Leis, 1979;
Anastassiades, 1981; Bartow, 1982; Vorherr, 1986).
La propuesta de utilizar el trmino de cambios fi-
broqusticos (Hutter, 1986) no ha tenido suficiente
aceptacin. La pretensin de considerar estas altera-
380
Figura 6-18 Lesin mamaria proliferativa de tipo mixto. En
este caso predominan la fibrosis de la estroma y los quis-
tes. No resulta evidente la proliferacin epitelial.
Figura 6-19 Lesin mamaria proliferativa de tipo mixto. Nu-
merosas microcalcificaciones en el interior de ductos con
metaplasia apocrina. Las microcalcificaciones detectadas
en una mamografa sirvieron de marcadores de la lesin.
ciones como una exageracin de fenmenos fi-
siolgicos en lugar de un proceso patolgico (Love,
1982) no parece vlida, al menos en algunos casos.
La sinonimia consignada en la literatura mdica
es muy extensa; hay ms de 40 trminos diagns-
ticos entre epnimos y combinaciones diversas,
muchas veces basadas en cambios estructurales, in-
cluido el desafortunado trmino displasia ma-
maria. En todo caso, si se utiliza el trmino de mas-
topata fibroqustica para los casos con lesiones
proliferativas de tipo mixto, debe consignarse el pre-
dominio de la fibrosis (fig. 6-18), de la proliferacin
epitelial o de los quistes. La presencia de microcalci-
ficaciones puede servir como marcador de lesin
(fig. 6-19). No hay que olvidar que debe describirse
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 381

6. LESIONES PROLIFERATIVAS

Figura 6-20 Lesin ductal esclerosante. Superficie de corte

Figura 6-21 Lesin ductal esclerosante. El mismo caso de la
de una lesin estrellada de apariencia fibrtica.
figura anterior. Ntese la configuracin estrellada de la fi-
brosis de la estroma. En su espesor se aprecian cambios
propios de una adenosis, as como ductos con hiperplasia
con claridad la presencia de adenosis, con su exten- epitelial desprovista de atipias. No hay elastosis.
sin y variantes, al igual que la hiperplasia intra-
ductal y/o lobulillar, sobre todo cuando es atpica. En
el captulo 7 se tratan las lesiones apocrinas.

LESIN DUCTAL ESCLEROSANTE

Se trata de una lesin proliferativa compleja

que se ha denominado de muy diversas maneras
(Andersen, 1986; Page, 1987). Se caracteriza por su
configuracin estrellada y por sus contornos seu-
doinfiltrativos (fig. 6-20), motivo por el cual resul-
ta difcil distinguirla de un carcinoma cuando se
detecta radiolgicamente (Ruiz-Sauri, 1995; Ung,
Figura 6-22 Lesin ductal esclerosante. El mismo caso de
2001). Su tamao es variable y algunas veces son las dos figuras anteriores, con detalle de los cambios in-
tan pequeas que pasan desapercibidas en el es- distinguibles de una adenosis. Este foco se encuentra ro-
tudio macroscpico. En la mayora de los casos lla- deado por lobulillos levemente aumentados de volumen.
ma la atencin del patlogo cuando confronta la
lesin a simple vista en un corte.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Su estudio microscpico resulta un comple-
mento indispensable para precisar el diagnstico
(figs. 6-21 y 6-22). El ncleo central suele consistir
en estroma mamaria con fibrosis y elastosis, en
medio de la cual se visualizan tbulos compri-
midos y atrapados que exhiben un patrn seudo-
infiltrativo. Las prolongaciones radiales contienen
estructuras ductales con grados variables de hiper-
plasia epitelial, que puede ser papilar, y en ocasio-
nes alternan con reas totalmente indistinguibles
de una adenosis esclerosante. En los conductos
proliferados con extremos afilados (simulando cn-
cer tubular) pueden encontrarse clulas mioepite-
liales. La existencia de microcalcificaciones puede
ser importante a la hora de valorarlas radiolgica-
mente como un marcador de lesin. No se debe ol-
vidar que es posible que coexista con focos de hi-
perplasia ductal atpica y con carcinoma ductal
infiltrante. Cabe igualmente sealar que existen
evidencias de que las pacientes con lesin ductal
esclerosante tienen mayor riesgo de desarrollar
cncer en un futuro (Jacobs, 1999).

381
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 382
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
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GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 383
CA P T U L O 7
Tumores benignos
FIBROADENOMA
El fibroadenoma es un tumor benigno consti-
tuido por una proliferacin de elementos epitelia-
les y mesenquimatosos (Tavassoli, 1999; Rosen,
1993; Koerner, 1994).
Macroscpicamente, se distingue, por tratarse
de una lesin lobulada y bien circunscrita, de con-
sistencia semiblanda, elstica y de color gris rosa-
do claro o blanquecino (fig. 7-1). La superficie de
corte es brillante, y en la mayora de los casos se
distinguen pequeas hendiduras de configuracin
variable (fig. 7-2). Segn las caractersticas de la
proliferacin mesenquimatosa, la superficie de
seccin puede ser brillante, blanda o mixoide, en
comparacin con los casos en los que la superficie
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 7-1 Fibroadenoma. Superficie externa de un fibro-
adenoma extirpado mediante diseccin roma.
es mate, bastante ms densa y en ocasiones lige-
ramente fasciculada o de aspecto hialino.
Microscpicamente (figs. 7-3 y 7-4), la varie-
dad convencional muestra cada uno de los com-
ponentes con las siguientes caractersticas: las c-
lulas epiteliales y mioepiteliales (estas ltimas de
localizacin basal) se disponen a modo de reves-
timiento de tbulos o hendiduras de trayecto y
configuracin variables. Las mitosis son excep-
cionales y no se visualizan atipias. La prolifera-
cin del mesnquima consiste en fibroblastos, en
medio de una matriz extracelular que contiene
escaso colgeno. Los vasos sanguneos son esca-
sos y de paredes delgadas; el endotelio es de apa-
riencia habitual. Pueden encontrarse variantes,
que son el resultado de cambios estructurales que
se definen por s solos.
Figura 7-2 Fibroadenoma. Superficie de corte de ambas
mitades. Aunque se trata de una lesin bien delimitada, no
se aprecia cpsula limitante.
383
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-3 Fibroadenoma. Lesin bifsica con el compo-
nente epitelial ms oscuro (epitelio revistiendo hendidu-
ras) y otro ms claro, mesnquima constituido por fibro-
blastos y matriz extracelular.
Figura 7-4 Fibroadenoma. Detalle del revestimiento de
las hendiduras con una doble capa celular, la ms profun-
da constituida por clulas mioepiteliales con ncleos ovoi-
des o aplanados y la ms superficial constituida por clulas
epiteliales sin atipias.
Figura 7-5 Fibroadenoma con foco de hiperplasia epitelial.
Incremento focal del nmero de clulas, sin atipias y ocu-
pando una porcin de la luz tubular.
384
Fibroadenoma con hiperplasia epitelial
Macroscpicamente, no difiere del tipo con-
vencional. Destaca la existencia de varios focos en
los que hay un incremento del nmero de clulas
epiteliales y mioepiteliales que ocupan una parte o
la totalidad de la luz (fig. 7-5) Aunque no haya
verdadera atipia celular, en conjunto las clulas
proliferadas muestran una estratificacin desorde-
nada, sin formacin de verdaderas papilas.
Cuando hay cambios atpicos, se observa un
incremento del volumen nuclear y de su afinidad
cromtica y los nuclolos son ms evidentes. Oca-
sionalmente, la arquitectura de los focos de hi-
perplasia es cribiforme o seudopapilar. Tambin
pueden observarse fibroadenomas con focos in-
distinguibles de una adenosis esclerosante.
El reconocimiento de estas alteraciones tiene
importancia en el momento de correlacionarlas
con el resultado del estudio citolgico de muestras
obtenidas por puncin. Se han descrito casos con
cncer (Tresserra, 2002).
Fibroadenoma con metaplasia epitelial
Con relativa frecuencia puede observarse me-
taplasia apocrina en segmentos del epitelio de re-
vestimiento proliferado (Oberman, 1961). En la
experiencia del autor esto ocurre con mayor fre-
cuencia en los casos de fibroadenoma que coexis-
ten con mastopata fibroqustica. La metaplasia
escamosa es excepcional, y en ocasiones adopta
la forma de microquistes que contienen queratina.
No hay que olvidar que pueden producirse cam-
bios secretorios durante el embarazo y la lactancia.
Fibroadenoma con cambios
mesenquimatosos
En contraposicin con los casos en los que el
mesnquima es mixoide, laxo y con abundantes
mucopolisacridos cidos en la matriz extracelular
(Lefer, 1982), hay fibroadenomas que destacan por
contener abundante colgeno hialinizado (fig. 7-6).
Usualmente, estos ltimos son de larga evolucin y
se presentan en pacientes de mayor edad.Tambin
pueden encontrarse calcificaciones e islotes de car-
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 385

7. TUMORES BENIGNOS

Figura 7-6 Fibroadenoma con cambios mesenquimatosos. Figura 7-7 Fibroadenoma filoides. Superficie de corte de
Lesin en una paciente de edad avanzada, con presencia una lesin con cambios histopatolgicos propios de un fi-
de abundante colgeno en la matriz extracelular del me- broadenoma convencional, pero con atributos macrosc-
snquima proliferado. picos caractersticos de un tumor filoides de la mama.

tlago y/o de hueso (Spagnolo, 1983). Ocasional-

mente, se distinguen fascculos aislados de mscu-
lo liso (Mackenzie, 1968) o pequeos islotes de te-
jido adiposo. Tal y como se ver al tratar el
fibroadenoma juvenil, hay fibroadenomas de la
mujer adulta con considerable cantidad de fibro-
blastos, no necesariamente atpicos, lo cual plan-
tea el diagnstico diferencial con el tumor filoides.
La existencia de clulas estromales gigantes
multinucleadas que pueden encontrarse no slo
en los fibroadenomas sino tambin en el tumor fi-
loides no son indicativas de una evolucin distin- Figura 7-8 Fibroadenoma juvenil. Superficie de corte de
ta (Powell, 1994). una lesin nodular de considerable volumen y crecimiento
Las lesiones que presentan rasgos histopatol- rpido en una paciente adolescente.
gicos propios de un fibroadenoma convencional
pero con atributos macroscpicos caractersticos
de un tumor filoides de la mama pueden diagnos-
ticarse como fibroadenoma filoides (fig. 7-7).
El incremento de la celularidad mesenquimatosa
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en las lesiones de considerable volumen que suelen

presentarse en mujeres adultas y sin otros atributos
del fibroadenoma juvenil, permite la utilizacin del
trmino fibroadenoma celular gigante (fig. 7-7).

Fibroadenoma juvenil (figs. 7-8 y 7-9)

En mujeres jvenes (predominantemente ado-

Figura 7-9 Fibroadenoma juvenil. Detalle de una porcin
lescentes) pueden presentarse fibroadenomas de de la proliferacin epitelial constituida por tbulos con re-
gran tamao que muestran un incremento de gra- vestimiento epitelial dispuesto en varias capas. Ntese la
do variable de ambos componentes: el epitelial y apariencia del componente mesenquimatoso.

385
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 386
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-10 Fibroadenomas mltiples. Superficie de corte
en un caso con multitud de fibroadenomas, separados
unos de otros.
Figura 7-11 Adenoma tubular. Lesin nodular bien cir-
cunscrita cuya superficie de corte es lobulada, blanda y con
tenue tinte amarillento. En la parte central, la estroma con-
juntiva es uniforme y brillante.
el mesenquimatoso (Oberman, 1979; Pike, 1985;
Mies, 1987; Rosai, 1989). Sobre todo, el compo-
nente epitelial puede ser atpico y arquitectural-
mente se distinguen reas con la apariencia de un
encaje o de tipo papilar o con crecimiento slido.
Las mitosis son excepcionales. El mesnquima
proliferado es algo ms celular de lo habitual. El
reconocimiento de esta variedad es importante, ya
que debe evitarse la terapia radical.
Fibroadenomas mltiples
Raramente se presentan casos con fibroade-
nomas mltiples, incluso con afectacin mamaria
bilateral (fig. 7-10).
386
Fibroadenomatosis
o cambios fibroadenomatoides
Se trata de ndulos pequeos (la mayora de
las veces microscpicos), escasamente circunscri-
tos y que suelen presentarse en asociacin a mas-
topata fibroqustica y microcalcificaciones (Ka-
mal, 1998). Se supone que, al menos algunos de
estos cambios, representan verdaderos fibroade-
nomas en una etapa evolutiva inicial.
ADENOMA
Los adenomas son lesiones benignas de la gln-
dula mamaria en las que predomina el componen-
te epitelial, incluido el mioepitelial (Tavassoli, 1999).
Se trata de lesiones circunscritas, con estroma rela-
tivamente escasa. El crecimiento celular es slido o
tubular, y en este ltimo caso pueden distinguirse
grados variables de hiperplasia focal. Las clulas son
similares a las que constituyen la glndula en repo-
so o bien muestran cambios secretores propios de la
gestacin o de la lactancia, as como cambios me-
taplsicos (apocrinos, de clulas claras, etc.). Como
su nombre indica, en los mioepiteliomas destaca la
proliferacin de clulas mioepiteliales. No se inclu-
yen en este apartado los adenomas del pezn.
Adenoma tubular
Se trata de lesiones nodulares pobremente cir-
cunscritas o bien demarcadas, aunque casi siem-
pre sin cpsula limitante bien constituida. La su-
perficie de corte es lobulada, ms blanda que la
de un fibroadenoma convencional y de color gris
rosado claro con escaso tinte amarillento cuando
la lesin se estudia sin fijacin previa (fig. 7-11).
Microscpicamente, consiste en una prolifera-
cin epitelial, y en menor grado tambin mioepi-
telial, que se dispone formando tbulos de tama-
o y configuracin algo variable y con muy escasa
secrecin eosinfila en la luz (fig. 7-12). Aunque
las clulas epiteliales no muestran atipia, puede
encontrarse un buen nmero de mitosis. La estro-
ma fibroblstica es ms bien laxa y contiene esca-
so colgeno en la matriz extracelular.
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En un mismo ndulo pueden encontrarse
reas con rasgos propios de un adenoma tubular,
coexistiendo con un fibroadenoma. Adems, debe
diferenciarse de la adenosis nodular. Estas lti-
mas son ms pequeas, menos circunscritas y
suelen coexistir, en mayor o menor grado, con
otras alteraciones de una mastopata fibroqustica.
Se ha descrito un caso en una paciente de 73 aos,
lo cual es de excepcional ocurrencia a esta edad
(Nishimori, 2000).
Adenoma con cambios de la lactancia
Se presenta durante el embarazo y la lactancia.
Macroscpicamente, muestra contornos lobulados,
lo cual resulta tambin evidente en la superficie de
corte. Recientemente, se han descrito sus caracters-
ticas ultrasonogrficas (Sumkin, 1998). La ultraso-
nografa suele dar salida a material lquido grisceo
o blanquecino y poco denso. Microscpicamente,
destaca la existencia de cantidades variables de se-
crecin en la luz glandular distendida, as como la
existencia de vacuolas en el citoplasma de las clu-
las epiteliales de revestimiento ductal. Estos cam-
bios citoplasmticos, junto a ncleos prominentes
que se proyectan hacia el polo apical de las clulas,
han sido equiparados al fenmeno de Arias-Stella
descrito en el epitelio glandular del endometrio y el
endocrvix. Cabe advertir que la actividad secreto-
ra en los adenomas de la lactacin no son concor-
dantes con lo que puede observarse en la glndula
mamaria adyacente. Este desfase ha servido para
rebatir la idea de que en realidad se trata de adeno-
mas tubulares con cambios secretorios.
Adenoma apocrino
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La apariencia macroscpica es similar a la de
un adenoma tubular, aunque llama la atencin el
tinte anaranjado de su superficie de corte. Micros-
cpicamente, las clulas epiteliales muestran con-
tornos bien delimitados, el citoplasma es finamen-
te granular y eosinfilo, y los nuclolos son ms
prominentes. Las clulas mioepiteliales son ina-
preciables, y en ocasiones pueden verse grupos
celulares en forma de papilas que se proyectan ha-
cia el interior de la luz distendida.
7. TUMORES BENIGNOS
Figura 7-12 Adenoma tubular. Tbulos de configuracin y
tamao relativamente uniformes, con muy escasa secre-
cin eosinfila en la luz. La estroma es inconspicua.
Adenoma pleomrfico
El adenoma pleomrfico es un tumor mixto be-
nigno (Ballance, 1990; Chen, 1990; Moran, 1990;
Daz, 1991). Macroscpicamente, en la superficie
de corte pueden observarse reas mixoides, cartila-
ginosas e incluso islotes de hueso que alternan con
tejido glandular lobulado y de consistencia habi-
tual. Las calcificaciones no son siempre numerosas
ni grandes.
Microscpicamente, la proliferacin epitelial y
mioepitelial alterna con reas mixoides, condro-
mixoides, cartilaginosas u osteocartilaginosas. Los
lmites entre ambos componentes suelen ser im-
precisos, lo cual da la impresin de una transicin
gradual entre uno y otro tipo de tejido.
Adenomioepitelioma
El diagnstico se basa en el hallazgo macrosc-
pico de una lesin circunscrita, elstica y griscea
(fig. 7-13). Microscpicamente, consiste en una
proliferacin de dos tipos celulares: epiteliales y
mioepiteliales (fig. 7-14) (Cabrera, 1993; Ram-
meh-Rommani, 2000).
El componente epitelial se dispone principal-
mente formando tbulos o cinos. En cambio, las
clulas mioepiteliales, ovoides poligonales o fusi-
formes, forman masas o fascculos sin diferencia-
cin tubular. Se han descrito casos con cambios
qusticos prominentes e inclusiones intranucleares
387
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-13 Adenomioepitelioma. Lesin nodular polilo-
bulada y mal delimitada (flechas), rodeada por glndula
mamaria con abundante tejido adiposo.
Figura 7-14 Adenomioepitelioma. Predomina el compo-
nente epitelial formando tbulos o cinos. La proliferacin
celular interpuesta corresponde a clulas mioepiteliales
(v. figura siguiente).
Figura 7-15 Adenomioepitelioma. Las clulas mioepite-
liales expresan actina comn. En la glndula adyacente se
distinguen conductos galactforos con clulas mioepitelia-
les tambin positivas para este antgeno.
388
(Laforga, 1998). Para ratificar una doble prolifera-
cin celular resulta indispensable practicar estu-
dios inmunohistoqumicos y ultraestructurales.
Los primeros revelan positividad para prequerati-
nas, protena S-100, actina muscular comn, actina
del msculo liso (fig. 7-15) y vimentina. Ultraes-
tructuralmente, se observan desmosomas bien
constituidos, vesculas de pinocitosis subplasmales
y haces de filamentos con cuerpos densos. Los re-
ceptores hormonales (estrgenos y progesterona)
pueden ser positivos. El estudio de la ploida y la
determinacin del porcentaje de clulas en fase S
pueden ayudar en el diagnstico diferencial entre
tumores benignos y malignos de la misma estir-
pe. No se debe olvidar que el adenomioepitelioma
puede originar carcinomas con diferenciacin pu-
ramente epitelial, mioepitelial o mixta (Rasbridge,
1998; Ahmed, 2000); se ha descrito un carcinoma
adenoidequstico originndose en este tipo de tu-
mor (Van Dorpe, 1998). Por otra parte, reciente-
mente se ha descrito una variedad maligna no tu-
bular de adenomioepitelioma con produccin de
una estroma condromixoide (Sugano, 2001).
Adenoma siringomatoso
Macroscpicamente, son lesiones de contornos
imprecisos y de configuracin irregular, cuya su-
perficie de corte es griscea o de color pardo ama-
rillento claro. Ocasionalmente, se visualizan mi-
croquistes (Jones, 1989).
Microscpicamente se observan tbulos que
forman cordones de trayecto curvilneo o angula-
do, en medio de una estroma fibrosa. El revesti-
miento tubular est constituido por una doble hi-
lera celular, y a veces se encuentra hiperplasia con
obliteracin de la luz. Casi todos los casos mues-
tran diferenciacin escamosa focal. Recientemen-
te, se han recopilado los adenomas siringomato-
sos del pezn (Toyoshima, 1998).
Otros adenomas
Del mismo modo que hay adenomas apocri-
nos, tambin se han descrito adenomas de clulas
claras similares a los tumores de anejos cutneos
que se originan en las glndulas sudorparas ecri-
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7. TUMORES BENIGNOS

nas. Incluso pueden encontrarse mezclas de la va-

riedad apocrina y ecrina en un mismo ndulo.
Tambin se han descrito hidradenomas nodulares
(Domoto, 1998).
Los llamados adenomas ductales, originalmen-
te descritos por Azzopardi y Salm (1984), son n-
dulos solitarios o mltiples que se caracterizan mi-
croscpicamente por una mezcla de conductos
proliferados en medio de una estroma fibrosa fre-
cuentemente hialinizada (Lammie, 1989; Carney,
1991). En algunas reas, los tbulos se disponen
en forma de hileras alargadas y paralelas. Actual-
mente, se considera que ms bien se trata de papi- Figura 7-16 Hamartoma. Superficie de corte en la que se
observa su aspecto abigarrado y un foco de aspecto qustico.
lomas con esclerosis, debido a su vinculacin con
conductos galactforos de mayor calibre, o adeno-
mas del pezn, cuando estn ubicados en esa lo-
calizacin.

HAMARTOMAS (ADENOMIOLIPOMAS)

Los hamartomas mamarios (fig. 7-16) se ha-

llan bien delimitados y estn constituidos por una
cantidad variable de tejido adiposo, conjuntivo,
glandular y, ocasionalmente, muscular (Tresserra,
1995; Daya, 1995; Rege, 1997; Wahner-Roedler,
2001). Su tamao es muy variable, y se han des-
Figura 7-17 Hamartoma. Proliferacin irregular de con-
crito lesiones de hasta 24 cm de dimetro e in-
ductos, tbulos, tejido conjuntivo y tejido adiposo.
cluso casos con un volumen gigantesco (Weinz-
weig, 2001).
Macroscpicamente, se ha utilizado el smil de que exista una continuidad evolutiva que ira des-
una mama dentro de una mama puesto que se de los hamartomas fibrosos o glandulares hasta
trata de una proliferacin distorsionada de ele- los adenolipomas, representando diferentes esta-
mentos que habitualmente se hallan presentes en dios de una misma lesin.
la glndula. No existe mayor riesgo de malignizacin; slo
Se han descrito cuatro tipos histolgicos. El se han descrito casos aislados de coexistencia de un
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ms frecuente es un parnquima mamario con
cambios propios de una mastopata fibroqustica:
metaplasia apocrina, ectasia ductal y adenosis es-
clerosante. El que le sigue en frecuencia se parece
a un fibroadenoma, pero con islotes de tejido adi-
poso. Existe un tercer tipo parecido al anterior
pero con lbulos mamarios normales dentro del
tumor (fig. 7-17). Por ltimo, en el tipo menos fre-
cuente predomina el tejido adiposo. Se ha pro-
puesto una vinculacin entre estos tipos y el esta-
do hormonal, y por lo tanto con la edad. Es posible
hamartoma con un carcinoma lobulillar y con un tu-
mor filoides.
CORISTOMA
Se ha descrito como una lesin bien circunscri-
ta formada por una proliferacin de tejido fibro-
adiposo, cartilaginoso y por clulas musculares
lisas. Puede haber calcificaciones. El componente
parenquimatoso es de apariencia normal.

389
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-18 Papiloma. Lesin arborescente constituida
por frondas, con un eje conjuntivo central y revestimiento
celular desprovisto de atipias.
LESIONES PAPILARES BENIGNAS
Las lesiones papilares de la glndula mamaria
son de diversos tipos, y su diagnstico diferencial
en algunos casos es difcil (Krauss, 1962; Carter,
1977; Murad, 1977; Papotti, 1983; Page, 1987; Fer-
nndez-Cid, 1993; Rosen, 1993; Akiyama, 1995;
Tavassoli, 1999). Se trata de lesiones nicas o ml-
tiples, siendo estas ltimas de extensin variable.
Siguiendo a la mayora de los autores, slo se in-
cluyen aqu las lesiones con arquitectura papilar
arborescente con un eje conjuntivo vascular. Se
tratar separadamente la papilomatosis juvenil, las
hiperplasias papilares intraductales, el adenoma
del pezn y la metaplasia apocrina papilar por no
poseer eje conjuntivo vascular.
Segn su localizacin se distinguen lesiones
centrales usualmente solitarias (papiloma) y lesio-
nes mltiples que afectan los conductos perifri-
cos o profundos (papilomatosis).
Papiloma
El papiloma suele ser una lesin nica, y se lo-
caliza en la regin subareolar o en reas adyacen-
tes. Ello se debe al hecho de que se origina en los
conductos galactforos de mayor calibre. Puede
haber ms de un papiloma, pero al ser contiguos y
circunscritos no se trata de una papilomatosis.
La mayora de las pacientes consultan por derra-
mes mamarios (serosos, serohemticos o sanguino-
390
lentos). Aunque hay casos excepcionales en los cua-
les son palpables, la mayora de las veces es nece-
sario el estudio citolgico, la ecografa (Han, 1999) y
la galactografa, con la finalidad de determinar sus
caractersticas y, si es posible, orientar al cirujano. El
empleo de la galactoforoscopia como recurso para
visualizar los conductos afectados se ha propuesto
como una exploracin adicional, y est pendiente
de los resultados con una casustica ms numerosa.
Cuando el cirujano realiza la reseccin de la le-
sin, puede hacerlo de forma selectiva, extirpando
slo el segmento del conducto afectado, o en blo-
que, incluyendo parte de la glndula mamaria que
rodea la lesin. La ciruga conservadora tiene sus
indicaciones (p. ej., en alguna paciente en edad re-
productora), y se requiere conocer la localizacin
en que sta se encuentra. Cuando no existe este re-
querimiento, la reseccin puede ser ms amplia. En
cualquier caso, es conveniente diferir el estudio
anatomopatolgico por dos razones. En primer lu-
gar, porque el estudio peroperatorio de un esp-
cimen blando que incluye estructuras delicadas
(conductos galactforos), con lesiones friables,
como es el caso de la mayora de los papilomas, tie-
ne el inconveniente de producir distorsiones al cor-
tarlo, y en segundo lugar, porque la congelacin in-
terfiere con la preservacin de detalles estructurales
de gran valor diagnstico diferencial entre lesiones
benignas, atpicas y cncer (v. ms adelante).
El papiloma consiste en frondas arborescentes
de configuracin y grosor variables, con un eje
conjuntivo vascular ms o menos denso, recubier-
to de clulas epiteliales y mioepiteliales (fig. 7-18).
Estas ltimas tienen una ubicacin basal. La base
de implantacin es de tamao variable y en oca-
siones llega a ocupar ms de la mitad de la circun-
ferencia del conducto afectado.
En algunos casos, se distinguen focos de meta-
plasia apocrina (fig. 7-19) o escamosa; ms raramen-
te, mucinosa o sebcea (Jiao, 2001).Tambin puede
encontrarse un incremento del nmero de capas ce-
lulares u otras formas de hiperplasia epitelial focal no
atpica, slida o formando pequeas luces secunda-
rias. En conjunto, no se trata de una proliferacin ce-
lular montona y debe identificarse el predominio
de una doble proliferacin celular (epitelial y mio-
epitelial) para considerar la lesin como no atpica.
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7. TUMORES BENIGNOS

Figura 7-19 Papiloma con metaplasia apocrina. Detalle Figura 7-20 Papiloma esclerosante. Porcin de un papilo-
del epitelio de revestimiento con evidencia de metaplasia ma con predominio del patrn tubular y fibrosis hialina
apocrina. de la estroma.

Cuando hay compromiso del aporte circulato-

rio, usualmente como consecuencia de traumatis-
mo o eventual torsin del pedculo, cuando el pe-
dculo es delgado y la luz es amplia, puede haber
necrosis hemorrgica. La isquemia es capaz de
producir alteraciones arquitecturales y citolgicas
que simulan cncer. Por ello no debe emitirse un
dictamen concluyente de malignidad en los papi-
lomas con infarto.
El riesgo de malignizacin de un papiloma no
parece ser mayor que el del epitelio ductal sin
cambios previos. Ello no significa que no puedan
producirse cambios atpicos con mayor riesgo de Figura 7-21 Papiloma intraqustico (quiste habitado). Dila-
malignizacin (v. ms adelante con papilomatosis tacin qustica de un conducto galactforo con prolifera-
atpica). cin papilar de su revestimiento interno.
Hay una variedad de papiloma conocida como
papiloma esclerosante (fig. 7-20). La importancia de
reconocerla reside en que puede simular cncer.
La fibrosis y la hialinizacin de la estroma produ-
ce distorsin y secuestro de una parte del epitelio
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

proliferado, simulando infiltracin de ste con la

aparicin de conductos rodeados por una sola hi-
lera de clulas mioepiteliales. Cabe advertir que la
esclerosis puede comprometer reas limitadas de
la estroma, lo cual dificulta bastante el reconoci-
miento de esta modalidad de papiloma.
En el caso del papiloma intraqustico, ste se
encuentra en la luz de un conducto con dilatacin
qustica (figs. 7-21 y 7-22). Puede coexistir con dila- Figura 7-22 Papiloma intraqustico. Apariencia microsc-
tacin y fibrosis de la pared de los conductos galac- pica de un papiloma intraqustico, con evidencia de con-
tforos adyacentes, sin que necesariamente se tra- gestin (tricrmico de Gomori).

391
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-23 Papilomatosis mltiple. Superficie de corte
en un caso de papilomatosis mltiple. Destacan dos lesio-
nes con evidencia de hemorragia reciente.
Figura 7-24 Papilomatosis juvenil. Superficie de corte del
espcimen correspondiente a una mastectoma subcut-
nea en un caso de papilomatosis juvenil gigante. Las alte-
raciones son multifocales y extensas.
Figura 7-25 Papilomatosis juvenil. Apariencia microscpi-
ca del mismo caso de la figura anterior. En este campo pre-
domina el patrn multiqustico en queso suizo y la fibro-
sis de la estroma. No se observan atipias.
392
te de conductos de ubicacin distal, con cambios
puramente mecnicos al dificultarse el drenaje.
Esta afectacin de conductos adyacentes pero no
distales podra considerarse secundaria a un
proceso inflamatorio sincrnico, ya que en algunos
casos se aprecia infiltrado linfocitario formando
cmulos en la vecindad de la pared ductal fibrtica.
Papilomatosis
En la papilomatosis mltiple hay afectacin de
varios conductos de calibre variable, predominan-
temente perifricos o distales (fig. 7-23). Afecta
pacientes ms jvenes si se compara con la edad
de las que tienen papiloma. Las revisiones inicia-
les sobre el tema (Rosen, 1980) han sido enrique-
cidas por la de otros autores. Se ha descrito un
caso excepcional de papilomatosis juvenil difusa
gigante y bilateral en una adolescente de 14 aos
(figs. 7-24 y 7-25) (Grases, 1999). Tambin se han
descrito lesiones gigantes con cambios qusticos
(Kavolius, 2001).
Si la lesin ocupa solamente una parte de la
glndula mamaria, puede apreciarse una zona dis-
cretamente indurada en la palpacin. En algunos
casos, cursa con derrames, y en otros se detectan
alteraciones radiolgicas de difcil interpretacin.
Tambin pueden encontrarse microcalcificaciones.
Finalmente, la papilomatosis puede consistir en
un hallazgo fortuito en una porcin de glndula
extirpada por otros motivos.
En las lesiones iniciales, las proyecciones papi-
lares mltiples presentan extremos redondeados
escasamente arborescentes (fig. 7-26). Posterior-
mente, aparecen ramificadas, y en todo caso se
distingue una doble poblacin celular.
Una de las caractersticas de la papilomato-
sis consiste en su frecuente asociacin con otras
formas de hiperplasia, cncer intraductal e incluso
carcinoma invasor (entre el 20 y el 40 % de los
casos).
Los criterios para el diagnstico de papiloma o
papilomatosis con atipias ofrecen algunas dificul-
tades diagnsticas, en especial para el patlogo
general sin experiencia en este campo. El cambio
ms llamativo es la aparicin de reas con una
proliferacin epitelial montona que puede ser
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7. TUMORES BENIGNOS

cribiforme. Equivale a lo que puede verse en una

hiperplasia intraductal atpica o en un carcinoma
intraductal de bajo grado.
Cuando estos cambios afectan ms de un tercio
de la lesin (lo cual requiere una valoracin glo-
bal en mltiples cortes histolgicos), se acepta en-
tonces que se trata de un papiloma o de una pa-
pilomatosis con carcinoma. Cabe advertir que, en
ocasiones, lo que ocurre es lo contrario: se trata
de un cncer papilar intraductal con focos residua-
les de aspecto benigno, lo cual sugiere una trans-
formacin maligna en una etapa ms avanzada. Figura 7-26 Papilomatosis mltiple. Apariencia micros-
En estos casos, es posible encontrar una poblacin cpica de un papiloma con atipias en un caso de papilo-
celular pleomrfica, con mayor variacin en la for- matosis mltiple.
ma, tamao y afinidad cromtica de los ncleos, y
con un buen nmero de mitosis.
La coexistencia, en un buen nmero de casos,
de papilomatosis (usualmente con atipias) y, en
una misma zona, cncer papilar intraductal o in-
vasor ha permitido considerarla una lesin con
mayor riesgo de malignizacin. Para apoyar esta
apreciacin se encuentran casos de papilomato-
sis incompletamente resecadas cuya recidiva en el
transcurso del tiempo tiene las caractersticas de
una lesin maligna.

ADENOMA DEL PEZN Figura 7-27 Adenoma del pezn. Lesin nodular blanque-
cina y de contornos indefinidos localizada en el pezn.

Se trata de una proliferacin de clulas epitelia-

les que se origina en los conductos galactforos
del pezn y que adopta diversos patrones, depen-
diendo de cada caso. La importancia de tenerla
en cuenta reside en la posibilidad de confundirla
con cncer infiltrante (Tavassoli, 1999).
Macroscpicamente, es una lesin nodular de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. Patrn papilar. Microscpicamente, se apre-
cia hiperplasia papilar florida del epitelio de reves-
timiento ductal, afectando usualmente ms de un
conducto; en conjunto da la impresin de una
afectacin confluyente de stos. Estas alteracio-
nes pueden aflorar a la superficie sin que necesa-

contornos imprecisos, cuya superficie de corte de-
pende del tipo (fig. 7-27). En la modalidad papi-
lomatosa, la superficie puede ser friable y es de co-
lor pardo grisceo; en los casos con predominio
del patrn adensico, es irregularmente nodular
o granular, y en la modalidad esclerosa, la configu-
racin es radial y la coloracin blanquecina.
Microscpicamente, la proliferacin epitelial y
las caractersticas de la estroma permiten agrupar
los casos en tres tipos, pudiendo combinarse de
manera variable (tipo mixto):
riamente representen malignizacin. En la litera-
tura mdica se ha descrito como papilomatosis
florida; son sinnimos (Rosen, 1986).
2. Patrn adensico. La lesin es nodular y mues-
tra rasgos microscpicos indistinguibles de una
adenosis esclerosante (figs. 7-28 y 7-29). A veces
destaca la proliferacin de clulas mioepiteliales.
3. Patrn esclerosante. Histolgicamente, las
alteraciones son indistinguibles de las de un le-
sin ductal esclerosante ubicada en otras porcio-
nes de la glndula.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 7-28 Adenoma del pezn. Patrn adensico con
cambios microscpicos indistinguibles de una adenosis
esclerosante.
Figura 7-29 Adenoma del pezn. El mismo caso de la figu-
ra anterior. Aqu el patrn es seudopapilar.
Figura 7-30 Hiperplasia ductal esclerosante subareolar.
Muestra atributos indistinguibles del adenoma del pezn,
pero la lesin es subareolar, sin afectacin del pezn.
394
Cuando una lesin de caractersticas morfolgi-
cas similares al adenoma del pezn asienta sobre la
regin retroareolar, se utiliza el trmino de hiper-
plasia ductal esclerosante subareolar para desig-
narla (Rosen, 1987; Tresserra, 2002) (fig. 7-30).
El diagnstico del adenoma del pezn incluye,
entre otros, el papiloma, originndose en un con-
ducto galactforo del pezn, en cuyo caso se trata-
r de una lesin intraductal y circunscrita.
TUMORES MESENQUIMATOSOS
Angiomas
Las lesiones vasculares benignas de la mama
pueden ser: hemangioendotelioma benigno, he-
mangioma venoso, angiomatosis, linfangioma
qustico, hemangioma histiocitoide, hemangio-
ma de Masson, hemangioma cavernoso, heman-
gioma capilar, hemangioma juvenil y heman-
gioma perilobulillar. Con excepcin del ltimo
tipo citado, sus caractersticas morfolgicas no
difieren de lo descrito en otras localizaciones
(figs. 7-31 y 7-32).
Tambin se han descrito hemangiomas atpi-
cos, que deben diferenciarse de un angiosarcoma,
particularmente cuando el estudio inicial se hace
en una muestra obtenida con aguja fina (Galindo,
2001).
El hemangioma perilobulillar (Tresserra, 1995)
suele ser un hallazgo microscpico caracterizado
por una proliferacin de vasos capilares locali-
zados predominantemente en la estroma lobu-
lillar.
Fibromatosis
Constituye una proliferacin no encapsulada,
con contornos infiltrantes, de fibroblastos bien dife-
renciados, que crece de forma progresiva (fig. 7-33).
No metastatiza, pero presenta un alto ndice de re-
currencia (Wargotz, 1987; Rosen, 1989; Quiel, 2000;
Cressa, 2001; Roman, 2001).
Histolgicamente, est compuesta por fibro-
blastos que forman haces entrecruzados irregu-
larmente o adoptan un patrn estoriforme. Las
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7. TUMORES BENIGNOS

Figura 7-31 Angioma capilar. Superficie de corte de la le- Figura 7-32 Angioma capilar. Tumor vascular constituido
sin que muestra moteado rojizo correspondiente a una por una proliferacin de vasos capilares en medio de esca-
proliferacin vasocapilar. sa estroma conjuntiva. No se aprecian atipias del endotelio.

mitosis son escasas, y la atipia, mnima. Ocasio-

nalmente, existen microcalcificaciones dispersas.
En la periferia de la lesin puede observarse, en
ms de la mitad de los casos, un infiltrado linfo-
citario que incluso llega a formar folculos linfoi-
des con centros germinales. El tumor tiende a
crecer alrededor de estructuras mamarias existen-
tes previamente, respetndolas. Ultraestructural-
mente, se ha demostrado que las clulas prolife-
rantes son fibroblastos y miofibroblastos.

Tumor desmoide extraabdominal Figura 7-33 Fibromatosis. Estroma mamaria en parte sus-
tituida por una proliferacin fibroblstica escasamente ce-
Esta modalidad de tumor localizado en la mama lular y, en cambio, con abundante colgeno.
es de excepcional ocurrencia (Godwin, 2001). Su
diagnstico conlleva implicaciones teraputicas, ya
que sus contornos suelen ser difusos y, en ocasio-
nes, la lesin se origina en la pared abdominal y
crece comprometiendo la mama.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lipoma

Aunque hay casos de difcil diagnstico, por

encontrarse en glndulas mamarias con abundan-
te tejido adiposo, consiste en un ndulo limitado
por una cpsula y formado por una proliferacin
de adipocitos adultos (fig. 7-34). La vasculari-
zacin es escasa, y la mayora de los vasos son
capilares sanguneos. En algunos casos predo- Figura 7-34 Lipoma. Lesin nodular de consistencia
mina el componente lipomatoso, encontrndose blanda, limitada por una delgada cpsula e ntegramente
asociado a una proliferacin miofibroblstica; se constituida por tejido adiposo adulto.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
designan con el trmino miofibroblastoma lipo-
matoso (Magro, 2000; Pauwels, 2000). Cuando la
lesin corresponde a una proliferacin de grasa
parda se califica de hibernoma (Gardner-Thorpe,
2000).
Angiolipoma
Se trata de una proliferacin vascular y de adi-
pocitos adultos, con existencia de microtrombos
en la luz de los capilares proliferados. Las lesiones
pueden ser mltiples y bilaterales.
Tumor de clulas granulares
Son tumores pobremente circunscritos, con
una superficie de corte de color amarillo plido
con tinte pardusco o grisceo.
Microscpicamente, las clulas son de tamao
uniforme, redondeadas o poligonales, con ncleos
pequeos y centrales, y un citoplasma eosinfilo
y granular. La arquitectura es variable, con predo-
minio de islotes o conglomerados separados por
finas bandas de tejido conjuntivo.
Inmunohistoqumicamente, expresan positivi-
dad para la protena S-100 (DeMay, 1984; Kim,
2000; Muzafar, 2000). Cuando se presentan clu-
las granulares en sitios previamente traumatizados
(ciruga previa), se considera como un tumor de
clulas granulares en el seno de un neuroma trau-
mtico (Rosso, 2000).
Miofibroblastoma
El miofibroblastoma de tipo mamario es un
tumor benigno que se presenta predominante-
mente en hombres, aunque tambin se ha des-
crito en mujeres (McMenamin, 2001). Consiste
en una proliferacin de clulas fusiformes de es-
tirpe miofibroblstica en medio de una estroma
con colgeno hialinizado y con un componente
adiposo conspicuo. Las clulas caracterstica-
mente, expresan CD34 y desmina. Tambin pue-
den presentarse en partes blandas fuera de la
mama, y debe tenerse presente que la lesin
muestra rasgos morfolgicos superponibles al li-
poma de clulas fusiformes.
396
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CA P T U L O 8
Tumores malignos.
Carcinoma in situ
GENERALIDADES
El carcinoma ductal in situ de la glndula ma-
maria es una modalidad de tumor maligno carac-
terizada por una proliferacin de clulas epitelia-
les en el interior de los conductos galactforos. Se
trata de una lesin limitada por una membrana
basal, cuya arquitectura y caractersticas citolgi-
cas son variables (Lennington, 1994; Silverstein,
1997; Layfield, 1998; Grases, 1999). Su extensin
(unifocal o multifocal), su distribucin (continua
o discontinua) y su tamao varan de una lesin a
otra (Faverly, 1994).
As como la mayora de los casos se encuentran
en asociacin a carcinoma ductal infiltrante, hay
neoplasias puramente intraductales cuyo recono-
cimiento se ha visto facilitado por el diagnstico
cada vez ms temprano de las lesiones prolife-
rativas de la mama. Con el empleo de la mamo-
grafa como mtodo de deteccin, el hallazgo de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
marcadores de lesin incipiente (principalmente
microcalcificaciones) ha permitido escindirlas qui-
rrgicamente y ha puesto a disposicin de los pa-
tlogos un espectro morfolgico diferente al que
se le ofreca con anterioridad (Holland, 1994).
Tambin es posible lograr el diagnstico median-
te una galactoforoscopia (Tresserra, 2001).
Adems de los problemas que plantea el diag-
nstico diferencial entre carcinoma ductal in situ e
hiperplasia ductal atpica, se han establecido las
variables que sirven de base para el tratamiento
definitivo y orientan en su valoracin pronstica
(Schnitt, 1988; Silverstein, 1996).
En nuestra experiencia de un total de 825 carci-
nomas ductales infiltrantes (en un perodo de
7 aos), 388 se asociaron a carcinoma ductal in situ
(47 %). Otros 84 fueron diagnosticados slo como
carcinoma ductal in situ, lo cual representa el 9,1 %
del total de neoplasias ductales malignas. La inci-
dencia aumenta desde el 3,2 % en el ao 1990
hasta el 15,7 % en la actualidad. En el 79 % de es-
tos casos se constataron microcalcificaciones en el
estudio histopatolgico.
Hay que destacar que nuestro centro es punto
de referencia en patologa mamaria y, por lo tanto,
el porcentaje de carcinoma ductal in situ est sesga-
do por los casos de cncer avanzado que son remi-
tidos y procedentes de otros lugares. Hemos cons-
tatado que durante los aos 1996 y 1997 entre las
pacientes de nuestra consulta sometidas a control
mamario mediante mamografa bianual a partir de
los 40 aos y anual a partir de los 50 se encuentra
un total de 67 cnceres nuevos, siendo el porcen-
taje de carcinoma ductal in situ del 20,8 %, cifras
comparables a las de otros autores (Schnitt, 1988).
Antecedentes histricos
Es lgico suponer que el reconocimiento del
carcinoma ductal in situ como una entidad con
peso propio est ntimamente vinculada al mo-
mento en que comenzaron a estudiarse de mane-
ra sistemtica las piezas resecadas por los ciruja-
399
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:05 Pgina 400
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
nos (segundo cuarto del siglo XX, y principalmente
en Estados Unidos) (Fechner, 1993).Ya bien entra-
do el siglo XX los propios cirujanos an eran los
encargados de estudiar macroscpicamente la le-
sin mamaria durante el acto operatorio, decidir
sobre su naturaleza (benigna o maligna) y proce-
der en consecuencia.
Hasta el inicio de la dcada de 1920 no se co-
menz a reconocer la necesidad de fundamentar
los diagnsticos de las lesiones mamarias perope-
ratoriamente mediante cortes congelados (Wright,
1985). De hecho, la disponibilidad de patlogos
encargados de llevar a cabo los estudios puso de
manifiesto las limitaciones del diagnstico emiti-
do por el cirujano sin el recurso del estudio micros-
cpico (Bloodgood, 1927). Se tom conciencia de
los errores de interpretacin (en ms o en menos)
y sus consecuencias para los pacientes.
Las primeras descripciones de carcinoma duc-
tal in situ datan de finales del siglo XIX y tienen un
valor ms bien anecdtico. En 1893, Bloodgood
se refiri a un tpico caso de comedocarcinoma
mientras asista a Halsted en el tratamiento de
una lesin de apariencia maligna que dio salida a
los comedones tpicos de esta variedad de tumor
(Bloodgood, 1934).
El reconocimiento del carcinoma ductal in situ
como una entidad se fundament en las descrip-
ciones de numerosos autores (MacCarty, 1913;
Stout, 1932). Muir (1935) fue el primero que em-
ple el trmino carcinoma intraductal, aunque
unos aos antes Broders (Broders, 1932) ya lo in-
cluy como un ejemplo de carcinoma in situ. Es
necesario reconocer que la aparicin de la primera
edicin del fascculo sobre tumores de la mama
publicado por el Instituto de Patologa de las Fuer-
zas Armadas en Washington sirvi para divulgar el
trmino carcinoma ductal in situ (Stewart, 1950).
Su autor, junto con su colega Foote en el Memo-
rial Hospital for Cancer and Allied Diseases en
Nueva York, dispona de un material excepcional,
producto del prestigio de la institucin en el que
prestaban sus servicios como patlogos (Foote,
1945). No hay que olvidar que fue all, as como en
la Mayo Clinic, donde se recopilaron los primeros
datos fiables sobre el seguimiento y evolucin de
los pacientes con cncer de mama.
400
Como prueba de la falta de criterios claros en la
materia, bastara citar que un autor del prestigio
de Ackerman, uno de los pioneros de la patologa
quirrgica durante las dcadas de 1950 y 1960, se
mostraba escptico sobre la malignidad de todas
aquellas lesiones intraductales que no estuvieran
enmarcadas dentro de los casos de comedocar-
cinoma y carcinoma papilar ilustrados en su li-
bro (Ackerman, 1953; Fechner, 1993). Haagensen
(1986), siguiendo la clasificacin de Stout, an
consideraba como carcinoma ductal in situ los car-
cinomas con menos del 50 % de tumor infiltrante.
Una vez que se ha reconocido el carcinoma
ductal in situ como una entidad anatomopatolgi-
ca, se han publicado contribuciones sobre el diag-
nstico diferencial con la hiperplasia atpica del re-
vestimiento ductal, particularmente entre estas
ltimas y el tipo no comedocarcinoma de carcino-
ma ductal in situ (Kraus, 1962). As mismo se han
llevado a cabo estudios para resaltar las dificultades
que ofrece el tema cuando se compara el diagns-
tico de una misma lesin en manos de diferentes
observadores, todos ellos patlogos expertos en
lesiones mamarias. En el estudio de Rosai (1991),
sus resultados fueron presentados con el ttulo de
lesiones epiteliales limtrofes (borderline) para des-
tacar la falta de acuerdo en algunas de las lesiones:
lo que para unos era hiperplasia no atpica del epi-
telio de revestimiento ductal, para otros era atpica,
y viceversa. De igual forma, lo que algunos consi-
deraron carcinoma ductal in situ, otros lo llamaron
hiperplasia atpica, y viceversa. En otro estudio si-
milar, en el cual se facilitaron previamente los crite-
rios diagnsticos establecidos por Page (Schnitt,
1992), se comprob que es posible lograr un alto
grado de concordancia mediante la aplicacin es-
tricta de estos criterios; despus del anlisis esta-
dstico se concluy que ninguna patologa result
ms maligna o benigna que las dems, al no existir
unificacin en los patrones diagnsticos. ste no
fue el caso del estudio de Rosai, en el que se en-
contraron discrepancias notables. Estas impreci-
siones se han ido clarificando, y en los aos sub-
siguientes los patlogos han ido aprendiendo a
reconocer las sutilezas de carcinoma ductal in situ,
sus variaciones y lo que significa para los otros es-
pecialistas encargados del estudio de la mama.
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TABLA 8-1 Clasificacin y equivalencias de la neoplasia intraepitelial ductal
Propuesta Terminologa en uso
DIN 1a HI
1b HIA
1c HIA extensab
CDIS grado 1c
DIN 2 CDIS grado 2
DIN 3 CDIS grado 3
a Si margen afectado o escaso.
b HIA extensa: cuando hay ms de 20 tbulos parcialmente afectados u ocupan un dimetro superior a 1,5 cm.
c CDIS grado 1: Cuando una HIA afecta de forma total conductos con un dimetro agregado de 20 mm o ms debe diagnosticarse como un carcinoma ductal in situ.
CDIS: carcinoma ductal in situ; DIN: neoplasia ductal intraepitelial; HI: hiperplasia intraductal; HIA: hiperplasia intraductal atpica.
En los aos 1980 se reconoce una modalidad
de asociacin entre carcinoma ductal in situ y car-
cinoma infiltrante, capaz de explicar el mayor ries-
go de recurrencia en las pacientes tratadas con ci-
ruga conservadora y radioterapia (Schnitt, 1987).
El denominado carcinoma infiltrante con un com-
ponente intraductal extenso, consiste bien en la
existencia de carcinoma ductal in situ en ms del
25 % del tumor infiltrante con compromiso de
conductos en la periferia, bien en una lesin pre-
dominantemente in situ, con focos microscpicos
de infiltracin. Aunque inicialmente se consider
una indicacin formal de mastectoma debido a
un riesgo de recidiva mayor, en la actualidad, si
se cumplen ciertas premisas (margen adecuado), se
tiende a tratar nuevamente con ciruga conserva-
dora (Schnitt, 1994). El mayor riesgo de recidiva
era atribuido a la existencia de focos de cncer in
situ ms all del borde de reseccin (Holland,
1990) o al desarrollo de un segundo tumor inde-
pendiente (Lininger, 1998).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En la ltima dcada del siglo XX, el reconoci-
miento de la heterogeneidad de las lesiones in-
dividuales en el cncer ductal in situ (Rosen, 1993;
Liberman, 1994) ha llevado a la propuesta de nue-
vas clasificaciones (Holland, 1994) y a la integra-
cin de variables con valor pronstico (Silverstein,
1995, 1996). Este nuevo enfoque, conocido como
la clasificacin de Van Nuys, en recuerdo de la lo-
calidad californiana donde tuvo lugar la reunin
de consenso, tuvo en cuenta el tamao del tumor,
la distancia al margen y la clasificacin anatomo-
8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU
Atipia nuclear Necrosis Riesgo de invasin (%) Reescisina
No o+ 1,9 No
Leve 5,1 a 12, No
Leve 10 a 32 S
Moderada +o 20 a 75 S
Marcada +++ 20 a 75 S
patolgica. Este enfoque ha servido de base para
establecer la posibilidad de tratamiento quirrgico
conservador del carcinoma ductal in situ. De cual-
quier manera se contina a la espera de ms es-
tudios para validar con rigor estas propuestas
(Schnitt, 1996; Boyages, 1999).
Ms recientemente, Tavassoli (1998, 1999a) ha
propuesto englobar la hiperplasia intraductal atpi-
ca y los diversos grados de carcinoma ductal in situ
en un slo trmino neoplasia intraepitelial ductal
(DIN) (Ductal Intraepithelial Neoplasia). La intencin
no es tanto la de lograr acuerdo entre diferentes ob-
servadores, sino la de atenuar las implicaciones de
un tratamiento equvoco, producto del empleo de
una terminologa confusa. En la tabla 8-1 figuran
las equivalencias para cada uno de los grados. En la
categora DIN 1c se agrupan las entidades que pre-
sentan mayores dificultades para el diagnstico. En
vista de que para al patlogo se le hace difcil dife-
renciar entre una hiperplasia intraductal atpica y un
carcinoma intraductal grado 1, Tavassoli considera
que es preferible evitar el trmino carcinoma por las
implicaciones que tiene en el tratamiento (posible
mastectoma) y por el impacto que produce en la
paciente y en sus familiares. Se har necesario espe-
rar el grado de aceptacin de esta propuesta.
Frecuencia
En el pasado, el carcinoma in situ de la glndu-
la mamaria se consideraba una lesin poco fre-
cuente (menos del 5 % de todas las neoplasias ma-
401
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:07 Pgina 402
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
lignas) (Schnitt, 1991). Resulta fcil entender que
con el advenimiento de exploraciones comple-
mentarias capaces de detectar lesiones en etapas
evolutivas ms tempranas, junto a la favorable aco-
gida de las campaas de deteccin con participa-
cin de la poblacin femenina en edades con ma-
yor riesgo, se haya producido un incremento real
del nmero de casos con carcinoma ductal in situ.
La incidencia de carcinoma ductal in situ de la
mama ha aumentado considerablemente desde
1983 (Ernster, 1996). Tal como se ha dicho, este
incremento se correlaciona con la utilizacin de la
mamografa. En Estados Unidos, el nmero total
estimado de pacientes con carcinoma ductal in situ
en 1992 result 200 veces superior al esperado si
se hubiese calculado teniendo en cuenta su fre-
cuencia 10 aos antes. As como esta deteccin
ha resultado beneficiosa para el diagnstico ms
temprano del carcinoma infiltrante, su efecto en la
evolucin del carcinoma ductal in situ an no se
conoce. De momento se requieren ajustes en la te-
rapia, ya que se supone que en algunas reas de
Estados Unidos se utiliza la mastectoma como
tratamiento de forma indiscriminada.
Las mujeres menores de 35 aos, en compara-
cin con las premenopusicas de mayor edad,
presentan una tasa de incidencia ms baja de car-
cinoma ductal in situ, pero a la vez presentan car-
cinomas infiltrantes de mayor grado, en estadios
ms avanzados y con una supervivencia a los
5 aos ms pobre (Winchester, 1996). Se concluye
que las mujeres jvenes corren mayor riesgo de
tener un cncer mamario de mayor agresividad.
Clnica y exploraciones complementarias
Usualmente, el carcinoma ductal in situ se pre-
senta como una lesin no palpable que se recono-
ce por anormalidades mamogrficas o que se des-
cubre incidentalmente en una biopsia mamaria
realizada para precisar la naturaleza de una lesin
palpable o por cambios radiolgicos o ecogrficos
de naturaleza indefinida.
Adems, deben reconocerse modalidades que
tienen que ver con su tamao y localizacin. No es
lo mismo una pequea lesin no palpable de loca-
lizacin central, con secrecin anormal a travs del
402
pezn, que una lesin multifocal que compromete
numerosos conductos de diversos cuadrantes o el
caso de una lesin que se presenta como una
masa palpable nica y de lmites relativamente
bien definidos.
En la actualidad, la mayora de los casos de car-
cinoma ductal in situ se detecta mamogrficamen-
te, y la edad media es de 50 aos, 15 aos menos
que la de pacientes con carcinoma ductal infiltran-
te sin carcinoma ductal in situ (Wazer, 1996).
En cuanto a las exploraciones complementarias,
debe tenerse en cuenta lo que ya se ha sealado:
en la prctica, el carcinoma ductal in situ se presen-
ta de diversas maneras, lo que significa que los pa-
sos que hay que dar para obtener la biopsia y pro-
ceder al estudio histopatolgico dependen de cada
paciente. Las formas puras de carcinoma ductal in
situ constituyen un grupo minoritario. La mayora
de carcinomas intraductales se asocian con grados
variables de atipia del epitelio de revestimiento o
coexisten con un carcinoma infiltrante. Ms rara
an es la asociacin con carcinoma lobulillar in
situ. No debe olvidarse que tanto la cancerizacin
lobulillar de un carcinoma ductal in situ como la
extensin pagetoide a los conductos galactforos
terminales pueden ser causa de confusin.
Por ello, de momento convendra referirnos a
las exploraciones que permiten detectar lesiones
mamarias incipientes, pequeas y presumible-
mente en etapas evolutivas iniciales de la enfer-
medad neoplsica de la mama. Sin duda, la ma-
mografa constituye hoy en da un notable avance.
Ello ha permitido detectar un mayor nmero de
casos de carcinoma ductal in situ (del 15 al 20 % de
todos los cnceres mamarios) (Schnitt, 1988).
La anormalidad mamogrfica ms comn-
mente asociada a carcinoma ductal in situ est
constituida por las microcalcificaciones en forma
de cmulos de densidad clcica, en nmero, loca-
lizacin y apariencia variable (Vega, 1995). Pueden
ser redondas o lineales, con ramificaciones o sin
ellas, pudiendo existir patrones combinados. Por la
forma, sus contornos, el hecho de que se agrupen
y de que sean menores de 1 mm se las considera
microcalcificaciones sospechosas. En otros casos,
se tiene en cuenta la aparicin de cambios en un
control, cuando se observa una modificacin de
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las caractersticas de las calcificaciones detectadas
en estudios previos. No hay que olvidar que as
como en ciertos tipos de carcinoma ductal in situ
los lmites de la lesin encontrada histopatolgi-
camente suelen coincidir con lo que se observa ra-
diolgicamente, en otros la lesin casi siempre se
extiende ms all de lo que indica la mamografa.
Con los avances logrados e incluso con el em-
pleo combinado de mtodos distintos, como es el
caso de la ecografa (Rickard, 1996) o de la reso-
nancia magntica tridimensional (Soderstrom,
1996), no puede emitirse un dictamen concluyen-
te. Lo importante es que se dispone de una alte-
racin que constituye un marcador de lesin sos-
pechosa que obliga a profundizar su estudio.
Con menor frecuencia, el carcinoma ductal in situ
se presenta como una masa de partes blandas con
microcalcificaciones dispersas o sin ellas (Stomper,
1989). En muchos de estos casos no se sospechaba
el diagnstico de cncer in situ.Tambin hay pacien-
tes en las cuales el carcinoma ductal in situ se ex-
presa radiolgicamente como una zona desestruc-
turada de muy difcil interpretacin.
Diagnstico
La obtencin de muestras para el diagnstico de
carcinoma in situ requiere una gua para asegurar
que el espcimen sea representativo. Con excep-
cin de los casos poco frecuentes de carcinoma
ductal in situ nodular con masa palpable o identifi-
cados mediante ecografa, el resto requiere un mar-
caje radiolgico. El estudio citolgico del producto
de una puncin con aguja fina permite el diagns-
tico de cncer, pero tiene algunas limitaciones. En
primer lugar, no siempre es suficiente el material,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tambin es necesario contar con personal bien en-
trenado y, finalmente, cuando se logra ver clulas
tumorales malignas, resulta muy difcil, si no im-
posible, discriminar entre carcinoma ductal in situ
y carcinoma infiltrante (NCI) (Bethesda, 1996).
Exceptuando los casos excepcionales en los que
el carcinoma ductal in situ se presenta como una
masa (palpable o no palpable) y en los cuales pue-
den obtenerse varios pequeos fragmentos ciln-
dricos mediante puncin directa o dirigida (eco-
grficamente), se utiliza la biopsia estereotxica
8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU
(Jackman, 1994; Burbank, 1996). Est indicada para
el diagnstico de zonas desestructuradas de natu-
raleza incierta o cuando hay microcalcificaciones.
En el caso de microcalcificaciones es conve-
niente radiografiar los cilindros obtenidos con el
fin de asegurarse de la existencia de stas (Liber-
man, 1994). Este estudio lo completa e interpreta el
propio radilogo que ha efectuado la puncin y, al
mismo tiempo, debe tenerse presente que para en-
contrar microcalcificaciones en el estudio histopa-
tolgico a veces se requieren muchos cortes. En la
experiencia del autor, en el 45 % de ocasiones stas
no se observan en las secciones histolgicas, ha-
biendo sido demostradas antes radiolgicamente.
Tambin debe advertirse que cuando las microcal-
cificaciones son de carbonato de calcio, se identifi-
can fcilmente en las preparaciones teidas con
hematoxilina y eosina. Por el contrario, cuando
son de oxalato de calcio, deben buscarse hacien-
do uso de su refringencia o de la capacidad para
variar el plano de la luz polarizada.
La biopsia escisional requiere marcaje radio-
lgico mediante arpn metlico. En cualquier caso,
despus de la fijacin, cuando se trata de microcalci-
ficaciones es conveniente radiografiar los fragmen-
tos tisulares y seleccionar los que las contengan. El
marcaje con tinta china facilita la delimitacin del
margen de reseccin y permite establecer si la lesin
llega hasta ste. No es el nico procedimiento para
hacer esta valoracin (Millar, 2001), pero es el ms
prctico. En el carcinoma ductal in situ destaca el ha-
llazgo de microcalcificaciones amorfas en asociacin
con carcinoma ductal in situ poco diferenciado, en
contraposicin a microcalcificaciones laminadas y
cristalinas en los tipos de carcinoma ductal in situ
bien diferenciados.
ANATOMA PATOLGICA
Alteraciones macroscpicas
Actualmente, con el empleo de la mamografa y
la utilizacin de las microcalcificaciones como
marcadores de lesin, la mayora de los carcino-
mas intraductales no evolucionan con alteraciones
macroscpicas significativas. En el carcinoma duc-
403
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 8-1 Carcinoma ductal in situ de alto grado con ne-
crosis. En la superficie de corte destaca una lesin grose-
ramente granular.
Figura 8-2 Carcinoma ductal in situ de bajo grado con ne-
crosis. Caso similar al de la figura anterior, pero con patrn
cribiforme y presencia de material necrtico en la luz.
Figura 8-3 Carcinoma ductal in situ de bajo grado sin ne-
crosis. Detalle de un conducto con una proliferacin slida
de clulas epiteliales malignas con escasa atipia, escasas
mitosis y sin evidencia de necrosis. (De Grases PJ,Tresserra
F, Fbregas R. Carcinoma ductal in situ de la mama. Prog
Obstet Ginecol 1999; 42: 201-15.)
404
tal in situ con necrosis y en los de configuracin
nodular pueden observarse cambios detectables a
simple vista (fig. 8-1). En el primero, destacan con-
ductos prominentes que dan salida a comedones
de una forma espontnea o a la expresin manual;
en los segundos, se observa una zona aumentada
de consistencia cuyos contornos no son del todo
precisos. No hay que olvidar que estas alteraciones
pueden ser multifocales y estar ubicadas en cua-
drantes diferentes. El patrn de crecimiento sigue
una configuracin piramidal, con el vrtice dis-
puesto hacia el pezn (Mai, 2000).
Alteraciones microscpicas
El diagnstico de carcinoma ductal in situ se basa
en el reconocimiento de alteraciones citolgicas y
arquitecturales de diverso tipo. En las lesiones inci-
pientes, no siempre resulta fcil diferenciarlo de una
hiperplasia ductal atpica. En cambio, en las moda-
lidades poco diferenciadas, con acentuado pleo-
morfismo celular y numerosas mitosis, por citar slo
el extremo opuesto, su reconocimiento no ofrece
dificultades (Rogers, 1987; Lagios, 1990; Bellamy,
1993; Silverstein, 1996; Tavassoli, 1999b).
Variedades
Se distinguen varias formas dependiendo de
cmo se disponen las clulas (patrn arquitectu-
ral) y de su grado de diferenciacin.
Variedad cribiforme
La proliferacin celular suele ser monomrfi-
ca, exhibiendo una buena polarizacin. Las clu-
las se disponen a modo de una criba, y las luces
secundarias son redondas u ovoides, limitadas
por clulas cilndricas o cbicas con ncleos basa-
les (figs. 8-2 y 8-3). Hay escasa actividad mitti-
ca. Cuando se distingue una luz principal, sta
usualmente se encuentra desprovista de clulas
necrticas. En algunos casos de carcinoma ductal
in situ cribiforme el grado de diferenciacin es in-
termedio y se puede observar material necrtico
intraluminal. Ello no justifica el diagnstico de co-
medocarcinoma. De cualquier forma, las mitosis
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8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU

son escasas, y no se aprecia necrosis unicelular ni

autofagocitosis.
Puede haber casos en los que se destaque una
proliferacin celular formando arcadas a manera
de puentes romanos, en cuyo caso la luz es ms
amplia. En contraste, hay otros en los cuales la
proliferacin llena la totalidad del conducto a
modo de roseta.

Variedad slida
La proliferacin de las clulas neoplsicas lle-
Figura 8-4 Carcinoma ductal in situ de alto grado. El epite-
na el conducto sin formacin de luces secunda-
lio neoplsico muestra considerable atipia, mitosis, prdi-
rias, aunque comnmente se presentan combina- da de la polaridad y presencia de material necrtico en la
ciones con la variedad cribiforme y, por lo tanto, luz. Adems, se evidencia necrosis unicelular en pleno es-
hay imgenes de transicin. En general, se trata de pesor de la lesin.
proliferaciones celulares de bajo grado.

Comedocarcinoma
Se caracteriza por necrosis, considerable atipia
citolgica y prdida de la cohesin entre las clu-
las neoplsicas. La necrosis no slo est represen-
tada por el contenido de la luz y usualmente en
ntima vinculacin con microcalcificaciones, sino
que en medio de la neoplasia hay necrosis indivi-
dual y autofagocitosis (fig. 8-4).
La atipia citolgica consiste en un incremento
del volumen celular. Los ncleos muestran consi-
derable variacin en su forma, tamao y afinidad Figura 8-5 Carcinoma ductal in situ (variedad papilar). De-
cromtica. Su contorno es irregular y la cromatina talle de un conducto con una proliferacin papilar maligna.
es grumosa. Los nuclolos, nicos o mltiples, son
prominentes y aparecen ubicados en la vecindad
Variedad papilar
de la membrana nuclear. Se ha comprobado una
correlacin entre la morfometra nuclear y otros En el carcinoma papilar in situ se cumplen los
parmetros estructurales en el cncer ductal in situ criterios de lesin arborescente con un eje conjun-
de la mama (Tan, 2001). tivo vascular (fig. 8-5) en la mayora de casos que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los conductos con comedocarcinoma pueden
estar considerablemente aumentados de dime-
tro, y su pared, engrosada y fibrtica, rodeada por
infiltrado linfocitario. Cuando hay cancerizacin
lobulillar, es decir, cuando las clulas de un carci-
noma ductal in situ que afecta el conducto ter-
minal se extienden y sustituyen a las clulas del
revestimiento alveolar del lobulillo o en la enfer-
medad de Paget del pezn con tumor subyacente,
el comedocarcinoma es la variedad que se en-
cuentra con mayor frecuencia.
afectan un solo conducto galactforo de gran ta-
mao. El patrn de la proliferacin epitelial es va-
riable: incremento de la estratificacin, disposicin
cribiforme y formacin de rosetas o micropapilas.
Aunque suele encontrarse un buen nmero de mi-
tosis, las clulas neoplsicas tienden a ser de con-
figuracin y tamao uniformes. Esta monotona
puede prestarse a confusin con una lesin no
maligna y, por lo tanto, es til comprobar la au-
sencia de clulas mioepiteliales para dar soporte al
diagnstico de malignidad.

405
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 8-6 Carcinoma ductal in situ (variedad micropapilar).
Conducto afectado por una proliferacin de arquitectura mi-
cropapilar (botones o papilas desprovistas de eje conjuntivo).
Figura 8-7 Carcinoma ductal in situ (variedad clinging).
La proliferacin celular atpica aparece asida a la pared del
conducto afectado. La luz es amplia.
Cuando no se tiene suficiente experiencia y en
los casos de dictamen dudoso, el diagnstico de este
tipo de lesiones se enriquece con el empleo de mar-
cadores inmunohistoqumicos.Tanto la actina como
la protena S-100 (especialmente de manera combi-
nada) sirven para identificar con mayor propiedad
las clulas mioepiteliales. Debe tenerse presente que
la actina sola se expresa en las paredes de los vasos
simulando inmunorreactividad en las clulas adya-
centes y se presta a interpretaciones equvocas.
Es necesario considerar que el carcinoma pa-
pilar intraductal puede cursar con papilomatosis
mltiple benigna o atpica. Esto significa que en
las lesiones mltiples deben valorarse individual-
mente cada una de las lesiones.
406
Variedad micropapilar
En esta modalidad de carcinoma ductal in situ, la
proliferacin de clulas epiteliales forma botones o
papilas desprovistas de un eje conjuntivo vascular
(fig. 8-6). En la mayora de los casos se trata de c-
lulas bien diferenciadas que conservan la polaridad,
hay escaso pleomorfismo y pocas mitosis. Sin em-
bargo, debe tenerse presente que puede haber lesio-
nes con marcada atipia celular e incluso desprendi-
miento de conglomerados que aparecen a la deriva,
libres en el interior de la luz ductal. Puesto que estos
casos se apartan de la variedad convencional, se co-
nocen como variedad seudomicropapilar.
Clinging
Este trmino, propuesto por Azzopardi (1979),
no es aceptado por todos. La proliferacin celular
atpica se dispone en la pared de conductos que
conservan una luz amplia y dan la sensacin de
haber quedado asidas a la pared ductal (fig. 8-7).
No debe confundirse con la hiperplasia ductal at-
pica. Cuando la lesin est poco diferenciada y
hay marcada atipia, en otros planos de seccin de
la misma lesin se encuentran alteraciones pro-
pias de un comedocarcinoma. La justificacin
para conservar el nombre de esta variante estriba
en mantener la atencin del patlogo y alertarle
para que tenga en cuenta el diagnstico de carci-
noma ductal in situ aun con una poblacin celular
ms bien escasa, pero de innegable estirpe tumo-
ral, que afecta conductos con una luz amplia y
desprovista de contenido necrtico.
Variedades infrecuentes
Las variedades de carcinoma ductal in situ apo-
crino, de clulas claras, de clulas en anillo de sello
y con diferenciacin neuroendocrina son excepcio-
nales. Su diagnstico se fundamenta en atributos
citoplasmticos: citoplasma granular y eosinfilo
(variedad apocrina), citoplasma claro (variante de
clulas claras), vacuolizacin citoplasmtica con
aplanamiento y rechazo nuclear hacia la periferia
de la clula (variante de clulas en anillo de sello).
La mayora de estos casos excepcionales presentan
un patrn cribiforme, slido o papilar.
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8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU

TABLA 8-2 Clasificacin del carcinoma intraductal (Holland et al, 1994)

Moderadamente Pobremente
Bien diferenciado (BD)
diferenciado (MD) diferenciado (PD)

Hallazgos histolgicos
Principales
Ncleo Monomorfismo Pleomorfismo + Pleomorfismo + + +
Cromatina Uniforme y fina Fina-grosera Grosera
Nuclolo Insignificante Evidente Prominente
Mitosis Raras Presentes ocasionalmente Habituales
Secundarios
Diferenciacin arquitectural Marcada Presente (es el principal punto Ausente o mnima
(polaridad celular) de diferencia con el PD)

Hallazgos asociados
Necrosis central Ausente o mnima Variable Habitualmente presente
(la existencia de necrosis y prominente
no excluye esta categora)
Necrosis celular individual Ausente Variable Habitualmente presente
y autofagocitosis
Patrn de crecimiento Cribiforme, micropapilar, Cualquier patrn Slido, clinging,
clinging, raramente slido seudomicropapilar,
seudocribiforme
Calcificaciones Laminadas, psamomatosas, Amorfas o laminadas Amorfas
raramente amorfas
Carcinoma asociado Grado I Grado II Grado II o III
La coexistencia de varios patrones en distintas reas es poco frecuente, aunque posible. Suele ser BD-MD o MD-PD. La asociacin BD-PD es infrecuente. En estos
casos, se diagnostica el peor diferenciado, aunque no sea mayoritario.
Hay tipos especiales de CID no incluidos en la clasificacin: endocrino, apocrino, mucinoso, clulas en anillo de sello e hipersecretor.

Recientemente, Tsang y Chang (1996) y Dani- En ambas se pretenden establecer parmetros

kas et al (2000) han recopilado una serie de 34 pa-
cientes con la variedad de carcinoma ductal in situ
endocrino. Consiste en una proliferacin intra-
ductal predominantemente slida y de bajo gra-
do, y las clulas neoplsicas expresan marcadores
neuroendocrinos (cromogranina A, sinaptofisina
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
morfolgicos con significacin pronstica.
La de Holland et al (1994) (tabla 8-2) se fun-
damenta primariamente en la diferenciacin cito-
nuclear y secundariamente en la diferenciacin ar-
quitectural (polarizacin celular). Se distinguen
tres categoras:

y enolasa neuronal especfica en combinaciones

variables).
Otras clasificaciones
La anterior terminologa diagnstica para cali-
ficar las diversas modalidades de carcinoma ductal
in situ ha sido utilizada durante muchos aos por
la mayora de los patlogos. Recientemente, se
han propuesto dos nuevas clasificaciones: la de
Holland et al (1994) y la de Silverstein et al (1999).
1. El carcinoma ductal in situ poco diferen-
ciado, compuesto por clulas pleomrficas con
ncleos irregularmente espaciados, abundante
cromatina en grumos, nuclolos prominentes y
numerosas mitosis. La diferenciacin arquitectural
es mnima o est ausente, y los patrones de creci-
miento son slidos, de tipo comedn, seudocribi-
formes y micropapilares (sin polarizacin celular).
Suele haber necrosis, y cuando hay microcalcifica-
ciones, stas son amorfas.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
2. El carcinoma ductal in situ bien diferenciado,
formado por una poblacin celular monomrfica,
con ncleos regularmente espaciados, con croma-
tina finamente dispersa, nuclolos poco evidentes
y escasas mitosis. Las clulas muestran polariza-
cin pronunciada con orientacin de sus extre-
mos apicales hacia la luz, usualmente resultando
en patrn cribiforme, micropapilar y clinging. La
necrosis es infrecuente, y cuando hay microcalcifi-
caciones suelen ser de tipo psamomatoso.
3. La categora con diferenciacin intermedia
muestra cambios que no cumplen los criterios
previamente expuestos. La necrosis y las microcal-
cificaciones pueden ocurrir, y estas ltimas pue-
den ser amorfas o psamomatosas.
Este enfoque (Millis, 1996) se superpone, en
trminos generales, con la gradacin propuesta y
utilizada por Tavassoli (1999b), quien califica las
tres categoras como alto grado, grado moderado y
bajo grado, en equivalencia a los tumores poco
diferenciados, medianamente diferenciados y bien
diferenciados, respectivamente.
Llombart y Ruiz (1995) proponen clasificar el
carcinoma ductal in situ en tipo comedn y tipo no
comedn, subclasificando este ltimo en bien di-
ferenciado, moderadamente diferenciado y pobre-
mente diferenciado.
La clasificacin propuesta por Silverstein et al
(1995) combina grado nuclear con la necrosis de
tipo comedn. Con el fin de predecir la recurrencia
clnica, no se consideran relevantes los patrones
arquitecturales anteriormente descritos. Clasifica
las lesiones en alto y bajo grado nuclear, y estos
ltimos los subclasifica en funcin de que tengan
necrosis intraluminal o no, distinguindose as
tres grupos: grupo 1, carcinoma ductal in situ de
TABLA 8-3 Clasificacin de Van Nuys (Silverstein et al, 1995)
Puntuacin 1 2
Tamao tumoral Inferior o igual a 1,5 cm
Distancia al margen Inferior o igual a 1 cm
Clasificacin anatomopatolgica Bajo grado sin necrosis
Puntuacin 3 y 4 = slo tratamiento local; puntuacin 5-7 = tratamiento local y radioterapia; puntuacin 8 y 9 = mastectoma.
408
bajo grado sin necrosis (v. fig. 8-4); grupo 2, carci-
noma ductal in situ de bajo grado con necrosis
(v. fig. 8-3), y grupo 3, carcinoma ductal in situ de
alto grado (v. fig. 8-5).
ndice pronstico
de Van Nuys (Silverstein, 1996)
Ante la evidencia de que el carcinoma ductal in
situ muy probablemente incluye variedades con
un riesgo de recurrencia local y significacin pro-
nstica diferentes, el grupo de Silverstein en Van
Nuys, California (Estados Unidos) ha propuesto
un ndice pronstico con intenciones teraputicas.
Se basa en la premisa de que la mastectoma es
una teraputica excesiva para un grupo de pacien-
tes y que el tratamiento conservador (con o sin
radioterapia adyuvante) es insuficiente para evi-
tar las recidivas locales. Se asigna un valor del
1 al 3 (tabla 8-3) a las siguientes variables: tamao
tumoral, distancia al margen y a dos parmetros
morfolgicos: grado nuclear (tabla 8-4) y presencia
o ausencia de necrosis.
En las lesiones con valores bajos de 3 y 4 se
comprob una incidencia baja de recurrencias loca-
les, que no se modific cuando se aada radiote-
rapia adyuvante. En el extremo opuesto, con valores
de 8 y 9 se constat una alta incidencia de recurren-
cias con escasa variacin al agregar radioterapia ad-
yuvante. Los pacientes con valores intermedios de
5 a 7 tuvieron una evolucin intermedia.
En concordancia con los resultados de Schnitt
et al (1996), el valor del ndice de Van Nuys debe
ser probado en otros centros y en especial debe es-
perarse un seguimiento ms prolongado de las pa-
cientes. No se trata de un verdadero ndice y tiene
limitaciones en la aplicacin de los criterios morfo-
3
1,6-4 cm Superior o igual a 4 cm
0,1-0,9 cm Inferior a 0,1 cm
Bajo grado con necrosis Alto grado
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TABLA 8-4 Grado nuclear
Ncleo Grado 1
Tamao 1-1,5 veces un eritrocito
Cromatina Difusa
Nuclolo Inaparente
Grado nuclear 3: alto grado; grados nucleares 1 y 2: bajo grado.
lgicos en manos de patlogos diferentes y, a la
vez, problemas para establecer la distancia mnima
de los mrgenes, que adems no son nuevos en el
carcinoma in situ. Existen tambin inconvenientes
para establecer el tamao. Cuando la lesin es pe-
quea y limitada a una preparacin histolgica,
puede medirse con seguridad, pero cuando est
presente en ms de una preparacin, se requiere
la evaluacin de cortes mltiples y secuenciales.
Boyages et al (1999) han publicado datos que
sugieren que slo la amplitud del margen sirve para
predecir el riesgo de recurrencia local, y que puede
resultar fiable para predecir la existencia o no de
carcinoma ductal in situ residual. Claro est que ello
exige estudiar la muestra exhaustivamente para as
evitar la existencia de lesiones desapercibidas.
Recientemente, se ha insistido en el valor de
determinar la distancia del margen ms prximo
al tumor mediante el procesamiento secuencial
del espcimen (Poller, 2001). Si el margen es supe-
rior a 10 mm puede evitarse la radioterapia inclu-
so en las lesiones de alto grado.
En los casos de carcinoma ductal in situ que ve-
mos en nuestra prctica diaria, hemos decidido
consignar en el informe anatomopatolgico todas
aquellas variables que permitan utilizar cualquiera
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de las clasificaciones. Mantenemos la terminolo-
ga que se basa en cambios arquitecturales (cribi-
forme, comedn, etc.) y consignamos el resto de
los atributos citolgicos (grado nuclear e ndice
mittico), dimensiones, presencia y ausencia de
necrosis, mrgenes, lesiones asociadas, etc., tal
como se ha consensuado recientemente (CC, 1997;
CCC, 1997; DCIS, 1998). Habr que esperar de
qu forma la diversidad de enfoques y su aplica-
bilidad logran avances sustanciales en este campo
(Badve, 1998; Bethwaite, 1998).
8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU
Grado 2 Grado 3
1-2 veces un eritrocito Superior a 2 veces un eritrocito
Grosera Vesicular
Infrecuente Uno o ms
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen tres situaciones en las que se plantea el
diagnstico diferencial: la hiperplasia atpica fren-
te al carcinoma in situ; el carcinoma ductal in situ
frente al carcinoma lobulillar in situ, y el carcinoma
ductal in situ frente al carcinoma microinfiltrante.
En todas estas situaciones, lo ideal es disponer
de mltiples cortes histolgicos y, en caso de persis-
tir la duda, debe preferirse la utilizacin de trmino
ms benigno o, si se prefiere, ms conservador.
Hiperplasia atpica
frente a carcinoma in situ
En la hiperplasia intraductal atpica se obser-
van cambios citolgicos y arquitecturales que la
distinguen de la hiperplasia intraductal convencio-
nal (Page, 1985; Tavassoli, 1990). Las clulas que
proliferan tienen tendencia a ser ms uniformes o
redondeadas. Hay un ligero incremento de la rela-
cin nucleocitoplasmtica, y los ncleos son re-
dondeados. Con frecuencia se aprecian ncleos
equidistantes dispuestos en forma de rosetas. La
arquitectura puede ser similar a lo descrito previa-
mente en la hiperplasia sin atipia o presentar un
patrn cribiforme o papilar de extensin variable.
Cuando se da el caso de que los cambios co-
rresponden a los de un carcinoma ductal in situ,
continuar aplicndose el trmino de hiperplasia
intraductal atpica cuando el dimetro de un corte
transversal del conducto (o la suma de varios con-
ductos menores) no exceda de 2 mm. Este lmite
arbitrario es utilizado por varios autores (Tavassoli,
1990; Lennington, 1994), despus de haber con-
cluido que en lesiones tan pequeas no hay certe-
409
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 8-8 Cancerizacin lobulillar. Los alvolos lobuli-
llares muestran sustitucin de las clulas lobulillares por
clulas de estirpe ductal.
za para un dictamen concluyente de cncer ductal
in situ. Para solventar las dificultades que existen en
el momento de diferenciar carcinoma ductal in situ
de bajo grado e hiperplasia intraductal atpica, Ta-
vassoli y Norris (1990) ha propuesto el empleo del
trmino DIN. Habr que esperar la aceptacin de
esta propuesta y sus implicaciones para la conduc-
ta teraputica.
Carcinoma ductal in situ
frente a carcinoma lobulillar in situ
En las modalidades de carcinoma ductal in situ
con crecimiento slido que se confunden con carci-
noma lobulillar in situ, la existencia de pequeas lu-
ces secundarias, el mayor tamao celular, la dispo-
sicin en forma de roseta de los ncleos con cierto
grado de anisocariosis y la buena demarcacin de
los contornos celulares favorecen el origen ductal.
A favor del origen lobulillar destaca el tamao
ms pequeo de las clulas, la proliferacin oclusi-
va con patrn slido y la existencia de luces o glbu-
los de secrecin intracitoplasmtica. Es necesario
advertir que esta distincin no siempre es fcil, y en
la prctica el dictamen depende de cada observador.
Carcinoma ductal in situ
frente a carcinoma microinfiltrante
Esta disyuntiva es particularmente significativa
en los comedocarcinomas. La microinfiltracin
implica disrupcin de la membrana basal y creci-
410
miento de las clulas neoplsicas en la estroma
mamaria adyacente. Se considera microinfiltran-
te cuando la profundidad de penetracin es in-
ferior a 0,1 cm (Sobin, 1997). Otros autores (Sil-
ver, 1998) consideran que cuando el foco es nico
puede medir hasta 2 mm, y cuando mide hasta
1 mm puede haber hasta tres focos y sigue siendo
microinfiltrante. En esos casos, el pronstico con-
tinua siendo excelente y no se encuentran me-
tstasis en los ganglios linfticos axilares. En la
experiencia de otros (Jimnez, 1998) coincidien-
do con la nuestra existe mayor riesgo de mets-
tasis axilares.
Se ha comprobado que el estudio del ganglio
centinela permite identificar micrometstasis en
casos de carcinoma ductal in situ con microinfiltra-
cin (Zavotsky, 1999).
En cualquier caso debe distinguirse de la ima-
gen que se obtiene cuando se examinan cortes
tangenciales en el inicio de ramificaciones del r-
bol ductal. Igualmente, hay que tener presente
que la cancerizacin lobulillar (fig. 8-8) en ocasio-
nes puede inducir a un falso diagnstico de infil-
tracin. En la prctica, la utilizacin de coloracio-
nes especiales, histoqumicas (PAS y reticulina)
o inmunohistoqumicas (colgeno de tipo IV y
laminina) para detectar con mayor precisin la
discontinuidad de la membrana basal no ha de-
mostrado ser de utilidad.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
(SIGNIFICACIN BIOLGICA
Y POTENCIAL MALIGNO)
La progresin del carcinoma ductal in situ hacia
carcinoma infiltrante es difcil de estudiar por las
siguientes razones:
Hasta hace pocos aos, la mayora de las pa-
cientes con carcinoma ductal in situ eran mastec-
tomizadas, con lo cual se eliminaba la posibilidad
de estudiar la historia natural de la enfermedad.
Cuando se toman como punto de partida los
casos en los cuales solamente se practic una
biopsia escisional, resulta una muestra muy redu-
cida, en la mayora de esos casos se desconoce
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:07 Pgina 411
realmente la extensin y a veces tampoco se preci-
san detalles del tipo y grado histolgico.
Cuando se considera globalmente el car-
cinoma ductal in situ como una entidad clinico-
patolgica, debe discriminarse cuidadosamente
el tamao, al multifocalidad y la variedad histol-
gica, excluyendo con seguridad microinfiltracin o
posible asociacin con un carcinoma infiltrante
oculto.
Los criterios para el diagnstico diferencial
entre hiperplasia atpica del epitelio de revesti-
miento ductal y carcinoma ductal in situ de bajo
grado sin necrosis estn sujetos a imprecisiones
notables, aun en manos de patlogos expertos.
Todo ello dificulta de manera considerable el
diseo de un estudio prospectivo controlado, ya
que ante una lesin neoplsica, el desidertum
consiste en ofrecer un tratamiento curativo. Ade-
ms, parece razonable poner en duda la afirma-
cin de que el carcinoma ductal in situ progresa
inevitablemente hacia carcinoma infiltrante.
Durante la vida de un individuo normal, la
transformacin a un fenotipo invasor no ocurre
inexorablemente (Rosen, 1980).Y si la transforma-
cin tiene lugar, su expresin tarda aos e incluso
dcadas.
Existen diferencias sustanciales en la frecuencia
de aparicin del proceso: alta en comedocarcino-
ma y baja para el resto de los tipos (Eusebi, 1989).
Por lo tanto, la transformacin de carcinoma duc-
tal in situ en carcinoma infiltrante es directamente
proporcional al grado citolgico del tumor (Lam-
pejo, 1994; Moriya, 1994).
Hay evidencias de que el carcinoma ductal in
situ no es en todos los casos la lesin precursora
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del carcinoma infiltrante de la mama. Sin embar-
go, algunos estudios demuestran la progresin a
cncer infiltrante en los casos tratados nicamen-
te con biopsia incisional en el 28-53 % de casos
con una media de seguimiento entre 6 y 9 aos
(Rosen, 1980; Page, 1982).
La utilizacin de marcadores biolgicos para di-
ferenciar casos de carcinoma ductal in situ con ma-
yor riesgo de progresin tiene limitaciones (Fech-
ner, 1993; Ottesen, 2000). El empleo de ndices de
replicacin y de anormalidades oncognicas no
8. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA IN SITU
ayudan demasiado cuando hace falta, es decir, para
diferenciar hiperplasia atpica de carcinoma ductal
in situ, aunque con ello se pretenda implicar los
hallazgos en una decisin teraputica.
Los esfuerzos en ese campo continan. En una
contribucin reciente (Perin, 1996) se determin
inmunohistoqumicamente la expresin de HER-2,
protena p53, receptores estrognicos y de proges-
terona, ps2, catepsina D, protena CD44 y MLuC5
(receptor de laminina 67-kDa). No se encontr
una correlacin estadsticamente significativa entre
la expresin de estos marcadores biolgicos y la
evolucin, aunque una vez ms result evidente
que en el subgrupo de pacientes con carcinoma
ductal in situ de alto grado con necrosis, el prons-
tico fue menos favorable. Este perfil biolgico tam-
bin ha sido estudiado con la finalidad de precisar
mejor la historia natural del cncer in situ de la
mama sin que de momento los resultados tengan
valor prctico (Albonico, 1998).
Recientemente, Gupta et al (1997) demostra-
ron que en la mayora de los casos el carcinoma
ductal in situ bien diferenciado constituye el pre-
cursor del cncer infiltrante de bajo grado con un
pronstico a largo plazo ms favorable. Sugieren
que muchas de las caractersticas genticas y bio-
lgicas en el cncer de mama ya se encuentran es-
tablecidas en los clones de clulas malignas de la
etapa preinvasiva.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Consiste en una proliferacin de clulas lobuli-
llares atpicas que, progresivamente, llenan y obli-
teran la luz de los alvolos y, posteriormente, los
distienden producindose distorsin de la arqui-
tectura lobulillar y eventual compresin de los al-
volos no afectados (Andersen, 1974; Rosen, 1984;
Haagensen, 1986; Tavassoli, 1999b).
En cuanto a las alteraciones macroscpicas, a
simple vista no es posible distinguir cambios sig-
nificativos.
En cuanto a las alteraciones microscpicas,
en la modalidad clsica del carcinoma lobulillar in
situ la poblacin celular es uniforme, las clulas
son ms pequeas en comparacin con las duc-
411
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 412
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 8-9 Carcinoma lobulillar in situ. Lobulillo con ple-
nificacin y expansin alveolar confluente, debido a una
proliferacin de clulas ovoides relativamente uniformes y
con escasa atipia nuclear. Ntese que no hay residuos de
las luces alveolares.
tales, sus contornos son imprecisos y el citoplas-
ma es ms bien escaso (fig. 8-9). Las mitosis son
infrecuentes.
Sin embargo, existen casos en los que el cito-
plasma puede ser granular y anffilo o eosinfilo,
puede tener una apariencia secretora, mostrar gl-
bulos mucosos e incluso adoptar la forma de clu-
las en anillo de sello. Tambin puede haber cierto
grado de pleomorfismo nuclear, dando la impre-
sin general de que la proliferacin de clulas neo-
plsicas no es en modo alguno montona. Segn
la cuanta de la proliferacin epitelial y la magni-
tud de los cambios expansivos, las clulas mioepi-
teliales se reducen considerablemente.
Concepto de neoplasia lobulillar
En vista de la dificultad que existe para deslin-
dar los cambios descritos de lo que se considera
como una hiperplasia lobulillar atpica, se ha pro-
puesto el trmino de neoplasia lobulillar (NL) con
el propsito de englobar todo el espectro de la
proliferacin lobulillar atpica y neoplsica bajo
una misma denominacin (Tavassoli, 1999a). Este
enfoque cuenta con el apoyo de los que consi-
deran que ambos procesos pueden darse juntos
y que, posiblemente, representan un continuo.
Cualquier esfuerzo para distinguir uno de otro no
tiene, a fin de cuentas, implicaciones teraputicas
distintas. Los estudios sobre esta materia tienen
412
Figura 8-10 Cambios pagetoides del ducto terminal. Entre el
epitelio de revestimiento del conducto terminal y su mem-
brana basal se encuentran clulas neoplsicas de estirpe
lobulillar dispuestas de una manera similar a lo que se ob-
serva en la enfermedad de Paget.
como limitacin importante la aplicacin de crite-
rios morfolgicos no siempre reproducibles.
En la prctica, una vez decidido que existe una
proliferacin de clulas lobulillares con los rasgos
previamente descritos, en la neoplasia lobulillar de
grado 1 (NL-1) la sustitucin de las clulas del epi-
telio de revestimiento normal de los cinos puede
ser parcial o total, y presentarse en uno o varios
lobulillos. En cualquier caso, aun existiendo pleni-
ficacin de la luz alveolar, no hay distensin del lo-
bulillo. En la neoplasia lobulillar de grado 2 (NL-2)
la proliferacin no slo ocupa toda la luz sino que
hay distensin del alvolo afectado, aunque ste
conserva su contorno, y se observa estroma entre
cada una de las unidades glandulares. En la neo-
plasia lobulillar de grado 3 (NL-3) se presenta dis-
torsin arquitectural, al punto de que los alvolos
afectados aparecen confluentes, y por otra parte, se
observa una poblacin de clulas neoplsicas que
puede mostrar cambios en anillo de sello.
El carcinoma lobulillar in situ puede extenderse
y sustituir de manera progresiva el revestimiento
de los conductos terminales con una intensidad
variable. Debido a que levantan el epitelio ductal
preexistente y aparecen como clulas algo ms
grandes y con citoplasma menos homogneo, se
utiliza el trmino descriptivo de diseminacin pa-
getoide (fig. 8-10). Por otra parte debe tenerse en
cuenta que el carcinoma lobulillar in situ puede
asociarse al carcinoma ductal in situ, y es muy po-
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sible que con el incremento de las biopsias mama-
rias utilizando marcadores de lesin incipiente,
esta coexistencia de lesiones lobulillares y ductales
pueda verse con mayor frecuencia.
En el carcinoma lobulillar in situ puede haber
necrosis y microcalcificaciones. Curiosamente, s-
tas suelen encontrarse en los lobulillos desprovis-
tos de proliferacin epitelial.
Recientemente, se han descrito casos de cncer
lobulillar in situ con microinvasin (Nemoto, 1998).
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CA P T U L O 9
Tumores malignos.
Carcinoma infiltrante
GENERALIDADES
El diagnstico anatomopatolgico del cncer
infiltrante de la glndula mamaria (Page, 1987a;
Rosen, 1991a, 1992; Prez-Mesa, 1995; Pinder,
1998a; Tavassoli, 1999), se basa en la interpretacin
adecuada de un conjunto de cambios tisulares
macroscpicos y microscpicos, detectables a sim-
ple vista (estudio macroscpico) o mediante la mi-
croscopia de luz (estudio microscpico). A dife-
rencia del cncer in situ, en el cual la proliferacin
de clulas tumorales est limitada por la mem-
brana basal de los conductos o de los alvolos lo-
bulillares, en el cncer infiltrante las clulas neo-
plsicas sobrepasan los lmites de esta membrana
e infiltran la estroma adyacente. En las etapas ini-
ciales de los tumores ductales, la infiltracin pue-
de ser focal y mnima, calificndose con el trmino
microinfiltrante.
Con la observacin del conjunto de variables
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
macroscpicas y microscpicas, y con su adecuada
interpretacin y, finalmente, con su registro en un
informe ordenado y comprensible se sientan las
bases para que el mdico encargado de tratar y
controlar a una paciente pueda hacerlo racional-
mente. No hay que olvidar que el objetivo primor-
dial del estudio anatomopatolgico detallado con-
siste en identificar las variables morfolgicas con
implicaciones en el tratamiento y seguimiento de
las pacientes con cncer. En general, aunque hay
excepciones, en situaciones extremas hay un con-
junto de atributos macroscpicos y microscpicos
que se correlacionan con el comportamiento bio-
lgico del tumor, tal como se ver ms adelante.
Antes de tratar de las alteraciones macroscpi-
cas y microscpicas del cncer infiltrante de
mama, es necesario dejar sentado que, al igual que
en el cncer in situ, se distinguen dos grandes ti-
pos: el cncer infiltrante de origen ductal y el lo-
bulillar originado en el revestimiento epitelial de
los alvolos lobulillares (tabla 9-1).
ALTERACIONES MACROSCPICAS
A simple vista, un cncer infiltrante de mama
es de apariencia variable, dependiendo de las alte-
raciones que se detallan a continuacin.
Tamao
Desde lesiones muy pequeas (varios milme-
tros) hasta las muy voluminosas (figs. 9-1 y 9-2) o
de crecimiento difuso y extenso, las cuales ocu-
pan casi toda la mama. En condiciones ideales, el
tamao del tumor debe medirse con el espcimen
en fresco con el fin de evitar la retraccin que pro-
duce la fijacin con formol. No hay que olvidar la
importancia de esta variable para clasificar el tu-
mor segn la TNM de la Unin Internacional
Contra la Cncrum (UICC). La determinacin del
volumen del tumor requiere tres dimensiones y
ello resulta poco prctico.
417
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

TABLA 9-1 Clasificacin histolgica de los tumores malignos de la glndula mamaria

Tumores epiteliales Carcinoma secretor

Carcinoma lobulillar Carcinoma rico en glucgeno
Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma con clulas gigantes osteoclsticas
Carcinoma lobulillar infiltrante Carcinoma con rasgos coriocarcinomatosos
Tubulolobulillar Carcinoma adenoide qustico
Alveolar Carcinoma con diferenciacin neuroendocrina (carcinoide)
Slido Carcinoma linfoepiteliomatoide
Pleomrfico
Carcinoma mixto ductal y lobulillar
Carcinoma ductal Enfermedad de Paget
Carcinoma intraductal (in situ).Variantes: (con o sin carcinoma subyacente)
Cribiforme
Slido Tumores mesenquimatosos malignos
Comedocarcinoma Tumores fibrosos: fibrosarcoma
Papilar Tumores fibrohistiocticos: histiocitoma fibroso maligno
Micropapilar Tumores lipomatosos: liposarcoma
Clinging Tumores de msculo liso: leiomiosarcoma
Variantes infrecuentes: con clulas apocrinas, Tumores de msculo esqueltico: rabdomiosarcoma
con clulas claras, con clulas en anillo de sello Tumores de vasos sanguneos: angiosarcoma
Carcinoma ductal infiltrante.Variantes: Tumores de vasos linfticos: linfangiosarcoma
Tubular Tumores seos y cartilaginosos: osteosarcoma
Papilar y condrosarcoma extraesquelticos
Micropapilar infiltrante Tumores neurales: schwannoma maligno y sarcoma
Cribiforme de clulas claras
Mucinoso Tumores mesenquimatosos pluripotenciales:
Medular mesenquimoma maligno
Tipos especiales de carcinoma
Tumores mioepiteliales malignos
Carcinoma metaplsico
Carcinoma escamoso de origen ductal
Tumor filoides maligno
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa
Adenocarcinoma con metaplasia de clulas fusiformes Linfomas
Adenocarcinoma con metaplasia condroide
Carcinoma con diferenciacin sea Carcinosarcoma
Carcinoma apocrino
Carcinoma histiocitoide Tumores no clasificados
Carcinoma rico en lpidos
Carcinoma con clulas en anillo de sello Otros
Clasificacin basada en la propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (1981) (World Health Organization Histological Typing of Breast Tumors, 2. ed., In-
ternational Histological Classification of Tumors N. 2. Genve: WHO, 1981).

Consistencia se utilizan otros parmetros para su diagnstico. En

La consistencia es dura o semidura en los casos
con marcada desmoplasia de la estroma (fig. 9-3).
Esta variedad se conoce desde el siglo pasado como
cncer escirro. Contrasta con aqullos de consisten-
cia blanda, conocidos desde entonces como cnce-
res medulares (fig. 9-4). Esto se presenta en las va-
riantes medular, mucinosa o papilar, ya que en ellas
predomina el componente celular. De todas formas,
los casos excepcionales de adenocarcinoma con
metaplasia condroide y en el carcinoma con dife-
renciacin sea, la consistencia est condicionada
por la cantidad de cartlago o de hueso en cada caso.
Contorno
La interfase entre el tumor y la glndula ma-
maria adyacente puede ser infiltrante o, por el

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Figura 9-1 Carcinoma infiltrante (tamao). Las lesiones
menores de 1 cm suelen tener un pronstico favorable.
Figura 9-2 Carcinoma infiltrante (tamao). Las lesiones
mayores de 5 cm suelen tener un pronstico desfavorable.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 9-3 Carcinoma infiltrante (consistencia y contorno).
Los tumores de consistencia dura estn asociados a inten-
sa reaccin desmoplsica (cncer escirro). En este caso, el
contorno es infiltrante.
9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE
Figura 9-4 Carcinoma infiltrante (consistencia y contorno).
En este caso de carcinoma medular, la consistencia es
blanda y el contorno expansivo.
Figura 9-5 Carcinoma infiltrante (necrosis). El tumor con
tinte amarillento corresponde a necrosis. En su vecindad,
se observa un ganglio linftico intramamario.
contrario, estar ms o menos bien definida, como
reflejo del crecimiento expansivo de ste. Esto l-
timo no significa necesariamente ausencia de in-
filtracin: es slo una variante.
Color
Los tumores con acentuada desmoplasia son
blanquecinos o grisceos, con algunas estras
amarillentas si hay elastosis. Los tumores ms ce-
lulares (medulares o papilares) muestran un tinte
gris o pardo rojizo. Cuando hay necrosis (fig. 9-5)
o asociacin con cncer ductal in situ de la varie-
dad comedn, se distinguen focos amarillentos o
comedones, que pueden exteriorizarse al practi-
419
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-6 Carcinoma infiltrante (color). En otro carcino-
ma medular, la existencia de hemorragia reciente le confie-
re una coloracin rojiza.
Figura 9-7 Carcinoma infiltrante (nmero de lesiones). La
lesin neoplsica est constituida por varios ndulos con-
tiguos que fueron interpretados radiolgicamente y me-
diante ecografa como una lesin bifocal.
car el corte o con la ayuda de la expresin ma-
nual. La hemorragia es excepcional, pero puede
ocurrir. Suele ser focal; si es reciente, tiene un co-
lor rojizo (fig. 9-6), y si es antigua, adquiere un
tono pardo rojizo.
Nmero de lesiones
La mayora de los cnceres infiltrantes de mama
son lesiones nicas. Tambin las hay mltiples
(fig. 9-7) y reciben distintos calificativos segn el
nmero, la distancia entre el reborde de cada le-
sin y su ubicacin en los cuadrantes:
420
Multinodular: menos de 5 cm entre los tumo-
res y en un mismo cuadrante.
Multifocal: ms de 5 cm entre los tumores y
tambin en un mismo cuadrante.
Bifocal: cuando son dos.
Multicntrico: los tumores se encuentran en
distintos cuadrantes.
Lesiones asociadas
En lo posible, deben buscarse lesiones en la
glndula adyacente. Cuando en la vecindad del
tumor infiltrante coexiste un cncer ductal in situ,
ste puede verse si se trata de la variedad come-
dn. A veces, los cambios son sutiles y obligan a
un muestreo adecuado. No debe olvidarse que el
criterio para el diagnstico de cncer ductal in situ
extenso consiste no slo en la afectacin de ms
del 25 % de los conductos dentro del tumor infil-
trante, sino tambin el compromiso de conductos
que rodean la lesin (figs. 9-8 y 9-9).
Igualmente, cabra sealar en este caso lo que
tiene que ver con los cambios de otro tipo (no ne-
cesariamente neoplasia maligna), en el resto de la
glndula en donde asienta el tumor.
Lesiones por contigidad
En los casos de cncer avanzado, la lesin pue-
de infiltrar el tejido cutneo (fig. 9-10) o la muscu-
latura esqueltica (figs. 9-11 y 9-12).
Cambios secundarios
Cuando hay necrosis y degeneracin seudo-
qustica puede encontrarse una cpsula limitante
que se presta a interpretaciones equvocas cuan-
do se evala radiolgicamente o mediante ecogra-
fa (fig. 9-13).
Mrgenes de reseccin
Es necesario valorar apropiadamente la distan-
cia entre el contorno tumoral y el borde de resec-
cin quirrgica. Siempre se mide la distancia m-
nima (margen de reseccin) (fig. 9-14).
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Figura 9-8 Carcinoma ductal infiltrante con componente in-
traductal extenso. La apariencia macroscpica de la superfi-
cie de corte no permite prever la existencia de un compo-
nente intraductal extenso.
Figura 9-9 Carcinoma ductal infiltrante con componente in-
traductal extenso. Ms del 25 % del tumor infiltrante es in
situ (esta ltima variedad predomina en la figura). Haba
tambin cncer ductal in situ alrededor del tumor.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 9-10 Carcinoma con infiltracin y ulceracin de la
piel. Constituye una complicacin que se presenta en cn-
cer avanzado de la mama.
9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE
Figura 9-11 Cncer mamario con infiltracin del msculo
esqueltico. La neoplasia infiltra focalmente el msculo pec-
toral subyacente.
Figura 9-12 Carcinoma de mama con infiltracin del mscu-
lo. Apariencia microscpica del tumor que muestra las
clulas neoplsicas que infiltran las fibras musculares
estriadas.
Figura 9-13 Carcinoma infiltrante con degeneracin seudo-
qustica. El tumor se muestra limitado por una cpsula fibro-
sa y presenta una extensa necrosis. Fue interpretado median-
te estudios radiogrficos y ecografa como un quiste habitado.
421
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-14 Carcinoma infiltrante (tumorectoma con mr-
genes amplios). La lesin ha sido extirpada sin compromiso
de los bordes de reseccin y con mrgenes amplios.
Figura 9-15 Carcinoma infiltrante (tumorectoma). Espci-
men resecado previa sealizacin radiolgica del tumor
con una aguja.
Figura 9-16 Carcinoma infiltrante (tumorectoma). Espci-
men resecado previa sealizacin con aguja (flecha). El
procedimiento es indispensable para orientar la escisin
quirrgica; tambin puede utilizarse un arpn metlico.
422
Cncer con escasa alteracin macroscpica
Pueden encontrarse casos de cncer lobulillar
infiltrante con muy escasa modificacin de la
glndula o, en todo caso, indistinguibles de una
placa fibrosa. La superficie de seccin es homo-
gnea y el incremento de la consistencia puede ser
leve. En ocasiones se hace necesario sealizar la
lesin mediante marcaje radiolgico y ecogrfico
(figs. 9-15 y 9-16).
Enfermedad de Paget
Independientemente de que curse o no con el
tumor infiltrante subyacente, el pezn se encuen-
tra recubierto por una piel friable y con descama-
cin. La imagen simula un proceso eccematoso
con alguna que otra exulceracin.
ALTERACIONES MICROSCPICAS
Una vez cumplidos los requisitos para el diag-
nstico de un tumor epitelial maligno e infiltrante,
deben decidirse dos cosas:
1. Si las caractersticas arquitecturales y citol-
gicas de la lesin neoplsica corresponden a un
tumor ductal, a un carcinoma lobulillar o a un tipo
mixto (ductal y lobulillar).
2. Si el tumor muestra rasgos propios del tipo
que se presenta con mayor frecuencia (tambin
llamado clsico o convencional).
De este modo, al establecer el diagnstico de
carcinoma ductal o lobulillar infiltrante sin ms
especificaciones puede entenderse de qu se est
hablando.
A su vez, cada tipo tiene variantes que deben
especificarse, y se deben agrupar separadamente
tipos especiales que tienen peculiaridades bien
definidas y son de excepcional ocurrencia.
Carcinoma infiltrante: ductal o lobulillar? Para
facilitar la comprensin de por qu se distinguen
estos dos tipos principales, es conveniente tener
presente su histognesis. Tal como su nombre in-
dica, el cncer ductal se origina en el epitelio del
revestimiento de los conductos galactforos y, en
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9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE

cambio, el cncer lobulillar se origina en el epitelio

de revestimiento de los alvolos lobulillares.
El ejemplo tpico de un cncer ductal infiltran-
te consta de una proliferacin de clulas de me-
diano o gran tamao, formando tbulos o trab-
culas con ms de una clula de espesor (fig. 9-17).
Puede coexistir con cncer ductal in situ.
El cncer lobulillar infiltrante destaca porque
las clulas tumorales son ms pequeas y se dis-
ponen predominantemente en hileras individua-
les con tendencia a la disposicin concntrica alre-
dedor de conductos (fig. 9-18). Frecuentemente,
Figura 9-17 Carcinoma infiltrante (variedad ductal). Las
coexiste con el cncer lobulillar in situ. caractersticas histopatolgicas corresponden a un carcino-
ma ductal infiltrante de tipo convencional (obsrvese la di-
Carcinoma ductal infiltrante ferencia con la figura siguiente).

El tipo convencional de carcinoma ductal infil-

trante no corresponde a ninguna de sus varieda-
des ni a ningn tipo especial (Pinder, 1998b).
La apariencia histolgica de un cncer ductal
infiltrante depende del grado de diferenciacin
(Rosen, 1991; Cross, 1998), de las caractersticas de
la estroma y de un conjunto de variables que in-
cluyen la presencia o ausencia de necrosis, micro-
calcificaciones, proliferacin angiocapilar, embo-
lias vasculares, infiltracin perineural, etc.

Grado de diferenciacin
Figura 9-18 Carcinoma infiltrante (variedad lobulillar). En
Las variables que se toman en cuenta son las este caso, las caractersticas histopatolgicas corresponden
siguientes, y suele haber una concordancia acep- a un carcinoma lobulillar de tipo convencional (compre-
table en manos de diferentes observadores (Boie- se con la figura anterior).
sen, 2000):
1. Arquitecturales. Predominio de formacin de
tosis encontradas en 10 campos contiguos de ma-
tbulos en los tumores bien diferenciados (gra-
yor aumento ( 40) (Kronqvist, 1998; Thunnissen,
do I) y predominio de islotes y trabculas en los
1998). De todas ellas, la de mayor significacin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

poco diferenciados (grado III), reservndose el ca-

pronstica es el grado de atipia nuclear, es decir, las
lificativo de medianamente diferenciado para la
variaciones en la forma y tamao, alteraciones de
situacin intermedia (grado II).
la membrana nuclear, disposicin y cantidad anor-
2. Citolgicas. Las clulas que revisten los t-
mal de cromatina, lo cual condiciona el grado de
bulos o que infiltran desordenadamente la estroma
captacin de colorantes nucleares.
pueden mostrar rasgos similares a la estructura
originaria (bien diferenciados, grado I) o parecerse
Caractersticas de la estroma
poco a las clulas de origen (poco diferenciados,
grado III). Se toman en cuenta su forma, tamao, En la mayora de los cnceres ductales infiltran-
relacin nucleocitoplasmtica, grado de atipia nu- tes, las clulas neoplsicas que infiltran son capa-
clear, caractersticas del nuclolo y nmero de mi- ces de provocar una proliferacin fibroblstica y,

423
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-19 Carcinoma inflamatorio. Biopsia incisional
de un tumor difuso con acentuado eritema cutneo. Los
vasos linfticos de los plexos drmicos profundos mues-
tran numerosas clulas neoplsicas en el interior de las
luces vasculares.
sobre todo, un incremento significativo del colge-
no de la matriz extracelular (desmoplasia). Claro
est que no siempre es as, y en algunos casos la
estroma es laxa, pudindose distinguir grados va-
riables de proliferacin capilar (angiognesis).
Aunque casi todos los tumores muestran una
estroma con cierto grado de infiltracin linfoplas-
mocitaria, en ocasiones se consiguen tambin
otras clulas. Se trata de polimorfonucleares neu-
trfilos o histiocitos, sobre todo en asociacin con
necrosis. La infiltracin linfoplasmocitaria es par-
ticularmente prominente en una de sus variantes
(cncer medular).
Otras variables
Pueden encontrarse alteraciones que tienen
lugar tanto en el epitelio neoplsico como en la
estroma.
Necrosis. Puede ser unicelular, comprometer
grupos de clulas o afectar reas de mayor tama-
o. Es ms evidente y puede ser multifocal en
los carcinomas ductales poco diferenciados y
de crecimiento rpido (grado III) o en el carcino-
ma medular.
Microcalcificaciones.Ya se ha hecho referencia
a las microcalcificaciones que tienen lugar en aso-
ciacin a carcinoma ductal in situ. En cncer infil-
424
trante puede encontrarse no slo en relacin con
las clulas neoplsicas sino tambin en la estroma.
Proliferacin angiocapilar. Este tema ha sido
recientemente puesto de relieve ante la posibili-
dad de que sea considerado un factor de prons-
tico significativo (Gasparini, 1995). Requiere la
identificacin inmunohistoqumica de los vasos,
ya que cuando la estroma es fibrtica, puede difi-
cultarse su identificacin (artefactos en forma de
hendiduras que se confunden con vasos).
Invasin vascular. El hallazgo de clulas tu-
morales en el interior de luces vasculares, sobre
todo linfticas, puede constituir un hallazgo oca-
sional y aislado o ser mltiple y extenso. En la pri-
mera situacin, se presentan dudas ya que resulta
difcil descartar un artefacto, tal como se ha sea-
lado en el apartado precedente. La retraccin de la
estroma alrededor de un pequeo grupo de clu-
las neoplsicas se presta a confusin. En la segun-
da (como ocurre en la variedad de cncer infla-
matorio) el compromiso es mltiple e inequvoco
(fig. 9-19), ya que suelen encontrarse metstasis
en los ganglios linfticos regionales. La invasin
venular puede verse sobre todo en el cncer avan-
zado y escasamente diferenciado.
Invasin perineural. En los tumores de alto
grado (aunque no exclusivamente en ellos), se en-
cuentran pequeos nervios con evidencia de inva-
sin perineural. Esta afectacin compromete di-
rectamente el perineuro, sin que necesariamente
signifique embolizacin vascular linftica, tal como
se crea en el pasado.
Variedades del carcinoma ductal infiltrante
Dentro de los carcinomas ductales infiltrantes
se encuentran variantes que se distinguen por cier-
tos rasgos caractersticos (WHO, 1981). Esta varia-
cin de la arquitectura y de ciertas caractersticas
citolgicas del tumor no debe estar presente nece-
sariamente en toda la lesin. Puede haber combi-
naciones, la mayora de las veces, con cncer ductal
infiltrante convencional. La importancia de reco-
nocerlas estriba en sus implicaciones pronsticas.
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9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE

Carcinoma tubular. Macroscpicamente, no

se distingue del tipo convencional aunque el pro-
medio de su dimensin mxima es considerable-
mente menor.
Microscpicamente, consiste en tbulos de
contornos angulosos, con luz visible, vaca o con
contenido dbilmente basfilo (fig. 9-20). Infiltra
desordenadamente la estroma y est en contacto
directo con ella sin interposicin de una membra-
na basal. La estroma muestra grados variables de
desmoplasia y, con frecuencia, se observa elastosis.
Suelen ser lesiones muy bien diferenciadas, y el
pronstico es ms favorable aunque una parte del Figura 9-20 Carcinoma tubular. Tbulos con parte del con-
tumor est constituida por cncer ductal infiltran- torno anguloso, una sola hilera celular y en contacto directo
te convencional. En ocasiones se asocia a carcino- con la estroma (sin interposicin de una membrana basal).
ma ductal in situ.

Carcinoma papilar infiltrante. Macroscpica-

mente, destacan como tumores ms bien blandos
y, sobre todo, focalmente friables (fig. 9-21). La
mayora de las veces no se distinguen a simple
vista de un carcinoma ductal in situ papilar. Pue-
den ser lesiones intraqusticas y eventualmente
mltiples.
Sus caractersticas histopatolgicas se centran
en la identificacin de un tumor papilar maligno
con evidencia de infiltracin de la estroma adya-
cente (fig. 9-22). Frecuentemente, en el compo- Figura 9-21 Carcinoma papilar infiltrante. Lesin nodular
nente infiltrante se observan rasgos de un cncer friable y con hemorragia focal reciente, cuyos contornos
ductal convencional o de la variante tubular. son imprecisos.

Carcinoma micropapilar infiltrante. Macros-

cpicamente, no se encuentran alteraciones que
sugieran el diagnstico. Los criterios para su diag-
nstico son histopatolgicos y se corroboran con
estudios inmunohistoqumicos.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las clulas neoplsicas se agrupan en micropa-

pilas o tbulos en el interior de espacios que simu-
lan vasos linfticos (fig. 9-23) (Tresserra, 1999a;
Middleton, 1999). stos pueden contener adems
material mucinoso o encontrarse vacos. Las clulas
neoplsicas exhiben la tpica polaridad de las lesio-
nes papilares, incluso en los grupos celulares que se
disponen formando tbulos (fig. 9-24), y estos ras-
Figura 9-22 Carcinoma papilar infiltrante. Tumor infiltran-
gos pueden detectarse mediante puncin con aguja te que muestra arquitectura papilar. En la mayora de los
fina (Ng, 2001). En posicin siempre perifrica des- casos, el componente infiltrante es ms bien tubular o del
taca una fina banda que expresa mucinas cidas, tipo convencional.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-23 Carcinoma micropapilar infiltrante. Las clu-
las neoplsicas forman micropapilas o tbulos en el inte-
rior de espacios desprovistos de contenido.
Figura 9-24 Carcinoma micropapilar infiltrante. Detalle del
tumor mostrando la tpica polaridad de las clulas prolife-
radas (el polo apical mira hacia el espacio). Adems, se ob-
serva un cuerpo psamomatoso.
Figura 9-25 Carcinoma papilar infiltrante (metstasis en
ganglio linftico axilar). El tumor mantiene su arquitectura
micropapilar en la metstasis.
426
Figura 9-26 Carcinoma cribiforme. Rasgos propios de un
carcinoma infiltrante con patrn cribiforme.
conjuntamente con depsitos lineales de antgeno
de membrana epitelial (EMA) y microvellosidades.
Esta variante es poco frecuente y se asocia con
el tipo convencional de cncer ductal o con cn-
cer papilar o mucinoso. En las metstasis ganglio-
nares se mantiene el patrn descrito (fig. 9-25).
Carcinoma cribiforme. En esta variante, la
mayor parte o la totalidad de la neoplasia muestra
una arquitectura cribiforme similar a la que se en-
cuentra en el carcinoma ductal in situ (fig. 9-26)
(Venable, 1990). Sus contornos angulados o re-
dondeados infiltran irregularmente una estroma
con cantidades variables de colgeno. Suele com-
binarse con otras formas de cncer ductal infil-
trante, por lo cual depende del observador en qu
proporcin debe estar presente para incluir un
caso determinado en esta categora diagnstica.
Carcinoma mucinoso. Macroscpicamente,
se trata de tumores lobulados, a veces con creci-
miento, al menos en parte, de tipo expansivo, de
consistencia blanda, friables y de apariencia mu-
coide (fig. 9-27). El parnquima mamario que ro-
dea la lesin puede aparecer como una banda ro-
jiza debido a congestin.
Microscpicamente, las clulas tumorales se
disponen formando pequeos grupos en medio
de abundante material mucinoso (fig. 9-28) (Avi-
sar, 1998). El citoplasma de estas clulas puede
contener vacuolas de mucina.
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Figura 9-27 Carcinoma mucinoso. Superficie de corte de
un tumor muy blando, friable, mucinoso al tacto y con evi-
dencia de hemorragia reciente.
Figura 9-28 Carcinoma mucinoso. Islotes de clulas neo-
plsicas en medio de un conjunto de mucina que se tie
con el mucicarmn. En otras reas se visualizan clulas con
citoplasma vacuolado.
Cuando se asocia a carcinoma ductal in situ,
principalmente alrededor de la lesin, la arquitec-
tura del tumor que se encuentra en medio de un
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
depsito de mucina es similar a la del tumor intra-
ductal (particularmente cuando exhibe configura-
cin papilar).
Carcinoma medular. Macroscpicamente, se
trata de una lesin bien circunscrita y con creci-
miento expansivo (fig. 9-29). Debido a la escasez
de su estroma conjuntiva, la consistencia es blanda.
Microscpicamente, las clulas neoplsicas se
disponen formando conglomerados o trabcu-
las gruesas, interconectadas y de aspecto sincitial
9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE
Figura 9-29 Carcinoma medular. Lesin nodular de con-
sistencia blanda y contornos propios de un crecimiento ex-
pansivo. Adems, se observa evidencia de necrosis focal.
Figura 9-30 Carcinoma medular. Detalle histolgico de un
tumor epitelial maligno poco diferenciado, constituido por
clulas relativamente grandes, de lmites imprecisos y con
anisocariosis. Adems, se aprecian varias mitosis. En este
campo no se observa la infiltracin linfocitaria.
(fig. 9-30). Hay necrosis multifocal y se confirma el
crecimiento expansivo. Las clulas tumorales son
relativamente grandes, de lmites imprecisos y
muestran atipia nuclear (pudiendo llegar a ser n-
cleos bizarros). La estroma es laxa, con muy es-
casas reas de aspecto fibrtico. Hay infiltracin
linfoplasmocitaria tanto en la periferia como en
pleno tumor.
En la actualidad se desaconseja el empleo de
los trminos cncer medular atpico o seu-
domedular para designar el cncer ductal infil-
trante poco diferenciado que se parece al medular
(fig. 9-31). En esos casos, el crecimiento es infiltra-
tivo (fig. 9-32), y se aprecian pequeos islotes de
427
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-31 Carcinoma seudomedular. La apariencia
macroscpica se confunde con la de un carcinoma medular.
Figura 9-32 Carcinoma seudomedular. El tumor est
poco diferenciado y destacan algunos tbulos. En este
campo no se aprecia fibrosis; la muestra corresponde a una
lesin con numerosos islotes que infiltran ms all de los
contornos de la masa principal.
Figura 9-33 Carcinoma lobulillar infiltrante (variedad con-
vencional). Las clulas son ms bien pequeas e infiltran la
estroma mamaria formando hileras de trayecto lineal.
428
clulas neoplsicas desvinculadas de la masa prin-
cipal, el infiltrado linfoplasmocitario es ms escaso
y predomina o est limitado a la periferia, hay pe-
queos focos de diferenciacin tubular y suele ha-
ber una cantidad apreciable de fibrosis en una es-
troma; por lo dems, es ms abundante que en la
variedad medular.
Carcinoma lobulillar infiltrante
El tipo convencional de carcinoma lobulillar
infiltrante no corresponde a ninguna de sus va-
riedades.
Consiste en una proliferacin de clulas neo-
plsicas pequeas, uniformes y similares a las de
un carcinoma lobulillar in situ. Aunque la manera
de infiltrar la estroma es variable, hay zonas en
las cuales su disposicin es lineal y forma hileras
(en fila india) (fig. 9-33). Ocasionalmente, se
disponen de forma concntrica alrededor de con-
ductos que aparecen atrapados. Esta imagen en
diana facilita el diagnstico. Las clulas neoplsi-
cas tienen un ncleo ovoide ligeramente indenta-
do, y se encuentran rodeadas por escaso citoplas-
ma. Si se examina exhaustivamente la muestra
tumoral se observa neoplasia lobulillar in situ den-
tro o alrededor del tumor en un porcentaje muy
elevado de casos.
Variedades del carcinoma lobulillar infiltrante
Las variedades del carcinoma lobulillar infil-
trante siempre contienen reas que corresponden
al tipo convencional:
En la variedad tubulolobulillar (Chumas, 1998)
coexisten pequeos tbulos similares a la variante
tubular del cncer ductal infiltrante (fig. 9-34).
En la variedad alveolar, las clulas tumorales
se disponen en forma de conglomerados de 20 o
ms clulas, formando alvolos separados por
escasa estroma conjuntiva.
En la variedad slida (fig. 9-35), adems del
patrn alveolar con crecimiento difuso ms exten-
so se observan trabculas de espesor variable
constituidas por varias clulas de grosor y separa-
das por vasos sanguneos de paredes delgadas.
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Figura 9-34 Carcinoma tubulolobulillar. Las clulas tumo-
rales son pequeas, se disponen formando hileras o trab-
culas y, a la vez, forman pequeos tbulos. Estos cambios
se continan insensiblemente con una imagen tpica de
carcinoma lobulillar infiltrante convencional (no ilustrado).
En la variedad pleomrfica (fig. 9-36), la va-
riabilidad de la configuracin celular y la aniso-
cariosis marcada contrasta con la uniformidad ce-
lular del carcinoma lobulillar infiltrante clsico
(Bentz, 1998). Pueden identificarse luces intracito-
plasmticas, y en algunas reas se aprecian evi-
dencias de diferenciacin apocrina (citoplasma
granular y eosinfilo). Las metstasis de esta mo-
dalidad de cncer lobulillar muestran un patrn t-
picamente sinusoidal.
Cuando coexisten en un mismo tumor altera-
ciones propias de un cncer ductal infiltrante y de
un carcinoma lobulillar se acepta el trmino de car-
cinoma mixto.
Tipos especiales de carcinoma (tabla 9-2)
Se trata de tumores poco comunes y de excep-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cional ocurrencia (Page, 1987b). La mayora son
carcinomas de probable origen ductal, con rasgos
peculiares cuya significacin clnica y pronstica
es variable. Se presentan ilustraciones de un car-
cinoma de clulas claras (fig. 9-37), un carcino-
ma secretor (fig. 9-38), y un carcinoma adenoesca-
moso (figs. 9-39 y 9-40). El carcinoma secretor
(juvenil) se ha descrito originndose en ectopia
mamaria axilar (Shin, 2001). En el carcinoma infla-
matorio se observa un tumor difuso con acentua-
do eritema cutneo. En la biopsia inicial de tejido
9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE
Figura 9-35 Carcinoma lobulillar (variedad slida). Nte-
se el tipo de clulas y su abundancia. Proliferan en medio
de muy escasa estroma. Por todo ello, se ha calificado
como variedad slida.
Figura 9-36 Carcinoma lobulillar pleomrfico. Tumor en el
cual destaca el pleomorfismo de las clulas neoplsicas. En
otros campos (no ilustrados) la imagen es de un carcinoma
lobulillar infiltrante convencional.
cutneo suele identificarse permeacin de plexos
vasculares linfticos drmicos. Excepcionalmente,
se da el caso de un tumor de clulas pequeas in-
distinguible del carcinoma de clulas en avena del
pulmn (Yamasaki, 2000).
Muy raramente pueden encontrarse casos de
carcinoma ductal infiltrante que contienen abun-
dante liposcina intracelular, simulando un mela-
noma (Shin, 2000).
Se ha descrito un tipo especial de cncer ma-
mario similar al linfoepitelioma con rasgos pareci-
dos al carcinoma medular; no se evidenci relacin
con el virus de Epstein-Barr (Dadmanesh, 2001).
429
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

TABLA 9-2 Rasgos diferenciales del cncer infiltrante de la mama

Carcinoma ductal infiltrante convencional (clsico)

Clulas neoplsicas con grados variables de atipia nuclear dispuestas en tbulos, trabculas e islotes, en medio de una estroma
con o sin desmoplasia
Variantes
Tubular (1-7) Tbulos con contornos angulados y una sola hilera de clulas neoplsicas. Se
encuentran desprovistos de membrana basal y la estroma suele mostrar elastosis
Papilar (8, 9) Frondas papilares con eje conjuntivo poco aparente que infiltran la estroma.
Se asocia a carcinoma papilar intraductal
Micropapilar infiltrante (10, 11, 11) Las clulas neoplsicas se agrupan en micropapilas o tbulos que aparecen
nadando en espacios que contienen material acuoso o mucinoso
Cribiforme (12) Arquitectura cribiforme debida a formacin de luces secundarias. La estroma suele
ser densa
Mucinoso (13, 14) Acumulacin de mucina extracelular alrededor de las clulas neoplsicas dispuestas
de manera diversa
Medular (15, 16) Tumor blando con crecimiento expansivo. Clulas grandes y atpicas con sus lmites
imprecisos. Necrosis multifocal. Ausencia de diferenciacin tubular. Estroma muy
escasa. Marcada infiltracin linfoplasmocitaria (perifrica y central)

Carcinoma lobulillar infiltrante convencional (clsico)

Clulas neoplsicas pequeas con escasa variacin en su forma y grado de atipia nuclear, formando hileras nicas,
ocasionalmente de disposicin concntrica. Estroma ms bien densa. Se asocia a carcinoma lobulillar in situ
Variantes (17)
Tubulolobulillar (18) Carcinoma lobulillar infiltrante convencional alternando con pequeos tbulos
de apariencia similar a la variante tubular de carcinoma ductal infiltrante
Alveolar (18) Las clulas neoplsicas se disponen formando conglomerados de 20 o ms
clulas que muestran una configuracin alveolar y se encuentran separadas
por escasa estroma
Slida (18) Similar a la variante alveolar, pero conteniendo porciones con trabculas
con varias clulas de grosor, separadas por vasos de paredes delgadas
Pleomrfica (19, 20) Tumor con pleomorfismo celular acentuado que puede presentar focos
con diferenciacin apocrina

Tipos especiales de carcinoma

Carcinoma metaplsico (21)
Escamoso de origen ductal (22, 23)
Adenocarcinoma con diferenciacin
escamosa (carcinoma adenoescamoso
o mucoepidermoide) (24-26)
Adenocarcinoma con metaplasia de
clulas fusiformes (27, 28)
Adenocarcinoma con metaplasia
condroide (29)
Rasgos propios de un carcinoma escamoso. Debe excluirse un tumor primario cutneo
Adenocarcinoma infiltrante con reas de diferenciacin escamosa
Cantidades variables del tumor que muestran clulas fusiformes de apariencia
sarcomatosa. Se requieren estudios inmunohistoqumicos para precisar su origen
epitelial. En los tumores de este tipo con un patrn similar a la fibromatosis
o con rasgos miofibroblsticos pueden confundirse con lesiones benignas de bajo
potencial
Cantidades variables del tumor muestran metaplasia condroide con grados
de madurez variable
Contina

430
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9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE

TABLA 9-2 Rasgos diferenciales del cncer infiltrante de la mama (continuacin)

Carcinoma con diferenciacin sea (29)
Carcinoma apocrino (30-32, 32)
Carcinoma histiocitoide (33, 34)
Carcinoma rico en lpidos (35, 36)
Carcinoma con clulas en anillo
de sello (37, 38)
Carcinoma secretor (39-42)
Carcinoma rico en glucgeno (43, 44)
Carcinoma con clulas gigantes
osteoclsticas (45, 46)
Carcinoma con rasgos
coriocarcinomatosos (47, 48)
Carcinoma adenoide qustico (49, 50)
Carcinoma con diferenciacin
neuroendocrina (51, 52)
Carcinoma linfoepiteliomatoide (53)
Hay diferenciacin sea con grados variables de madurez
El tumor est constituido por clulas neoplsicas de aspecto apocrino
Las clulas neoplsicas muestran citoplasma finamente espumoso. Sus ncleos
son hipercromticos
Presencia de material lipdico en el citoplasma de las clulas neoplsicas. Presencia
de cristales intramitocondriales. Asociacin con carcinoma in situ
Infiltracin difusa de la estroma por clulas con citoplasma claro o basfilo que
contienen mucina. Ncleo en media luna y rechazado a la periferia. La mayora
de los vasos son de origen lobulillar
Abundante secrecin intra y extracelular. Citoplasma granular. Comportamiento
variable con tinciones para mucina y mucopolisacridos
Tumor con patrn slido, tubular o papilar. Las clulas neoplsicas muestran el
citoplasma claro debido a la acumulacin de glucgeno (no son lpidos ni mucina)
Cncer con clulas gigantes de apariencia osteoclstica y de probable origen estromal
Asociacin de carcinoma ductal infiltrante con coriocarcinoma. Requiere confirmacin
inmunohistoqumica
Similar a los que se originan en las glndulas salivales
Carcinoma con patrn de crecimiento de cualquiera de las variantes de carcinoide
y presencia de abundante cromogranina (inmunohistoqumicamente)
Variedad de excepcional ocurrencia con rasgos microscpicos similares
a un linfoepitelioma, pudindose asociar a una mastopata linfoctica
(lobulitis linfoctica esclerosante)

(1) Carstens, 1985; (2) Deos, 1982; (3) McDivitt, 1982; (4) Parl FF, 1983; (5) Peters, 1981; (6) Anan, 2000; (7) Stalsberg, 2000; (8) Fisher, 1980; (9) Papotti, 1983;
(10) Luna-More, 1994; (11) Walsh, 2001; (11) Tresserra, 1999b; (12)Venable, 1990; (13) Andre, 1995; (14) Matsuda 2000; (15) Gaffey, 1995; (16) Ridolfi, 1977; (17) Di-
Costanzo, 1990; (18) Fechner, 1975; (19) Eusebi, 1992; (20) Bentz, 1998; (21) Tavassoli, 1992; (22) Wargotz, 1990; (23) Rokutanda, 2000; (24) Woodward, 1980;
(25) Luchtrath, 1984; (26) Kovi, 1981; (27) Wargotz, 1989a; (28) Sneige, 2001; (29) Wargotz, 1989b; (30) Abati, 1990; (31)Yates, 1988; (32) Mossler, 1980; (32) Tresse-
rra, 1997; (33) Eusebi, 1995; (34) Eisenberg, 1986; (35) Ramos, 1974; (36) Vera-Sempere, 1985; (37) Merino, 1981; (38) Frost, 1995; (39) Tavassoli, 1980; (40) Akhtar,
1983; (41) Rosen, 1991b; (42) Lamovec, 1994; (43) Toikkanen, 1991; (44) Fisher, 1985; (45) Tavassoli, 1986a; (46) Nielsen, 1985; (47) Saigo, 1981; (48) Giannotti, 2001;
(49) Tavassoli, 1986b; (50) Lamovec, 1989; (51) Maluf, 1994; (52) Nakagawa, 2000; (53) Naidoo, 2001.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 9-37 Carcinoma de clulas claras. Las clulas neo- Figura 9-38 Carcinoma secretor. Tumor epitelial maligno e
plsicas se disponen formando lbulos, y destacan por te- infiltrante que forma algunos tbulos que contienen mate-
ner un citoplasma claro. rial PAS positivo en el interior de la luz.

431
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 9-39 Carcinoma adenoescamoso. Apariencia ma-
croscpica del tumor con evidencias de hemorragia focal
reciente.
Figura 9-40 Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma ductal
infiltrante con evidencias de diferenciacin escamosa.
Adems, se observan clulas inflamatorias.
En la mama se han hallado casos de carcino-
ma de clulas acinares con rasgos similares a los
que se encuentran en las glndulas salivales (Da-
miani, 2000).
ENFERMEDAD DE PAGET
DEL PEZN (fig. 9-41)
Es una lesin caracterizada por clulas grandes
con abundante citoplasma claro y ncleo con nu-
clolo prominente en la epidermis del pezn
(fig. 9-42), arola o en ambos. Tambin se ha des-
crito en la piel de la mama sin afectacin del com-
plejo arola-pezn (Tresserra, 1999b). Estas clu-
432
Figura 9-41 Enfermedad de Paget de la mama. Ntense las al-
teraciones macroscpicas del pezn. En profundidad y como
una lesin separada, se observa un carcinoma infiltrante.
Figura 9-42 Enfermedad de Paget de la mama. En la epi-
dermis se observan clulas de Paget (balonadas y con ati-
pias nucleares) alternando con queratinocitos.
las, denominadas clulas de Paget, se disponen en
nidos, sueltas o en ocasiones llegan a formar pe-
queas estructuras tubulares. La tincin de cido
perydico de Schiff (PAS) es positiva en el cata-
plasma de las clulas de Paget en ms de la mi-
tad de los casos. Las tcnicas inmunohistoqu-
micas son de gran utilidad para reconocer estas
clulas, pues suelen expresar citoqueratinas como
la CAM-5.2, el antgeno carcinoembrionario y el
EMA. Recientemente, se ha descrito la expresin
de la protena neu (Hitchcock, 1992; Vielh, 1993;
De Potter, 1994), el CA-15.3 y el KA-93 (Tsuji,
1995). El estudio inmunohistoqumico es impor-
tante para diferenciar estas clulas de los melano-
citos, particularmente en aquellas ocasiones en
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 433
que las clulas de Paget fagocitan melanina, si-
mulando un melanoma. En estos casos, la negati-
vidad para la vimentina, la protena S-100 y el
HMB-45 excluyen el diagnstico de melanoma.
En algunas ocasiones, el epitelio escamoso del
pezn muestra clulas claras aisladas que care-
cen de atipia y no deben confundirse con clulas
de Paget. El significado de estas clulas es incierto
(Toker, 1970; Lloyd, 2000). El diagnstico diferen-
cial inmunohistoqumico entre las clulas de Pa-
get, los queratinocitos y los melanocitos se expo-
ne en la tabla 9-3.
En el 95 % de ocasiones en que existe enferme-
dad de Paget, es posible constatar un carcinoma
en la glndula mamaria. En la mayora de casos, se
trata de un carcinoma intraductal; sin embargo,
puede existir un carcinoma infiltrante, que se ha
descrito tanto de la variedad ductal como papilar,
lobulillar o medular.
Se han sugerido varias hiptesis para estable-
cer el origen de las clulas de Paget. En un inicio
se crey que se trataba de melanocitos transfor-
mados (Orr, 1962), por el hecho de haber encon-
trado pigmento melnico intracitoplasmtico y
haberse demostrado la presencia de melanoso-
mas a nivel ultraestructural. Sin embargo, la ne-
gatividad para la protena S-100 y el HMB-45
descartan este origen. Otra posibilidad es que
se traten de queratinocitos transformados. Ello
explicara los casos en los que no se encuentra
ningn adenocarcinoma asociado. El hecho de
haberse demostrado desmosomas y el aspecto
disquerattico que en ocasiones adoptan las clu-
las de Paget apoyaran esta hiptesis (Sagbiel,
1969). La teora ms aceptada defiende que se
trata de clulas neoplsicas pertenecientes a un
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adenocarcinoma, las cuales llegaran a la epider-
mis por medio de una migracin epidermotrpica
desde un adenocarcinoma localizado en el parn-
quima. Segn parece, los queratinocitos seran los
responsables de secretar un factor quimiotctico
relacionado con la protena neu, que atraera a
las clulas neoplsicas, diseminndolas por la
epidermis (De Potter 1994, 1995). Estudios inmu-
nohistoqumicos efectuados en las clulas de Pa-
get y en el adenocarcinoma que las origina de-
muestran perfiles antignicos similares en ambas
9. TUMORES MALIGNOS. CARCINOMA INFILTRANTE
TABLA 9-3 Caractersticas inmunohistoqumicas
de las clulas de Paget, queratinocitos y melanocitos
Clula
Queratinocito Melanocito
de Paget
CAM-5.2 + +
CEA +
HMB-45 +
Protena S-100 +
Vimentina +
lesiones con los anticuerpos HMFG-1 y HMFG-2
(human milk fat globuline) (Kirkham, 1985) y para
la protena neu (Meissner, 1990).
CARCINOMA METASTSICO
EN LA MAMA
El diagnstico de cncer metastsico en la
glndula mamaria depende de la situacin clnica
y de la capacidad que tenga el patlogo de reco-
nocer alteraciones macroscpicas y microscpicas
distintas a las de un tumor primitivo de la gln-
dula (Toombs, 1977; Nielsen, 1981; Amichetti,
1990; Vergier, 1991; Tavassoli, 1999).
Clnicamente, los casos con tumor diseminado
de localizacin primitiva conocida (melanoma
maligno, cncer de pulmn, prstata, ovario, es-
tmago o cuello uterino, por slo citar los ms
frecuentes) pueden comprometer la glndula ma-
maria sin crear dificultades en el diagnstico (Mc-
Cormick, 2001). En esos casos, la afectacin suele
ser multinodular o difusa, y la informacin dispo-
nible proviene principalmente de series autopsia-
das (DiBonito, 1991). Algo diferente es el caso de
un tumor mamario metastsico con una localiza-
cin primaria oculta. La mayora de las veces se
trata de lesiones nicas y bien circunscritas que
evolucionan sin un componente in situ asociado.
Esto ltimo debe tomarse con reserva ya que se
han encontrado tumores metastsicos que in-
filtran la pared ductal y luego crecen plenifican-
433
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 434
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
do su luz (Royen, 1974; Paulus, 1982). Adems,
no debe olvidarse que no todos los cnceres infil-
trantes primitivos de la mama cursan con cncer
in situ, por lo menos en los planos de seccin his-
tolgica que se examinan rutinariamente.
Para el patlogo con experiencia en el diagns-
tico de tumores de la mama, la sospecha de me-
tstasis se presenta en los siguientes casos:
Melanoma metastsico frente a carcinoma indife-
renciado. En el melanoma, el tumor suele ser ms
blando, incluso si se compara con la variedad me-
dular. Adems, las clulas del melanoma muestran
menos cohesin. De cualquier forma, debe recurrir-
se a estudios histoqumicos o inmunohistoqumi-
cos. La existencia de mucina y la expresin del
EMA y de citoqueratinas de bajo peso molecular
(CAM-5.2), favorecen el tumor primitivo de mama;
una reaccin positiva para la protena S-100 y/o
HMB-45 da soporte al origen melanoctico de la
neoplasia.
Metstasis de cncer de pulmn frente a carci-
noma indiferenciado. La dificultad para el diagnsti-
co diferencial depende de la variedad de tumor. Al-
gunos rasgos ultraestructurales y la existencia de
receptores estrognicos y la expresin GCDFP-15
II constituyen elementos de juicio orientadores.
El GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein) tam-
bin conocido como BRST-II, es una glucopro-
tena que est presente en el contenido fluido de
los quistes de mastopatas fibroqusticas. Es po-
sitivo en el 40-60 % de carcinomas de mama.Tam-
bin se expresa en glndulas sudorparas y sali-
vales.
Metstasis de cncer de prstata frente a carci-
noma ductal infiltrante. La expresin de antgeno
prosttico especfico de fosfatasa cida prosttica
por parte de las clulas neoplsicas son decisorias.
Metstasis de cncer papilar de ovario frente a
cncer micropapilar infiltrante de mama. La clave
para el diagnstico diferencial se fundamenta en el
hallazgo de tumor papilar en la luz de mltiples
vasos y en la eventual existencia de cuerpos psa-
momatosos. La variedad de cncer micropapilar
infiltrante slo simula estar dentro de estructuras
vasculares, y la presencia de cuerpos psamomato-
sos es excepcional. Scotto et al (1985) describieron
434
el espectro de las metstasis mamarias en pacien-
tes con carcinoma papilar ovrico de alto grado.
Tambin se ha utilizado el marcador CA-125 como
evidencia adicional (Ozsaran, 2000).
Metstasis de carcinoma gstrico (linitis plsti-
ca) frente a carcinoma con clulas en anillo de sello de
mama. En la prctica, cuando se presenta esta si-
tuacin, es muy difcil sospecharla y luego estable-
cer el diagnstico diferencial, sobre todo cuando el
GCDFP-15 es negativo. Es preferible investigar
una lesin gstrica (gastroscopia y biopsia) en vez
de llevar a cabo estudios inmunohistoqumicos
de interpretacin equvoca.
Metstasis de carcinoma renal de clulas claras
frente a cncer mamario de clulas claras. Se ha te-
nido la oportunidad de estudiar un caso en el que
el diagnstico de metstasis mamaria de un cn-
cer renal de clulas claras se logr gracias a la in-
terpretacin de los hallazgos inmunohistoqumi-
cos. El CAM-5.2, el EMA y la vimentina resultaron
positivos. En cambio, el GCDFP-15 result nega-
tivo. Chica et al (1980) y Masters (1990) publicaron
casos de cncer renal que se presentaron inicial-
mente como una tumoracin mamaria.
Tumor carcinoide metastsico frente a cncer
mamario con diferenciacin neuroendocrina. En es-
tos casos suele resultar imposible llegar a un dic-
tamen concluyente. En ambos, se constatan gr-
nulos que se tien con la coloracin de Grimelius
y expresan cromogranina y enolasa neuronal es-
pecfica. El empleo de radionucletidos (istopos)
que son captados por receptores presentes en los
tumores neuroendocrinos constituye una herra-
mienta til en estos casos (Kaltsas, 1998). Es evi-
dente que hay variantes de carcinoide con perfi-
les inmunohistoqumicos ms complejos y, en
ltima instancia, se impone el resultado de un es-
tudio clnico completo, incluidas las exploracio-
nes complementarias (Harrist, 1977; Kashlan,
1982). Basta tener en cuenta la necesidad de de-
mostrar la ausencia de tumor extramamario para
favorecer el diagnstico de su origen primitivo en
la glndula.
Finalmente, debe tenerse presente que la en-
fermedad metastsica puede tener un comporta-
miento difcilmente predecible. Se han descrito
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 435
casos aislados de metstasis en la glndula mama-
ria de tumores de localizacin primitiva muy di-
versa, los cuales, por su rareza, no han sido consi-
derados en este captulo.
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CA P T U L O 1 0
Factores pronsticos
en el cncer de mama
GENERALIDADES
A pesar de los avances teraputicos consegui-
dos en el tratamiento del cncer de mama, entre
un tercio y la mitad de las pacientes que lo padecen
morirn de su enfermedad (Allred, 1994); por ello,
se debe orientar la actuacin hacia la prevencin y
el diagnstico precoz. Sin embargo, cuando la neo-
plasia se diagnostica, en el 40 % de casos ya existen
metstasis ganglionares; del 60 % de pacientes que
no las presentan, el 20-35 % morirn por la neo-
plasia o presentarn recidivas tumorales (Gebrim,
1994; Weidner, 1995). Es precisamente en estas pa-
cientes en las que deben estudiarse toda una serie
de caractersticas que indiquen si el tumor se com-
portar de forma agresiva o no. Por otra parte, la
bsqueda de marcadores pronsticos permite
orientar en cuanto a la necesidad o no de quimio-
terapia en el cncer mamario detectado temprana-
mente (Page, 1997; McNeil, 1998).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Se entienden como factores pronsticos las ca-
ractersticas clnicas, morfolgicas o biolgicas que
influyen en la supervivencia o en la evolucin de
la enfermedad. En las neoplasias existe una serie
de factores pronsticos comunes a todas ellas,
como son el tamao, la afectacin ganglionar y la
presencia de metstasis, caractersticas que se re-
cogen en el sistema de clasificacin TNM (Spiessl,
1990) o en los diferentes sistemas de estadificacin
(Beahrs, 1988). Sin embargo existen factores pro-
nsticos que slo son tiles para cierto tipo de tu-
mores, como el tipo histolgico, el grado de dife-
renciacin y los marcadores inmunobiolgicos. Un
tipo especial de factores pronsticos son los pre-
dictivos, que predicen la evolucin de la enferme-
dad en funcin de la terapia que se aplique; es de-
cir, cuando se expresa el factor, indica que puede
aplicarse un tratamiento concreto al cual la enfer-
medad responder satisfactoriamente. Un ejem-
plo de ello, en el cncer de mama, es la expresin o
no de receptores hormonales.
En la mayora de ocasiones, los mltiples facto-
res pronsticos que influyen en un determinado
tumor estn relacionados unos con otros, por lo
que es importante el estudio de series con una ca-
sustica importante para determinar cul de los
factores pronsticos influye realmente por s solo y
no a travs de la influencia de otros.
En resumen, por definicin un factor pronsti-
co ha de cumplir las siguientes condiciones (NIH,
1991):
Proporcionar un valor predictivo indepen-
diente y significativo, que se pueda establecer f-
cilmente mediante pruebas clnicas.
La determinacin debe ser reproducible y ha
de poder someterse a un control de calidad.
Los resultados deben ser interpretados fcil-
mente por el clnico y presentar implicaciones te-
raputicas.
En el cncer de mama, los factores pronsti-
cos de mayor relevancia se clasifican en morfol-
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

TABLA 10-1 Valor de los distintos factores pronsticos

Factor Buen pronstico Mal pronstico Relacin

Tipo histolgico Carcinoma mucinoso Carcinoma ductal

Carcinoma tubular infiltrante
Carcinoma papilar Carcinoma inflamatorio
Carcinoma medular Carcinosarcoma

Tamao < 1 cm > 5 cm Afectacin ganglionar

Grado histolgico Bajo Alto Afectacin ganglionar, tamao

Afectacin ganglionar Ausente Presente

Angiognesis Ausente Presente Afectacin ganglionar

Necrosis tumoral Ausente Presente

Fibrosis y elastosis Presentes Ausentes Tipo histolgico

Contorno tumoral Circunscrito Infiltrante Afectacin ganglionar

Invasin linftica Ausente Presente Afectacin ganglionar

HER-2 Baja Alta Afectacin ganglionar, tamao, grado,

receptores hormonales

p53 Baja Alta

Catepsina D Baja Alta Afectacin ganglionar, tamao, grado

Ki-67 Baja Alta Tamao

PCNA Bajo Alto

Bcl 2 Alta Baja Grado

pS2 Baja Elevada Edad, receptores hormonales

BrE-3 Alto Bajo

-integrina Baja Alta

Activador del plasmingeno Pendiente de estudios adicionales

Ploida Diploide Aneuploide Grado, tamao, receptores

hormonales, afectacin ganglionar

Fase S Baja Elevada Grado, tamao, receptores hormonales,

afectacin ganglionar

Receptores hormonales Presentes Ausentes Grado, tamao, afectacin ganglionar

gicos e inmunobiolgicos (tabla 10-1). Por lo ge- anlisis microscpico con tcnicas convencionales
neral, el pronstico del cncer de mama se deter- de la lesin. El resto de factores pronsticos est
mina en la mayora de casos con los parmetros encaminado a detectar a las pacientes que esca-
que se establecen por la simple inspeccin y el pan a estos parmetros (Page, 1991).

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10. FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER DE MAMA
Aunque se hace referencia exclusivamente a la
significacin pronstica de factores diversos en el
cncer infiltrante, recientemente existe inters en
estudiar el valor de los hallazgos patobiolgicos
en el cncer ductal in situ de la mama (Claus, 2001).
FACTORES MORFOLGICOS
Son los factores que se pueden determinar con
el simple examen macroscpico del tumor y por
medio de tcnicas histolgicas convencionales.
Tipo histolgico
Los tipos histolgicos descritos clsicamente en
el cncer de mama son los carcinomas ductal, lo-
bulillar, medular y papilar. El diagnstico de alguno
de ellos comporta por s solo un pronstico favora-
ble, como es el caso del carcinoma medular, el cual,
a pesar de su acentuada atipia citolgica, presenta
un buen comportamiento. No obstante, ello est
sujeto a que el tumor presente tambin un tamao
pequeo y que no haya metastatizado a ganglios
linfticos regionales. Parece ser que este buen com-
portamiento estara condicionado por el infiltrado
linfoplasmocitario que acompaa al tumor como
consecuencia de una respuesta inmune humoral
derivada de neoantgenos tumorales autognicos
(Coronella, 2001). Tambin se ha propuesto la exis-
tencia de molculas de adhesin celular que se en-
cuentran principalmente en esa variedad de cncer
mamario (Bacus, 1994). Tambin es importante no
infradiagnosticar el carcinoma medular, pues mu-
chas veces se trata de carcinomas ductales infil-
trantes pobremente diferenciados en los cuales el
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pronstico es desfavorable. Cuando un carcinoma
medular presenta contornos infiltrantes o se aprecia
carcinoma intraductal o formacin de tbulos (aun-
que sea de forma ocasional), debe diagnosticarse
como carcinoma ductal infiltrante pobremente dife-
renciado y no como carcinoma medular, a pesar de
que las clulas se dispongan formando sincitios y
exista un marcado infiltrado linfocitario (Page, 1991;
Simpson, 1992). Algunos estudios demuestran que
el carcinoma medular se comportara de forma si-
milar al carcinoma ductal bien o moderadamente
diferenciado, existiendo slo diferencias en cuanto
al comportamiento con el carcinoma ductal infil-
trante pobremente diferenciado (Fisher, 1990).
Existen variedades histolgicas especficas a las
que se ha atribuido un buen pronstico, como el
carcinoma tubular y el carcinoma mucinoso o coloi-
de (Ellis, 1992; Diab, 1999; Matsuda, 2000; Anan,
2001). El carcinoma tubular se caracteriza porque
ms del 90 % de la masa tumoral forma tbulos con
una luz central, que muestran afilamiento de los ex-
tremos a modo de lgrima, con fibrosis y elastosis.
El carcinoma mucinoso est constituido en ms del
90 % de la masa tumoral por lagos de mucina con
nidos, papilas o tbulos flotando en ellos. Es impor-
tante para el diagnstico de ambos tipos tumorales
verificar el hecho de que ms del 90 % del tumor
forme tbulos o lagos de mucina; de lo contrario se
estar infradiagnosticando el tumor y el pronstico
no ser favorable. Tipos histolgicos de pronstico
intermedio son el carcinoma tubular mixto, en el
que no existe formacin de tbulos en la periferia, y
el carcinoma medular atpico, en el que se identifi-
ca fibrosis y/o necrosis. El carcinoma lobulillar in-
filtrante, por lo general, tiene mejor pronstico, tan-
to a corto como a largo plazo, en comparacin con
el carcinoma ductal infiltrante (Toikkanen, 1997). La
variedad pleomrfica del carcinoma lobulillar infil-
trante constituye una excepcin, probablemente
debido a una sobreexpresin del HER-2 y a la exis-
tencia de ndice apopttico bajo (Frolik, 2001). Fi-
nalmente, existen variedades histolgicas de gran
agresividad biolgica: el carcinoma micropapilar in-
filtrante (Siriaunkgul, 1993; Middleton, 1996; Tres-
serra, 1999c; Walsh, 2001), el carcinoma inflamato-
rio y el carcinosarcoma (Wartgotz, 1989).
Recientemente, se presentan los datos de una
serie de carcinoma micropapilar invasivo con un
potencial evolutivo que no difiere del carcinoma
ductal infiltrante convencional si se comparan casos
con el mismo estatus ganglionar (Nassar, 2001).
Rosai (1986) han propuesto una clasificacin
de los tumores de mama atendiendo al pronstico
segn el tipo histolgico:
1. Tipo I (no invasivos): carcinoma intraductal
con o sin enfermedad de Paget y carcinoma lobu-
lillar in situ.
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
2. Tipo II (invasivos, de contorno circunscrito y
baja frecuencia de metstasis): carcinoma mucinoso
puro, carcinoma tubular, carcinoma papilar infil-
trante y carcinoma medular.
3. Tipo III (invasivos y con metstasis gangliona-
res frecuentes): carcinoma ductal infiltrante, carci-
noma intraductal con invasin y carcinoma lobuli-
llar infiltrante.
4. Tipo IV (carcinomas indiferenciados): tumores
que invaden estructuras vasculares independien-
temente del tipo histolgico.
Tamao tumoral
La dimensin mxima del tumor es uno de los
factores pronsticos de mayor importancia, y cons-
tituye la categora T del sistema TNM, as como uno
de los principales factores del sistema de estadifi-
cacin de la American Joint Committee on Cancer
(AJCC) (Beahrs, 1988). Esta medida est en relacin
directa con la presencia de metstasis ganglionares
(Collan, 1994; Mink, 1994).
Existen tres formas de medir el tumor: dimen-
sin de la lesin en fresco, tamao del tumor una
vez fijado y estimacin microscpica del dimetro
mximo del tumor. Es aconsejable determinar las
tres dimensiones y considerar a efectos pronsti-
cos y de estadificacin la medida mayor de las tres.
El tumor en fresco, al ser sometido a los efectos
del formol o de otro medio fijador, puede experi-
mentar una retraccin y disminuir su dimetro.
Adems, en ocasiones, la periferia de la lesin
principal presenta pequeos nidos de lesin in-
filtrante que incrementan el tamao y slo son
identificables microscpicamente. Muchas veces
se estima el tamao del tumor macroscpicamen-
te y luego en el examen histolgico se evidencia
que la mayora de la lesin est constituida por
carcinoma intraductal; en estos casos, la medida
que se ha de considerar es la del foco infiltrante de
mayor tamao (Seidman, 1995).
El carcinoma microinvasivo tiene un buen pro-
nstico (Padmore, 2000) y los tumores infiltran-
tes de menos de 0,5 cm estaran dentro del concep-
to de cncer de mama mnimo tambin con buen
pronstico. Posteriormente, se ha ampliado la defi-
nicin hasta los tumores que miden menos de 1 cm
442
(Martin, 1971; Bedwani, 1981), pues no existen dife-
rencias estadsticamente significativas en la inci-
dencia de metstasis ganglionares entre los tumo-
res menores de 0,5 cm y los que oscilan entre 0,6 y
1 cm (Halverson, 1994). Cabe destacar una excep-
cin: en el carcinoma micropapilar infiltrante inclu-
sive los tumores menores de 0,5 cm tienen un com-
portamiento localmente agresivo (Walsh, 2001).
La incidencia de metstasis en los tumores de
menos de 1 cm oscila entre el 5 y el 25 %, en com-
paracin con el 78 % de metstasis en los tumores
mayores de 10 cm (Haagensen, 1986). En nuestra
experiencia, la presencia de metstasis gangliona-
res es del 30 % en los tumores menores de 1 cm,
del 38 % en los tumores entre 1 y 2 cm, del 50 % en
los tumores de entre 2 y 3 cm, y del 67 % en los
tumores de ms de 3 cm.
Segn el tamao tumoral, la supervivencia a los
20 aos es del 88 % para los tumores de menos de
1 cm, del 73 % en los tumores de 1,1 a 1,3 cm, del
65 % en los tumores de entre 1,4 y 1,6 cm y del 59 %
para tumores de entre 1,7 y 2,2 cm (Rosen, 1990).
Ms recientemente se ha encontrado que el ta-
mao reducido del tumor (menos de 1 cm) no
afecta la supervivencia, y que el estadio ganglionar
contina siendo la determinante de mayor valor
en cuanto al pronstico (Mustafa, 1998).
Grado histolgico
Los distintos sistemas de gradacin histolgi-
ca tratan de objetivar una serie de parmetros
morfolgicos relacionados con la diferenciacin
tumoral que influyen en el pronstico de la lesin
(Burke, 1997; Robert, 1997). La prctica totalidad
estn sujetos a la subjetividad de la interpretacin
del patlogo, aunque cuanto ms complejo es el
sistema, menor es la subjetividad.
La clasificacin ms utilizada es la de Scarff-
Bloom-Richardson modificada por Elston y Ellis
(1991), que consideran tres parmetros puntua-
bles del 1 al 3:
1. Formacin de tbulos: considera la capacidad
del tumor para formar tbulos. Se asigna el valor
1 a los tumores que forman tbulos en ms del
75 % de su volumen; el valor 2 cuando la forma-
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10. FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER DE MAMA
cin de tbulos est entre el 75 y el 10 %, y el valor
3 cuando menos del 10 % del tumor forma tbulos.
2. Pleomorfismo nuclear: considera la variacin
del tamao de los ncleos. El valor 1 se asigna
cuando los ncleos son pequeos y uniformes, y el
valor 3 cuando la variacin nuclear es muy acusa-
da; el 2 corresponde a las situaciones intermedias.
3. Recuento mittico: se refiere al nmero de
mitosis por 10 campos de gran aumento ( 40). La
asignacin de los valores 1, 2 o 3 est en funcin
del microscopio utilizado. Por lo general, se admi-
te como valor 1 cuando hay entre 0 y 10 mitosis
por 10 campos de gran aumento, valor 2 cuando
oscila entre 11 y 20 mitosis por 10 campos de gran
aumento, y 3 cuando hay ms de 20 mitosis por
10 campos de gran aumento.
En este sistema de gradacin hay que tener en
cuenta una serie de premisas para cada uno de los
parmetros. En el carcinoma papilar, la formacin
de papilas es equiparable a la formacin de tbu-
los. En el carcinoma lobulillar y en el carcinoma
medular, la formacin de tbulos es 3, y cuando se
observa un patrn cribiforme debe asignarse el
valor 1 a la formacin de tbulos (Robbins, 1995).
El pleomorfismo nuclear ha de tener en cuenta
las caractersticas del ncleo, que puede ser muy
grande y con nuclolo prominente, o bien existir
poca variacin entre unos y otros. Finalmente, las
mitosis deben contarse en la periferia del tumor,
descartando las imgenes que ofrezcan dudas.
Una vez establecidos los valores de los tres pa-
rmetros, se suman y se obtiene el grado histo-
lgico: grado I cuando la suma est entre 3 y 5,
grado II cuando es 6 o 7 y grado III cuando la
suma es 8 o 9.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Este sistema de gradacin puede condicionar el
tipo histolgico en muchas ocasiones, pues hay
ciertos tipos de tumor con un grado determinado;
as, por definicin, el carcinoma tubular es de gra-
do I (1, 1, 1), y el carcinoma medular, grado III (3,
3, 3). El carcinoma lobulillar tambin es de grado I
o II (3, 1 o 2, 1). En estos tipos histolgicos, si el
grado no coincide debe replantearse el diagnsti-
co de la variedad histolgica (Pereira, 1995). Exis-
ten otros sistemas de gradacin que incluyen las
caractersticas nucleolares (Helpap, 1989) y la pre-
sencia de necrosis (Tavassoli, 1999), o bien clasifi-
caciones que slo consideran el grado nuclear de
forma independiente (aunque en l se incluye la
presencia de mitosis) (Black, 1975).
Cualquiera de estos sistemas de gradacin se
correlaciona con el pronstico, de forma que los
tumores de bajo grado tienen mayor superviven-
cia y menor ndice de recidiva (Elston, 1991). Tam-
bin se relacionan con la presencia de metstasis
ganglionares (Halverson, 1994), as en nuestra ex-
periencia los carcinomas ductales infiltrantes de
grado I presentan metstasis ganglionares en el
46 %, los de grado II en el 52 % y los de grado III
en el 62 %. Respecto al tamao tumoral, a mayor
grado, mayor es el tamao (Mink, 1994). En nues-
tra casustica, el tamao medio de los tumores de
grado I fue 1,9 cm, los de grado II, de 2,3 cm al-
canzando los de grado III los 2,9 cm.
Un factor importante que debe tenerse en cuen-
ta ante cualquier sistema de gradacin es su re-
producibilidad, dado que las discrepancias inter e
intraobservador pueden variar el pronstico asig-
nado. Ello es debido a la subjetividad a la que est
sometido cualquier sistema. Para la clasificacin de
SBRE, la concordancia interobservador oscila entre
el 70 y el 94 % (Cutler, 1966) y la concordancia in-
traobservador es del 90 % (Fisher, 1980).
Metstasis
El cncer de mama, al igual que cualquier neo-
plasia maligna, puede producir metstasis a dos
niveles: ganglionares y a otros rganos. Hay que
tener en cuenta que, en ocasiones excepcionales,
pueden presentarse lesiones nodulares benignas
originadas en anejos cutneos que simulan me-
tstasis en pacientes con cncer primitivo de la
mama (Lpez Lacal, 1996).
Metstasis ganglionares
Los ganglios linfticos regionales de la glndu-
la mamaria son los de la axila homolateral, los gan-
glios interpectorales (ganglio de Rotter), los de la
cadena mamaria interna homolateral y los intra-
mamarios. Las clulas neoplsicas llegan al ganglio
linftico por los vasos linfticos aferentes y alcan-
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 10-1 Metstasis en ganglio linftico axilar. Extensa
sustitucin del parnquima linfoide por tejido tumoral en
un caso de cncer primitivo de la mama.
Figura 10-2 Metstasis en ganglio linftico axilar. Islotes
de clulas neoplsicas en pleno espesor del parnquima
linfoide.
Figura 10-3 Metstasis en ganglio linftico axilar. Clulas
neoplsicas que plenifican el seno marginal dilatado.
444
zan el seno subcapsular, desde donde irn sustitu-
yendo el parnquima linfoide (figs. 10-1 a 10-3).
El nmero de ganglios afectados influye tanto
en el pronstico como en la teraputica indicada, y
constituye por s solo el factor pronstico de ma-
yor importancia (Elledge, 1992).
En el Instituto Dexeus hemos tenido especial
inters en el estudio ecogrfico de los ganglios lin-
fticos axilares homolaterales en el cncer mama-
rio (Feu, 1995, 1997, 1999; Tresserra, 1999a, 1999b).
Cuando no hay ganglios afectados, la supervi-
vencia a los 10 aos es del 75 %. Si hay de 1 a
3 ganglios metastsicos es del 50 %, y si hay 4 o
ms, del 33 % (Fisher, 1978a). Sin embargo, el ta-
mao de la metstasis tambin influye en el pro-
nstico. Si hay un ganglio afectado mayor de 2 cm,
el pronstico es igual al de las pacientes que tie-
nen dos o ms ganglios con metstasis (Huvos,
1971). Las pacientes con ganglios afectados por
metstasis menores de 0,2 cm (micrometstasis)
parecen tener un pronstico similar al de las pa-
cientes sin ganglios afectados (Wilkinson, 1982), lo
cual cuestiona la necesidad de buscar microme-
tstasis por medio de cortes seriados y mtodos
inmunohistoqumicos (Bussolati, 1986). Sin em-
bargo, cuando se buscan por estos medios, se de-
tectan en el 9 % de pacientes con ganglios negati-
vos (International [Ludwig] Breast Cncer Study
Group, 1990), y su pronstico es algo peor, segn
demuestran algunos autores (Trojani, 1987).
Otras variables que deben considerarse en la
afectacin ganglionar son la rotura capsular, la afec-
tacin de partes blandas adyacentes al ganglio linf-
tico y la presencia de mbolos tumorales en los va-
sos linfticos aferentes (fig. 10-4). La afectacin de la
grasa perilinftica (fig. 10-5) parece ser que empeo-
rara el pronstico en las pacientes con menos de
tres ganglios afectados (Cascinelli, 1987), y cuando
sta se presenta, a pesar de que el ndice de recidivas
es mayor, no se ha podido demostrar su valor como
factor pronstico independiente de la afectacin
ganglionar (Fisher, 1976; Hartveit, 1984). La inva-
sin de la grasa perilinftica tambin est en rela-
cin con el tamao del tumor (Barbareschi, 1994).
Ms recientemente, se ha dado valor no slo al n-
mero de ganglios linfticos afectados sino tambin a
su localizacin dentro de la axila (Utada, 1999).
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10. FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER DE MAMA
Figura 10-4 Embolias de vasos linfticos aferentes. Gan-
glio linftico axilar que muestra clulas neoplsicas en el
interior de vasos linfticos aferentes.
La afectacin de los ganglios linfticos de la ca-
dena mamaria interna conlleva un peor pronsti-
co, disminuyendo la supervivencia a los 10 aos.
Hoy en da es posible identificar micrometstasis
o clulas tumorales aisladas en la mdula sea me-
diante procedimientos inmunohistoqumicos y
moleculares, reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y se ha demostrado su valor como factor
pronstico independiente (Diel, 2000; Muller, 2000;
Simmons, 2000; Pikarsky, 2000; Braun, 2001).
Metstasis a distancia o parenquimatosas
Se producen por va hemtica en pulmn, h-
gado, hueso, etc., y cuando se detectan empeoran
considerablemente el pronstico de la neoplasia.
Aunque en las pacientes con cncer mamario y
presencia de clulas epiteliales malignas en la m-
dula sea detectadas en el momento de la ciruga,
las tasas de recurrencia y de supervivencia son
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
desfavorables, an no est claro su potencial de
crecimiento (Gebauer, 2001).
Angiognesis
Existen numerosos estudios que demuestran
que los tumores en los que se identifica abundan-
te neoformacin vascular presentan peor prons-
tico y mayor potencial metastsico (Lipponen,
1994; Mansour, 1994; Ellis, 1995; Gasparini, 1998;
Figura 10-5 Metstasis en ganglio linftico axilar. Eviden-
cias microscpicas de rotura capsular e infiltracin del te-
jido adiposo adyacente.
Heimann, 1998; Tas, 2000). La determinacin de la
neovascularizacin se efecta por medio de tcni-
cas inmunohistoqumicas para detectar marcado-
res endoteliales, como CD34, CD31 y el antgeno
relacionado con el factor VIII, seleccionando las
zonas donde existe mayor densidad vascular y
efectuando un recuento del nmero de vasos de
las mismas, ya sea por medios pticos convencio-
nales (Weidner, 1992, Bosari, 1992a) o mediante
digitalizacin de la imagen microscpica (Charpin,
1995). Los tumores con una marcada angiognesis
podran beneficiarse de una terapia inhibidora de
la misma (Gasparini, 1995). Ms recientemente,
se han publicado estudios que consideran la cuan-
tificacin de microinvasin en el carcinoma de la
mama como una variable de escasa repercusin
pronstica (Magennis, 1998; Fridman, 2000).
Invasin vascular
No est del todo establecido el valor pronsti-
co de la presencia de embolias tumorales en los
vasos linfticos perilesionales (Lee, 1986). La dis-
persin entre los distintos estudios se debe a los
criterios para reconocer dicha invasin. Mediante
tcnicas convencionales, los vasos linfticos inva-
didos pueden presentar artefactos de retraccin y
confundirse con nidos en medio de la estroma; si
existen dudas, pueden utilizarse tcnicas inmu-
nohistoqumicas para detectar el antgeno relacio-
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
nado con el factor VIII o el Ulex Europaeus. La
presencia de una de estas imgenes al lado de va-
sos sanguneos y estructuras nerviosas favorecer
el diagnstico de invasin linftica. La constata-
cin de vasos linfticos invadidos se relaciona con
la afectacin de ganglios de forma ms concluyen-
te que el tamao tumoral, el contorno, el grado
histolgico y el tipo histolgico (Orbo, 1990).
Mrgenes de reseccin
La presencia de clulas neoplsicas en el mar-
gen de reseccin aumenta el riesgo de recidiva lo-
cal tras una teraputica conservadora. La evalua-
cin de los mrgenes de reseccin se efecta de
diversas formas. La ms comn es pintar con tinta
china la superficie del espcimen de tumorectoma
convenientemente sealizado y efectuar cortes sa-
gitales de la pieza. Tambin puede muestrearse
todo el margen por medio de improntas citolgi-
cas (Ku, 1991) o bien mondar la periferia de la
pieza a modo de piel de naranja e incluyndola
toda (Schnitt, 1992).
Se considera un margen positivo cuando mi-
croscpicamente se aprecia tumor en contacto con
la tinta china. Existen discrepancias acerca de lo
que se considera un margen de seguridad. Para al-
gunos autores es suficiente 1 mm, mientras que
otros exigen 1 cm (Schmidt-Ullrich, 1989).
Componente intraductal extenso
Presentan componente intraductal extenso
(CIE) los tumores infiltrantes en los que se identifi-
ca carcinoma intraductal en ms del 25 % del rea
del componente infiltrante y en la periferia del mis-
mo, o bien las lesiones intraductales en las que se
aprecian focos microscpicos de cncer infiltrante.
Los primeros estudios que consideraron el CIE
como factor pronstico (Schnitt, 1984) demostraron
una mayor incidencia de recidivas en los tumores
que presentaban CIE comparados con los que no lo
presentaban, con lo que la teraputica recomenda-
da en estos casos era la mastectoma radical. Poste-
riormente, al analizar las piezas de mastectoma de
pacientes con CIE, se comprob que el factor que
estaba en relacin con la recidiva era la afectacin
446
del margen de reseccin y no el CIE en s; es decir,
los tumores con CIE presentaban con ms frecuen-
cia afectacin del margen de reseccin que los que
carecan de l. Segn esto, puede considerarse efec-
tivo el tratamiento conservador en los tumores con
CIE con un margen libre de lesin superior a 1 cm
(Schnitt, 1994; Smitt, 1995).
Otros factores
Contorno tumoral
El tumor puede tener un contorno infiltrante y
expansivo o presentar ndulos satlites. Segn
parece, los tumores con margen expansivo pre-
sentan metstasis ganglionares con menor fre-
cuencia, lo cual conlleva mayor supervivencia
(Gold, 1972).
Necrosis tumoral
La necrosis tumoral es un fenmeno que acom-
paa a los tumores de alto grado, poco diferencia-
dos y, por tanto, de mal pronstico (Fisher, 1978b).
La presencia de necrosis parece ser que disminuye
la supervivencia, y por ello se ha incluido en al-
gunos sistemas de gradacin (Parham, 1992; Tavas-
soli, 1999). Recientemente, se ha insistido en la
existencia de casos con extensa necrosis central,
rodeada por clulas neoplsicas marcadamente
atpicas, lo cual comporta una evolucin clnica
agresiva (Jimnez, 2001).
Fibrosis y elastosis de la estroma
Su valor como factores pronsticos es muy dis-
cutido. Tanto la fibrosis como la elastosis de la es-
troma son ms frecuentes en los tumores de bajo
grado (Ellis, 1992), como el carcinoma tubular y el
carcinoma cribiforme infiltrante.
Recidiva contra nuevo tumor primario ipsilateral
Estudios recientes indican que una significativa
porcin de pacientes con tumor mamario ipsila-
teral despus de tratamiento conservador y radio-
terapia desarrollan un nuevo tumor en vez de una
recidiva (Smith, 2000). Ello implica diferencias
evolutivas y de tratamiento.
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10. FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER DE MAMA
FACTORES INMUNOBIOLGICOS
Son aquellos factores que se detectan por tc-
nicas inmunohistoqumicas, de biologa molecu-
lar, citometra de flujo o esttica.
Protooncogenes HER-2 y HER-3
El HER-2 es un protooncogn que codifica una
protena de transmembrana de estructura similar
al factor de crecimiento epidrmico. Puede anali-
zarse mediante tcnicas diversas y los resultados
se aplican clnicamente por su valor pronstico y
predictivo (Colomer, 2001). Tambin se ha pro-
puesto su determinacin como diana teraputica,
lo cual permite la utilizacin de tratamientos diri-
gidos contra la protena o el propio gen HER-2.
En el 15-20 % de cnceres de mama el gen
HER-2 se halla amplificado (y sobreexpresado a
niveles muy altos). Se ha relacionado con tumores
de mal pronstico, con ganglios positivos, de gran
tamao, alto grado histolgico y que no expresan
receptores hormonales (Berger, 1988; Mansour,
1994; Sirvent, 1994; Sahin, 2000).
En los casos de cncer mamario con alto ries-
go de recidiva, sin vinculacin con grado tumoral,
estatus de receptores o de ganglios linfticos, el
HER-2 constituye un indicador pronstico inde-
pendiente (Carr, 2000).
La sobreexpresin de HER-3 parece desempe-
ar un papel en la progresin del cncer no inva-
sivo hacia formas invasivas, y tiene potencial como
marcador de mal pronstico (Naidu, 1998).
La expresin del HER-2 se ha reconocido tam-
bin como un importante factor para el tratamien-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
to del cncer de mama ya que permite predecir la
respuesta al tratamiento hormonal o quimiote-
rpico (valor predictivo). En el momento en que
se dispuso una terapia especfica anti-HER-2, sus
niveles de expresin resultaron determinantes
para su utilizacin (Cobleigh, 1999). Las ms fia-
bles para cuantificar este nivel de expresin se ba-
san en la hibridizacin in situ fluorescente (FISH)
(Ross, 1998; Jimnez, 2000). El valor teraputico
del HER-2 est vinculado al anticuerpo monoclo-
nal herceptin, ideal por su baja toxicidad y por la
posibilidad de utilizarse en combinacin con otros
frmacos (Colomer, 2001).
Protena p53
La protena p53 representa un gen supresor
codificado en el cromosoma 17p. Si existe una mu-
tacin en este gen y la protena codificada es anor-
mal, existirn anomalas en el proceso de supre-
sin de la proliferacin celular. Las mutaciones en
la protena p53 son las alteraciones cromosmica
ms frecuente en los tumores slidos humanos
(Elledge, 1994). La protena p53 mutada puede de-
tectarse inmunohistoqumicamente, y su presen-
cia se ha relacionado con un peor pronstico en el
cncer de mama (Eriksson, 1994; Ozbun, 1995;
Bautista, 1997; Noguchi, 1998); aunque existen au-
tores que no dan valor pronstico a este marcador
en las pacientes con ganglios linfticos negativos
(Rosen, 1995).
Un estudio reciente con numerosa casustica
(655 cnceres) demuestra que la sobreexpresin
de p53 constituye un marcador biolgico con sig-
nificacin pronstica con independencia del esta-
tus ganglionar (Molina, 1998).
Oncogn C-myc
Es un oncogn que codifica una protena nu-
clear. Su amplificacin se ha descrito hasta en el
30 % de los cnceres de mama (Walker, 1989) y su
expresin se relaciona con el grado histolgico,
pero no con el pronstico (Locker, 1989), aunque
ms recientemente hay estudios que lo consideran
capaz de proveer informacin pronstica inde-
pendiente (Deming, 2000).
Catepsina D
Se trata de una protena acdica lisosmica cuya
expresin se ha relacionado con una mayor agresi-
vidad tumoral, con tumores de gran tamao, de
alto grado histolgico y con ganglios linfticos
afectados (Gion, 1995). Sin embargo, tambin se
encuentra expresin de catepsina D en macrfagos
que acompaan a la proliferacin tumoral, y algu-
nos estudios demuestran que es esta expresin
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
macrofgica la que estara en relacin con el pro-
nstico de la enfermedad (Joensuu, 1995). La ex-
presin de catepsina D en las clulas epiteliales no
est en relacin con el tamao, el grado, la afecta-
cin ganglionar ni la supervivencia; sin embargo, la
expresin de catepsina D en las clulas estromales
s que est en relacin con todos estos factores
(ODonoghue, 1995). En una serie numerosa
(2.810 pacientes) con cncer mamario los que te-
nan niveles altos de catepsina D citoslica tuvieron
un pronstico menos favorable (Foekens, 1999).
Marcadores Ki-67 y PCNA
Constituyen indicadores de proliferacin celu-
lar. El MIB-1 es un anticuerpo utilizable en tcni-
cas inmunohistoqumicas que reconoce la parte
estable de la molcula de Ki-67. Su expresin est
en relacin con el tamao tumoral, pero no con el
grado histolgico (Mink, 1994; Pinder, 1995). Al-
gunos estudios demuestran que el Ki-67 ofrece in-
formacin de valor pronstico independiente-
mente del tamao tumoral y de los valores de la
fase S (Brown, 1996).
El antgeno nuclear de proliferacin celular
(PCNA) es una ciclina que aparece en el ncleo
cuando ste se halla en fase S (fase de sntesis de
ADN). Su incremento en un tumor se ha relacio-
nado con el riesgo de recidiva (Haerslev, 1994;
Russo, 1994).
Protena Bcl-2
La protena que codifica este gen ha demos-
trado, tanto en estudios in vitro como in vivo un
efecto frenador de la apoptosis celular. Su expre-
sin en el cncer de mama se ha relacionado con
un buen pronstico en los tumores de bajo grado,
con ndices mitticos bajos, sin necrosis y que no
expresan protena p53 (Joensuu, 1994; Zhang,
1998). Sin embargo, no tiene relacin con el ta-
mao tumoral ni con la presencia o no de mets-
tasis ganglionares. En cuanto a la supervivencia, se
ha comprobado que las pacientes que expresan
Bcl-2 presentan una mejor supervivencia a los
5 aos, pero a los 10 aos es similar a la de las pa-
cientes cuyas lesiones no expresan Bcl-2 (Joensuu,
448
1994). Algunos estudios sugieren que la expresin
de Bcl-2 puede estar relacionada con la regulacin
hormonal y la diferenciacin tumoral (Lee, 1997).
Protena ps2
Es una protena citoslica reguladora del nivel
de estrgenos. Su expresin est en relacin directa
con la edad y con la expresin de receptores, tanto
de estrgenos como de progesterona, y de forma
inversa con el grado histolgico.Valores inferiores
a 2 ng/mg se relacionan con menor supervivencia
y mayor incidencia de recidivas, aunque no de for-
ma independiente de otros factores (Speiser, 1994).
Los tumores que expresan ps2 responden mejor al
tratamiento con tamoxifeno (Nichols, 1995).
Protena BrE-3
Es un anticuerpo monoclonal relacionado con
la globulina grasa de la leche humana. Parece ser
que la supervivencia es mayor cuando se detecta
(Chan, 1994).
Molculas
-integrina
Son molculas relacionadas con la adhesin
celular al endotelio vascular y, por lo tanto, con la
capacidad de producir metstasis. Se expresin
condiciona una menor probabilidad de supervi-
vencia; sin embargo, aunque se perfila como un
buen factor pronstico, los estudios efectuados
con esta molcula son escasos (Friedrichs, 1995).
Ploida y fase S
Mediante la citometra de flujo o esttica puede
detectarse el contenido de ADN de las clulas tu-
morales (ploida) y el porcentaje de clulas que es-
tn sintetizando ADN (fase S).
Las lesiones diploides son aquellas en las que el
contenido de ADN de las clulas tumorales es igual
al de las clulas normales de control; cuando esto
no ocurre, el tumor es aneuploide. La aneuploida,
al igual que una fase S elevada, se ha relacionado
con tumores de alto grado histolgico, de gran ta-
mao y que no expresan receptores hormonales
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10. FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER DE MAMA
(Joensuu, 1990; Page, 1991; Frierson, 1993; Cook,
1995). En nuestra casustica, tanto la ploida como
la fase S presentan una relacin directa con el grado
histolgico, el tamao tumoral, el tipo histolgico y
la ausencia de receptores hormonales; sin embargo,
no hemos encontrado relacin con la presencia o no
de metstasis ganglionares (Grases, 1998).
La relacin de la fase S y la ploida con la su-
pervivencia y las recidivas es un tema controverti-
do en la literatura mdica. La mayora de autores
est de acuerdo en que una fase S tiene relacin
con el mayor ndice de recidivas y la menor su-
pervivencia (Wenger, 1993; Meyer, 1994), aunque
en ocasiones slo puede considerase como factor
independiente en los pacientes con ganglios lin-
fticos negativos (Bosari, 1992b; Merkel, 1993;
Witzig, 1994); incluso algn grupo (Camplejohn,
1995) considera la fase S como el segundo factor
en importancia para predecir la supervivencia y las
recidivas despus de la afectacin de ganglios lin-
fticos. Sin embargo, estos resultados no son com-
partidos por otros autores (Spyratos, 1992; Balslev,
1994). La determinacin de la ploida no presenta
tanta relacin con la recidiva y la supervivencia
(Gnant, 1992; Bosari, 1992b; Witzig, 1994). La hi-
pertetraploida se relaciona con modalidades clni-
cas de pronstico desfavorable (Pinto, 1997).
En un metaanlisis sobre este tema (Wenger,
1998) se concluye que la determinacin de la fase
S tiene utilidad clnica en pacientes con cncer de
la mama, y se enfatiza la necesidad de mejorar la
metodologa y los controles de calidad de la prue-
ba para ofrecer datos ms fiables.
ltimamente, se ha estudiado la ploida y la
fase S en las metstasis ganglionares, y se ha de-
mostrado que difieren de los resultados del tumor
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
primario y que tienen valor discrimatorio a la hora
de considerar los factores de riesgo cuando hay
metstasis (Kang, 2000).
Receptores hormonales
La determinacin de receptores de estrgenos
(RE) y de progesterona (RP) es importante a la
hora de predecir cmo se comportar el tumor al
someter a la paciente a tratamiento hormonal (Ei-
fel, 2001). Su determinacin se efecta por medios
bioqumicos o por mtodos inmunohistoqumi-
cos, tanto en tejido fresco como en parafina (Jonat,
1986). La determinacin de los receptores en teji-
do incluido en parafina se puede cuantificar por
mtodos cualitativos, si se tien ms del 5 % de las
clulas, o por mtodos semicuantitativos, median-
te el sistema de puntuacin H, que considera el
porcentaje de clulas que se tien y la intensidad
con la que lo hacen (Goulding, 1995). Finalmente,
pueden utilizarse mtodos computarizados con
digitalizacin de imagen (Esteban, 1994).
Los tumores en los que no se detecta la pre-
sencia de receptores hormonales son de mayor
tamao, de histologa ms agresiva, de mayor gra-
do histolgico y presentan metstasis con fre-
cuencia (Contesso, 1983); sin embargo, la relacin
con la supervivencia no est del todo establecida
(Tavassoli, 1999). En nuestra experiencia, el 47 %
de los tumores expresan RE, y el 53 % RP, porcen-
taje que est en relacin con el grado histolgico,
la ploida y la fase S (grado histolgico bajo, di-
ploida y fase S baja); sin embargo, no encontra-
mos relacin con el tamao ni con la afectacin
ganglionar. En cnceres menores de 2 cm y de
bajo grado histolgico con receptores estrognicos
positivos y ganglios linfticos negativos, el riesgo
de recurrencia es significativamente menor (Chen,
1998). En otros estudios se han obtenido resulta-
dos equivalentes (Bryant, 1998).
En la actualidad existen nuevos anticuerpos que
constituyen una manera ms precisa de valorar el
estatus de los receptores hormonales (Pavao, 2001).
Activador del plasmingeno tisular
Estudios recientes sugieren que la activacin de
los diversos componentes del sistema activador
del plasmingeno ofrece informacin adicional de
valor pronstico (De Witte, 1999).
AgNOR (silver-stained
nucleolar organizer regions)
Su anlisis toma en consideracin el estatus del
ciclo celular y tiene significacin pronstica cuan-
do se toma en cuenta la valoracin de la totalidad
de las clulas activas o inactivas (Kruger, 2000).
449
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Oncogenes BRCA1 y BRCA2
Fuera de las implicaciones genticas que con-
lleva el detectar estos oncogenes en pacientes con
riesgo para cncer de la mama, existe adems lo
que se refiere a su valor pronstico (Karp, 2000).
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CA P T U L O 1 1
Tumores mesenquimatosos
malignos (sarcomas)
GENERALIDADES
Los sarcomas son neoplasias malignas que se
originan en el tejido mesenquimatoso. En la gln-
dula mamaria, este tipo de lesin representa me-
nos del 1 % de los tumores malignos (Pollard,
1990). Clsicamente, los sarcomas se han clasifi-
cado segn el tipo de tejido en el que se originen
(Enzinger, 1995); y en la mama, al igual que en el
resto del organismo, se han descrito prcticamen-
te todos los tipos histolgicos de sarcoma. Ade-
ms del tipo histolgico, los sarcomas tambin
deben clasificarse segn el grado de diferencia-
cin (Tavassoli, 1992), lo cual combina el nmero
de mitosis por 10 campos microscpicos de gran
aumento, el pleomorfismo nuclear o atipia, la
presencia o ausencia de necrosis y las caractersti-
cas del margen de la lesin. Los sarcomas de bajo
grado son los que presentan menos de 5 mitosis
por 10 campos de gran aumento, con celularidad
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
moderada, nulo o escaso pleomorfismo, sin ne-
crosis y con un margen expansivo. Los sarcomas
de alto grado presentan 5 o ms mitosis por
10 campos de gran aumento, son densamente ce-
lulares, con atipia moderada o grave, necrosis y
mrgenes irregulares o infiltrantes. Las lesiones
de bajo grado, con necrosis focal o cuyos mrge-
nes presentan reas infiltrantes, deben clasificar-
se como sarcomas de grado intermedio. El tipo
histolgico, el grado de diferenciacin, el tamao
de la lesin y la estadificacin (igual a la del car-
cinoma) constituyen los factores pronsticos ms
importantes en este tipo de tumores.
Para establecer el tipo histolgico al que pertene-
ce una lesin estromal son de gran utilidad las tcni-
cas inmunohistoqumicas y la microscopia electr-
nica. Estas tcnicas no slo permiten establecer el
origen, en la mayora de ocasiones, sino que diferen-
cian tales lesiones de tumores epiteliales pobremen-
te diferenciados. Por regla general, los sarcomas no
expresan ningn tipo de queratina (a excepcin de
algunos leiomiosarcomas previamente irradiados),
lo que es particularmente til cuando se trata de dis-
tinguirlos del carcinoma metaplsico, en particular
el de clulas fusiformes. La vimentina se expresa en
la mayora de sarcomas y, segn el tipo histolgico,
es posible encontrar positividad para la actina mus-
culoespecfica, la protena S-100, la desmina, el an-
tgeno relacionado con el factorVIII, CD34, CD31,
mioglobina y otros anticuerpos especficos. La au-
sencia de desmosomas y tonofilamentos, constata-
das por microscopia electrnica, tambin favorece el
diagnstico de sarcoma en un tumor indiferenciado.
Finalmente, tiene gran importancia un correcto
muestreo por parte del anatomopatlogo para es-
tablecer el correcto diagnstico de un sarcoma.
Clsicamente, se recomienda la obtencin de un
bloque para su estudio histolgico por cada cent-
metro de dimetro mayor de la tumoracin. De
esta forma, es probable descartar la presencia de
elementos epiteliales, que determinaran el diag-
nstico de un cistosarcoma filoides o un carcino-
ma metaplsico, a la vez que aumenta la probabi-
455
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 11-1 Fibrosarcoma. Apariencia macroscpica del
ndulo tumoral.
Figura 11-2 Fibrosarcoma. Apariencia microscpica del
tumor que muestra su arquitectura y detalle citolgico.
lidad de encontrar elementos diferenciados que
permiten una correcta tipificacin histogentica.
En cuanto a los factores etiolgicos, el de ma-
yor importancia es el antecedente de irradiacin
como tratamiento de un carcinoma previo. En es-
tas pacientes, el riesgo de padecer un sarcoma es
mucho ms elevado que en el resto de la pobla-
cin normal, y el tipo histolgico puede ser cual-
quiera aunque el ms frecuente es el angiosarco-
ma (Taghian, 1991; Brady, 1994).
Los sarcomas suelen metastatizar a distancia a
travs del flujo sanguneo, afectando sobre todo
rganos como pulmones, hgado y hueso. Sin em-
bargo, tambin producen, aunque muy raramente,
metstasis en los ganglios linfticos axilares (Ciat-
to, 1992), que suelen afectarse ms por contigi-
dad que por un proceso metastsico.
456
A continuacin se detallan los sarcomas que
se han descrito con ms frecuencia en la mama.
FIBROSARCOMA
Es la variedad de sarcoma ms frecuente en la
mama. Su origen se halla en la estroma especiali-
zada de la glndula. Macroscpicamente, pueden
ser circunscritos o mal delimitados, y presentan
una superficie de corte blanquecina y de consisten-
cia habitualmente elstica (fig. 11-1). Microscpi-
camente, se observa proliferacin de elementos fu-
socelulares con pleomorfismo variable (fig. 11-2),
presencia de mitosis atpicas y necrosis que varan
segn el grado de diferenciacin. A pesar de que
el patrn de crecimiento puede ser muy variable,
en algunas reas suele encontrarse una disposicin
de las clulas a lo largo de un eje a modo de espi-
na de pescado, lo que constituye un patrn ca-
racterstico de estas lesiones. Se han descrito casos
de fibrosarcoma vinculados a radioterapia por cn-
cer mamario (Borman, 1998).
El diagnstico diferencial debe efectuarse con el
carcinoma metaplsico, la fibromatosis y el carcino-
ma mioepitelial. El carcinoma metaplsico de clu-
las fusiformes expresa citoqueratinas y, habitual-
mente, presenta alguna rea con un componente
epitelial maligno reconocible con tcnicas conven-
cionales (Wargotz, 1989a; Pitts, 1991; Christensen,
1993). La fibromatosis acostumbra a ser menos ce-
lular y no presenta atipia; adems, adopta un creci-
miento que respeta el componente epitelial de la
propia glndula ( Wargotz, 1987; Rosen, 1989). El
carcinoma mioepitelial expresa actina y protena
S-100, a pesar de que las lesiones de alto grado
pueden perder esta caracterstica (Tavassoli, 1991).
Se ha descrito un caso de dermatofibrosarcoma
protuberans con un componente fibrosarcomatoso
de alto grado en la mama (Mentzel, 1998).
HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
Es un tumor de origen fibrohistiocitario que
constituye, a pesar de su rareza, uno de los sarco-
mas ms frecuentes de la mama (Pollard, 1990;
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11. TUMORES MESENQUIMATOSOS MALIGNOS (SARCOMAS)
Figura 11-3 Angiosarcoma. Superficie cutnea del espci-
men resecado (mastectoma).
Jones, 1992; Tamir, 1995). Macroscpicamente,
son lesiones de color blanquecino grisceo con
marcada necrosis y hemorragia. Microscpica-
mente, se distinguen las variedades mixoide, in-
flamatorio o xantomatoso, de clulas gigantes y
pleomrfico. La caracterstica comn es una pro-
liferacin de elementos fusocelulares, que crecen
en patrn estoriforme, y la presencia de clulas
con marcado pleomorfismo nuclear que inmu-
nohistoqumicamente son positivas para la lisozi-
ma, la
1-antitripsina y la
1-antiquimotripsina.
Se han descrito casos inducidos por irradiaciones
(Horii, 2000).
ANGIOSARCOMA
El angiosarcoma es un tumor cuya forma de
presentacin suele ser una masa dolorosa. Se han
descrito asociados a embarazo, en cuyo caso son
ms agresivos. Ocasionalmente, pueden ser bila-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
terales (Joshi, 1995). Tambin se han descrito aso-
ciados a un carcinoma, ya sea de forma sincrnica
o no; en este ltimo caso suelen presentarse en
pacientes con linfedema crnico secundario a la
ciruga previa del carcinoma.
Macroscpicamente, son masas multilobuladas
de color rojizo y esponjosas, y pueden presentar
aspecto qustico con grados variables de necrosis
(figs. 11-3 y 11-4).
Histolgicamente, segn la capacidad de for-
macin de conductos vasculares, la densidad ce-
Figura 11-4 Angiosarcoma. Detalle de la superficie de
corte del mismo caso de la figura anterior.
Figura 11-5 Angiosarcoma. Apariencia microscpica de la
zona del tumor con mejor diferenciacin.
lular y el nmero de mitosis, se clasifican en an-
giosarcomas de grado bajo, intermedio o alto
(Merino, 1983). Los angiosarcomas de bajo grado
presentan canales vasculares bien formados, re-
vestidos por una o dos capas de clulas endotelia-
les con escasas mitosis y sin necrosis, hemorragia,
pleomorfismo ni anaplasia (fig. 11-5). Los angio-
sarcomas de grado intermedio presentan reas
slidas en menos del 20 % del volumen de la tu-
moracin. Los angiosarcomas de alto grado es-
tn constituidos por reas predominantemente
slidas o fusocelulares con escasas estructuras
vasculares reconocibles (fig. 11-6). Existe necrosis,
hemorragia, abundantes mitosis y un marcado
pleomorfismo. El grado histolgico est en re-
lacin con el comportamiento biolgico del tu-
mor (Britt, 1995).
457
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 11-6 Angiosarcoma. Mismo caso de la figura an-
terior mostrando una zona poco diferenciada con predo-
minio de la proliferacin de clulas fusiformes con evi-
dentes atipias nucleares.
En algunas ocasiones, los angiosarcomas de
bajo grado pueden confundirse con un hemangio-
ma. El tamao superior a 2 cm y la presencia de
mrgenes invasivos los diferencian de este ltimo.
Inmunohistoqumicamente, suelen expresar el an-
tgeno relacionado con el factor VIII, el CD34 (an-
tgeno de las clulas progenitoras humanas), el
CD31 (molcula de adhesin plaquetas-endotelio)
y el ulex europaeu; sin embargo, los tumores de alto
grado pueden perder la capacidad de expresar es-
tos antgenos.
Una variedad clnica de estos tumores es el an-
giosarcoma originado en un miembro con linfede-
ma crnico debido al tratamiento previo de un
carcinoma mamario, que constituye el sndrome
de Stewart-Treves. Dado que estos tumores se ori-
ginan en miembros con linfedema, se les ha deno-
minado linfangiosarcoma, aunque se trata de an-
giosarcomas de alto grado. En su origen se han
involucrado factores inmunolgicos (Merimsky,
1992). Una condicin distinta son los angiosarco-
mas asociados a la terapia rdica, ya que estos tu-
mores se originan en el lecho irradiado y no tienen
por qu presentar linfedema. A pesar de que el
angiosarcoma es el tumor que con mayor frecuen-
cia se asocia a un antecedente de irradiacin, exis-
ten trabajos que demuestran que las pacientes
ms jvenes sometidas a este tipo de tratamiento
tienen un mayor riesgo de desarrollar sarcomas de
histognesis distintos a la vascular (Brady, 1994).
458
LIPOSARCOMA
Se origina en el tejido adiposo de la glndula
mamaria. Macroscpicamente, son tumoraciones
circunscritas o encapsuladas, con una superficie de
corte amarillenta y de consistencia firme o gelati-
nosa. Al igual que en otras localizaciones, segn
las caractersticas microscpicas, los liposarcomas
pueden clasificarse en bien diferenciados, mixoi-
des o pleomrficos.
El liposarcoma bien diferenciado es un tumor
similar a un lipoma convencional; sin embargo, la
presencia de lipoblastos, aunque de forma escasa,
lo diferencia de ste. El lipoblasto es una clula de
citoplasma amplio con un ncleo grande, irregular
y de forma estrellada. La presencia de una matriz
mixoide con una fina y abundante trama vascular
constituye la caracterstica ms relevante del lipo-
sarcoma mixoide. El liposarcoma pleomrfico es
un tumor muy poco diferenciado y de marcada
agresividad histolgica. Otras variedades mucho
menos comunes son el liposarcoma de clulas re-
dondas y el liposarcoma desdiferenciado.
El pronstico se halla en relacin con el tipo
histolgico: el liposarcoma pleomrfico, el de c-
lulas redondas y el desdiferenciado son los de
peor pronstico. Tambin se ha descrito un com-
portamiento ms desfavorable de estas lesiones
durante el embarazo (Austin, 1986).
OSTEOSARCOMA
La presencia de hueso en los tumores mamarios
es rara en el ser humano, aunque constituye un ha-
llazgo frecuente en el perro (Rosen, 1992). El osteo-
sarcoma es un tumor maligno formador de hueso
en cuyo origen se ha involucrado una historia pre-
via de irradiacin (Kaiser, 1994). Por lo general, son
lesiones multilobuladas, de contornos imprecisos y
de consistencia aumentada, que puede llegar a ser
ptrea en funcin de la cantidad de matriz sea que
origine el tumor (Going, 1986; Silver, 1998).
Microscpicamente, son tumores constituidos
por clulas fusiformes en los que, en mayor o me-
nor cantidad, se encuentran reas con formacin
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11. TUMORES MESENQUIMATOSOS MALIGNOS (SARCOMAS)
de osteoide atpico. En numerosas ocasiones, se
observa la formacin de cartlago, lo que no debe
llevar al diagnstico de condrosarcoma. Es fre-
cuente la presencia de clulas osteoclsticas (gi-
gantes multinucleadas) en estos tumores.
El diagnstico diferencial de esta lesin debe
incluir los casos de fibroadenoma y cistosarcoma
filoides en los que existe formacin de hueso, aun-
que en stos siempre se encuentra un componen-
te epitelial asociado.
Una variante de este tumor la constituye el os-
teoclastoma, que muestra escasa formacin de
osteoide y abundantes osteoclastos que expresan
fosfatasa cida y son negativos para la vimentina.
En el caso de que el componente de clulas gi-
gantes multinucleadas sea muy importante, debe
diferenciarse del carcinoma con clulas gigantes
osteoclastic-like en el que estas clulas constituyen
una reaccin de las clulas estromales (Tavassoli,
1986; Herrington, 1994).
CONDROSARCOMA
Los tumores malignos formadores de cartlago
son extremadamente raros en la mama (Guymar,
2001). Suelen ser tumoraciones lobuladas con una
superficie de corte blanquecino-griscea. Histol-
gicamente, se constata una matriz condromixoide
o una proliferacin fusocelular con reas formado-
ras de cartlago, y se distinguen tres variedades: de
cndor-sarcoma bien diferenciado, mixoide y me-
senquimatoso. Debe descartarse la presencia de
osteoide, que lo clasificara como un osteosarcoma
(Beltaos, 1979). Las clulas proliferantes no deben
expresar queratinas, lo cual las diferencia de las del
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
carcinoma metaplsico.
LEIOMIOSARCOMA
Son tumores cuyo origen se ha atribuido a c-
lulas mioepiteliales, vasos sanguneos o msculos
del pezn. Las lesiones estn constituidas por una
proliferacin de clulas musculares lisas (Ugras,
1997; Gonzlez-Palacios, 1998). El diagnstico de
malignidad se establece generalmente por el n-
mero de mitosis, que debe alcanzar al menos 3 por
10 campos microscpicos de gran aumento (Chen,
1981; Boscaino, 1994). La atipia citolgica, la pre-
sencia de necrosis o de degeneracin mixoide y los
contornos infiltrantes tambin deben considerarse
para distinguirlo del leiomioma. En el caso de tra-
tarse de una lesin indiferenciada, la positividad
para la actina y la desmina pueden ser de utili-
dad para el diagnstico. Debe tenerse en cuenta
que los leiomiosarcomas irradiados previamente
pueden expresar citoqueratinas.
El adenomioepitelioma de clulas fusiformes
tambin es un tumor formador de msculo liso
que debe distinguirse del leiomiosarcoma por su
positividad para la protena S-100 (Tavassoli, 1991;
Flinner, 1993).
RABDOMIOSARCOMA
Por lo general, los tumores malignos que se ori-
ginan en el msculo esqueltico se encuentran
formando parte de un tumor bifsico, ya sea un
cistosarcoma filoides o un carcinosarcoma. Sin em-
bargo, tambin se han descrito rabdomiosarcomas
puros de la mama, primarios o metastsicos (Ky-
riazis, 1998). Segn el patrn de crecimiento, exis-
ten tres variantes histolgicas del rabdomiosarco-
ma: el embrionario, el alveolar y el pleomrfico. El
diagnstico se establece por la presencia del rab-
domioblasto, que es una clula de gran tamao, en
ocasiones multinucleada, con abundante citoplas-
ma eosinfilo en el que pueden verse estriaciones.
Estas clulas no siempre son aparentes, y en oca-
siones su bsqueda ha de ser exhaustiva. Inmu-
nohistoqumicamente, los rabdomiosarcomas ex-
presan actina, mioglobina y desmina (Reale, 1994).
LINFOMA
Slo se considera que existe un linfoma prima-
rio de la glndula mamaria en ausencia de enfer-
medad diseminada o de antecedentes de un linfo-
ma extramamario (Lyons, 2000; Sokolov, 2000;
Mukhtar, 2001; Ribrag, 2001; Windrum, 2001)
(figs. 11-7 y 11-8). Sin embargo, algunos autores
459
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

aceptan que pueda existir afectacin de los gan-

Figura 11-7 Linfoma. Ndulo mamario con una superfi-
cie de corte uniforme y blanquecina rodeada por un halo
hemorrgico.
glios linfticos homolaterales, lo cual ocurre en el
48,5 % de los casos (Giardini, 1992). La estadifica-
cin de los linfomas de la mama es distinta a la de
los sarcomas (tabla 11-1) (Donegan, 1995). Se han
descrito todos los tipos de linfomas de Hodgkin y
no hodgkinianos (Ha, 1998; Brogi, 1999). Para ex-
plicar su origen en la glndula mamaria se ha pos-
tulado que podra tratarse de un linfoma asociado
al tejido linfoide de mucosas (MALT); sin embar-
go, parece ms plausible la teora que los atribuye
a un ganglio intramamario. Histolgicamente,
pueden confundirse con un carcinoma indiferen-
ciado, con la salvedad de que no expresan marca-
dores epiteliales y presentan positividad para el
antgeno leucocitario comn. Se han descrito ca-
sos de linfomas mamarios bilaterales asincrnicos
(con una diferencia de 139 meses) (Shapiro, 2001).
Tambin se ha publicado un caso con compromiso
bilateral de la mama en una paciente con micosis
fungoides y sndrome de Sezary (Balci, 2001).

TUMORES BIFSICOS

El tumor bifsico ms frecuente es el cistosarco-

Figura 11-8 Linfoma. Apariencia microscpica de un lin-
foma B de clulas grandes.
TABLA 11-1 Estadificacin de los linfomas
mamarios (Donegan, 1995)
Estadio Hallazgos
I Afectacin exclusiva de la mama
II Afectacin de la mama y de uno o ms grupos
ganglionares por encima del diafragma
III Afectacin de la mama y de uno o ms
grupos ganglionares por encima o debajo
del diafragma, y afectacin esplnica
IV Afectacin de la mama y del hgado o de
la mdula sea, o extensin a otro rgano
extralinftico
Nota: A cualquier estadio se aadir una E si se trata de un linfoma extrano-
dal. Adems, se aadir una A si no hay fiebre, sudoracin nocturna ni prdida
de peso superior o igual al 10 %, o bien una B si hay fiebre, sudoracin noctur-
na o prdida de peso superior o igual al 10 %.
ma filoides, que est constituido por un componen-
te estromal maligno, habitualmente fibroso y otro
epitelial benigno de disposicin caracterstica. Sin
embargo, los elementos estromales pueden apare-
cer como cualquier variedad de sarcoma. Otra va-
riedad de tumor bifsico es el carcinosarcoma.
Las formas ms frecuentes de sarcomas origi-
nados en un cistosarcoma filoides son el condro-
sarcoma y el rabdomiosarcoma, los cuales mues-
tran caractersticas histolgicas similares a las que
estos tumores presentan en otras localizaciones,
salvo que en esta particular circunstancia se aso-
cian a un componente epitelial benigno (Tavasso-
li, 1999b). Ms raramente se han descrito liposar-
comas que se originan en un cistosarcoma filoides
(Powell, 1994).
El carcinosarcoma es un tumor constituido por
un componente epitelial y otro mesenquimatoso,
ambos malignos. Esta lesin debe diferenciarse
del carcinoma que se origina en un cistosarcoma
filoides (Alo, 2001) y del carcinoma metaplsico.

460
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11. TUMORES MESENQUIMATOSOS MALIGNOS (SARCOMAS)
En estos casos, la inmunohistoqumica es de gran
utilidad, ya que el componente metaplsico expre-
sa queratina, demostrando su origen epitelial. En
el caso de que no se exprese este marcador, debe
diagnosticarse como un carcinosarcoma. El com-
ponente epitelial de estos tumores suele ser un
carcinoma ductal infiltrante, aunque tambin se
han descrito carcinomas escamosos o adenoesca-
mosos. El componente estromal puede ser un fi-
brosarcoma, un histiocitoma fibroso maligno, un
osteosarcoma, un rabdomiosarcoma o combina-
ciones de stos (Tavassoli, 1999a). Parece ser que el
origen de estos tumores estara en las clulas mio-
epiteliales (Warzog, 1989b; Flinner, 1993). Una va-
riedad de carcinosarcoma de excepcional apari-
cin en la mama es el sarcoma sinovial bifsico.
OTROS TUMORES
Tambin se han descrito en la mama tumores
derivados de estructuras nerviosas, como schwan-
nomas malignos y neurofibrosarcomas, y lesiones
de origen perivascular, como el hemangiopericito-
ma maligno (Tavassoli, 1999a). El sarcoma granulo-
cito consiste en un tumor extramedular de excep-
cional ocurrencia en la mama y puede presentarse
sin encontrarse asociado a leucemia (Breccia, 2000).
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CA P T U L O 1 2
Miscelnea
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Definicin y patognesis
Las calcificaciones consisten en depsitos de
sales clcicas en la glndula mamaria con altera-
ciones patolgicas de diverso tipo (Tavassoli, 1999;
Berg, 2001). El calcio inorgnico se encuentra ge-
neralmente incorporado a una matriz lipdica y
proteica proveniente de una necrosis tisular (p. ej.,
comedocarcinoma) o del contenido de la luz tubu-
lolobulillar (p. ej., adenosis). Existe tambin la po-
sibilidad de que el fenmeno se produzca como
consecuencia de la alteracin del intercambio i-
nico a nivel celular (entre el polo basal de la clula
epitelial y la membrana basal). Cuando la calcifi-
cacin tiene lugar en la estroma, su patogenia to-
dava no est aclarada, aunque es posible que sea
residual como consecuencia de la atrofia de es-
tructuras parenquimatosas previamente afectadas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tipo segn el tamao
Las macrocalcificaciones, ostensibles a simple
vista, tienen escasa significacin, ya que su pre-
sencia no es frecuente y suele asociarse con pa-
tologa mamaria de fcil diagnstico. Casi siem-
pre es secundaria a necrosis grasa o tiene lugar en
tumores malignos voluminosos; se asocia a mas-
topata fibroqustica grave o a mastitis mictica o
parasitaria.
Las microcalcificaciones requieren la observa-
cin con microscopia, y son de tipo, tamao y con-
figuracin variables en funcin de su composicin y
de la alteracin estructural en donde se encuentren.
En la prctica se distinguen principalmente los
siguientes tipos:
1. Microcalcificacin laminada tipo cuerpo
psamomatoso, debida a depsitos de fosfato de
calcio (hidroxiapatita). Tienen afinidad por los co-
lorantes basfilos (hematoxilina).
2. Microcalcificaciones granulares de densidad
variable y dispersas entre material necrtico. Tam-
bin estn constituidas por fosfato de calcio y son
basfilas.
3. Microcalcificaciones de material amorfo y
contornos imprecisos, de escasa o nula coloracin
ni con hematoxilina ni con las tinciones usual-
mente utilizadas para identificar sales clcicas
(von Kosa o rojo alizarn). Contienen oxalato de
calcio, principalmente en su forma cristalizada.
Para la identificacin se recurre a su refringencia
(simplemente, bajando el condensador del mi-
croscopio o utilizando luz polarizada). Tambin se
puede recurrir a la utilizacin de nitrato de pla-
ta/cido rubenico, previo tratamiento con cido
actico (Tornos, 1990).
Cabe tener presente que las microcalcificaciones
pueden contener escasa cantidad de fsforo y, en
cambio, el calcio se encuentra mezclado con otros
elementos (aluminio, potasio, azufre, slice e inclu-
463
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 12-1 Microcalcificaciones en mastopata fibroqusti-
ca. Radiografa de un espcimen en varios planos de sec-
cin para identificar microcalcificaciones.
Figura 12-2 Microcalcificaciones en mastopata fibroqusti-
ca. Aspecto microscpico del espcimen perteneciente a la
figura anterior. Se visualizan alteraciones propias de una
mastopata fibroqustica.
so titanio). En la mastopata fibroqustica pueden
encontrarse inclusiones con laminacin concntri-
ca (anillos de Liesegang) que resultan de la combi-
nacin de calcio, hemosiderina, slice y azufre.
En un estudio de microcalcificaciones mama-
rias con microscopio electrnico de barrido y di-
fraccin por rayos X (microanlisis por dispersin
de energa de los rayos X) (Fandos-Morera, 1988)
se obtuvieron las siguientes conclusiones:
En cncer se encontraron cristales de dos ti-
pos: esfricos, conteniendo calcio y fsforo, y po-
lidricos, con calcio pero sin fsforo.
464
Mediante difraccin por rayos X los cristales
esfricos se muestran constituidos por hidroxiapa-
tita; en cambio, los cristales polidricos correspon-
dieron a carbonato de calcio o a oxalato de calcio.
Este ltimo slo fue encontrado en cncer.
Aunque los cristales esfricos predominan en
los procesos malignos, tambin pueden encon-
trarse diversas formas y variadas composiciones
de los cristales en las lesiones benignas.
Valor diagnstico
El progreso de las tcnicas radiolgicas ha per-
mitido no slo identificar microcalcificaciones cada
vez ms pequeas sino, adems, valorar con mayor
precisin su vinculacin con alteraciones epitelia-
les preneoplsicas y cncer in situ. Se trata, por lo
tanto, de un marcador de lesin no palpable o in-
capaz de producir desestructuracin de la glndula
en la apreciacin radiolgica o ecogrfica.
La obtencin de biopsias por puncin bajo
control estereotxico o de biopsias escisionales
con sealizacin previa (arpn metlico colocado
bajo control radiolgico antes de la intervencin
quirrgica) ofrece al patlogo la posibilidad de vi-
sualizar las microcalcificaciones como marcador
de lesin.
En nuestra experiencia, resulta indispensable
verificar si la muestra obtenida contiene en efecto
las microcalcificaciones, lo cual se logra con una
radiografa del espcimen. Si se trata de cilindros
obtenidos por puncin estereotxica, se procesa
el material directamente y se estudian cortes es-
calonados o seriados, segn sea el caso. Cuando
se trata de una biopsia escisional de cierto tama-
o, se tiene en cuenta la sealizacin, se confec-
cionan bloques tisulares previa fijacin y, de todas
formas, se repite la radiografa con la finalidad de
asegurarse de que el espcimen contiene micro-
calcificaciones (figs. 12-1 y 12-2).
En nuestra experiencia, pueden distinguirse
tres situaciones:
Microscpicamente, en primera instancia, se
visualizan numerosas microcalcificaciones con ca-
ractersticas y ubicacin variables. La apreciacin
del anatomopatlogo sobre el tipo de lesin ma-
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12. MISCELNEA

maria puede o no coincidir con la interpretacin

radiolgica, pero el diagnstico morfolgico no
suele ofrecer dificultades.
En la situacin opuesta, el examen histolgi-
co de un primer lote de cortes, no permite detectar
microcalcificaciones y no se encuentran alteracio-
nes relevantes. Esto ocurre sobre todo en las biop-
sias por puncin estereotxica. Se ordenan prepa-
raciones histolgicas con cortes adicionales (un
total de 50-60 en biopsia por puncin, y hasta
25-30 en biopsias escisionales) y se reexaminan
cuidadosamente todos los cortes disponibles.
Puede darse el caso de que no se visualicen mi- Figura 12-3 Microcalcificaciones lobulares en conductos con
crocalcificaciones, incluso despus de polarizar en metaplasia apocrina del epitelio de revestimiento.
bsqueda de cristales de oxalato (Surratt, 1991).
Tal como sealan DOrsi et al (1991), no queda
ms remedio que concluir que no existan micro-
calcificaciones o que stas se desprendieron en el
momento de practicar los cortes. Lo importante es
reconocer las limitaciones de un dictamen negati-
vo, ya que no excluye con seguridad la posibilidad
de lesiones epiteliales significativas.
En situacin intermedia se presentan casos
en los que la bsqueda de microcalcificaciones y la
interpretacin de los cambios microscpicos debe
valorarse conjuntamente con otros hallazgos (co-
mit de mama).
Figura 12-4 Microcalcificaciones en hiperplasia del epitelio
En nuestra casustica hemos encontrado mi- de revestimiento ductal. Presencia de microcalcificaciones en
crocalcificaciones en patologa mamaria de muy la vecindad de un ducto, con fibrosis de la pared e hiper-
diversa ndole. Entre las que se destacan las si- plasia del revestimiento epitelial.
guientes:

Diversas variantes de lesiones proliferativas

de predominio epitelial y/o qustico; principal-
mente, adenosis e hiperplasia ductal atpica y no
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

atpica (figs. 12-3 y 12-4).

Carcinoma ductal in situ (principalmente co-
medocarcinoma). Holland y Hendriks (1994) des-
tacan el hallazgo de microcalcificaciones amor-
fas en asociacin con carcinoma ductal in situ
poco diferenciado, en contraposicin con las mi-
crocalcificaciones laminadas y cristalinas en carci-
noma ductal in situ bien diferenciado.
Carcinoma ductal infiltrante (fig. 12-5).
Carcinoma lobulillar. Son bastante menos Figura 12-5 Microcalcificaciones en cncer de mama. Carci-
frecuentes, menos numerosas y ms dispersas. noma tubular con microcalcificaciones dispersas.

465
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Tumores benignos (principalmente, fibroade-
nomas). tambin son dispersas, poco frecuentes y
menos numerosas.
El valor de las microcalcificaciones como indi-
cador de tumor residual debe destacarse en su jus-
ta medida, y en ello coincidimos con la experiencia
de Gluck et al (1993).
BIOPSIA CON AGUJA
Si se acepta de que, aproximadamente, una de
cuatro biopsias de mama corresponden a un cn-
cer, quiere decir que mediante el examen fsico (le-
sin palpable) y/o los estudios mamogrficos o
con ultrasonido, para diagnosticar 100 neoplasias
malignas son necesarias 400 biopsias. Por otra
parte, el progreso tecnolgico ha permitido obte-
ner imgenes radiolgicas y ecogrficas que han
facilitado el estudio del cncer mamario en etapas
evolutivas ms tempranas, al extremo de que in-
cluso pueden diagnosticarse lesiones precursoras
del carcinoma infiltrante (carcinoma ductal in situ
o lobulillar in situ). El desideratum consiste en
diagnosticar neoplasias infiltrantes menores de
1 cm o, como se ha dicho, carcinoma in situ. En la
glndula mamaria son bien conocidas las implica-
ciones pronsticas favorables que conlleva el diag-
nstico de malignidad en estadios tempranos.
Hasta fines de la dcada de 1980 y el inicio de la
de 1990, los procedimientos para el diagnstico
del cncer mamario podan englobarse en dos
grandes grupos, segn el tamao:
1. Las lesiones mayores: se palpaban y escin-
dan previa utilizacin de la citologa aspirativa
con aguja fina y/o biopsia con Tru-cut. Un diag-
nstico confiable de carcinoma evitaba el estudio
peroperatorio.
2. En lesiones menores (no palpables): el ha-
llazgo radiolgico o ecogrfico se exploraba me-
diante citologa aspirativa en algunos casos, y la
escisin quirrgica requera la sealizacin previa ser vlido principalmente para lesiones slidas. En
con aguja o arpn metlico. Segn las dificultades
de cada caso, las habilidades del cirujano y la dis-
ponibilidad de un estudio peroperatorio orienta-
466
dor, en la literatura mdica se ha informado del fa-
llo en extirpar la lesin en una proporcin variable
entre el 0,2 y el 22 %.
Ms recientemente (a partir de 1990), se han
propuesto alternativas destinadas a mejorar la efi-
cacia y disminuir los costes. Los estudios mamo-
grficos peridicos han permitido identificar tres
grandes tipos de alteraciones:
1. Alteraciones con poca probabilidad de ser
cncer (benignas o con alta probabilidad de ser be-
nignas).
2. Alteraciones de dudosa naturaleza en las
cuales existe la sospecha legtima pero equvoca
de que pudiese tratarse de cncer.
3. Alteraciones muy sospechosas de cncer.
Se dispone de dos procedimientos para sustan-
ciar morfolgicamente el diagnstico en la medi-
da en que pueda orientarse la toma de la muestra:
estudio de las clulas aspiradas o del tejido obte-
nido con aguja cortante. En ambos casos, cuando
la lesin no es palpable, se requiere orientar la agu-
ja mediante estudio radiolgico estereotxico o
con ultrasonido (Liberman, 1998, 1999; De Abreu-
e-Lima, 1999).
En el caso del estudio citolgico del material as-
pirado por puncin con aguja fina (calibre 21, 22 o
23), se realizan de 10 a 20 pases con la finalidad de
obtener material representativo de la lesin. En al-
gunas exploraciones el material celular es escaso o
nulo y, en todo caso, se requiere de un citlogo con
experiencia en este campo a fin de que sus aprecia-
ciones sean confiables (NCI, 1996).
En el caso del core biopsy se trata de obtener va-
rios fragmentos cilndricos de tejido representativo
de la lesin, mediante la puncin con aguja cortante
bajo control estereotxico (Meyer, 1993; Jackman,
1994; Liberman, 1994a, 1994b; Dershaw, 1998) y
ocasionalmente, bajo control ultrasonogrfico (Li-
berman, 1998; Tate, 2001). El trmino core implica
ncleo, parte central, meollo, centro; por lo tanto
el casos de la evaluacin de microcalcificaciones dis-
persas, slo por citar un ejemplo, no se corresponde
con la significacin del vocablo. La terminologa
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12. MISCELNEA

consignada en la literatura mdica anglosajona es

muy diversa, y adems del trmino core se hace alu-
sin al procedimiento estereotxico, se le considera
una biopsia (en ocasiones con el agregado de percu-
tnea), se hace referencia al calibre de la aguja (cali-
bre 14 o 18, ancha o fina), a la dimensin del cilindro
obtenido y, finalmente, se alude a la utilizacin de
un mecanismo a modo de pistola. Nosotros prefe-
rimos utilizar el trmino genrico de biopsia con
aguja desestimando las otras variables.
Recientemente, se ha iniciado la utilizacin de
tcnicas de radiologa digital (Advanced Breast
Biopsy Instrumentation, ABBI) (Damascelli, 1998; Figura 12-6 Biopsia con aguja. A la izquierda, carcinoma
Jackman, 1999; Matthews, 1999; Perelman, 2000) ductal infiltrante; a la derecha, detalle del tumor mostran-
que permiten obtener muestras de considerable do varias mitosis.
tamao, al extremo de que no slo permiten el
diagnstico sino tambin la escisin completa de
la lesin. Tambin se ha evaluado el papel de la
biopsia estereotxica direccional asistida por va-
co para el diagnstico de lesiones papilares de la
mama (Mercado, 2001).
En nuestro instituto existe considerable expe-
riencia con la citologa aspirativa mediante pun-
cin con aguja fina, y el empleo de la biopsia con
aguja slo se utiliz de una manera espordica an-
tes de su empleo sistemtico a partir de 1995 en la
valoracin de lesiones no palpables, la mayora con
microcalcificaciones y bajo control estereoscpico.
El estudio citolgico se utiliza rutinariamente Figura 12-7 Biopsia con aguja. Carcinoma ductal infil-
trante: detalles de la lesin neoplsica.
en la evaluacin de cualquier lesin susceptible de
puncionarse. El estudio es confiable a tal punto
que las lesiones que radiolgicamente y ecogrfi- el dictamen citolgico y aconsejar una conducta
camente se consideran benignas o tienen una alta expectante. En el caso de que los cilindros obte-
probabilidad de ser benignas, se diagnostican ci- nidos por la biopsia revelen hiperplasia atpica,
tolgicamente y luego se controlan. Solamente se carcinoma in situ o carcinoma infiltrante (figs. 12-6
tratan con ciruga aquellas en las que se considera y 12-7), se proceder a efectuar una biopsia para el
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que hay evidencia de hiperplasia, aquellas en las
cuales se ha constatado un crecimiento ms all
de lo esperado o en el caso de que la paciente ex-
prese preocupacin y prefiera la escisin.
Desde luego, las anormalidades de naturaleza
equvoca, con dudas razonables entre lesin benig-
na o maligna, pueden aclararse con una biopsia
con aguja en la medida en que las muestras sean
representativas de la lesin (Brown, 1998; Meyer,
1999; Seror, 2000). En estos casos, el diagnstico
anatomopatolgico de benignidad puede ratificar
estudio definitivo (con o sin estudio peroperatorio
previo, segn cada caso).
En nuestra prctica y en concordancia con la de
otros autores (DOrsi, 1991; Liberman, 1999), los
hallazgos mamogrficos de lesiones mamarias no
palpables pueden englobarse dentro de las si-
guientes categoras:
Masa (p. ej., tumor benigno o maligno).
Masa con calcificaciones (p. ej., mastopata
fibroqustica o tumor con calcificaciones).

467
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 12-8 Ectasia ductal.Varios planos de seccin de un
espcimen resecado con presencia de ductos dilatados que
contienen material pastoso de color amarillento.
Microcalcificaciones (p. ej., cncer ductal in
situ o hiperplasia ductal atpica).
Asimetra focal (p. ej., fibrosis frente a tumor
maligno).
Distorsin arquitectural (p. ej., lesin estrella-
da por lesin ductal esclerosante, lesin papilar o
cncer infiltrante).
Es preferible evitar la biopsia con aguja cuando se
sospecha la existencia lesin ductal esclerosante (ci-
catriz radial) o adenosis esclerosante en asociacin
con lesiones papilares. Tambin cuando hay exten-
sas reas con calcificaciones granulares, ya que el
riesgo de muestreo inadecuado es demasiado eleva-
do. Igualmente, cuando hay limitaciones tcnicas
para obtener la muestra (posicin de la paciente, im-
posibilidad por intolerancia de una compresin ma-
maria demasiado prolongada, en lesiones ubicadas
en la vecindad de la pared costal y en mamas pe-
queas cuando slo se dispone de agujas largas). Se
han descrito casos de siembra tumoral en el extremo
cutneo del trayecto de la aguja (Stolier, 2000).
SEUDOTUMORES DE LA MAMA
Ectasia ductal
La ectasia ductal, tambin conocida como mas-
titis periductal, tumor varicocele, comedomastitis,
mastitis qumica o mastitis granulomatosa (Haa-
468
Figura 12-9 Ectasia ductal. Conductos galactforos dila-
tados, con atrofia del epitelio de revestimiento y presencia
de material dbilmente eosinfilo en el interior de la luz.
gensen, 1951), consiste en la dilatacin de uno o
ms conductos galactforos mayores (fig. 12-8)
asociada a un infiltrado inflamatorio y fibrosis a su
alrededor de intensidad variable.
Microscpicamente, en los estadios iniciales de
la lesin pueden verse conductos dilatados rodea-
dos por un infiltrado inflamatorio constituido por
linfocitos, clulas plasmticas, polimorfonucleares
neutrfilos e histiocitos. A medida que el proceso
avanza, la luz de los conductos va siendo ocupada
por histiocitos espumosos provenientes de los va-
sos, que atraviesan la membrana basal por peque-
as hendiduras. Estas hendiduras en la pared del
conducto comprimen el epitelio adyacente adop-
tando una disposicin que puede confundirse con
una hiperplasia. En estadios ms avanzados, el
epitelio se aplana, descama, y en el interior de los
conductos aparece un material grumoso com-
puesto por una masa de histiocitos, clulas epite-
liales descamadas y cristales de colesterol. El infil-
trado inflamatorio va siendo sustituido por un
proceso de fibrosis (fig. 12-9), aunque en ocasio-
nes pueden llegar a formarse folculos linfoides
con centros germinales. La fibrosis se dispone de
forma concntrica alrededor del conducto, y pue-
de llegar a ocluirlo, originando lo que se conoce
como mastitis obliterans. La fase final sera la for-
macin de una cicatriz fibrosa.
En cualquier estadio del proceso, pueden ob-
servarse histiocitos espumosos con un pigmento
ceroide intracitoplasmtico de color pardusco que
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12. MISCELNEA

reciben la denominacin de ocrocitos. As mismo,

alrededor de algn conducto afectado se observan
focos de reaccin gigantocelular a cuerpo extrao.
La presencia de microcalcificaciones tambin es
un hecho usual.
El diagnstico diferencial debe establecerse con
los quistes de la mastopata fibroqustica, los cua-
les carecen de capa elstica por tener un origen
lobulillar.
En ocasiones, la mastitis de clulas plasmti-
cas se ha confundido con estadios iniciales de la
ectasia ductal; sin embargo, esta entidad es rara y Figura 12-10 Necrosis grasa. Superficie de corte en la que
se caracteriza por una estroma fibrosa muy vas- se observa un cambio en la coloracin y textura de la zona,
cularizada con un infiltrado constituido predomi- con evidencia de necrosis grasa y hemorragia.
nantemente por clulas plasmticas. Los conduc-
tos pueden mostrar dilatacin.
En nuestra casustica, el diagnstico de ectasia La etiopatogenia de esta entidad es incierta
ductal constituye el 2 % de las lesiones de la gln- (Hughes, 1991).Algunos autores postulan que al ini-
dula mamaria intervenidas quirrgicamente. La cio se producira la dilatacin del conducto por atro-
localizacin y lateralidad de estos casos se detalla fia debida a la edad de la paciente. La inflamacin y
en la tabla 12-1. la fibrosis seran procesos reactivos a esta dilatacin
La edad de las pacientes oscilaba entre 27 y (Rosen, 1992). Otros consideran la inflamacin y la
74 aos, con una media de 48 (DE 12,13). La lo- fibrosis como el inicio del proceso (Davies, 1975).
calizacin retroareolar fue la ms frecuente en
ambas mamas. En el 31 % de los casos exista una Ginecomastia
mastopata fibroqustica concomitante, en el 1,3 %
se constat adems un proceso papilar benigno, y En pacientes del sexo femenino es posible en-
en el 0,07 %, un fibroadenoma. En un tercio de los contrar alteraciones de un todo indistinguibles de
casos exista un carcinoma de la glndula que fue la ginecomastia, tal como aparece en el hombre
lo que motiv la intervencin quirrgica. En estas (Umlas, 2000).
pacientes la media de edad era de 47 aos y la lo-
calizacin de la ectasia en estos casos fue con ma- Necrosis grasa
yor frecuencia perifrica, en comparacin con el
grupo de pacientes en las que la ectasia era la ni- Macroscpicamente, se presenta como una le-
ca patologa, aunque estas diferencias no fueron sin nodular, bien circunscrita, de color amarillen-
estadsticamente significativas. to-anaranjado (fig. 12-10). Microscpicamente,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 12-1 Lateralidad y localizacin de los casos con ectasia ductal

Retroareolar CIE CSE CSI Total

Derecha 11 (64,7) 1 (5,9) 5 (29,4) 0 17 (44,7)

Izquierda 12 (57,1) 1 (4,8) 5 (23,8) 3 (14,3) 21 (55,3)

Total 23 (60,5) 2 (5,3) 10 (26,3) 3 (7,9) 38

CIE: cuadrante inferior externo; CSE: cuadrante superior externo. CSI: cuadrante superior interno.
Las cifras entre parntesis indican porcentajes.

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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
pueden observarse clulas adiposas necrticas
que, como resultado de la fusin entre varias de
ellas, producen espacios qusticos rodeados por
macrfagos espumosos, clulas gigantes multinu-
cleadas y un infiltrado inflamatorio crnico consti-
tuido por linfocitos, clulas plasmticas y eosin-
filos. A medida que el proceso avanza se produce
el depsito de fibras colgenas originando fibrosis
y cicatrizacin de la lesin. Tambin puede existir
en ocasiones depsito de material calcificado. En
lesiones de muy larga evolucin puede aparecer
metaplasia escamosa, ya sea de forma focal o ex-
tensa.
En nuestra casustica, la necrosis grasa repre-
senta el 1 % de las lesiones intervenidas quirrgi-
camente. En la mayora de los casos constitua la
nica lesin, aunque tambin se ha observado
asociada a mastopata fibroqustica, fibroadeno-
mas e incluso carcinoma intraductal.
El diagnstico diferencial debe establecerse con
el carcinoma, sobre todo desde el punto de vista cl-
nico, pues en ocasiones la lesin esta adherida a la
piel y la retrae. A pesar de que el diagnstico histo-
lgico de la necrosis grasa es claro, pueden aparecer
dificultades cuando se trata de un corte por conge-
lacin, por lo que no se recomienda este procedi-
miento cuando se sospeche este tipo de lesin. Etio-
lgicamente, el antecedente de un traumatismo, por
lo general entre 1 y 2 semanas de anterioridad, pue-
de constatarse en la mayora de los casos. Sin em-
bargo, tambin puede producirse tras la radiotera-
pia, como una manifestacin de la enfermedad de
Weber-Christian por rotura de un quiste de una
mastopata fibroqustica.
MASTOPATA DIABTICA
Se define como una mastopata fibroinflamato-
ria que suele presentarse en mujeres premeno-
pusicas predominantemente con diabetes melli-
tus tipo I de larga evolucin, y especialmente en
las que tienen mltiples complicaciones microvas-
culares (Logan, 1989; Tomaszewski, 1992; Morgan,
1995; Camuto, 2000; Ely, 2000). La lesin puede
ser bilateral y remitente (Bayer, 1998). Tambin se
ha descrito en hombres (Hunfeld, 1997).
470
Se presume que su etiopatogenia est relacio-
nada con una reaccin autoinmune secundaria a
una anormalidad de la matriz extracelular de la
estroma mamaria, inducida por la hiperglucemia.
Clnicamente, se presenta como masas fibrosas en
una o ambas mamas que, a veces, simulan que-
loides, con el riesgo de que se confundan con cn-
cer (Pluchinotta, 1995).
En el espcimen resecado la superficie de corte
es densa, homognea y blanquecina o muestra un
tenue tinte pardo amarillento claro. Excepcional-
mente, las lesiones alcanzan los 10 cm. El estu-
dio microscpico revela incremento del colgeno de
la matriz extracelular de la estroma y cambios in-
flamatorios inespecficos principalmente alrededor
de conductos galactforos de mediano y pequeo
calibre, lobulillos y vasos sanguneos. El infiltrado
inflamatorio es predominantemente linfoctico. En
la estroma fibrtica pueden apreciarse fibroblastos
epitelioides. No se observan atipias del epitelio de
revestimiento parenquimatoso.
En centros familiarizados con esta entidad se
preconiza el empleo de biopsia con aguja (core) o
el estudio mediante puncin y aspiracin con agu-
ja fina, para el diagnstico y control del proceso
(Rollins, 1993; Peppolini, 1997).
CAMBIOS SECUNDARIOS
A CIRUGA PREVIA
Los cambios que ocurren en la glndula ma-
maria como resultado del tratamiento deben co-
nocerse y considerarlos como tales. Adquiere es-
pecial relevancia en el momento de valorar las
muestras obtenidas con aguja fina, ya que pueden
simular enfermedad neoplsica residual, recurren-
te e incluso una segunda neoplasia.
Aunque en sentido estricto no se trata de un
seudotumor, las alteraciones consecutivas a una in-
tervencin quirrgica previa suelen cursar con alte-
raciones macroscpicas e histolgicas que deben
reconocerse. En los casos en los cuales se sospecha
la existencia de tumor residual por reseccin in-
completa de la neoplasia (cncer insospechado
o hallazgo de tumor que contacta con los mrge-
nes), debe tomarse especial cuidado en realizar un
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12. MISCELNEA

muestreo adecuado. De cualquier forma, la inclu-

sin de dichas alteraciones en este apartado se jus-
tifica, ya que en buena medida se trata de una ne-
crosis grasa secundaria a la intervencin quirrgica.
Macroscpicamente, se aprecia una zona abi-
garrada, con presencia de reas rojizas o con tinte
ocre como consecuencia de la hemorragia y ne-
crosis del tejido adiposo. Si el tiempo transcurrido
es corto, la consistencia es ms bien blanda y el te-
jido es friable. Con el paso de los das o semanas
hay evidencia de cicatrizacin, por lo cual la con-
sistencia aumenta progresivamente. En esos ca- Figura 12-11 Necrosis grasa. Granuloma colesterolnico
sos, aparece como una lesin retrada de contor- que muestra espculas de colesterol rodeadas por clulas
nos imprecisos, con finas bandas fibrosas que se gigantes multinucleadas tipo cuerpo extrao.
insinan en el parnquima adyacente.
Microscpicamente, pueden encontrarse abun-
dantes espculas de colesterol rodeadas por una
reaccin gigantocelular tipo cuerpo extrao (gra-
nuloma colesterolnico) (fig. 12-11), evidencia de
necrosis grasa con presencia de lipfagos e incluso
espacios vacos con contenido grasoso o vacos.
Cuando hay pigmento hemtico, en las lesiones j-
venes ste consiste en hematoidina (pardo rojizo y
escasamente granular); en las lesiones de mayor
evolucin hay hemosiderina (pigmento granular
refringente y de color pardo amarillento oscuro).
Tambin puede apreciarse proliferacin vasocapi-
lar y luego proliferacin fibroblstica, sustituyendo
Figura 12-12 Granuloma tipo cuerpo extrao en cicatriz de
a los histiocitos cargados de grasa y de pigmento. biopsia previa. Numerosas clulas gigantes multinucleadas
En la fase de cicatriz fibrosa se deposita colgeno en tipo cuerpo extrao, alternando con adipocitos y tejido
la matriz extracelular de la estroma. En las diversas conjuntivo fibroso.
etapas descritas puede haber cantidades variables
de clulas inflamatorias (principalmente, polimor-
fonucleares, neutrfilos y linfocitos). Tal como se
ha mencionado, tambin suele haber reaccin gi-
gantocelular tipo cuerpo extrao, particularmente
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en torno a material de sutura (fig. 12-12). Excep-

cionalmente, se encuentra material extrao que no
est necesariamente vinculado al antecedente de
una intervencin quirrgica previa (fig. 12-13).

IMPLANTES MAMARIOS DE SILICONA

La silicona utilizada en la mama es un polietile- Figura 12-13 Cuerpo extrao. Apariencia microscpi-
no de xidos orgnicos de silicio, principalmente ca de un cuerpo extrao presente en un corte con tincin
en forma de gel. Cuando se utiliza para implantes tricrmica.

471
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 12-14 Siliconoma. Porciones del contenido de una
prtesis de silicona alternando con gasa.
Figura 12-15 Siliconoma. Apariencia de la superficie ex-
terna de mltiples fragmentos, de aspecto vesicular, conte-
niendo gel de silicona.
Figura 12-16 Siliconoma. Apariencia de la superficie de
corte del espcimen de mayor tamao perteneciente al
mismo caso de la figura anterior. Ntese la presencia de
cavidades, en este caso desprovistas de contenido.
472
mamarios, se encuentra limitada por una cpsula
de un elastmero de la silicona (Jenkins, 1996).
Cuando la prtesis est intacta y transcurre
cierto tiempo, se desarrolla una cpsula fibrosa li-
mitante que puede llegar a retraerse, con sus con-
secuencias (Raso, 1994). Cuando se realiza una
capsulectoma puede apreciarse en el espcimen
resecado un revestimiento celular en la interfase
implante-tejido, que muestra rasgos propios de
clulas sinoviales. En pleno espesor de la cpsula
fibrosa pueden encontrarse fragmentos de elast-
mero e incluso material birrefringente (talco). En
ambos casos, ese tipo de material es capaz de in-
ducir una reaccin gigantocelular tipo cuerpo ex-
trao (Kasper, 1994; Schnitt, 1994). Cuando se
producen pequeas fugas del gel, ste suele di-
solverse en el curso del procesamiento para incluir
las muestras en parafina.
Cuando se rompe el implante y se extravasa su
contenido (figs. 12-14 y 12-15), se producen gra-
nulomas confluentes, asociados a cierto grado de
proliferacin fibroblstica, dependiendo de la ra-
pidez con que se produce. Al mismo tiempo se
acumula el material extravasado, simulando en
conjunto un tumor (siliconoma) (fig. 12-16). Por
ello, adems de los granulomas que contienen
histiocitos y clulas gigantes, aparecen lagunas
con material dbilmente anffilo o solamente el
tejido limitando espacios desprovistos de conte-
nido (fig. 12-17).
Figura 12-17 Siliconoma. Granuloma tipo cuerpo extrao
con presencia de clulas gigantes multinucleadas y de va-
rias cavidades de contornos redondeados que aparecen
como espacios pticamente vacos.
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TUMOR FILOIDES
Diagnstico anatomopatolgico
El tumor filoides constituye una de las varie-
dades de tumor bifsico de la glndula mamaria.
La definicin propuesta por la Organizacin
Mundial de la Salud (1981) coincide con lo acep-
tado por la mayora de los autores (Coulson,
1978; Azzopardi, 1979; Gompel, 1983; Page, 1987;
Ahmed, 1992; Rosen, 1992; Rosai, 1996; Tavasso-
li, 1999; Bhattarai, 2000; Gabriele, 2000; Geisler,
2000). La lesin se define como una neoplasia
mamaria circunscrita con una estructura folicea
constituida por tejido conjuntivo y elementos
epiteliales similares al fibroadenoma, pero ca-
ractersticamente con mayor celularidad del teji-
do conjuntivo. Pueden encontrarse lesiones bi-
laterales (Mrad, 2000).
Descripcin macroscpica
El tumor filoides es de tamao variable y casi
siempre se trata de una lesin nica. Puede alcan-
zar dimensiones superiores a 20 cm, pero su ta-
mao reducido no descarta el diagnstico. Su con-
sistencia es semiblanda, aunque con variaciones,
segn la celularidad del componente mesenqui-
matoso. Con excepcin del tumor filoides maligno,
cuyo contorno es infiltrante, en el resto la periferia
de la lesin es lobulada y relativamente bien deli-
mitada. Esto es resultado del crecimiento expansi-
vo y, aunque no existe una cpsula verdadera, en el
tumor filoides benigno suele haber una seudocp-
sula que delimita la lesin.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La superficie de corte revela cambios caracte-
rsticos. En mayor o menor grado, se constata una
configuracin folicea, es decir, unidades de teji-
do alargado y de trayecto ondulante o arciforme,
separadas por surcos de profundidad variable
(fig. 12-18). En algunos casos estos cambios alter-
nan con porciones de tumor de aspecto ms bien
lobulado. La superficie es de color gris rosado cla-
ro y brillante, con algunas variaciones en la con-
sistencia, segn la celularidad del mesnquima
proliferado.
12. MISCELNEA
Figura 12-18 Tumor filoides benigno. Apariencia de la su-
perficie de seccin con presencia de mltiples hendiduras
que le confieren un aspecto foliceo.
En otros casos, las hendiduras descritas se
muestran dilatadas y llegan a ser qusticas, inclu-
so con una cavidad predominante, rodeada por
otras ms pequeas ubicadas a su alrededor. Este
cambio se observa sobre todo en el tumor filoi-
des maligno, y sirvi para su designacin original
con el trmino de cistosarcoma filoides. Slo en
los tumores malignos suele observarse necrosis y
hemorragia, en mayor o menor grado dependien-
do del caso.
Descripcin microscpica
Para la confirmacin histolgica de esta moda-
lidad de tumor bifsico de la mama se requiere
que su componente mesenquimatoso tenga una
celularidad apreciablemente mayor que la de un
fibroadenoma convencional de la mujer adulta
(fig. 12-19). En cambio, el componente epitelial,
en la mayora de los casos, no es diferente. Este l-
timo incluye clulas mioepiteliales en proporcio-
nes variables y, al igual que en el fibroadenoma, se
observan casos con hiperplasia epitelial cuya in-
tensidad, distribucin y eventual presencia de ati-
pias deben agregarse al diagnstico.
La clula tumoral mesenquimatosa no difiere
de un fibroblasto, aunque se han descrito casos
con numerosos miofibroblastos asociados (Aranda,
1994). La forma en que se disponen difiere de lo
que se observa en la mayora de los tumores fibro-
473
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Figura 12-19 Tumor filoides benigno. A la izquierda, con-
figuracin general de la proliferacin tumoral en medio de
hendiduras de configuracin variable; a la derecha, detalle
de la densidad celular constituida por una proliferacin de
clulas fusiformes desprovistas de atipias.
Figura 12-20 Tumor filoides maligno. Superficie de corte
de un tumor filoides maligno.
blsticos de partes blandas. En el tumor filoides, las
clulas son ovoides o fusiformes, con extremos re-
dondeados, y se disponen en forma de masas en
vez de fascculos. Ocasionalmente, pueden encon-
trarse inclusiones hialinas en las clulas estroma-
les proliferadas (Ortega, 2001). La densidad celular
es mayor alrededor del componente epitelial. La
mayora de los casos muestran crecimiento expan-
sivo, a no ser que la lesin sea maligna y entonces
predomina el crecimiento infiltrativo comprome-
tiendo la glndula adyacente. La matriz de la estro-
ma extracelular contiene abundantes mucopolisa-
cridos y escaso colgeno. Por lo general, el tumor
filoides se muestra escasamente vascularizado.
474
Clasificacin
La distincin entre tumor filoides benigno, li-
mtrofe o maligno se fundamenta en las siguientes
caractersticas:
1. Tumor filoides benigno. Macroscpicamen-
te, se trata de lesiones bien circunscritas y algo
ms compactas que en el tumor filoides malig-
no. Hay evidencia de crecimiento expansivo, y
casi siempre se distingue una seudocpsula li-
mitante. El parnquima mamario que limita la le-
sin puede mostrar cambios secundarios a la ex-
pansin del ndulo tumoral. No hay necrosis, y,
si existe hemorragia, puede ser secundaria a una
puncin-biopsia previa. Microscpicamente, el
componente mesenquimatoso es de celularidad
moderada, no hay atipias nucleares y las mitosis
son excepcionales (hasta 5 mitosis por 10 campos
de mayor aumento [CMA]). En las preparaciones
representativas del lmite entre la neoplasia y la
glndula mamaria adyacente se constata creci-
miento expansivo.
2. Tumor filoides maligno. Macroscpicamente,
suelen ser lesiones algo ms voluminosas, de me-
nor consistencia que los tumores benignos con
cambios qusticos frecuentes y, en ocasiones, con
porciones del tumor que pierden su apariencia fo-
licea formando ndulos brillantes que protruyen
sobre el resto de la superficie (fig. 12-20). Puede
existir necrosis y hemorragia, aunque en la mayo-
ra de los casos no llegan a ser prominentes. Mi-
croscpicamente, la celularidad equivale a la de
un sarcoma (fig. 12-21). La forma, tamao y afini-
dad cromtica de los ncleos es variable, segn el
caso y el rea examinada. Las mitosis son fre-
cuentes y pueden ser atpicas (ms de 10 mitosis
por 10 CMA). Focalmente, pueden encontrarse
clulas neoplsicas gigantes y multinucleadas del
tipo descrito en el histiocitoma fibroso maligno.
3. Tumor filoides limtrofe (o de bajo grado de ma-
lignidad). En estos casos la celularidad es inter-
media. La proporcin entre clulas mesenquima-
tosas y epiteliales es considerablemente mayor a
favor de las primeras, en comparacin con el tu-
mor filoides benigno. Pueden encontrarse mitosis
con un recuento entre 6 y 9 mitosis por 10 CMA.
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Ocasionalmente, en esta variedad hay pequeos
focos de infiltracin perifrica.
El estudio de las alteraciones de la textura tu-
moral mediante el empleo de tcnicas computari-
zadas ha resultado alentador no slo para diferen-
ciar entre tumor filoides benigno, limtrofe y
maligno, sino tambin para el diagnstico diferen-
cial de otros sarcomas que se producen en la
mama (Gilles, 1994).
La dificultad de diagnosticar con certeza un tu-
mor filoides benigno y, sobre todo, la incertidumbre
para predecir la evolucin en los casos de tumor fi-
loides limtrofes, ha propiciado la denominacin de
tumor filoides sin otro calificativo para estas dos en-
tidades. Es posible que la recidiva local est ms re-
lacionada con la escisin incompleta del tumor o
con la existencia de ndulos satlites no extirpados
en primera instancia. Esto quiere decir que es pro-
bable que por estos motivos se produzcan recidivas
en lesiones con rasgos inequvocos de benignidad.
Por otra parte, el tratamiento quirrgico completo y
amplio puede garantizar una solucin definitiva li-
bre de recurrencias en los casos diagnosticados por
el anatomopatlogo como tumor filoides limtrofe o
de bajo grado de malignidad. Sea cual fuere el caso,
en nuestra experiencia, y como ocurre en otras le-
siones mesenquimatosas de partes blandas, la reci-
diva suele ser ms celular y algo ms atpica en
comparacin con la lesin previamente resecada.
La utilizacin de la citometra de flujo (para de-
terminar ploida) y del ndice de replicacin me-
diante la determinacin del porcentaje de clulas en
fase S da resultados que en la mayora de los casos,
se correlacionan con el potencial evolutivo del tu-
mor: aneuploida e incremento del ndice de proli-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
feracin en el tumor filoides maligno, y euploida e
ndices bajos en el tumor filoides benigno. La altera-
cin de estas dos variables en un tumor sospechoso
(pero no confirmado) de bajo grado de malignidad
impone cautela y exige controles cuidadosos.
Cambios metaplsicos
Tratndose de una lesin bifsica, pueden pro-
ducirse cambios metaplsicos tanto en el epitelio
como en el mesnquima. En el primero, se ha des-
12. MISCELNEA
Figura 12-21 Tumor filoides maligno. Detalle de la super-
ficie de corte microscpica mostrando marcada celulari-
dad en una lesin de lmites imprecisos que infiltraba
la mama adyacente.
crito metaplasia escamosa, incluso con acumula-
cin de queratina y formacin de quistes con apa-
riencia macroscpica perlada. En el mesnquima
se observan islotes de cartlago, hueso, tejido adi-
poso o tejido muscular (liso o estriado). Ninguno
de estos hallazgos incide en la evolucin del tu-
mor. Se han descrito tumores filoides malignos
con diferenciacin liposarcomatosa (Powell, 1994)
y rabdomiosarcomatosa.
Tumor filoides y cncer
Pueden encontrarse diversas variantes de cn-
cer in situ e infiltrante tanto en la glndula en don-
de asienta el tumor filoides como en el interior
del mismo. La variedad lobulillar es la ms fre-
cuente. Se han encontrado tambin otras combi-
naciones, aunque excepcionalmente, como el car-
cinoma epidermoide. Esto aade dificultades en el
momento de separarlos del complicado grupo de
los carcinosarcomas.
Diagnstico diferencial
Hay dos situaciones que deben considerarse en
el momento de plantear el diagnstico diferencial
entre tumor filoides y otras lesiones bifsicas. La pri-
mera tiene que ver con la arquitectura folicea de la
lesin, casi siempre sin cambios qusticos. Si sta es
evidente, pero con un componente mesenquima-
toso de celularidad similar a la de un fibroadenoma
475
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
convencional, es preferible diagnosticar la lesin
como un fibroadenoma filoides (Tavassoli, 1999).
En el segundo caso, puede ocurrir que un fibro-
adenoma sin cambios foliceos tenga una estroma
ms celular (Krishnamurthy, 2000). Es lo que sucede
en el fibroadenoma juvenil, en el cual adems pue-
de observarse un crecimiento pericanalicular pro-
minente, lo cual no suele constituir un atributo de
valor para el diagnstico de tumor filoides. Adems,
deben tenerse en cuenta otros cambios que permi-
ten aclarar el diagnstico (v. fibroadenoma juvenil).
El diagnstico diferencial con los sarcomas se
fundamenta en la ausencia de un componente epi-
telial, aunque es evidente que se requerirn mlti-
ples cortes histolgicos provenientes de diferentes
reas del tumor antes de llegar a esa conclusin.
Metstasis en un tumor filoides
La frecuencia de las metstasis se relaciona con
el grado de diferenciacin del tumor (McGregor,
1994). La diseminacin del tumor filoides maligno
se produce mayoritariamente por va sangunea; la
afectacin de ganglios linfticos regionales es ms
bien rara (sobre el 15 %). La mayora de las me-
tstasis se encuentran desprovistas de elementos
epiteliales.
RECIDIVA LOCORREGIONAL
DEL CNCER DE MAMA
(CAMBIOS POR RADIOTERAPIA,
QUIMIOTERAPIA Y RAYOS LSER)
La recidiva tras cualquier tipo de tratamiento
de una lesin maligna de la mama puede ser local
cuando aparece en la piel, tejido celular subcut-
neo, tejido mamario residual y tejido muscular, o
regional, si se produce en los ganglios linfticos de
las regiones axilar, mamaria interna o supraclavi-
cular. El caso particular de la recidiva a nivel cut-
neo recibe el nombre de letlide.
Entre los factores que se han involucrado en el
riesgo de recidiva se encuentran la presencia de
mrgenes quirrgicos afectados en la pieza de tu-
morectoma (Spivak, 1994) y los factores intrn-
secos a la biologa del tumor, como el grado his-
476
tolgico, la ploida, la fase S y los receptores hor-
monales (Dressler, 1988).
Cuando la lesin primaria es un carcinoma intra-
ductal, en ms de la mitad de los casos la recidiva
ser en forma de un carcinoma infiltrante (Fisher,
1991); esto ocurre sobre todo si el tipo histolgico es
el comedocarcinoma, el cual en muchas ocasiones
ya presenta invasin oculta en un principio, (el 53 %
de estos tumores presentan microinfiltracin) (Sch-
wartz, 1989). Cuando la lesin primaria es infiltran-
te, la recidiva acostumbra a ser tambin infiltrante,
aunque las caractersticas histolgicas y biolgicas
pueden ser distintas (Holdaway, 1983; Stal, 1994).
Despus del tratamiento conservador, la recidiva
suele producirse en la vecindad de la zona de re-
seccin previa, aunque cuanto mayor es el intervalo
libre de enfermedad mayor es la probabilidad de
que la recidiva se produzca en una zona ms alejada
del lecho de reseccin, lo que puede hacer difcil la
distincin de un segundo primario (Kurtz, 1989).
Tratamiento y recidiva
Desde el punto de vista histolgico, ante una
recidiva o una biopsia de una zona en la que pre-
viamente ha existido un tumor, es importante co-
nocer los cambios morfolgicos que pueden en-
contrarse y que son atribuibles al tratamiento.
Radioterapia
La irradiacin del lecho tumoral produce en la
piel una hiperplasia epidrmica con disqueratosis
y lesin de la unin dermoepidrmica, con fen-
meno de vacuolizacin e incontinencia pigmenta-
ria. En la dermis predominar la fibrosis, la dege-
neracin basfila del colgeno y las alteraciones
en el endotelio vascular (Teloh, 1950). Cuando se
produce radionecrosis cutnea se observa extensa
ulceracin, necrosis del subcutis y calcificaciones
mltiples (fig. 12-22).
En la glndula mamaria existir fibrosis en gra-
do variable, hialinizacin y alteraciones vascula-
res (figs. 12-23 y 12-24), as como vacuolizacin de
clulas endoteliales y necrosis fibrinoide de la pa-
red (Tavassoli, 1999). En el lobulillo encontraremos
colagenizacin y engrosamiento de la membrana
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Figura 12-22 Radionecrosis cutnea. Piel con cambios cu-
tneos por irradiacin. Extensa necrosis con calcificacio-
nes. En un extremo del espcimen, se observa epidermis
de apariencia macroscpica habitual.
Figura 12-23 Cambios por radioterapia. Fibrosis hialina
periductal en el parnquima mamario adyacente al tumor
(no representado en la figura).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 12-24 Cambios por radioterapia. Prearteriolas con
fibrosis hialina de la pared, en una mama irradiada des-
pus de ciruga conservadora por carcinoma.
12. MISCELNEA
Figura 12-25 Cambios por radioterapia. Apariencia mi-
croscpica de los cambios que tienen lugar en el tejido
neoplsico (cncer ductal infiltrante) como consecuencia
de la radioterapia.
basal. El epitelio experimentar una atrofia inten-
sa, apareciendo clulas con atipia consistente en
ncleos grandes e hipercromticos con nuclolo
pequeo y vacuolizacin citoplasmtica (Schnitt,
1984). Esta atipia se diferencia de la del carcino-
ma en que no va acompaada de hiperplasia, la
actividad mittica es escasa y no hay necrosis. Las
clulas mioepiteliales pueden sufrir los mismos
cambios, aunque son ms resistentes a los efectos
de la radioterapia que las clulas epiteliales. En la
estroma tambin pueden aparecer fibroblastos
atpicos. Finalmente, en ocasiones, la radioterapia
puede producir la aparicin de necrosis grasa que
puede simular una recidiva tumoral.
Estos cambios tambin pueden observarse en
caso de existir tumor residual en las propias clu-
las neoplsicas (fig. 12-25). Si se trata de un carci-
noma intraductal o lobulillar in situ preexistente
antes de la radioterapia, suelen permanecer in-
tactos presentando una apariencia morfolgica si-
milar a la lesin original (Rosen, 1993).
Quimioterapia
Los agentes citotxicos pueden originar una di-
sociacin clnico-patolgica, de forma que ms de la
mitad de los casos demostrados histolgicamente
no habrn sido detectados clnicamente (Feldman,
1986). A nivel morfolgico, la quimioterapia produ-
ce fibrosis, edema de la estroma y un incremento de
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Figura 12-26 Cambios por quimioterapia. Cambios citol- Figura 12-27 mbolos vasculares linfticos en la dermis.
gicos atribuibles a la quimioterapia en una metstasis de Vasos linfticos dilatados que contienen clulas neopl-
un ganglio linftico axilar. sicas malignas.

la vascularizacin. En las clulas tumorales los cam- CNCER INFLAMATORIO

bios consisten en un aumento de tamao del cito-
plasma, con vacuolizacin prominente (fig. 12-26)
Descripcin macroscpica
y, en ocasiones, contornos celulares muy bien defi-
nidos. El ncleo suele ser excntrico, hipercromti-
Las pacientes con manifestaciones clnicas de
co y con nuclolo prominente. Estas caractersticas
carcinoma inflamatorio no son tratadas quirrgica-
confieren a las clulas tumorales un aspecto histio-
mente en nuestro instituto, por lo que sus caracte-
citoide, lo cual, aadido al hecho de que el patrn
rsticas macroscpicas son del dominio clnico. Oca-
de infiltracin es de clulas aisladas o trabculas,
sionalmente, el anatomopatlogo tiene la ocasin
hace que puedan pasar desapercibidas. Para dife-
de examinar mastectomas por cncer localmente
renciarlas de los verdaderos histiocitos son tiles las
avanzado en las cuales solamente una porcin de
tcnicas inmunohistoqumicas, pues las clulas tu-
la piel presenta eritema y edema (incluso con piel
morales expresan citoqueratinas y antgeno epitelial
de naranja). Aunque en ellos no se cumplan los cri-
de membrana (EMA) (Kennedy, 1990). Los cambios
terios de extensin requeridos para el diagnstico
atribuibles a la quimioterapia son ms evidentes en
de cncer inflamatorio convencional, se ha demos-
los tumores aneuploides que en los diploides (Brif-
trado que estos casos tienen un pronstico peor,
fod, 1989). En la glndula mamaria normal las alte-
menor supervivencia e intervalos libres de enferme-
raciones ms relevantes son la atrofia lobulillar, la fi-
dad ms cortos, en comparacin con el cncer local-
brosis y las atipias celulares, tanto a nivel ductal
mente avanzado sin estos atributos (Guedea, 1991).
como lobulillar (Kennedy, 1990).
Descripcin microscpica
Rayos lser
Se ha ensayado el tratamiento de cnceres ma- El hallazgo patognomnico del cncer inflama-
marios de dimensiones reducidas con rayos lser, torio de la mama consiste en la presencia de em-
seguido de la reseccin quirrgica del tumor trata- bolias tumorales en los vasos linfticos dilatados
do y de la glndula adyacente (Bloom, 2001). Al de los plexos drmicos superficiales y/o profundos
valorar el espcimen resecado, los artefactos pro- (fig. 12-27) (Lucas, 1978; Kokal, 1985; Rosen, 1993;
ducidos por el tratamiento radiante intersticial Tavassoli, 1999). Pueden observarse, adems, gra-
pueden causar confusin; se aconseja utilizar es- dos variables de edema en la matriz extracelular
tudios inmunohistoqumicos para identificar clu- del tejido conjuntivo drmico e incluso en el sub-
las epiteliales malignas. cutis y en la glndula mamaria subyacente. No

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siempre se aprecia un infiltrado inflamatorio peri-
vascular con una poblacin celular mixta predo-
minantemente linfoplasmocitaria.
La biopsia por incisin con fines diagnsticos
puede ser superficial (solamente piel y subcutis) o
ms profunda, con la finalidad de obtener una
porcin del tumor subyacente. En cualquier caso,
si en los cortes histolgicos de rutina no aparecen
mbolos tumorales, deben realizarse cortes adi-
cionales (incluso hasta agotar el bloque) antes de
dictaminar ausencia de alteraciones linfticas.
En nuestro laboratorio recibimos estas biopsias
en fresco. Si se logra tener un fragmento del tumor
subyacente, enviamos muestras para la determi-
nacin de ploida, fase S y receptores hormona-
les. Un porcentaje mayoritario de nuestra casusti-
ca corresponde a carcinoma ductal infiltrante
escasamente diferenciado, con aneuploida, fase S
por encima del 7 % y predominio de receptores
hormonales negativos (de estrgenos y de proges-
terona en combinaciones variables).
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Se considera cncer de mama y embarazo, el
cncer de mama diagnosticado en el curso de la
gestacin o dentro del ao siguiente a su finali-
zacin (Petrek, 1991; Liberman, 1994; Fernndez
Cid, 2000) (fig. 12-28). Aunque existen datos con-
trovertidos se acepta que el embarazo no modifi-
ca la supervivencia de las pacientes con cncer de
mama, y la interrupcin precoz del embarazo no
mejora el pronstico (Merkel, 1996; Averette, 1999;
Gemignani, 1999; Velentgas, 1999; Ibrahim, 2000;
Moore, 2000). Por otra parte, no se han descrito
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
alteraciones fetales, an en aquellos casos en los
cuales se han presentado metstasis placentarias
(Petrek, 1994; Eltorky, 1995).
Cabe sealar que el embarazo, en alguna me-
dida, retrasa el momento en que se realiza el diag-
nstico, y en consecuencia, en una proporcin
apreciable de pacientes se reconoce el cncer en
estadios avanzados. Bastara sealar que la inci-
dencia de metstasis en ganglios linfticos de la
regin axilar ipsilateral vara entre el 53 y el 81 %
(Tavassoli, 1999).
12. MISCELNEA
Figura 12-28 Cncer de mama y embarazo. A la izquierda,
apariencia histolgica de un carcinoma ductal infiltrante
en una paciente embarazada (receptores negativos, p53 y
MIB1 positivos; a la derecha, glndula adyacente con cam-
bios gestacionales.
En nuestra experiencia de un total de 24 pa-
cientes con cncer mamario se present en edades
ms tempranas y en estadios avanzados (Merino,
1996, 1997). El C-erb-B2 result positivo en el
73 %, el p53 en el 45 % y la expresin de MIB-1 re-
sult evidente en cada uno de los casos (entre el
40 y el 90 % de las clulas neoplsicas). Los re-
ceptores de estrgenos fueron positivos en 1/11 y
los de progesterona en 2/11. Estos resultados son
indicativos de una mayor agresividad biolgica, y
en los casos en los cuales la evolucin fue desfavo-
rable es muy posible que prevalezca el retardo en
el diagnstico de la enfermedad.
Recientemente, se han destacado diferencias
histopatolgicas e inmunohistoqumicas (Shous-
ha, 2000). Los tumores diagnosticados y operados
durante la gestacin y la lactancia tienen una ma-
yor frecuencia de cancerizacin lobulillar, y en un
80 % de casos son de grado histolgico 3. Los tu-
mores estudiados durante la lactancia son muci-
nosos (al menos, en parte), lo cual coincide con
nuestra experiencia. La mayora de los tumores
durante el embarazo no expresan receptores hor-
monales, y durante la gestacin y la lactancia no
se encuentra sobreexpresin de HER-2; en cam-
bio, s hubo expresin de este oncogn en las pa-
cientes con cncer durante la lactancia. En otro
estudio tambin reciente, no se encontraron di-
ferencias histopatolgicas significativas (Dequan-
479
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
ter, 2001). Por lo tanto sern necesarios ms es-
tudios para ratificar estos hallazgos diferenciales.
TUMOR PRIMARIO OCULTO
CON METSTASIS AXILARES
La presentacin de un cncer de mama como
una metstasis axilar sin que se detecte clnica-
mente el tumor en la glndula (tumor primario
oculto) se produce en menos del 1 % de los casos
(Donegan, 1995). Habitualmente el tumor pri-
mario se localiza en la mama homolateral, sobre
todo en el cuadrante superior externo (Ashikari,
1976; Jackson, 1995), y puede demostrarse histo-
lgicamente en el 50 % de casos en forma de un
tumor pequeo; en algunas pacientes slo puede
demostrarse carcinoma in situ, ya sea ductal o lo-
bulillar (Ashikari, 1976; Rosen, 1980). Sin embar-
go, este tumor presenta un grado histolgico alto
en la mayora de las ocasiones (Ashikari, 1976).
Existen casos excepcionales en los que se de-
muestra la lesin en la mama contralateral (Jaf-
fer, 1995).
Ante una mujer que presenta una metstasis
axilar, sin un tumor primario conocido, en la que
se demuestra histolgicamente que se trata de un
adenocarcinoma por la capacidad de formar luces
glandulares o bien adoptar un crecimiento difuso
o en hileras, el origen en la mama debe ser la pri-
mera opcin que hay que descartar. Sin embargo,
tambin debe tenerse presente que el tumor pri-
mario puede tratarse de un melanoma, un tumor
gastrointestinal, un carcinoma renal, un carcinoma
broncopulmonar, un carcinoma de tiroides o un
tumor ovrico, principalmente. El hecho de que
las clulas metastsicas expresen receptores de es-
trgenos o de progesterona, as como GCDFP-15
(BRST-II) y cinc-
2-glucoprotena, apoya el origen
en la mama (Mazoujian, 1989; Chaubert, 1992;
Donegan, 1995). La utilizacin de otras tcnicas
inmunohistoqumicas puede ayudar a descartar
otro origen. Los tumores de tiroides expresan ha-
bitualmente tiroglobulina, en tanto que el mela-
noma expresa HMB45 y protena S-100.
Para explicar los casos en los que no se encuen-
tra el tumor primario, se han sugerido tres orge-
480
nes distintos: el tumor podra originarse en la cola
axilar de la glndula mamaria, en tejido mamario
ectpico en la axila o en tejido mamario heterot-
pico en ganglios axilares. En las dos primeras con-
diciones, habitualmente se demuestra parnqui-
ma mamario no neoplsico adyacente a la lesin.
En el caso de que el tumor se origine en tejido ma-
mario heterotpico, se encontrara este tipo de te-
jido en otros ganglios no afectados por el proceso
neoplsico (Walker, 1982).
En cuanto al pronstico de esta forma de pre-
sentacin de la neoplasia de mama, algunos au-
tores le atribuyen una evolucin favorable, dado
que existira una respuesta inmunolgica que con-
trolara el tumor primario (Merson, 1992; Van Ooi-
jen, 1993; Le Bouedec, 1994). Sin embargo, otras
series le confieren un pronstico peor que el de las
neoplasias de mama no ocultas (Jackson, 1995).
GANGLIO CENTINELA
Desde ya haca algn tiempo se haba venido
cuestionando la necesidad de una linfadenectoma
axilar en las pacientes con un cncer mamario de
2 cm o menos y sin evidencias clnicas de linfade-
nopata (T1-N0-M0). En una proporcin conside-
rable de estas pacientes no se encuentran metsta-
sis ganglionares y por lo tanto podran evitarse las
consecuencias de una diseccin axilar innecesaria
(linfedema, limitaciones de la motilidad, trastornos
motores y/o sensitivos) (Miltenburg, 1999). No se
debe olvidar que el vaciamiento ganglionar slo
se efecta para la estadificacin y no para evitar
las metstasis regionales.
Ahora bien, se tena informacin (metaanlisis)
de que en los ganglios linfticos axilares conside-
rados negativos en los estudios rutinarios pueden
detectarse metstasis si se practican cortes adicio-
nales y/o se utilizan tcnicas distintas (Dowlats-
hahi, 1999). En un porcentaje apreciable de los
casos (33 %) se lograron detectar clulas neoplsi-
cas en el ganglio. Pareca razonable a partir de ah
que en esos casos de metstasis temprana el gan-
glio afectado fuese el primero en drenar la linfa
proveniente de la porcin de glndula mamaria
con el cncer infiltrante.
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La disponibilidad de estudios sobre la disemi-
nacin linftica de las clulas neoplsicas y su co- tramiento previo para su optimizacin (Cox, 1998a;
lonizacin en los ganglios linfticos tributarios
previo marcaje del tumor con colorantes permiti
confirmar su naturaleza secuencial (no se saltan
grupos ganglionares) (Kapteijn, 1998; Gervasoni,
2000). Esta informacin se logr resecando el tu-
mor (cuadrantectoma o mastectoma) en conti-
nuidad con la linfadenectoma axilar. Ello permi-
ti, en la mayora de los casos, la identificacin de
la primera estacin ganglionar (ganglio centine-
la). En el 6 a 37 % de pacientes, el ganglio centi-
nela se encuentra en el nivel II (Liberman, 1999).
Por otra parte, es necesario tener presente que hay
el 1,5 % de metstasis en el nivel III sin afectacin
de los niveles I y II (Ramos Boyero, 1999).
Inicialmente, el concepto de ganglio centinela
se haba aplicado en pacientes con otros tumores,
principalmente melanomas (Cochram, 1992; Mor-
ton, 1992; Alex, 1993). El objetivo consista en evi-
tar la diseccin amplia de aquellos territorios, con-
teniendo los ganglios linfticos tributarios, bajo la
premisa de que si el ganglio centinela no mostraba
metstasis poda evitarse el resto de la interven-
cin. La estrategia para la aplicacin de la tcnica
en cncer de la mama consisti en lo siguiente:
desarrollar las tcnicas para marcar el ganglio me-
diante linfoescintigrafa, utilizar un colorante o
combinar ambos (Giuliano, 1994, 1995; Borgstein,
1998; Keshtgar, 1999; Veronesi, 1999; Haig, 2000), y
afinar el estudio histopatolgico del ganglio con
multiples cortes e inmunohistoqumica, con la fi-
nalidad de identificar micrometstasis previamen-
te no reconocidas (Bettelheim, 1990; Shriver, 1998;
Czerniecki, 1999; Turner, 1999; Liu, 2000). Poste-
riormente, se plante la posibilidad de realizar el
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
estudio mediante cortes congelados en el curso
de la intervencin quirrgica (Viale, 1999), agre-
gndose una impronta antes de practicar los cortes
con el criostato (Van Diest, 1999; Motomura, 2000).
Tambin se han utilizado estudios inmunohisto-
qumicos rpidos, lo cual en manos expertas ha re-
sultado suficientemente sensible para ser aplicado
intraoperatoriamente (Haig, 2000). En la mayora
de los laboratorios se prescinde de los diagnsticos
en cortes congelados (Weiser, 2000) por ser engo-
rrosos y por el tiempo que consumen. Como es de
12. MISCELNEA
rigor con toda tcnica nueva, se requiere un adies-
Cody, 1999).
No debe olvidarse que el ganglio centinela que
drena el tumor depende de la regin en donde se
encuentra la neoplasia, y que puede ser distinto a
lo que corresponde si slo se toma en cuenta la
zona de la axila en donde acuden los vasos linf-
ticos de toda la mama (Canavese, 2000).
En la actualidad, se conocen los resultados de
los diversos grupos que ya cuentan con ms ex-
periencia, y puede considerarse que se trata de un
procedimiento sensible y fiable (Cox, 1998b; Bem-
benek, 2000; Cox, 2000; Delaloye, 2000; Hsueh,
2000; Mann, 2000; Noguchi, 2000; Rodier, 2000;
Spillane, 2000).
En qu consiste la contribucin del patlogo
dentro del equipo mdico encargado de realizar
el estudio? Su papel es primordial, ya que en un
futuro, el dictamen anatomopatolgico ser deci-
sorio (Chu, 1999; Weaver, 2000). Si llega a confir-
marse la posibilidad de evitar una linfadenectoma
axilar completa en los casos con ganglio centinela
negativo, quien decide es el patlogo, aunque ten-
ga que aceptarse que no todos los laboratorios es-
tn preparados para un estudio de estas caracte-
rsticas. La relevancia del ganglio centinela fuera
de la axila en pacientes con cncer mamario est
en estudio (Haig, 2000).
En nuestro instituto, cuando se recibe un gan-
glio centinela se procesa rutinariamente (inclusin
en parafina previa fijacin formlica) y se realizan
mltiples cortes seriados (Turner, 1999; Nahrig,
2000). Uno de ellos se colorea anticipadamente con
hematoxilina y eosina (H y E), y en caso de mos-
trar metstasis no se hace nada ms. Se considera
como un ganglio positivo y se estudia el resto del
contenido axilar de forma rutinaria. Si ese primer
corte resulta negativo, se estudian de manera es-
calonada otros cortes coloreados con H y E, alter-
nado con cortes para estudio inmunohistoqumico
de citoqueratinas (Tresserra, 2002). En los casos en
los cuales hay ms de un ganglio centinela y de-
pendiendo de las facilidades de ayuda tcnica, cada
uno se trata separadamente de la misma manera.
En un futuro, nos plantearemos realizar un estudio
peroperatorio del ganglio siguiendo las recomen-
481
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 482
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
daciones de Viale et al (1999). El diagnstico dife-
rencial con clulas reticulares dendrticas e inclu-
siones epiteliales no es fcil, y el nmero de falsos
negativos (14 al 17 %) constituye una limitacin
(Ramos Boyero, 1999). La tipificacin inmunohis-
toqumica de citoqueratinas en los cortes congela-
dos no mejora los resultados (Vidal, 1999)
Estos estudios han hecho necesaria la actuali-
zacin del concepto de micrometstasis y sus im-
plicaciones. Nuestro grupo de trabajo hasta me-
diados de 1999 consideraba la micrometstasis
(pN1a) como un hallazgo sin implicaciones tera-
puticas. Teniendo en cuenta que se trata de una
variable pronstica desfavorable (Dowlatshahi,
1999; Leong, 2000), los onclogos valoran en cada
caso la conveniencia de un tratamiento adyuvante.
Sin embargo, pendiente de resolver la diferencia
evolutiva entre los casos en los cuales slo se consi-
guen en el ganglio clulas neoplsicas aisladas
(apocitosis, v. glosario), en comparacin con la evo-
lucin de las pacientes con verdaderas micromets-
tasis. Se ha propuesto el trmino clulas tumorales
aisladas (ITC, siglas de isolated tumor cells) para tipi-
ficar estos casos, y se han propuesto criterios mor-
folgicos para diferenciarlo de una micrometstasis
(tabla 12-2) (Hermanek, 1999). Sobre esta materia
se haba pronunciado el grupo de Dowlatshahi et
al (1999) en los siguientes trminos: consideraban
metstasis un grupo de por lo menos 20-30 clulas
neoplsicas en el espacio subcapsular o en la regin
interfolicular del ganglio afectado, reservando el
trmino de clulas malignas individuales cuando
slo se encuentran hasta 10 clulas, hacindose ne-
cesario un estudio con un objetivo mayor de 40.
Por otra parte, siempre cabe la posibilidad que las
clulas epiteliales presentes en los ganglios linfti-
cos no sean neoplsicas y sean ms bien transpor-
tadas como resultado de la manipulacin del pa-
rnquima mamario (Page, 1999).
La Unin Internacional contra el Cncer (Inter-
national Union Against Cancer) ha propuesto pro-
visionalmente varios subgrupos para ser incluidos
en la categora pN0 (Hermanek, 1999; TNM, 2002):
pN0: ausencia de metstasis en ganglios lin-
fticos regionales basado en el estudio histolgico
convencional.
482
pN0 (i ): ausencia de metstasis en ganglios
linfticos regionales utilizando tcnicas inmu-
nohistoqumicas (p. ej., citoqueratinas).
pN0 (i +): hallazgo de clulas tumorales me-
diante inmunohistoqumica.
pN0 (mol ): ausencia de metstasis histol-
gicamente y tambin negativo con el empleo de
tcnicas moleculares (citometra de flujo o reac-
cin en cadena de la polimerasa [PCR]).
pN0 (mol +): ausencia de metstasis histol-
gicamente y positividad con tcnicas moleculares.
Por lo tanto, el patlogo debe distinguir cundo
las clulas que se encuentran en un ganglio linf-
tico regional en una paciente con cncer de mama
corresponde a una micrometstasis o a clulas tu-
morales aisladas en trnsito (ITC). Aun disponien-
do de los criterios consignados en la tabla 12-3,
siempre existir un componente subjetivo que de-
pender del observador encargado de examinar
una determinada preparacin histolgica.
Para estudiar la viabilidad de las micrometsta-
sis puede emplearse la tcnica del TUNEL (termi-
nal transferase mediated dUTP nick end labeling) lo
cual permite identificar las clulas muertas o en
proceso de muerte celular (Alfred, 1999).
Nuestra experiencia con 100 pacientes con
cncer infiltrante de la mama y estudio del ganglio
centinela engloba un total de 164 ganglios (octu-
bre, 1998-agosto 2001). En el 32 % de casos en-
contramos metstasis: 35 con micrometstasis
(67 %), de las cuales slo en 16 se detectaron clu-
las tumorales aisladas, y en 19, metstasis de ta-
mao igual o inferior a 0,2 cm. En los 17 casos res-
tantes (33 %) las metstasis tenan dimensiones
variables entre 0,3 y 1 cm. Hemos incluido como
micrometstasis los casos con clulas tumorales
aisladas, con la debida reserva (v. ms adelante).
Las clulas neoplsicas se pusieron en eviden-
cia slo con HyE en 37 casos (71 %), y slo con
inmunohistoqumica en 15 (29 %). En coinciden-
cia con la experiencia de otros (Chu, 1999), en
nuestros casos la incidencia de metstasis en el
resto de la linfadenectoma axilar est en relacin
directa no slo con el tamao del tumor mama-
rio, sino tambin con el tamao de la metstasis
en el ganglio centinela.
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12. MISCELNEA

TABLA 12-2 Deteccin de metstasis de cncer de la mama en ganglios axilares

Autor Tcnica Coloracin Deteccina Observaciones

Saphir, 1948 Secciones seriadas HE 10/30 (33 %)

Pickren, 1961 Secciones seriadas HE 21/97 (22 %)

Intervalo 12 

Fisher, 1978 Secciones seriadas HE 19/78 (24 %) 53 % subcapsulares

Intervalo 5  47 % parenquimatosas

Wilkinson, 1982 Revisin lminas HE 89/525 (17 %) 20 % en la revisin

Secciones seriadas 80 % en la reseccin

Wells, 1984 Rutina IH (3 Ac) 7/45 (16 %) Sobre todo en lobulillares

Bussolati, 1986 Rutina HE 5/50 (10 %) Sobre todo en lobulillares

IH (3Ac) 12/59 (20 %)

Trojani, 1987 Rutina IH (5 Ac) 21/150 (14 %) Sobre todo en lobulillares

Brynen, 1987 Retincin IH (1 Ac) 4/40 (10 %)

Elsson, 1993 Secciones seriadas HE 20/97 (21 %) 9 % no se vieron con HE

Intervalo 5  IH (2 Ac)

Nasser, 1993 5 secciones, una cada 150  HE 50/159 (31 %) 56 % en HE e IH

IH 44 % slo en IH

McGuckin, 1996 4 secciones, una cada 100  IH 53/208 (25 %) 53 % subcapsulares

25 % parenquimatosas
23 % ambas

Mullad, 1996 C-erb B2 28/88 (32 %)

Schoenfeld, 1994 PCR 4/18 (10 %)

Southern Blot 10/35 (29 %)
a Indica el nmero de casos con ganglios negativos en los que se detectaron metstasis tras la utilizacin de tcnicas adicionales a las de rutina. Entre parntesis
se indica el porcentaje de casos en los que se descubrieron metstasis.
Ac: anticuerpo; HE: hematoxilina eosina; IH: inmunohistoqumica.
De Dowlatshahi K, et al. Cancer 1997; 80: 1188-97.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 12-3 Clulas tumorales aisladas (ITC) frente a micrometstasis

ITC Micrometstasis

Tamao Clulas aisladas Cmulos iguales o menores de 0,2 cm

Contacto, invasin de la pared del vaso o del seno linftico No S

o proliferacin ms all de la pared

Reaccin estromal perivascular o perisinusal No Usualmente, s

Modificado de Hermanek (1999).

483
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
En conclusin, el valor del ganglio centinela
depender de los resultados que se obtengan en
diversos Centros (Witworth, 2000), y qu duda
cabe que el procedimiento est emergiendo como
una alternativa a la diseccin axilar, especialmente
en pacientes con cncer de dimensiones reducidas
(Liberman, 2000). Ser difcil lograr que el tipo de
estudio anatomopatolgico que requiere en su
formato actual est al alcance de la mayora de los
servicios de anatoma patolgica. Recientemente
se ha comprobado su utilidad en la mastectoma
profilctica (Dupont, 2000).
El porcentaje de ganglios centinelas positivos,
mediante cortes seriados, estudio inmunohisto-
qumico o tcnicas moleculares (PCR o citometra
de flujo) debe calcularse de momento excluyendo
los casos que presentan clulas tumorales aisladas
(ITC). Este hallazgo no debe considerarse de mo-
mento como una micrometstasis (v. tabla 12-3).
El hallazgo de metstasis en ganglios linfticos
axilares ms all del nivel del ganglio centinela
es posible y se consideran falsos negativos, con
una incidencia entre el 0 y 22 % (Liberman, 2000).
Estos porcentajes representan el rango extremo de
numerosas series. Cuando se analiza el total de
casos de esta serie, el porcentaje de falsos negati-
vos utilizando tcnicas de inmunohistoqumica es
del 3 % (6 de 226 casos), y sin utilizar tcnicas es-
peciales es del 8 % (82 de 1.003).
Los ganglios linfticos de la cadena mamaria in-
terna en casos de cncer mamario pueden ser posi-
tivos en ausencia de metstasis axilares (Handley,
1975; Veronesi, 1985; Jansen, 2000; Sugg, 2000). Por
otra parte, el valor predictivo del estatus de los gan-
glios de la cadena mamaria puede ser, en parte, de-
bido a que puede haber afectacin de este grupo
sin afectacin axilar (Veronessi, 1999). Esto podra
explicar el motivo de la evolucin desfavorable en
pacientes supuestamente en estadio pN0. Actual-
mente, en Estados Unidos estn en marcha dos en-
sayos clnicos cuyo resultado permitir determinar
el impacto y valor del procedimiento (Krag, 2000).
En la medida en que se tenga en cuenta el ries-
go de recidivas atribuibles a una terapia quirrgica
incompleta, aumentar el riesgo de demandas, lo
cual crear reservas para el empleo generalizado del
procedimiento. En los melanomas la situacin es
484
distinta: la utilizacin de una linfogammagrafa sir-
ve para orientar el sentido del drenaje linftico y el
muestreo orientado del ganglio linftico con mayo-
res posibilidades de encontrarse afectado.
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CA P T U L O 1 3
Riesgo histolgico
de cncer de mama
El aumento de la incidencia del cncer de
mama en los pases desarrollados (Coldizt, 1993;
Izquierdo, 1996) obliga a identificar a las pacientes
que presentan ciertos factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad y que pueden bene-
ficiarse de programas de cribado para la deteccin
precoz de la misma (Page, 1988).
En el riesgo de desarrollar cncer de mama se
han involucrado mltiples factores, muchos de
ellos relacionados con el estado hormonal de la
mujer, como edad de la menarquia temprana, me-
nopausia tarda, nuliparidad, edad avanzada en la
primera gestacin a trmino y obesidad. Otros
factores de riesgo estn asociados a la presencia
de antecedentes familiares directos de cncer de
mama, la constatacin de patrones mamogrficos
determinados, las hormonas exgenas y la pre-
sencia de determinadas lesiones histolgicas (Fer-
nndez-Cid, 1980; Hulka, 1996).
A nivel histolgico, es un tema controvertido el
riesgo de desarrollar cncer de mama que tienen
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
las pacientes con lesiones benignas de la glndula
mamaria. Ello se debe bsicamente a la ausencia
de uniformidad de criterios a la hora de diagnosti-
car muchas de estas lesiones. Por otra parte, se ha
establecido que los riesgos histopatolgicos de los
tumores malignos que se desarrollan en una gln-
dula con lesiones benignas previas no difieren de
lo que se encuentra en mamas sin lesin preexis-
tente (Jacobs, 2001).
Las lesiones histolgicas con un elevado ries-
go de desarrollar cncer de mama constituyen las
lesiones premalignas, y su identificacin es de
suma importancia para efectuar un diagnstico
precoz del cncer de mama (Fernndez-Cid, 1980;
Allrred, 2001).
Al hacer referencia al riesgo de cada una de las
lesiones histolgicas para desarrollar cncer de
mama, se utiliza el riesgo relativo (RR), es decir la
razn de la tasa de enfermedad entre los expuestos
y los no expuestos (MacMahon, 1984). En el caso
que nos ocupa, sera la tasa de pacientes que con
una lesin histolgica concreta desarrollan cncer,
respecto a las pacientes que han desarrollado cn-
cer sin presentar previamente la lesin histolgica
objeto de estudio. Segn esto, para determinar el
RR son necesarios estudios de casos-controles o de
cohortes, ya sean retrospectivos o prospectivos,
teniendo en cuenta una cantidad suficiente de pa-
cientes para que los resultados sean estadstica-
mente vlidos, dado que la incidencia del factor de
riesgo en la poblacin general es relativamente
bajo. El RR se expresa mediante un nmero supe-
rior a la unidad (que representa la ausencia de rie-
go), aadiendo el intervalo de confianza del 95 %
que indicar la validez estadstica de este riesgo (si
entre las dos cifras que seala el intervalo de con-
fianza se encuentra la unidad, ste no ser vlido).
Clsicamente, se ha descrito que en los espec-
menes quirrgicos la incidencia de lesiones proli-
ferativas y la atipia citolgica es mayor en las pie-
zas en las que existe una lesin neoplsica. Ello
sugiere la progresin de las lesiones epiteliales con
atipia a carcinoma in situ y luego a carcinoma inva-
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
TABLA 13-1 Clasificacin de las lesiones benignas
de la glndula mamaria
Enfermedad no proliferativa
Tejido mamario normal
Quistes
Metaplasia apocrina
Hiperplasia leve
Enfermedad proliferativa sin atipia
Fibroadenoma
Papiloma intraductal
Adenosis esclerosante
Hiperplasia moderada o grave
Hiperplasia atpica
Hiperplasia intraductal atpica
Hiperplasia lobulillar atpica
De Page, 1985.
sor (Palli, 1991; Lennington, 1994; Simpson, 2001).
Adems, existen estudios in vitro con cultivos celu-
lares que apoyan esta hiptesis (Dawson, 1996).
Todo ello ha suscitado la aparicin de estudios di-
versos que tratan de establecer el RR de las lesio-
nes con atipia citolgica para desarrollar cncer de
mama (Black, 1972; Ashikari, 1974; Kodlin, 1977;
Page, 1978; Hutchinson, 1980; Tavassoli, 1990). Sin
embargo, estos estudios utilizan distintos criterios
diagnsticos y diferentes clasificaciones de las le-
siones, lo cual los hace poco reproducibles.
En 1985, Dupont y Page publicaron un estudio
retrospectivo sobre una poblacin de 3.303 muje-
res en las que se dispone de una biopsia de mama
con el diagnstico de benignidad y un seguimien-
to medio de 17 aos. En este estudio, los autores
utilizaron una clasificacin de las lesiones benig-
nas de la mama (Page, 1985) fcilmente reproduci-
ble, que distingue tres categoras (tabla 13-1):
1. Cambios no proliferativos. Incluyen tejido
mamario normal, quistes, metaplasia apocrina e
hiperplasia intraductal leve.
2. Cambios proliferativos sin atipia. Agrupa pa-
pilomas, adenosis esclerosante, fibroadenomas e
hiperplasia intraductal moderada o intensa.
3. Hiperplasia atpica.Ya sea de origen ductal o
lobulillar. La hiperplasia ductal atpica es una le-
sin con hallazgos similares a los del carcinoma
492
intraductal de tipo no comedocarcinoma en la que
falta alguno de los criterios para diagnosticar car-
cinoma in situ. Est constituida por una prolifera-
cin intraductal de clulas con ncleos uniformes
que delimitan espacios redondeados y rgidos.
Suelen ser lesiones de pequeo tamao (menos
de 2-3 mm) y generalmente nicas (Page, 1985,
1995). La hiperplasia lobulillar atpica se caracte-
riza por una proliferacin monomorfa intralobuli-
llar que afecta menos de la mitad de los cinos de
una unidad lobulillar (Page, 1985; Bodian, 1996).
Los resultados de este estudio indican que las
pacientes con antecedentes de una lesin con cam-
bios proliferativos sin atipia tienen un RR de 1,9
(1,2-2,9) de desarrollar cncer, y este ndice aumen-
ta a 5,3 (3,1-8,8) cuando hay evidencias de hiper-
plasia atpica. Tomando como referencia este traba-
jo, otros grupos han obtenido resultados similares
(Carter, 1988; Palli, 1991; London, 1992; McDivitt,
1992, Bodian, 1993; Dupont, 1993) (tabla 13-2). En
estos estudios, el RR de cncer de mama oscila entre
1 y 1,6 para las lesiones no proliferativas, entre 1,3 y
2,2 para las lesiones proliferativas sin atipia, y entre
3 y 13 para las pacientes con hiperplasia atpica.
Las diferencias entre estos trabajos son atribui-
bles al tipo de poblacin considerada, al tipo de es-
tudio (retrospectivo o prospectivo) y al tiempo de
seguimiento. En cuanto al tipo de poblacin, el es-
tudio de Dupont y Page (1985) utiliza pacientes
diagnosticadas en tres centros distintos, en tanto
que el de Bodian et al (1993) utiliza pacientes ope-
radas por un solo cirujano y en el de Carter et al
(1988) las pacientes provienen de 29 centros dis-
tintos de Estados Unidos. Atendiendo al tiempo
medio de seguimiento de las pacientes, ste oscila
entre 4 aos (Palli, 1991) y 21 aos (Bodian, 1993).
Finalmente, otra diferencia importante es que los
estudios de Dupont et al (1985, 1993), Palli et al
(1991) y London et al (1992) utilizan como grupo
de control a las pacientes con enfermedad no pro-
liferativa (a las que atribuyen un RR igual a 1), en
tanto que los grupos de Carter et al (1988), McDi-
vitt et al (1992) y Bodian et al (1993) utilizan a la
poblacin de referencia como grupo de control.
Los criterios diagnsticos de la hiperplasia atpi-
ca, a pesar de estar definidos por Page (1985), son
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13. RIESGO HISTOLGICO DE CNCER DE MAMA

TABLA 13-2 Riesgo relativo de cncer de mama en lesiones benignas

Riesgo relativo de cncer

Seguimiento Enfermedad Enfermedad

N. de N. de medio no proliferativa Hiperplasia
Autor/ao Tipo estudio casos controles Poblacin (aos) proliferativa sin atipia atpica

Dupont et al, 1985 Retrospectivo 134 1.378 3.303 17 1 1,9 (1,2-2,9) 5,3 (3,1-8,8)

Carter et al, 1988 Prospectivo 485 NE 16.692 8,3 1,5 (1,1-2,0) 1,9 (1,5-2,4) 3,0 (2,1-4,1)

Palli et al, 1991 Prospectivo 62 315 6.000 4 1 1,3 (0,5-3,5) 13 (4,1-42)

London et al, 1992 Prospectivo 121 488 121.700 9 1 1,6 (1,0-2,5) 3,7 (2,1-6,8)

McDivitt et al, 1992 Prospectivo 433 261 4.730 10 1,5 (1,3-1,9) 1,8 (1,3-2,4) 2,6 (1,6-4,1)

Bodian et al, 1993 Retrospectivo 157 NE 1.799 21 1,6 (1,0-2,6) 2,2 (1,9-2,6) 3,0 (1,5-6,0)

Dupont et al, 1993 Retrospectivo 95 190 < 280.000 10 1 1,3 (0,7-2,2) 4,3 (1,7-11),
Entre parntesis se expresa el intervalo de confianza del 95 %. NE: no especificado.

claramente subjetivos y estn sometidos a una gran
variabilidad inter e intraobservador. Esto lo ha de-
mostrado Rosai (1991) en un reciente estudio en el
que somete a cinco anatomopatlogos expertos en
patologa mamaria el estudio de 17 lesiones border-
line (entendiendo como lesiones borderline las com-
prendidas en el espectro que abarca la hiperplasia,
la hiperplasia atpica y el carcinoma in situ); dichas
lesiones incluan 10 de origen ductal y 7 de origen
lobulillar. Los resultados de este trabajo demuestran
que en ninguna de las 17 lesiones existi concor-
dancia en el diagnstico entre los cinco anatomopa-
tlogos. En slo 3 casos (18 %), cuatro de los cinco
especialistas estuvieron de acuerdo con el diagns-
tico. En 6 casos (33 %), las discrepancias diagnsti-
cas estaban entre hiperplasia sin atipia y carcinoma
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dio en el que someti a consideracin de otros ana-
tomopatlogos los casos obtenidos del Breast Can-
cer Detection and Demonstration Project (BCDDP)
utilizando los criterios diagnsticos establecidos por
Page et al (1985), y encontr una concordancia en-
tre los diagnsticos del 63 % con un ndice kappa
interobservador del 0,39. Las mayores discrepancias
diagnsticas estaban entre las lesiones prolifera-
tivas sin atipia y la hiperplasia atpica, y entre las
lesiones no proliferativas y la proliferativas sin ati-
pia. Estas discordancias se solventaron utilizando
un microscopio de coobservacin, llegndose a un
diagnstico consensuado entre los anatomopat-
logos discordantes. Los resultados revelaron un RR
de cncer de mama del 1,3 (0,7-2,2) en pacientes
con enfermedad proliferativa sin atipia, y del 4,3

in situ. Como conclusin, se deduce que, si no se
emplean criterios diagnsticos estandarizados para
este tipo de lesiones, es difcil la reproducibilidad del
diagnstico y con ello no se puede establecer el RR
de cncer para cada una de las lesiones. Posterior-
mente, se ha efectuado un estudio similar (Schnitt,
1992) en el que los seis anatomopatlogos partici-
pantes acordaron criterios diagnsticos antes de la
revisin de los casos. Los resultados obtenidos pre-
sentaron una mayor concordancia interobservador.
En 1993, Dupont et al efectuaron un segundo estu-
(1,7-11) en pacientes con hiperplasia atpica. Estos
resultados son similares a los obtenidos en el pri-
mer estudio (Dupont, 1985) y demuestran la impor-
tancia de la unificacin de criterios diagnsticos
para que el RR obtenido sea aplicable.
El grado de atipia, segn sea leve, moderada o
grave, influye en el RR de cncer de mama, que es
de 2,3 (1,6-3,4) en pacientes con atipia leve y de
3 (1,5-6,0) en las que presentan atipia moderada
o grave, como demuestran los resultados de Bo-
dian (1993).

493
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 494
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
TABLA 13-3 Variacin en el riesgo relativo de cncer de mama en pacientes con hiperplasia atpica en funcin
de que exista o no historia familiar
Autor/ao Grupo general
Dupont et al, 1985 5,3 (3,1-8,8)
Carter et al, 1988 3,0 (2,1-4,1)
London et al, 1992 3,7 (2,1-6,8)
McDivitt et al, 1992 2,6 (1,6-4,1)
Dupont et al, 1993 4,3 (1,7-11),
Entre parntesis se expresa el intervalo de confianza del 95 %.
El estudio de Dupont y Page (1985) demuestra
adems que en las pacientes que presentan un
antecedente familiar directo de cncer de mama
(entendiendo como familiar directo la madre, una
hermana o una hija) (tabla 13-3), el RR de las le-
siones proliferativas sin atipia aumenta a 2,7
(1,4-5,3) y el de la hiperplasia atpica a 11 (5,5-24).
Carter et al (1988) encuentran un RR de cncer
de 5,4 en pacientes con hiperplasia atpica e histo-
ria familiar. En el estudio de London et al (1992),
el RR en pacientes con enfermedad proliferativa
pasa de 1,3 (0,8-2,2) a 4,5 (1,1-18,4) si hay historia
familiar. En las pacientes con hiperplasia atpica,
el RR es 3,7 (1,9-7,0) si no hay historia familiar, y
7,3 (1,1-50,1) si existen antecedentes familiares
directos de neoplasia de mama. Sin embargo, el
nmero de pacientes con historia familiar es muy
pequeo (24 casos), por lo que estos resultados no
son estadsticamente significativos. En el segundo
trabajo de Dupont et al (1993), el RR en pacientes
con enfermedad proliferativa sin atipia y sin his-
toria familiar es 1,7 (0,9-3,2), y si hay historia fa-
miliar aumenta a 2,6 (1,0-6,4), aunque esta di-
ferencia no es estadsticamente significativa. En
pacientes con hiperplasia atpica, el RR de cncer
de mama pasa de 4,2 (1,4-12) a 22 (2,4-203) en
funcin de que exista historia familiar, lo que
constituye una diferencia estadsticamente signifi-
cativa. Slo el trabajo de McDivitt et al (1992) no
encuentran diferencias sustanciales en el RR de
las lesiones con hiperplasia atpica en funcin de
que exista o no historia familiar.
494
Sin historia familiar Con historia familiar
4,3 (2,4-7,8) 11 (5,5-24)
No especificado 5,4
3,7 (1,9-7,0) 7,3 (1,1-50,1)
3,0 (1,7-5,3) 1,8 (0,3-9,3),,
4,2 (1,4-12), 22 (2,4-203)
En todos los estudios, la determinacin del RR
est sujeta a un ajuste del grupo de casos con el de
controles segn la edad de las pacientes. En algn
trabajo existen diferencias estadsticamente signi-
ficativas en el RR de desarrollar cncer de mama
que presentan pacientes con lesiones histolgicas
determinadas de acuerdo con la edad. Carter et al
(1988) encuentran un RR de cncer de mama en
pacientes con hiperplasia atpica y mayores de
46 aos de 5,7 (3,0-10,6), lo cual representa un
riesgo seis veces mayor al de las mujeres de me-
nos de 46 aos. London et al (1992) llegan a la
conclusin de que el RR es mayor en pacientes con
hiperplasia atpica y premenopusicas (RR = 5,9
[2,9-13,2]) que en las posmenopusicas (RR = 2,3
[0,9-5,9]). En el estudio de Dupont et al (1993), las
mujeres posmenopusicas con enfermedad proli-
ferativa sin atipia tienen un RR de cncer de mama
del 1,3 (0,7-2,7) y las premenopusicas de 1,6
(0,6-3,7). El RR en las pacientes premenopusicas
con hiperplasia atpica es 12 (2,0-68), en compara-
cin con 3,3 (1,1-10) en las posmenopusicas.
En el caso de la hiperplasia lobulillar atpica, el
RR de cncer de mama oscila entre 1,9 y 4,5 (Du-
pont, 1985; Bodian, 1993). Si adems hay antece-
dentes familiares de cncer de mama, el RR ascien-
de a 8,9 (Dupont, 1985). El RR de la hiperplasia
lobulillar atpica es similar al RR del carcinoma lo-
bulillar in situ que es 5,9 (Bodian, 1996). En el caso
de desarrollarse un carcinoma infiltrante con un
antecedente previo de lesin lobulillar, el riesgo de
que la neoplasia se produzca en la mama contra-
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13. RIESGO HISTOLGICO DE CNCER DE MAMA

TABLA 13-4 Riesgo relativo de lesiones benignas de la mama

Lesin Autor/ao Riesgo relativo

Fibroadenoma Carter et al, 1988 1,7

Con hiperplasia McDivitt et al, 1992 3,7
Con hiperplasia atpica McDivitt et al, 1992 6,9

Mastopata fibroqustica Page et al, 1978 1,4

Fernndez-Cid et al, 1980 2,9

Quistes Bodian et al, 1993 1,8

Bundret et al, 1991 4,4

Papiloma
nico Haagensen et al, 1986 1,3
Mltiple Page et al, 1996a 3,3
Micropapiloma (< 3 mm) Page et al, 1996a 3,3
Micropapiloma con hiperplasia atpica Page et al, 1996a 4,4
Micropapiloma con historia familiar Page et al, 1996a 3,7
Macropapiloma (> 3 mm) Page et al, 1996a 2,3
Macropapiloma con hiperplasia atpica Page et al, 1996a 13,10
Macropapiloma con historia familiar Page et al, 1996a 3,2

Adenosis esclerosante Jensen et al, 1989 2,1

Bodian et al, 1993 4,0
Hiperplasia ductal atpica Jensen et al, 1989 5,3
Hiperplasia lobulillar atpica Jensen et al, 1989 7,6
Historia familiar Jensen et al, 1989 3,2

Calcificacin Carter et al, 1988 1,2

Dupont et al, 1993 1,3
Hiperplasia atpica Dupont et al, 1985 8,3

lateral o afecte ambas mamas es mayor que en las
lesiones de origen ductal (Connolly, 1992).
De los resultados de todos estos trabajos puede
concluirse que el RR de cncer de mama aumenta en
funcin de que la paciente tenga antecedentes pre-
vios de una lesin biopsiada con el diagnstico de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Las pacientes biopsiadas con el diagnstico
de fibroadenoma presentan un RR de cncer de
mama de 1,7 (Carter, 1988; McDivitt, 1992). Cuan-
do en el componente epitelial del fibroadenoma
existen evidencias de hiperplasia, el RR aumenta a
3,7 o a 6,9 si adems hay atipia citolgica (McDi-

enfermedad proliferativa sin atipia, sobre todo si hay
evidencias de hiperplasia atpica. En caso de existir
hiperplasia atpica, el RR aumenta considerable-
mente si hay antecedentes familiares directos de
cncer de mama o si la paciente es premenopusica.
Muchas de las lesiones incluidas en la clasifica-
cin de Page et al (1985) con el trmino de enfer-
medad no proliferativa y enfermedad proliferativa
sin atipia han sido evaluadas de forma indepen-
diente para determinar su RR en el cncer de mama
(tabla 13-4).
vitt, 1992). Sin embargo, existe algn estudio que
encuentra un efecto protector en cuanto al de-
sarrollo de un cncer de mama en el hecho de te-
ner un fibroadenoma (Hutchinson, 1980).
Al diagnstico histolgico de mastopata fibro-
qustica, sin ms especificaciones se le ha atribuido
un RR de cncer de mama que oscila entre 1,4 y 2,9
(Page, 1978; Fernndez-Cid, 1980). Si en el entor-
no de la mastopata fibroqustica se constata la pre-
sencia de quistes, el RR aumenta situndose entre
1,8 y 4,4 (Bundret, 1991; Bodian, 1993). En algn es-

495
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 496
II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
tudio, la presencia de historia familiar de cncer de
mama incrementa el RR en aquellas pacientes con
quistes en la glndula mamaria (Dupont, 1993). El
RR de cncer de mama puede aumentar hasta
7,1 en las mujeres con quistes mltiples y con ni-
veles plasmticos elevados de gross cystic disease
fluid protein (GCDFP-15) (Haagensen, 1997).
La metaplasia apocrina por s sola no incremen-
ta el RR de cncer de mama (Page, 1995); sin em-
bargo, cuando la metaplasia apocrina adquiere un
patrn papilar con estratificacin celular, el RR de
cncer de mama alcanza 2,4 (0,7-7) (Page, 1996b).
Las lesiones papilares benignas tambin han
sido involucradas en el incremento del RR de de-
sarrollar un cncer de mama. Los papilomas pue-
den localizarse en la regin retroareolar, don-
de suelen ser nicos, o en zonas perifricas, donde
suelen ser de mayor tamao y mltiples. Cuando
los papilomas son mltiples, el RR de desarrollar
cncer de mama es mayor que cuando son nicos
(Haagensen, 1986). En el epitelio de revestimiento
del papiloma pueden producirse los mismos cam-
bios que en el epitelio de revestimiento ductal. Si
existen tres o ms capas celulares en el epitelio,
formando hendiduras irregulares, debe diagnosti-
carse una hiperplasia asociada al papiloma. Si
existe uniformidad y monomorfismo en los n-
cleos celulares, siempre que adems se constate
una capa de clulas mioepiteliales entre el epite-
lio y la estroma, el diagnstico ser de hiperplasia
atpica asociada al papiloma (Page, 1992).
El RR de cncer de mama en pacientes con pa-
pilomas nicos se cifra en 1,3 (Haagensen, 1986), y
en 3,3 si son mltiples (Page, 1996a). En un estudio
de Page (1996a) en el que se incluyen 368 pacien-
tes con lesiones papilares benignas, de las cuales
31 desarrollaron posteriormente un carcinoma in-
vasor, se estim un RR de cncer de mama de 9,6
(1,62-56,9) cuando exista hiperplasia atpica en el
epitelio del papiloma, y de 15,8 (0,4-57,1) cuando
adems se evidenciaba hiperplasia atpica en el
epitelio de revestimiento de los conductos adya-
centes al papiloma.
Independientemente de que exista atipia en el
papiloma o en el parnquima mamario adyacente,
el RR de las lesiones de 3 mm o menores es de 3,3,
y 2,3 en las mayores de 3 mm. El RR se incremen-
496
ta a 3,7 en los papilomas de 3 mm o menores
cuando hay historia familiar de cncer de mama, y
a 3,2 en los papilomas de ms de 3 mm. El incre-
mento del RR en los micropapilomas se atribuye
a la mayor frecuencia con que estas lesiones son
mltiples y se asocian a otras formas de enferme-
dad proliferativa.
La adenosis esclerosante es una lesin lobulo-
cntrica, con alteraciones en la estructura del lobu-
lillo y con grados variables de esclerosis. Esta lesin
puede inducir a un diagnstico errneo de carcino-
ma infiltrante si no se reconocen las clulas mioepi-
teliales que siempre estn presentes en la adeno-
sis esclerosante y resultan fcilmente demostrables
por medio de tcnicas inmunohistoqumicas (pro-
tena S-100, actina muscular especfica). La pre-
sencia de adenosis esclerosante parece ser ms fre-
cuente en los casos en que existe una neoplasia
lobulillar (Haagensen, 1972; Bodian, 1996). Jensen
et al (1989) revisaron 10.366 biopsias pertenecien-
tes al grupo de pacientes previamente estudiadas
por Dupont y Page (1985); entre estas biopsias
existan 313 pacientes con adenosis esclerosante,
17 de las cuales desarrollaron cncer de mama, es-
tablecindose un RR de 2,1 (1,3-3,4). Si en la ade-
nosis esclerosante se constata adems hiperplasia
atpica, el RR es 6,7 (2,5-17,9). Cuando la hiper-
plasia atpica es ductal, el RR es 5,3 (1,3-21,1), y si
es lobulillar, 7,6 (1,9-30,5). Si la paciente con ade-
nosis esclerosante presenta adems historia fami-
liar de cncer de mama, el RR es 3,2 (1,2-8,5).
Finalmente, el valor que tiene la presencia de
microcalcificaciones en la biopsia de mama en el
RR de cncer de mama, de forma independiente, es
un tema controvertido. Las calcificaciones se aso-
cian ms frecuentemente y de forma significativa a
las lesiones proliferativas de la mama. Ello sugiere
que los depsitos de calcio representan un factor de
riesgo para el desarrollo de una enfermedad proli-
ferativa (Dupont, 1993). La presencia de calcifica-
ciones eleva el RR de cncer de mama entre 1,2 y
1,3 (Dupont, 1985; Carter, 1988; Dupont, 1993). Sin
embargo, cuando hay hiperplasia atpica y calcifica-
ciones, el RR es 8,3 (3,5-19) (Dupont, 1985).
De todas las lesiones histolgicas benignas de
la glndula mamaria que se han involucrado en el
riesgo de padecer cncer de mama, tan slo la hi-
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 497
perplasia atpica ha demostrado, prcticamente en
todos los estudios, un incremento del RR estads-
ticamente significativo, sobre todo si adems hay
antecedentes de cncer de mama en la madre, la
hermana o la hija. No obstante, hay que sealar
que el RR en cifras absolutas no es muy extrapola-
ble a todas las pacientes, pues cada uno de los es-
tudios para determinar el RR de cncer de mama
se ha efectuado atendiendo a su poblacin con-
trol, la cual vara entre comunidades distintas. De
una poblacin a otra existen factores de riesgo dis-
tintos que pueden distorsionar el efecto de cada
una de las lesiones histolgicas.
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Glosario
Absceso mamario. Coleccin purulenta que se
inicia como una mastitis aguda (abscedacin).
Puede fistulizarse o, eventualmente, encap-
sularse.
Absceso retroareolar. Se presenta en mujeres no
lactantes a causa de la obstruccin de los con-
ductos galatforos por material crneo desca-
mado, como resultado de una metaplasia es-
camosa del epitelio de revestimiento ductal.
Suele ser recurrente (galactoforitis crnica su-
purativa recidivante).
cino. En mama resulta equivalente a alvolo
lobulillar.
Adenocarcinoma. Carcinoma que se origina en
un tejido glandular.
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa.
Tipo especial de carcinoma.
Adenocarcinoma con metaplasia condroide.
Tipo especial de carcinoma.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Adenocarcinoma con metaplasia de clulas fu-
siformes. Tipo especial de carcinoma.
Adenofibrolipoma. Tumor benigno constituido
por elementos glandulares, fibrosos y adiposos.
Equivale a un hamartoma.
Adenoma. Tumor benigno constituido por una
proliferacin slida o tubular de clulas epite-
liales y clulas mioepiteliales en proporciones
variables.
Adenoma apocrino. Es similar al adenoma tu-
bular, aunque su superficie de corte muestra
tinte anaranjado. Las clulas epiteliales presen-
tan cambios apocrinos.
Adenoma con cambios de la lactancia. Lesin
lobulada cuya superficie de corte da salida a l-
quido de aspecto lcteo. La luz glandular dis-
tendida contiene secrecin, y el epitelio prolife-
rado se muestra vacuolado.
Adenoma del pezn. Lesin nodular de contor-
nos imprecisos que se origina en los conductos
galactforos del pezn. La proliferacin de c-
lulas epiteliales adopta diversos patrones (pa-
pilar, adensico, esclerosante).
Adenoma ductal. Sinnimo de papiloma con es-
clerosis. Algunos autores utilizan este trmino
para designar a los casos que presentan creci-
miento slido desprovisto de frondas papilares.
Adenoma pleomrfico. Equivale a un tumor mix-
to benigno, puede presentar reas mixoides,
cartilaginosas y hueso. El componente epitelial
se encuentra entremezclado con el mesenqui-
matoso y sus lmites pueden ser imprecisos.
Adenoma siringomatoso. Modalidad de adeno-
ma que se reconoce por la presencia de tbulos
o cordones celulares de trayecto curvilneo o
angulado en medio de una estroma fibrosa.
Adenoma tubular. Lesiones nodulares con una
superficie de corte ms blanda que la de un fi-
499
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

broadenoma convencional. Consiste en una Amastia. Sinnimo de agenesia mamaria.

proliferacin epitelial que se dispone formando
Angiognesis. Proliferacin capilar; en la patolo-
tbulos.
ga que nos ocupa, de la estroma tumoral.
Adenomioepitelioma. Tumor benigno constitui-
Angiolipoma. Proliferacin vascular y de adipo-
do por una proliferacin de dos tipos celulares:
citos adultos con microtrombos en la luz de los
epiteliales y mioepiteliales. Los estudios inmu-
capilares proliferados.
nohistoqumicos y ultraestructurales son muy
tiles para diferenciar cada tipo celular. Angioma. Tumor mesenquimatoso benigno de
estirpe vascular. Puede ser de diversos tipos se-
Adenomiolipoma. Sinnimo de hamartoma.
gn la clase de vaso en que prolifera.
Adenosis. Incremento del nmero y volumen de
Angiosarcoma. Tumor maligno constituido por
los alvolos lobulillares, con o sin elongacin
una proliferacin vascular con caractersticas
de los galactforos terminales, asociado a una
variables segn el grado histolgico. Pueden
distorsin de su arquitectura y, eventualmente,
ser de bajo grado o de alto grado histolgico.
tambin a cambios en la estroma. Pueden dis-
tinguirse varios tipos. Angiosarcoma posmastectoma. Tambin cono-
cido como sndrome de Stewart-Treve.
Adenosis esclerosante. Variedad en la cual la es-
troma entre los conductos elongados y/o com- Apoctisis. Primer perodo de la implantacin de
primidos y los lobulillos expandidos contiene las clulas tumorales en los capilares o senos
considerable cantidad de colgeno (esclerosis). linfticos de algunos rganos a distancia. Se di-
ferencia de la metstasis en que el crecimiento
Adenosis florida. Variedad que se caracteriza por
no est autorregulado como ocurre en el tumor
ser rica en clulas. La estroma es ms bien es-
primitivo.
casa y sin esclerosis.
Arola. Piel, usualmente ms pigmentada, que
Adenosis micronodular.Variante de adenosis en
rodea el pezn.
la cual la expansin lobulillar y la elongacin de
los conductos terminales aparece como multi- Atelia. Ausencia de pezn (usualmente bilateral).
tud de pequeos tbulos o cinos de forma re-
Biopsia. Estudio morfolgico a simple vista y con
dondeada u ovoide. Las luces glandulares sue-
el microscopio de porciones de un rgano o de
len contener material homogneo y acidfilo.
tejidos provenientes de un organismo vivo.Tam-
Adenosis nodular. Variante macroscpicamente bin es aplicable al estudio de un rgano entero.
circunscrita y nodular.
Calcificacin mamaria. Depsitos de sales clci-
Adenosis secretora. Variable similar a la adenosis cas incorporados a una matriz lipdica y pro-
microglandular aunque las glndulas son algo teica en mastopatas de diversa ndole.
mayores, mostrando un componente mioepi-
Cambios fibroadenomatosos. Ndulos pequeos,
telial y una secrecin que presenta una reaccin
escasamente circunscritos, con rasgos propios de
del cido perydico de Schiff (PAS) positiva.
un fibroadenoma en etapa evolutiva inicial (de-
Afectacin pagetoide. (V. extensin pagetoide.) sarrollo incompleto), que suelen presentarse en
asociacin a mastopata fibroqustica.
Agenesia. Ausencia del rgano.
Cambios fibroqusticos. Sinnimo de mastopa-
Alvolos lobulillares. Son parte constitutiva del
ta fibroqustica.
lobulillo y estn revestidos internamente por
dos tipos de clulas: epiteliales y mioepiteliales. Cambios gestacionales. Los que se presentan
Se encuentran rodeados por estroma lobulillar. en la mama durante el embarazo.

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Cambios lactacionales. Cambios en las clulas
del epitelio lobulillar similares a los de la lac-
tancia. Son focales y se presentan desvincula-
dos del embarazo o lactacin.
Cncer inflamatorio. El hallazgo patognomnico
consiste en la presencia de embolias tumorales
en los vasos linfticos dilatados de los plexos
drmicos superficiales y/o profundos.
Cncer mamario oculto. Presentacin del cncer
como una metstasis (ms frecuentemente axi-
lar), sin que resulte evidente la lesin primaria
de la mama.
Cncer metastsico en la glndula mamaria.
Metstasis en la mama de un tumor primitivo
de origen extramamario.
Cancerizacin lobulillar. Carcinoma ductal in
situ con extensin del epitelio ductal neoplsi-
co al lobulillo, entremezclndose con la pobla-
cin celular de los alvolos.
Carcinoma. Tumor maligno de origen epitelial.
Carcinoma adenoescamoso o mucoepidermoi-
de. Tipo especial de carcinoma. Sinnimo de
adenocarcinoma con diferenciacin escamosa.
Carcinoma adenoide qustico. Tipo especial de
carcinoma.
Carcinoma alveolar. Variante de carcinoma lo-
bulillar infiltrante.
Carcinoma apocrino. Tipo especial de carcinoma.
Carcinoma con clulas en anillo de sello. Tipo
especial de carcinoma.
Carcinoma con clulas gigantes osteoclsticas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tipo especial de carcinoma.
Carcinoma con diferenciacin neuroendocrina.
Tipo especial de carcinoma.
Carcinoma con diferenciacin sea. Tipo espe-
cial de carcinoma.
Carcinoma con rasgos coriocarcinomatosos.
Tipo especial de carcinoma.
Carcinoma cribiforme. Variante de carcinoma
ductal infiltrante.
GLOSARIO
Carcinoma ductal in situ. Proliferacin de clu-
las epiteliales malignas dentro de los conductos
galactforos sin afectacin de la membrana ba-
sal. Existen diversas variantes que dependen de
la forma en que se disponen las clulas, de su
grado de diferenciacin y de la presencia o au-
sencia de necrosis.
Carcinoma ductal in situ bien diferenciado.
Carcinoma en el que la poblacin celular es
monomrfica, con ncleos regularmente espa-
ciados y cromatina finamente dispersa, nuclo-
los poco evidentes y escasas mitosis. La polari-
zacin celular es pronunciada y la necrosis es
infrecuente.
Carcinoma ductal in situ con diferenciacin in-
termedia. Categora de diferenciacin inter-
media que, como su nombre indica, no cumple
con los criterios de los tipos bien diferenciados
ni con los poco diferenciados.
Carcinoma ductal in situ cribiforme. Carcino-
ma en el que las clulas se disponen a modo de
una criba y las luces secundarias son redondas
u ovoides y estn limitadas por clulas mono-
mrficas que conservan la polarizacin.
Carcinoma ductal in situ endocrino.Variedad de
carcinoma ductal in situ con diferenciacin
neuroendocrina.
Carcinoma ductal in situ poco diferenciado.
Carcinoma compuesto por clulas pleomrficas
con ncleos irregularmente espaciados, abun-
dante cromatina en grumos, nuclolos promi-
nentes y numerosas mitosis. La diferenciacin
arquitectural es mnima. Suele haber necrosis.
Carcinoma ductal in situ slido. Carcinoma en
el que la proliferacin de clulas bien diferen-
ciadas llena el conducto. Conjuntamente, se
presentan combinaciones con la variedad cri-
biforme.
Carcinoma ductal in situ tipo clinging. No es
aceptado por unanimidad. La proliferacin ce-
lular es atpica, a veces en una sola capa. Las
clulas aparecen asidas a la pared de los con-
ductos, los cuales conservan una luz amplia.
501
GRASES-P2 (339-508) 31/10/02 18:08 Pgina 502

II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Carcinoma ductal in situ tipo comedocarcino-
ma. Se caracteriza por la presencia de necrosis
(lo cual se evidencia macroscpicamente por
comedones). Se observa considerable atipia ci-
tolgica y prdida de la cohesin de las clulas
neoplsicas. En medio del tumor puede haber
necrosis celular individual y autofagocitosis.
Carcinoma ductal in situ, variedad micropapi-
lar. Carcinoma en el que la proliferacin de c-
lulas epiteliales forma botones o papilas des-
provistas de un eje conjuntivovascular. El grado
de atipia celular es variable.
Carcinoma ductal in situ, variedad papilar. Le-
sin arborescente con eje conjuntivovascular y
un patrn de proliferacin celular variable. No
hay proliferacin de clulas mioepiteliales.
Carcinoma ductal infiltrante. Carcinoma infil-
trante que se origina en el epitelio de revesti-
miento ductal. Se distinguen un tipo conven-
cional (clsico), con numerosas variantes del
mismo, y otros tipos especiales.
Carcinoma ductal infiltrante convencional
(clsico). Es el ms frecuente, y no correspon-
de a ninguna de las variantes ni a ningn tipo
especial de carcinoma de la mama.
Carcinoma escamoso de origen ductal. Tipo es-
pecial de carcinoma.
Carcinoma histiocitoide. Tipo especial de carci-
noma.
Carcinoma in situ. Proliferacin de clulas epite-
liales malignas dentro de los conductos galact-
foros (carcinoma ductal in situ) o de los alvolos
lobulillares (carcinoma lobulillar in situ).
Carcinoma infiltrante. Tumor con atributos ma-
croscpicos e histopatolgicos propios de una
neoplasia epitelial maligna.
Carcinoma lobulillar in situ. Proliferacin de c-
lulas lobulillares atpicas que llenan y obliteran
la luz de los alvolos lobulillares. Posteriormen-
te, distienden y distorsionan la arquitectura lo-
bulillar con eventual compresin de los alvo-
los no afectados.
Carcinoma lobulillar infiltrante. Carcinoma in-
filtrante que se origina en el epitelio de los lo-
bulillos. Se distinguen un tipo convencional y
algunas variantes.
Carcinoma lobulillar infiltrante convencio-
nal (clsico). Constituye la variedad ms fre-
cuente, y no corresponde a ninguna de las
variantes.
Carcinoma medular. Variante de carcinoma duc-
tal infiltrante.
Carcinoma metaplsico. Tipo especial de car-
cinoma.
Carcinoma microinvasor. Rotura focal de la mem-
brana basal con microinvasin de la estroma
adyacente en casos de carcinoma in situ (ductal
o lobulillar).
Carcinoma micropapilar infiltrante. Variante de
carcinoma ductal infiltrante.
Carcinoma mnimo. Originalmente definido
como un carcinoma in situ o infiltrante con di-
mensiones menores de 0,5 cm. Algunos auto-
res aceptan una dimensin mxima de 1 cm.
Carcinoma mucinoso. Variante de carcinoma
ductal infiltrante.
Carcinoma pleomrfico. Variante de carcinoma
lobulillar infiltrante.
Carcinoma papilar. Variante de carcinoma ductal
infiltrante.
Carcinoma rico en glucgeno. Tipo especial de
carcinoma.
Carcinoma rico en lpidos. Tipo especial de car-
cinoma.
Carcinoma secretor. Tipo especial de carcinoma.
Carcinoma slido. Variante de carcinoma lobuli-
llar infiltrante.
Carcinoma tubular. Variante de carcinoma duc-
tal infiltrante.
Carcinoma tubulolobulillar. Variante de carci-
noma lobulillar infiltrante.

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Carcinosarcoma. Tumor maligno mixto constitui-
do por un componente epitelial y otro mesen-
quimatoso.
Clulas de Paget. Clulas grandes y pleomrficas
con abundante citoplasma claro (en ocasiones
vacuolado) caractersticas de la enfermedad de
Paget. Pueden encontrarse aisladas o formando
cmulos irregulares en pleno espesor de la epi-
dermis.
Clulas epiteliales. Constituyen la mayor parte
del revestimiento interno de los conductos ga-
lactforos y de los alvolos lobulillares.
Clulas mioepiteliales. Clulas epiteliales con ca-
pacidad contrctil que se ubican entre el reves-
timiento epitelial y la membrana basal de los
conductos galactforos y alvolos lobulillares. Ex-
presan protena S-100 y actina de msculo liso.
Cicatriz radial. Trmino descriptivo empleado
por los radilogos cuando una lesin mamaria
es estrellada y densa. No debe emplearse como
un diagnstico anatomopatolgico.
Componente intraductal extensivo. Presencia si-
multnea de carcinoma ductal in situ y carcinoma
invasor, con una proporcin del primero superior
al 25 %, junto con la existencia de carcinoma
ductal in situ en los conductos de la glndula ma-
maria que rodea el tumor infiltrante.Tambin se
incluyen casos de tumor predominantemente no
invasor con reas focales de infiltracin.
Condicin fibroqustica. Sinnimo de mastopa-
ta fibroqustica.
Condrosarcoma. Tumor mesenquimatoso malig-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
no que forma cartlago. Se distinguen varios ti-
pos histolgicos, pero en ninguno debe haber
expresin inmunohistoqumica de queratinas,
como ocurre en el carcinoma metaplsico.
Conducto colector del pezn. Extremo del sistema
colector galactforo ubicado en el pezn. A dife-
rencia de otros conductos, se encuentra revestido
internamente por un epitelio plano estratificado.
Conductos galactforos. Parte del parnquima
mamario constituida por conductos excretores
GLOSARIO
cuyo calibre aumenta desde la unidad ducto-
lobulillar terminal hasta su desembocadura en
el pezn.
Desmoplasia. Formacin y desarrollo de tejido
conjuntivo fibroso de la estroma, en el caso de
cnceres, como consecuencia de la infiltracin
tumoral.
Diseminacin o cambios pagetoides en el car-
cinoma lobulillar in situ. Equivale a exten-
sin pagetoide.
Displasia mamaria. Sinnimo de mastopata fi-
broqustica. Debe evitarse esta denominacin,
ya que se presta a confusin.
Ectasia ductal. Dilatacin de uno o ms conduc-
tos galactforos de mayor calibre con cambios
inflamatorios y fibrosis, principalmente a su
alrededor.
Elastosis. Incremento y degeneracin del teji-
do elstico que aparece como material co-
tonoso de afinidad dbilmente basfila o an-
ffila.
Enfermedad de Paget del pezn y/o la arola.
Se caracteriza por la presencia de clulas gran-
des y balonadas, con citoplasma claro, ncleo
prominente y nuclolo que destaca en la epi-
dermis del pezn y/o la arola.
Enfermedad fibroqustica. Sinnimo de masto-
pata fibroqustica.
Estroma mamaria. Parte de la glndula mamaria
que soporta el parnquima. Est constituido
por tejido conjuntivo escasamente celular y con
moderada cantidad de colgeno en la matriz
extracelular. Dicho tejido alterna con cantida-
des variables de tejido adiposo, y contiene va-
sos y filetes nerviosos.
Extensin pagetoide. Presencia de clulas neo-
plsicas de tipo lobulillar entre la membrana
basal y el epitelio de revestimiento de los con-
ductos galactforos terminales.
Fibroadenoma. Tumor benigno bifsico constitui-
do por una proliferacin de elementos epitelia-
les y mesenquimatosos.
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Fibroadenoma con cambios mesenquimatosos.
Fibroadenoma con presencia de abundante co-
lgeno hialinizado en su componente mesen-
quimatoso. Tambin puede haber calcificacio-
nes, islotes de hueso y/o cartlago, msculo liso
y tejido adiposo.
Fibroadenoma con hiperplasia epitelial. Varie-
dad de fibroadenoma en la que se encuentran
varios focos con aumento del nmero de clulas
epiteliales y mioepiteliales. Puede ser atpica.
Fibroadenoma con metaplasia epitelial. Varie-
dad de fibroadenoma con focos de metaplasia
(especialmente apocrina o escamosa).
Fibroadenoma juvenil. Fibroadenoma de gran
tamao, con incremento variable de la celulari-
dad epitelial y mesenquimatosa. Especialmen-
te el componente epitelial puede ser atpico.
Fibroadenomatosis. Sinnimo de cambios fibro-
adenomatosos.
Fibromatosis. Proliferacin de fibroblastos bien
diferenciados, dispuestos en haces y con un
contorno infiltrante.
Fibrosarcoma. Tumor mesenquimatoso maligno
que se origina en la estroma mamaria; consiste
en la proliferacin de clulas fusiformes con
pleomorfismo variable y presencia de mitosis y
necrosis, en proporcin tambin variable segn
el grado histolgico.
Galactocele. Macroquiste que contiene secrecin
lctea.
Glndulas (tubrculos) de Montgomery. Gln-
dulas sebceas de la piel de la arola que sue-
len ser prominentes, proyectndose hacia la
superficie cutnea a manera de tubrculos.
Grado de diferenciacin. Teniendo en cuenta las
caractersticas arquitecturales y citolgicas del
tumor, se establecen tres grados diferentes
(Scarff-Bloom-Richardson)
Hamartoma. Proliferacin distorsionada de ele-
mentos que habitualmente estn presentes en la
glndula mamaria; de ah la justificacin para el
empleo del smil mama dentro de una mama.
504
Hemangioma perilobulillar. Tumor vascular be-
nigno caracterizado por una proliferacin de
vasos capilares localizados predominantemen-
te en la estroma lobulillar.
Hipermastia. Presencia de ms de dos mamas.
Sinnimo de polimastia, mama supernumera-
ria o mama accesoria.
Hiperplasia ductal esclerosante subareolar. Le-
sin con caractersticas morfolgicas similares
al adenoma del pezn, pero con ubicacin re-
troareolar.
Hiperplasia intraductal. Incremento del nmero
de clulas de revestimiento ductal. La pobla-
cin proliferada es ms bien heterognea e in-
cluye clulas epiteliales, mioepiteliales y con
cambios apocrinos.
Hiperplasia intraductal atpica. La hiperplasia
(incremento del nmero de clulas del revesti-
miento ductal) puede ser atpica en virtud de
cambios arquitecturales (patrn cribiforme o pa-
pilar) y/o citolgicos (las clulas proliferadas son
ms uniformes y ms redondeadas, incluido el
ncleo). Pueden apreciarse ncleos equidistantes
dispuestos en rosetas. El diagnstico diferencial
con carcinoma ductal in situ no siempre es fcil.
Hiperplasia lobulillar atpica. Todas las hiper-
plasias lobulillares se consideran atpicas. Con-
sisten en una proliferacin de clulas epiteliales
relativamente pequeas y redondas, escasa-
mente cohesivas. Coexisten con otras clulas
epiteliales y mioepiteliales sin llegar a obliterar
la luz alveolar.
Hipertelia. Existencia de ms de un pezn. Sin-
nimo de politelia.
Hipoplasia. Deficiencia en el desarrollo debido a
reduccin en el nmero de clulas.
Hipotrofia. Tamao reducido debido a un retardo
del desarrollo sin que exista una reduccin del
nmero de clulas.
Histiocitoma fibroso maligno. Proliferacin de
elementos fusocelulares que crecen con patrn
estoriforme, en presencia de clulas con mar-
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cado pleomorfismo nuclear. Suele haber reas
mixoides, necrosis e infiltrado leucocitario en
proporcin variable segn el grado histolgico.
ndice de Van Nuys para el carcinoma ductal
in situ. Puntuacin (del 3 al 9) para cada carci-
noma ductal in situ considerando el tamao tu-
moral, la distancia mnima de los mrgenes y la
clasificacin histolgica en grados.
Invasin perineural. Invasin tumoral del peri-
neuro en los nervios vinculados a una neoplasia.
Invasin vascular. Hallazgo de clulas tumorales
en el interior de las luces vasculares, sobre todo
en los vasos linfticos.
Leiomiosarcoma. Tumor mesenquimatoso malig-
no que se origina en la musculatura lisa.
Lesin ductal esclerosante. Lesin proliferativa
compleja de configuracin estrellada y contor-
nos seudoinfiltrativos. Puede confundirse con
cncer.
Lesiones proliferativas. Trmino genrico para
designar las lesiones de la glndula mamaria
en las que hay una proliferacin, en proporcin
y combinaciones variables, de conductos, lobu-
lillos y estroma. Incluye cambios en el epitelio
de revestimiento ductal y lobulillar.
Linfoma. Para el diagnstico de linfoma primario
de la glndula mamaria debe excluirse la enfer-
medad diseminada o antecedentes de un linfo-
ma extramamario. La afectacin de los ganglios
linfticos regionales homolaterales se acepta
como parte del linfoma primario. El tumor pre-
senta rasgos propios de un linfoma de Hodgkin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
o de un linfoma no hodgkiniano.
Lipoma. Ndulo escasamente vascularizado, li-
mitado por una cpsula y constituido por adi-
pocitos adultos.
Liposarcoma. Tumor mesenquimatoso maligno
constituido por una proliferacin lipoblstica
de apariencia variable que depende del tipo
(bien diferenciado, mixoide, pleomrfico, de
clulas redondas y desdiferenciado). El tipo
histolgico tiene implicaciones evolutivas.
GLOSARIO
Lobulillo. Parte del parnquima mamario cons-
tituida por varios alvolos agrupados en torno
a un conducto galactforo terminal y en me-
dio de una estroma especial. Presenta varia-
ciones cclicas y est destinado a la secrecin
lctea.
Lbulo mamario. Porcin de glndula mamaria
de configuracin irregularmente piramidal
(15 a 20 en total) y separada de forma impreci-
sa por lminas conjuntivas de grosor variable.
Macrocalcificaciones. Calcificaciones ostensibles
a simple vista. Suelen asociarse a patologa ma-
maria de fcil diagnstico.
Macromastia. Sinnimo de hipertrofia.
Mama aberrante. Glndula mamaria supernu-
meraria que se encuentra a distancia de la lnea
mamaria.
Mama accesoria. Existencia de ms de dos ma-
mas. Sinnimo de hipermastia o mama super-
numeraria.
Mama ectpica. Glndula mamaria supernume-
raria que se encuentra en la vecindad de la l-
nea mamaria.
Mama supernumeraria. Presencia de ms de dos
mamas. Sinnimo de hipermastia o de mama
accesoria.
Mastitis aguda. Proceso inflamatorio agudo, ha-
bitualmente como resultado de la obstruccin
de uno o ms conductos galactforos en muje-
res lactantes.
Mastitis crnica. Inflamacin crnica de la gln-
dula mamaria de etiologa diversa (infecciosa,
sistmica, inmunitaria o desconocida).
Mastitis crnica granulomatosa. Inflamacin
crnica de la glndula mamaria en la que se
identifican granulomas.
Mastitis de clulas plasmticas. Inflamacin
crnica de probable origen autoinmune. Se ca-
racteriza por la abundancia de clulas plasm-
ticas en el infiltrado inflamatorio. Puede cursar
con hiperplasia epitelial de grado variable.
505
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II. PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

Mastitis granulomatosa idioptica. Variedad de generacin seudoqustica multifocal con pre-

mastitis crnica con granulomas y sin eviden-
cia de necrosis. Puede ser bilateral. Se descono-
ce su etiologa. Debe distinguirse de una sar-
coidosis: en sta, los granulomas son ms
compactos con eventual presencia de cuerpos
asteroides o de Schaumman en el interior de
las clulas gigantes.
Mastitis linfocitaria. Proceso inflamatorio en el
que destaca la fibrosis y la obliteracin secun-
daria del parnquima. El infiltrado inflamatorio
es predominantemente perilobulillar y de estir-
pe linfocitaria y se observa formacin de folcu-
los con centros germinativos. Se encuentra en
asociacin con diabetes, tiroiditis y artritis.
Mastitis tuberculosa. Variedad de mastitis crni-
ca granulomatosa producida por M. tuberculo-
sis. Los granulomas muestran necrosis caseosa
y puede haber considerable fibrosis. La confir-
macin diagnstica se fundamenta en la iden-
tificacin del agente causal.
Mastopata fibroqustica. Lesin proliferativa de
tipo mixto que incluye cambios qusticos, hi-
perplasia epitelial, metaplasia apocrina, adeno-
sis multifocal discreta y fibrosis de la estroma.
Tambin pueden existir calcificaciones, infla-
macin crnica y cambios fibroadenomatosos.
Metaplasia. Transformacin de un tejido (o clula)
en otro(a) distinto(a) al de su lugar de origen.
Metaplasia apocrina. Transformacin de un epi-
telio en otro con caractersticas apocrinas (ci-
toplasma denso y acidfilo e incremento de la
densidad de la cromatina nuclear).
Metaplasia de clulas claras. Sustitucin del
epitelio de revestimiento ductal por clulas con
citoplasma claro.
Microcalcificaciones. Depsitos de sales clcicas
de tamao reducido y que, por lo tanto, requie-
ren estudio microscpico para su identificacin
en las muestras de tejido.
Necrosis grasa. Lesin nodular bien circunscrita,
aunque de lmites imprecisos, con evidencia
de necrosis del tejido adiposo. Puede haber de-
sencia de lipfagos, clulas gigantes multinu-
cleadas y otras clulas inflamatorias. Puede fi-
brosarse y, eventualmente, calcificarse.
Neoplasia lobulillar (NL). Equivale en su ma-
yor parte al carcinoma lobulillar in situ. Englo-
ba en una misma denominacin el espectro de
la proliferacin lobulillar atpica y neoplsica
in situ. Se distinguen tres categoras (NL-1,
NL-2 y NL-3) segn la cuanta de la prolifera-
cin celular y el grado de distorsin lobulillar.
Osteosarcoma. Tumor mesenquimatoso maligno
constituido por una proliferacin de clulas
fusiformes y de clulas gigantes multinuclea-
das, aunado a la formacin de cartlago y/o os-
teoide.
Papiloma. Lesin de los conductos galactforos
de mayor calibre que se localiza en la regin
subareolar o en reas adyacentes. Consiste en
frondas arborescentes con un eje conjuntivo-
vascular recubierto de clulas epiteliales y mio-
epiteliales.
Papiloma con infarto. Papiloma necrtico debi-
do a afectacin del aporte circulatorio. La isque-
mia puede producir alteraciones arquitecturales
y citolgicas que se confunden con carcinoma.
Papiloma esclerosante. Papiloma con fibrosis y
hialinizacin de la estroma fibrovascular. Puede
producirse distorsin y secuestro del epitelio
proliferado.
Papiloma intraqustico. Papiloma que ocupa la
luz de un conducto con dilatacin qustica.
Papiloma (o papilomatosis) con atipias. Lesin
papilar en la que destacan reas con prolifera-
cin epitelial montona, inclusive con patrn
cribiforme. Equivale al halo que puede verse en
una hiperplasia intraductal atpica o en un car-
cinoma ductal in situ de bajo grado.
Papiloma (o papilomatosis) con carcinoma.
Cuando las alteraciones que tipifican un papi-
loma con atipias afectan ms de un tercio de la
lesin, se considera un papiloma (o papiloma-
tosis) con carcinoma.

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Papilomatosis. Mltiples papilomas que afectan
conductos galactforos de calibre variable y,
predominantemente, perifricos o distales.
Perigalactoforitis crnica. Inflamacin crnica
de los conductos galactforos, ms acentuada
en el tejido que les rodea. No destaca la ectasia
ductal, aunque sta puede existir en menor
grado.
Pezn. Eminencia cnica, cilndrica o hemiovoide
situada en centro de la mama, en donde de-
sembocan los conductos galactforos por in-
termedio de los conductos colectores propios
del pezn.
Sarcoma. Tumor maligno de origen mesenqui-
matoso.
Seudotumor mamario. Lesiones de etiologa di-
versa que simulan un tumor (ectasia ductal, ne-
crosis grasa, mastitis).
Quiste. Cavidad cerrada y limitada por una pared
de grosor variable, generalmente revestida por
un epitelio. Su contenido es diverso. Cuando
el dimetro es mayor de 3 cm, se ha convenido
en utilizar el trmino macroquiste.
Quiste habitado. Quiste con su cavidad ocu-
pada por una masa.
Rabdomiosarcoma. Tumor mesenquimatoso ma-
ligno que se origina en el msculo estriado. Se
distinguen variantes histolgicas segn el pa-
trn de crecimiento y la poblacin celular pre-
dominante.
Seno lactfero. Segmento del conducto galact-
foro de mayor calibre que acta a modo de re-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
servorio lcteo y que precede al conducto co-
lector del pezn antes de su desembocadura.
Igual que este ltimo, suele tener un revesti-
miento de epitelio plano estratificado.
Tumor de clulas granulares. Tumor escasamen-
te circunscrito, de color amarillo plido con tin-
te pardusco o grisceo. Las clulas tumorales
muestran citoplasma eosinfilo y finamente
granular. Expresan protena S-100.
GLOSARIO
Tumor filoides. Tumor bifsico bien circunscrito
cuya superficie de corte es folicea. El componen-
te mesenquimatoso es ms celular en compara-
cin con el de un fibroadenoma convencional de
la mujer adulta. Puede ser benigno, maligno o li-
mtrofe (o de bajo grado de malignidad).
Tumor filoides con cambios metaplsicos. Pue-
den existir lesiones metaplsicas tanto en el
epitelio (metaplasia escamosa) como en el me-
snquima (islotes de cartlago, hueso, tejido
adiposo y muscular).
Tumor filoides maligno. El componente mesen-
quimatoso es sarcomatoso (predominante-
mente fusocelular) y los contornos de la lesin
son infiltrantes. Adems, pueden encontrarse
casos excepcionales de condrosarcoma y de
rabdomiosarcoma.
Tumor filoides y cncer. Pueden existir diversos
tipos de carcinoma in situ e infiltrante compli-
cando el tumor. El componente mesenquima-
toso es benigno.
Tumores benignos. Tumores con caractersticas
macroscpicas e histopatolgicas propias de
una neoplasia benigna.
Tumores bifsicos. Constituidos por una proli-
feracin de elementos epiteliales y mesenqui-
matosos (equivale a tumores mixtos).
Tumores neurognicos. Son de excepcional ob-
servacin y pueden ser benignos o malignos.
Tumores mesenquimatosos. Tumores que se ori-
ginan en el mesnquima. Equivale al trmino
sarcoma.
Unidad ductolobulillar terminal. Porcin del pa-
rnquima mamario constituida por los conduc-
tos galactforos de menor calibre (de ubicacin
terminal) y el lobulillo correspondiente.
Variantes del carcinoma ductal infiltrante. Se
fundamentan en variaciones arquitecturales y
citolgicas del tumor, que le distinguen del tipo
convencional. Se justifican por las implicacio-
nes pronsticas que conllevan.
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PA R T E I I I

PATOLOGA
PLACENTARIA
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CA P T U L O 1
Procedimientos para el estudio
anatomopatolgico y ecogrfico
de la placenta y sus anejos
PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTUDIO
ANATOMOPATOLGICO
DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS
Introduccin
El estudio de la placenta, de las membranas fe-
tales y del cordn umbilical debe comenzar en la
sala de partos y permite identificar con mayor pro-
piedad alteraciones vinculadas con situaciones que
tienen lugar durante la expulsin o extraccin del
feto (Kaplan, 1996; Baergen, 1997; Yetter, 1998;
Bendon, 1999; Vogler, 2000; Magee, 2001; Gersell,
2002). Una placenta desprovista de una parte de
las membranas o la ausencia de un cotiledn pue-
de explicar una hemorragia puerperal, la subinvo-
lucin del tero y, eventualmente, una infeccin
puerperal. La identificacin de vasos previos rotos
como consecuencia de una insercin velamentosa
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del cordn permitira explicar la cantidad excesiva
de una hemorragia y, en todo caso, facilitara la
realizacin de una inmediata transfusin al recin
nacido. En los casos de abruptio placentae, la hemo-
rragia retroplacentaria, con independencia del
tiempo transcurrido, muchas veces se identifica
mejor en el momento del parto. Adems, es nece-
sario tener en cuenta que, gracias al progreso de la
ecografa, hoy por hoy el obstetra se encuentra con
situaciones previamente definidas que le obligan a
una correlacin en el preciso momento del alum-
bramiento. El proceso de crecimiento y madura-
cin de la placenta slo puede conocerse con limi-
taciones, ya que resulta imposible obtener mues-
tras para su estudio (Fisher, 2000).
El patlogo encargado del estudio morfolgi-
co de una placenta debe tener en cuenta que no
siempre ser factible establecer una correlacin
entre una situacin clnica determinada y los ha-
llazgos morfolgicos. Ello se debe a varias razones:
En algunos casos, en el momento en que se
precisan detalles sobre las manifestaciones clnicas
no se encuentran disponibles y, si no hay una bue-
na comunicacin entre el patlogo y el obstetra o
neonatlogo, se pierde la motivacin para realizar
un estudio prolijo.
Si la placenta y sus anejos no se han conser-
vado apropiadamente y el lapso entre su expul-
sin y la solicitud de su examen es demasiado lar-
go, se corre el riesgo de que se hayan producido
cambios que impidan un estudio adecuado (desde
la autlisis hasta la congelacin, en los casos de
falta de refrigeracin o de excesivo enfriamiento,
respectivamente).
Si el estudio de una cantidad determinada
de placentas tiene lugar en un servicio de anato-
ma patolgica de por s sobrecargado de trabajo,
con recursos tcnicos y profesionales limitados, se
tiende a considerarlo algo superfluo.
Si no es posible realizar estudios adicionales
que permitan ampliar la capacidad de obtener in-
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
formacin relevante, el estudio de la placenta y de
sus anejos puede convertirse en una tarea intil.
En nuestra experiencia, y siguiendo las reco-
mendaciones de los expertos o interesados en
la materia (Philippe, 1986; Becker, 1989; Salafia,
1990; Driscoll, 1991; Joshi, 1994; Kaplan, 1994; Vo-
gel, 1995; Kaplan, 1996; Fox, 1997; Langston, 1997;
Bendon, 1999; Benirschke, 2000; Mooney, 2002;
Robboy, 2002), debera cumplirse con lo siguiente:
Tener a disposicin el espcimen en fresco lo
antes posible despus del alumbramiento. La fija-
cin formlica, en particular cuando se coloca la
placenta en envases inapropiados, produce cam-
bios irreversibles y no deseados.
Disponer de la mayor cantidad de informa-
cin clnica posible (incluidos los resultados de
los estudios ecogrficos), de la misma manera que
se requiere, por ser til, en las solicitudes de cual-
quier otro tipo de biopsias.
Si la placenta pertenece a un caso de muerte
perinatal, lgicamente es deseable realizar el estu-
dio a la luz de los hallazgos de la necropsia fetal, y
viceversa, sobre todo cuando esta ltima ha sido
realizada por un profesional con experiencia en la
materia.
Documentar fotogrficamente (con preferencia
en color) los hallazgos macroscpicos, ya que, tra-
tndose de un rgano voluminoso, en la prctica es
imposible almacenar los especmenes fijados para
su revisin en caso de que sea necesario. As mismo,
la demostracin de los hallazgos ms relevantes fa-
cilita su comprensin en el momento de su discu-
sin en sesin conjunta con otros especialistas.
En centros especializados o en el caso de pro-
yectos de investigacin sobre un tema especfico, se
consideran de gran utilidad los estudios con ple-
nificacin vascular, los cultivos bacteriolgicos y
virolgicos, y los estudios inmunolgicos y ultraes-
tructurales (con el microscopio electrnico de trans-
misin o de barrido). Cuando se hacen precisos es-
tudios con microscopio de fase o con microscopio
de fluorescencia, deben obtenerse muestras en fres-
co. Los estudios cromosmicos y metablicos, al
igual que las muestras para cultivo de microorganis-
mos, tambin requieren muestras en fresco.
512
Estudio anatomopatolgico
En la prctica habitual, el estudio anatomopa-
tolgico de la placenta y sus anejos se realiza de
la manera que se indica a continuacin.
Examen general
Recibido el espcimen (preferiblemente en
fresco), se registra su peso en gramos y se miden
las dimensiones del disco placentario (ambos di-
metros y slo el promedio de su espesor, a no ser
que sea necesario destacar variaciones circunscri-
tas que requieran el rango). En la mayora de casos
se recibe un segmento del cordn umbilical inser-
tado a la cara fetal del disco placentario y uno adi-
cional por separado; ambos se miden (longitud y
anchura medias). Se sabe que, en condiciones
normales, existe una relacin entre el peso de la
placenta y el peso del recin nacido (Sanin, 2001).
Examen de las membranas
Se establece su integridad, color, grosor y trans-
parencia, y se precisa la posible existencia de bandas
amniticas o defectos en el recubrimiento amniti-
co de la superficie fetal. En los casos de gestacin
mltiple, se precisan las variaciones en la insercin y
las caractersticas de los diversos tipos de adosa-
miento. La localizacin del rea de rotura de las
membranas puede tener valor cuando se requiere
afinar sobre la posible existencia de una placenta
previa, aunque hoy da la ecografa suele dar sufi-
ciente informacin acerca de ello. Cuando se sos-
pecha corioamnionitis, siguiendo la recomendacin
propuesta por Bernirschke (1991), se corta una tira
de membranas desde su insercin marginal hasta
el borde ms prximo a la rotura, se enrolla a la ma-
nera de un brazo de gitano, se amarra suavemen-
te y, al completar la fijacin, se practican secciones
transversales completas para su inclusin y estudio
microscpico (fig. 1-1).
Examen del disco placentario
Por la cara fetal (fig. 1-2) se constata la integri-
dad del amnios, se precisa el sitio de insercin del
cordn y se examinan cuidadosamente los vasos
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1. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO Y ECOGRFICO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS

Figura 1-1 Vista general. Membranas enroscadas y deta-
lle de los cortes transversales en los casos en que se haga
necesario un muestreo extenso. En la prctica, basta con
incluir un par de fragmentos laminares provenientes de
reas con sospecha de lesin.
Figura 1-2 Placenta vista por su cara fetal. En uno de los
mrgenes se observan las membranas, y el cordn se in-
serta excntricamente. Ntese la distribucin radiada de
los vasos coriales. La superficie fetal del disco placentario
se hace visible a travs del amnios transparente.

coriales arteriales y venosos que surcan la super-

ficie, en la bsqueda de anastomosis, trombosis o
lesiones obliterativas que comprometan el calibre
de la luz.
Por la cara materna (fig. 1-3), se determina
la indemnidad de los cotiledones, se establece la
profundidad de los surcos que los separan y
se registra cualquier cambio en el color, textura o
consistencia del tejido. No se debe olvidar que el
piso placentario est formado por cantidades va-
riables de decidua basal, por lo cual vara el tono
de la coloracin amarillenta, dependiendo de su Figura 1-3 Placenta vista por su cara materna. Los cotile-
grosor. dones se encuentran separados por surcos de trayecto y
profundidad variables. El color del parnquima est condi-
Se coloca el espcimen en abundante lquido
cionado por el espesor de la decidua en la placa basal.
fijador (formol al 10 %) durante 24 o 48 horas. El
estudio del parnquima placentario se realiza me-
diante cortes transversales, una vez que se ha
Examen del cordn umbilical
completado el perodo de fijacin inicial, y se re-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

gistra cualquier cambio difuso o circunscrito en la
apariencia del tejido esponjoso que le caracteriza.
Una vez ms, se trata de detectar alteraciones del
color y de la consistencia, intentando precisar si
hay quistes, hematomas, infartos, depsitos de fi-
brina, calcificaciones o tumores. En tal caso, se
anotan sus caractersticas, dimensiones y su loca-
lizacin, y se procede a la confeccin de bloques
tisulares apropiados para su deshidratacin, inclu-
sin en parafina y ulterior realizacin de cortes
para estudio histolgico.
En primer lugar, se establece la forma en que
toma contacto con el disco corial, sobre todo en lo
que se refiere a su insercin marginal o cuando se
ramifica antes de llegar a ste (insercin velamen-
tosa o furcata). Deben precisarse las alteraciones
vinculadas a un cordn anormalmente corto o lar-
go, y debe establecerse la existencia de una estre-
chez, torsin, nudos o rotura. Estas alteraciones
son detectables en la inspeccin de la superficie
externa, lo cual debe completarse con cortes trans-
versales con la finalidad de precisar si hay o no he-

513
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 1-4 Cordn umbilical.Visto por su superficie exter-
na y por su superficie de corte transversal. Contiene tres
vasos con luz permeable e indemnidad de la pared, y la ge-
latina de Wharton es uniforme y brillante.
Figura 1-5 Bloques hsticos para el estudio microscpico de
la placenta. Superior, cortes del parnquima marginal (slo
uno opcional) y en el centro, un corte en chafln de la de-
cidua; inferior (de izquierda a derecha), membranas fetales
enroscadas, parnquima que incluye las placas corial y ba-
sal, fragmentos laminares de membranas fetales y corte
transversal del cordn umbilical.
matomas, edema o trombosis de los vasos umbi-
licales (fig. 1-4). Las modificaciones en el nmero
de vasos (arteria umbilical nica) requieren confir-
macin histolgica, al igual que la mayora de las
funisitis. Los quistes y seudoquistes presentan una
localizacin variable, y sus caractersticas macro y
microcoscpicas dependern de su histognesis
(restos embrionarios, inclusiones amniticas y
cambios degenerativos de la gelatina de Wharton
o de estirpe tumoral). Los tumores son excepcio-
514
nales y seguirn las pautas que rigen el estudio de
este tipo de patologa en otras localizaciones.
Preparacin de los bloques hsticos
En condiciones ideales y habitualmente deben
prepararse bloques hsticos (fig. 1-5) para la elabo-
racin de cortes histolgicos, y as poder estudiar
microscpicamente las siguientes estructuras:
Parnquima placentario con un extremo que
incluya la placa corial y los vasos fetales.
Parnquima placentario con un extremo que
incluya la placa basal.
Con la obtencin de material mediante un
corte en chafln de la decidua, en ocasiones puede
resultar factible la visualizacin de vasos uteropla-
centarios. Se espera, con un poco de suerte, que la
separacin de la placenta se haya producido en
la porcin ms profunda de la decidua basal.
Membranas y el cordn umbilical, realizn-
dose un muestreo representativo.
En cualquier caso, con alteraciones macrosc-
picas evidentes se complementa el estudio con
bloques representativos, tratando de obtener reas
limtrofes entre la lesin y el tejido sano.
PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTUDIO
ECOGRFICO DE LA PLACENTA
Y SUS ANEJOS
Introduccin
Actualmente, se dispone de distintos mtodos
invasivos o no, para visualizar el interior del tero
gestante, muchos de los cuales eran inimaginables
hace algunas dcadas, por lo que no debera sor-
prendernos que en unos aos aparezcan nuevas
tcnicas que dejen obsoletas las actuales.
El mtodo de eleccin para el estudio incruen-
to de la placenta humana in situ, es decir, en el lu-
gar de implantacin donde desarrolla su funcin,
es la ecografa. Adems del anlisis de su anato-
ma y la evaluacin de posibles anomalas, la aso-
ciacin de la tecnologa Doppler al estudio de la fi-
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1. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO Y ECOGRFICO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS
siopatologa fetal, sobre todo la utilizacin combi-
nada del Doppler pulsado y su codificacin en co-
lor, ha permitido la identificacin y el estudio de
los flujos vasculares arteriales y venosos de forma
no invasiva, por lo que, adems del estudio estruc-
tural, es posible realizar su estudio desde un pun-
to de vista funcional.
Existen otros mtodos de estudio no invasivo
in situ, como la placentografa mediante medios
de contraste o marcadores radiactivos, de difcil
justificacin en el ser humano por sus posibles
efectos sobre el feto. En la dcada de 1980 apare-
cieron las primeras publicaciones sobre imgenes
de resonancia magntica (RM), tanto en el primer
trimestre de la gestacin (Smith, 1983) como en
el feto a trmino (Johnson, 1984), que permiten
poner de manifiesto la restriccin de planos de la
imagen ecogrfica; pero por su coste, tiempo, pre-
paracin previa (que desaparecer con los apara-
tos de ltima generacin) y, lo ms importante,
por sus indicaciones prcticamente nulas si se dis-
pone de un ecgrafo de alta resolucin, no se uti-
liza de forma habitual ni para el estudio placenta-
rio ni para el fetal; adems, a pesar de no existir
evidencias de peligro por su uso, an existen reti-
cencias a su utilizacin de manera sistemtica du-
rante el embarazo.
El abanico de posibilidades de la ecografa ha
sido ampliado con la introduccin de la sonda va-
ginal y, ltimamente, la aparicin de la ecografa
tridimensional aportar una mejor aproximacin,
sobre todo cuando se logre superar el factor de
tiempo de espera para lograr las imgenes.
Bases fsicas de la ecografa
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En la dcada de 1960 se introdujo la ecografa
abdominal para la visualizacin del feto y sus ane-
jos, comenzando con imgenes ms o menos bur-
das hasta la obtencin de las actuales, en tiempo
real y con alta resolucin, que permiten observar
con gran precisin pequeos detalles anatmicos.
Hoy da, su implantacin es universal y es la tcni-
ca de estudio ms utilizada en obstetricia.
De manera muy sinttica, el equipo de ecogra-
fa obsttrica se compone de tres elementos bsi-
cos: un sistema generador de ondas ultrasnicas
que, a la vez, es receptor de ellas (transductor), un
sistema transformador de la seal y un sistema de
visualizacin de la imagen.
El sistema generador provoca ultrasonidos
(por encima de los lmites de la percepcin del
odo humano) que, al igual que el resto de los so-
nidos, se propagan en un medio gracias a la vi-
bracin ondulatoria de sus molculas, que como
todas las ondas, presenta sus propias caractersti-
cas de longitud de onda (mm), perodo (
s), am-
plitud (db), frecuencia (Hz: 1 ciclo/s; MHz: un mi-
lln de Hz), velocidad (m/s), potencia (W) e
intensidad (W/cm2). Los sistemas actuales de
diagnstico se encuentran entre 1 y 10 MHz, son
de baja intensidad (2-6 mW/cm2) y tienen una
longitud de onda de 0,2-1,5 mm.
El ultrasonido se genera gracias al llamado fe-
nmeno piezoelctrico: la energa elctrica se
transforma en energa mecnica (la onda sonora),
y viceversa. Esta propiedad la presenta el cristal de
cuarzo, de manera que, al aplicarle una corriente
elctrica (alterna, de alta frecuencia), genera una
onda ultrasnica: es un transductor. Los transduc-
tores actuales estn formados por varios cristales
(transductor multicristal) que se excitan de forma
intermitente, de manera que crean un haz ultra-
snico, un frente de ondas generado por varias
fuentes individuales (cristales).
La velocidad de transmisin de los ultrasoni-
dos es diferente en los distintos tejidos que atravie-
sa; como media, en el cuerpo humano se ha esta-
blecido en 1.540 m/s, aunque vara desde 1.497 m/s
en el agua hasta 3.360 m/s en el hueso. Cuando el
haz ultrasnico atraviesa la interfase de dos medios
de diferente densidad (diferente transmisin), una
parte de la onda se refleja y se crea un eco que pre-
senta utilidad diagnstica. El propio aparato gene-
rador (emisor) es un receptor de estas ondas refle-
jadas, que tienen una amplitud de 20 veces a un
milln de veces ms dbil que la onda original; su
intensidad depende de la resistencia que ofrece
cada tejido a ser atravesado.
Hay que tener en cuenta que, a medida que
avanza el haz ultrasnico tiende a producirse una
divergencia, por lo que disminuye la intensidad
del haz (determinado por unidades de superficie);
adems, si se aumenta la frecuencia, tambin se
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
produce una rpida atenuacin de la energa y, por
lo tanto, disminuye la penetracin. As pues, fre-
cuencias muy bajas (< 1 MHz) presentan gran di-
vergencia, y frecuencias muy altas (> 15 MHz),
presentan una mnima penetracin. De esta ma-
nera, la distancia focal (distancia entre el transduc-
tor y la zona focal, la zona del haz con mayor in-
tensidad y menor divergencia) determina la mejor
imagen a una cierta distancia del transductor; por
lo tanto, para examinar estructuras lejanas (dis-
tancia focal larga) deben usarse frecuencias meno-
res que si se quieren examinar estructuras cerca-
nas (distancia focal corta), para las cuales se deben
usar frecuencias altas de emisin.
El sistema de transformacin consiste en una
serie de procedimientos que realiza el aparato
(que tambin puede modificar el operador) para
amplificar, rectificar, filtrar y volver a amplificar la
onda (eco) recibida; al final del proceso, la seal
recibida se convierte en una seal de vdeo, de
manera que puede observarse en una pantalla.
Entre los sistemas de visualizacin nos centra-
remos fundamentalmente en el modo B (o bidi-
mensional) ya que con los modos A y M (modu-
lacin en amplitud y registro de tiempo) no se
obtiene una imagen fotogrfica de la estructura
estudiada. Por lo general, el eco captado por el
transductor (como receptor) se transforma en un
punto luminoso en la pantalla, cuyo brillo es pro-
porcional a la amplitud de los ecos reflejados. La
representacin de cada uno de los ecos captados,
en funcin de la distancia desde donde se refleja
y de la intensidad de ese reflejo (que depende de
la resistencia de cada tejido a ser atravesado: im-
pedancia acstica), formar la imagen en pantalla
en una escala de grises, de manera que el blanco
corresponde a la mxima intensidad (tejido de alta
impedancia acstica, p. ej., el hueso) y el negro, a
la mnima intensidad (estructura de baja impe-
dancia acstica, p. ej., agua o lquido amnitico).
En la actualidad, el avance de la tecnologa ha lo-
grado que la totalidad de equipos funcionen en
tiempo real (formacin instantnea de la imagen
una vez que se ha conectado el transductor), de for-
ma que una rpida sucesin de imgenes produce
un movimiento cintico; se necesitan un mnimo de
15-20 imgenes/s, aunque ya existen aparatos que
516
pueden llegar a 100 imgenes/s; tambin se han
logrado ecgrafos de alta definicin (determinacin
del tamao y la estructura del tejido estudiado) y
alta resolucin (capacidad para distinguir dos pun-
tos muy prximos), que obtienen una extraordinaria
calidad de imagen de mnimos detalles.
Sistema Doppler
Sobre la base de que parte de la onda ultras-
nica emitida es reflejada en el punto de cambio
de resistencia a su paso, si la interfase est en
movimiento, la frecuencia del eco (onda refleja-
da) ser mayor o menor proporcionalmente a la
velocidad de los componentes que se estn mo-
viendo en la direccin de la onda ultrasnica
(efecto Doppler) y que est determinada por la
siguiente ecuacin:
2Vf0 cos
f = 
c
donde f es cambio de frecuencia (Hz); V, la velo-
cidad de la interfase en movimiento (cm/s), f0, la
frecuencia del ultrasonido incidente; , el ngulo
en grados entre el ultrasonido incidente y la direc-
cin de la interfase en movimiento, y c la veloci-
dad del ultrasonido en el tejido (cm/s).
Segn este principio, cuando una onda ultras-
nica de frecuencia f0 se refleja desde una interfase
en movimiento, la onda reflejada tiene una fre-
cuencia (f1) que ser mayor a la emitida si la fuen-
te se mueve hacia el emisor (el cos es positivo) o
menor si la fuente se aleja del emisor (el cos ser
negativo). A esta diferencia se le denomina fre-
cuencia o efecto Doppler.
Mientras que la onda emitida y la reflejada son
ultrasnicas (entre 3 y 10 MHz), la diferencia entre
ambas se encuentra en el intervalo de lo audible
por el odo humano (entre 0 y 10 kHz), de mane-
ra que es posible orlo.
Este efecto se aplica en medicina para el estu-
dio del flujo sanguneo, en el que la interfase en
movimiento es la sangre que fluye por el sistema
cardiocirculatorio.
Es posible aumentar el poder resolutivo de esta
tcnica intentando que la onda ultrasnica emiti-
da lo haga no de manera continua sino por pul-
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1. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO Y ECOGRFICO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS
sos (entre 0,5 y 1
s), y que no emita otra onda
hasta que reciba la correspondiente reflejada (ge-
neralmente entre 0,5 y 1 ms). sta es la base del
llamado Doppler pulsado, con que se analizan su-
cesivos pares de pulsos.
Este sistema est integrado en el mismo trans-
ductor para la ecografa; de esta forma es posible
conseguir el denominado sistema dplex: se com-
bina la obtencin de la imagen en escala de grises
de la estructura con el flujo sanguneo que debe
estudiar, y sobre ella se selecciona el punto (volu-
men de muestra) sobre el cual va a incidir la onda
ultrasnica pulsada para la medicin Doppler.
Adems, se ha desarrollado otro sistema, el
denominado Doppler color, de forma que codifica
en color el sentido del flujo sanguneo: as, si la
sangre se acerca al transductor, se codifica de un
color (por lo general, rojo), y si se aleja, en otro
color (por lo general, azul), pudiendo decidir ade-
ms la escala de velocidades en que quiera medir-
se ese flujo.
Respecto al tema que nos ocupa, en la actuali-
dad es posible estudiar prenatalmente todo el sis-
tema cardiocirculatorio fetal y, ms especficamen-
te, la circulacin umbilico-placentaria, de forma
no invasiva, repetida y sin efectos nocivos para el
feto o la madre. Las frecuencias utilizadas varan
entre 2 y 4 MHz (aunque por va transvaginal se
usan frecuencias ms altas), y, por razones de se-
guridad aceptadas internacionalmente, la poten-
cia de emisin se establece en un mximo de
100 mW/cm2 SPTA (special peak temporal average).
Ecografa obsttrica
Nos referimos con este trmino a la realizada
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
durante la gestacin con objeto de estudiar el feto
y sus anejos, y mediante Doppler, el flujo sangu-
neo de los vasos fetales, umbilicales y placenta-
rios. Para llevar a cabo el estudio ecogrfico gesta-
cional tenemos dos vas de acceso: la abdominal y
la transvaginal.
1. Va abdominal. Se suelen utilizar transducto-
res de morfologa convexa y de unos 7 cm de an-
cho, de manera que se adaptan al abdomen mater-
no y proporcionan un ngulo de visin adecuado;
sus cristales (por lo general ms de 100) emiten por
lo habitual una frecuencia de 3,75 MHz, presentan
una buena penetracin y una distancia focal de
unos 6 cm, adecuada para observar estructuras ale-
jadas del transductor, aunque segn los modelos
puede ser variable. Por lo general, no se necesita
ninguna preparacin de la paciente, a excepcin de
si se realiza una exploracin abdominal durante el
primer trimestre de la gestacin, en cuyo caso para
obtener una mejor imagen es necesaria la reple-
cin vesical materna. Se aplica un gel acuoso en el
abdomen para una mejor transmisin del ultraso-
nido en la interfase con la piel.
2. Va transvaginal. Desde hace aos existen
transductores vaginales que permiten realizar la
exploracin ecogrfica desde el interior de la va-
gina. La exploracin transvaginal se realiza duran-
te el primer trimestre de la gestacin (situndonos
cerca del tero y, por lo tanto, del saco gestacional,
cuando las estructuras son pequeas y difciles de
visualizar desde el abdomen) y en cualquier mo-
mento de la gestacin siempre que sea preciso ob-
servar zonas, en nuestro caso, fetales y prximas a
la pelvis materna. Puesto que nos interesa obser-
var estructuras muy cercanas, se utilizan frecuen-
cias de emisin ultrasnica altas, generalmente
de 5 MHz, aunque pueden ser mayores (distancias
focales de 2-3 cm). No es necesaria ninguna pre-
paracin vesical materna.
Una de las indicaciones ms importantes de la
ecografa obsttrica es el diagnstico prenatal de
anomalas fetales; existe un consenso generaliza-
do sobre el momento en que se obtiene un mayor
rendimiento en el estudio de la anatoma fetal,
que se sita entre las 18 y las 22 semanas de ame-
norrea, teniendo en cuenta que es posible detectar
la mayora de las malformaciones (o al menos,
sospecharlas) ms precozmente, y que para algu-
na especfica es preciso realizar la exploracin ms
adelante (anomalas esquelticas, digestivas, dia-
fragmticas y otras). Remitimos al lector interesa-
do a otros libros especializados en el diagnstico
prenatal ecogrfico de anomalas fetales (Gillet,
1990; Nyberg, 1990).
517
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III. PATOLOGA PLACENTARIA

Estudio ecogrfico de la placenta y sus anejos 2. Relacin con el orificio cervical interno (OCI), de
manera que se pueda diagnosticar placenta previa
Independientemente de la edad gestacional en
total, previa parcial, una placenta de insercin baja
que se realice, adems del estudio del feto en toda
o marginal (a menos de 10 mm del OCI) o placen-
exploracin ecogrfica obsttrica no debe olvidar-
ta de implantacin normal; se trata de un diagns-
se el estudio de la placenta y los anejos (cordn
tico ecogrfico en una edad gestacional determina-
umbilical y membranas fetales, as como la ve-
da y ello no significa que una placenta previa en el
scula vitelina en el primer trimestre), que debe
primer o segundo trimestre lo sea en el tercer tri-
formar parte de la sistemtica de evaluacin. El
mestre o a trmino de la gestacin y, por lo tanto,
estudio de la placenta puede realizarse desde eta-
que presente un evidente significado clnico.
pas muy tempranas de la gestacin; a partir de la
3. Morfologa placentaria. Existencia de un dis-
semana 6.-7. de amenorrea es posible distinguir
co nico placentario o bien placenta bilobulada
mediante ecografa la implantacin placentaria
(con dos lbulos con el cordn insertado en uno
gracias a la identificacin de mayor grosor del co-
de ellos) o placenta bipartita (insercin del cor-
rion frondoso; hasta dicha semana, el corion al-
dn en medio de los dos discos o, incluso, tratarse
rededor del saco gestacional mantiene un grosor
de una placenta velamentosa), o la presencia de
similar, por lo que se hace difcil identificar con
lbulos accesorios (succenturiada), placenta cir-
seguridad la futura placenta.
cunvalada o placenta membrancea.
En esta obra, la prctica totalidad de las explo-
4. Parnquima placentario. Conforme avanza
raciones ecogrficas se han realizado con un ec-
la gestacin, se producen variaciones en el gro-
grafo de alta resolucin Toshiba SSH-140A (Tokyo,
sor, la homogeneidad y la ecogenicidad, y cam-
Japn), con transductor abdominal convexo de
bios en la placa basal (materna) y corial (fetal) de
3,75 MHz y transductor vaginal de 5 MHz, con
la placenta.
sistema Doppler pulsado y codificado en color in-
5. Existencia de patologa placentaria. Quistes de
corporado en ambos. Es posible establecer un
distinta localizacin, hematomas e infartos, tumo-
diagnstico siempre que se tengan unas condicio-
raciones, acumulacin de calcificaciones, separa-
nes ideales para la exploracin ecogrfica: pa-
cin corioamnitica, desprendimiento (ablacin
ciente delgada, con buena transmisin snica y
placentaria), incremento de grosor, etc.
con la posibilidad tcnica (sin interposicin de
6. Insercin placentaria del cordn umbilical. Es po-
partes fetales o posicin fetal inadecuada) de ob-
sible distinguir una insercin central (en medio del
tener una buena imagen.
disco placentario), lateral (excntrica), marginal (en
Los estudios ecogrficos de la placenta durante
el borde placentario) o velamentosa (sobre las
el primer trimestre y precozmente en el segundo
membranas) del cordn umbilical. En caso de inser-
trimestre (hasta la semana 14 de amenorrea) se
cin velamentosa (as como en el recorrido mem-
han realizado por va transvaginal; a partir de la
branoso de los vasos de un lbulo succenturiado), es
semana 14, la placenta se ha explorado sobre todo
necesario descartar la presencia de vasa previa (vaso
por va abdominal, utilizndose la va vaginal en
en la membrana por encima del OCI), que podra
caso de ser necesaria mayor precisin del estudio
provocar exanguinacin fetal en caso de rotura.
(relacin con el orificio cervical interno, insercin
7. Estudio del cordn umbilical. Nmero de va-
del cordn, evaluacin de hematomas, etc.).
sos, quistes, ausencia de gelatina de Wharton, nu-
El estudio sistemtico de la placenta y del cor-
dos (difciles de observar), vueltas de cordn, tu-
dn umbilical que es necesario llevar a cabo tiene
mores, etc.
las siguientes etapas:
1. Localizacin placentaria. Si la implantacin En los prximos captulos se desarrollar toda
placentaria se localiza en la cara anterior, poste- esta sistemtica, con especial hincapi en las par-
rior, lateral o fndica de la cavidad uterina. ticularidades de los distintos diagnsticos.

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1. ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO Y ECOGRFICO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS
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CA P T U L O 2
Origen y desarrollo
de la placenta y sus anejos
ORIGEN DE LA PLACENTA
El tejido placentario tiene un doble origen: por
un lado, un componente materno, la decidua (que,
tal y como se describe, corresponde a la decidua
basal), y por el otro, un componente fetal, el co-
rion frondoso (Benirschke, 2000).
El endometrio materno, fundamentalmente
gracias a la secrecin de progesterona por parte
del cuerpo lteo, pero tambin gracias a estmu-
los qumicos producidos tras la propia fecunda-
cin (por la mrula y el blastocisto), se prepara
para recibir un embrin en desarrollo, presentan-
do una diferenciacin celular denominada reac-
cin decidual: las clulas de la estroma endome-
trial acumulan glucgeno y lpidos, las glndulas
vecinas se agrandan, y aumenta la vascularizacin
y el grosor del endometrio.
Dentro de las 24 horas tras la fecundacin (for-
macin de un cigoto) comienza una fase de divi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sin celular denominada segmentacin; en 4 das,
el cigoto alcanza un estadio de 32 clulas y pre-
senta una morfologa similar a una mora, denomi-
nndose mrula, que todava mantiene alrededor
la zona pelcida del ovocito. En esta mrula, ba-
sndose en estudios de desarrollo posterior, ya
existe una diferenciacin celular: la masa celular
interna, que generar ms adelante el embrin
propiamente dicho, y la masa celular externa, que
formar el trofoblasto y, por lo tanto, la placenta
(Langman, 1993).
Siguiendo su desarrollo, en el interior de la
mrula se forma una cavidad rellena de lquido
(blastocele), transformndose el cigoto en un
blastocisto. En este blastocisto, las clulas de la
masa interna (ahora denominadas embrioblastos)
se sitan en uno de sus polos (polo embriona-
rio), y las clulas de las masa celular externa (de-
nominadas trofoblasto) cubren superficialmente
el polo embrionario y forman la pared del blasto-
cisto (fig. 2-1).
La mrula llega a la cavidad uterina al tercer o
cuarto da de desarrollo, y al quinto da el blasto-
cisto sale (hatching) de la zona pelcida (por ac-
cin enzimtica) y puede interactuar directamente
con la decidua. Este contacto con el endometrio,
aproximadamente hacia el sexto da, logra que las
clulas trofoblsticas del polo embrionario prolife-
ren y comiencen a introducirse entre las clulas
epiteliales de la mucosa (fig. 2-2). Unas clulas se
mantienen alrededor del blastocisto, sin perder
sus membranas celulares, y forman el citotrofo-
blasto. Otras clulas trofoblsticas pierden sus
membranas y se unen para formar un sincitio (c-
lula multinucleada): se forma el sincitiotrofoblas-
to, que presenta una importante actividad invasiva
sobre la decidua gracias a la secrecin de enzimas
hidrolticas que degradan la matriz extracelular;
progresivamente, el sincitiotrofoblasto prolifera
(llega a rodear y englobar al blastocisto) y penetra
en la mucosa hasta que introduce el blastocisto
en la estroma endometrial; se produce entonces la
implantacin (Larsen, 1993a) (fig. 2-3).
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 2-1 Esquema de un blastocisto humano. Se observan
lagunas trofoblsticas en el polo embrionario.
Figura 2-2 Representacin esquemtica del blastocisto. Se
muestra en la mucosa endometrial.
La zona de decidua que coapta el polo embrio-
nario se denomina decidua basal, mientras que la
que cubre el resto del trofoblasto se denomina de-
cidua capsular (la que queda por encima del blas-
tocisto tras su introduccin en la mucosa endome-
trial); el resto del endometrio de la cavidad uterina
recibe el nombre de decidua parietal. Alrededor
del tercer mes, con el crecimiento del saco gesta-
cional, las deciduas capsular y parietal coaptan y
llegan a formar una sola unidad.
522
Figura 2-3 Blastocisto en pleno espesor de la mucosa endo-
metrial.
DESARROLLO PLACENTARIO.
SISTEMA CIRCULATORIO
UTEROPLACENTARIO
Durante la primera semana de desarrollo, el
embrin obtiene nutrientes y elimina sustancias
de desecho por simple difusin. El primer proce-
so de transporte entre madre y feto se produce
cuando la decidua materna satisface las necesida-
des nutricionales de la masa celular interna del
blastocisto, pero el crecimiento embrionario hace
necesario un mtodo ms eficaz, de manera que el
trofoblasto se diferencia hacia la placenta y se es-
tablece una circulacin uteroplacentaria. Este pro-
ceso comienza aproximadamente el noveno da
posfecundacin (Larsen, 1993b).
La circulacin maternofetal se establece a par-
tir de dos procesos simultneos: por un lado, la
formacin de las llamadas vellosidades coriales,
verdadera unidad funcional circulatoria de la futu-
ra placenta por donde circular la sangre fetal y se
producir el intercambio entre la circulacin ma-
terna y la fetal; y, por el otro, la creacin del espa-
cio intervelloso, a donde llega la sangre materna.
Las vellosidades coriales se pueden distinguir
claramente desde el da 12 posfecundacin, a par-
tir del trofoblasto del blastocisto que, por su ca-
pacidad invasora, lo fija al tero. Inicialmente, el
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2. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS

trofoblasto crece en forma de columnas slidas,

como en dedo de guante, las vellosidades pri-
marias, formadas por una parte central de citotro-
foblasto rodeado por una gruesa capa de sincitio-
trofoblasto. Posteriormente, alrededor del da 16,
adquieren un ncleo o eje central de mesnqui-
ma del mesodermo extraembrionario (cuyo origen
an hoy despierta controversia: del disco germi-
nativo embrionario, por diferenciacin de los ci-
totrofoblastos, etc.) y se ramifican, formando las
vellosidades secundarias. En este ncleo mesen-
Figura 2-4 Vescula gestacional embrionada. Aspecto ma-
quimatoso se desarrollar una red de capilares que
croscpico en el que se muestra la pared delgada con una
se transformar en las vellosidades terciarias, que superficie interna brillante (amnios) y rodeada por co-
conectarn con el sistema circulatorio embrionario rion esponjoso. El tejido ms compacto corresponde a la
al final de la tercera semana. decidua capsular.
En estos momentos, el blastocisto est rodeado
de trofoblasto (y su diferenciacin en vellosidades)
y de elementos mesenquimatosos, formando su
pared externa, a la que se denomina corion.
Inicialmente, las vellosidades se forman en
todo el corion, rodeando toda la vescula gesta-
cional (fig. 2-4), pero al final de la octava o nove-
na semana las vellosidades del polo no embrio-
nario, las correspondientes a la decidua capsular,
degeneran y desaparecen, formando el denomi-
nado corion liso o laeve (que constituir la futura
membrana corial o corion, que junto con el am-
nios formar las dos membranas del saco am-
nitico a trmino); en cambio, las vellosidades
Figura 2-5 Vellosidad corial de las primeras semanas de la
correspondientes al rea del polo embrionario gestacin. La estroma es laxa, y el trofoblasto consta de dos
(sobre la decidua basal) se desarrollan y crecen, capas celulares: una externa, el sincitiotrofoblasto, y otra
formando el llamado corion frondoso, que es interna, el citotrofoblasto (clulas de Langhans).
donde, propiamente, se desarrollar la placenta
(Moore, 1994).
En este proceso de maduracin, la mayora de diarias inmaduras), y comienzan a formar ramas
las vellosidades se ramifican progresivamente con colaterales hasta la semana 32 (ramas intermedia-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

subdivisiones cada vez ms finas, formando arbo-
rescencias; adems, la vellosidad va adelgazndo-
se, sobre todo a expensas de una disminucin del
mesnquima, de manera que el capilar con san-
gre fetal prcticamente queda en contacto con una
capa muy fina de trofoblasto.
El sistema vellositario crece casi durante toda la
gestacin. Desde la novena semana, el sistema ve-
llositario terciario se alarga (vellosidades mesenqui-
matosas) (fig. 2-5), y alcanza su mxima longitud
alrededor de la semana 16 (vellosidades interme-
rias maduras) con unas pequeas prolongaciones,
como ndulos, que son las vellosidades termina-
les. Este proceso de maduracin puede tambin ti-
pificarse con los trminos de vellosidad primaria,
secundaria o terciaria (fig. 2-6).
Adems, la placenta se va a dividir a partir del
cuarto o quinto mes por la aparicin de tabiques
deciduales que crecen desde la placa basal (mater-
na), separando las vellosidades en 15-25 grupos,
visibles macroscpicamente, denominados cotile-
dones. Al parecer, cada vellosidad principal o tron-

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 2-6 Representacin
esquemtica de las vellosidades
Sinciciotrofoblasto
coriales en diversas etapas evo-
lutivas. Ntese que la vellosi-
dad terciaria es la nica que
presenta capilares vellosita-
rios bien desarrollados. Con
Citotrofoblasto
permiso Langman J. Em-
Vellosidad
briologa Mdica, 4. ed. Bue- A primaria
nos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 1981; p. 59.
cal de la que dependen las subdivisiones subsi-
guientes es un cotiledn placentario al que llega
una de las ramas arteriales troncales, fruto de la
subdivisin de las arterias umbilicales en el inte-
rior de la placenta.
Respecto a la circulacin materna, en el proce-
so de invasin progresiva de la decidua se crean
lagunas en el sincitiotrofoblasto, sobre las cuales
se abren capilares maternos, primero venosos, de
forma que la sangre materna comienza a fluir en-
tre las vellosidades, creando el espacio intervello-
so; con posterioridad, se abren vasos arteriales
maternos.
De esta forma, el espacio que separa las dos
circulaciones, materna y fetal, tambin llamado
membrana placentaria, est formado por cuatro
capas (de dentro afuera): endotelio del capilar de
la vellosidad, mesnquima de la parte central de la
vellosidad (cada vez ms fino), una capa de cito-
trofoblasto y una capa de sincitiotrofoblasto. El
endotelio de los vasos sanguneos materno no in-
vade las lagunas trofoblsticas y, por lo tanto, no
recubre el espacio intervelloso.
La cara materna de la placenta (placa basal)
est formada por una capa de sincitiotrofoblasto
sobre una capa de decidua basal; su cara fetal (pla-
ca corial) est formada por capas de corion, sobre
las cuales se adhiere (es posible separarla por trac-
cin) la membrana amnitica.
CIRCULACIN PLACENTARIA
La sangre fetal fluye hacia la placenta a travs de
las dos arterias umbilicales, llevando sangre desoxi-
genada; tras su entrada en la placa corial placenta-
524
Centro mesodrmico Capilar velloso
Vellosidad Vellosidad
B secundaria C terciaria
ria (cara fetal de la placenta), ambas se anastomosan
(anastomosis de Hyrtl) y se ramifican progresiva-
mente en unas arterias troncales que abastecen cada
uno de los cotiledones (en un nmero entre 15 y 25)
hasta llegar a las redes capilares en las vellosidades
coriales; la sangre regresa al feto con sangre oxige-
nada a travs de la vena umbilical.
La sangre materna llega al tero a travs de las
arterias uterinas, que se ramifican abrazando el
tero en las arterias arqueadas, que se ramifican
en otras ms pequeas llamadas radiales, de las
que salen las terminales, denominadas arterias es-
pirales. Al espacio intervelloso se abren apro-
ximadamente entre 100 y 150 arterias espirales
(Cunningham, 1996).
La circulacin materna a nivel placentario se
consider, durante mucho tiempo, un enigma fi-
siolgico, ya que es necesario que la sangre mater-
na se mantenga el suficiente tiempo en contacto
con las vellosidades para que pueda efectuarse el
intercambio con la sangre fetal.
Ramsey, en 1985, despus de mltiples inves-
tigaciones, dise una teora concordante con los
distintos datos clnicos y experimentales. En snte-
sis, concluy que la sangre materna penetra en el
espacio intervelloso en chorros, producidos por
la propia presin sangunea arterial. El flujo con-
tinuo de entrada genera una presin, por la cual
la sangre circula hacia la placa corial y por vis at
ergo (se empuja a s misma), se dispersa lateral-
mente y se dirige hacia las venas endometriales en
la placa basal (cara materna de la placenta) y de
ah a las venas uterinas.
La direccin de la corriente sangunea en el es-
pacio intervelloso est determinada por la diferen-
cia de presin entre las arterias y las venas: alrede-
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2. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS

dor de 70 mm Hg en la arteria y de 10 mm Hg en
el espacio intervelloso, en ausencia de contraccio-
nes (30-60 mm Hg durante las contracciones ute-
rinas), por lo que la sangre invade dicho espacio
con rapidez.
En condiciones normales, el volumen de san-
gre materna en el espacio intervelloso a partir del
segundo trimestre se cifra entre 250 y 300 ml, con
un flujo sanguneo tero-placentario a trmino
de 700-900 ml/min, lo que significa que se renue-
va de 3 a 4 veces por minuto; la mayor parte de
este flujo (el 80 %) se dirige a la placenta, y el res-
to, hacia el propio miometrio.
La perfusin placentaria se ve favorecida por
un descenso importante de la resistencia vascular
placentaria (ya se ha descrito que se trata de un
circuito de baja resistencia); Brossens, en 1977,
concluy que esto se debe fundamentalmente a
los cambios provocados por el trofoblasto en los
vasos maternos del lecho placentario: las arterias
espirales de la decidua (durante el primer trimes-
tre de gestacin) y las arterias radiales del tercio Figura 2-7 Representacin esquemtica de una vellosidad
placentaria alrededor del 4. mes.
interno del miometrio (durante el segundo tri-
mestre) son invadidas por el trofoblasto, de mane-
ra que la capa muscular de la pared vascular sufre
una transformacin fibrosa y, por lo tanto, se vuel- MEMBRANAS FETALES
ve ms rgida y arreactiva a influjos vasomotores, Y CORDN UMBILICAL
manteniendo un sistema de baja resistencia y un
flujo de baja presin. El origen y desarrollo de las membranas feta-
No existe contacto directo entre la sangre fetal y les (Lewis, 1999) y del cordn umbilical (Heifetz,
la materna, a no ser que existan roturas de alguna 1999) es un proceso complejo cuyos detalles es-
vellosidad (segn parece, existen en todas las ges- capan a una descripcin sumaria.
taciones, aunque en cantidad mnima). Durante el Con referencia a las membranas, en el polo
tiempo que la sangre materna baa las vellosi- opuesto a la zona de implantacin, las clulas tro-
dades, se produce el intercambio con la circulacin foblsticas extraembrionarias forman el corion
fetal: gases, nutrientes y productos metablicos capsular y el saco corial. Posteriormente, tiene lu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(fig. 2-7). Estas sustancias deben atravesar una
membrana de intercambio: la capa de trofoblas-
to, la estroma de la vellosidad (muy adelgazada) y
el endotelio del capilar sanguneo; se le ha llama-
do errneamente barrera placentaria, ya que no
se comporta fsicamente como tal, sino que permi-
te, facilita y adeca el paso de distintas sustancias,
y es variable a lo largo de la gestacin.
La superficie de contacto de las vellosidades
con la sangre materna se ha calculado en unos
10 m2 (Aherne, 1966) o incluso ms.
gar la involucin de las vellosidades coriales, y la
decidua capsular cubre su superficie, entrando en
contacto con la decidua parietal. Esta fusin se
produce entre la 15. y la 20. semana despus de la
concepcin. El mesodermo que da origen a la es-
troma de las vellosidades tambin participa en la
formacin de una capa que sirve de soporte al co-
rion liso. El otro componente de las membranas
fetales, el amnios, se sita internamente, y en el
curso de su desarrollo se fusiona con la cubierta
externa del cordn umbilical y con la capa celular

525
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 2-8 Placenta del segundo trimestre del embarazo. Se
halla vinculada, a travs del cordn umbilical, a un feto
del mismo tiempo gestacional. La superficie visible del dis-
co placentario corresponde a la cara fetal. El amnios trans-
parente permite visualizar los vasos coriales.
Figura 2-9 Parnquima placentario de una placenta madura
(tercer trimestre). Ntese la apariencia esponjosa del tejido.
Adems, se observa el sitio de insercin del cordn umbilical.
que cubre la superficie embrionaria del disco em-
brionario en desarrollo.
En cuanto al cordn umbilical, ste est forma-
do entre los das 13 y 40 posconcepcin. En el pro-
ceso de expansin de la cavidad amnitica tiene
lugar una compresin de las estructuras que co-
nectan el embrin con el disco placentario (alan-
toides y conducto onfalomesentrico), quedando
526
Figura 2-10 Representacin esquemtica del disco placen-
tario en contacto con la pared uterina. La flecha indica la
interfase decidual.
englobadas en el cordn ya cubierto por amnios.
Simultneamente, el mesnquima angiognico
que acompaa los conductos vitelino y alantoideo
se encarga de formar las arterias y las venas desti-
nadas a la circulacin fetal, y queda una red capilar
destinada a las vellosidades coriales en formacin.
En el ser humano, los vasos alantoideos son domi-
nantes mientras que los vasos vitelinos involucio-
nan, pudiendo acompaar al final de la gestacin a
los restos del conducto onfalomesentrico en ple-
no espesor de la gelatina de Wharton. Las dos ar-
terias alantoideas y la vena alantoidea izquierda
dan origen a las dos arterias umbilicales y a la vena
umbilical, respectivamente.
En los casos de muerte fetal antes de la culmi-
nacin de la gestacin pueden apreciarse la rela-
cin entre la placenta y el feto durante este perodo
de la gestacin (fig. 2-8). El parnquima placenta-
rio de la placenta madura (tercer trimestre) es es-
ponjoso (fig. 2-9) y en la figura 2-10 se representan
esquemticamente los elementos que lo integran.
En el sitio de la pared uterina en donde se inserta
el disco placentario se encuentran los vasos utero-
placentarios, ramas de las arterias arciformes que
siguen su curso en pleno espesor del miometrio
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2. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA PLACENTA Y SUS ANEJOS

Figura 2-12 tero gestante con cncer del cuello uterino. La

cavidad amnitica abierta muestra la relacin de la mem-
branas con la pared uterina.
Figura 2-11 Representacin esquemtica de la circulacin fe-
tal y materna. Est indicado el sentido de la circulacin. De
entrada, la placenta a travs de la dos arterias umbilicales y
de salida por la vena umbilical.

(fig. 2-11). En un caso excepcional de gestacin in-

terrumpida para el tratamiento de cncer de cue-
llo uterino puede apreciarse la relacin entre las
membranas y la pared uterina, as como el cordn
umbilical vinculando el disco placentario con el
feto en vas de desarrollo (figs. 2-12 y 2-13).

Bibliografa Figura 2-13 Superficie de corte del espcimen correspondiente

a la figura precedente. Se observa el disco placentario implan-
tado en la pared uterina y, adems, un segmento del cor-
Aherne W, Dunnill MS. Morphometry of the human pla-
centa. Br Med Bull 1966; 22: 5-8. dn umbilical. Son mayores de lo normal e hipercromticos.
Benirschke K, Kaufmann P. Early development of the
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4. ed. New York: Springer-Verlag, 2000; p. 42-9. Larsen WJ. Gametogenesis, fertilization and the first week.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Brossens IA. Morphological changes in the uteroplacental
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En: Larsen WJ, editor. Human embryology. New York:
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Moore KL, Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical
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527
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CA P T U L O 3

Placenta normal a trmino.

Ecografa de la placenta normal

PLACENTA NORMAL A TRMINO

La placenta madura del final del tercer trimestre

de la gestacin es un rgano que se encuentra en
continuidad con las membranas fetales y con un
segmento del cordn umbilical. Es de configuracin
discoide y su consistencia blanda, y tanto el peso
como las dimensiones varan dentro de ciertos lmi-
tes. En la Bibliografa existen varias contribuciones
de obligatoria consulta para un estudio detallado de
su estructura (Boyd, 1970; Perrin, 1984; Novak,
Figura 3-1 Placenta madura vista por su cara fetal. El cor-
1991; Lewis, 1992; Kaufman, 1995; Fox, 1997; Be-
dn se inserta entre el centro y el margen del disco placen-
nirschke, 1998; Popek, 1999; Benirschke, 2000). tario. Las membranas fetales cubren una parte de la super-
ficie. Los vasos coriales se observan por transparencia de
un amnios delgado.
Disco placentario

Por su cara fetal se observa una superficie de

color violceo cubierta por amnios (fig. 3-1). Esta
membrana es delgada, transparente y avascular, y
suele desprenderse sin dificultad. En el rea de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

insercin del cordn, el amnios lo cubre y se re-

fleja en el margen placentario formando el reves-
timiento interno de las membranas fetales. Por de-
bajo del amnios se encuentran los vasos coriales,
producto de las ramificaciones de la arteria umbi-
lical y de la vena umbilical en el punto de inser-
cin del cordn. Las arterias cruzan por encima de
las ramificaciones venosas, particularmente cerca
Figura 3-2 Detalle de la cara fetal de la placenta. Se observa
de la insercin del cordn (fig. 3-2). la insercin del cordn y la forma como transcurren los va-
La variacin en la distribucin de los vasos per- sos coriales. Las arterias (ms delgadas) cruzan las venas por
mite distinguir dos modalidades: la dispersa, en encima (las flechas indican varios puntos de interseccin).

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 3-3 Superficie fetal. Ejemplo de la modalidad dis-
persa de ramificacin de los vasos coriales. No es del todo
dicotmica y hay reduccin de su calibre a medida que se
acercan al margen del disco placentario.
Figura 3-4 Vasos coriales con ramificacin de tipo magistral.
Las ramas vasculares conservan un calibre apreciable hasta el
momento de contactar con el margen del disco placentario.
la cual la divisin, aunque no del todo dicotmi-
ca, est determinando ramificaciones con reduc-
cin del dimetro vascular a medida que stas se
aproximan al margen placentario (fig. 3-3); y la
modalidad magistral, en la cual las ramas vascu-
lares conservan el dimetro casi hasta el momento
de contactar con el margen (fig. 3-4). Los vasos
descritos se encuentran inmersos en la placa corial
que, de hecho, corresponde al corion de la super-
ficie fetal, el cual se encuentra en continuidad con
el parnquima placentario, aunque con la interpo-
sicin de cantidades variables de fibrinoide y de
trofoblasto extravellositario.
530
Figura 3-5 Placenta madura vista por su cara materna. N-
tese la separacin de los cotiledones por surcos de configu-
racin variable. El color del parnquima est condicionado
por el grosor de la decidua que forma parte de la placa basal.
Figura 3-6 Detalle de la superficie de seccin del disco pla-
centario. Las porciones ms oscuras se deben a la fijacin.
El parnquima es esponjoso, y en la placa corial se obser-
van secciones transversales de los vasos coriales que con-
tienen sangre.
La cara materna est formada por parnqui-
ma placentario (placa basal) cubierto por decidua
basal, lo cual le confiere un tinte gris amarillento
ms o menos intenso, segn su grosor (fig. 3-5).
Las unidades de parnquima de configuracin
irregularmente ovoide, denominadas cotiledones,
se encuentran separadas por surcos de profundi-
dad variable.
El parnquima placentario, entendindose
como la parte noble del rgano, suele ser de as-
pecto esponjoso, color rojo vinoso y consistencia
muy blanda (fig. 3-6). Tras el corte, da salida a
cantidades variables de sangre ms bien espesa y
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3. PLACENTA NORMAL A TRMINO. ECOGRAFA DE LA PLACENTA NORMAL
Figura 3-7 Segmento de un cordn umbilical. Vista general
con un seudonudo debido a un asa vascular que se obser-
va ntidamente en un espcimen transiluminado.
de color rojo oscuro. Contiene el llamado rbol
velloso, vellosidades primarias que se disponen
a modo de tabique entre la placa corial de la su-
perficie fetal y la placa basal de la superficie ma-
terna. El parnquima propiamente dicho no slo
consta del rbol velloso formado por los di-
ferentes tipos de vellosidades (primarias, inter-
medias y terminales), sino del llamado espacio
intervellositario, por donde circula la sangre ma-
terna a fin de cumplir el intercambio de oxgeno
y nutrientes.
La circulacin fetal tiene lugar en las dos arterias
umbilicales, que se disponen a modo de espiral ro-
deando la vena umbilical (fig. 3-7). Normalmente,
pueden encontrarse uno o dos vasos comunican-
tes en la vecindad de la insercin del cordn en la
placenta. Al llegar a la cara fetal de la placenta, la ar-
teria se ramifica en dos vasos que nutren cada una
de las mitades del parnquima placentario. Trans-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
curren en pleno espesor de la placa corial, y en el
punto en que se ramifican emiten ramas profun-
das en un ngulo de 90, que se ubican en la estro-
ma de las vellosidades primarias, a las que se co-
noce como arterias cotiledneas, ya que en teora
nutren todo un cotiledn. Estas ramas son cortas y
rectilneas, aunque hay autores que las consideran
espirales a fin de cumplir un papel regulador de la
circulacin placentaria.
A partir de ah y mediante divisiones sucesivas
se culmina en las ramificaciones terciarias, que lle-
Figura 3-8 Detalle microscpico a menor aumento de la pla-
ca corial. En la parte superficial se aprecia el amnios. Los
vasos coriales estn contenidos en el mesodermo corial,
por debajo, hay citotrofoblasto y material fibrinoide.
gan en profundidad hasta la placa basal, al llegar a
ella se curvan y siguen un trayecto en sentido in-
verso. A partir de aqu emite finas ramificaciones
capilares que se integran en las vellosidades ter-
minales. La red de vascularizacin arterial termi-
nal es bastante compleja, dependiendo incluso del
tamao de las vellosidades.
Sea cual fuere su arquitectura, permite una fle-
xibilidad en el control del flujo con la finalidad de
optimizarlo. Si bien es cierto que la fuente de pro-
pulsin principal es el corazn fetal, el hallazgo
de miofibroblastos con capacidad contrctil en la
estroma corial plantea su posible papel en la din-
mica circulatoria.
Placa corial
Si se parte de la cara fetal y se profundiza, es
posible identificar la placa corial (fig. 3-8) las si-
guientes estructuras:
Amnios. Est formado por el epitelio, la capa
compacta y el mesodermo amnitico, similar a lo
que se encuentra en las membranas fetales (v. ms
adelante).
Capa esponjosa. Se interpone entre el amnios
y el corion, y por ello se conoce como capa inter-
media. Tambin es comparable a lo que se en-
cuentra en las membranas libres que recubren al
feto, pero en la placa corial se encuentra mejor
531
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 3-9 Vaso subcorial con variacin en el grosor de la
pared. Su porcin ms superficial es ms delgada. En pro-
fundidad, se observan vellosidades coriales del parnqui-
ma subyacente.
Figura 3-10 Aspecto microscpico de un parnquima. Pre-
senta vellosidades coriales maduras (tricrmico de Go-
mori). Los vasos capilares contienen eritrocitos, y la estro-
ma vellositaria es de color verde ms claro, en contraste
con el color oscuro del revestimiento trofoblstico.
preservada, ya que tiene menor propensin a la
distorsin mecnica. Como su nombre indica,
consiste en mesnquima laxo con algunas cavida-
des o hendiduras.
Mesodermo corial y vasos coriales. Se trata de
tejido conjuntivo laxo, en el cual se individualiza
una zona con fibras colgenas orientadas en para-
lelo. En esta capa se ubican las ramificaciones de
los vasos fetales, que tambin se conocen como
subcoriales.Tanto las ramas arteriales como las ve-
nosas presentan variacin del grosor de la pared
segn se trate de la mitad superficial o de la pro-
funda (la primera es ms delgada) (fig. 3-9).
532
Membrana basal. Suele ser una estructura dis-
continua que separa el mesodermo corial del ci-
totrofoblasto primario.
Citotrofoblasto primario. Sus clulas se dispo-
nen en pequeos grupos ntimamente unidos por
interdigitaciones. Se consideran un remanente
embrionario del desarrollo placentario en etapas
ms tempranas.
Fibrinoide de Langhans. Material homogneo,
lamelar o reticular, de apariencia similar a la fibri-
na, ntimamente vinculado al trofoblasto extrave-
llositario (clulas X). En medio del fibrinoide de
Langhans pueden verse vellosidades necrticas.
Estructura del rbol vellositario.
Tipos de vellosidades coriales
Las ramificaciones vasculares del parnquima
placentario estn contenidas en los diversos tipos
de vellosidades, cuya denominacin depende de su
calibre, del tipo de vasos, de las caractersticas de la
estroma y de su posicin en el rbol vellositario:
Vellosidades primarias (o troncales). La estroma
es fibrosa y las arterias y venas o las arteriolas y
vnulas contienen una capa media y adventicia vi-
sibles con el microscopio de luz.
Vellosidades intermedias. Son ms largas y del-
gadas; sus vasos, cuando son examinados con mi-
croscopia convencional, no permiten distinguir ni
la capa media ni la adventicia.
Vellosidades terminales (fig. 3-10). Son ramifi-
caciones terminales de las anteriores, la estroma
es ms laxa, y se caracterizan por contener una red
capilar y sinusoides dilatados. Se consideran el si-
tio de eleccin para el intercambio maternofetal.
Los sinusoides forman una dilatacin focal de los
capilares y son distintos a los sinusoides hepato-
esplnicos o a los de la mdula sea.
Las vellosidades se encuentran recubiertas por
sincitiotrofoblasto, cuyo grosor es variable (fig. 3-11).
Slo nos referiremos con cierto detalle a la estructu-
ra de las vellosidades coriales terminales. Su estroma
es laxa, y contiene vasos capilares (de 1 a 6) rodeados
por una membrana basal y, ocasionalmente, por pe-
ricitos. En la estroma se distinguen, adems, clulas
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3. PLACENTA NORMAL A TRMINO. ECOGRAFA DE LA PLACENTA NORMAL

Figura 3-11 Detalle de las vellosidades a mayor aumento. Se
observan las caractersticas de la estroma, de los vasos ca-
pilares y del revestimiento sincitiotrofoblstico. El citotro-
foblasto (clulas de Langhans) es inaparente, al igual que
la membrana basal.
Figura 3-12 Detalle de la membrana vsculo-sincitial. El
capilar contacta con la superficie vellositaria en un sitio en
el que el sincitiotrofoblasto es muy delgado y est despro-
visto de ncleos. Entre ellos se interpone una membrana
basal muy delgada.

de Hofbauer (con citoplasma vacuolado) y mastoci-

tos. En condiciones normales, la placenta madura
muestra algunos capilares que contactan con una
porcin de la superficie vellositaria, en la cual se en-
cuentra el sincitiotrofoblasto, adelgazado y despro-
visto de ncleos. Esta porcin se conoce con el
nombre de membrana vasculosincitial (fig. 3-12), y
se considera que tiene la mxima capacidad de difu-
sin. La cubierta de la vellosidad (sincitiotrofoblas-
to) tiene los ncleos distribuidos de tal forma que,
cuando se acumulan, adquieren la apariencia de
nudos, por lo que se denominan nudos sinci- Figura 3-13 Detalle microscpico a menor aumento de la placa
tiales. No se conoce con certeza el porqu de esta basal. De arriba abajo: vellosidades ancladas en el piso pla-
centario (V), porciones de trofoblasto extravellositario (T), la
distribucin, pero se presume que as se logra la
membrana de Nitabuch (N) y, finalmente, la decidua (D).
constitucin de la membrana vasculosincitial. La
superficie apical del sincitiotrofoblasto tiene micro-
vellosidades que permiten disponer de mayor su-
perficie absortiva, tal como ocurre en las clulas del
epitelio de revestimiento en el intestino delgado.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Por debajo del sincitio se identifica el citotrofoblas-

to, de una complejidad ultraestructural menor. En
todo caso, son capaces de multiplicarse y reempla-
zar al sincitiotrofoblasto.

Placa basal

La placa basal (figs. 3-13 y 3-14) tiene un grosor

Figura 3-14 Detalle de la placa basal. Se muestran vello-
variable. Su porcin interna contacta con el parn- sidades coriales ancladas en el piso placentario. Ntense
quima del disco placentario y slo muestra islotes las lengetas de trofoblasto extravellositario que forman
residuales de sinticiotrofoblasto. Hacia la superfi- los tabiques interlobulares.

533
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
cie materna se encuentran dos capas formadas por
fibrina: la capa interna de Rohr y la externa, deno-
minada membrana de Nitabuch, caracterizada por
ser algo ms densa y homognea. Entre ambas ca-
pas se observan vellosidades que aparecen ancla-
das en el piso placentario, as como trofoblasto
extravellositario. Separando la membrana de Ni-
tabuch del miometrio nos encontramos con canti-
dades variables de una estructura materna, la deci-
dua basal, que puede contener arteriolas uterinas.
Membranas fetales
Las membranas fetales se disponen a modo de
pared de un saco delgado y resistente que limita la
cavidad amnitica. Constituyen una interfase entre
el feto y la madre. La posicin bpeda de las mujeres
durante la gestacin requiere una resistencia mec-
nica particular, y obliga a disponer de una matriz ex-
tracelular que asegure la resistencia a la tensin y la
elasticidad especiales (Bryant-Greenwood, 1998).
Por su cara interna, las membranas son lisas,
muestran un tinte gris azulado claro y no se ob-
servan vasos. Se insertan en el margen del disco
placentario, y su consistencia es blanda. Por fuera
del amnios se encuentra el corion, formado por un
tejido de densidad variable y resistente. A esta por-
cin del corion que no es frondosa se la conoce
como corion liso (laeve). ste contacta con el trofo-
blasto extravellositario, y ms externamente, las
Figura 3-15 Detalle histolgico de las membranas fetales.
De arriba abajo: el amnios (A) en contacto con una mem-
brana basal (MB), tejido conjuntivo laxo (C), otra membra-
na basal algo ms delgada (mb) y, finalmente, la decidua
parietalis (D).
534
membranas contactan con el tero gestante por
intermedio de la decidua parietal (fig. 3-15). sta se
muestra muy discretamente abollonada y con un
tenue tinte amarillento. El amnios puede separarse
manualmente del corion con relativa facilidad.
En el cordn umbilical y en la placa corial, el am-
nios est constituido por una sola capa de clulas
epiteliales en contacto con una membrana basal.
Estas clulas son cuboides o aplanadas, y se nutren
directamente del lquido amnitico. Por debajo, se
encuentra una capa de tejido conjuntivo laxo, que
justamente permite que el amnios no est fusiona-
do con el corion. Ms profundamente se distingue
una capa algo ms compacta, y luego otra ms laxa
(reticular) que contiene fibroblastos y macrfagos.
La matriz extracelular del corion contiene mucopo-
lisacridos cidos y considerable cantidad de col-
geno de tipo IV. Entre estas capas y el trofoblasto
extravellositario se encuentra un esbozo de mem-
brana basal (seudomembrana basal) y, finalmente,
la decidua parietal (que es una estructura materna).
Cordn umbilical
El cordn umbilical permite la circulacin en
ambos sentidos de la sangre que contenida en la
vena umbilical del feto llega a la placenta a travs
de las dos arterias umbilicales y de su retorno
(fig. 3-16) (Blackburn, 1993). Estos vasos se entre-
lazan en espiral, lo cual permite el movimiento del
Figura 3-16 Superficie de corte del cordn umbilical. Se ob-
servan tres vasos permeables, dos arterias (a) y una vena
(v) en medio de la gelatina de Wharton, homognea y bri-
llante. Estas estructuras se encuentran contenidas dentro
de la vaina amnitica (VA).
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3. PLACENTA NORMAL A TRMINO. ECOGRAFA DE LA PLACENTA NORMAL
cordn sin acodaduras ni obstrucciones capaces
de comprometer el flujo umbilical. Se encuentran
rodeados por una sustancia gelatinosa tixotrpica
de origen mesenquimatoso que se acumula a me-
dida que progresa la gestacin hasta llegar a cons-
tituir las tres cuartas partes del volumen total del
cordn al final del embarazo. Esta gelatina se en-
cuentra contenida dentro de una vaina amnitica
y es capaz de desplazarse segn las necesidades
de adaptacin. El epitelio amnitico superficial es
cuboide durante el primer trimestre del embarazo,
y se convierte progresivamente en un epitelio
aplanado, conectado mediante uniones intercelu-
lares estrechas. Por debajo de ste se encuentran
delicados haces de fibras colgenas. A pesar de la
sencillez estructural, el cordn posee una conside-
rable resistencia al estiramiento, que adquiere su
mximo valor alrededor de la 30. semana de la
gestacin. En ese momento y de ah en adelante
es capaz de resistir sin romperse una fuerza de es-
tiramiento equivalente a 2,9 veces el peso del feto.
El movimiento fetal, la traccin y la presin
sangunea fetal estimulan el crecimiento lineal del
cordn. Su ritmo se mantiene progresivo hasta la
24. semana y a partir de entonces comienza a dis-
minuir. El dimetro del cordn depende sobre
todo del contenido acuoso de la gelatina de Whar-
ton, y comienza a disminuir a partir de la 30. se-
mana. Existen limitaciones para determinar los
valores extremos de la longitud normal del cordn
umbilical. El estudio coordinado por Naeye con
datos de 35.000 cordones, aportados por varios
centros, tiene limitaciones, pero en todo caso, se
consideran longitudes normales no ms de 75 cm
ni menos de 30 cm. El dimetro del cordn es ma-
yor en el varn que en el sexo femenino. Se con-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sidera anormalmente grueso cuando el promedio
de su dimetro excede 2 desviaciones estndar
(DE). Es anormalmente delgado cuando est por
debajo de 2 DE de este mismo promedio, el cual, a
su vez, depende de la edad gestacional. Cabe ad-
vertir que si despus del nacimiento el cordn
umbilical se deja secar al aire (22 C), puede lle-
gar a perder el 50 % de su contenido acuoso al
cabo de 7 horas. Esto no ocurre a la temperatura
corporal (37 C); la deshidratacin del cordn um-
bilical a esa temperatura y conservado en suero
Figura 3-17 Aspecto microscpico de un corte transversal del
cordn umbilical. Se muestra la pared de una de las arterias,
parte de su luz permeable y las caractersticas de la gelati-
na de Wharton (estructura laxa y escasamente celular).
fisiolgico o en lquido amnitico se retrasa con-
siderablemente.
La mayora de los cordones umbilicales (excep-
tuando el extremo distal-yuxtaplacentario) contie-
ne tres vasos, dos arterias y una vena. No siempre
resulta fcil distinguirlas, y usualmente se acepta
que los dos vasos con una estructura similar y pared
algo ms gruesa son las arterias (fig. 3-17) y el vaso
nico corresponde a la vena. Esta ltima casi siem-
pre contiene escasas fibras elsticas en la ntima, lo
cual requiere coloraciones especiales. Adems, no
siempre es as, por lo cual se ha recurrido a la tipifi-
cacin inmunohistoqumica de metabolitos de la
prostaciclina, slo presentes en la pared venosa. En
contraposicin, el colgeno de tipo IV slo se en-
cuentra en el tejido conjuntivo de la ntima arterial.
ECOGRAFA DE LA PLACENTA
NORMAL
La introduccin de la ecografa en obstetricia ha
dejado obsoleto cualquier otro mtodo previo para
el estudio prenatal de la placenta (radiografa, tc-
nicas isotpicas, etc.). La determinacin de su lo-
calizacin, su morfologa (incluyendo la existencia
de lbulos succenturiados), la evaluacin de su
parnquima, la localizacin de la insercin del cor-
dn umbilical y la observacin de posible patologa
placentaria deben formar parte de la exploracin
535
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 536
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 3-18 Ecografa transvaginal. Gestacin de 8 se-
manas. Corion frondoso formndose en la cara anterior
de la cavidad uterina (a la izquierda en la imagen); obsr-
vese la insercin placentaria del cordn (flecha).
ecogrfica obsttrica dentro de la sistemtica de eva-
luacin propia de cada centro; en muchas ocasiones,
de su estudio dependen decisiones clnicas (p. ej., la
realizacin de una cesrea en caso de placenta pre-
via total), adems de la importancia que representa
su visualizacin en algunas tcnicas invasivas de
control fetal (biopsia de corion, fetoscopia, etc.).
Figura 3-19 Ecografa transabdominal. Gestacin de
35 semanas de amenorrea. Placenta de localizacin ante-
rior (superior en la imagen).
536
Localizacin y morfologa
placentaria normal
Desde los primeros trabajos de finales de los
aos 1960 (Gottesfeld, 1966; Donald, 1968), la lo-
calizacin placentaria forma parte de la rutina ex-
ploratoria ecogrfica bsica.
Es posible identificar la localizacin placentaria
a partir de la sptima u octava semana de ameno-
rrea por la visualizacin transvaginal del corion
frondoso (ms grueso y refringente que el resto
del corion), adems de la posibilidad de localizar-
la al reseguir el cordn umbilical hasta su inser-
cin corial u observar el punto de unin de la
membrana amnitica con el corion (fig. 3-18).
Las localizaciones normales de la placenta son la
cara anterior (la ms frecuente) (fig. 3-19), la cara
posterior (fig. 3-20), el fundus (fig. 3-21) o diversas
variedades de implantacin en las paredes laterales.
Normalmente, la morfologa placentaria es re-
dondeada u ovalada, aunque a veces adopta for-
mas ms irregulares sin que por ello deba conside-
rarse anormal. En los captulos 7 y 8 se describen
anomalas, tanto de su implantacin (incluyendo
la placenta previa) como de su morfologa.
A lo largo de la gestacin, el crecimiento del
tero es mayor que el de la placenta, por lo que la
superficie de implantacin va disminuyendo des-
Figura 3-20 Placenta posterior de grado 0 de Grannum. Se-
mana 12. de amenorrea. Gestacin monocigtica: mono-
corial biamnitica.
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3. PLACENTA NORMAL A TRMINO. ECOGRAFA DE LA PLACENTA NORMAL

de la 20. semana, en que ocupa alrededor de una

cuarta parte de la superficie del miometrio total
hasta cerca del trmino, cuando ocupa una octava
parte de la superficie (Laing, 1985).

Anatoma ecogrfica de la placenta

normal. Grados placentarios

Aunque Grannum public en 1979 el trabajo

Figura 3-21 Ecografa transabdominal (seccin longitudinal
uterina). Gestacin de 30 semanas de amenorrea. Placenta
de localizacin fndica.
ms conocido sobre los cambios en la estructura
ecogrfica de la placenta a lo largo de la gestacin,
hay que citar algunos previos (Tindall, 1965; Wins-
berg, 1973) que ya apuntaban el aumento de calci-
ficaciones y la aparicin de tabiques a medida que
avanzaba el embarazo. En la actualidad, se utiliza
universalmente la clasificacin en grados de Gran-
num et al (1979), en la que se tienen en cuenta dis-
tintos parmetros de la placa corial, de la placa ba-
sal y del propio parnquima placentario (fig. 3-22).

Grado 0 Grado 1 reas ecognicas

dispersas al azar
por el tejido
placentario
Pared uterina

Placa
corinica Ligeras escotaduras
Insercin Tejido de la placa corinica
del cordn placentario

Grado 2 Grado 3 reas

sonolucentes
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Ecodensidades basales

Densidades Escotaduras Densidades

en forma de coma de la placa irregulares
corinica con sombra
acstica

Figura 3-22 Grados placentarios segn Grannum (1979).

537
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 538
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 3-23 Placenta posterior de grado I de Grannum.
Semana 20 de amenorrea.
Figura 3-24 Placenta anterior de grado II de Grannum.
Semana 32 de amenorrea.
Grado 0. La placa basal no presenta refrin-
gencias; la placa corial es lisa y est bien definida;
el parnquima es homogneo, sin imgenes de
calcificaciones. Se visualiza durante el primer tri-
mestre de la gestacin (v. fig. 3-20).
Grado I. La placa basal no presenta refrin-
gencias; la placa corial adquiere una morfologa
ondulada; el parnquima ya no es tan homog-
neo y, sobre una base hipoecoica, muestra algu-
nos puntos ecognicos dispersos (calcificaciones).
Normalmente, es visible a partir de la semana
14., durante el segundo trimestre de la gestacin
(fig. 3-23).
Grado II. La placa basal muestra cmulos
refringentes a lo largo de su unin con la pared
uterina; la placa corial presenta unas indentacio-
nes ecognicas (se describen como en forma de
538
Figura 3-25 Placenta fndica de grado III de Grannum.
Semana 37 de amenorrea.
Figura 3-26 Placenta fndica de grado IV de Grannum.
Semana 39 de amenorrea.
coma) hacia el parnquima placentario; el pa-
rnquima se vuelve ms irregular, con cmulos
ecognicos localizados. Normalmente, es visible a
partir de la semana 26., ms frecuente alrededor
de la semana 30. desde la amenorrea (fig. 24).
Grado III. La placa basal es refringente; la pla-
ca corial presenta indentaciones marcadas y apa-
recen tabiques ecognicos que llegan hasta la
placa basal; en el parnquima aparecen reas hi-
poecoicas entre los tabiques citados. Normalmen-
te, es visible a partir de las 35 semanas (fig. 3-25).
En algunos centros de ecografa se utiliza un
grado ms, el grado IV, para identificar las placen-
tas que aparecen compartimentalizadas, es decir,
como un esqueleto de tabiques hiperecognicos
con reas centrales anecoicas entre ellos (fig. 3-26).
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3. PLACENTA NORMAL A TRMINO. ECOGRAFA DE LA PLACENTA NORMAL

Evidentemente, para dicha clasificacin se en-

55
contr una correlacin con la edad gestacional,
pero la comunicacin inicial de Grannum y otros
50
(Petrucha, 1982), que encontraron una correlacin
de la placenta de grado III con el establecimiento
45
de la madurez pulmonar fetal, no ha sido compro- +2 SD
bada posteriormente (Tabsh, 1983; Kazzi, 1984) y,
40
desde luego, no debiera sustituir a una amniocen-

Grosor placentario (mm)

tesis para comprobar la madurez pulmonar (Har-
35
man, 1982). Media

Otros autores, como Kazzi (1984), proponen

30
otra clasificacin ecogrfica de la placenta:
25 2 SD
Placenta inmadura. Correspondera a los gra-
dos 0, I y II de Grannum.
20
Placenta intermedia. Slo una porcin de la
placenta es de grado III mientras que el resto es de
15
grado I o II de Grannum.
Placenta madura. Toda la placenta correspon-
10
de al grado III de Grannum.
0
Algunos autores (Vermeulen, 1985) han investi-
gado las bases anatmicas para estos cambios, y
han determinado que las zonas centrales hipoecoi- 0 5 10 15 20 25 30 35 40

cas corresponden al centro de los cotiledones, y las Semanas de menstruacin

zonas ecognicas corresponden a zonas de vellosi-
dades ms o menos fibrticas con calcificaciones.
Grosor placentario ecogrfico
Figura 3-27 Grosor placentario segn la edad gestacional
(De Hoddick WK, Mahony BS, Callen PW, Filly RA. Pla-
cental thickness. J Ultrasound Med 1985; 4: 479-82.).

El grosor placentario debe medirse en un plano complicaciones perinatales, pero las conclusiones
de corte ecogrfico perpendicular a la placa corial; contradictorias que se encontraron (unido a la di-
en condiciones normales, aumenta de manera ficultad de medicin) hicieron abandonar dichas
uniforme hasta las 36 semanas y no debe superar investigaciones.
los 4 cm en cualquier momento de la gestacin
(Hoddick, 1985) (fig. 3-27).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El aumento del grosor se ha relacionado con Bibliografa

complicaciones gestacionales como anomala fe-
tal, isoinmunizacin, hidropesis fetal, arritmia car-
daca, anomalas cromosmicas, diabetes mater-
na, infeccin (citomegalovirus, sfilis, toxoplasma,
etc.), e incluso con la existencia de una mola par-
cial. De todas formas, hay que tener en cuenta el
rea de insercin placentaria: la placenta que se
inserta en un rea pequea es ms gruesa.
Hace unos aos se intent estudiar el volumen
placentario antenatal, relacionndolo con posibles
PLACENTA NORMAL A TRMINO
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GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 541
CA P T U L O 4
La placenta en el embarazo
mltiple
INTRODUCCIN
La evaluacin ecogrfica de la placenta y de las
membranas puede servir para establecer el diag-
nstico de corionicidad y amnionicidad (y, por lo
tanto, la cigosidad) de un embarazo mltiple, con
todo el pronstico para la gestacin que dicho
diagnstico conlleva; su establecimiento es mu-
cho ms fcil de realizar en el primer trimestre de
la gestacin, aunque existen datos ecogrficos
durante el segundo y el tercer trimestres que per-
miten determinar si se trata de una gestacin
mono o bicigtica. A pesar de ello, en algunos ca-
sos de gestaciones avanzadas (fetos del mismo
sexo con placentas de difcil individualizacin)
ser casi imposible establecer ecogrficamente la
cigosidad, e incluso puede ser laborioso identifi-
car si existen dos sacos amniticos o uno solo (la
membrana amnitica puede ser muy fina en al-
gunas gestaciones monocigticas biamniticas a
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
trmino, o bien puede estar adherida al cuerpo
fetal en casos de oligoamnios importante y no
puede visualizarse).
La utilizacin de la sonda vaginal durante el pri-
mer trimestre de la gestacin ha permitido un diag-
nstico exacto de la cigosidad, que no se tiene en el
segundo y el tercer trimestres, gracias a la evalua-
cin precisa tanto de las estructuras embrionarias
como extraembrionarias (Monteagudo, 1994).
En la exposicin que sigue se trata fundamen-
talmente de gestaciones gemelares, aunque los
mismos signos ecogrficos que se describen son
aplicables a gestaciones de mayor nmero de em-
briones/fetos. Casi siempre, este tipo de gestacio-
nes suelen ser yatrgenas debido a estimulaciones
de la ovulacin o a la transferencia de varios em-
briones tras una fecundacin in vitro.
Por lo general, las gestaciones mltiples de ran-
go superior a dos suelen ser multicigticas (el mis-
mo nmero de cigotos que de embriones), aunque
existen otras combinaciones: por ejemplo, unos
cuatrillizos pueden serlo a partir de cuatro cigotos
(cuatrillizos tetracigticos) o bien de tres cigotos si
uno de ellos posteriormente se dividiera (un par
sera monocigtico), o bien de dos cigotos cada
uno de los cuales presentar una divisin (dos pa-
res de monocigticos). No deben plantear pro-
blemas de diagnstico si, como suele ocurrir en
este tipo de pacientes, se realizan ecografas de
forma precoz.
La importancia del diagnstico del tipo de ge-
melos est determinada por la mayor incidencia
de complicaciones pre y perinatales en los geme-
los monocigticos, y la corionicidad es el factor
ms relacionado con el resultado perinatal en ge-
melos (Neilson, 1989; Bejar, 1990; Gaziano, 2000).
De hecho, la morbimortalidad en los gemelos
monocoriales es 2-3 veces superior a la que se
produce en gemelos bicoriales, las anomalas en
el desarrollo neurolgico son 6-8 veces superiores
en los gemelos que en los fetos nicos, sin olvidar
el riesgo de muerte o de nacimiento con graves
secuelas neurolgicas del gemelo restante (incre-
541
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 542

III. PATOLOGA PLACENTARIA

mento de 3-10 veces) tras la muerte intratero de
uno de los gemelos (debido a cambios hemodi-
nmicos hipotensin o embolias de productos
de degradacin) (Szymonowicz, 1986; Petterson,
1993), ya que la mayora de las veces existen co-
nexiones (anastomosis) entre los distintos sis-
temas circulatorios de los dos fetos. Adems, los
gemelos monocigticos presentan situaciones
patolgicas exclusivas para este tipo de gemelari-
dad, como el sndrome de transfusin gemelo a
gemelo, que puede aparecer en alrededor del 15 %
de las gestaciones monocoriales, lo que represen-
ta el 1 % de los embarazos gemelares (Patten,
1989), un gemelo acardio con secuencia TRAP
(acrnimo ingls de perfusin gemelar arterial
revertida), siameses, etc.

Gemelos bicigticos

Cigotos en perodo
de dos clulas

Masa celular interna Trofoblasto

Cavidad amnitica

Saco vitelino

Cavidad corinica

Placentas
fusionadas

Figura 4-1 Desarrollo de ge-

melos bicigticos. A partir de
dos cigotos, se desarrollan
dos gestaciones a la vez. En
el caso A las dos placentas
estn separadas; en el caso B
las dos placentas estn yux- Coriones
tapuestas y son difciles de fusionados

individualizar. Con permiso

Langman J. Embriologa A B
Mdica, 4. ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panameri- Placenta y corion separados Fusin de placenta y corion

cana, 1981; p. 101.

542
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 543

4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE

Por otro lado, es obligado saber si son bicigticos
o monocigticos antes de realizar algn procedi-
miento invasivo (amniocentesis, biopsia de corion),
ya que si son monocigticos bastar con extraer la
muestra de uno de ellos para realizar el estudio ci-
togentico (la discordancia citogentica puede con-
siderarse, en la prctica, despreciable); o cuando se
plantea la reduccin embrionaria en casos de ges-
taciones mltiples (debe reducirse la gestacin ge-
melar monocigtica en caso de que exista alguna);
la reduccin fetal selectiva en caso de anomala gra-
ve compatible con la vida est contraindicada en
casos de gemelos monocigticos (por las conexio-
nes circulatorias entre ambos y el riesgo de muerte
o secuelas graves en el gemelo restante).
TIPOS Y FRECUENCIA DE GEMELOS
La gestacin gemelar puede ser de dos tipos
(figs. 4-1 y 4-2): gemelos bicigticos o monoci-
gticos.
Gemelos bicigticos
Se forman a partir de dos cigotos y, por lo tan-
to, por la fecundacin de dos espermatozoides con
sendos vulos, por lo que llevan distinta carga ge-
ntica. Seran como dos gestaciones distintas pero
desarrollndose a la vez, de manera que cada saco
gestacional presenta su propia placenta y su pro-

Gemelos monocigticos

Cigoto en perodo de dos clulas

A B C
Cavidad del
Masa celular blastocisto
interna

Cavidad
amnitica Cavidad
Saco vitelino
amnitica
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cavidad
corinica comn

Placenta
Cavidad
Figura 4-2 Desarrollo de
comn
amnitica comn los distintos tipos de gemelos
monocigticos.
A) Bicorial biamnitico.
B) Monocorial biamnitico.
C) Monocorial monoamni-
tico.
Con permiso Langman J.
Embriologa Mdica, 4. ed.
Buenos Aires: Editorial Mdi-
ca Panamericana, 1981; p. 103.

543
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 4-3 Gestacin gemelar bicigtica. Amenorrea de
7 semanas. Es posible identificar celoma extraembriona-
rio, con una vescula vitelina y la cavidad amnitica (deli-
mitada por la membrana amnitica) en cada uno de los
sacos gestacionales. En este corte ecogrfico no se ven
los embriones.
Figura 4-4 Gestacin gemelar bicigtica. Amenorrea de 7 se-
manas. Se observa un embrin en cada uno de los sacos.
pio saco amnitico (delimitado por la membrana
amnitica), en cuyo interior se encuentra su co-
rrespondiente embrin/feto; as pues, siempre
ser bicorial y biamnitico: son los gemelos distin-
tos (mellizos), que pueden ser del mismo sexo
(pero no idnticos) o de sexo distinto; represen-
tan el 70 % de los gemelos.
Embriolgica y ecogrficamente, en el primer
trimestre, se observan dos sacos gestacionales, en
cada uno de los cuales es posible identificar la cavi-
dad celmica (celoma extraembrionario), con una
vescula vitelina, y la cavidad amnitica (delimitada
por la membrana amnitica), en cuyo interior se
544
encuentra el embrin. Cada saco desarrolla su pro-
pio corion frondoso (dos placentas) (figs. 4-3 y 4-4).
As pues, es necesaria la presencia de dos vu-
los en el mismo ciclo menstrual de la mujer; natu-
ral o artificialmente (estimulacin farmacolgica de
la ovulacin). Esto se puede producir por tres me-
canismos: que existan dos ovulaciones a la vez, una
en cada ovario; que se produzcan dos ovulaciones
en el mismo ovario (han crecido dos folculos dife-
rentes), o que un folculo expulse dos vulos. En la
actualidad hay que aadir otro tipo: la transferen-
cia de varios embriones para aumentar el rendi-
miento de las tcnicas de fecundacin in vitro.
Gemelos monocigticos
Se forman a partir de un solo cigoto (un solo es-
permatozoide y un solo vulo), que tras la fecunda-
cin se divide para formar dos embriones: son los
gemelos idnticos (llevarn la misma informacin
gentica), que son siempre del mismo sexo; repre-
sentan el 30 % de los gemelos. Segn el momento
en que se produce la divisin tendremos los dis-
tintos tipos de gemelos monocigticos (tabla 4-1):
1. Bicoriales y biamniticos. La duplicacin del
cigoto es muy precoz (en los primeros 3 das pos-
fecundacin). La imagen ecogrfica del primer tri-
mestre es similar a la de los gemelos bicigticos.
2. Monocoriales y biamniticos. La duplicacin
del cigoto se produce ms tardamente, entre los
das 3 y 7 posfecundacin (fig. 4-5). Embriolgica
y ecogrficamente, en el primer trimestre se iden-
tifica como un solo saco gestacional, con una ca-
vidad celmica, con dos vesculas vitelinas y dos
sacos amniticos con sendos embriones en su in-
terior. Se identifica un corion frondoso nico. Al
avanzar la gestacin, la cavidad celmica desapa-
rece y las dos membranas amniticas coaptan, se-
parando los dos sacos amniticos.
3. Monocoriales y monoamniticos (v. fig. 4-2c). La
duplicacin se produce entre los das 7 y 13 posfe-
cundacin; en este tipo de gemelos surgen con ms
frecuencia complicaciones a lo largo del embarazo.
Dentro de ellos existe otro tipo, patolgico, que son
los gemelos unidos o siameses: no existe una sepa-
racin completa entre los dos gemelos, y quedan
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TABLA 4-1 Tipos de gemelos monocigticos segn el momento de la divisin
Momento de la divisin Nmero
(das posfecundacin) de embriones
+1-30 2 Bicorial
4-7 2 Monocorial
7-13 2 Monocorial
13-15 Siameses
Nota: la implantacin se produce el da 6-7 posfecundacin.
unidos por alguna parte de sus cuerpos (duplicacin
tarda, posterior al da 13 posfecundacin). Ecogrfi-
camente, en el primer trimestre se identifica como
un saco gestacional, con una cavidad celmica, con
una sola vescula vitelina y una sola cavidad amni-
tica en cuyo interior se visualizan dos embriones.
Se identifica un corion frondoso nico.
Las frecuencias para cada tipo de gemelos mo-
nocigticos son: 90 % monocoriales (99 % biam-
niticos y 1 % monoamniticos) y 10 % bicoriales
biamniticos.
Como se ve, todas las gestaciones monocoria-
les son monocigticas, pero no todas los monoci-
gticas son monocoriales.
La frecuencia de embarazos gemelares vara en
las distintas partes del mundo, pero, por lo general,
representan alrededor del 1 % de todos los naci-
mientos (uno de cada 80-100 partos), aunque en al-
gunos lugares, como en Nigeria, se puede llegar has-
ta el 5 %; las variaciones se deben a la distinta
frecuencia de gemelos bicigticos. Hay que advertir
que se hace referencia a gemelos al nacimiento, pues
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
se sabe que slo el 50 % de las gestaciones gemela-
res que se inician como tales terminan con el naci-
miento de dos fetos (es decir, en el 50 % de los casos
se pierden uno o los dos durante la gestacin).
Parece ser que la incidencia de gemelos mono-
cigticos es ms o menos estable en todo el mun-
do (alrededor de un par cada 250 nacimientos),
debido a que la duplicacin del cigoto sera (bien
entendido) un accidente biolgico y no est in-
fluida por la raza, la edad u otro tipo de condicio-
nes o de herencia.
4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE
Nmero de vesculas
Placenta Sacos amniticos
vitelinas
Biamnitico 2
Biamnitico 2
Monoamnitico 1
Monocorial Monoamnitico 1
Figura 4-5 Gestacin gemelar monocigtica: monocorial
biamnitica. Amenorrea de 9 semanas. Saco gestacional
con dos cavidades amniticas delimitadas por sendas
membranas amniticas con sendos embriones.
Sin embargo, en el caso de gemelos bicigticos
parece existir una base fundamentada segn raza,
herencia, edad materna y paridad. La raza negra
presenta ms gestaciones gemelares bicigticas que
la blanca, y sta ms que las orientales. Se ha ob-
servado una mayor capacidad de algunas mujeres
en ciertas familias para producir poliovulaciones,
siendo ms importante esta herencia por va mater-
na: se sabe que alrededor de una de cada 50 ge-
melas concebir gemelos y que una de cada 25 ma-
dres de gemelos tambin es gemela. Tambin se
ha demostrado que existen ms gemelos cuan-
to mayor es la edad de la madre y cuantos ms
hijos tenga. La probabilidad de repeticin de ge-
melos bicigticos es un poco mayor en estas muje-
res que en las que no han presentado un embarazo
gemelar.
545
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 4-6 Gestacin gemelar monocigtica: monocorial mo-
noamnitica. Amenorrea de 8 semanas. Saco gestacional
con una cavidad amnitica delimitada por una membrana
amnitica con dos embriones en su interior.
Figura 4-7 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biamniti-
ca. Amenorrea de 17 semanas. Placentas separadas: una
anterior (A) y otra posterior (P).
Figura 4-8 Gestacin gemelar monocigtica: monocorial,
biamnitica. Amenorrea de 17 semanas. Placenta posterior.
546
DETERMINACIN ECOGRFICA
DE LA CORIONICIDAD
Y LA AMNIONICIDAD
La determinacin del tipo de gemelos se reali-
za gracias a la valoracin conjunta de los siguien-
tes datos individuales (Scardo, 1995).
Nmero de sacos gestacionales
Es posible estudiar la gestacin de forma muy
precoz, antes de las 12 semanas, cuando se identi-
fica de forma individualizada el nmero de sacos
gestacionales y el nmero de embriones de cada
saco. Muy precozmente, a partir de las 5 sema-
nas, se puede diferenciar entre monocigticos (un
solo saco gestacional con dos embriones en su in-
terior) y bicigticos (dos sacos gestacionales con
sendos embriones) (Blumenfeld, 1988); posterior-
mente, a partir de la semana 7-8 de amenorrea,
se podr identificar o no la membrana amnitica
en caso de gestaciones monocigticas y, por lo
tanto, establecer su amnionicidad (fig. 4-6).
Slo con esta ecografa se podran evitar pro-
blemas futuros, ya que siguen acudiendo gestantes
de gemelos con alguna complicacin en el segundo
o tercer trimestre a hospitales de referencia, en las
cuales no es posible obtener ninguna informacin
sobre el tipo de gemelos de que se trata.
Si la primera ecografa se realiza de forma ms
tarda se debern utilizar los signos ecogrficos
que se describen a continuacin (Barss, 1985; Ma-
hony, 1985).
Separacin de las placentas
Dos placentas de diferente localizacin o de
separacin evidente proporcionan el diagnstico
de gestacin bicorial y biamnitica y, por lo tanto,
con mucha probabilidad, de gestacin bicigtica
(fig. 4-7); pero en la mayora de los casos, sobre todo
en el segundo y el tercer trimestres, las placentas
son adyacentes, y resulta dificultoso diferenciar una
monocorial, procedente de una gestacin monoci-
gtica, de otra bicorial (la dos placentas estn juntas,
una a continuacin de la otra) (figs. 4-8 y 4-9).
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4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE

Cabe recordar de nuevo que, segn el mo-

mento de la divisin de una gestacin gemelar
monocigtica, puede resultar una placenta bico-
rial, indistinguible de la de una gestacin bici-
gtica; su frecuencia es muy baja (10 % de las
gestaciones monocigticas) y, por lo tanto, si el
diagnstico ecogrfico es bicorial, se podr asu-
mir que se trata de un gemelo bicigtico (aun-
que hay que tener en cuenta el posible error
diagnstico).
En el caso de placentas bicoriales adyacentes,
en la interfase entre ambas aparece una zona eco-
negativa triangular, con base en la pared uterina y Figura 4-9 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biamniti-
ca. Amenorrea de 17 semanas. Placentas adyacentes en la
vrtice en la superficie placentaria, que debe bus- cara anterior. Obsrvese la interfase entre ambas placentas
carse cuando no exista separacin entre las dos como una zona econegativa triangular (flecha).
placentas, aunque no siempre es posible observar-
la (figs. 4-9 y 4-10).

Estudio de la membrana
entre los dos gemelos

Grosor
Clsicamente, se ha establecido que la mem-
brana de una gestacin bicigtica es ms gruesa
y, por lo tanto, ms evidente ecogrficamente
que la de una gestacin monocigtica (Hertz-
berg, 1987). En cualquier caso, el mayor o menor
grosor siempre tiene un componente subjetivo Figura 4-10 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biam-
para el observador, sobre todo si ste no posee la nitica. Amenorrea de 35 semanas. Placentas adyacentes
experiencia suficiente; pero, aun tenindola, la en cara anterior. Obsrvese la interfase entre ambas pla-
centas como una lnea econegativa en el parnquima pla-
reproducibilidad a la hora de establecer dicho
centario (flechas pequeas) a partir de la insercin de la
grosor es muy pobre, tanto por la variabilidad en membrana (flecha grande).
el propio ecografista como por los aspectos tcni-
cos en la obtencin de la imagen (caractersticas
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

del ecgrafo, ngulo de insonacin del haz ul-
trasnico, edad gestacional, etc.) (Stagiannis,
1995). Aunque con este signo se consigue un alto
grado de fiabilidad diagnstica, sta no es total
(Kurtz, 1992).
De todas formas, es cierto que en caso de ges-
taciones bicigticas el mayor grosor o, al menos,
la mayor visibilidad de la membrana de sepa-
racin entre ambos sacos es evidente, y este de-
talle no debe escaparse a un ecografista experto
(figs. 4-11 y 4-12).
La razn de este mayor grosor ecogrfico tiene
una base anatmica: en el caso de las gestaciones
monocigticas, la membrana de separacin entre
los dos sacos amniticos est constituida por las
dos membranas amniticas adheridas de cada
saco, mientras que, en las gestaciones bicigti-
cas, entre las dos membranas amniticas citadas se
sitan dos membranas coriales (procedentes de
sendas capas de corion laeve de cada saco gestacio-
nal), de manera que la membrana de separacin
estar formada por cuatro membranas: una mem-

547
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 4-11 Gestacin triple: trillizos tricigticos. Ameno-
rrea de 18 semanas. Membranas gruesas de separacin en-
tre los tres sacos gestacionales.
Figura 4-12 Gestacin triple: dos de ellos monocigticos.
Amenorrea de 16 semanas. Se puede comparar el grosor
de la membrana del feto nico (gruesa, en la imagen de la
izquierda) con el de la membrna amnitica de los geme-
los monocigticos biamniticos (fina, en la imagen de la
derecha) (flechas). Obsrvese tambin la fig. 4-13.
brana amnitica y una membrana corial por cada
saco gestacional. Con los ecgrafos de alta resolu-
cin incluso se ha llegado a contar dichas membra-
nas (Vayssiere, 1996) (figs. 4-13 y 4-14).
Es posible estudiar esta relacin anatmica du-
rante el primer trimestre de la gestacin, cuando la
membrana amnitica an no ha coaptado con el
corion laeve (entre ambos se encuentra el celoma
extraembrionario) y entre las dos capas de corion
laeve de cada uno de los sacos se encuentra la de-
cidua capsular, que posteriormente desaparece
(v. figs. 4-3 y 4-4).
548
Figura 4-13 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biam-
nitica. Amenorrea de 12 semanas. Obsrvense las 4 mem-
branas de separacin: una membrana amnitica y una
membrana corial por cada saco gestacional (flechas).
Figura 4-14 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biam-
nitica. Amenorrea de 13 semanas. Al avanzar la gestacin
es posible observar cmo coaptan las membranas corres-
pondientes a cada saco (flechas) formados cada uno por
una membrana corial y amnitica.
Signo de la lambda (twin peak sign)
(figs. 4-15 y 4-16)
Su visualizacin indica gestacin bicigtica.
Corresponde a la visualizacin ecogrfica de la ex-
tensin o introduccin de parte del corion frondo-
so (placenta) en la base de la membrana (Bessis,
1981; Finberg, 1992); es posible observarlo cuando
las placentas de una gestacin bicigtica estn
juntas, pero es menos visible (aunque tambin se
visualiza) cuando las placentas estn separadas (lo
que tampoco importara, pues esta situacin ya
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4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE

Figura 4-16 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biamni-

Figura 4-15 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biam- tica. Formacin del signo de la lambda (flechas), con mem-
nitica, con discos placentarios fusionados. Amenorrea de branas corial y amnitica de cada uno de los dos sacos en
20 semanas. Signo de lambda o twin peak sign (flecha). su insercin placentaria. Doce semanas de amenorrea.

diagnosticara la gestacin bicigtica). En algunas

series se ha llegado a observar en el 85 % de las
gestaciones bicigticas (Bessis, 1981), aunque no
siempre se alcanzan dichas cifras.
Su efectividad diagnstica est tambin com-
probada en el primer trimestre de la gestacin
(Seplveda, 1996).
En caso de gestacin monocigtica no se evi-
dencia el signo de la lambda, y la membrana es
fina (fig. 4-17).
Estudio del cordn umbilical. La insercin
de los dos cordones umbilicales no diferencia la
Figura 4-17 Gestacin gemelar monocigtica: monocorial,
cigosidad, pero, en caso de dudas sobre la amnio- biamnitica. Amenorrea de 28 semanas. Ausencia del signo
nicidad de una gestacin monocigtica la obser- de la lambda (comprese con la fig. 4-15). Obsrvese la
vacin del entrecruzamiento de los dos cordones fina membrana (flechas).
umbilicales es un dato de gestacin monoamni-
tica (Townsend, 1988) (figs. 4-18 y 4-19).
Determinacin del sexo fetal. Puede ayudar MORFOLOGA PLACENTARIA
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

en la identificacin del tipo de gemelo. Si son de EN UNA GESTACIN MLTIPLE

sexo diferente siempre sern bicigticos y, por lo
tanto, siempre bicoriales y biamniticos (fig. 4-20),
pero en dos tercios de los gemelos el sexo es el
mismo y no aportan nada al diagnstico, ya que
podran ser mono o bicigticos. De hecho, clsica-
mente se acepta que el nmero de gestaciones bi-
cigticas es el doble que el de las diagnosticadas
por presentar sexo diferente o, lo que es lo mismo,
la mitad de las gestaciones bicigticas presentan el
mismo sexo (Weinberg, 1902).
Para el patlogo que estudia la placenta de un
embarazo mltiple resulta de utilidad disponer de
los datos clnicos y, en especial, de los resultados
de los estudios ecogrficos realizados (Benirschke,
1973; Fox, 1997; Baldwin, 1999; Benirschke, 2000).
Igualmente, cabe destacar la importancia de estar
en conocimiento de cualquier maniobra (reduc-
cin embrionaria o feticidio) para correlacionar los
hallazgos con propiedad.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 4-18 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biamni-
tica, con discos placentarios separados. Amenorrea de 23 se-
manas. Inserciones de los cordones en sus respectivas pla-
centas (flechas), una en la cara anterior y otra en la posterior.
Figura 4-19 Gestacin gemelar monocigtica: monocorial,
monoamnitica. Amenorrea de 28 semanas. Insercin pla-
centaria adyacente de los dos cordones, segn aparece en
el estudio con Doppler color (flecha).
Figura 4-20 Gestacin gemelar bicigtica: bicorial, biam-
nitica. Amenorrea de 20 semanas. Sexo diferente de cada
uno de los fetos (masculino en la imagen de la izquierda y
femenino a la derecha).
550
Figura 4-21 Embarazo gemelar bicorial biamnitico con fu-
sin de los discos. Ntese la relacin entre la insercin de las
membranas comunes y uno de los cordones umbilicales.
Mediante sendas pinzas, aparecen separados cada amnios
y, en el centro, el corion interpuesto.
Figura 4-22 Embarazo bicorial biamnitico. Detalle de la
apariencia microscpica de las membranas duplicadas en
la vecindad de su insercin en el disco placentario. A los
lados, cada amnios, y en el centro, el corin con vellosida-
des involucionadas.
Gestacin gemelar
En la prctica, la gestacin mltiple ms comn
corresponde a la de un embarazo bicorial biam-
nitico con discos fusionados (fig. 4-21). La por-
cin de membranas compartidas es de considera-
ble grosor, y cuando cada una de las membranas
amniticas se separa mediante una pinza, se perci-
be claramente la existencia del corion interpuesto
(fig. 4-21). Si se seccionan apropiadamente blo-
ques tisulares correspondientes al sitio de insercin
de las membranas compartidas, resulta fcil confir-
mar microscpicamente el diagnstico (fig. 4-22).
La mayora de las veces no se logra distinguir ma-
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4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE

croscpicamente el sitio de fusin de cada uno de

los discos. Sin embargo, esto puede complemen-
tarse mediante el estudio microscpico.
Cuando la gestacin es bicorial biamnitica
con discos separados, resulta evidente (fig. 4-23),
aunque puede existir una membrana que une am-
bos discos (fig. 4-24). Cuando hay discos separa-
dos y se procede a una reduccin fetal de uno de
los gemelos, la porcin correspondiente al geme-
lo tratado aparece retrada, ms plida y de mayor
consistencia, como consecuencia de la necrosis
(fig. 4-25). Raramente puede constatarse la inser- Figura 4-24 Gestacin bicorial biamnitica con membranas en-
cin velamentosa de uno de los cordones umbili- tre cada uno de los discos placentarios. Superficie de seccin pre-
cales en la porcin de membranas compartidas. via fijacin. La flecha seala el sitio de insercin de las mem-
En el embarazo gemelar monocorial biamni- branas comunes que separaran las cavidades amniticas.
tico, las membranas compartidas son ms delga-
das y de mayor transparencia y hay un disco pla-
centario nico (fig. 4-26). El estudio microscpico
correspondiente a la insercin de la membrana
compartida muestra dos amnios sin interposicin
de corion (fig. 4-27). Hemos tenido oportunidad
de estudiar casos con muerte de uno de los fetos
(papirceo) en los que se ha producido necrosis y
retraccin de la porcin del parnquima placen-
tario vinculado al feto muerto (figs. 4-28 y 4-29).
En un caso de gestacin monocorial biamnitica
con feto papirceo se observaron vasos coriales con
rasgos sugestivos de comunicaciones vasculares
Figura 4-25 Embarazo gemelar bicorial biamnitico con dis-
anmalas (fig. 4-30). Tambin puede ocurrir que la cos separados. Reduccin fetal de uno de los gemelos por cardio-
muerte fetal se produzca en una etapa gestacional pata congnita. Superior, disco del feto vivo; inferior, disco
ms avanzada, como se ilustra en un caso con tor- necrtico y retrado correspondiente al feto muerto.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-23 Embarazo gemelar bicorial biamnitico con dis- Figura 4-26 Embarazo gemelar monocorial biamnitico con
cos separados. Vista general por la cara fetal. Los cordones un solo disco. El parnquima es uniforme y de aspecto nor-
se insertan normalmente y tienen un grosor similar. mal. Ntese que las membranas comunes son delgadas.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 4-27 Aspecto microscpico de embarazo gemelar mo-
nocordial biamnitico con un solo disco. Mismo caso de la fi-
gura precedente. Las membranas compartidas slo mues-
tran amnios. No hay corion interpuesto. La placa corial y el
parnquima subyacente muestran espacios intervellosita-
rios amplios y con contenido hemtico.
Figura 4-28 Embarazo monocorial biamnitico. Se observa
feto papirceo por muerte fetal en el curso del segundo
trimestre del embarazo. Insercin marginal del cordn
correspondiente al feto viable. Ntese cmo el amnios
(doble) cubre el feto necrtico y retrado.
sin del cordn en la vecindad de su insercin ab-
dominal y una circular con asa alrededor de la mu-
eca izquierda (fig. 4-31). El feto apareci momifi-
cado, y la placenta mostr necrosis en la porcin de
parnquima vinculada al feto muerto, contrastan-
do con el parnquima viable (fig. 4-32).
En un tero gestante se encontr un embara-
zo gemelar monocorial biamnitico con una nota-
ble desproporcin entre el tamao de los fetos
(fig. 4-33). Aunque sospechamos que pudiese tra-
tarse de un sndrome de transfusin feto-fetal, no
logramos detectar conexiones vasculares anmalas.
552
Figura 4-29 Embarazo monocorial biamnitico. Mismo
caso de la figura precedente visto por la cara materna. La
porcin correspondiente al feto papirceo aparece retra-
da y con una coloracin distinta al parnquima viable.
Figura 4-30 Embarazo gemelar monocorial biamnitico con
litopedio. El cordn del feto viable se inserta marginalmen-
te. Los vasos coriales muestran rasgos sugestivos de comu-
nicaciones vasculares anmalas (no confirmadas).
La placentacin monocorial monoamnitica es
la forma menos comn de gestacin gemelar, y se
asocia con una alta incidencia de mortalidad fetal.
No hay duda de que desempea un papel impor-
tante la tendencia a que los cordones se enreden y
anuden. En otros casos, el cordn de un feto apa-
rece rodeando el cuello del otro. En contra de lo
que se podra esperar, el sndrome de transfusin
feto-fetal no es una complicacin significativa ya
que las conexiones vasculares anmalas en esta
modalidad de gestacin se producen con menor
frecuencia.
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4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE

Figura 4-31 Embarazo gemelar monocorial biamnitico.
Presenta muerte de uno de los fetos, mostrando torsin
del cordn en la vecindad de la insercin abdominal y una
circular con asa alrededor de la mueca izquierda. El feto
aparece momificado.
Figura 4-32 Embarazo monocorial biamnitico. Mismo
caso de la figura precedente. El disco placentario comn
muestra parnquima necrtico en contraste con el parn-
quima viable. En la proximidad de los territorios vasculares
se inserta el amnios doble, sin evidencia de necrosis.

Anastomosis vasculares en la placenta

de un embarazo gemelar

Es fcil aceptar que en la placenta monocorial

de una gestacin gemelar monocigtica existan
anastomosis entre las circulaciones de cada feto.
stas pueden ser superficiales y, por lo tanto, evi-
denciables en la superficie fetal, o bien profundas y
localizarse en pleno espesor del parnquima; de
hecho, es muy probable que ambas coexistan. En
cada caso, y en condiciones ideales, se requerir la
inyeccin intravascular de un medio de contraste
(colorante) para ponerlas de manifiesto. Cabe ad-
vertir que, en la mayora de los casos, el diagnsti-
co se sospecha mediante el estudio macroscpico.
De hecho, en centros con especial dedicacin a la
patologa obsttrica an no se utilizan las inyeccio-
Figura 4-33 tero gestante con embarazo gemelar monoco-
nes vasculares de manera habitual. rial biamnitico. Uno de los fetos es mayor que el otro, pero
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las anastomosis ms frecuentes tienen lugar
en la superficie fetal de la placenta, entre ramas
arteriales relativamente gruesas de uno y otro feto.
La comunicacin de tipo venovenosa es menos
frecuente, y la coexistencia de ambas modalidades
es an ms rara. Las conexiones de mayor signifi-
cacin tienen lugar en pleno espesor del parn-
quima y transfunden sangre de uno a otro feto a
travs de anastomosis arteriovenosas de la propia
red capilar vellositaria, ubicadas en porciones del
parnquima placentario (lbulos) que son com-
no se logra comprobar la existencia de conexiones vascula-
res anmalas ni cambios en la placa basal.
partidas hemodinmicamente por ambos fetos.
stas se sitan a lo largo de la lnea limtrofe entre
ambos territorios del parnquima unificado. Cabe
recordar que estas comunicaciones pueden con-
llevar un intercambio sanguneo bidireccional.
En las placentas bicoriales con discos separa-
dos es tericamente imposible que existan anasto-

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
mosis vasculares. En cambio, en la placenta bico-
rial con fusin de discos se han descrito casos ex-
cepcionales con evidencias inequvocas de comu-
nicacin entre ambas circulaciones.
El sndrome de transfusin intergemelar que
complica la placentacin monocorial diamnitica
puede provocar cambios placentarios ms eviden-
tes en la superficie materna. El territorio que co-
rresponde al feto donante es ms plido, con coti-
ledones ms prominentes y de aspecto edematoso.
La otra mitad del parnquima es ostensiblemente
ms oscura y se muestra al corte pletrica de san-
gre. Cuando se realiza el estudio microscpico, se
observan vellosidades coriales con vasos fetales di-
latados y repletos de sangre en la porcin del pa-
rnquima que corresponde al feto receptor. En la
otra mitad, correspondiente al feto donante, las ve-
llosidades se encuentran aumentadas de volumen
debido al edema de la estroma, y los vasos vellosi-
tarios son poco aparentes.
En las gestaciones gemelares monocoriales con
transfusin interfetal puede encontrarse una mar-
cada disparidad tanto en la cantidad de lquido am-
nitico en cada cavidad como en el tamao de cada
feto (Berghella, 2001). A medida que progresa la
gestacin, estos cambios se acentan, hasta el ex-
tremo de que el feto ms pequeo y con oligohi-
dramnios aparece como empaquetado en su propia
bolsa, el stuck twin syndrome consignado en la lite-
ratura mdica anglosajona (Benirschke, 1973). La
morbimortalidad fetal es alta (Patten, 1989), y hay
series en las cuales se ha demostrado la efectividad
de la amniocentesis para reducir la mortalidad fetal
y neonatal (Reisner, 1993). En el caso de supervi-
vencia, en los recin nacidos se encuentran diferen-
cias significativas en las concentraciones de hemo-
globina (Hb) (usualmente > 2,4 mg/dl) y tambin
en las concentraciones de protena y albmina sri- den de que la gestacin mltiple sea monocig-
ca (Berry, 1995). Recientemente, se ha descrito un
caso de stuck twin syndrome sin signos de transfu-
sin interfetal, plantendose la posibilidad de que
intervengan otros factores, como sera el caso de un
compromiso de los vasos uteroplacentarios, con la
consiguiente insuficiencia placentaria que afectara
selectivamente a uno de los dos fetos (Lees, 1998).
Una consecuencia significativa, que muy posi-
blemente se encuentra tambin relacionada con
554
anastomosis vasculares anmalas, es la muerte de
uno de los dos fetos y la existencia de anormalida-
des en el gemelo superviviente (lesiones viscerales y
cerebrales, coagulacin intravascular diseminada
por paso de tromboplastina del feto muerto al otro,
etc.). La muerte de uno de los gemelos puede pro-
ducirse en etapas ms tempranas de la gestacin, y
en ese caso el feto muerto adquiere la apariencia de
un feto momificado o es aplastado convirtindose
en un feto papirceo. En estos casos, la porcin de
placenta correspondiente al feto muerto aparece
masivamente necrtica, de consistencia ms dura,
se adelgaza y presenta una coloracin amarillenta
que contrasta con el aspecto del disco placentario
viable. Es necesario advertir que estos casos pueden
simular una gestacin monocorial-monoamniti-
ca, a no ser que se examinen cuidadosamente las
membranas que aparecen ntimamente adosadas a
la porcin de placenta necrtica y que cubren el feto
papirceo. As mismo, hay que tener presentes los
casos en los que existan evidencias inequvocas
de una gestacin gemelar, en los cuales la muerte de
uno de los fetos (o del embrin) culmina en una
aparente gestacin nica. La bsqueda del feto de-
saparecido puede ser infructuosa, o bien se logra
por la identificacin de un segundo saco gestacional
colapsado en forma de un engrosamiento en placa
de las membranas. Otras veces se aprecian vestigios
del esqueleto embrionario o restos fetales de apa-
riencia diversa, as como islotes de vellosidades co-
riales necrticas, bien sea en el margen placentario,
en pleno espesor de las membranas fetales o en al-
gn punto de la cara fetal de la placenta.
Placentacin triple
Existen diversas combinaciones que depen-
tica, bicigtica o tricigtica. En el caso de trillizos
tricigticos, la placentacin ser tricorial-triamni-
tica, pero pueden encontrarse diversas combina-
ciones: desde tres discos placentarios separados
hasta la fusin de los tres formando un disco ni-
co (figs. 4-34 y 4-35).
Cuando la gestacin triple se asocia con la
muerte temprana de uno de los fetos (fig. 4-36),
la porcin de parnquima comprometido contras-
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 555
Figura 4-34 Placenta de embarazo triple con fusin de los
discos. Dos de los fetos son monocigticos (monocorial
biamnitico). Ntese la distribucin de los vasos coriales y
la insercin de cada uno de los cordones.
Figura 4-35 Placenta de embarazo triple. Se observan dos
discos fusionados, separados de un tercer disco, con mem-
branas fetales propias (cara fetal).
ta con el parnquima viable. En las pacientes en
las cuales se decide una reduccin fetal por haber-
se comprobado una malformacin, la placenta y
las membranas contienen un feto, en este caso
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
momificado (fig. 4-37).
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4. LA PLACENTA EN EL EMBARAZO MLTIPLE
Figura 4-36 Placenta de embarazo triple. Necrosis de la
porcin del parnquima correspondiente a un feto muer-
to tempranamente. Slo se encontraron restos fetales ais-
lados.Vista por la cara fetal.
Figura 4-37 Placenta de embarazo triple. Feto momificado
como consecuencia de una reduccin fetal despus de ha-
berse comprobado una malformacin.
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GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 557

CA P T U L O 5

La placenta en la interrupcin
precoz de la gestacin (aborto)

INTRODUCCIN 3. En el caso de aborto espontneo, est dis-

ponible para su estudio la totalidad del producto
de la gestacin (incluido el embrin) o slo se re-
Es necesario advertir que en este trabajo la des-
ciben porciones del material expulsado?
cripcin de los hallazgos morfolgicos en un abor-
4. Tiempo transcurrido entre el momento en que
to se refieren en particular a una parte del produc-
se pierde la vitalidad del proceso gestacional y el
to de la concepcin. Prescindiremos del embrin o
momento en que se obtiene el material para estudio.
feto para dedicarnos principalmente al saco gesta-
5. Si la expulsin ha sido espontnea, se debe
cional o a la placenta y sus membranas, depen-
tener en cuenta si el espcimen se recibe en fres-
diendo de que el aborto se haya producido en las
co o si est colocado en un fijador, tratando de
etapas temprana o tarda de las primeras sema-
precisar el tipo de fijador empleado.
nas del desarrollo.
El estudio macroscpico y microscpico de los
restos expulsados u obtenidos instrumentalmen-
te puede proporcionar informacin de utilidad si ABORTO CONSUMADO TEMPRANO
se realiza con especial cuidado y se presta aten-
cin a todos sus detalles (Fujikura, 1966; Novak, En un aborto producto de una gestacin inte-
1988; Hustin, 1990; Laurini, 1990; Szulman, 1991; rrumpida en el curso de las primeras semanas
Jauniaux, 1992; Genest, 1994; Rushton, 1995; Fox, pueden identificarse combinaciones diversas de
1997; Kaplan, 1999; Mooney, 2002). las siguientes estructuras:
Cuando una pareja no logra llevar adelante el
1. Especmenes completos:
producto de la concepcin se plantea conocer las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

causas de esa prdida, cul es el riesgo de que vuel-
va a ocurrir y, en especial, si se ha encontrado algo
que permita valorar el riesgo de futuros embarazos
con algn tipo de malformaciones fetales.
Cuando el anatomopatlogo se dispone a estu-
diar el producto de un aborto, debe tener en cuen-
ta las siguientes variables:
1. Tiempo de desarrollo.
2. Si el aborto ha sido espontneo o producto de
una interrupcin del embarazo por causas diversas.
a) Vescula gestacional (con o sin embrin), ro-
deada de corion frondoso alternando con porcio-
nes de decidua y de endometrio hipersecretor.
b) Cuando hay embrin, ste puede ser nor-
mal o mostrar alteraciones del crecimiento, mal-
formaciones, autlisis e incluso fragmentacin.
2. Especmenes incompletos. Solamente se en-
cuentran porciones del producto de la concepcin
en menor o mayor cuanta y, usualmente disgre-
gadas y dispersas, de cualquiera de las estructuras

557
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 558
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 5-1 Aborto temprano. Saco gestacional abierto,
rodeado por corion frondoso. Ms externamente, se obser-
va un tejido lobulado que corresponde a decidua. El em-
brin se encuentra a un lado del saco. Ntese la brillantez
de su recubrimiento interno (amnios).
Figura 5-2 Apariencia microscpica de la pared de un saco
gestacional desprovisto de revestimiento amnitico. L: corres-
ponde a la luz; P: pared del saco (corion); V: vellosidades
coriales separadas por sangre; D: decidua congestiva.
previamente citadas. La vescula gestacional se
encuentra abierta y muchas veces distorsionada.
En el caso de gestaciones anembrionadas no se
observa revestimiento amnitico.
Para poder designar con propiedad este tipo de
material (sea completo o incompleto) se utiliza el
trmino restos deciduoovulares (DO) y se agrega
algn rasgo que pueda eventualmente correlacio-
narse con las manifestaciones clnicas. Por ejemplo:
Restos DO con extensa necrosis e infiltracin
leucocitaria.
558
Restos DO con marcado edema de la estro-
ma vellositaria.
Restos DO con desarrollo vellositario an-
malo sugestivo de alteracin cromosmica.
Vescula gestacional
La vescula gestacional (figs. 5-1 y 5-2) tambin
se conoce como saco embrionario. Consta de una
pared corial delgada, rodeada por corion frondo-
so (constituido por vellosidades coriales con ras-
gos propios del primer trimestre de la gestacin).
En las vesculas gestacionales embrionadas resul-
ta posible identificar microscpicamente el reves-
timiento amnitico, aunque la mayor parte de las
veces se encuentra desprendido y plegado. En los
abortos anembrionados no se encuentra revesti-
miento amnitico.
En los abortos espontneos con integridad de
la vescula, el embrin suele presentar grados va-
riables de autlisis, y cuando se ha producido una
detencin del desarrollo apenas se visualiza un
pequeo botn ovoide o irregular de color blan-
quecino. En los abortos espontneos o provocados
en los que ha existido manipulacin instrumental
para recuperar los restos intrauterinos, muchas
veces se recibe la vescula gestacional troceada y el
embrin fragmentado y disperso, hasta el punto
de que slo se reconoce con propiedad mediante
el estudio microscpico.
Vellosidades coriales
Las vellosidades coriales varan de forma y ta-
mao dentro de ciertos lmites, y su contorno es
discretamente ondulado. El trofoblasto incluye
dos variedades: el citotrofoblasto, ubicado en la
estroma vellositaria en contacto con la membrana
basal, en la que es posible individualizar los lmi-
tes de cada clula, y el sincitiotrofoblasto, que se
encuentra externamente y muestra un amplio ci-
toplasma que contiene numerosos ncleos dis-
persos o agrupados. La estroma vellositaria es
laxa y anffila, y contiene pequeos vasos capila-
res de paredes muy delgadas. Las clulas de Hof-
bauer no son aparentes en esta etapa del desarro-
llo vellositario.
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5. LA PLACENTA EN LA INTERRUPCIN PRECOZ DE LA GESTACIN (ABORTO)

Endometrio hipersecretor

Cuando el endometrio se encuentra sometido

a la estimulacin de la gonadotropina corinica,
sintetizada por el trofoblasto, junto a la accin de
la progesterona producida por el cuerpo lteo del
embarazo, experimenta una serie de cambios que
se denominan en conjunto hipersecretores.

Glndulas
Son de mayor tamao, elongadas y tortuosas, y
se encuentran revestidas por clulas epiteliales ci-
lndricas o globulosas de considerable tamao. Figura 5-3 Endometrio hipersecretor. Glndulas endome-
triales aumentadas de volumen y con abundante revesti-
Adems, su nmero est aumentado, con lo cual
miento epitelial de contorno serrado y citoplasma celular
se exagera el aspecto de un contorno interno con claro. Existe escasa interposicin de la estroma. Detalle
indentaciones (contorno serrado) (fig. 5-3). de las glndulas endometriales con cambios hipersecreto-
res y reaccin de Arias-Stella. El citoplasma de las clulas
Clulas del epitelio glandular epiteliales del revestimiento glandular es abundante y pa-
rece vaco. Los ncleos son mayores de lo normal e hi-
Ya se ha mencionado el incremento de su vo- percromticos.
lumen y nmero; adems, el citoplasma se carga
de glucgeno y se muestra vacuolado en las pre-
paraciones histolgicas convencionales teidas
con hematoxilina-eosina. Las vacuolas aparecen
como espacios pticamente vacos y de contor-
nos imprecisos. El ncleo presenta cambios lla-
mativos que sirvieron de base para la descrip-
cin original de Arias-Stella (1954). Los ncleos
de estas clulas del epitelio de revestimiento
glandular son ms densos, algo ms grandes, hi-
percromticos y se sitan muchas veces en el
polo apical de las clulas, dando la impresin de
encontrarse proyectados hacia la luz glandular
(fig. 5-4).
Figura 5-4 Detalle del endometrio hipersecretor con reac-
cin de Arias-Stella. Las clulas de revestimiento glandular
Luz glandular tienen escaso citoplasma, y los ncleos de aspecto atpi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Segn el campo examinado, puede encon-
trarse o no secrecin amorfa anffila (esto es,
que se tie simultneamente con hematoxilina-
eosina).
Estroma
La estroma endometrial, que ya a partir de los
das 23 o 24 de un ciclo normal comienza a mos-
trar reaccin decidual periarteriolar, se encuen-
tra casi totalmente transformada por la estimula-
co, sin serlo, se proyectan hacia el polo apical celular y,
por lo tanto, hacia la luz (L).
cin de mayor cantidad de progesterona produ-
cida por el cuerpo amarillo del embarazo. Estos
cambios, que tienen lugar principalmente en el
citoplasma de las clulas estromales, convierten
su configuracin fusiforme en polidrica; cuan-
do se disponen una al lado de la otra confieren a
la estroma la apariencia de un mosaico, ya que

559
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 5-5 Endometrio hipersecretor con una arteriola hi-
pertrfica (flecha). Ntese que la pared muestra considera-
ble grosor a expensas de un incremento en el nmero y ta-
mao de las clulas musculares. La luz es permeable.
sus lmites celulares se encuentran bien demar-
cados. Invariablemente se observan pequeos fo-
cos de necrosis (uni o pluricelular) y, adems, se
aprecian leucocitos (predominantemente poli-
morfonucleares). Recientemente, se han descrito
casos aislados en los cuales pueden observarse
clulas en anillo de sello que simulan un adeno-
carcinoma (Iezzono, 2001). Se han encontrado en
la estroma endometrial y en la decidua de abor-
tos. Se supone que se trata de cambios citoplas-
mticos en clulas estromales decidualizadas o a
diferenciacin histioctica.
Figura 5-6 Decidua correspondiente a restos deciduo-ovula-
res por aborto espontneo. En medio de las clulas propias de
la decidua (de mayor tamao), destacan unas con ncleo
ms denso y de volumen menor. Corresponden a trofo-
blasto extravellositario.
560
Arteriolas
Como es lgico suponer, el incremento de la
irrigacin para suplir las necesidades metablicas
de un tejido con mayor nmero de clulas y en
conjunto ms voluminoso requiere arteriolas de
mayor calibre y con la pared ms gruesa (fig. 5-5).
No hay que olvidar que la hipertrofia arteriolar
puede observarse igualmente cuando se examina
el endometrio hipersecretor en las gestaciones ex-
trauterinas.
Decidua
El endometrio hipersecretor previamente descri-
to suele encontrarse en continuidad con la decidua
verdadera. Presenta cambios ms avanzados en los
que incluso las glndulas muestran un epitelio en
regresin, que puede ser cbico e incluso aplana-
do. Domina la reaccin decidual de la estroma, y
puede apreciarse necrosis multifocal e infiltracin
leucocitaria en mayor cuanta, adems de hemo-
rragia multifocal reciente. Incluso pueden detec-
tarse focos aislados constituidos por trofoblasto
extravellositario, indicativo de que se trata de una
zona cercana al sitio de implantacin del embrin
(fig. 5-6). Si se comparan con la decidua, estos
cmulos celulares destacan como ms compactos y
constituidos por clulas algo ms oscuras y con ma-
yor variacin en la forma de sus ncleos (fig. 5-7). Si
Figura 5-7 Detalle del miometrio en la zona de implantacin
placentaria (aborto espontneo). Contiene numerosas clulas
con rasgos propios del trofoblasto extravellositario (dispo-
sicin compacta, ms oscuras y con mayor variacin en la
forma de los ncleos).
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5. LA PLACENTA EN LA INTERRUPCIN PRECOZ DE LA GESTACIN (ABORTO)
Figura 5-8 Restos deciduo-ovulares con necrosis e inflama-
cin. Tanto las vellosidades coriales (en parte, hidrpicas),
como la decidua, han perdido el detalle celular como re-
sultado de la necrosis hstica.
se desea verificar su estirpe trofoblstica puede re-
currirse a la identificacin inmunohistoqumica de
gonadotropina corinica humana (HCG), lactge-
no placentario humano (HPL1) y queratinas.
RESTOS DECIDUOOVULARES:
MODALIDADES
Anteriormente, se han citado algunas situacio-
nes que matizan o complementan el diagnstico
de restos DO. Ante todo, se debe aclarar que, cuan-
do adems de restos ovulares (vescula gestacional
y vellosidades coriales) se encuentran restos de
embrin, se emplea el trmino diagnstico de res-
tos deciduoembrionarios:
Restos DO con extensa necrosis e infiltracin leu-
cocitaria. Pueden ser indicativos de una infeccin,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y se caracterizan por la extensa necrosis y la mar-
cada infiltracin leucocitaria de la decidua (e inclu-
so del endometrio hipersecretor) (figs. 5-8 y 5-9).
En muchos casos se asocian a extravasacin eritro-
ctica manifiesta. En la prctica rutinaria, sin el re-
curso de tcnicas especiales resulta difcil precisar
la etiologa de estos cambios.
Restos DO con edema de la estroma vellositaria.
En algunos casos, las vellosidades coriales muestran
marcado edema de la estroma, sin que estos cam-
bios hidrpicos se asocien con alteracin de la con-
Figura 5-9 Restos deciduo-ovulares con necrosis e inflama-
cin. Adems de la congestin y de la prdida (al menos
parcial) del detalle celular de la decidua, se observan abun-
dantes polimorfonucleares neutrfilos.
figuracin o con la presencia de seudoinclusiones.
Tampoco se observa proliferacin trofoblstica,
como es el caso de la mola hidatiforme. Estas altera-
ciones suelen atribuirse a la muerte del embrin.
Restos DO con desarrollo vellositario anmalo
sugestivo de alteracin cromosmica. Para detectar
anormalidades cromosmicas es preferible dispo-
ner de material producto de un aborto ms tar-
do, con preferencia a partir de la 8. semana de
desarrollo gestacional (Minguillon, 1989).
Varios estudios indican que, exceptuando la tri-
ploida, existen considerables dificultades para que
los patlogos puedan identificar cambios morfol-
gicos propios de una anormalidad cromosmica.
En primer lugar, existe una considerable variacin
intra e interobservadores (Van Lijnschoten, 1993a);
por otra parte, los cambios estructurales vellosita-
rios constituyen un indicador poco fiel y de baja
sensibilidad para el diagnstico de anormalidades
cromosmicas fetales (Novak, 1988; Minguillon,
1989; Rehder, 1989; Hustin, 1992; Van Lijnscho-
ten, 1993b; Genest, 1994; Fukunaga, 1995).
La falta de resultados orientadores cuando se
recurre a estudios morfomtricos vellositarios
(Rockelein, 1990a; Van Lijnschoten, 1993b) se con-
trapone con el hallazgo de cambios sutiles me-
diante el empleo del microscopio electrnico de
barrido (Rockelein, 1990b). Utilizando esta tcnica
se han podido identificar cambios que s se corre-
561
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:12 Pgina 562
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 5-10 Restos embrionarios dispersos. Alternan con
porciones de placenta disociada y con evidencia de hemo-
rragia reciente.
Figura 5-11 Fibrosis de la estroma vellositaria en restos de-
ciduo-ovulares retenidos despus de un aborto espontneo. Las
vellosidades coriales del primer trimestre de la gestacin
son avasculares y presentan un tamao y configuracin
variables. El revestimiento trofoblstico es inapreciable.
lacionan con anormalidades cromosmicas tanto
en la superficie de las vellosidades como en la
configuracin de sus ramificaciones. De cualquier
forma, resulta obvio que escapan al estudio con-
vencional con microscopio ptico.
ABORTO CONSUMADO TARDO
A partir de la semana 8 del desarrollo se tiene
la oportunidad de apreciar otras caractersticas:
Feto o restos fetales en vez de un embrin
(fig. 5-10).
562
En lugar de una vescula gestacional, ya es vi-
sible una cavidad amnitica, las membranas feta-
les y el cordn umbilical.
Parnquima placentario ostensible; en esta
etapa, la decidua se encuentra en menor pro-
porcin si se compara con el producto de abor-
tos tempranos.
En estos casos, en lugar de restos deciduoovu-
lares se emplea el trmino diagnstico de restos
fetales y placentarios (FP), agregando los matices
que se consideren de valor:
Restos FP con evidencia de malformaciones
(que se deben tipificar).
Restos FP con alteraciones vellositarias se-
cundarias a muerte fetal (fig. 5-11).
Signos de inflamacin secundarios a agentes
etiolgicos diversos (rubola, infecciones por
Campylobacter, listeriosis, sfilis, toxoplasmosis, ci-
tomegalovirus, etc.).
LIMITACIONES PARA EL DIAGNSTICO
DE GESTACIN UTERINA
En algunas situaciones, el tipo y la cantidad de
material disponible limitan un dictamen conclu-
yente. La nica manera de poder estar seguros de
que se trata de una gestacin uterina consiste en
el hallazgo de vellosidades coriales o de trofoblas-
to intermedio disperso en la decidua correspon-
diente al rea de implantacin del blastocisto.
Cuando las vellosidades coriales estn necrticas,
la interpretacin puede ser ambigua, y el trofo-
blasto intermedio o extravellositario no siempre
puede identificarse con seguridad en las prepara-
ciones histolgicas. En estos casos, tal como se ha
mencionado, resulta muy til la identificacin in-
munohistoqumica de HCG, HPL1 y queratinas.
No se debe olvidar que, en situaciones excepcio-
nales, las vellosidades coriales que se encuentran
en el interior de la cavidad uterina pueden prove-
nir de la trompa uterina. Esto significa que, aun-
que la presencia de vellosidades de procedencia
uterina no constituya una prueba inequvocamen-
te fiable, debe valorarse teniendo en cuenta que su
origen tubrico es excepcional.
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5. LA PLACENTA EN LA INTERRUPCIN PRECOZ DE LA GESTACIN (ABORTO)
Cabe recordar que tanto la reaccin decidual de
la estroma endometrial como los cambios descri-
tos por Arias-Stella en el epitelio de revestimien-
to glandular pueden darse en asociacin con una
terapia hormonal (progestgenos u otras hormo-
nas) o como consecuencia de gestacin ectpica.
Por fortuna, la disponibilidad actual de la ecografa
transvaginal permite aclarar con propiedad la ma-
yora de los casos con embarazo ectpico. En casi
todos los centros especializados y bien equipa-
dos, la etapa de cortes congelados para el diagns-
tico diferencial entre gestacin uterina y un emba-
razo ectpico tubrico ha sido superada.
En la prctica habitual, para qu sirve el estu-
dio sistemtico del material producto de abortos
espontneos? Coincidimos con Fox (Fox, 1997)
en los aspectos siguientes:
1. Permite confirmar si ha habido o no una
gestacin interrumpida en la fase inicial.
2. Si existen dudas sobre su localizacin, se debe
recordar que el hallazgo de vellosidades coriales no
constituye una prueba inequvoca de que la gesta-
cin haya sido intrauterina, ya que pueden obtener-
se en un legrado cuando proceden de la trompa,
pero en todo caso se trata de una situacin excepcio-
nal.Ante la duda, debe verificarse con otros estudios.
3. Permite excluir con cierto margen de seguri-
dad la enfermedad trofoblstica gestacional. No
hay que olvidar que los cambios hidrpicos de la
estroma vellositaria suelen presentarse tambin en
abortos no molares, y que el cambio estructural de
mayor significacin en la gestacin molar consiste
en la proliferacin trofoblstica (circunferencial o
multifocal en la mola parcial, a diferencia de lo que
puede verse en un polo de la vellosidad hidrpica
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
no molar). Se han constatado errores en la inter-
pretacin de estos cambios, no slo entre varios
observadores, sino tambin en un mismo obser-
vador (Takahashi, 1990). No cabe ninguna duda de
que la determinacin de la ploida sirve para dife-
renciar la triploida de la mola hidatiforme parcial,
y la diploida del aborto hidrpico convencional
(Lage, 1993; Topalovski, 1995).
4. En casos con implicaciones medicolegales
en los que se requiere estimar el momento de la
muerte fetal se utilizan los siguientes parmetros:
a) Las vellosidades hidrpicas y avasculares
que no contienen eritrocitos indican muy proba-
blemente que la muerte ocurri antes de la sema-
na 5 de gestacin.
b) A partir de la semana 5, la proporcin relati-
va entre eritrocitos nucleados y no nucleados se
considera un marcador cronolgico de la edad
gestacional (Salafia, 1988; Szulman, 1991, 1995).
ANORMALIDADES CROMOSMICAS
EN ABORTOS
Para el patlogo general que examina el mate-
rial producto de abortos espontneos o inducidos
resulta muy difcil pronunciarse sobre la existencia
o no de anormalidades cromosmicas. Es bien sa-
bido que si se emplean tcnicas para analizar el
cariotipo pueden encontrarse alteraciones en un
porcentaje apreciable de gestacin interrumpida
en la fase inicial (Wolf, 1995; Lomax, 2000).
La determinacin del contenido de ADN en
las gestaciones anembrionadas indica que la em-
briognesis anormal se asocia a aberraciones cro-
mosmicas que explican la existencia de una ve-
scula desprovista de embrin (Ozeren, 1999). Los
estudios de Salafia (1993) sirvieron para resaltar
cambios histopatolgicos orientativos, hacindo-
se nfasis en aquellos que se observan con ms
frecuencia en los abortos sin anormalidades cro-
mosmicas. El hallazgo de circulacin vellositaria,
la presencia de intervellositis crnica, de necrosis
vellositaria y de vasculitis decidual se presenta
con mayor frecuencia en los abortos sin anorma-
lidades cromosmicas.
De todas formas, los cambios estructurales que
se encuentran en trisomas, en poliploidas (ex-
ceptuando la triploida de una mola parcial) y en la
monosoma X casi nunca permiten un dictamen
concluyente. Por ello, ante cualquier sospecha, y
con la estrecha colaboracin del obstetra, el eco-
grafista y el geneticista, deben indicarse estudios
especiales. Actualmente, es posible utilizar mues-
tras de material fijado en formol e incluido en pa-
rafina y proceder a su estudio. Naturalmente, ha-
br de tomarse en cuenta el coste-beneficio de
esas determinaciones. As como para algunos au-
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
tores no parece razonable realizar estudios cito-
genticos complejos de una forma rutinaria (Be-
nirschke, 2000; Reindollar, 2000) para otros no es
el caso (Wolf, 1995). Se insiste en los beneficios de
un estudio sistemtico.
Desde el punto de vista morfolgico los cam-
bios estructurales ms llamativos comprometen la
configuracin vellositaria, la maduracin irregu-
lar, una reduccin del nmero de vellosidades,
los cambios en la estroma vellositaria (contenido
acuoso y ausencia de vasos) y la presencia de cito-
trofoblasto gigante. La existencia de hemorragia
perivellositaria es un hallazgo frecuente e inespec-
fico. Igualmente, debe tenerse en cuenta cun im-
portante resulta el estudio del embrin en manos
de especialistas en la materia (Kalousek, 1998). Es
evidente que la anormalidad cromosmica se ma-
nifiesta en el producto de la gestacin.
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CA P T U L O 6

Enfermedad trofoblstica
gestacional

INTRODUCCIN 3. Coriocarcinoma (carcinoma trofoblstico

gestacional).
4. Tumor trofoblstico del sitio de implanta-
La enfermedad trofoblstica gestacional englo-
cin placentaria.
ba un grupo de anormalidades proliferativas del
trofoblasto (corion fetal) que van desde la mola
hidatiforme hasta el coriocarcinoma; la primera MOLA HIDATIFORME
con una connotacin benigna y el segundo con
atributos propios de un tumor maligno (Silver-
La mola hidatiforme representa una placenta
berg, 1992; Fox, 1997a; Fox, 1997b; Philippe, 1998;
anormal no invasora que se caracteriza macrosc-
Schorge, 2000; Vuong, 2000; Lage, 2002). Sin em-
picamente por cambios hidrpicos de la estroma
bargo, en sentido estricto, ni la mola ni el corio-
vellositaria y proliferacin trofoblstica. La simple
carcinoma son neoplasias sino ms bien formas
degeneracin hidrpica que suele encontrarse en
evolutivas de un aborto; el nico tumor verdadero
el estudio anatomopatolgico del producto de
dentro de este grupo de afecciones lo constituye el
abortos en el curso del primer trimestre no debe
tumor trofoblstico del sitio de implantacin pla-
confundirse con la enfermedad trofoblstica. Algo
centaria (Fox, 1997a). Esta peculiar situacin pato-
similar puede ocurrir en la gestacin ectpica tu-
gnica de la enfermedad trofoblstica gestacional
brica en una etapa evolutiva inicial (Rees, 2001).
explica en parte la existencia de una estadifica-
Se ha comprobado que la mola hidatidiforme en
cin que incluye adems de la localizacin ana-
esta localizacin es extremadamente rara y que
tmica, variables pronsticas (Tham, 1995; Horn,
tiende a sobrediagnosticarse (Burton, 2001).
1997, 1998).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existen dos tipos de molas, tanto desde un

La enfermedad trofoblstica gestacional es el
punto de vista anatomopatolgico como gentico:
trmino general utilizado para identificar dis-
la completa y la incompleta o parcial.
tintos procesos en los que existe una hiperpla-
sia de diferentes tipos del epitelio trofoblsti-
Mola hidatiforme completa o clsica
co. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (WHO, 1983), se puede clasificar en cua-
En la mola completa, la masa intrauterina tiene
tro grupos:
mayor volumen y a menudo alcanza un peso su-
1. Mola hidatiforme, que puede ser completa perior a 300 g, destaca su apariencia vesiculosa
(tambin llamada clsica) o incompleta (parcial). universal semejante a un racimo de uvas (fig. 6-1).
2. Mola invasora (corioadenoma destruens). Durante las primeras semanas, estas alteraciones

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 6-1 Mola hidatiforme completa. La totalidad de las
vellosidades coriales muestran diversos grados de degene-
racin hidrpica.
cursan sin la presencia de una vescula gestacional
embrionada. En cambio, cuando la lesin se pre-
senta en una gestacin ms avanzada (ms all
de la semana 12.) la presencia de trombosis y de
extensa necrosis hemorrgica puede hacer cam-
biar su aspecto macroscpico y llegar a tener ma-
yor peso, asemejndose a un hematoma de color
Figura 6-2 Mola hidatiforme completa. tero parcialmen-
te incindido por su cara anterior, dando salida a un cogu-
lo sanguneo reciente.
568
rojo oscuro (figs. 6-2 y 6-3). En otros casos, la cavi-
dad uterina se encuentra repleta de vellosidades
hidrpicas (figs. 6-4 y 6-5). Excepcionalmente,
puede darse el caso de una mola completa que co-
exista con un feto viable (Bruchim, 2000).
El rasgo histolgico ms caracterstico consiste
en la hiperplasia bimorfa del trofoblasto (cito y sin-
citiotrofoblstica) (fig. 6-6). Caractersticamente, se
produce en toda la superficie de la vellosidad, con
grados variables de edema en la estroma.
Sin embargo, en algunos casos, determinadas
vellosidades slo muestran proliferacin trofo-
blstica focal. El grado de atipia celular no tiene
significacin pronstica, y los intentos de vincular
su magnitud con el riesgo de desarrollar un corio-
carcinoma han resultado infructuosos. Los vasos
son escasos y en forma de hendiduras desprovis-
tas de eritroblastos.
Los estudios de ploida mediante citometra de
flujo indican que las molas completas aneuploides
tienen menor riesgo de enfermedad persistente en
comparacin con las molas completas diploides o
tetraploides (Fukunaga, 2001). Por dicha razn, la
ploida se considera en la actualidad un factor pre-
Figura 6-3 Mola hidatiforme completa. El mismo caso de
la figura anterior, una vez retirados los cogulos. La cavi-
dad uterina contiene vesculas dispersas, islotes de decidua
desprendida y restos hemticos. Adems, resulta evidente
el incremento del grosor de la pared uterina.
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Figura 6-4 Mola hidatiforme completa. Presenta invasin
focal (corioadenoma destruens).Vista del contenido ute-
rino; entre el tejido molar y la pared uterina se aprecian
cogulos sanguneos.
Figura 6-5 Mola hidatiforme completa. A la izquierda, deta-
lle de la superficie con las vellosidades coriales que muestran
cambios hidrpicos de grado variable. A la derecha, superfi-
cie de corte parasagital en la que se observa la relacin entre
los cambios molares y el miometrio. La infiltracin de la pa-
red uterina slo se logr visualizar microscpicamente.
dictivo independiente para valorar el riesgo de en-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fermedad persistente.
Mola hidatiforme incompleta o parcial
Esta variedad de mola presenta reas de de-
sarrollo placentario normal junto a otras con ve-
llosidades hidrpicas con hiperplasia trofoblstica
focal, sobre todo del sincitiotrofoblasto. En estos
casos, es posible identificar un embrin o feto
(fig. 6-7), que en el 90 % de los casos presenta al-
gn tipo de anomala. En otras ocasiones, slo
6. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Figura 6-6 Mola hidatiforme completa.Vellosidades coria-
les con acentuada degeneracin hidrpica, en vinculacin
con una amplia zona de proliferacin trofoblstica con ani-
socitosis y anisocariosis.
Figura 6-7 Mola hidatiforme parcial. El diagnstico fue
confirmado mediante biopsia corial y citometra de flujo. El
feto no mostr anormalidades y se encuentra vinculado a
la placenta con cambios molares, por intermedio de un
cordn umbilical normal.
existen evidencias de un desarrollo embrionario
interrumpido en su fase inicial o una vescula ges-
tacional desprovista de contenido (fig. 6-8).
Las vellosidades con cambios hidrpicos de la
estroma presentan un contorno ondulado o inden-
tado (imagen en fiordo) (fig. 6-9), y suelen encon-
trarse seudoinclusiones que son el resultado de los
repliegues seccionados de forma que les hace apa-
recer como unidades independientes en plena es-
troma. La grado de edema vellositario puede llegar
a la formacin de cisternas. Cuando la mola parcial
es embrionada, pueden encontrarse vasos vellosita-
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 6-8 Mola hidatiforme parcial. Material obtenido
mediante curetaje. En medio de las vellosidades coriales
con cambios hidrpicos, se encuentra la pared de una ve-
scula gestacional desprovista de embrin (flechas).
Figura 6-9 Mola hidatiforme parcial. Apariencia micros-
cpica de los cambios vellositarios: degeneracin hidrpi-
ca de la estroma, ausencia de capilares, contorno en fiordo
y proliferacin trofoblstica.
rios que contienen eritroblastos. En esos casos,
tambin es posible observar segmentos dispersos
del cordn umbilical o de la pared de la vescula co-
rinica (incluido revestimiento amnitico).
ALTERACIONES DEL CARIOTIPO
EN LA MOLA HIDATIDIFORME
En los primeros estudios citogenticos de las
molas se observ que la mayora presentaban un
cariotipo 46,XX, y que algunas de ellas eran tri-
ploides (presentaban una serie haploide adicional
570
y, por lo tanto, tenan 69 cromosomas); ambos da-
tos resultaron cruciales para sugerir que las molas
constituan dos entidades o grupos genticamen-
te diferentes (Lawler, 1993). En especmenes con
dificultad para un diagnstico morfolgico con-
cluyente, resulta de gran utilidad la utilizacin de
citometra de flujo o de cualquier otro mtodo
para determinar ploida (Genest, 2001).
De hecho, todas las molas hidatiformes com-
pletas corresponden a un cariotipo diploide, en el
90 % de los casos 46,XX (el 10 % restante es 46,XY),
mientras que las molas hidatiformes parciales ge-
neralmente son triploides (Vassilakos, 1976; Szul-
man, 1978). Adems, se demostr que en la mola
hidatiforme completa (diploide) todos los pares
de cromosomas procedan del padre, de manera
que el producto de la concepcin era de origen an-
drogentico (Kajii, 1977; Wake, 1978); as, actual-
mente la exclusin de la contribucin materna al
genoma nuclear (ningn cromosoma materno) es
un criterio decisivo para su diagnstico. Adems,
se ha visto que la mayora de estas molas, aunque
no todas, son homocigticas, por lo que lo ms
probable es que se hayan originado por duplica-
cin de un esperma haploide (Jacobs, 1980).
En el caso de la mola hidatiforme parcial, el ca-
riotipo es triploide y en este caso existe una contri-
bucin materna al genoma.
La diferenciacin entre una u otra mola no slo
es acadmica: entre el 8 y el 29 % de las mujeres
con mola completa desarrollarn un tumor trofo-
blstico (Jacobs, 1980; Lurain, 1983; Lawler, 1993),
lo que ocurre raramente (en el 2 %) en caso de
mola parcial (Goldstein, 1994). Por otra parte, se
ha comprobado que la presencia de actividad de la
telomerasa en molas completas se asocia al de-
sarrollo de tumores trofoblsticos persistentes
(mola invasora y coriocarcinoma) (Bae, 1999).
HALLAZGOS ECOGRFICOS
DE LA MOLA
La imagen ecogrfica de una mola hidatiforme
completa vara segn la edad gestacional en la que
se visualice. Pasado el primer trimestre, clsica-
mente se ha descrito como una cavidad uterina
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6. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Figura 6-10 Mola hidatiforme completa. Amenorrea de 8 se- Figura 6-11 Mola hidatiforme completa. Amenorrea de
manas. La cavidad uterina est ocupada por material hetero- 9 semanas. Deteccin de flujos vasculares de baja resisten-
gneo. Diagnstico anatomopatolgico de mola completa. cia en la periferia de la masa intrauterina.

aumentada de tamao por una masa refringente,

difusa (se describe como en cristal esmerilado),
con mltiples imgenes qusticas econegativas de
varios tamaos (10 mm o ms) en forma de pa-
nal o en tormenta o copos de nieve, sin que se
identifique ninguna estructura embrionaria-fetal;
pueden aparecer zonas ms heterogneas debido
a la presencia de hemorragias (Reuter 1980; Jones,
1981). Pero con la introduccin de la ecografa va-
ginal precoz en el primer trimestre, los hallazgos
no son tan evidentes; inicialmente, el diagnstico
es de sospecha, ante la ausencia de embrin y la Figura 6-12 Mola hidatiforme incompleta. Amenorrea de
presencia de una cavidad ocupada por un material 14 semanas. reas qusticas anacgenas placentarias fo-
moderadamente ecognico, con reas ms hipo- calizadas en presencia de feto vivo.
ecoicas, muy similar al que aparece en un aborto
incompleto (Munyer, 1981). El Doppler color pue-
de ayudar a su identificacin por la deteccin de
algn flujo vascular en su interior, en nuestra ex-
periencia no lleno de color, como aporta algn
autor (Kurjak, 1991) y, fundamentalmente, en la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

periferia de la masa, cerca de la decidua (Emerson,

1993). (figs. 6-10 y 6-11).
Ecogrficamente, la mola parcial se evidencia
por la presencia de una placenta grande, en re-
lacin a la cavidad uterina, con varias reas hipo-
ecoicas de aspecto qustico sobre un parnquima
ms refringente, focalizadas en una zona, con el
resto de la placenta ecogrficamente normal
(figs. 6-12 y 6-13); coexiste un embrin-feto que Figura 6-13 Mola hidatiforme incompleta. Amenorrea de
puede estar vivo o muerto, o bien puede presen- 18 semanas. Imagen focalizada en panal, con presencia
tar un crecimiento intrauterino precozmente re- de feto vivo.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
tardado o algn tipo de anomala anatmica, ge-
neralmente relacionada con su cariotipo triploi-
de (Fleischer, 1978; Naumoff, 1981; Woo, 1983;
Rubenstein, 1986); adems, la relacin entre
el dimetro transverso y el anteroposterior del
saco gestacional es superior a 1,5. Estos cambios
ya pueden detectarse precozmente (Jauniaux,
1997). De todas formas, nicamente alrededor
del 50 % de las placentas triploides presentan
cambios molares detectables por ecografa (Jau-
niaux, 1990).
Ante el diagnstico ecogrfico de mola hidati-
forme parcial por la presencia de embrin-feto
debe plantearse el diagnstico diferencial con una
gestacin gemelar bicigtica con un feto normal y
una de las gestaciones con una mola completa
(mola coexistente), llegndose a precisar tcnicas
genticas para diferenciarlas (Fisher, 1982). As
pues, es obligado en estos casos la realizacin del
cariotipo fetal, sobre todo en caso de que en el feto
no se identifique ninguna anomala. La decisin
de continuar el embarazo tras el diagnstico puede
ser difcil, ya que se ha comunicado alrededor del
30 % de casos de enfermedad trofoblstica persis-
tente (el 20 % aun en caso de interrumpir la gesta-
cin) (Vejerslev, 1991), aunque, evidentemente, se
puede llegar a trmino y obtener un recin nacido
sano y madre sin secuelas (Anderson, 1996). Las
gestaciones molares tienen una mayor frecuencia
de recurrencia: el riesgo de un segundo embarazo
Figura 6-14 Mola invasiva (corioadenoma destruens). Por-
cin de la pared uterina resecada parcialmente. Ntese la
zona de necrosis hemorrgica correspondiente a la mola
invasora.
572
molar es del 1 %, pero del 20 % con dos gestacio-
nes molares previas.
Algunos estudios mediante Doppler han de-
mostrado un mayor flujo sistlico y diastlico en
las arterias uterinas en casos de gestaciones mo-
lares, comparados con los controles de gestacio-
nes normales, teros no gestantes o postabortos
(Taylor, 1987).
Hay que citar que pueden existir cambios pla-
centarios con imgenes similares a los de una
mola hidatiforme en casos de retencin placenta-
ria intratero tras una interrupcin de la gestacin,
correspondiendo a una degeneracin hidrpica y
no a una enfermedad trofoblstica gestacional
(Buschi, 1979; Jauniaux, 1990).
Tras la evacuacin quirrgica o la expulsin es-
pontnea de una mola hidatiforme (completa o
parcial) puede permanecer todava algn tejido
molar residual que siga creciendo, condicin que
se denomina enfermedad trofoblstica persistente;
por ello, deber hacerse un seguimiento clnico de
la paciente para identificar esta situacin, inde-
pendientemente del tipo de mola de que se trate
(Goto, 1993) que, en contra de lo que se piensa,
puede aparecer mucho tiempo despus del ltimo
embarazo (Elmer, 1993); si no se detectara podra
desarrollar una mola invasora e, incluso, un corio-
carcinoma. La ecografa y el Doppler color han de-
mostrado su validez en el diagnstico y seguimien-
to de estos casos (Dobkin, 1991).
MOLA HIDATIFORME INVASORA
La mola invasora o corioadenoma destruens
consiste en la invasin miometrial por parte del
tejido trofoblstico molar (fig. 6-14) (casi siempre
una mola hidatiforme completa, aunque tambin
puede aparecer tras una mola parcial), preser-
vndose la estructura de la vellosidad y pudien-
do llegar hasta la serosa uterina con el riesgo de
una perforacin.
El reconocimiento de esta entidad requiere
muestras representativas que incluyan porciones
de miometrio, por lo cual no es de extraar que, en
ocasiones, sea necesaria una histerectoma para
un dictamen concluyente.
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6. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Figura 6-15 Mola invasiva. Detalle microscpico en el que

se observa una vellosidad corial con cambios hidrpicos y
proliferacin trofoblstica en pleno espesor del miometrio.

El diagnstico histopatolgico se fundamenta

en el hallazgo de vellosidades coriales hidrpicas
con grados variables de proliferacin trofoblstica Figura 6-16 Coriocarcinoma. Corte sagital del tero que
bimorfa en pleno espesor del miometrio (fig. 6-15). muestra incremento del volumen y una configuracin glo-
bulosa como resultado de un tumor extensamente necrti-
Aunque puede cursar con hemorragia, sta se di-
co y hemorrgico.
ferencia de la necrosis hemorrgica del tumor (en
ocasiones, extensa), que se presenta en el corio-
carcinoma.
En casos de mola invasora, pueden encontrarse
alteraciones similares a las descritas, en localiza-
ciones extrauterinas (peritoneo pelviano, ligamen-
to ancho, vagina, cuello uterino e incluso en los
pulmones). Se ha descrito regresin espontnea
de estas metstasis al efectuar la reseccin de la
lesin uterina.

CORIOCARCINOMA

El coriocarcinoma o carcinoma trofoblstico

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 6-17 Coriocarcinoma. Aspecto microscpico del

gestacional constituye la variedad ms temida de
enfermedad trofoblstica gestacional que fcil-
mente se extiende fuera del tero produciendo
metstasis, ms frecuentemente en el hgado, pul-
mn, tracto gastrointestinal, cerebro, ovarios, vagi-
na, etc. Por lo general, se desarrolla a partir de una
mola hidatiforme completa, aunque tambin pue-
de aparecer tras un embarazo normal, un aborto e
incluso tras una gestacin ectpica.
El coriocarcinoma evoluciona con alteraciones
macroscpicas y microscpicas de fcil reconoci-
mismo caso de la figura precedente. La proliferacin trofo-
blstica es pleomrfica, y destacan algunos ncleos de
gran tamao e hipercromticos. En este campo no se apre-
cia la infiltracin del miometrio.
miento (figs. 6-16 y 6-17), sobre todo porque en
el momento del diagnstico anatomopatolgico
ya se cuenta con manifestaciones clnicas y prue-
bas de laboratorio de gran fiabilidad. En nuestra
experiencia, el hallazgo de una metstasis de ori-

573
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 574
III. PATOLOGA PLACENTARIA
gen insospechado o el estudio de una muestra de
procedencia uterina causante de una hemorragia
de naturaleza no precisada permiten el estudio de
muestras tisulares casi siempre blandas y friables
(debido a necrosis hemorrgica), con cambios es-
tructurales caractersticos de un tumor trofobls-
tico sin vellosidades coriales. En casos de duda es
til recurrir a estudios inmunohistoqumicos para
confirmar la expresin de -gonadotropina co-
rinica humana (-HCG) por parte de las clulas
proliferadas (Shih, 2002).
En el tero, el coriocarcinoma se presenta como
una masa nica, blanda y hemorrgica, o como ml-
tiples ndulos con caractersticas similares. Los con-
tornos de la lesin (o lesiones) son imprecisos y en
esta porcin ms perifrica se puede encontrar un
tumor viable de color gris plido o blanquecino. Las
porciones centrales suelen presentar necrosis he-
morrgica masiva, ya que se trata de una modali-
dad de neoplasia que prolifera sin vascularizacin
propia y que depende de los vasos miometriales para
nutrirse. Puede encontrarse complicando un emba-
razo cornual (Venturini, 2001) o coexistir con un tu-
mor mixto mesodrmico maligno en el tero (Ngu-
yen, 2000).
Histopatolgicamente, el coriocarcinoma pre-
senta un patrn bifsico indicativo de la prolifera-
cin de cito y sincitiotrofoblasto. El citotrofoblasto
est representado por clulas primitivas mononu-
cleadas relativamente pequeas, de contornos
precisos y con escaso citoplasma, plido y ligera-
mente granular. Suele mostrar considerable activi-
dad mittica. El sincitiotrofoblasto contrasta, por
tratarse de clulas ms grandes, multinucleadas y
sin mitosis. El citoplasma es denso y eosinfilo o
anffilo, mostrando grados variables de vacuoliza-
cin (tambin pueden observarse espacios lacuna-
res que contienen hemates). No debe olvidarse
que, igualmente, puede apreciarse trofoblasto in-
termedio; es decir, clulas que comparten rasgos
de cada uno de los tipos previamente descritos. La
invasin vascular es prominente. Todas las clulas
trofoblsticas muestran citoqueratinas (de bajo y
alto peso molecular). En los coriocarcinomas tpi-
cos, tanto el sincitiotrofoblasto como el trofoblas-
to intermedio expresan -HCG y lactgeno pla-
centario humano (HPL).
574
PATOLOGA DEL TROFOBLASTO
INTERMEDIO
El trofoblasto intermedio constituye una pobla-
cin celular capaz de proliferar formando parte de
lesiones seudotumorales (exageracin del sitio de
implantacin placentaria, incluida la variedad no-
dular) y verdaderos tumores, como es el caso del
tumor trofoblstico de implantacin placentaria y
su variedad epitelioide (Shih, 2001). El diagnstico
diferencial ofrece dificultades y, en ocasiones, se
hace necesario fundamentar el dictamen en el in-
munofenotipo o incluso en cambios ultraestructu-
rales sutiles (Yin, 1998; Vuong, 2000).
Exageracin del sitio de implantacin
placentaria, incluida la variedad nodular
Estos cambios histopatolgicos se relacionan
con la diferenciacin del trofoblasto intermedio en
el sitio de implantacin y tienen un comporta-
miento benigno. El crecimiento puede ser difuso o
nodular, y no se observan los rasgos caractersticos
de una lesin infiltrativa capaz de producir me-
tstasis. En los tumores que se describen a con-
tinuacin, en vez de una proliferacin del trofo-
blasto del sitio de implantacin, se supone que se
trata de una proliferacin del trofoblasto vincu-
lado al corion.
Tumor trofoblstico del sitio
de implantacin placentaria
Consiste en una proliferacin neoplsica del
trofoblasto intermedio, tambin conocido como
trofoblasto extravellositario (clulas X). Se conside-
ra una variante rara del tumor trofoblstico gesta-
cional y su comportamiento biolgico es variable y
no del todo predecible (Aggarwal, 2001; Ben-Arie,
2001; Shih, 2001, 2002). Un ndice mittico alto
(Feltmate, 2001) y un intervalo largo entre el em-
barazo y el momento de aparicin del tumor cons-
tituyen los indicadores ms fiables para predecir
recurrencia. La quimioterapia con varios agentes es
capaz de producir remisiones incluso en pacientes
con enfermedad metastsica (Mangili, 2001).
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 575
Figura 6-18 Tumor trofoblstico del sitio de implantacin
placentaria.Varias lonjas de la pared uterina, extensamente
infiltrada por un tumor, con necrosis y abundante hemo-
rragia reciente.
Macroscpicamente, el tumor trofoblstico del
sitio de implantacin placentaria evoluciona con
aumento del volumen uterino y afecta el miome-
trio en forma de masas cuya superficie de seccin
es amarillenta o rojiza. Pueden adoptar un creci-
miento polipoide y, por lo general, tanto la necro-
sis como la hemorragia suelen ser menos eviden-
tes (o incluso estar ausentes), en comparacin con
los casos de coriocarcinoma, aunque ste no es
un rasgo diferencial (fig. 6-18).
Histopatolgicamente, la proliferacin celular
parece anrquica y representa una rplica de lo que
se observa cuando hay una reaccin exagerada en
el lecho de implantacin placentaria (fig. 6-19). Las
clulas trofoblsticas redondeadas aparecen mez-
cladas con clulas multinucleadas que se asemejan
a las que se encuentran en el sitio de implantacin,
ms que a las del sincitiotrofoblasto neoplsico.
Adems de redondeadas, pueden ser ovoides, po-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
lidricas o fusiformes, y se disponen formando cor-
dones o islotes que infiltran el miometrio. Llama
la atencin la ausencia de necrosis hemorrgi-
ca. Aunque suele haber invasin vascular, en nin-
gn caso es tan masiva como en el coriocarcino-
ma: por otra parte, pueden verse vasos rodeados
por el tumor sin compromiso de la pared y con lu-
ces permeables. Las clulas mononucleadas expre-
san HPL y citoqueratinas; slo una pequea pro-
porcin se tien con -HCG tal como lo hacen las
clulas gigantes multinucleadas. Cuando existen
6. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Figura 6-19 Tumor trofoblstico del sitio de implantacin
placentaria. Aspecto microscpico del tumor ilustrado en la
figura anterior, correspondiente a un rea de tumor viable
sin hemorragia.
dudas, puede utilizarse la protena mayor bsica
asociada al embarazo (pMBP) como un marcador
til para el diagnstico de tumores del trofoblasto
intermedio (Rhoton-Vlasak, 1998a).
Recientemente, se ha descrito una variedad de
tumor trofoblstico llamado epitelioide (Shih, 1998;
Coulson, 2000; Rhoton-Vlasak, 1998b). Los islotes
de clulas trofoblsticas se encuentran rodeados
por extensa necrosis y asociados al depsito de una
matriz de apariencia hialina que le confieren un
aspecto geogrfico. Ambos se consideran como
caractersticos de esta modalidad de tumor. Su
comportamiento biolgico es menos agresivo que
el de un coriocarcinoma, y se asemeja ms a la evo-
lucin del tumor trofoblstico del sitio de implanta-
cin placentaria. Tanto la apariencia morfolgica
como las caractersticas inmunohistoqumicas su-
gieren que el tumor tambin se origina en el trofo-
blasto intermedio.
El diagnstico ecogrfico de neoplasia trofo-
blstica gestacional se realiza por la visualizacin
de un tejido endocavitario heterogneo, con pre-
dominio de cavidades econegativas irregulares de
tamao variable, y la demostracin de una inva-
sin miometrial que aparece como zonas o focos
ecognicos en el espesor del miometrio, rodeado
de una hipoecogenicidad irregular que corres-
ponden a reas hemorrgicas (Fleischer, 1978;
Berkowitz, 1983), que muestra una gran captacin
con el Doppler color (fig. 6-20); muy a menudo se
575
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 576
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 6-20 Neoplasia trofoblstica gestacional. Masa hete-
rognea intrauterina, con importante captacin mediante
Doppler color, que invade el miometrio.
TABLA 6-1 Estadificacin de la enfermedad
trofoblstica gestacional (FIGO)
Estadio Hallazgos
I Enfermedad limitada al tero
II Enfermedad fuera del tero, pero limitada
al aparato genital femenino
III Metstasis en pulmn, con o sin afectacin
del aparato genital femenino
IV Todas las metstasis en otras localizaciones
De FIGO Oncology Committee. Report. Int J Gynecol Obstet 1992; 39: 149-50.
observan tambin quistes ovricos teca-lutenicos
(por la estimulacin hormonal excesiva debida a
la gran cantidad de gonadotropina corinica se-
cretada por el trofoblasto proliferante), lo cual
puede ser un signo de persistencia de la activi-
dad trofoblstica.
Tras el diagnstico de la invasin miometrial, la
diferenciacin entre uno u otro tipo de enferme-
dad trofoblstica maligna se hace por la bsqueda
extrauterina de metstasis (diagnstico por ex-
clusin).
El Doppler color puede mostrar zonas de flujo
turbulento de alta velocidad (derivaciones arterio-
venosas) dentro de zonas hipoecoicas en su por-
576
cin miometrial, que regresa con el tratamiento
quimioterpico (Shimamoto, 1987; Aoki, 1989).
Estudios recientes parecen demostrar que el pa-
trn de Doppler color (difuso, lacunar o compac-
to) observado en los tumores trofoblsticos puede
ser prometedor en el diagnstico y seguimiento
de la respuesta a la quimioterapia (Hsieh, 1994),
aunque tiene un alto componente de subjetividad.
Algunos trabajos aseguran que la tomografa
computarizada (TC) o la resonancia magntica
(RM) pueden establecer de manera ms exacta la
invasin miometrial, la extensin parametrial y las
metstasis (Green, 1996).
En los casos con tumor trofoblstico del sitio de
implantacin placentaria, la imagen ecogrfica
uterina es indistinguible de la mola invasora o del
coriocarcinoma (Caspi, 1991).
Estadificacin del tumor trofoblstico
La estadificacin de la enfermedad trofoblsti-
ca gestacional ha sido motivo de cambios en los
ltimos aos. La propuesta inicial de la OMS pu-
blicada en 1983 (WHO, 1983) fue actualizada por
la FIGO en 1992 (tabla 6-1). Posteriormente, y to-
mando en cuenta las opiniones de la International
Society for the Study of Trophoblasto Diseases
(ISSTD), de la International Gynecologic Cancer
Society (IGCS) y de la Sociedad de Ginecologa
Oncolgica (SGO), se lleg a la propuesta de la
FIGO publicada en enero de 2000 (Kohorn, 2000).
En ella se propugna un sistema de estadificacin
combinado con el score (riesgo) con el propsito
de incluir los factores de riesgo de la enfermedad
trofoblstica gestacional. Recientemente, se han
publicado los detalles de los cambios propuestos y
se han analizado crticamente (Kohorn, 2001). Por
lo tanto, es recomendable esperar un tiempo para
probar la eficacia de los planteamientos formu-
lados. El patlogo podr continuar aplicando los
criterios morfolgicos que sirven de base para el
diagnstico de los diferentes tipos de enfermedad
trofoblstica. Convendra tener presente la reco-
mendacin de la Sociedad de Ginecologa Onco-
lgica de no incluir ni la mola hidatidiforme, ni la
mola invasora como tumores malignos. Reco-
mienda reservar el empleo del trmino neoplasia
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trofoblstica para las pacientes que requieren qui-
mioterapia o ciruga debido a la persistencia de
valores elevados de HCG despus de una mola hi-
datidiforme y, naturalmente, los con que presen-
tan metstasis de un tumor trofoblstico.
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CA P T U L O 7
Anomalas de la implantacin
placentaria
INTRODUCCIN
En la mayora de los embarazos y en condicio-
nes normales, la implantacin de la placenta tie-
ne lugar en el cuerpo uterino, donde se desarrolla
conjuntamente con el feto hasta el momento del
alumbramiento. Pueden producirse anormalida-
des que se relacionan con el sitio de la implanta-
cin y tambin con el grado de adherencia. Ambas
tienen especial significacin clnica tanto para la
madre como para el feto, y actualmente pueden
estudiarse con considerable detalle mediante el
empleo de la ecografa Doppler.
Debido a causas diversas, no siempre bien de-
terminadas, el embrin se implanta y crece en si-
tios diferentes al cuerpo uterino (Lemus, 2000). La
placenta, en los casos de insercin baja o previa,
implantacin cervical o cornual y de embarazo ec-
tpico (tubrico, ovrico, intraligamentoso o ab- placenta con el orificio cervical interno (OCI) con
dominal), crea situaciones que varan en funcin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del caso, y que no slo se expresan clnicamente,
muchas veces de una manera apremiante, sino
que, adems, pueden evolucionar con malforma-
ciones fetales de diverso tipo.
En cuanto a las alteraciones derivadas del grado
de adherencia, podran simplificarse de la siguiente
forma: se producen cambios que dificultan (en gra-
do variable) el desprendimiento placentario cuando
se inicia el alumbramiento, y, al contrario, existen
situaciones en las cuales tiene lugar un desprendi-
miento prematuro (parcial o total) del disco placen-
tario. Cuando ste es parcial, la intensidad y la rapi-
dez con que se produce la hemorragia entre la pla-
centa y la pared uterina puede contribuir a la pro-
gresin y, por lo tanto, a la ampliacin de la zona
originalmente desprendida. Recientemente, se ha
propuesto un modelo matemtico para calcular el
riesgo de abruptio placentae (Baumann, 2000). Esta
complicacin comporta un riesgo de mortalidad fe-
tal elevada, sobre todo si tiene lugar en partos pre-
maturos (Ananth, 2001).
ANOMALAS DEL SITIO
DE IMPLANTACIN
Placenta previa
Es muy importante establecer la relacin de la
el fin de realizar el diagnstico de placenta previa.
En ocasiones, la relacin de la placenta con el OCI
resulta difcil de establecer por ecografa abdo-
minal (fig. 7-1) (sobre todo en placentas posterio-
res), pero por va transvaginal puede observarse
con gran precisin en la totalidad de los casos
(fig. 7-2). En nuestra experiencia, la ecografa
transvaginal cuidadosa ha demostrado su ino-
cuidad en esta patologa, y nunca hemos tenido
ningn accidente hemorrgico (debido a que el
transductor vaginal se apoya en el fondo de saco
vaginal y no es introducido en el canal cervical,
579
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 7-1 Ecografa transabdominal. Gestacin de 20 se-
manas. Difcil visualizacin de la relacin de la placenta
con el orificio cervical interno (flecha).
Figura 7-2 Ecografa transabdominal. El mismo caso de la
figura anterior, por va transvaginal. Identificacin precisa
del canal endocervical (flechas pequeas) y del orificio cer-
vical interno (flecha grande), al que no afecta la implanta-
cin placentaria.
como probablemente ocurre en los accidentes de
desprendimiento descritos tras un tacto explorato-
rio vaginal), por lo que recomendamos su utiliza-
cin siempre que existan dudas tras la exploracin
mediante ecografa abdominal.
Desde un punto de vista ecogrfico, es correcto
realizar la descripcin de placenta previa en cual-
quier momento de la gestacin, siempre que se ten-
ga en cuenta que puede ser un diagnstico din-
mico, temporal; es decir, que con el crecimiento
580
del tero, y la formacin y la elongacin del seg-
mento inferior uterino, la relacin de la placenta con
el OCI puede cambiar y dejar de ser previa. Desde
un punto de vista clnico esto puede tener impor-
tancia o no, pero no vemos la razn por la que algu-
nos sustentan que no debe realizarse un diagnsti-
co de placenta previa hasta el tercer trimestre, ya
que hasta el 30 % de los casos presentan manifesta-
ciones clnicas hemorrgicas por placenta previa ya
durante el segundo trimestre (Gloperud, 1986).
De hecho, se ha establecido que alrededor del
5-6 % de las placentas son previas entre la 9. y la
18. semanas, pero slo el 5 % de ellas lo son a tr-
mino (representan entre el 0,1 y el 0,5 % de los
partos), aumentando la probabilidad de que di-
cha placenta previa persista como tal si cubre el
OCI ms de 15 mm (Rizos, 1979; Hill, 1995; Tai-
pale, 1997). As pues, muy pocas placentas previas
en el primer o segundo trimestre terminan sin-
dolo a trmino; a pesar de ello, es clnicamente
muy importante establecer su diagnstico, sobre
todo ante una metrorragia durante el embarazo.
En las gestaciones gemelares con discos separa-
dos, si se encuentran implantados a cierta distan-
cia, uno de los discos puede presentarse como una
placenta previa marginal o parcial.
Segn la relacin con el OCI, la placenta previa
puede definirse como:
Placenta de insercin baja: cuando el borde de
la placenta se encuentra a menos de 20 mm del
borde del OCI (fig. 7-3), proponindose que se
cite esa distancia (Oppenheimer, 1991).
Placenta previa marginal: cuando el borde pla-
centario se encuentra en el borde del OCI, sin cu-
brirlo (a veces resulta difcil establecer ecogrfi-
camente su diferencia real con la previa parcial)
(fig. 7-4).
Placenta previa parcial: como su nombre indica,
cuando el borde de la placenta cubre una parte del
OCI sin ocluirlo de manera completa (fig. 7-5).
Placenta previa total: el tejido placentario cu-
bre totalmente el OCI. Puede dividirse en previa
total asimtrica, si las superficies placentarias que
quedan a un lado u otro del OCI son muy diferen-
tes, o simtrica, si son similares (algunos la deno-
minan placenta previa central) (figs. 7-6 y 7-7).
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA

Figura 7-3 Placenta de insercin baja. Ecografa transva- Figura 7-4 Placenta previa marginal. Ecografa transvagi-
ginal. Gestacin de 20 semanas. Borde inferior placentario nal. Gestacin de 20 semanas. Borde inferior placentario
(flecha) a menos de 20 mm del orificio cervical interno. en el borde del orificio cervical interno (flecha).

De todas las placentas previas, aproximada-

mente el 20 % son totales y el 80 % parciales o
marginales.
En caso de duda, o bien cuando una placenta
parezca previa por va transabdominal, debe com-
probarse por va vaginal (Smith, 1997), sobre todo
si la vejiga materna est muy distendida. En estos
casos, la pared anterior uterina se rechaza pos-
teriormente acercndose a la cara posterior, ha-
ciendo que el canal cervical parezca ms largo y el
OCI se site artificialmente por encima de lo que
le corresponde, de manera que si existe una pla-
centa de insercin baja podra visualizarse como
previa (Townsend, 1986); lo mismo puede ocu-
rrir en caso de contraccin uterina (Artis, 1985), Figura 7-5 Placenta previa parcial. Ecografa transvagi-
miomas stmicos, interposicin de partes fetales nal. Gestacin de 32 semanas. El borde inferior placentario
o, incluso, presencia de cogulos sanguneos a di- cubre una parte del orificio cervical interno.
cho nivel.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Implantacin tubrica de una estructura que se expande dentro de un es-

(embarazo ectpico tubrico)
Aunque el espectro clnico del embarazo ect-
pico ha cambiado debido a la posibilidad de ser
detectado y tratado en etapas evolutivas ms tem-
pranas (Kemp, 1997, 1999), la mayora de los casos
se expresan de una manera similar. La implanta-
cin del embrin en la mucosa tubrica culmina en
una situacin que es el producto del crecimiento
pacio limitado. Por lo tanto, habr hemorragia, no
slo en el interior de la luz tubrica sino tambin
en el espesor de la pared, adelgazamiento segmen-
tario de esa misma porcin de la pared y presencia
de restos embrionarios. Puede encontrarse desde
una vescula gestacional embrionada (lo menos
frecuente), una vescula gestacional anembrionada
y desprovista de revestimiento amnitico (fig. 7-8)
o restos ovulares dispersos en medio de abundan-

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GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 582

III. PATOLOGA PLACENTARIA

Figura 7-8 Corte longitudinal de una trompa uterina. Se

observa una vescula gestacional embrionada, con eviden-
cias de hemorragia reciente en los tejidos circundantes.
Figura 7-6 Placenta previa total asimtrica. Ecografa trans-
abdominal. Gestacin de 22 semanas. Obsrvese que las
superficies placentarias que quedan a un lado y otro del
orificio cervical interno son claramente diferentes. En este
caso, es preciso confirmar el diagnstico por va vaginal,
tras el vaciado vesical materno.

Figura 7-9 Superficie externa de una trompa uterina. Apa-

rece aumentada de volumen, con excepcin de su extre-
mo proximal. La serosa se muestra despulida, y se observa
evidencia de hemorragia subserosa multifocal reciente.

Figura 7-7 Placenta previa total simtrica. Ecografa trans-

vaginal. Gestacin de 28 semanas. A ambos lados del orifi-
cio cervical interno (flecha) se observa una superficie si-
milar de placenta.

te contenido hemtico, representados por vellosi-

dades coriales (figs. 7-9 a 7-11). Cuando slo se
encuentra un hematosalpinge, suele considerarse
residuo de gestacin ectpica tubrica con un
aborto fmbrico previo; el producto de la concep-
cin es abortado a travs del extremo distal de
Figura 7-10 Superficie externa de una trompa uterina. El
mismo caso de la figura precedente. La superficie de sec-
cin de la trompa a lo largo de su eje longitudinal muestra
extenso hematosalpinge en vas de organizacin y adel-
gazamiento de la pared tubrica. En el borde inferior se
observa un quiste paratubrico.

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Figura 7-11 Apariencia microscpica del contenido de la
trompa. En el mismo caso de las figuras precedentes. Las
vellosidades coriales muestran rasgos propios del pri-
mer trimestre de la gestacin y se encuentran rodeadas
por material hemtico.
la trompa, cayendo libremente en la cavidad plvi-
ca (fig. 7-12). Se han descrito casos de gestacin
ectpica tubrica bilateral (Ryan, 2000), incluso
despus de la transferencia de dos embriones
(Klipstein, 2000).
Cuando se encuentra una vescula gestacional
bien constituida, las vellosidades coriales penetran
la pared tubrica sin interposicin de decidua, tal
como ocurre en el acretismo placentario. En los
casos en los que se aprecian cambios sugestivos
de reaccin decidual de la pared, en realidad se
trata de islotes de trofoblasto extravellositario que
pueden prestarse a confusin.
Cuando la invasin de la pared tubrica es
transmural y se compromete su integridad, puede
producirse rotura de la pared y extravasacin san-
gunea hacia la cavidad pelviana (Laufer, 1962).
Existe una modalidad de implantacin intramural
del embrin con crecimiento en pleno espesor de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la pared y escasa hemorragia intraluminal. En es-
tos casos, se ha logrado tratar de forma conserva-
dora la implantacin ectpica, bien sea por va en-
doscpica (pequea incisin y aspiracin de la
zona lesionada), bien sea bajo control ecogrfico,
mediante la inyeccin intralesional de metotrexa-
to. Otra cosa es la implantacin intramural corres-
pondiente al segmento intersticial de la trompa en
pleno espesor de la regin cornual (Kun, 2001). En
nuestra experiencia, estos casos pueden tratarse
con reseccin local, preservando el tero.
7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA
Figura 7-12 Embarazo ectpico tubrico (aborto fmbrico).
Trompa distendida debido a abundante hemorragia in-
traluminal. Adems, hay hemorragia y necrosis focal del
extremo fmbrico. Al corte se constat un hematosalpinge
sin restos deciduoovulares.
Excepcionalmente, puede ocurrir que el em-
brin se implante en la superficie serosa de la
trompa, es decir, externamente. En esos casos, se
observa una luz tubrica con distorsin pero sin
hemorragia intraluminal, y la evidencia de gesta-
cin es inequvocamente un proceso que viene
de fuera adentro.
No debe olvidarse que los casos excepcionales
de embarazo intraligamentoso (entre las dos hojas
del ligamento ancho), muy probablemente co-
mienzan como un ectpico tubrico que con pos-
terioridad crecen en esa localizacin.
Implantacin cervical
Una modalidad excepcional de implantacin
uterina que puede reconocerse y, eventualmente,
ser tratada de forma conservadora, consiste en la
implantacin del embrin en el canal endocervi-
cal. Es muy posible que en estos casos tambin
participe una porcin de la mucosa endometrial
stmica, pero de todos modos se trata de una im-
plantacin ectpica que en la actualidad puede
detectarse ecogrficamente, ratificarse mediante
biopsia y tratarse con la intencin de conservar el
tero gracias a la inyeccin local de metotrexato
(Jurkovic, 1996; Kung, 1997). Hemos tenido opor-
tunidad de estudiar un caso de gestacin cervical
gemelar tratada con metotrexato y con embarazo
ulterior (Pascual, 2001).
583
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 584
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Embarazo intraabdominal
La implantacin de la placenta en el revesti-
miento peritoneal abdominoplvico, aunque se
han descrito fetos viables, constituye una rareza
(Martin, 1988; Kun, 2000). En las descripciones
que se encuentran en la literatura mdica no siem-
pre aparecen detalles sobre la configuracin y las
caractersticas del parnquima placentario (Hallat,
1985). Puede encontrarse un litopedio calcificado
secundario a una gestacin abdominal, y aunque
puede hacerse referencia a las membranas, no se
describe la placenta (Passini, 2000; Jain, 2000). Los
hallazgos pueden resumirse de la siguiente forma:
La placenta se ha encontrado adherida a una
o a varias de las vsceras abdominoplvicas.
La insercin corresponde, como mnimo, a la
modalidad de placenta creta, ya que ni el perito-
neo ni los tejidos subyacentes (independiente-
mente de cul sea la vscera de soporte) tienen la
capacidad de producir decidua verdadera. Existen
tambin casos aislados en los cuales la presencia
de invasin, como en la placenta ncreta, o de in-
vasin transmural, como en la placenta prcreta,
tiene lugar en rganos tubulares o huecos (p. ej.,
tubo gastrointestinal o vejiga urinaria), originando
complicaciones difciles de afrontar.
El feto puede revelar inmadurez de grado va-
riable y presentar una mayor incidencia de malfor-
maciones mayores que comprometen su viabili-
dad ms all del perodo perinatal.
En el pasado, las dificultades para reconocer el
embarazo abdominal y las limitaciones para su
tratamiento quirrgico racional permitieron el se-
guimiento de casos en los cuales se dejaban in situ
la totalidad o porciones de las membranas fetales,
segmentos de cordn umbilical ligado e, inclusive,
buena parte del parnquima placentario adherido.
Con el progreso tecnolgico, hoy en da es posi-
ble reconocer los embarazos abdominales y llevar
a cabo su tratamiento en primera instancia, el cual
consiste en resolver con mayor eficacia la situacin
derivada de una implantacin ectpica de conse-
cuencias imprevisibles. Por lo tanto, una vez reco-
nocida la gestacin intraabdominal extrauterina,
no tiene sentido asumir riesgos.
584
ANOMALAS DE LA ADHERENCIA
Acretismo placentario
Se utiliza el trmino acretismo placentario para
definir cualquier tipo de adherencia placentaria
anmala a la pared uterina. El rasgo comn a todas
ellas consiste en la ausencia total o parcial de deci-
dua basal (sobre la que se implanta la placenta) con
un desarrollo imperfecto de la capa de fibrinoide
(membrana o capa de Nitabuch), de forma que las
vellosidades coriales entran en contacto y se ad-
hieren al miometrio subyacente (Weckstein, 1987;
Grases, 1998). Puede afectar toda la superficie de
implantacin (adherencia total) (figs. 7-13 y 7-14),
o slo uno o varios cotiledones (adherencia par-
cial) (figs. 7-15 y 7-16). Es ms frecuente en pacien-
tes multparas que presentan una cicatriz previa
uterina, generalmente por cesrea anterior o por ci-
ruga sobre el tero (p. ej., miomectoma, ciruga re-
paradora de anomala anatmica, etc.) o que pre-
sentan algn legrado previo; en todos ellos el
resultado es el mismo: una pobre decidualizacin
de la zona afectada. Existe una asociacin impor-
tante de acretismo placentario con placenta previa,
como consecuencia de los motivos citados (Hoff-
man-Tretin, 1992; Finberg, 1992).
Su importancia es relevante debido a la morbi-
mortalidad materna que comporta, a la dificultad o
a la imposibilidad del desprendimiento placentario
posparto, que puede provocar una grave prdida
sangunea materna, y precisar una histerectoma
que solucione la situacin (sobre todo en los casos
de placenta ncreta o prcreta) (Read, 1980).
Segn el grado de invasin miometrial de las ve-
llosidades coriales, existen varios tipos de acretismo:
Placenta creta: la vellosidades coriales en-
tran en contacto con el miometrio, pero no llegan
a invadirlo (Irving, 1937). Ecogrficamente, puede
ser muy difcil su diagnstico, sobre todo en sus
formas parciales (Kerr de Medonca, 1988) y en lo-
calizaciones inusuales (Oral, 2001).
Placenta ncreta: las vellosidades coriales in-
vaden en mayor o en menor medida, pero no de
manera completa en todo su espesor (figs. 7-17
y 7-18). Ecogrficamente, podra detectarse me-
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA

diante la ausencia o la disminucin de la zona hi-

poecognica retroplacentaria correspondiente al
miometrio (Tabsh, 1982).
Placenta prcreta: las vellosidades invaden todo
el espesor del miometrio, y llega hasta la serosa del
peritoneo visceral uterino; en algunos casos graves
puede llegar a invadir rganos vecinos, sobre todo
la vejiga (Palacios Jaraquemada, 2001). Ecogrfica-
mente, adems de lo descrito de la placenta ncreta,
es posible visualizar la invasin sobre la superficie
externa uterina o de la pared posterior de la vejiga, Figura 7-14 Placenta creta. El mismo caso de la figura
con un crecimiento hacia el interior de la cavidad precedente. La superficie de un corte sagital muestra la
relacin del parnquima placentario con el miometrio sub-
vesical (Cox, 1988; Rodrguez, 1997).
yacente. No se observa decidua basal.

Para Fox (1972) y otros, incluso el propio Luke

(1966), no deben distinguirse las placentas cretas
de las ncretas o prcretas, ya que se trata de un
proceso con mecanismos patogenticos similares.
La placenta creta es la ms comn de los tres ti-
pos: representa el 78 % de los acretismos, el 17 %
de ellos lo constituye la ncreta y el 5 % la prcre-
ta (Breen, 1977). Es necesario advertir que a ve-
ces se utiliza el trmino placenta creta de mane-
ra genrica para referirse a los tres tipos de
acretismo placentario.
Pueden reconocerse casos de acretismo modera-
do o focal mediante la identificacin de focos mi- Figura 7-15 tero gestante con numerosos leiomiomas sub-
croscpicos de tejido miometrial adherido o en ple- serosos. A travs del orificio cervical dilatado, protruye
no espesor de la placa basal con interposicin de la placenta.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-16 tero gestante con numerosos leiomiomas sub-

Figura 7-13 Placenta creta. tero abierto y seccionado
en dos mitades. La placenta se encontr ntimamente ad-
herida al miometrio, resultando difcil su separacin. La
superficie fetal aparece irregularmente abollonada debido
a la contraccin uterina posparto.
serosos. El mismo caso de la figura precedente. Espcimen
abierto por el plano coronal mostrando el tero con varios
leiomiomas y un adenomioma subseroso con sus cavida-
des conteniendo material hemtico. Placenta ntimamente
adherida. Maniobras de extraccin infructuosas.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 7-17 Placenta ncreta. Mitad posterior del tero
despus de un corte coronal. Ntese el adelgazamiento y
dilatacin sacular de la pared uterina en la regin cornual
derecha. La infiltracin miometrial del parnquima pla-
centario no llega a la serosa.
Figura 7-18 Placenta ncreta. El parnquima placentario
con un trombo intervellositario se encuentra en el espesor
del miometrio (este ltimo en verde azulado). Tricrmico
de Gomori.
muy escasa decidua (Jacques, 1966; Khong, 2001).
Se trata de casos insospechados clnicamente que
requieren extraccin manual de la placenta, o que
cursan con retencin de porciones de parnquima
y/o presentan hemorragia posparto. Los factores de
riesgo para esta modalidad de acretismo son simila-
res a los casos ms graves: edad materna ms avan-
zada, multigravidez y operaciones uterinas previas.
586
Por lo general, el diagnstico ecogrfico se rea-
liza con mayor precisin cuando la localizacin
placentaria es anterior, de forma que la transicin
placenta-miometrio presenta mejor visualizacin.
La bsqueda de este diagnstico debe determi-
narse en gestantes con factores predisponentes a
esta patologa (ciruga uterina anterior, funda-
mentalmente cesrea, y placenta de localizacin
baja o previa).
De manera general, el diagnstico prenatal es
difcil, y los criterios ecogrficos de deteccin en
que debe basarse el diagnstico de acretismo pla-
centario se fundamentan (Finberg, 1992; Town-
send, 1994) (figs. 7-19 y 7-20) en lo siguiente:
Desaparicin de la interfase con la decidua con
ausencia o adelgazamiento importante de la zona o
banda hipoecoica correspondiente al miometrio,
entre la placenta y la superficie interna uterina.
Irregularidad de la superficie externa del te-
ro, la correspondiente a la serosa, que se hace on-
dulada y/o ms ecognica, en continuidad con el
tejido placentario.
Irregularidad de la interfase entre el tero y la
vejiga, con tejido placentario ms o menos hetero-
gneo que hace impronta sobre la pared vesical
(Rodrguez, 1997; Silver, 1997); la replecin urinaria
materna puede ayudar a su mejor visualizacin.
Doppler pulsado y color, como ayuda para la
deteccin de vasos placentarios a este nivel (Rose-
mond, 1992; Megier, 1994; Chou, 2000).
Otros signos descritos, que se refieren a la
aparicin de vasodilatacin y al aumento de la vas-
cularizacin en el lugar de la implantacin y adya-
cente a la placenta (Hoffman-Tretin, 1992), o inclu-
so un gran lago venoso retroplacentario (Jauniaux,
1996), que plantea un diagnstico diferencial con
un hematoma retrocorial.
Se ha descrito que la resonancia magntica,
que obtiene una imagen de alta resolucin en los
tejidos blandos, podra ayudar al diagnstico de
acretismo placentario (Kay, 1991; Thorp, 1992; Sil-
ver, 1997), o incluso la utilizacin de un contraste
intravenoso materno para aumentar la resolucin
ecogrfica mediante Doppler de los vasos placen-
tarios (Kirkinen, 1998).
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA

Figura 7-19 Placenta previa sin acretismo. Ecografa trans- Figura 7-20 Placenta prcreta. Amenorrea de 35 semanas.
abdominal, seccin sagital. 1: placenta; 2: banda hi- Desaparicin de la banda hipoecoica miometrial; aparicin de
poecoica miometrial; 3: banda ecognica de la serosa zonas hipoecoicas cercanas a la serosa vesicouterina; irregu-
vesicouterina. laridad de la serosa vesicouterina.V: vejiga urinaria materna.

Hemorragia placentaria

El patlogo puede encontrar evidencias de ex-

travasacin sangunea placentaria en localizaciones
diversas. Por otra parte, la hemorragia puede dis-
ponerse en forma de capa o como un hematoma
formado con la sangre acumulada. Cuando el he-
matoma se organiza, se prefiere la utilizacin del
trmino trombosis, y aunque no se corresponda es-
trictamente con la definicin, ha sido consagrado
por el uso. Finalmente, estas alteraciones puede
ser nicas, mltiples (si son del mismo tipo) o com-
binadas (si son diversas). La cuanta puede ser dife- Figura 7-21 Hemorragia subamnitica. Es reciente y se
rente y, como es natural, dependiendo de todas es- halla localizada cerca de la insercin del cordn umbilical.
tas variables, la hemorragia placentaria repercutir A: amnios; P: resto de la placa corial; p: parnquima pla-
centario subyacente.
sobre el feto y/o la madre de manera distinta.

Hemorragia subamnitica
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuando la acumulacin de sangre se produce

La extravasacin sangunea se produce por de-
bajo del amnios, suele ser reciente y, en la mayora
de los casos, se localiza en la vecindad de la inser-
cin del cordn umbilical. Cuando es ms exten-
sa se produce en forma de una capa muy fina de
contornos geogrficos. Muchas veces se logra ob-
servar su extensin a lo largo de los vasos coria-
les, cuando se separa cuidadosamente el amnios
(fig. 7-21). Ecogrficamente tambin es posible
observarla (figs. 7-22 y 7-23).
ms lentamente y proviene de un vaso sanguneo
de mayor calibre, puede llegar a ocasionar verda-
deros hematomas. stos se atribuyen al trauma de
los vasos tributarios de las venas umbilicales debi-
do a una excesiva traccin del cordn umbilical
durante el parto. En los casos de hematomas sub-
amniticos en vas de organizacin y, por lo tan-
to, con mayor tiempo de evolucin, se ha encon-
trado trombosis de las venas coriales en ausencia
de lesiones de la pared vascular. Resulta difcil

587
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III. PATOLOGA PLACENTARIA

establecer una relacin causa-efecto: la trombo-

sis podra ser ms bien secundaria al hematoma
y no su causa.

Figura 7-22 Hematoma subamnitico. Gestacin de 32 se-
manas. Hematoma organizado (entre las flechas) en la
cara fetal de la placenta, cercano a la insercin del cor-
dn umbilical.
Trombosis subcorial
Cuando la hemorragia se produce por debajo
de la placa corial, su magnitud es considerable y se
ha organizado, protruye por encima del resto de la
superficie de la cara fetal de la placenta y desplaza,
al menos en parte, el parnquima subyacente. Este
tipo de hemorragia placentaria se conoce como
trombosis subcorial masiva o tambin como mola
de Breus (fig. 7-24). No es una mola, pero si se ob-
serva la lesin desde la superficie fetal, en algunos
casos se asemeja a una mola. Al corte, la lesin
aparece como un trombo laminado de lmites im-
precisos (fig. 7-25). En algunas situaciones, disocia
la placa corial e inclusive llega a afectar una buena
porcin del espesor del parnquima del disco pla-
centario. Es lgico prever que en pleno trombo se
encuentren algunas vellosidades coriales disper-
sas y predominantemente necrticas.

Figura 7-23 Hematoma subamnitico. Gestacin de 14 se-
manas. Aparicin de un hematoma en la superficie fetal de
la placenta (flecha) tras la realizacin de una amniocente-
sis transplacentaria.
Trombosis intervellositaria
Consiste en la presencia de sangre coagulada
en el espacio intervellositario, de ah que se con-
sidere un autntico trombo a pesar de no contener
trombocitos. Los trombos son nicos o mltiples
(fig. 7-26) dependiendo en buena medida del n-
mero de cortes que se realicen en el momento de
examinar macroscpicamente el parnquima del

Figura 7-24 Superficie de corte de una trombosis subcorial.

La lesin se encuentra en vas de organizacin y afecta el Figura 7-25 Hemorragia subamnitica. Se observa, ade-
parnquima subyacente. ms, trombosis subcorial (mola de Breus).

588
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA
Figura 7-26 Superficie de corte del parnquima placentario.
Se observa una trombosis intervellositaria reciente. La le-
sin y el tejido que lo rodea se encuentran incompleta-
mente fijados; de ah la diferencia en el color, si se compa-
ra con el resto del parnquima.
Figura 7-27 Lago venoso/trombosis intervellositaria (flecha).
Gestacin de 31 semanas. rea hipoecoica con ligera ecoge-
nicidad perifrica, en la que en una ecografa en tiempo real
es posible observar movimiento sanguneo en su interior.
disco placentario. Microscpicamente, el trombo
se muestra constituido por eritrocitos y fibrina.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cuando la lesin es reciente, sus lmites son im-
precisos. A medida que pasa el tiempo, se produce
un incremento de la cantidad de fibrina dispuesta
a modo de lminas. Por otra parte, los contornos
aparecen mejor circunscritos.
Al haberse demostrado sin equvocos que una
parte de los eritrocitos son de origen fetal, el trom-
bo intervellositario se considera un marcador de
hemorragia fetal hacia la circulacin materna.
Ecogrficamente, en sus estadios iniciales, se
muestran como reas hipoecoicas, ms o menos
Figura 7-28 Lago venoso/trombosis intervellosa (flecha).
Gestacin de 35 semanas. rea hipoecoica con ligera
ecogenicidad perifrica, en la que en una ecografa en
tiempo real es posible observar movimiento sanguneo
en su interior.
Figura 7-29 Lago venoso/trombosis intervellosa (flecha). En
este caso, de localizacin basal. Gestacin de 36 semanas.
En una ecografa en tiempo real es posible observar movi-
miento sanguneo en su interior.
redondeadas, en las que con ecografa en tiempo
real es posible observar movimiento sanguneo
en su interior, a veces difcil de detectar mediante
Doppler color debido a la baja velocidad del flujo:
el tejido que lo delimita suele ser ms ecognico,
debido a la acumulacin de fibrina (Hoogland,
1987) (figs. 7-27 a 7-31). Estas imgenes son si-
milares a las que aparecen en la llamada trombo-
sis subcorial, que se distingue por su localizacin
debajo de la placa corial placentaria o en el seno
marginal placentario (indistinguible del hemato-
ma marginal), por lo que su imagen puede variar
en sucesivas exploraciones (Spirt, 1985).
589
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 7-30 Lago venoso/trombosis intervellosa. Gestacin
de 32 semanas. Mltiples reas hipoecoicas en las que se
visualizaba circulacin en su interior.V. figura siguiente.
Figura 7-31 Lago venoso/trombosis intervellosa. La misma
paciente de la figura anterior. Gestacin de 36 semanas.
Formacin de un halo ecognico alrededor del rea hipo-
ecoica, correspondiente a depsitos de fibrina.
La sangre enlentecida puede llegar a coagularse,
mostrndose como una lesin ecognica que pue-
de ir variando su apariencia a lo largo del tiempo.
Este tipo de imgenes ha tenido en la literatura
mdica diferentes nomenclaturas: la citada trom-
bosis intervellosa o subcorial, hematoma subcorial,
lagos venosos, etc. Probablemente, todas deter-
minen el mismo proceso patolgico en distintas
fases de evolucin (incluyendo los quistes trofo-
blsticos), de manera que el sangrado y la pos-
terior formacin de un hematoma, o la aparicin
de una trombosis focalizada, genera un proceso de
licuefaccin hstica y depsito de fibrina, con pos-
terior conexin con la circulacin intervellosopla-
590
centaria que inunda el espacio creado, de manera
que puede visualizarse el lento movimiento san-
guneo en su interior.
La evaluacin histolgica tras el parto, una vez
descomprimidos, generalmente slo evidencia un
depsito de fibrina (Fox, 1978; Zemlyn, 1987). Si
estas lesiones no se presentan de manera extensa,
no parece que tengan significacin clnica (Spirt,
1978; Katz, 1991), aunque cuando son numerosas
y de distintos tamaos plantean un diagnstico di-
ferencial con la mola hidatiforme, o, si son locali-
zadas sobre la placa basal, pueden ser indicativo
de acretismo placentario.
Desprendimiento prematuro
de la placenta (Abruptio placentae)
Hematoma retroplacentario y marginal
El desprendimiento prematuro de placenta
(DPP) o separacin prematura de una placen-
ta normalmente inserta, se define por la separa-
cin o desprendimiento de la decidua basal de
una placenta de implantacin normal, despus
de la semana 22 de amenorrea y antes del tercer
estadio del parto (Carrera, 1996).
En este epgrafe no se har referencia al diag-
nstico clnico a partir de signos y sntomas bsicos
que definen las distintas formas y los diferentes es-
tadios clnicos del cuadro de DPP (hemorragia va-
ginal, dolor abdominal con contractura uterina,
inestabilidad hemodinmica materna, sufrimiento
fetal, etc.), ni a la conducta y al tratamiento m-
dico necesarios, por lo que se remite al lector a la
literatura mdica pertinente.
El signo ecogrfico principal del DPP es la de-
mostracin de un hematoma retroplacentario, de
mayor o menor tamao, cuyo aspecto depende
del grado de organizacin del cogulo sanguneo
(fig. 7-32), que separa la placa basal placentaria de
la pared uterina. Realizar un diagnstico de certeza
en teora parece relativamente fcil, pero en oca-
siones no lo es tanto en la prctica (fig. 7-33). Oca-
sionalmente, es posible visualizar la impronta del
hematoma en el parnquima (fig. 7-34).
De hecho, no siempre es posible obtener una
correlacin entre el hallazgo ecogrfico y el diag-
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA

Figura 7-32 Desprendimiento de placenta con hematoma re-

trocorial. Amenorrea de 28 semanas. Se observa el despega-
miento de la prctica totalidad de la superficie placentaria,
ocupado por un hematoma retrocorial (franja econegativa
entre la placenta y la pared uterina) (flechas). Muerte fetal y
hemorragia vaginal.
Figura 7-33 Hematoma retroplacentario. Placenta vista por
su cara materna que muestra un hematoma en vas de or-
ganizacin (espcimen parcialmente fijado). Parte de la
cara materna se encuentra cubierta por membranas feta-
les, y el hematoma contacta con el margen placentario.

nstico clnico de DPP; baste decir que hematomas

retrocoriales se demuestran posparto en el 4,5 %
de todas las placentas (Fox, 1978), de manera que
si son pequeos, la mayora son asintomticos
(forma asintomtica de un DPP), y slo se tratara
de un hallazgo ecogrfico; el tejido placentario cir-
cundante lo mantendra incarcerado, por lo que
no presentara ninguna evacuacin externa en for-
ma de sangrado vaginal. Por otro lado, a pesar de
una hemorragia vaginal intensa y otros signos gra-
ves de DPP, es posible que la ecografa no eviden-
cie la presencia de ningn hematoma, si la evacua-
Figura 7-34 Hematoma retroplacentario. La placenta mues-
cin sangunea va cervical es rpida y no provoca tra con depsitos de fibrina tanto en la regin subcorial como
ningn cmulo retroplacentario (Spirt, 1979). en la placa basal. La impronta del cogulo en el parnquima
El sangrado retroplacentario parece provenir destaca en el extremo derecho de la figura.
de las arterias espirales y, por lo tanto, sera de ori-
gen materno (Wigglesworth, 1984), lo que explica-
ra su asociacin con la hipertensin materna o el placentario; si existe acumulacin de sangre no
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

abuso materno de cocana (efecto vasoconstric- coagulada, la imagen es hipoecgena o anecog-

tor). La arteria sangrante continuara sangrando y
el hematoma, aumentando, de manera que la pre-
sin generada por el cmulo sanguneo pueda ir
disecando y aumentando la superficie de despren-
dimiento (se produciran nuevos sangrados arte-
riales) o autolimitarse, de modo que la propia pre-
sin del hematoma cerrara la hemorragia inicial.
Como se ha citado, el aspecto del hematoma
puede ser variable: si el cogulo es reciente, la
imagen es hiperecognica o isoecognica al tejido
nica; con el paso del tiempo, la organizacin del
cogulo podr darnos una imagen ms o menos
heterognea, pero con tendencia a la hipoecoge-
nicidad (resolucin del hematoma), generalmen-
te a partir de las 2 semanas del sangrado (Nyberg,
1987a) (figs. 7-35 y 7-36). A veces, pueden ser tan
difciles de identificar que nicamente se eviden-
cia una placenta de mayor grosor del habitual (la
zona isoecognica del hematoma se interpreta
como parroquia de la propia placenta) (Jaffe, 1981;

591
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 592
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 7-35 Hematoma retrocorial. Gestacin de 32 sema-
nas. Se observa hematoma organizado (entre los signos de
caliper) como hallazgo casual en una paciente asintomtica.
Figura 7-36 Gestacin de 15 semanas. Imagen retrocorial
compatible con hematoma (entre las flechas).
Figura 7-37 Desprendimiento de placenta con hematoma re-
trocorial marginal. Amenorrea de 31 semanas. Se observa
hematoma retrocorial organizado en el borde de la placen-
ta (flechas), levantando la parte correspondiente de las
membranas. Hemorragia vaginal previa; resolucin es-
pontnea posterior.
592
Figura 7-38 Hematoma retroplacentario marginal reciente.
Parte de las membranas en la vecindad de su insercin
marginal tambin muestran evidencia de hemorragia.
Nyberg, 1987a). Segn la ecogenicidad del hema-
toma puede plantear un diagnstico diferencial
entre una contraccin miometrial retroplacentaria
localizada y un mioma.
Aunque no siempre puede relacionarse el ta-
mao del hematoma con la gravedad del cuadro
clnico, algunos autores (Nyberg, 1987b) han co-
rrelacionado el porcentaje de superficie retropla-
centaria afectada y el volumen de sangre acumu-
lado con la mortalidad fetal.
Adems de lo citado, tras la sospecha clnica de
DPP debe realizarse una ecografa obsttrica para
descartar, en primer lugar, la presencia de una pla-
centa previa (la cual tambin puede presentar o no
signos de desprendimiento) (Sholl, 1987).
La localizacin del hematoma es ms o me-
nos central, pero tambin puede localizarse cerca
del borde de implantacin placentaria, constitu-
yendo un hematoma marginal (figs. 7-37 y 7-38),
lo que le permite extenderse por detrs de la
membrana corial (hematoma retrocorial o subco-
rial), a la que puede ir disecando y llegar al orificio
cervical interno y provocar una hemorragia vagi-
nal externa, aunque esto no es lo ms frecuente.
Generalmente, est provocado por el sangrado
del seno venoso marginal de la placenta (hema-
toma a baja presin), diferencia fundamental res-
pecto al hematoma retroplacentario central, cuyo
sangrado presenta un componente arterial, tal
como se ha descrito. Por lo general, no presentan
una morbilidad fetal significativa, a excepcin de
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7. ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN PLACENTARIA
los de gran volumen (Sauerbrei, 1986), y pueden
estar asociados con parto prematuro probable-
mente debido a su efecto irritante uterino. Suele
asociarse a tabaquismo materno.
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GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:13 Pgina 595

CA P T U L O 8

Anomalas de la configuracin
placentaria

INTRODUCCIN
NORMAL
La mayora de las placentas poseen configura-
cin discoide con contorno redondeado y grosor
que vara dentro de ciertos lmites (entre 2 y 3 cm). Membrana
Por otra parte, las membranas fetales se insertan A
corial

marginalmente en el sitio en el que confluyen las

placas corial y basal. De c i d u a
Ocasionalmente, se presentan variaciones en la
configuracin, que se relacionan con la disminu-
cin de la placa corial (placenta circunmarginata o
circunvalada) (fig. 8-1), con la disminucin del gro- CIRCUNMARGINATA
sor, extendindose de manera difusa en buena par-
te del saco gestacional (placenta membrancea), o
bien con el disco placentario, que adopta una forma
anular (placenta en anillo) o falta una parte del pa- B
rnquima, que simula una ventana (placenta fenes-
trada). Adems, puede haber lbulos accesorios
(placenta succenturiada), particin en lbulos ms
o menos iguales (placenta bipartida) o la existencia
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de tres o ms lbulos (placenta multilobulada).

CIRCUNVALADA
Aunque se ha pretendido vincular estas anor-
malidades de la configuracin con situaciones cl-
nicas de alguna significacin, su importancia ra-
dica ms bien en las implicaciones patogenticas,
en su identificacin ultrasonogrfica y en las im- C
plicaciones que pueda tener la retencin de una
de estas porciones de parnquima accesorio; tam-
bin servir para evitar manipulaciones innecesa-
rias en la bsqueda de porciones retenidas, cuan- Figura 8-1 Representacin esquemtica de una placenta
do en realidad se trata de una placenta fenestrada. normal, circunmarginata y circunvalada.

595
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 8-2 Placenta circunvalada completa vista por su cara
fetal. La insercin de las membranas tiene lugar ms aden-
tro (entre el margen y el cordn). Ntese el rodete o plica
con depsitos de fibrina (flechas).
Figura 8-3 Superficie de corte del mismo caso de la figura
precedente. En el centro, el cordn umbilical, y hacia cada
lado, las membranas fetales insertadas en el rodete, muy
rico en fibrina. Tambin hay depsitos de fibrina subcorial
en la vecindad del cordn (flecha).
PLACENTA CIRCUNVALADA
(figs. 8-2 y 8-3)
En lugar de encontrarse en el borde circunfe-
rencial del disco placentario la insercin de las
membranas fetales tiene lugar hacia el interior, en
la direccin del sitio de insercin del cordn um-
bilical. En los casos de placenta circunvalada com-
pleta, por una parte, existe una reduccin del rea
que corresponde a la placa corial y, por lo tanto, de
la cara fetal; por otra parte, una porcin del parn-
quima vecino queda al desnudo, y por ello el pro-
ceso en su conjunto se denomina placentacin ex-
596
Figura 8-4 Placenta circunvalada parcial. Los cambios ca-
ractersticos de esta modalidad de configuracin placenta-
ria no comprometen la totalidad de la circunferencia del
disco placentario.
Figura 8-5 Placenta circunvalada parcial. Coexiste con un
hematoma retroplacentario marginal. En este plano de
seccin, hay una cantidad considerable de fibrina deposi-
tada entre la placa corial y el parnquima subyacente.
tracorial (al menos, en parte). En los casos tpicos,
en el rea de insercin de las membranas existe
un rodete o pliegue (plica) que suele ser promi-
nente y contiene depsitos de fibrina, as como ve-
llosidades coriales (necrticas y/o viables), islotes
de decidua y evidencia de extravasacin eritroctica
antigua y a veces tambin reciente. Los cambios
descritos, no siempre se producen en la totalidad
de la circunferencia, y pueden coexistir con un he-
matoma retroplacentario marginal (figs. 8-4 y 8-5).
Es posible su diagnstico ecogrfico prenatal
(Bey, 1991) observando el repliegue citado cerca
del borde placentario en la superficie fetal placen-
taria (fig. 8-6) o por la aparicin de mltiples reas
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8. ANOMALAS DE LA CONFIGURACIN PLACENTARIA

hipoecoicas subamniticas en la periferia de la

placenta (Jauniaux, 1989); se ha relacionado por
metrorragias, parto pretrmino e incremento de
la mortalidad perinatal.

PLACENTA CIRCUNMARGINATA (fig. 8-7)

Cuando la insercin de las membranas tam-

bin aparece ms interna, aproximndose al cor-
dn umbilical, pero no existe un rodete prominen-
te y la porcin extracorial se encuentra cubierta Figura 8-6 Placenta circunvalada. Amenorrea de 18 se-
por una capa de fibrina, de manera que resulta po- manas. Obsrvese el repligue abarquillado en el borde de
la superficie fetal placentaria (flecha), detectable en toda su
sible desprender con relativa facilidad las mem-
circunferencia.
branas que cubren esa porcin del disco placen-
tario, se califica de placenta circunmarginata. El
diagnstico ecogrfico puede pasar desapercibido.
La etiologa y la patognesis de la placenta cir-
cunvalada y circunmarginata no estn an determi-
nadas. Fox (1997) ha resumido en orden cronol-
gico las diversas propuestas y concluye: Algunas
son contradictorias, otras parecen enteramente sa-
tisfactorias y ninguna ofrece una explicacin aplica-
ble en diferentes situaciones.

PLACENTA MEMBRANCEA (fig. 8-8)

Figura 8-7 Placenta circunmarginata. La insercin de las
El disco placentario es delgado y sus dimensio- membranas (seccionadas a ese nivel) es ms interna, pero
nes mximas exceden de manera considerable de no hay un rodete prominente. Por otra parte, la porcin de
membranas, desde aqu hacia el margen del disco, se pu-
los valores extremos de una placenta normal.
dieron despegar fcilmente.
Cuando la placenta membrancea es difusa, prc-
ticamente recubre la totalidad de las membranas
fetales y, en ocasiones, se produce disrupcin con
la aparicin de reas desprovistas de parnquima.
Ahora bien, sta es una situacin excepcional: en
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la mayora de los casos de esta modalidad de pla-

centa, la extensin en superficie es ms limitada
y, en ocasiones, se asocia a acretismo.
Ecogrficamente, se observa tejido placentario
fino, de 1-2 cm de grosor, en toda la superficie del
saco gestacional, con un disco placentario principal
poco desarrollado (Molloy, 1983; Hurley, 1987). Cl-
nicamente puede provocar frecuentes hemorragias
anteparto, placenta previa y parto pretrmino, as Figura 8-8 Placenta membrancea. Vista panormica de
como una mayor incidencia de acretismo placenta- un disco placentario delgado y con un dimetro mximo
rio, que puede ocasionar una hemorragia puerperal. que excede los valores normales.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 8-9 Placenta bipartida. Los discos placentarios
son de tamao y volumen similares, y este caso se en-
cuentran separados por una porcin interpuesta de las
membranas en donde se observa, adems, una inser-
cin velamentosa del cordn.
Figura 8-10 Placenta bipartida. Vista transiluminada del
mismo caso correspondiente a la figura precedente, en la
cual destaca la separacin de ambas mitades y la insercin
velamentosa del cordn en las membranas interpuestas.
La patognesis est vinculada al fallo en la in-
volucin de las vellosidades coriales ms all de
los lmites del corion frondoso en las etapas inicia-
les de la gestacin. En cambio, la etiologa no est
suficientemente descrita.
PLACENTA ANULAR
Se trata de una anormalidad de excepcional ocu-
rrencia, y probablemente representa una modalidad
de placenta membrancea. Su configuracin en ani-
llo o en forma de herradura es posible que sea el re-
sultado de una regresin desordenada de las vello-
598
sidades coriales en reas determinadas durante los
primeros meses de la gestacin. Cuando el anillo no
es completo, adoptando la forma de herradura, los
vasos placentarios siguen su curso a travs del rea
desprovista de parnquima corial.Tericamente, po-
dra diagnosticarse por ecografa, aunque sera un
hallazgo casual debido a su poca frecuencia.
PLACENTA FENESTRADA
An ms rara que la placenta anular es la lla-
mada fenestrada. El defecto del parnquima se en-
cuentra en el centro del disco placentario o en su
vecindad, y a veces existe una fina banda de tejido
esponjoso corial por debajo de la placa corial, don-
de se encuentra el defecto. La nica implicacin de
esta anormalidad reside en que se interprete equi-
vocadamente como un caso de retencin de una
porcin de la placenta y, de esa manera, se pue-
den evitar manipulaciones innecesarias. Su identi-
ficacin ecogrfica es problemtica.
PLACENTA BIPARTIDA
En esta modalidad existen dos discos placenta-
rios de tamao y volumen similares, vinculados por
una porcin delgada de parnquima corial o so-
lamente por membranas (figs. 8-9 y 8-10). El cor-
dn suele insertarse entre ambos discos (figs. 8-11
y 8-12) y muchas veces muestra caractersticas pro-
pias de una insercin velamentosa.
PLACENTA CON LBULO ACCESORIO
Tambin conocido como lbulo succenturiado,
consiste en una placenta con un disco principal y
otro accesorio, unidos slo por membranas o por
una delgada porcin de parnquima (figs. 8-13
y 8-14). El cordn umbilical se inserta en el disco
principal, y los vasos sanguneos que suplen al l-
bulo accesorio siguen su curso intramembranoso.
Ecogrficamente se presenta como una porcin
de tejido placentario ms o menos redondeado,
individualizado respecto al disco placentario prin-
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8. ANOMALAS DE LA CONFIGURACIN PLACENTARIA

Figura 8-12 Placenta bipartita. Amenorrea de 22 sema-

Figura 8-11 Placenta bipartita. Se observa insercin del nas. Placenta de localizacin lateral, con uno de los discos
cordn umbilical (Doppler color) entre los dos lbulos. en la cara anterior y otro en la cara posterior uterina, con la
Gestacin de 20 semanas. insercin del cordn entre ambos (codificado en color).

cipal, con las mismas caractersticas ecognicas

de ste y definido por la inexistencia de puente
de parnquima placentario entre ambos (Nelson,
1977; Spirt, 1981) (figs. 8-15 y 8-16); los vasos ve-
nosos y arteriales de origen fetal discurren por las
membranas conectando la porcin aislada con la
placenta principal (fig. 8-17 y 8-18), que podran
comportarse como vasa previa en caso de discu-
rrir por encima del orificio cervical interno; estos
vasos pueden detectarse mediante ecografa con
Doppler pulsado y color.
Su frecuencia es variable en funcin de cada au- Figura 8-13 Placenta con lbulo accesorio vista por su cara
tor, y se ha pretendido destacar su asociacin a un fetal. Ntese la presencia de vasos nutrientes marginales de
nmero elevado de gestaciones, con la edad ms trayecto intramembranoso (insercin velamentosa parcial).
avanzada de las gestantes y a los antecedentes de
infertilidad. Sin embargo, esta propuesta no ha en-
contrado consenso. Su patogenia se encuentra po-
siblemente vinculada a la implantacin, relativa-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mente superficial, del vulo fecundado, facilitando

el crecimiento del embrin con un desarrollo pla-
centario en cada una de las caras del tero.

PLACENTA MULTILOBULADA

Se trata de una modalidad muy rara, en especial

aquellos casos en los cuales se encuentran ms de Figura 8-14 Detalle de un lbulo accesorio pequeo y bilobu-
tres lbulos (figs. 8-19). Una vez ms, se invoca a la lado. Se halla unido al disco principal por una porcin del-
irregularidad en el momento de producirse la dife- gada de parnquima.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA

Figura 8-18 Lbulo succenturiado. Amenorrea de 19 sema-

Figura 8-15 Lbulo succenturiado (flecha). Amenorrea de nas.Vascularizacin a partir del disco placentario principal:
22 semanas. vaso arterial de origen fetal que discurre por las membranas.

Figura 8-19 Placenta con tres lbulos vistos por la cara ma-
Figura 8-16 Lbulo succenturiado (flecha). Amenorrea de terna. Se encontraban suplidos por ramificaciones de un
32 semanas. cordn umbilical nico.

renciacin entre corion liso y corion frondoso. No

debe olvidarse que el corion liso forma parte de la
porcin ms externa o superficial de las membra-
nas fetales, encontrndose escasamente desarrolla-
do, y en cambio el corion frondoso corresponde al
parnquima del disco placentario. Bastara un de-
sarrollo disarmnico para culminar con la existen-
cia varios lbulos.

Figura 8-17 Gestacin de 19 semanas. Se observa una pla-
centa de localizacin anterior (superior en la imagen) con
un lbulo succenturiado en la cara posterior (inferior en
la imagen).
DISPLASIA MESENQUIMATOSA
(figs. 8-20 y 8-21)
En la placenta a trmino, la displasia mesenqui-
matosa se caracteriza macroscpicamente por una
placentomegalia, dilataciones aneurismticas y va-

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8. ANOMALAS DE LA CONFIGURACIN PLACENTARIA

ricosas de los vasos coriales, conjuntamente con

extensas reas del parnquima con transformacin
de las vellosidades troncales en cisternas que con-
tienen tejido conjuntivo laxo y edematoso. A dife-
rencia de los cambios hidrpicos molares, no exis-
te proliferacin trofoblstica (Ohyama, 2000). Por
otra parte, estos cambios alternan con porciones
de parnquima normal (Moscoso, 1991).
Ecogrficamente, en el primer y segundo tri-
mestre de la gestacin se identifica mediante unas
imgenes similares a las que se observan en la
Figura 8-20 Displasia mesenquimatosa vista por su cara fe-
mola parcial, es decir, mltiples formaciones qus-
tal. Destacan las dilataciones aneurismticas y varicosas.
ticas econegativas que no captan el Doppler co-
lor, y que durante el tercer trimestre aumentan en
grandes quistes anecgenos, principalmente bajo
la placa corial, en las que se captan seales Dop-
pler de flujo vascular, por lo que se trata de dilata-
ciones vasculares (Jauniaux, 1997) (fig. 8-22).
Tambin se ha denominado placentomegalia
con transformacin hidrpica vellositaria con tro-
foblasto normal o mola seudoparcial con malfor-
macin angiomatosa del rbol vellositario (Lee,
1991; Sander, 1993). En algunos casos, se ha rela-
cionado con el sndrome de Beckwith-Wiede-
mann (onfalocele, visceromegalia, macroglosia y
gigantismo) (Shapiro, 1982).

SEPARACIN O DESPEGAMIENTO
AMNIOCORIAL Figura 8-21 Detalle de los cambios vasculares ilustrados en
la figura precedente.
Durante el desarrollo embrionario, la membra-
na amnitica no coapta de manera completa con
el corion (tanto en su porcin leve, que forma la
membrana corial, como en su porcin frondosa
que forma la placenta) hasta alrededor de la 12.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

semana de amenorrea, momento en que desapa-

rece el celoma extraembrionario que las separa,
aunque pueden verse separados hasta la 16. se-
mana. A partir de este momento, cualquier sepa-
racin amniocorial debe considerarse anormal.
Ecogrficamente, se detecta por la identificacin
de la membrana amnitica separada de la pared
uterina o de la superficie fetal de la placenta, con
Figura 8-22 Displasia mesenquimatosa placentaria. Ame-
un espacio anecognico entre ambas (fig. 8-23). norrea de 19 semanas. Imgenes placentarias mltiples
Por lo general, se debe a la introduccin de l- correspondientes a mltiples formaciones seudoqusticas
quido amnitico entre el amnios y el corion a tra- similares a una mola.

601
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 8-23 Separacin amniocorinica. Membrana am-
nitica (flechas) ligeramente separada de la placenta. An-
tecedente de una amniocentesis transplacentaria 4 sema-
nas antes. Gestacin de 18 semanas.
Figura 8-24 Tabique o membrana intraamnitica (flechas).
Gestacin de 20 semanas.
Figura 8-25 Tabique o membrana intraamnitica (flechas
pequeas). Identificacin mediante Doppler color (flecha
grande) de vascularizacin a dicho nivel.
602
vs de una solucin de continuidad de la mem-
brana amnitica; la mayora de las veces no pro-
voca ningn problema. En ocasiones, la membra-
na amnitica se visualiza flccida y mvil en el
interior del saco, signo de que existe una rotura
ms amplia.
MEMBRANAS INTRAAMNITICAS
(V. Bandas amniticas, cap. 15 de la parte III)
Es posible observar ecogrficamente la presencia
de membranas en el interior de la cavidad amni-
tica (Burrows, 1982; Herbert, 1985), y no necesa-
riamente asociadas al sndrome malformativo fetal
conocido como sndrome de bandas amniticas.
Se identifican como una imagen ecognica de
grosor muy variable, que parte desde la pared ute-
rina (en realidad, desde las membranas adheridas
a la pared uterina) o desde la superficie fetal de la
placenta hacia otra parte ms o menos alejada de
las membranas o de la placenta (fig. 8-24). Siem-
pre se deber realizar un estudio detallado para
diagnosticar una adherencia con alguna porcin
del feto.
Estn compuestas por cuatro capas, amnios-co-
rion-corion-amnios que recuerdan las membranas
compartidas en la gestacin gemelar bicigtica. Se
suelen identificar durante el segundo trimestre, y
es frecuente que al avanzar la gestacin no sea po-
sible volverlas a visualizar debido a que se com-
primen contra la pared uterina debido al creci-
miento del propio tero.
A veces, estn relacionadas con la presencia de
sinequias intrauterinas (las membranas la envol-
veran), pero no siempre es posible identificar
una causa para su formacin.
Por lo general, su presencia no plantea ningn
problema, pero ante su diagnstico, adems de
descartar su adherencia con el feto y buscar posi-
bles anomalas, debe estudiarse la presencia de va-
sos en dicha membrana (fig. 8-25), ya que se han
descrito sobre ellas trayectos vasculares de una in-
sercin velamentosa del cordn, comunicacin
vascular membranosa de un cotiledn o lbulo
succenturiado placentario, a lo que podra ayudar
la disponibilidad de Doppler color (Clerici, 1996).
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8. ANOMALAS DE LA CONFIGURACIN PLACENTARIA
Algunos autores, cuando las citadas membra-
nas parten de la superficie fetal placentaria y pre-
sentan cierto grosor, las denominan tabiques pla-
centarios; creemos que dicha nomenclatura no
es apropiada.
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CA P T U L O 9

Anomalas de la maduracin placentaria

y de la vascularizacin placentaria.
Cambios placentarios en embarazos
de duracin anormal

ANOMALAS DE LA MADURACIN nas aumentan de volumen y se van produciendo

PLACENTARIA los diversos cambios de la estroma reticular hasta
su desaparicin, y de esa forma se transforman en
vellosidades intermedias maduras. No se debe ol-
Para comprender mejor las bases para el diag-
vidar que, ya a partir del final del primer trimes-
nstico morfolgico de una alteracin en la ma-
tre, las vellosidades intermedias dan origen a las
duracin vellositaria es necesario tener en cuenta
vellosidades troncales (o primarias).
las variaciones que se producen en el parnquima
3. Las vellosidades terminales se originan en
placentario durante una gestacin normal (Be-
forma de brotes a partir de las vellosidades in-
nirschke, 2000a). Pueden resumirse del siguien-
termedias maduras, y en una placenta madura
te modo:
normal constituyen aproximadamente el 40 %
del volumen vellositario del parnquima; y, debi-
1. Durante el primer trimestre de la gestacin
do a su reducido dimetro, constituyen el 50 %
las vellosidades coriales estn compuestas por una
del total de la superficie vellositaria. El significa-
capa celular externa, el sincitiotrofoblasto y una
do fisiolgico de esta transformacin de las vello-
interna, el citotrofoblasto. Ambas rodean la estro-
sidades se refleja en un incremento de la capaci-
ma vellositaria ms bien laxa, que contiene fibro-
dad de intercambio maternofetal, que llega a
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

blastos, macrfagos (clulas de Hoffbauer) y vasos

capilares que albergan eritrocitos, al principio nu-
cleados y ms tarde anucleados.
2. En el segundo trimestre, predominan las ve-
llosidades intermedias, cuya caracterstica princi-
pal consiste en una estroma vellositaria reticular
en cuyo seno se encuentran vnulas, arteriolas y
capilares. Adems, hay fibroblastos y escasas fibras
colgenas. Estas vellosidades intermedias inma-
duras, presentan gradualmente un incremento del
grosor de las paredes vasculares, las fibras colge-
sextuplicarse entre las semanas 20 y 48 de gesta-
cin. As, pues, desde la semana 36 de gestacin
se observa un franco predominio de las vellosi-
dades terminales, que destacan por las siguientes
caractersticas:
a) Son pequeas, contienen vasos capilares si-
nusoidales dilatados y la estroma vellositaria apa-
rece comprimida y desplazada.
b) El sincitiotrofoblasto contiene nudos sinci-
tiales y membranas vasculosincitiales.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
La maduracin vellositaria consiste en un pro-
ceso continuo que tiene lugar en el parnquima
placentario con la supuesta finalidad de aumentar
progresivamente la superficie del trofoblasto ve-
llositario en contacto con la circulacin materna,
es decir, con la sangre que contiene el espacio in-
tervellositario. Teleolgicamente, constituye la
manera de lograr el mximo de transferencia ma-
ternofetal.
Ahora bien, como las exigencias nutritivas del
feto dependen en buena medida de su tamao,
stas varan a medida que se desarrolla, y por lo
tanto, es lgico suponer que en los parmetros
que utiliza el morflogo para decidir si la madu-
racin vellositaria es normal, o por el contrario re-
tardada o acelerada, se debe tener en cuenta la
edad gestacional como punto de referencia.
A esta premisa se aaden las diferencias que
existen en condiciones normales entre las distin-
tas porciones del parnquima, lo cual aade una
segunda exigencia: ya no se trata slo de valorar
los rasgos vellositarios en funcin de la edad ges-
tacional, sino que tambin se deben estudiar cor-
tes histolgicos del parnquima provenientes de
diferentes reas del disco placentario (aunque esta
ltima exigencia no siempre se cumple satisfacto-
riamente).
Tal como ocurre en otras ramas de la patolo-
ga, se requiere de cierta pericia y experiencia en el
tema para poder dominarlo y emitir un dictamen
fiable. Ms adelante se analizar qu significado
tiene determinar, en un caso dado, si la madura-
cin vellositaria se halla dentro de lmites norma-
les o ms bien retardada o acelerada.
Hay que destacar el trabajo del grupo de
Khong (1995), que concluy que para los patlo-
gos, incluidos los que tienen ms experiencia, re-
sulta muchas veces difcil determinar el grado de
maduracin vellositaria. Fox (1997) comparte esta
apreciacin, y aade que no pueden reconocerse
variaciones significativas antes de la semana 36.
Cules son las variables que deben tomarse
en cuenta para pronunciarse sobre la maduracin
vellositaria?:
El tamao de las vellosidades. La apreciacin es
subjetiva, y la valoracin se hace ms fcil si se tie-
606
ne en cuenta que, cuando hay un retraso de la ma-
duracin, proporcionalmente se observan dema-
siadas vellosidades de apariencia intermedia en
contraposicin con lo que ocurre en la madura-
cin acelerada. En este ltimo caso, hay un claro
predominio de las vellosidades de tamao ms
bien reducido.
La estroma. En condiciones normales, la apa-
riencia de la estroma depende del nmero y di-
metro de los vasos vellositarios, de la cantidad de
colgeno, e incluso del nmero de clulas. Esta va-
riable sufre escasos cambios cuando la madura-
cin es acelerada, y adquiere importancia cuando
hay retraso. En este ltimo caso, la estroma apa-
rece menos densa, como es posible visualizar en
las vellosidades intermedias.
Nudos sincitiales y membranas vasculosincitia-
les. En las vellosidades con maduracin normal
hay una cantidad de nudos sincitiales distribuidos
irregularmente, sin un patrn definido. Al menos
en teora, cuando se requiere una vellosidad ms
eficiente, y por lo tanto ms madura, se produce
un desplazamiento y acumulacin de los ncleos
del sincitiotrofoblasto con la finalidad de dejar li-
bre mayor cantidad de citoplasma en la proximi-
dad de los capilares de la estroma vellositaria; por
ello, concomitantemente, tiene lugar un incre-
mento en el nmero de membranas vasculosinci-
tiales. Por el contrario, cuando hay enlentecimien-
to de la maduracin, tanto los nudos sincitiales
como las membranas vasculosincitiales son mu-
cho menos evidentes.
En la tabla 9-1 se consigna un resumen de las
variables que tipifican la maduracin vellositaria
acelerada (fig. 9-1) y retardada (fig. 9-2), aadien-
do algunas alteraciones asociadas y las enfermeda-
des en las que se encuentra con mayor frecuencia.
La inclusin de la categora denominada madura-
cin vellositaria irregular, tambin conocida como
placenta dismadura, se justifica en los casos en
que hay una mezcla de vellosidades con rasgos
madurativos diversos, incluidas vellosidades nor-
males. No se debe olvidar que se excluyen las si-
tuaciones en las cuales se reconocen islotes de pa-
rnquima con vellosidades inmaduras, indicativo
de crecimiento placentario continuado. En efecto,
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9. ANOMALAS DE LA MADURACIN PLACENTARIA Y DE LA VASCULARIZACIN PLACENTARIA

TABLA 9-1 Anomalas de la maduracin vellositaria

Maduracin Vellosidades Nudos Membranas

vellositaria Tamao Estroma sincitiales vasculosincitiales Otros Procesos asociados

Acelerada Reducido Normal Aumentados Aumentadas Puede haber hiperplasia Hipertensin arterial
o ms en nmero citotrofoblstica (esencial o inducida
densa y engrosamiento por el embarazo)
de la membrana basal

Retardada Aumentado Menos Escasos Poco evidentes Diabetes mellitus,

densa o ausentes hydrops, anemia grave,
sfilis y anomalas
congnitas

Irregular Variable Densidad Aislados Variacin en la Vellositis crnica

(placenta variable configuracin y en y en casos de cariotipo
dismadura) el nmero de vasos anormal
Nota: Se requiere conocer el tiempo de la gestacin. La maduracin se acompaa de reduccin en el volumen vellositario, disminucin de la densidad de la estro-
ma, desarrollo de membranas vasculosincitiales definidas como la atenuacin del sincitiotrofoblasto que cubre las vellosidades en un rea con vasos fetales dilatados
que contactan la superficie. Aparece como una porcin anucleada que alterna con nudos sincitiales.

Figura 9-1 Placenta con maduracin vellositaria acelerada
(tricrmico). Vellosidades de tamao reducido, con estro-
ma de apariencia habitual, y numerosos nudos sincitiales.
A este aumento no se aprecia el incremento de membra-
nas vasculosincitiales.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 9-2 Maduracin vellositaria retardada. Se observa
incremento del tamao de las vellosidades, y la estroma
es menos densa. Los nudos sincitiales son escasos. Con
este aumento no se aprecia el nmero escaso de membra-
nas vasculosincitiales.

tanto la ubicacin en el centro del lbulo como el Maduracin vellositaria retardada

resultado de los estudios autorradiogrficos e in-
munohistoqumicos sirven de soporte para con- Se asocia a:
cluir que se trata de un tejido joven en vas de cre-
cimiento (Schuhmann, 1976). Diabetes mellitus.
Aunque habrn casos en los cuales la apre- Hydrops fetal (con o sin implicaciones inmu-
ciacin de un trastorno de la maduracin vellosi- nolgicas).
taria no se corresponde con ninguna enfermedad, Anemia grave de la madre.
ni materna, ni fetal, se han asociado con mayor Sfilis congnita.
frecuencia a los procesos patolgicos que se citan Anomalas fetales (en algunos casos de anen-
a continuacin. cefalia y en sndrome de Down).

607
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 9-3 Parnquima placentario con corangiosis. Las ve-
llosidades muestran un incremento significativo del n-
mero de vasos, que, adems, se muestran congestivos.
En partos prematuros o en asociacin a
muerte fetal en diversas etapas de la gestacin.
En consecuencia, cuando la maduracin vello-
sitaria retardada es extensa y de suficiente magni-
tud, se asocia a hipoxia fetal y a crecimiento intra-
uterino retardado.
Maduracin vellositaria acelerada
Se presenta cuando hay insuficiencia vascular
uteroplacentaria causada por hipertensin arte-
rial (esencial o inducida por el embarazo). Se debe
recordar que en estos casos puede haber una re-
duccin significativa del peso y volumen placenta-
rios, asociacin a hiperplasia citotrofoblstica e in-
cremento del grosor de la membrana basal.
Maduracin vellositaria irregular
(placenta dismadura)
Se presenta principalmente, cuando existe ve-
llositis crnica y/o feto con cariotipo anormal.
ANOMALAS DE LA VASCULARIZACIN
VELLOSITARIA
Hipervascularizacin
El incremento numrico de los vasos en las ve-
llosidades perifricas se denomina corangiosis
608
(fig. 9-3). Desde su reconocimiento en la dcada de
1980 (Altshuler, 1984) los patlogos le han dado
una significacin variable, muy probablemente de-
bido a que se confunde con la congestin de los
vasos vellositarios. En la actualidad, se reconoce
que la existencia de corangiosis se asocia a morta-
lidad perinatal y a varios tipos de alteraciones pla-
centarias (Benirshcke, 2000b). Tambin se ha des-
crito en embarazos que tienen lugar en localidades
ubicadas a gran altitud (Reshetnikoka, 1994) y en
pacientes con anemia grave (Kadyrov, 1998).
Recientemente, se ha publicado un estudio re-
lativo a las lesiones capilares de la placenta, y se
han precisado las diferencias entre la corangiosis,
la corangiomatosis y el corangioma (Ogino, 2000).
Su distincin no es siempre precisa, pero de todos
modos tiene importancia tratar de precisar cada
caso, por su vinculacin con diversos trastornos. El
corangioma y la corangiomatosis se asocian a pre-
eclampsia, gestacin mltiple y prematuridad. La
forma difusa y multifocal de corangiomatosis se
encuentra en casos de prematuridad extrema, mal-
formaciones congnitas, crecimiento intrauterino
retardado, retardo en la maduracin vellositaria,
placentomegalia y vellosidades avasculares.
Hipovascularizacin
y vellosidades avasculares
Como resultado de un aporte sanguneo dismi-
nuido, secundario a la disminucin del calibre de
los vasos en las vellosidades primarias (troncales) y
tambin como secuela de enfermedades inflama-
torias (vellositis) se observan vellosidades perifri-
cas con reduccin (fig. 9-4) o ausencia de vasos. En
ocasiones, coincide con la presencia de depsitos
de fibrina en la estroma (fig. 9-4).
CAMBIOS PLACENTARIOS
EN EMBARAZOS DE DURACIN
ANORMAL
Con la disponibilidad del estudio ecogrfico
en las etapas iniciales de la gestacin, en la actua-
lidad es posible datar su duracin con mayor exac-
titud (Carrera, 1996). Si efectivamente se trata de
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9. ANOMALAS DE LA MADURACIN PLACENTARIA Y DE LA VASCULARIZACIN PLACENTARIA
Figura 9-4 Vellosidades coriales perifricas. Muestran una
disminucin apreciable (o ausencia) de vasos, como resul-
tado de una reduccin del calibre de los vasos en las vello-
sidades troncales. Adems, se observan depsitos de fibri-
na, principalmente en la estroma vellositaria.
embarazos con una duracin superior a las 42 se-
manas, se considera prolongado, y en esos casos el
parto es de alto riesgo. Clnicamente, puede pre-
sentarse hipoxia intrauterina y, en ocasiones, el re-
cin nacido presenta cambios tipificados por el
sndrome de posmadurez. Antes de los estudios
de Fox (1979), la explicacin de estos cambios se
atribua a una insuficiencia placentaria debida a
envejecimiento del parnquima. Se consideraba
que la placenta iba perdiendo su capacidad fun-
cional en el transcurso del tiempo. Sin embargo,
tanto la capacidad replicativa como la sntesis pro-
teica microsomal se mantienen intactas (Fox,
1979). Segn el mismo autor, la reduccin de la
perfusin vellositaria no es consecuencia del com-
promiso de los vasos troncales (endarteritis oblite-
rativa), sino ms bien el resultado del colapso de
los vasos vellositarios, como puede constatarse en
los cortes histolgicos (Fox, 1997).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En el parnquima placentario de un embarazo
prolongado puede apreciarse lo siguiente:
Trastorno de la maduracin vellositaria con
predominio de vellosidades intermedias inmadu-
ras (Benirschke, 2000b). Sin embargo, hay otros
casos en los cuales el patrn vellositario es nor-
mal, e incluso hipermaduro, con incremento de
las ramificaciones.
Cuando hay macrosoma fetal, puede encon-
trarse incremento del tamao y peso de la placen-
ta. Se ha descrito un aumento del nmero de cal-
cificaciones, mayor nmero de infartos, mayor
cantidad de fibrina perivellositaria as como trom-
bosis de las arterias fetales y formacin de hema-
tomas retroplacentarios. Segn Fox (1997) estos
hallazgos no son significativos.
Bibliografa
Benirschke K, Kaufmann P. Histopathological approach to
villous alterations. En: Pathology of the human placen-
ta, 4. ed. New York: Springer-Verlag, 2000a; p. 419-36.
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reifer menschlicher Placenten: Histochemishe und bio-
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609
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CA P T U L O 1 0

Insuficiencia uteroplacentaria.
Placenta en el crecimiento
intrauterino retardado
INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA

El concepto de insuficiencia uteroplacentaria

est ntimamente ligado a las consecuencias de una
perfusin fetal inadecuada, secundaria a alteracio-
nes vasculares en la pared uterina o decidua basal
asociada a una incapacidad de la funcionalidad pla-
centaria o no (Botella Llusa, 1973; Robertson, 1975;
Sheppard, 1976; De Wolf, 1980; Seeds, 1984; Po-
llack, 1992; Carrera, 1997; Salafia, 1999). Se exclu-
yen, por lo tanto, las alteraciones del cordn umbi-
Figura 10-1 Placenta pequea (volumen y peso reducidos).
lical y las que comprometen el aporte de nutrientes
Se presenta asociada a crecimiento intrauterino retardado
y oxgeno por parte de la madre (desnutricin, ta- del feto. Las lesiones redondeadas en la cara materna, ms
baquismo, drogas o infecciones, como la malaria). plidas y con tenue tinte amarillento, corresponden a infar-
La insuficiencia placentaria se ha atribuido a tos placentarios que contactan con la placa basal.
trastornos en el crecimiento y maduracin placen-
taria, a la existencia de lesiones que afectan su in-
tegridad y a alteraciones citogenticas (Carrera,
1997). Qu duda cabe de que al menos una parte
de los casos de muerte fetal intrauterina, de creci-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

miento intrauterino retardado (CIR) y de recin

nacidos pequeos para la edad gestacional (PEG)
son consecuencia de una funcin deficitaria de la
placenta (Fox, 1997a).
El volumen y el peso placentario se encuen-
tran reducidos en comparacin con las cifras que
deberan tener por la edad gestacional (figs. 10-1
y 10-2). En algunos casos coincide con el hallaz-
Figura 10-2 Superficie de corte (en varios planos). Se trata de
go de numerosos infartos en diversas etapas evo- la misma placenta ilustrada en la figura precedente. Se obser-
lutivas (figs. 10-3 y 10-4). Sin embargo, queda van numerosos infartos de tamao, configuracin o ubica-
un considerable nmero de casos en los cuales cin variables. Se encuentran en diversas etapas evolutivas.

611
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 10-3 Placenta de un caso asociado a crecimiento intra-
uterino retardado fetal.Vista por la cara materna, se trata de un
caso con insuficiencia placentaria con numerosos infartos y
con una vellositis granulomatosa de etiologa indeterminada.
Figura 10-4 Detalle de la superficie de corte de una placenta.
Se trata de la misma que aparece ilustrada en la figura prece-
dente. La afectacin isqumica del parnquima es extensa, y
es debida a mltiples infartos en diversas etapas evolutivas.
no hay una explicacin bien sustentada, depen-
diendo del significado que puede drsele a un
conjunto de lesiones macro y microscpicas que
tambin se encuentran en placentas de recin
nacidos normales; pueden encontrarse infartos
(figs. 10-5 y 10-6).
Ante todo, conviene advertir que la creencia de
que la capacidad funcional de la placenta disminu-
ye hacia el final de la gestacin o cuando el emba-
razo se prolonga ms all de lo calculado no ha lo-
grado demostrarse fehacientemente (Fox, 1997).
En primer lugar, no hay evidencia inequvoca
de que el proceso de maduracin vellositaria pue-
612
Figura 10-5 Superficie de corte del parnquima placentario
(en varios planos de seccin) en un caso de insuficiencia placen-
taria. La mayora de los infartos son recientes y algunos
presentan cavitacin central.
Figura 10-6 Detalle microscpico de un infarto reciente. Las
vellosidades coriales necrticas se encuentran desprovistas
de revestimiento trofoblstico, y los vasos vellositarios es-
tn dilatados y congestivos.
da concebirse como un envejecimiento, ms all
del cual se produce una disminucin brusca de su
capacidad funcional.
En segundo lugar, la reduccin de la capacidad
replicativa del parnquima placentario, la capaci-
dad de sntesis proteica y del consumo de oxgeno
al final de la gestacin pueden considerarse secun-
darias a una disminucin de sus demandas meta-
blicas, lgicamente menores si se comparan con
las de los meses iniciales. En placentas de gestacio-
nes posmaduras fijadas mediante perfusin dual y
estudiadas estereolgicamente no se encontraron
alteraciones significativas (Larsen, 1995).
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10. INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA. PLACENTA EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO

MUERTE FETAL Y CIR sugiere una insuficiencia funcional de las placen-

POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA tas correspondientes a los fetos con crecimiento
retardado (Tao, 1995).
Ahora bien, tambin es cierto que en muchos
Segn Fox (1997a), las nicas lesiones placenta-
casos de CIR no se encuentra ninguna explicacin
rias que podran explicar la muerte fetal por insu-
satisfactoria y, de hecho, los numerosos estudios
ficiencia placentaria seran: un infarto masivo, un
sobre este tema no han logrado clarificarlo. Apar-
gran hematoma retroplacentario, un corangioma
te de las limitaciones metodolgicas propias de
voluminoso, extensa trombosis de las arterias feta-
una situacin, en la cual se manejan mltiples va-
les o un infarto extenso del piso placentario. Estas
riables, y en concordancia con lo sealado por Fox
lesiones, en su conjunto, son hallazgos poco fre-
(Fox, 1997a), no se han querido reconocer dos cues-
cuentes. De esa forma, pone en duda la aprecia-
tiones fundamentales: la primera tiene que ver
cin de Volker (1992), quien considera que el 50 %
con la posibilidad de que el CIR idioptico sea una
de las muertes fetales se encuentran vinculadas a
entidad heterognea incapaz de asociarse con
insuficiencia placentaria crnica debido a una
cambios placentarios estereotipados. La segunda
maduracin vellositaria retardada, a endarteritis
debe asumir que el defecto del crecimiento fe-
obliterante de los vasos placentarios de mayor
tal es consecuencia de una insuficiencia placen-
calibre o a infartos placentarios. Este enfoque ig-
taria. Fox insiste en la gran capacidad de reserva
nora el hecho de que estos cambios tambin pue-
fisiolgica de la placenta, para concluir que se tra-
den encontrarse en placentas correspondientes a
ta de una verdadera insuficiencia.
recin nacidos sanos.
Segn Carrera, durante la gestacin se conside-
rar sometido a un CIR todo feto que crezca por PLACENTA EN EL CRECIMIENTO
debajo de la norma biomtrica (clnica y radiolgi- INTRAUTERINO RETARDADO
ca). Este proceso puede culminar en un recin na-
cido PEG. El peso de estos neonatos se sita por
En la bibliografa mdica se encuentran mu-
debajo del percentil 10 (P10) para su edad gesta-
chos estudios que describen las alteraciones pla-
cional. Una vez que se han excluido las causas in-
centarias en el CIR. La mayora se refieren a los
trnsecas o fetales, deben considerarse las causas
cambios macroscpicos y, particularmente, mi-
extrnsecas, entre las cuales estn aquellas por d-
croscpicos (Becker, 1963; Horman, 1966; Altshu-
ficit de perfusin uterina o por reduccin en la su-
ler, 1975; Galbis, 1976; Wilkin, 1977; Fox, 1981;
perficie vascular de intercambio.
Perrin, 1984; Laurini, 1994; Erel, 2001) y en algu-
Entre las causas extrnsecas disarmnicas des-
nos se relaciona la morfologa placentaria con
taca la preeclampsia grave, en cuyo caso el retraso
exploraciones funcionales (Laurini, 1994). En de-
en el crecimiento fetal es el resultado del compro-
terminadas contribuciones se incluyen datos mor-
miso de la circulacin uteroplacentaria. Tambin
fomtricos (Younoszai, 1969; Murthy, 1976). Entre
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

son importantes el consumo de tabaco y/o drogas,

la hipertensin arterial crnica, la diabetes y cier-
tas infecciones placentarias.
En estudios morfomtricos con microscopia de
luz y electrnica de placentas con retraso del cre-
cimiento fetal intrauterino (incluidos fetos con n-
dices ponderales normales o bajos), la compara-
cin con un grupo de placentas normales permite
apreciar una reduccin significativa del peso pla-
centario, de la superficie vellositaria y del nmero
de capilares vellositarios en los primeros.Todo ello
nosotros, Carrera y Devesa (1997) han recopilado
los hallazgos macroscpicos, presentes en la pla-
centa apenas terminado el parto, en 538 recin
nacidos PEG.
La patologa apreciada puede ser de tres r-
denes:
1. Infartos. Pueden tener significacin cuando
comprometen ms del 10 %, naturalmente, no en
todos los casos. Adquieren especial relevancia
cuando se trata de pacientes con hipertensin ar-

613
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 10-7 Cara materna de una placenta con infartos
mltiples en diversas etapas evolutivas. Se observan resi-
duos de un hematoma retroplacentario asociado a des-
prendimiento prematuro de rgano. La paciente tena hi-
pertensin arterial.
Figura 10-8 Superficie de corte del parnquima (en dos pla-
nos de seccin). Pertenecen al mismo caso de la figura pre-
cedente, y muestran la apariencia macroscpica de varios
infartos en diversas etapas evolutivas.
Figura 10-9 Detalle de la superficie de corte de una placen-
ta. Muestra un infarto marginal antiguo asociado a dep-
sitos de considerable cantidad de fibrina en el parnqui-
ma adyacente. En otros sitios del parnquima tambin se
encontraron infartos de tamao considerable (ms de 3 cm
en su dimensin mxima).
614
terial (incluida preeclampsia) (figs. 10-7 y 10-8) o
lupus eritematoso sistmico, ya que entran en
juego otros cambios restrictivos. Tienen mayor
significacin si afectan la regin central del pa-
rnquima, son mltiples y miden ms de 3 cm
(Naeye, 1977) (fig. 10-9). Los infartos se han re-
lacionado claramente con valores patolgicos de
los ndices velocimtricos de resistencia (Doppler)
tanto en las arterias uterinas (Hutter, 1992; Iwa-
ta, 1993), como en la arteria umbilical. Laurini
(1994) ha encontrado una correlacin significati-
va entre los infartos placentarios y las alteraciones
velocimtricas (ndice de pulsatilidad) en PEG, lo
cual no es el caso con otras alteraciones, como la
isquemia, los depsitos de fibrina y la vellositis is-
qumica.
2. Trastornos de la circulacin fetal. Pueden en-
contrarse lesiones oclusivas de los vasos que se
encuentran en las vellosidades mayores (Busch,
1972; Altshuler, 1975; Galbis, 1976). Al parecer,
guardan especial relacin con el CIR que se pre-
senta en hipertensin y preeclampsia. Efectiva-
mente, en estos casos es frecuente la existencia de
alteraciones en la microcirculacin vellositaria,
como es el caso de una reduccin significativa del
nmero de arteriolas de las vellosidades terciarias
(Giles, 1985).
3. Lesiones que reducen la superficie de intercam-
bio. Tanto la necrosis isqumica de las vellosidades,
la hipotrofia vellosa y, en general, todos los proce-
sos que se asocian a una maduracin vellositaria
retardada comprometen la superficie disponible
para el intercambio adecuado. Diversos autores las
han agrupado de manera diferente, segn el nfa-
sis que se ha puesto en cada una de las variables
(Becker, 1963; Tourne, 1977).
Cuando se analizan los resultados del estudio
macroscpico de la placenta correspondientes a
538 recin nacidos en nuestro Instituto con PEG,
aunque muestran un alto grado de dispersin, se
observan relaciones cercanas a la normalidad, con
un predominio moderado de los valores bajos.
Esto podra explicarse por tratarse de una serie
con mayor cantidad de retrasos de tipo extrnseco
disarmnico (CIR-II), es decir, por insuficiencia
vascular uteroplacentaria.
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10. INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA. PLACENTA EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
Ms de la mitad de las placentas examinadas
correspondientes a un crecimiento fetal retardado
eran normales macroscpicamente (50,55 %). Sin
duda alguna, el tipo de CIR con mayor patologa
placentaria es el tipo II, con el 74,63 % de placen-
tas patolgicas y slo el 25,36 % de placentas nor-
males. Contrasta con el CIR-I en el cual solamen-
te se encontr el 35,17 % de placentas anormales.
Analizado en su conjunto, este dato es significati-
vo aunque est limitado a los cambios estructura-
les apreciados macroscpicamente.
El hallazgo ms frecuente, al microscopio pti-
co, es el incremento del citotrofoblasto (clula de
Langhans). Ello se confirma con el microscopio
electrnico, aprecindose adems necrosis sinci-
tial focal, alteraciones microvellositarias, reduccin
de la actividad secretora del sincitiotrofoblasto,
engrosamiento irregular de la membrana basal
vellositaria y disminucin del tamao de los va-
sos capilares vellositarios limitados por una mem-
brana basal laminada.
Todos los cambios antes mencionados se obser-
van de manera constante y son generados por is-
quemia uteroplacentaria. Por ello se ha sugerido
una alteracin de la migracin citotrofoblstica con
reduccin de la modificacin de la pared vascular
de los vasos uteroplacentarios y lesiones ateroma-
tosas muy similares a las encontradas en la pre-
eclampsia.
Tambin puede encontrarse vellositis crnica
en la mayora de los casos de etiologa incierta. Se
caracteriza por edema de la estroma corial y por un
infiltrado inflamatorio mixto de estirpe linfoplas-
mohistioctica. En muchos casos cursan con pla-
centas de muy bajo peso (Hansen, 2000). Tambin
puede observarse necrosis fibrinoide; cuando esta
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
alteracin es multifocal y de cuanta significativa,
se presume que interfiere con la transferencia de
nutrientes y oxgeno, retrasando el crecimiento
fetal y, eventualmente, causando muerte fetal.
En una serie de 16 placentas de gestantes con
CIR, estudiadas ultraestructuralmente (Villegas
Castrejn, 1996), la vellositis crnica se encontr
asociada a depsitos de fibrina estromal, oblitera-
cin trombtica de vasos fetales, engrosamiento
de la membrana basal y reduccin del tamao de
las microvellosidades.
Cuando se encuentran infartos que afectan
ms del 10 % del volumen total del parnquima
placentario y es posible excluir como causante de
la necrosis la preeclampsia, ocasionalmente se en-
cuentra hiperplasia fibromuscular con prolifera-
cin obliterante intraarterial en los vasos arteria-
les de las vellosidades coriales troncales (Villegas
Castrejn, 1988).
INFARTOS PLACENTARIOS
Los infartos son zonas de necrosis isqumica
del parnquima como resultado de la interrupcin
del aporte sanguneo. Suelen ser mltiples, y de
tamao, configuracin y ubicacin variables.
Como caractersticas macroscpicas, cabe se-
alar que la porcin de parnquima con necrosis
puede identificarse a simple vista durante el exa-
men de la placenta en fresco o, de preferencia,
despus de fijacin formlica.
Tienden a localizarse en la porcin marginal del
disco placentario, aunque, especialmente cuando
son mltiples, su distribucin es variable, pudindo-
se encontrar en cualquier localizacin. Su configu-
racin tambin es variable y, por lo general tienden
a contactar con la placa basal. En ese caso y cuando
la configuracin es piramidal, su base contacta con
la decidua y muestra en la superficie de corte la for-
ma triangular. Tambin los hay de forma esferoidal
u ovoide, e incluso irregulares. La mayora no com-
promete todo el espesor del parnquima, en cuyo
caso se denominan transmurales. Tanto su consis-
tencia como el color e incluso su demarcacin de-
penden de su estadio evolutivo. En la tabla 10-1 se
exponen esquemticamente las diferencias macros-
cpicas entre un infarto reciente (v. fig. 10-5) y uno
antiguo (fig. 10-10, sealando adems los cambios
que se observan en los infartos que se encuentran
en una fase de transicin entre las lesiones isqumi-
cas recientes y las antiguas; sus atributos los colocan
en una situacin intermedia (fig. 10-11). Cabe ad-
vertir que en algunos casos se observan cambios su-
tiles en la consistencia y coloracin, que sugieren un
infarto reciente, pero en todo caso son cambios
equvocos que requieren un estudio histolgico an-
tes de poder emitir un dictamen concluyente.
615
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III. PATOLOGA PLACENTARIA

TABLA 10-1 Infarto placentario

Reciente En transicin Antiguo

Cambios macroscpicos De color rojo oscuro y de mayor
consistencia en comparacin
con el resto del parnquima
Hay cambios en la coloracin
(pardoamarillenta).
Incremento progresivo
de la consistencia
Consistencia firme
Cambio de la coloracin:
de amarillenta a blanquecina
Superficie homognea
o granular

Cambios microscpicos Agregacin vellositaria Hemlisis de los eritrocitos Agregacin de vellosidades

Disminucin u obliteracin
del espacio intervellositario
Dilatacin y congestin
de vasos vellositarios
Ncleos del sincitiotrofoblasto
picnticos o cariorrcticos
Vasos fetales permeables
atrapados en las vellosidades
necrticas
Degeneracin del endotelio
vascular
Degeneracin de la estroma
vellositaria (escasa afinidad
cromtica o apariencia
de necrosis coagulativa)
fantasmas
Obliteracin con fibrina
de los espacios
intervellositarios residuales
Eventualmente, hay fibrina
y algunos leucocitos
en la periferia del infarto
Esclerosis y obliteracin
de los vasos fetales

Figura 10-10 Infarto antiguo. Ntese el color y la deli-
mitacin precisa de la lesin. No llega a comprometer el
parnquima vecino a la placa basal, y en su porcin ms
superficial se observa hemorragia reciente en el parn-
quima adyacente.
Figura 10-11 Detalle de la superficie de seccin de un infar-
to placentario en transicin (entre reciente y antiguo). La con-
sistencia no es ni blanda ni firme, y la coloracin es ama-
rillenta, con cierto tinte rojizo, distinto al infarto antiguo
de la figura siguiente.

En cuanto a la frecuencia y proporcin de parn-
quima afectado, hay que sealar que las cifras de
frecuencia de infartos placentarios que se encuen-
tran en la bibliografa mdica son variables, y es muy
posible que ello sea debido a las diferentes mane-
ras de estudiar la placenta. No es lo mismo basarse
en el estudio macroscpico del rgano en fresco,
cuando se practican tres o cuatro cortes transversa-
les, que en los resultados del estudio despus de
practicar mltiples cortes del disco placentario, una
vez que se ha fijado, y tomando la precaucin de es-
tudiar microscpicamente aquellos con cambios su-
gestivos de un infarto muy reciente.
En cualquier caso y en concordancia con la
apreciacin de Fox (1997b) puede aceptarse como
razonable el hallazgo de infartos en una de cada
cuatro placentas, producto de un embarazo nor-
mal. En esos casos, aunque el compromiso del pa-
rnquima no sobrepasa el 5 % de su volumen total,
se trata slo de una estimacin aproximada sujeta

616
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10. INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA. PLACENTA EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
a una valoracin distinta no slo entre varios ob-
servadores, sino incluso en la apreciacin de uno
solo en diferentes momentos. Hasta la fecha, an
no se han logrado establecer ni las causas ni la sig-
nificacin de estos infartos, que suelen ser peque-
os y marginales. Se ha desestimado su importan-
cia, ya que se encuentran en gestaciones normales
con recin nacidos sin alteracin detectables.
Etiopatogenia
En el curso de las ltimas dcadas se ha com-
probado que las vellosidades coriales reciben el
aporte de oxgeno de la sangre materna que circu-
la en el espacio intervellositario. Por la hemodina-
mia propia de la circulacin uteroplacentaria, prc-
ticamente, no existe mezcla de la sangre que aporta
individualmente una arteriola determinada (Ram-
sey, 1971). Esto significa que, aunque no existan
tabiques que limiten compartimientos determina-
dos, en la prctica la supresin del aporte sangu-
neo no es compensada por la difusin del conteni-
do sanguneo de territorios adyacentes y, por lo
tanto, hay necrosis tal como ocurre en sitios con
circulacin arteriolar terminal (p. ej., bazo o rin).
Por ello, las propuestas que se fundamentaban
en la interrupcin de la circulacin por los vasos fe-
tales (Bartholomeu, 1947) o en una patogenia mix-
ta, vasos fetales y maternos (McDermott, 1995),
as como la eventual degeneracin primaria del
sincitiotrofoblasto (Stark, 1974), no han encontra-
do suficientes seguidores entre los expertos.
En la actualidad, se acepta que la mayora de los
infartos placentarios son el resultado de la obstruc-
cin (mayoritariamente por trombosis oclusiva) de
los vasos uteroplacentarios. Cabra agregar los casos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de infarto asociados a hematoma retroplacentario,
lo cual condiciona una interrupcin del aporte san-
guneo a la porcin correspondiente del parnqui-
ma suprayacente. Lamentablemente, en la mayora
de los casos el estudio minucioso de la placa basal
no permite demostrar ningn tipo de alteracin en
los vasos uteroplacentarios (fig. 10-12), y la eviden-
cia de lesin obstructiva queda en el lecho uterino
de la insercin placentaria. Los esfuerzos para con-
vencer a los obstetras para que tomen biopsias re-
presentativas de esa porcin de la porcin uterina
Figura 10-12 Vaso uteroplacentario. Presenta reduccin
significativa del calibre de la luz en la vecindad de la placa
basal. En este caso haba varios infartos que contactaban
con la superficie materna.
despus del alumbramiento tropieza con reservas
legtimas por temor a posibles complicaciones.
PELIOSIS PLACENTARIA
Se emplea este trmino por analoga con lo que
puede observarse en el hgado y, ms raramente, en
el bazo. Consiste en la presencia de lagunas vascu-
lares confluentes, en las cuales puede o no identifi-
carse el revestimiento sinusoidal, y que se presentan
macroscpicamente como mltiples reas de aspec-
to irregularmente esponjoso y de color rojizo debido
a su contenido hemtico. En el hgado, se ha asocia-
do a la administracin de medicamentos diversos
(azatioprina, esteroides anablicos, dietilestilbestrol,
danazol, tamoxifen) y como efecto txico del dixi-
do de torio (Thorotrast) (Bras, 1979; Ishak, 1986).
En la placenta se han encontrado lesiones con una
apariencia macroscpica similar (figs. 10-13 a 10-15)
y cambios histopatolgicos consistentes en una di-
latacin del espacio intervellositario, limitada por
vellosidades con grados variables de atrofia y fibro-
sis de la estroma (figs. 10-16 y 10-17). El revesti-
miento trofoblstico se encuentra atenuado.
En nuestra experiencia, no hemos logrado vin-
cular esta peculiar alteracin morfolgica con la
exposicin a medicamentos o txicos, y no la he-
mos encontrado descrita en la literatura mdica
con otra denominacin. De todas maneras, es ra-
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III. PATOLOGA PLACENTARIA

Figura 10-13 Peliosis placentaria. Superficie de corte del dis-
co placentario que muestra el parnquima de aspecto irregu-
larmente esponjoso y de color rojizo, debido al contenido
hemtico. En la superficie, se distingue la placa corial con
vasos subcoriales permeables y sin alteraciones de la pared.
Figura 10-15 Peliosis placentaria. Aspecto de la superficie
de seccin en un caso que corresponde a una etapa evolu-
tiva ms temprana y aparece como un moteado rojizo dis-
perso. En este caso, la lesin se encuentra en todo el espe-
sor del disco placentario.

Figura 10-14 Peliosis placentaria. Detalle de la superficie Figura 10-16 Peliosis placentaria. Vista general a menor
de otro caso con presencia de cavidades irregulares de ma- aumento, que muestra lagunas vasculares como conse-
yor tamao, desprovistas de contenido y alternando con cuencia de distensin del espacio intervellositario. Las ve-
reas blanquecinas que corresponden a fibrosis. llosidades aparecen atrficas. (Coloracin tricrmica.)

zonable suponer que puede tener vinculacin con

la insuficiencia placentaria ya que la hemos en-
contrado como nico hallazgo asociado a CIR.
Tambin puede darse el caso de encontrarse junto
a un infarto placentario (fig. 10-18).

DEPSITOS DE FIBRINA
EN EL PARNQUIMA PLACENTARIO

En condiciones normales, y sobre todo alrede-

Figura 10-17 Peliosis placentaria. La dilatacin del espa-
dor de las vellosidades coriales, se encuentra cierta cio intervellositario rodea una porcin de parnquima con
cantidad de fibrina. Estos depsitos pueden poner- necrosis. (Vellosidades plidas en medio de abundante
se de manifiesto no slo microscpicamente, sino material fibrinoide.)

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10. INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA. PLACENTA EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
tambin macroscpicamente tanto en la superficie
externa como en el parnquima placentario. Se ob-
servan como espculas de distribucin irregular.
Cuando estos depsitos de fibrina son llamati-
vos, bien sea por su extensin o por su cuanta, se
hace necesario destacarlo ya que, aunque no inva-
riablemente, pueden ser la causa de insuficiencia
placentaria. Siguiendo la terminologa empleada
por Fox (1997b) para agrupar las diversas modali-
dades, se distinguen casos con depsitos masivos
de fibrina perivellositaria, casos con excesivo de-
psito de fibrina en la placa basal y casos en los
cuales hay una placa subcorial de fibrina.
Los depsitos masivos de fibrina perivellosita-
ria suelen encontrarse localizados en el margen
placentario y en ocasiones la acumulacin de fibri-
na es de tal magnitud que aparece como una am-
plia zona de consistencia mayor a la del parn-
quima adyacente, con un contorno bien definido.
Al igual que en los casos de localizacin central
(fig. 10-19), son blanquecinos, con tinte amarillen-
to o sin l y con una superficie de corte lisa o gra-
nular. Los de localizacin central se disponen a
veces en forma de bandas verticales, como resul-
tado del depsito preferentemente en los septos
interlobulares. Microscpicamente, la fibrina se
encuentra en el espacio intervellositario expandi-
do, y rodea por completo las vellosidades termina-
les e incluye en menor cuanta las vellosidades in-
termedias. Aunque esto signifique un bloqueo de
la perfusin, se observa sincitiotrofoblasto viable
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 10-18 Peliosis placentaria en estrecha vinculacin
con un infarto antiguo. La lesin se encuentra en la vecindad
de la placa basal.
e incluso hiperplasia focal de ste. La estroma ve-
llositaria se torna progresivamente ms densa
hasta transformarse en islotes fibrticos avascula-
res en medio de las lagunas de fibrina.
Como es lgico suponer, este tipo de alteracin
forzosamente tiene que ser causa de insuficiencia
placentaria en menor o mayor grado. Los que han
estudiado el tema difieren en el porcentaje de pa-
rnquima que tiene que encontrarse afectado para
comprometer el crecimiento fetal o para conside-
rarlo la causa de muerte fetal. Esta discrepancia
puede ser el resultado de que los criterios diag-
nsticos de cada autor sean diferentes, y de las
limitaciones existentes para valorar la propor-
cin de tejido afectado en relacin con el total, as
como de la afeccin predominante de un rea de-
terminada del disco placentario (localizacin peri-
frica frente a la central).
Para Fox (1997b), los depsitos de fibrina perive-
llositaria asociada o no a depsitos de fibrina en el
piso placentario son capaces de producir muerte fe-
tal cuando comprometen entre el 70 y el 80 % de
las vellosidades. Est claro que aqul acepta que
cuando se presenta en proporciones menores, de al-
guna forma debe comprometer el funcionamiento
de la placenta, pero una vez ms apela a la gran ca-
pacidad de reserva de este rgano para su funciona-
miento normal y se refiere a casos con depsitos
abundantes sin compromiso alguno del desarrollo
fetal. Kaplan (1994) considera, en cambio, que una
afeccin de la mitad de las vellosidades coriales
Figura 10-19 Superficie de corte de una placenta. Se obser-
va abundante fibrina perivellositaria que explica la apa-
riencia moteada o reticular del parnquima afectado.
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 10-20 Cara fetal de una placenta. Se trata de un
caso de corioamnionitis aguda, con abundantes depsitos
de fibrina perivellositaria, que afecta tambin el parnqui-
ma vecino a la placa basal.
puede asociarse con CIR e incluso con muerte fetal.
Fuke (1994) se refiere al hallazgo de estos depsitos
en las dos terceras partes de recin nacidos con CIR.
En cuanto a los depsitos de fibrina en exceso en
la placa basal, Benirschke (1990) fue el primero en
llamar la atencin sobre este cambio, y lo denomin
infarto del piso placentario. La superficie materna
se muestra abollonada, tiene mayor consistencia y
es de color amarillo plido con moteado blanque-
cino. Se caracteriza por presentar abundante fibri-
na depositada en la decidua de la placa basal y casi
siempre aqulla afecta tambin el parnquima ad-
yacente (fig. 10-20). El hecho de comprometer tam-
bin las vellosidades coriales de esa porcin del pa-
rnquima con la consiguiente atrofia motiv el
planteamiento inicial de un infarto laminar masivo
del piso placentario. Ocasionalmente, evoluciona
con ateromas en los vasos deciduales y tambin con
proliferacin del trofoblasto extravellositario; ms
raramente se encuentran quistes septales.
Es evidente que una alteracin de esta natura-
leza se encuentra asociada con CIR y eventual-
mente con muerte fetal. Cabe destacar que es una
alteracin que suele repetirse en embarazos suce-
sivos. Una paciente estudiada por Benirschke tuvo
nueve abortos con cambios placentarios de este
tipo. Adems puede ser la causa de una elevacin
de los niveles de
-protena srica de la madre
(Katz, 1987), pero no est claro cmo hay que in-
terpretarlo, ya que an se desconoce su etiologa.
620
Figura 10-21 Placenta de un caso con insuficiencia pla-
centaria. Vista por su cara fetal, las reas blanquecinas de
aspecto nacarado, corresponden a depsitos de fibrina
subcorinica.
En nuestra experiencia, los depsitos subcoria-
les de fibrina constituyen la localizacin ms fre-
cuente. La fibrina se deposita por debajo de la pla-
ca basal (figs. 10-21 a 10-23). No compromete
significativamente las vellosidades coriales, y la
mayora de las veces se dispone formando varias
placas de grosor y extensin variables. No tienen
importancia clnica, y no se considera la causa de
alteraciones en el desarrollo fetal. Su patogenia no
est del todo clara, a pesar de que se ha mencio-
nado la turbulencia local de la circulacin intra-
parenquimatosa como causa del depsito de fibri-
na en esa zona (Jauniaux, 1989).
TROMBOSIS DE VASOS CORIALES
Aunque es posible observar trombosis (mural
u oclusiva) en las ramificaciones vasculares fetales
(arteriales o venosas), tanto en la placa corial como
en las vellosidades troncales, la entidad mejor co-
nocida es la trombosis en las arterias fetales. La
oclusin vascular en cualquiera de las localizacio-
nes mencionadas puede cursar sin afeccin del pa-
rnquima cuando es reciente (fig. 10-24).
Cuando la trombosis llega a comprometer el
aporte sanguneo de una porcin del parnquima,
ste aparece como una zona irregularmente pira-
midal (triangular en la superficie de corte), de con-
tornos precisos y ms plida en comparacin con
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10. INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA. PLACENTA EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO

Figura 10-22 Depsito de fibrina entre la placa corial y el Figura 10-23 Superficie de corte de una placenta circunva-
parnquima subyacente. En estos casos bien delimitados, lada. Se observa abundante depsito de fibrina subcori-
aunque extensos, puede haber escasa afectacin del resto nica y extenso hematoma retroplacentario marginal en
del parnquima. La placa basal se encuentra indemne. vas de organizacin.

el parnquima adyacente. Muchas veces esta al-

teracin requiere la fijacin previa del espcimen
para ponerse de manifiesto. Microscpicamente,
corresponde a vellosidades avasculares con pre-
servacin del sincitiotrofoblasto y con preserva-
cin del espacio intervellositario.
Para que este tipo de afeccin vascular sea capaz
de comprometer la funcin placentaria, las lesiones
deben ser mltiples y extensas, lo cual es excepcio-
nal. Algo diferente es la posible asociacin de trom-
bosis de vasos fetales placentarios como indicativo
de la posibilidad de trombosis de vasos cerebrales y
sus consecuencias para el feto (Redline, 1995).

DETECCIN DE INFARTOS
PLACENTARIOS MEDIANTE Figura 10-24 Superficie de seccin (en dos planos) de una
ECOGRAFA placenta. Presenta trombosis oclusiva reciente de los vasos
subcoriales. No se observan cambios macroscpicos sig-
nificativos del parnquima.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existe controversia sobre si los infartos placenta-

rios pueden o no detectarse por ecografa (Harris,
1990; Jauniaux, 1991; Levine, 1993; Spirt, 1993), y si
ello slo sera posible si stos presentaran algn
grado de hemorragia.
Su fisiopatologa tambin es discutida. Clsica-
mente (Wallenburg, 1973), se crey que el infarto
placentario se deba a la oclusin (por lo general,
por un trombo) de una arteria espiral materna,
pero la placenta recibe un doble aporte arterial, fe-
tal y materno, por lo que parece lgico pensar que
el infarto placentario slo se producira por afec-
cin de ambas circulaciones (Wigglesworth, 1984),
tanto de la arteria fetal vellositaria como de la ar-
teria espiral materna, aunque es difcil establecer
cul de las dos resulta afectada primariamente
(McDermott y Gillan, 1995).
Por ecografa, el infarto placentario se describe
como la existencia de reas intraparenquimatosas
irregulares, hiperecoicas en la fase aguda o isoeco-

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 10-25 Infartos placentarios (el mayor sealado con
flecha). Gestacin de 38 semanas. Comprobacin ana-
tomopatolgica posparto. Feto con sufrimiento fetal du-
rante el parto.
Figura 10-26 Infarto placentario. Gestacin de 35 sema-
nas. Comprobacin anatomopatolgica posparto. Madre
preeclmptica y oligoamnios; feto con crecimiento intra-
uterino retardado.
Figura 10-27 Gestacin de 36 semanas. Imgenes placen-
tarias correspondientes a infartos.
622
gnicas o hipoecoicas con el resto de la placenta
en fases ms avanzadas, rodeadas de un halo re-
fringente (Sas, 1998) (figs. 10-25 a 10-27). Pueden
aparecer pequeos infartos hasta en el 25 % de
las placentas a trmino de gestaciones normales,
aunque hay que decir que su exacto diagnstico
prenatal es poco frecuente ya que parecen indis-
tinguibles de la trombosis intervellositaria o de
otras lesiones ecolucentes (Spirt, 1978). Aunque
la placa basal correspondiente al parnquima in-
fartado puede encontrarse preservada, en las le-
siones que contactan con ella se observa necrosis.
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CA P T U L O 1 1
Cambios placentarios asociados
a patologa materna especfica
INTRODUCCIN
En el pasado, las alteraciones placentarias en las
mujeres embarazadas con trastornos sistmicos de
diverso tipo se consideraban secundarias. A la luz
de los resultados de las investigaciones llevadas a
cabo durante la ltima dcada, es preferible conside-
rarlas como asociadas e incluso, como es el caso de
la preeclampsia, existen indicios de que la alteracin
primaria pueda ser placentaria (Rodgers, 1988; Tsu-
kimori, 1992; Smarason, 1993;Van Beck, 1998). Cabe
advertir que si se estudia la placenta de embarazos
con patologa materna especfica puede observarse:
En gestantes sin control de ningn tipo, como
muchas veces ocurre en el mundo subdesarrolla-
do, se encuentran cambios placentarios muy evi-
dentes y de tal magnitud que muchas veces el em-
barazo concluye con muerte fetal e incluso con la
muerte de la madre.
La enfermedad de la madre se diagnostica
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
antes del embarazo o se reconoce en el curso de
la gestacin mediante controles apropiados. En
estas circunstancias, puede ocurrir que exista una
desproporcin entre la gravedad de las manifes-
taciones clnicas y complementarias y lo que el pa-
tlogo encuentra en la placenta. Tambin puede
ocurrir lo contrario, como es el caso en algunas
preeclampsias (son oligosintomticas); pero en
cambio hay un crecimiento intrauterino retardado
del feto, y en la placenta pueden verse cambios
significativos y de considerable magnitud.
Finalmente, no hay que olvidar que si el exa-
men de la placenta no est en manos de especialis-
tas adecuadamente entrenados para su estudio, se
pasan por alto lesiones significativas. Adems, aun
en manos expertas, el estudio convencional no ofre-
ce la posibilidad de detectar algunos cambios que
requieren el empleo de tcnicas que no estn a su
alcance (inmunohistoqumica, morfometra y/o mi-
croscopia electrnica de transmisin o de barrido).
Se tratarn sucesivamente los cambios estruc-
turales que pueden encontrarse en los casos de
preeclampsia, sndrome de HELLP (hemlisis,
elevacin de las enzimas hepticas y descenso del
recuento plaquetario), hipertensin arterial esen-
cial, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico
y sndrome antifosfolipdico.
PREECLAMPSIA (ECLAMPSIA)
Cambios macroscpicos. Nuestra experiencia coin-
cide con los hallazgos descritos por Fox (1977). En
preeclampsia pueden encontrarse placentas con
moderada reduccin de peso y volumen (sobre
todo en los casos con lesiones isqumicas pronun-
ciadas), aunque tambin las hay sin modificacio-
nes sustanciales de estos dos parmetros (figs. 11-1
a 11-3). Ocasionalmente, se observan cambios hi-
drpicos (incremento del volumen y del grosor del
disco placentario y, a la vez, una superficie de corte
algo ms hmeda y brillante).
625
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 11-1 Cara materna de una placenta. La paciente su-
fre preeclampsia y diabetes mellitus; se observan cotiledo-
nes prominentes separados por surcos profundos y de tra-
yecto variable.
Figura 11-2 Superficie fetal de la placenta correspondiente a
una gestante con preeclampsia. No se aprecian cambios ma-
croscpicos significativos.
Figura 11-3 Superficie materna de una placenta. Se trata
del mismo caso ilustrado en la figura anterior. Los surcos
que separan los cotiledones son superficiales, y el color de
la placa basal muestra cierto tinte amarillento contrastan-
do con moteado gris rojizo (hemorragia).
626
Aunque no siempre en estricta correlacin con
la gravedad de la enfermedad (incluidos casos con
crisis convulsivas), destacan los infartos. Si se com-
para con la frecuencia de aparicin de infartos en
gestaciones normales, hay un incremento evidente.
As mismo, stos son ms numerosos, ms gran-
des y se ubican no slo en el margen sino tambin
en pleno parnquima central, pudiendo llegar a ser
transmurales. Otra alteracin que tambin se asocia
a la preeclampsia es el hematoma retroplacentario.
En cambio, no hay diferencias significativas en la
comprobacin espordica de trombosis de las arte-
rias fetales o en la cantidad de depsitos de fibrina
perivellositaria, si se comparan con los que se en-
cuentran en embarazos de pacientes normales.
Cambios microscpicos (figs. 11-4 a 11-6). La ma-
duracin vellositaria suele ser normal, y slo en los
casos de preeclampsia grave o de eclampsia hay
una proporcin minoritaria con evidente retraso de
la maduracin; tambin los hay con maduracin
vellositaria acelerada o con situaciones combinadas
(segn el nmero de bloques examinados y su pro-
cedencia).
Los cambios ms llamativos y de mayor signifi-
cacin presentan las siguientes manifestaciones:
Incremento del nmero (hiperplasia) y del
volumen (hipertrofia) del citotrofoblasto. Se supo-
ne que esto tiene como finalidad reparar la lesin
del sincitiotrofoblasto, que tiene su expresin en
una significativa reduccin del nmero de sus or-
ganelas, segn se ha podido comprobar en estu-
dios ultraestructurales (Villegas Castrejn, 1998).
Como resultado de esta actividad proliferativa au-
mentada se encuentran con facilidad mitosis, hay
un incremento tanto de la sntesis de ADN, como
de los ndices de proliferacin celular (Ki 67).
Engrosamiento segmentario de la membrana
basal de las vellosidades, lo cual resulta evidente
en las preparaciones teidas mediante reaccin
del cido perydico de Schiff (PAS) o mediante
impregnacin argntica.
Tambin puede encontrarse endarteritis oblite-
rativa de las ramas arteriolares fetales que condi-
cionan una reduccin del nmero y dimetro de
los capilares vellositarios. Se observa un incre-
mento del nmero de nudos sincitiales y una re-
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11. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A PATOLOGA MATERNA ESPECFICA

duccin del nmero de membranas vasculosinci-

tiales, al unsono con un incremento del colgeno
de la matriz extracelular de la estroma vellositaria.
La degeneracin del sincitiotrofoblasto no es
llamativa, pero en cambio puede verse necrosis
fibrinoide de esta estructura en algunas vello-
sidades.
Ocasionalmente, en la decidua basal es posi-
ble visualizar cambios en los vasos uteroplacenta-
rios, que en esta localizacin corresponden a ar-
teriolas deciduales y, slo excepcionalmente, a
vasos uterinos si la muestra incluye pequeas por-
ciones del lecho placentario; de ah la necesidad Figura 11-4 Eclampsia. Aspecto microscpico del parn-
de efectuar biopsias representativas del lecho para quima en el que destaca la presencia de vellosidades coria-
evaluar la posible existencia de una maduracin les con abundante fibrina en la estroma.
vascular incompleta. Estas lesiones vasculares, su-
puestamente resultado de la hipertensin arterial,
en la prctica no son tan ostensibles si no hay pre-
eclampsia.
Desde los estudios de Robertson (1967) se ha
sostenido que en preeclampsia hay un fallo en la
migracin trofoblstica encargada de la modifica-
cin de la estructura de la pared de los vasos ute-
roplacentarios. El anlisis cuantitativo de los vasos
uteroplacentarios mediante biopsias del lecho pla-
centario de pacientes con preeclampsia (Starzky,
1997), en comparacin con embarazos normales
a trmino, permite concluir que las arteriolas ba-
sales y espirales en la preeclampsia son ms tor- Figura 11-5 Eclampsia. Vellosidad corial con engrosa-
tuosas, de distribucin ms densa, ms estrechas y miento y reduplicacin de la membrana basal (coloracin
ms gruesas. Una placentacin inadecuada puede de PAS).
tener como resultado una distribucin espacial
anmala de estos vasos, con el potencial de ser
ms susceptibles al estrs hemodinmico y a la le-
sin endotelial y, en consecuencia, predisponer a
la preeclampsia. Adems, recientemente se ha
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

destacado la existencia de una alteracin inmuno-

lgica de la membrana de Nitabuch como un fac-
tor etiopatognico adicional (Balducci, 1997).
Adems, cabe sealar la posible existencia de
aterosis, es decir, la combinacin de necrosis fibri-
noide de la pared arterial con acumulacin de ma-
crfagos cargados con lpidos, tanto en la ntima
como en la luz vascular, as como la existencia de
infiltrado linfocitario perivascular. Ocasionalmen- Figura 11-6 Eclampsia. En el mismo caso de la figura an-
te, en la vecindad de los infartos se encuentra terior, se observa engrosamiento de la membrana basal e
trombosis oclusiva de vasos vellositarios. hiperplasia trofoblstica multifocal.

627
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 11-7 Sndrome de HELLP. Superficie de corte del
parnquima placentario de una gestacin gemelar. Espci-
men previamente fijado en formol. Destaca la existencia de
mltiples infartos en diversas etapas evolutivas compro-
metiendo ms del 70 % del parnquima.
Finalmente, es posible que la diversidad tanto
del tipo como de la magnitud de las alteraciones
morfolgicas en preeclampsia sea consecuencia
de la concurrencia de ms de una va patogentica
(Ness, 1996).
SNDROME HELLP
La combinacin de hemlisis, elevacin de las
enzimas hepticas y trombopenia en una mujer
embarazada es una complicacin suele estar asocia-
da a preeclampsia grave (fig. 11-7). Se conoce desde
comienzos de la dcada de 1980 con el nombre de
sndrome HELLP (Weinstein, 1982; Velasco, 1994).
En la placenta, en los casos en que no estn
presentes las alteraciones descritas en preeclam-
psia, puede encontrarse hemorragia retroplacen-
taria, muy probablemente atribuible a trastornos
de la coagulacin (Sibai, 1993).
HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL
En el pasado, las alteraciones placentarias que
se encontraban en embarazadas con hipertensin
arterial pero sin evidencia de preeclampsia se cen-
traban en la existencia de numerosos nudos sinci-
tiales y en la disminucin del volumen de las ve-
llosidades terminales. Ms adelante, se comprob
628
que el incremento en el nmero y el volumen de
los nudos sincitiales, como resultado de la acu-
mulacin de los ncleos del sincitiotrofoblasto
protruyendo hacia el espacio intervellositario, no
constitua ningn tipo de cambio degenerativo,
sino que ms bien era el producto de una madura-
cin vellositaria acelerada. Se consider razona-
ble atribuirlo a una insuficiente perfusin del pa-
rnquima debido a una reduccin de la circulacin
sangunea a travs de los vasos uteroplacentarios.
Ms adelante, al conocerse con mayor detalle
los cambios estructurales en la preeclampsia, pudo
determinar que las alteraciones que se observan
en los casos de hipertensin arterial esencial (Sa-
lafia, 1992), exceptuando la necrosis fibrinoide,
son cualitativamente similares (Fox, 1982). Esto
quiere decir que, en efecto, la lesin bsica reside
en el compromiso de la circulacin a travs de los
vasos uteroplacentarios. Esta similitud ha sido
confirmada mediante estudios ultraestructurales
(Fox, 1982).
La repercusin fetal de dichos cambios placen-
tarios en hipertensin arterial esencial (figs. 11-8
a 11-11) no llega a alcanzar la magnitud de lo que
se observa en preeclampsia, si bien es cierto que hay
algunos recin nacidos con crecimiento intrauterino
retardado, la mayora de ellos producto de gestacio-
nes en madres con hipertensin arterial, que tienen
un desarrollo normal e incluso nacen con un peso
superior al promedio (Fox, 1977).
DIABETES MELLITUS
El espectro de anormalidades encontradas en
placentas de pacientes diabticas no puede consi-
derarse caracterstico, y no existe consenso cuando
se intenta relacionar la gravedad del trastorno me-
tablico y/o el rigor en el cumplimiento del trata-
miento instituido, con el tipo y/o intensidad de
los cambios estructurales.
Macroscpicamente, la mayora de las placen-
tas de madres diabticas no controladas muestra
un incremento de volumen y peso (apariencia ple-
trica); cuando las diabetes estn bien contro-
ladas, el aspecto macroscpico suele ser normal
(figs. 11-12 y 11-13).
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11. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A PATOLOGA MATERNA ESPECFICA

Figura 11-8 Hipertensin arterial intensa en una gestante

con preeclampsia. El aspecto macroscpico del parnquima Figura 11-11 Parnquima placentario. Detalle del mismo
se halla dentro de lmites normales. Microscpicamente, se caso de la figura precedente, donde se muestra la prolifera-
apreci maduracin vellositaria acelerada. cin trofoblstica multifocal (nudos sincitiales).

Figura 11-9 Hipertensin arterial esencial intensa. Aparien-

cia de la superficie de corte del disco placentario (en tres pla- Figura 11-12 Diabetes gestacional asociada a CIR. Detalle
nos de seccin). Ntese que el parnquima es compacto y de la superficie fetal que muestra, principalmente, depsi-
muestra reas ms claras, lo ltimo debido a la fijacin. tos de fibrina en la placa corial.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 11-13 Diabetes gestacional. Cara materna de la

misma placenta ilustrada en la figura precedente. Hay va-
Figura 11-10 Parnquima placentario. Se observan nu- riacin en la coloracin de la placa basal y, adems, se ob-
merosos nudos sincitiales. Coloracin tricrmica. servan cogulos adheridos a la superficie.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 11-14 Lupus eritematoso sistmico. La cara fetal
muestra evidencia de infartos antiguos.
Figura 11-15 Lupus eritematoso sistmico. El mismo caso
de la figura precedente visto por la superficie materna. N-
tese el contraste entre la coloracin de los infartos antiguos
(amarillo plido) y la del resto de la placa basal.
Figura 11-16 Lupus eritematoso sistmico. El mismo caso
de las dos figuras precedentes. La superficie de corte per-
mite apreciar los infartos antiguos que comprometen todo
el espesor del parnquima placentario.
630
Microscpicamente, las vellosidades terciarias
pueden mostrar maduracin retrasada o acelerada,
y aunque clsicamente se ha descrito edema de la
estroma vellositaria, no siempre es as, en especial
cuando es ms denso en los casos de maduracin
retrasada. El nmero de vasos vellositarios tambin
puede variar de uno a otro caso: desde normal has-
ta corangiosis de grado diverso, o ms bien puede
existir una reduccin significativa del nmero de
capilares. Aunque las arterias fetales de las vellosi-
dades troncales pueden mostrar proliferacin en-
darterial, la arteriopata diabtica es excepcional.
Los estudios morfomtricos (Teasdale, 1981,
1983, 1985) en mujeres embarazadas con diferen-
tes tipos de diabetes mellitus (A, B y C, segn
White) revelaron un incremento de la superficie
de las membranas de intercambio (tanto vascular
como vellositaria); sin embargo, fuera de ese in-
cremento volumtrico no se encontraron otras al-
teraciones significativas.
Varios estudios ultraestructurales han mostrado
alteraciones inespecficas de las diferentes organe-
las, de la membrana basal y de la matriz extracelular
(Widmaier, 1970; Jones, 1976; Laurini, 1987).
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
En lupus eritematoso sistmico (LES) se pro-
ducen cambios diversos como resultado de una
respuesta inmunitaria (autoanticuerpos y comple-
jos inmunitarios), que condicionan una lesin hs-
tica. La placenta de pacientes con LES es normal o
muestra cambios del todo indistinguibles de una
preeclampsia (figs. 11-14 a 11-16) (Bernischke,
1990; Salafia, 1997). Cabe sealar que, en ocasiones,
ambas enfermedades coinciden, y que las lesiones
de los vasos uteroplacentarios son el denominador
comn (Voloshchuk, 2001).Tal como se ha sealado
previamente, lo ideal es disponer de curetajes pos-
parto con la finalidad de evaluar las lesiones ater-
ticas o trombticas de los vasos mencionados. El
compromiso de la circulacin a este nivel explica los
infartos, el desprendimiento prematuro de diversas
porciones de la placenta (con hemorragia retropla-
centaria), el peso reducido de la placenta y el creci-
miento intrauterino retardado del feto debido a in-
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11. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A PATOLOGA MATERNA ESPECFICA

suficiencia placentaria (v. figs. 11-14 a 11-16). En los

casos ms graves puede producirse muerte fetal.
La variabilidad en el tipo y la intensidad de los
cambios placentarios en LES se ha vinculado a la
diversidad de mecanismos patogenticos, y muy
posiblemente son atribuibles tambin a variacio-
nes individuales geneticodependientes y a la inci-
dencia de estmulos ambientales diversos.

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO

La existencia de anticuerpos antifosfolipdi- Figura 11-17 Sndrome antifosfolipdico. Cara materna que
muestra cambios inespecficos.
cos se asocia a episodios de trombosis vascular,
trombocitopenia y prdida fetal recurrente. El am-
plio espectro de lesiones placentarias (figs. 11-17
y 11-18) no son especficas, ya que tambin pue-
den encontrarse en LES, en asociacin a anticuer-
pos responsables de la positividad del anticoagu-
lante lpico o no, de la serologa lutica reagnica
falsamente positiva y de la deteccin de los anti-
cuerpos anticardiolipina (Carrera Maci, 1996).
Basado en los estudios de Salafia y Cowchock
(1997), Levy (1998) y Ogishima et al (2000) las le-
siones placentarias pueden agruparse de la si-
guiente manera:

1. Patologa de los vasos uteroplacentarios. Inclu-
ye necrosis fibrinoide de la pared vascular usual-
mente en coexistencia con aterosis y maduracin
incompleta de los vasos espirales. Como conse-
cuencia de estos cambios restrictivos del flujo a
ese nivel, se producen infartos, fibrosis vellositaria
y reduccin significativa de los vasos capilares de
las vellosidades terminales.
2. Lesiones vinculadas a trastornos de la coagula-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 11-18 Sndrome antifosfolipdico. El mismo caso
de la figura anterior mostrando la superficie de corte del
parnquima. No se observan alteraciones significativas.
3. Inflamacin crnica. Su localizacin es varia-
ble. Puede expresarse como una vasculitis utero-
placentaria (infiltrado mononuclear en vasos ma-
ternos de la placa basal o de la decidua parietal)
intervellositis o vellositis crnica, segn que las c-

cin. Puede encontrarse trombosis oclusiva de los
vasos uteroplacentarios, depsitos perivellosita-
rios de fibrina (de alguna significacin cuando se
encuentra en ms del 20 % de las vellosidades
evaluadas en cortes representativos del parn-
quima placentario) y trombosis en las ramifica-
ciones fetales coriales de las vellosidades tronca-
les. Cuando se observan vellosidades terminales
avasculares, se supone que ha habido una inte-
rrupcin de la microcirculacin en ese segmento
del rbol vellositario.
lulas inflamatorias estn rodeando las vellosida-
des o se hallen en plena estroma vellositaria.
Una parte de los cambios mencionados (atero-
sis e infartos vellositarios) se han descrito en el
producto de un aborto en el curso del primer tri-
mestre de la gestacin en una paciente con LES
y sndrome antifosfolipdico (Nayar, 1996). La po-
sibilidad de que el patlogo pueda reconocer es-
tos cambios tempranos puede servir de alerta a
los clnicos.

631
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 632
III. PATOLOGA PLACENTARIA
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CA P T U L O 1 2
Patologa infecciosa de la placenta
y de las membranas fetales
INTRODUCCIN
Las infecciones de la placenta y/o de las mem-
branas fetales son producidas por agentes diver-
sos que llegan por diversas rutas, aunque dos de
ellas son las ms frecuentes:
1. La va ascendente a partir de la vagina y el
cuello uterino, produciendo corioamnionitis.
2. La que se propaga por la sangre materna
contaminando el parnquima placentario y produ-
ciendo una placentitis (intervellositis y/o vellositis).
Otras formas menos frecuentes de contamina-
cin son las siguientes: a partir de una endometritis,
a travs de la trompa uterina como consecuencia de
una pelviperitonitis o salpingitis, contaminacin se-
cundaria a la manipulaciones externas (amniocen-
tesis, transfusin intrauterina, puncin del cordn,
etc.), a partir del feto previamente transfundido con
sangre contaminada y, finalmente, como resultado
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del producto de una fertilizacin asistida en la que
se hubieran utilizado espermatozoides contami-
nados (Fox, 1997).
Los mecanismos de transmisin maternofetal
requieren clarificacin. As, por ejemplo, en el SIDA,
la existencia de vellositis no implica necesariamen-
te la transmisin al feto del virus de la inmunodefi-
ciencia humana (Schwartz, 2000).
Cabe tener en cuenta que, en algunos casos, la
inflamacin de la placenta y de las membranas
fetales tambin evoluciona con funicitis (v. cap-
tulo 14). Los agentes etiolgicos capaces de pro-
ducir infeccin de la placenta y de las membranas
fetales son de diverso tipo (tabla 12-1), y son las
bacterianas las ms frecuentes (Fox, 1997; Be-
nirschke, 2000).
CORIOAMNIONITIS
Consisten en una inflamacin de las membra-
nas fetales, incluida la porcin del amnios que cu-
bre la cara fetal del disco placentario. La flora bac-
teriana cervicovaginal es capaz de contaminar las
membranas fetales incluso en ausencia de rotu-
ra, como resultado de la conversin de su condi-
cin de forma saprofita en patgena, debido a un
cambio en el pH de la cavidad vaginal (vaginosis
bacteriana) (Westrom, 1985). El tapn mucoso cer-
vical que acta como barrera pierde su efectividad
debido a la accin de enzimas proteolticas de di-
verso tipo que comprometen su efectividad. Estas
enzimas estn producidas no slo por las propias
bacterias sino tambin por los polimorfonucleares
neutrfilos que se movilizan en respuesta a la inva-
sin bacteriana. La inflamacin de las membranas
fetales comienza en la decidua junto al orificio cer-
vical interno, y de all puede atravesar la membra-
na corioamnitica, llegar a la cavidad y contami-
nar el lquido amnitico. Hay que advertir, sin
embargo, que la infeccin del lquido amnitico a
juzgar por los resultados de un cultivo bacteriol-
gico positivo, no siempre est asociada a cambios
633
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 634

III. PATOLOGA PLACENTARIA

TABLA 12-1 Patologa infecciosa de la placenta y de las membranas fetales

(agentes etiolgicos) (Fox, 1997; Benirschke, 2000)

Bacterias frecuentes Hongos

Enterococcus spp. Aspergillus spp.
Escherichia coli Candida albicans
Fusobacterium spp. Candida parapsilosis
Haemophilus influenzae Candida tropicalis
Listeria monocytogenes Coccidioides immitis
Neisseria gonorrhoeae Cryptococcus neoformans
Peptostreptococcus spp. Paracoccidioides brasiliensis
Staphylococcus (coagulasa positivo) Torulopsis glabrata
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae Virus
Streptococcus pneumoniae Citomegalovirus
Treponema pallidum Enterovirus
Herpes simple
Otras menos frecuentes Parvovirus B19
Bacillus spp. Vaccinia
Bacteroides fragilis Varicela zster
Brucella spp. Virus de Epstein-Barr
Campylobacter spp. Virus de la hepatitis B
Capnocytophaga spp. Virus de la influenza
Chlamydia psittaci Virus de la inmunodeficiencia humana
Chlamydia trachomatis Virus de la parotiditis
Francisella tularensis Virus de la rubola
Gardnerella vaginalis Virus de la varicela
Kingella denitrificans Virus del sarampin
Morganella morgannii
Mycobacterium spp. Parsitos
Pasteurella multocida Plasmodium spp.
Rickettsia spp. Schistosoma haematobium
Streptobacillus moniliformes Toxoplasma gondii
Ureaplasma urealyticum Trypanosoma cruzi

histopatolgicos propios de una corioamnionitis; tas alteraciones tambin pueden evidenciarse en

y viceversa, no siempre que hay infiltrado inflama-
torio en las membranas se puede evidenciar conta-
minacin bacteriana del lquido. Es posible que
esta ltima situacin sea el producto de limitacio-
nes tcnicas. Finalmente, es lgico suponer que en
los casos de rotura de las membranas, el riesgo de
una contaminacin es ms elevado, debido a la au-
sencia de barreras naturales.
Los cambios morfolgicos en una corioamnio-
nitis no siempre son evidentes macroscpicamen-
te (fig. 12-1) Consisten, principalmente, en la pre-
sencia de polimorfonucleares neutrfilos en las
membranas fetales extraplacentarias (fig. 12-2),
inicialmente en su polo inferior y, al diseminarse,
mantienen su mxima intensidad en esa zona. Es-
la placa corial (figs. 12-3 y 12-4). Posteriormente,
las clulas inflamatorias se sitan en el espacio
intervellositario por debajo de la placa corial, mez-
clndose con fibrina preexistente. Estos cambios
inflamatorios rara vez se encuentran en otras zo-
nas del parnquima, y en casos excepcionales
(como en listeriosis) puede apreciarse una vello-
sitis aun tratndose de una infeccin inequvoca-
mente ascendente. Los casos ms graves cursan
con microabscesos subcorinicos e incluso con
necrosis segmentarias de las membranas.
Se ha intentado asignar diversos grados segn
la intensidad de los cambios inflamatorios, con
la finalidad de deducir la duracin del proceso y la
posible magnitud del riesgo de sepsis fetal. Sin

634
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 635
12. PATOLOGA INFECCIOSA DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS FETALES
Figura 12-1 Corioamnionitis aguda. Cara fetal de la pla-
centa en la que se muestran vasos prominentes pero, en
cambio, con muy escasa opacidad del revestimiento am-
nitico.
Figura 12-2 Corioamnionitis aguda. Membranas fetales
engrosadas debido a la presencia de un denso infiltrado
inflamatorio constituido casi exclusivamente por polimor-
fonucleares neutrfilos.
embargo, no siempre existe una correlacin ni si-
quiera aplicando una puntuacin que tenga en
consideracin variables diversas (Fox, 1997). En la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
prctica, es suficiente utilizar los trminos de corio-
amnionitis leve, moderada y grave, as como espe-
cificar la coexistencia, si es el caso, de compromiso
del parnquima placentario o del cordn umbilical.
Fox ha sealado acertadamente algunos aspec-
tos que deben tenerse en cuenta en casos de co-
rioamnionitis (Fox, 1997):
El infiltrado inflamatorio deriva no slo de la
madre sino tambin del feto, siempre y cuando
ste est vivo.
Figura 12-3 Corioamnionitis aguda. Placa basal que
muestra un denso infiltrado inflamatorio en el amnios.
Por debajo, se observan vellosidades coriales del parnqui-
ma subcorial sin cambios estructurales de significacin.
Figura 12-4 Corioamnionitis aguda. Detalle del mismo
caso de la figura precedente mostrando la naturaleza del
infiltrado inflamatorio (predominio de polimorfonuclea-
res neutrfilos).
En teora, en las infecciones ascendentes slo
debera haber cambios inflamatorios en las mem-
branas fetales y en la placa basal; sin embargo, si la
infeccin se transmite al feto y ste se contamina,
las vellosidades pueden mostrar alteraciones in-
flamatorias simplemente porque la placenta es un
rgano fetal. Para avalar esta apreciacin, bastara
valorar el sitio en el cual la inflamacin sea ms
prominente: predominio de la inflamacin en las
membranas cuando la infeccin es ascendente, y
cambios ms intensos en las vellosidades cuando
el proceso es hematgeno.
Aunque resulte tentador, no debe diagnosti-
carse infeccin cuando el infiltrado inflamatorio se
635
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 636

III. PATOLOGA PLACENTARIA

encuentre limitado a la decidua, ya que es bien co-

nocido que ste puede encontrarse en cantidades
limitadas en gestaciones normales.

PLACENTITIS

Se utiliza este trmino como sustituto de vello-

Figura 12-5 Placentitis aguda. Detalle de la superficie de
seccin del parnquima placentario.
Figura 12-6 Placentitis. Parnquima con evidencia de
vellositis y presencia de un exudado fibrinoleucocitario en
el espacio intervellositario.
sitis, ya que los cambios inflamatorios que com-
prometen el parnquima (fig. 12-5), raramente es-
tn limitados a las vellosidades coriales (fig. 12-6),
sino que tambin tiene expresin en el espacio in-
tervellositario, en las placas corial y basal (fig. 12-7)
y en los vasos sanguneos. Por otra parte, no debe
olvidarse que en mayor o menor grado la infla-
macin del parnquima placentario puede evolu-
cionar con corioamnionitis y con funisitis. En la
tabla 12-2, y con fines prcticos, se presentan su-
mariamente los agentes etiolgicos ms frecuen-
tes, el tipo y distribucin de las lesiones, los rasgos
morfolgicos ms relevantes dependiendo de la
bacteria, virus, parsito u hongo implicado, cmo
pueden identificarse y comentarios adicionales que
contribuyen al diagnstico (bacteriana, figs. 12-8
y 12-9; sifiltica, fig. 12-10; parasitaria, figs. 12-11
a 12-13).
Recientemente, se ha descrito una intervellosi-
tis histioctica crnica como una lesin idioptica
que puede encontrarse en sacos corinicos de
abortos espontneos y tambin en la placenta.
(Boyd, 2000). Este tipo de alteracin, aunque poco
frecuente, se ha vinculado a abortos espontneos
a repeticin e incluso, en algunos casos, a muerte
fetal en etapas avanzadas de la gestacin.

VELLOSITIS DE ETIOLOGA
INDETERMINADA

En la prctica, pueden encontrarse evidencias

Figura 12-7 Placentitis que muestra el compromiso de la pla-
ca basal. Ntense cambios inflamatorios evidentes que
comprometen la decidua.
de inflamacin del parnquima placentario, sin
que resulte posible establecer su etiologa. La bs-
queda de elementos orientadores revisando la his-
toria clnica de la madre e incluso la bsqueda de
alteraciones orientadoras en el recin nacido resul-
tan infructuosas. No se debe olvidar que, en la ma-
yora de los centros de atencin mdica no espe-

636
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12. PATOLOGA INFECCIOSA DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS FETALES

Figura 12-11 Toxoplasmosis. Por debajo del revestimien-

Figura 12-8 Placentitis aguda. Absceso placentario en un to amnitico de la placa basal se observan microorganis-
caso de listeriosis. mos identificados como Toxoplasma gondii.

Figura 12-9 Placentitis aguda. Contenido de la porcin

central del absceso en el mismo caso correspondiente a la Figura 12-12 Enfermedad de Chagas. Cmulos parasita-
figura precedente. rios en el espacio intervellositario.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 12-13 Paludismo. Parnquima placentario que

Figura 12-10 Sfilis placentaria. Los cambios en este caso muestra numerosos eritrocitos maternos dispersos en el
se encuentran limitados a la estroma vellositario (ms ce- espacio intervellositario y contiene esporozoitos de Plas-
lular y ms densa). El infiltrado linfocitario es mnimo. modium. Adems, hay proliferacin trofoblstica focal.

637
 GRASES-P3 (509-678)
TABLA 12-2 Placentitis
638

III. PATOLOGA PLACENTARIA

Agentes Tipo y distribucin de las lesiones Rasgos morfolgicos relevantes Identificacin del agente Otros

Bacterias pigenas Infartos spticos Infartos o trombos con abundantes Posible con tinciones especiales Cultivo +

31/10/02
Enterococcus Trombos spticos intervellositarios polimorfonucleares neutrfilos Corioamnionitis asociada
Otros grmenes Fibrosis de vasos parenquimatosos
gramnegativos

Listeria monocytogenes A veces, incremento del volumen Microabscesos rodeados por histiocitos Posible con tinciones especiales La madre suele presentar

18:17
placentario Coleccin de polimorfonucleares (PMN) manifestaciones clnicas
Macroabscesos entre el trofoblasto y la estroma
vellositaria

Pgina 638
Chlamydia psittaci Necrosis vellositaria y exudado Inclusiones basfilas en el citoplasma Anticuerpo monoclonal La madre suele presentar
intervellositario del sincitiotrofoblasto manifestaciones clnicas

Mycobacterium tuberculosis Tubrculos miliares en vellosidades o entre Asociacin con deciduitis inespecfica Tinciones especiales y/o reaccin Cultivo a veces positivo
las vellosidades o granulomatosa en cadena de la polimerasa Tuberculosis materna
Caseosis (PCR)

Treponema pallidum Placenta grande y plida Endarteritis y perivasculitis en vasos Warthin Starry Asociacin con funicitis
Inmadurez vellositaria de vellosidades troncales necrosante
Eritroblastos en vasos fetales
Inflamacin linfoplasmoctica
y granulomatosa

Citomegalovirus Vellositis proliferativa linfoplasmoctica En el 20 % inclusiones intranucleares Inmunofluorescencia

Hemosiderina, edema, eritroblastos, en clulas endoteliales, de la estroma Inmunohistoqumica
esclerosis de la estroma y trombosis o del trofoblasto Hibridacin in situ, PCR

Herpes simple Necrosis trofoblstica y aglutinacin de Escasos PMN Difcil identificacin del agente
las vellosidades en grupos dispersos Posible cultivo
Escasa infiltracin linfocitaria

Virus de la rubola Vellositis linfohistioctica; en ocasiones, Escasos PMN. Endovasculitis obliterativa PCR
plasmocitos de capilares vellositarios
Depsitos de hemosiderina

Virus de la varicela Infiltrado linfohistioctico multifocal y,

eventualmente, gigantes multinucleadas

Varicela zster Macroscpicamente, pueden verse pequeos Inclusiones intranucleares eosinfilas Infeccin materna durante
ndulos con la apariencia de granos de arroz en clulas deciduales y clulas gigantes la gestacin
Vellositis necrosante aguda
Evolucin hacia cronicidad/granulomas y fibrosis
 GRASES-P3 (509-678)
Enterovirus Extensa vasculitis de vasos fetales placentarios Es posible que no se aprecie
Infiltrados linfohistiocticos ningn tipo de alteracin

Vaccinia Punteado blanquecino Pueden verse inclusiones eosinfilas

Focos de necrosis rodeados por fibrina
y PMN

31/10/02
Virus de la parotiditis Alteraciones inespecficas En restos abortivos: vellositis y endarteritis
necrosante
Pueden verse inclusiones virales

Virus de la influenza Necrosis trofoblstica y del endotelio Pueden verse inclusiones virales

18:17
vascular

12. PATOLOGA INFECCIOSA DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS FETALES

Infiltrado linfocitario

Pgina 639
Parvovirus B19 Edema y eritroblastosis Inclusiones intranucleares en globulos Hibridacin in situ
rojos En frotis, inclusiones

Virus de la Anormalidades inespecficas: inmadurez, Asociacin con corioamnionitis bastante Ultraestructura Invariablemente, la madre
inmunodeficiencia necrosis trofoblstica focal, incremento ms frecuente Inmunocitoqumica padece SIDA
humana de las clulas de Hofbauer, corangiosis, PCR Las lesiones parenquimatosas
depsitos de fibrina no implican mayor riesgo
de contaminacin fetal

Toxoplasma gondii En ocasiones, placenta voluminosa y plida
Infiltrado por clulas redondas
mononucleadas
Fibrosis, hiperplasia de clulas de Hofbauer,
necrosis y granulomas
En el espacio intervellositario, cmulos Toxoplasma aislado o enquistado Madre con clnica o solamente
de histiocitos en la placa corial o en el espacio serologa de toxoplasmosis
intervellositario

Schistosoma spp. Principalmente, granulomas En ocasiones, presencia de eosinfilos Huevos o cscaras de huevos casi Invariablemente, bilharziasis
en el infiltrado siempre en clulas gigantes materna

Trypanosoma cruzi Vellositis necrosante con granulomas Agregados de parsitos en el espacio El parsito puede apreciarse en Invariablemente, enfermedad
intervellositario o aisladamente dentro las tinciones convencionales de Chagas materna
de las clulas de Hofbauer

Plasmodium falciparum Leucocitos, fibrina, proliferacin Suele haber pigmento malrico en el Parsitos en eritrocitos maternos Subpoblacin de P. falciparum
citotrofoblstica y engrosamiento interior de macrfagos con particular afinidad por
de la membrana basal la placenta

Candida albicans y otros Vellositis inespecfica, con o sin necrosis Identificacin del hongo mediante Asociacin con corioamnionitis
(v. tabla 12-1) Exudado intervellositario en cantidades PAS, mucicarmin o Grocott
variables
Puede haber granulomas
639
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 640
III. PATOLOGA PLACENTARIA
cializada, los recursos para la realizacin de estu-
dios especiales son limitados. Incluso cuando se
requieren muestras de las membranas fetales o del
parnquima placentario en fresco y en condiciones
para realizar un cultivo, el espcimen ya ha sido
colocado en un fijador, impidiendo su estudio.
Qu duda cabe que algunas de las vellositis no
son la consecuencia de infecciones (ni bacteria-
nas ni virales) sino ms bien el producto de reac-
ciones inmunolgicas, en cuyo caso, nuevamente
se requieren estudios especiales para la tipifica-
cin de la poblacin linfocitaria o histioctica.
Es necesario tener en cuenta que, en la ma-
yora de los casos con vellositis de etiologa no de-
terminada, existe escasa repercusin clnica ma-
ternofetal.
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GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:17 Pgina 641
CA P T U L O 1 3
Patologa tumoral
de la placenta
TUMORES NO TROFOBLSTICOS
Los nicos tumores primarios no trofoblsti-
cos que se originan en la placenta son el heman-
gioma (lesin relativamente comn que para al-
gunos no constituye una verdadera neoplasia), el
teratoma (de excepcional ocurrencia y tambin
cuestionado por algunos) y el adenoma hepatoce-
lular, del cual hasta la fecha solamente existe un
caso registrado (Fox, 1997). Recientemente, se ha
descrito un tumor intraplacentario de estirpe
muscular liso que, en realidad, representa un leio-
mioma uterino incorporado (Ernst, 2001).
HEMANGIOMAS
Los hemangiomas placentarios, tambin deno-
minados corangiomas, se originan como resultado
de un desarreglo de la angiognesis de las vello-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sidades troncales o primarias. Se encuentran en,
aproximadamente, el 1 % de las placentas, y la
mayora son lesiones nicas. Tambin pueden ser
mltiples y, excepcionalmente, cuando la infiltra-
cin hemangiomatosa es difusa, se habla de co-
rangiomatosis.
En los hematomas voluminosos la afectacin de
la superficie fetal es ostensible, en forma de protu-
berancia lobulada; pero en una minora de casos, el
crecimiento se produce en la superficie materna
llegando al lbulo, y consiguen reemplazar parte o
casi la totalidad de ste. Ocasionalmente, el tumor
se encuentra situado enteramente en pleno espe-
sor de las membranas fetales, y se halla vinculado
al parnquima mediante un pedculo vascular. Sin
embargo, la mayora de los angiomas no son visi-
bles por ninguna de las dos caras, se trata de lesio-
nes pequeas y se encuentran ubicados en pleno
espesor del parnquima. Los que son grandes y vi-
sibles desde la superficie se muestran de color rojo
violceo, brillantes, y aparecen encapsulados; pue-
den ser redondeados, ovoides o arrionados, fre-
cuentemente polilobulados y, a veces, con bandas
fibrosas que condicionan la presencia de surcos de
profundidad variable (figs. 13-1 a 13-3). Los tumo-
res intraplacentarios pequeos, usualmente, son
redondeados, bien circunscritos y limitados por
una cpsula que los separa del parnquima vello-
sitario circundante. La superficie de corte puede
ser de color pardo (en ocasiones, rojizo), amarillen-
to, violceo o blanquecino, y por lo general es ms
lisa y de consistencia algo mayor en comparacin
con el resto.
Los hemangiomas placentarios muestran una
apariencia histolgica variable aunque la mayora
pueden incluirse dentro de los siguientes tipos:
Angiomatoso. Se caracteriza por la abundancia
de vasos sanguneos en medio de escasa estroma
conjuntiva (fig. 13-4). Los vasos proliferados sue-
len ser pequeos y del tamao de un capilar, aun-
que focalmente pueden alternar con focos de apa-
riencia cavernomatosa.
641
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 13-1 Corangioma. Cara fetal de la placenta con le-
sin elevada de aspecto nodular cubierta por amnios. Los
vasos coriales siguen su curso. La flecha indica el sitio de
insercin del cordn umbilical (seccionado en la proximi-
dad de su insercin placentaria).
Figura 13-2 Corangioma. La misma lesin de la figu-
ra precedente, vista por su cara placentaria. Ntese la
protrusin del tumor y la prominencia de los cotiledo-
nes en el rea afectada.
Figura 13-3 Corangioma. Superficie de corte que muestra
las caractersticas del tumor. El contorno est bien delimi-
tado, y alternan porciones de tejido slido y cavidades de
apariencia qustica. Las zonas rojizas corresponden a he-
morragia reciente.
642
Figura 13-4 Corangioma. Aspecto microscpico del tu-
mor en un corte coloreado con hematoxilina-eosina. La
proliferacin vascular muestra vasos de pequeo calibre
con revestimiento endotelial desprovisto de atipias. La es-
troma es relativamente escasa.
Celular. El tumor consiste principalmente en
tejido mesenquimatoso inmaduro, laxo y celular,
en medio del cual se distinguen vasos poco de-
sarrollados.
Con cambios degenerativos. El tumor destaca
por la existencia de cambios mixoides, necrosis,
hialinizacin o aparece calcificado; es raro encon-
trar islotes de tejido adiposo.
El tipo celular de hemangioma es muy posi-
blemente una forma menos madura o indiferencia-
da del tipo angiomatoso; muchos hemangiomas
muestran una apariencia histolgica variable y reas
celulares que alternan con reas angiomatosas,
aprecindose transicin entre ambos patrones his-
tolgicos. Pueden encontrarse mitosis, que muy ra-
ramente son numerosas, y se asocian con cierto gra-
do de atipia del revestimiento endotelial o de las
clulas estromales. Esta modalidad de tumor se ha
denominado hemangioma celular atpico, aun-
que en ninguno de los casos se ha demostrado pro-
gresin a malignidad (Mesia, 1999). Usualmente, es
posible identificar una cpsula fibrosa o epitelio sin-
ticial conjuntamente con clulas citotrofoblsticas.
Existe una variedad muy rara de hemangioma
placentario que es el corangiocarcinoma. Consis-
te en un hemangioma tpico rodeado por un man-
to capsular de trofoblasto atpico que se asemeja al
coriocarcinoma. An no se conoce la verdadera
naturaleza de este tumor.
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La placenta que contiene un hemangioma no
suele presentar otras alteraciones aunque en una
pequea proporcin presente un incremento sig-
nificativo de su peso y/o edema.
TERATOMAS
Los teratomas placentarios se originan muy pro-
bablemente en clulas germinales primordiales que
migran a partir del intestino primitivo evaginado
dentro del cordn umbilical durante el primer tri-
mestre de la gestacin. Las clulas germinales se si-
tan en pleno espesor del tejido conjuntivo del cor-
dn, se desplazan a travs del tejido conjuntivo laxo
que existe entre el amnios y la placa corial del disco
placentario y de ah se sitan entre el corion y el
amnios de las membranas fetales extraplacentarias.
Los teratomas de la placenta son raros, y en la
literatura mdica slo aparecen registrados una
veintena de casos. El tumor siempre se encuentra
entre el amnios y el corion, y usualmente en la su-
perficie fetal, aunque tambin puede hallarse en las
membranas fetales adyacentes al margen placenta-
rio. Son lisos, esferoidales u ovoides y miden entre
2,5 cm y 7,5 cm en su dimetro mximo. Histolgi-
camente, tienen la apariencia habitual de un terato-
ma maduro benigno que contiene epitelio escamo-
so y anejos cutneos, conjuntamente con la mezcla
de tejido adiposo, msculo, mesnquima, tejido
neural, epitelio de tipo gastrointestinal, cartlago y
hueso distorsionado.Todos los casos descritos mos-
traron elementos hsticos completamente maduros,
y no se ha descrito evidencia de malignidad.
Los teratomas placentarios no tienen signifi-
cacin clnica, pero pueden detectarse en las ex-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ploraciones complementarias como una masa in-
trauterina casi siempre parcialmente calcificada y
vinculada a la placenta.
Se ha argumentado que los teratomas placen-
tarios son, en realidad, ejemplos mal diagnostica-
dos de malformaciones fetales (feto acardio amor-
fo). Se ha sugerido que la distincin entre ambos
se fundamenta en lo siguiente:
El feto acardio amorfo tiene un cordn umbi-
lical separado que se inserta en la placenta de un
13. PATOLOGA TUMORAL DE LA PLACENTA
feto gemelar normal (o relativamente normal) e
incluso en una placenta separada. El cordn en
cuestin puede estar pobremente desarrollado a
niveles de un rudimento, pero en ocasiones se en-
cuentra totalmente desarrollado, y puede recono-
cerse fcilmente. Un teratoma placentario no tiene
cordn umbilical y recibe sus vasos nutrientes a
partir de los vasos fetales mayores que siguen su
curso por la superficie fetal de la placenta.
Por lo general, el feto acardio amorfo se des-
cribe como una masa hstica amorfa que carece
de organizacin. De hecho, una desorganizacin
total es la excepcin, y en muchos ejemplos de
esta entidad es posible reconocer los extremos
craneal y caudal del feto, conjuntamente con es-
tructuras seas del esqueleto central. El patrn de
desarrollo esqueltico es coherente, encontrn-
dose una columna vertebral ms o menos com-
pleta, costillas, huesos plvicos y la base del cr-
neo. Este grado de organizacin no se ve en el
teratoma, en el que cualquier estructura sea se
encuentra desorganizada.
ADENOMA HEPATOCELULAR
Este tipo de tumor placentario es excepcional.
Se presenta como una lesin intraplacentaria de
color pardo grisceo claro cuya estructura histol-
gica recuerda a la del hgado fetal. Es muy proba-
ble que los tumores de este tipo se originen en te-
jido heptico heterotpico, presumiblemente a
partir de restos ectpicos del saco vitelino.
TUMORES SECUNDARIOS
Metstasis placentaria
a partir de tumores maternos
Los tumores malignos en mujeres embara-
zadas, aunque raros, no son en modo alguno algo
excepcional. Las metstasis alcanzan la placen-
ta invariablemente por va sangunea, y slo se
encuentran en pacientes con tumores malignos di-
seminados; por lo tanto, es previsible que el mela-
noma maligno, siendo un tumor que puede de-
643
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
tectarse en adultos jvenes y con propensin a
mostrar metstasis en mltiples rganos, figure mores no pigmentados suelen tener una aparien-
como la metstasis placentaria ms frecuente. Le
siguen los cnceres de la glndula mamaria y de
pulmn, como resultado de su elevada incidencia
y de su capacidad de diseminacin por va vascu-
lar en etapas tempranas de la enfermedad. Cabe
destacar la rareza de las metstasis placentarias
a partir de tumores del tracto gastrointestinal y,
al mismo tiempo, hacer mencin de la excepcio-
nal ocurrencia de metstasis placentarias en el
cncer del cuello uterino, a pesar de que este tu-
mor es de los que se presenta con mayor frecuen-
cia en asociacin con embarazo. Es muy posible
que esto ltimo se deba a la diseminacin vascular
linftica (no sangunea) de los tumores epiteliales
malignos del cuello uterino. En cuanto a los sarco-
mas, solamente se han descrito casos aislados con
afectacin metastsica en la placenta.
Las placentas con melanoma, frecuente aunque
no invariablemente, muestran alteraciones macros-
cpicas evidentes. Algunas veces, el tumor destaca
como ndulos parenquimatosos de tamao varia-
ble y de color negro o pardo oscuro, aunque tam-
bin puede encontrarse afectacin difusa que curse
con incremento de la consistencia, asociada a un
tinte pardusco o grisceo de distribucin irregu-
lar. Histolgicamente, los melanocitos malignos
suelen encontrarse en el espacio intervellositario,
bien sea formando sbanas o cmulos de configu-
racin variable.
En las lesiones de mayor tamao suele haber
necrosis, lo cual debe tenerse en cuenta a fin de evi-
tar confusiones: las sombras celulares pueden in-
terpretarse errneamente como proliferacin trofo-
blstica. La afectacin de las vellosidades por parte
de los melanocitos neoplsicos suele ser un hallaz-
go inconstante; por regla general, el tumor en vez
de infiltrar la vellosidad ms bien la rodea. De cual-
quier forma, existen series en las cuales la infiltra-
cin de la estroma y de los vasos vellositarios se ha
encontrado en casi la mitad de los casos. Con fre-
cuencia, las clulas de Hofbauer contienen abun-
dante melanina, siendo la causa de la variacin en
la coloracin del parnquima placentario. Estos de-
psitos intracelulares se producen al margen de
que exista invasin tumoral de las vellosidades.
644
Las placentas con siembra metasttica en tu-
cia macroscpica normal, y slo una cuarta parte
de los casos cursan con ndulos apreciables a sim-
ple vista. El tamao de los ndulos puede variar
desde 1-2 cm hasta aquellos que apenas tienen el
tamao de una cabeza de alfiler. Histolgicamen-
te, las clulas neoplsicas se disponen, al igual que
lo que se ha descrito en los melanomas metastsi-
cos, formando sbanas y cmulos en el espacio in-
tervellositario, siendo un hallazgo infrecuente tan-
to la invasin vellositaria como la invasin de
vasos fetales.
METSTASIS PLACENTARIA A PARTIR
DE NEOPLASIAS FETALES
La diseminacin de tumores fetales con capaci-
dad de producir metstasis placentarias constituye
una rareza. El tumor fetal ms frecuente con po-
tencial metastsico es el neuroblastoma (Rivasi,
2001). Las placentas con ese tipo de patologa son
voluminosas, plidas, edematosas y muy pesadas
(la mayora pesan ms de 1.000 g). Macroscpica-
mente, las siembras tumorales son casi impercep-
tibles, por lo que resulta necesario el estudio his-
tolgico para constatar el virtual taponamiento de
los vasos vellositarios fetales mediante clulas tu-
morales de estirpe neuroblstico (fig. 13-5).
En algunas placentas este hallazgo se encuen-
tra ampliamente diseminado en el rbol vascular
vellositario y, una vez ms, la infiltracin de la es-
troma vellositaria constituye la excepcin. Las ve-
llosidades afectadas son grandes, edematosas y
ms bien inmaduras, y se asocian en ocasiones a
la proliferacin de las clulas mesenquimatosas
de la estroma. Estos cambios se encuentran pre-
sentes, tanto en vellosidades con embolizacin tu-
moral como en aquellas cuyos vasos se presentan
libres de tumor.
Hemos tenido oportunidad de estudiar los
cambios placentarios vinculados a una leucemia
fetal con gran tumoracin pancretica y afectacin
de otras vsceras abdominales. Los vasos placenta-
rios se encuentran repletos de clulas leucopoyti-
cas inmaduras (fig. 13-6).
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Figura 13-5 Neuroblastoma metastsico. Corte histolgico
coloreado con hematoxilina-eosina que muestra la presen-
cia de clulas neoplsicas neuroectodrmicas en el inte-
rior de la luz de los capilares vellositarios dilatados.
SIGNIFICACIN CLNICA
La mayora de los hemangiomas placentarios
no tienen importancia clnica, y slo los que mi-
den ms de 5 cm de dimetro pueden ir acompa-
ados de complicaciones que afecten a la madre,
al feto o al recin nacido.
Una proporcin elevada de hemangiomas pla-
centarios cursan con polihidramnios, cuya causa no
se ha confirmado. La hemorragia preparto, secun-
daria al hematoma retroplacentario debido a fisuras
de la masa tumoral o a rotura de los vasos del pe-
dculo, es una complicacin no exenta de riesgos.
En los casos raros en los que el tumor es de con-
siderable tamao o en lesiones mltiples (incluida la
hemangiomatosis difusa) puede haber crecimiento
intrauterino retardado, hipoxia fetal e incluso muer-
te fetal. Estas complicaciones se atribuyen al corto-
circuito de la sangre fetal a travs del espacio muer-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
to del tumor, lo cual permite la derivacin del tejido
placentario funcional y, de esa forma, el retorno de
sangre hipxica y con escasos nutrientes.
El edema neonatal es raro y, en algunos casos,
secundario a insuficiencia cardaca; en otros, sin
embargo, puede atribuirse a una hipoalbuminemia
como resultado de la prdida de protenas a travs
de la pared vascular del hemangioma o a repetidos
episodios de hemorragia maternoinfantil. Los ra-
ros casos de anemia fetal podran explicarse por el
secuestro sanguneo en el interior del hemangio-
13. PATOLOGA TUMORAL DE LA PLACENTA
Figura 13-6 Leucemia. Feto con tumoracin pancretica
y afectacin de otras vsceras abdominales.Vasos fetales y
placentarios (en la figura) repletos de clulas leucopoy-
ticas inmaduras.
ma, aunque tambin se ha explicado por una ane-
mia hemoltica microangioptica resultante del
dao infligido a los eritrocitos durante su trnsito
por el laberinto vascular del tumor. Sin embargo,
en algunos casos, la anemia fetal puede atribuirse
al sangrado intratumoral.
La trombocitopenia es una complicacin ms
bien rara, y podra atribuirse al dao plaquetario
intratumoral o a una coagulacin intravascular di-
seminada secundaria a la liberacin de sustan-
cias tromboplsticas producidas por el propio he-
mangioma.
ECOGRAFA EN TUMORES
PLACENTARIOS NO TROFOBLSTICOS
Hemangioma placentario o corangioma
Es el tumor placentario no trofoblstico ms fre-
cuente: puede encontrarse, pequeo, hasta en el
1 % de las placentas a trmino (Fox, 1997). Se trata
de una malformacin vascular benigna, hemangio-
mas capilares que, habitualmente, crecen cerca de la
placa corial placentaria. Ecogrficamente se presen-
ta como una masa ms o menos slida, de ecoge-
nicidad variable, que suele protruir sobre la cara fe-
tal placentaria, y casi siempre cerca de la insercin
del cordn umbilical (Spirt, 1980; OMalley, 1981).
El Doppler pulsado y color demuestra el carcter
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 13-7 Corangioma (flecha). Gestacin de 22 semanas.
Figura 13-8 Corangioma. Gestacin de 24 semanas. De-
mostracin de la naturaleza vascular de la lesin median-
te Doppler color.
Figura 13-9 Teratoma placentario. Masa intrauterina con
reas qusticas y zonas de calcificacin independientes
del feto.
vascular de la lesin, y ayuda a diferenciarla de otras
masas placentarias (Emerson, 1993; Seplveda,
2000; Durin, 2002) (figs. 13-7 y 13-8). Pueden aso-
ciarse a polihidramnios (en un tercio de los casos),
646
hydrops fetalis, crecimiento intrauterino retardado,
parto prematuro, etc., sobre todo cuando son gran-
des, aunque no siempre (Nyberg, 1990) (fig. 13-9).
TERATOMA PLACENTARIO
Su diagnstico prenatal es muy raro, debido a
su baja frecuencia de aparicin. Se presenta como
una masa heterognea de predominio slido con
imgenes qusticas econegativas y, en muchos ca-
sos, con zonas hiperecognicas que corresponden
a calcificaciones (Williams, 1994). Es necesario un
diagnstico diferencial con la presencia de un ge-
melo amorfo adherido a la placenta; en el caso de
teratoma, no existe desarrollo esqueltico ni cor-
dn umbilical.
METSTASIS SOBRE LA PLACENTA
La metstasis de una neoplasia maligna tanto
materna como fetal sobre la placenta es extrema-
damente rara; el nmero de casos publicados no
sobrepasa el centenar. Los tumores fetales ms fre-
cuentemente implicados son el neuroblastoma y el
melanoma (Schneiderman, 1987; Jaffa, 1993; Lynn,
1997); el tumor materno que metastatiza con ms
frecuencia es el melanoma (Baergen, 1997), pero se
han comunicado a partir de otros tipos de cncer
(Eltorky, 1995; Lynn, 1997; Sakurai, 1998).
La metstasis placentaria suele ser microscpi-
ca, y es un diagnstico anatomopatolgico pospar-
to; no ha sido publicado ningn caso de diagns-
tico prenatal ecogrfico de metstasis placentaria
del que tengamos conocimiento.
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CA P T U L O 1 4

Patologa
del cordn umbilical

CALCIFICACIONES no no siempre es de estirpe urotelial y, en ocasiones,

se trata de una sola hilera de clulas cuboides que
dificultan el diagnstico diferencial con remanentes
Suelen asociarse a funisitis y vasculitis. Si stas
del conducto vitelino. Si el quiste es voluminoso,
se encuentran dentro de la luz vascular, son se-
debe investigarse si el contenido es orina, ya que ello
cundarias a trombosis, aunque tambin pueden
indica su conexin con estructuras ms profundas.
localizarse en pleno espesor de la pared vascular o
en su adventicia (Khong, 1989). Cuando existen
depsitos de sales clcicas en la gelatina de Whar- REMANENTES VITELINOS DEL
ton, presenta evidencia de funisitis esclerosante o CONDUCTO ONFALOMESENTRICO
de hemorragia antigua.
Al igual que en el caso de los remanentes de
QUISTES DE INCLUSIN origen alantoideo, las anomalas del conducto on-
falomesentrico pueden presentarse dentro del
abdomen, en el ombligo o en el cordn umbilical
Los quistes de inclusin son de origen amniti-
(fig. 14-1). Igualmente, pueden expresarse como
co y contienen lquido (Browne, 1925). Deben dife-
renciarse del componente qustico de un teratoma
y de los seudoquistes secundarios a degeneracin
mucinosa o a edema focal intenso en la gelatina de
Wharton. Suelen encontrarse ubicados en ambos
extremos del cordn.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

REMANENTES DE ORIGEN
ALANTOIDEO

Los remanentes del conducto alantoideo pueden

hallarse dentro del abdomen (entre el anillo umbi-
lical y la cpula vesical), en el ombligo o en pleno
espesor del cordn umbilical. La mayora se presen-
tan como quistes o en forma de estructuras ducta-
les residuales (Cullen, 1916). El revestimiento inter-
Figura 14-1 Restos del conducto onfalomesentrico. A la
izquierda, un ejemplo de islotes con rasgos similares a
la mucosa del intestino grueso; a la derecha, remanente
ms simple constituido por un conducto con revestimien-
to celular cbico.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
quistes o como segmentos tubulares permeables o
atrsicos (Heifetz, 1983). El revestimiento interno
es epitelial, constituido por clulas vacuoladas o
propias del revestimiento intestinal. A diferencia de
lo que se observa en los remanentes alantoideos,
en el caso de los remanentes vitelinos puede apre-
ciarse, de una forma ms o menos destacada, una
capa muscular que forma parte de la pared qustica.
SEUDOQUISTES
Los seudoquistes son el resultado de cambios
degenerativos en la gelatina de Wharton, que apa-
recen como cavidades que contienen lquido o
material mucinoso poco denso (Bergman, 1961).
De ah la sinonimia: quistes gelatinosos, degene-
racin mixoide focal o edema focal gigante del
cordn. El diagnstico diferencial con otras lesio-
nes cavitadas se establece al advertir la ausencia
de un revestimiento propio; existen casos en los
cuales destacan fibras colgenas de disposicin
concntrica que limitan la lesin.
VARIACIONES EN LA LONGITUD
Y EL DIMETRO
En la prctica no siempre es posible evaluar la
longitud total del cordn umbilical. De cualquier
Figura 14-2 Estrechez del cordn umbilical. Se observa en
la vecindad de su insercin en la pared abdominal de
un feto mortinato. Ntese la reduccin del dimetro y
el cambio en la coloracin de la superficie externa del
segmento preestentico.
650
forma, en el momento del parto pueden identifi-
carse las variaciones en cada una de las situacio-
nes extremas: el cordn anormalmente corto y el
que es excesivamente largo (Naeye, 1985).
En trminos generales, puede afirmarse que los
cordones cortos condicionan restricciones que re-
sultan en hipocinesia fetal, oligohidramnios o afec-
ciones fetales que inhiben la actividad motora, como
es el caso de la trisoma 21 (Miller, 1981). En cambio,
la hipercinesia fetal promueve el crecimiento lon-
gitudinal del cordn umbilical, como ante polihi-
dramnios y en situaciones de estimulacin del sis-
tema nervioso central (SNC) del feto (adiccin a las
anfetaminas, a la cocana o el consumo excesivo de
cafena por parte de la madre).
El cordn umbilical corto puede asociarse a mal-
formaciones congnitas, y el sndrome conocido
como cordn umbilical corto presenta incremen-
tos cclicos de su frecuencia, lo cual se ha vinculado
con el efecto de factores txicos o infecciosos hasta
ahora no aclarados (Blackburn, 1990).
El cordn umbilical se considera largo cuando
mide ms de 80 cm, y se han registrado casos en
los cuales la longitud total supera los 3 m. Su inci-
dencia es variable, y se asocia con complicaciones
diversas que provocan hipoxia fetal y/o alteracio-
nes en el flujo sanguneo de la placenta (Baergen,
2001). La frecuencia de un lazo circular en torno a
estructuras fetales diversas, de nudos o de torsin
es variable, pero la presencia de lazo circular del
cordn es la ms habitual (Ottolenghi-Preti, 1950).
Las variaciones en el dimetro estn principal-
mente relacionadas con la cantidad de gelatina de
Wharton. El cordn puede ser anormalmente es-
trecho en toda su extensin (sndrome del cordn
delgado), o con una estrechez limitada a segmen-
tos de longitudes variables: focal (fig. 14-2) o seg-
mentaria (fig. 14-3 A y B). Cuando es muy grueso
en toda su longitud, se denomina megacordn.
Los engrosamientos focales o segmentarios pue-
den ser el resultado de quistes, tumores o hemato-
mas. Existen casos en los cuales aparece ectasia
venosa asociada a estenosis o a oclusin tromb-
tica. Cuando se constata un engrosamiento del
cordn es posible discernir entre su diversas cau-
sas (edema [figs. 14-4 y 14-5], exceso de gelatina
de Wharton, degeneracin mucoide) o incluso,
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14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

Figura 14-3A Reduccin segmentaria de la cantidad de ge-

latina de Wharton. Si se compara la mitad superior con la Figura 14-4 Segmento de cordn umbilical con edema. Se
inferior, la vena aparece denudada. halla limitado a la vaina corial.

Figura 14-3B Superficie de corte (en varios planos de sec-

cin) del mismo caso de la figura precedente. Destaca la dife- Figura 14-5 Seudoquiste del cordn. Es debido a la acumu-
rencia entre la cantidad de gelatina de Wharton en cada lacin extrema de lquido, con formacin de una cavidad
uno de los segmentos ilustrados previamente. desprovista de revestimiento interno.

apreciar estructuras herniadas, como es el caso de

la presencia del uraco permeable.
En los casos de gestacin gemelar, los cordones
pueden ser de dimetro dismil, muchas veces
coincidiendo con fetos de tamao y peso diferen-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tes (fig. 14-6).

HEMATOMA

Consiste en la extravasacin sangunea dentro

del cordn (figs. 14-7 y 14-8), con o sin extensin
a las estructuras vecinas en cada uno de sus extre-
mos: la placa corial de la placenta o la pared ab-
dominal del feto (Dippel, 1940). No siempre re-
sulta posible establecer su causa, y en la mayora
Figura 14-6 Placenta de un embarazo gemelar bicorial biam-
nitico. Uno de los cordones es de dimetro normal y el
otro es de menor dimetro, coincidiendo con el feto que
presentaba crecimiento intrauterino retardado.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA

de los casos guarda relacin con la vena umbili-

Figura 14-7 Laceracin amnitica superficial y hemorragia
focal reciente. La pequea solucin de continuidad del am-
nios fue confirmada histolgicamente.
cal. Se consideran factores predisponentes la fu-
nisitis, el cordn corto (Seoud, 2001), la insercin
velamentosa del cordn, los tumores (hemangio-
ma) o quistes (Brown, 2000), los aneurismas ar-
teriales o flebectasias, la amniocentesis, los defec-
tos en el soporte vascular que brinda la gelatina
de Wharton o ante compromiso del curso normal
del cordn (procidencia, asas, circulares, etc.).
Cuando la magnitud de la hemorragia es esca-
sa, no tiene significacin; en cambio, si la prdida
de sangre es importante, sta se asocia a un alto
ndice de mortalidad fetal (hasta el 50 %) (Sum-
merville, 1987).

ANOMALAS DE LA INSERCIN

En la mayora de los embarazos, el cordn se

inserta en el centro o en la regin paracentral de la
cara fetal de la placenta. En algo menos del 10 %
se inserta en la vecindad del margen (figs. 14-9
y 14-10) o en las membranas fetales antes de su
insercin en el disco placentario (insercin vela-
mentosa) (figs. 14-11 y 14-12). Se ha comprobado

Figura 14-8 Hemorragia multifocal reciente predominante-

mente perivascular.

Figura 14-9 Detalle del rea correspondiente a la insercin Figura 14-10 Insercin marginal del cordn umbilical. Se
marginal del cordn. La porcin terminal de la arteria umbi- observa presencia de ramificaciones de grosor considera-
lical aparece denudada debido a la reduccin de la canti- ble, que siguen su curso por las membranas fetales a cier-
dad de gelatina de Wharton. ta distancia del margen del disco placentario.

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14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

Figura 14-12 Insercin velamentosa del cordn umbilical.

Los vasos resultantes de la ramificacin anticipada si-
Figura 14-11 Placenta con insercin velamentosa del cordn guen su curso entre las membranas fetales. Espcimen
(espcimen transiluminado). La vena ubicada ms superfi- suspendido para visualizar el sitio de inicio de la ramifica-
cialmente muestra varicosidad focal. cin a considerable distancia del margen.

que en las gestaciones producto de la fertilizacin

in vitro tanto la insercin marginal como la vela-
mentosa son ms frecuentes (Burton, 1988). Tam-
bin puede presentarse una insercin velamen-
tosa en la porcin de membranas compartidas en
casos de gestacin gemelar bicorial-biamnitica
(fig. 14-13). Aunque, con mayor frecuencia, la in-
sercin velamentosa en estos casos con repercu-
sin sobre sobre el feto (crecimiento intrauterino
retardado), corresponde a gestaciones monoco-
riales monoamniticas (Victoria, 2001); tambin
se ha encontrado en casos como el previamen- Figura 14-13 Insercin velamentosa del cordn umbilical. Se
te ilustrado. halla en la porcin de membranas compartidas correspon-
Adems, presenta otras dos variantes: la inser- diente a una gestacin gemelar bicorial-biamnitica.
cin velamentosa interpuesta cuando el cordn
se termina y cuando los vasos umbilicales llegan al
disco placentario sin ramificarse y sin estar rodea-
dos por la gelatina de Wharton. En una situacin
similar, en la que se consiguen ramificaciones de
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

diverso orden, se considera la insercin trifurcada

(fig. 14-14). El cordn termina y se visualizan ra-
mificaciones desnudas de los vasos arteriales y
de la vena umbilical entre la culminacin del cor-
dn y el rea de contacto con el disco placentario.
Esta distancia, tanto en la insercin velamentosa
interpuesta como en la furcata no suele ser mayor
de 4 o 5 cm. Cuando la insercin velamentosa tie-
ne lugar en una porcin de las membranas fetales Figura 14-14 Insercin furcada del cordn. Adems, se ob-
ubicadas en el segmento inferior del tero, se tra- serva un quiste corial (flecha), y hay depsitos de fibrina en
ta de un caso de vasa praevia (Dougall, 1987). la placa corial vecina a la insercin del cordn.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 14-15 Nudo verdadero del cordn umbilical. Anuda-
dura simple con incremento del grosor del cordn en el
segmento proximal.
Figura 14-16 Seudonudo del cordn umbilical. Se encuen-
tra en la vecindad de su insercin en el disco placentario.
En sentido proximal hay un segmento con edema y hemo-
rragia reciente.
Figura 14-17 Seudonudo del cordn seccionado a lo largo de
su eje longitudinal. En su vecindad, se observa trombosis
oclusiva reciente de los vasos umbilicales.
654
NUDOS DEL CORDN
La formacin de un nudo en el cordn umbili-
cal requiere el paso del feto a travs de un asa.
Suelen ser anudaduras simples (fig. 14-15) y,
ms raramente, en forma de ocho (nudo en rizo
plano). Deben distinguirse de los seudonudos
como resultado de dilataciones aneurismales o va-
ricosas de los vasos fetales en un segmento deter-
minado del cordn (figs. 14-16 y 14-17). Este in-
cremento sacular o fusiforme del dimetro del
vaso suele asociarse a su elongacin, lo que preci-
samente le confiere la apariencia de nudo.
La formacin de nudos verdaderos se presenta
con mayor frecuencia en los cordones umbilica-
les anormalmente largos, en multparas y en los
fetos masculinos. Excepcionalmente, pueden ser
mltiples (Hennesy, 1944), y en ocasiones se aso-
cia a circulares del cordn (Sornes, 2000). Hay
otros factores de riesgo que se asocian a su apari-
cin: la diabetes gestacional, el hidramnios y la
amniocentesis para estudios genticos (Hersh-
kovitz, 2001).
CIRCULAR DEL CORDN
El cordn umbilical es capaz de rodear diversas
porciones del feto a modo de lazo, dejando o no
huellas, y al mismo tiempo puede comprometer la
vitalidad del feto (Bruce, 1978; McLennan, 1988).
La mayora consiste en una circular del cordn
que rodea el cuello (ms del 90 %) (fig. 14-18). En
el resto de casos el cordn aparece enlazando el
tronco o una extremidad (fig. 14-19); ms rara-
mente, el cuello y una extremidad conjuntamente.
En la mayor parte de los casos, esta alteracin
se produce cuando el cordn es anormalmente
largo, cuando existe polihidramnios, en casos de
hipercinesia fetal o en gestacin mltiple con saco
amnitico comn.
En la actualidad, es posible detectar estas alte-
raciones mediante eco Doppler y, de esa forma,
monitorizar la progresin del embarazo con la fi-
nalidad de detectar cambios que hagan necesaria
su interrupcin mediante cesrea.
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Figura 14-18 Feto mortinato con doble circular del cordn.
Un asa rodea el cuello y la otra el abdomen.
PLIPO DEL CORDN
Es el resultado de una eversin de la mucosa
del conducto vitelino (onfalomesentrico o del
conducto vitelino) y, ms raramente, de la propia
mucosa del intestino delgado.
El trmino plipo es inapropiado, ya que no
existe verdadera proliferacin glandular, y ms bien
deben considerarse como hernias de las estructuras
mencionadas. Por lo tanto, se encuentran ubicados
en la regin umbilical o, a lo sumo, en el segmento
del cordn prximo a su insercin en la pared ab-
dominal del feto o del recin nacido (Hejazi, 1975).
Los plipos que no se encuentran inmersos en
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
el espesor del cordn aparecen implantados en su
superficie externa. Es preferible considerarlos
como hamartomas originados en clulas pluripo-
tenciales derivadas de estructuras vitelinas, en con-
traposicin con los que resultan de una eversin o
herniacin de la mucosa vitelina o intestinal.
Macroscpicamente, tienen el aspecto de una
masa carnosa, blanda y hmeda ubicada en las
reas mencionadas. El diagnstico requiere confir-
macin histolgica, y se fundamenta en la identi-
ficacin de la mucosa propia del intestino delgado.
14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL
Figura 14-19 Feto mortinato con circular del cordn. ste
compromete la regin cervical y la parte superior del trax.
DESINSERCIN DEL CORDN
Puede producirse en cualquiera de sus extre-
mos, y cuando es completa provoca la muerte fe-
tal (Lurie, 1990). La separacin prenatal puede ser
incompleta. Se desconocen los mecanismos capa-
ces de causar esta complicacin, aunque se cree
que tanto la maceracin como la esclerosis de la
gelatina de Wharton desempean algn papel,
convirtiendo los vasos en estructuras vulnerables
susceptibles de oclusin o torsin sobre su propio
eje mayor.
TROMBOSIS DE LOS VASOS
UMBILICALES
La trombosis es ms frecuente en la vena um-
bilical (fig. 14-20 A y B), y se encuentra principal-
mente asociada a factores mecnicos: insercin
velamentosa del cordn, varices, nudos, hemato-
ma intrafunicular, etc. (Heifetz, 1988). Puede ser
secundaria a la inflamacin del cordn o formar
parte de un sndrome de coagulacin intravascu-
lar diseminada.
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 14-20A Trombosis oclusiva reciente de los vasos um-
bilicales. Vista por su superficie externa.
Figura 14-20B Superficie de corte longitudinal del cordn
(ambas mitades). Se observa trombosis oclusiva en vas de
organizacin de los vasos umbilicales.
En los casos de trombosis reciente, se plantea
el diagnstico diferencial con cogulos que ocu-
pan la luz vascular (fig. 14-21). En la trombosis an-
tigua, suelen encontrarse calcificaciones (ms fre-
cuentes cuando el resultado es de funicitis). La
trombosis de las arterias es menos frecuente, y
usualmente es el resultado de afectacin intensa
de la pared vascular (p. ej., necrosis).
Cuando el impedimento de la circulacin
compromete la circulacin maternofetal, puede
ser causa de muerte fetal. Cuando es capaz de
originar mbolos, stos pueden comprometer
estructuras fetales y placentarias. Finalmente,
cabe sealar que existen casos en los cuales no
es posible establecer la causa de la oclusin
trombtica.
656
Figura 14-21 Trombosis oclusiva reciente de los vasos umbi-
licales y coriales. Corte transversal del extremo distal del cor-
dn y del disco placentario en la vecindad de su insercin.
TORSIN DEL CORDN
La torsin del cordn sobre su propio eje (360 o
ms) puede comprometer la circulacin sangunea
que fluye a travs de la vena y de las arterias
(fig. 14-22 A y B) (Glanfield, 1986). Esta lesin debe
distinguirse de la estenosis del cordn y, por otra
parte, conviene recordar que puede tener lugar des-
pus de la muerte fetal. Ocurre con ms frecuencia
en la proximidad de la insercin del cordn en la pa-
red abdominal. Cuando compromete la luz vascular,
no siempre se observa dilatacin preestentica de
la vena o incluso de las arterias. Recientemente, se
ha descrito el caso de una paciente con tres morti-
natos consecutivos como resultado de una torsin
del cordn umbilical (Bakotic, 2000). En cada caso se
apreci una disminucin segmentaria de la cantidad
de gelatina de Wharton, y su presentacin en una
misma paciente sugiere una alteracin gentica.
TUMORES
Se trata de lesiones excepcionales, invariable-
mente benignas y mayoritariamente de estirpe
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14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

vascular. Los hemangiomas consisten en una proli-

feracin de vasos con paredes delgadas y de calibre
variable, en medio de una estroma predominante-
mente mixoide. La mayora de los hemangiomas
que se encuentran en el segmento proximal del
cordn tienen su origen en vasos vitelinos o en es-
tructuras que acompaan a restos del saco vitelino.
En otras localizaciones, se supone que se originan a
partir de la pared de la vena o de las paredes arte-
riales (Kamitomo, 1999).
El teratoma consiste en un tumor benigno
compuesto por una mezcla de estructuras repre-
sentativas de las tres hojas blastodrmicas. Se Figura 14-22A Superficie externa del cordn umbilical en un
caso con torsin del mismo sobre su eje.
consideran derivados de remanentes del saco vite-
lino con capacidad de diferenciacin pluripoten-
cial. La mayora de las veces contienen estructu-
ras calcificadas. El diagnstico se fundamenta en
el reconocimiento a simple vista de un engrosa-
miento o de una tumoracin irregular del cordn,
y en el estudio microscpico se constatan las es-
tructuras derivadas del ectodermo, del endodermo
o del mesodermo (en combinaciones diversas).

ANOMALAS VASCULARES

Las anomala vascular mejor conocida consiste

en una arteria umbilical nica (AUU) (fig. 14-23) Figura 14-22B Superficie de seccin del mismo caso de la fi-
que cumple con la premisa de que no se trate de gura precedente. Ntense los vasos seccionados en diversos
planos, sin dilatacin ni trombosis.
un cambio limitado al extremo distal del cordn,
lo cual se considera como una variante sin signifi-
cacin especial. La AUU se encuentra asociada a
muy diversas anomalas fetales. El tema en su
conjunto no es nada sencillo, y requiere un estu-
dio minucioso en manos de un observador exper-
to (Blackburn, 1993).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Con la finalidad de simplificar las diversas cate-

goras y asociarlas con determinadas anomalas
fetales se han propuesto cuatro tipos de AUU:

1. En el tipo I, la arteria umbilical que no ha

desaparecido es de origen alantoideo y, al corte
del cordn, se visualizan dos vasos, siendo el otro
la vena umbilical izquierda.
Figura 14-23 Arteria umbilical nica. Cortes transversales
2. En el tipo II, la AUU es de origen vitelino del cordn umbilical que muestran planos de seccin corres-
y va acompaada igualmente por la vena umbi- pondientes a la vecindad de ambos extremos y de la regin
lical izquierda. central. La arteria corresponde al vaso de menor calibre.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 14-24A Aneurisma venoso. Se encuentra en el sitio
de la implantacin marginal del cordn umbilical.
Figura 14-24B Detalle de la la lesin correspondiente a la
figura anterior. Se observa una superficie de corte con de-
talles de la ectasia y evidencia de trombosis en vas de
organizacin.
3. En el tipo III aparecen vasos entre los que
uno es una AUU (de origen alantoideo o vitelino)
y los otros dos son venas: la izquierda y la vena
derecha persistente.
4. En el tipo IV vuelven a encontrarse dos vasos:
una AUU (de origen alantoideo o vitelino) y, en este
tipo, persistencia de la vena umbilical derecha.
La incidencia general de estos hallazgos se ha
estimado en el 0,7 % del total de nacimientos, aso-
cindose a anomalas fetales en el 44,7 % (de las
cuales el 18 % consisten en malformaciones ma-
yores) (Heifetz, 1984). Tambin se han descrito
cambios placentarios (insercin velamentosa o
658
marginal del cordn, placenta circunvalada y co-
rangiomas), as como complicaciones maternas
(diabetes mellitus, epilepsia, preeclampsia).
Las anomalas de la vena umbilical tambin re-
visten una complejidad que escapa al estudio ruti-
nario en manos del patlogo general. Tambin se
distinguen grupos diversos, en este caso un total
de tres. La anomala ms frecuente consiste en la
persistencia de la vena umbilical derecha.
Las fstulas arteriovenosas en el cordn umbili-
cal son muy raras, y se ubican en el extremo proxi-
mal. Producen una sobrecarga cardaca fetal como
consecuencia del paso de la sangre desde las ar-
terias hacia las venas (insuficiencia cardaca con-
gnita de alto gasto).
Los aneurismas y las varices consisten en una di-
latacin de las arterias o de la vena, que suelen iden-
tificarse macroscpicamente. Las varices son ms
frecuentes que los aneurismas aunque se han descri-
to asociaciones entre ambos tipos de ectasia. Hemos
tenido oportunidad de estudiar un caso de ectasia de
la vena en la proximidad de su insercin placentaria
e incluso con afectacin de las ramas coriales de
mayor calibre (fig. 14-24 A y B). Esta alteracin tuvo
lugar sin consecuencias adversas para el feto.
NECROSIS DEL CORDN
Como consecuencia de la muerte fetal intraute-
rina en gestacin avanzada puede observarse necro-
sis del cordn. El caso ms demostrativo se presen-
ta en el embarazo gemelar, ya que resulta evidente
la diferencia entre el cordn necrtico (y con ede-
ma) si se compara con el cordn normal (fig. 14-25).
FUNISITIS
La mayora de los casos con inflamacin del
cordn umbilical (funisitis) son secundarios a un
proceso primario que afecta los vasos umbilicales,
principalmente la vena. Las funisitis agudas sue-
len estar vinculadas a infeccin bacteriana o por
micoplasmas. El proceso se desarrolla en varias
etapas. Inicialmente, los polimorfonucleares neu-
trfilos aparecen marginados formando una ban-
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14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

Figura 14-26 Funicitis. Imagen histolgica de un cordn

con cambios inflamatorios inespecficos de la pared vascu-
lar. Predominan los polimorfonucleares.

Figura 14-25 El cordn necrtico es de color pardo y ms

grueso. Contrasta con la apariencia normal de otro cordn
(detalle de la superficie de corte).

da contigua al revestimiento endotelial del vaso.

Ulteriormente, migran a travs de la pared vascu-
lar ocupando espacios intersticiales que permiten
diferenciar las clulas inflamatorias de los ncleos
de los leiomiocitos (fig. 14-26). En una etapa ms
avanzada, las clulas inflamatorias se encuentran
ms all de la pared vascular y en el seno de la ge- Figura 14-27 Ecografa prenatal. Gestacin de 32 semanas.
latina de Wharton. Algunos estudios indican la Seccin transversal de un cordn umbilical normal. Se ob-
distinta significacin clinicopatolgica entre la fu- serva la seccin de los tres vasos: dos de dimetro ms pe-
nisitis aguda en gestaciones a trmino, en com- queo, correspondientes a las dos arterias umbilicales, y otro
de dimetro mayor, correspondiente a la vena umbilical.
paracin con su presentacin en gestaciones que
culminan en un parto prematuro (Kim, 2001).
Una variante de la funisitis aguda consiste en el
hallazgo de focos de infiltracin aguda por debajo ECOGRAFA DEL CORDN UMBILICAL
del revestimiento amnitico del cordn. En esos ca- NORMAL Y PATOLGICO
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sos, debe investigarse Candida albicans como prime-

ra alternativa diagnstica. En la funisitis necrosante,
paradjicamente, suele encontrarse como enferme-
dad de base evidencia de un proceso inflamatorio
crnico incluso con calcificaciones focales. Suele en-
contrarse en asociacin con sfilis congnita o con
infecciones herpticas. En los casos en los cuales se
destacan estas dos etiologas, la entidad se asocia a
una incidencia elevada de rotura prematura de las
membranas, parto prematuro, crecimiento intrau-
terino retardado e incluso muerte fetal intrauterina.
El cordn umbilical normal humano presenta
tres vasos, dos arterias y una vena, con un disposi-
cin tal que las arterias van rodeando a la vena en
forma espiral, a semejanza de un cable del auri-
cular telefnico. Prenatalmente, mediante eco-
grafa, es posible observarlo claramente: al corte
transversal ecogrfico es posible observar la sec-
cin de los tres vasos, uno de ellos de dimetro
mayor, que corresponde a la vena (fig. 14-27). Me-
diante el Doppler color es posible identificar en el

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 14-28 Ecografa prenatal. Gestacin de 32 sema-
nas. Doppler color de cordn umbilical (seccin longitu-
dinal). Codificada en rojo, la vena umbilical; codificadas en
azul, las dos arterias umbilicales.
cordn umbilical la circulacin sangunea en sen-
tido contrario de las dos arterias respecto a la vena
(fig. 14-28), e identificar la presencia de las dos
arterias umbilicales rodeando la vejiga fetal.
De todas formas, en poca embrionaria pre-
coz, el sistema venoso umbilical tambin era do-
ble. El embrin presenta tres sistemas venosos: el
sistema vitelino, al que drena el sistema gastroin-
testinal y derivados digestivos; el sistema umbi-
lical, que lleva sangre oxigenada al embrin des-
de la placenta; y el sistema cardinal, al que drena
la cabeza, cuello y paredes torcica y abdominal.
Todos los sistemas son inicialmente bilaterales y
simtricos, derecha e izquierda, y convergen so-
bre el seno venoso de la circulacin embrionaria
(Larsen, 1993).
Todo el sistema venoso sufre importantes cam-
bios durante el desarrollo, consistentes en re-
gresiones, modificaciones y nuevas anastomosis;
respecto al sistema umbilical, la vena umbilical
derecha queda completamente obliterada antes
de la 6. semana (Larsen, 1993), persistiendo la
vena umbilical izquierda, que es la que forma
la vena umbilical del cordn trivascular normal
(dos arterias y un vena).
El cordn umbilical puede presentar distintas
anomalas, casi todas poco frecuentes, a excepcin
del cordn bivascular debido a arteria umbilical
nica, que se puede encontrar entre el 0,2 y el 1 %
de las gestaciones (Nyberg, 1990). Prenatalmente,
660
Figura 14-29 Ecografa prenatal. Gestacin de 34 se-
manas. Seccin transversal del cordn umbilical. Se obser-
va nicamente la presencia de dos vasos umbilicales (una
arteria y una vena umbilical).
es posible diagnosticarlo por ecografa y Doppler
color, bien por la visualizacin de 2 vasos a nivel
del cordn umbilical (fig. 14-29), o bien por la vi-
sualizacin de una nica arteria umbilical rodean-
do la vejiga urinaria fetal, permitiendo adems
identificar qu arteria (derecha o izquierda) es la
que est presente. Ante este hallazgo, es obligado
un estudio anatmico ecogrfico fetal cuidadoso,
ya que puede asociarse a otras anomalas anat-
micas y/o cromosmicas.
Tambin es posible observar la presencia de hi-
poplasia de una de las dos arterias umbilicales;
prenatalmente, se observa cmo uno de los vasos
correspondientes a una de las arterias umbilicales
presenta menor dimetro que el de la otra.
Otra anomala, poco frecuente, es la persisten-
cia de vena umbilical derecha, con ausencia de la
izquierda.
Las anomalas en el desarrollo de las venas
umbilicales se pueden encuadrar en alguna de las
siguientes categoras: persistencia de la vena um-
bilical derecha, o ausencia de conexin intrahep-
tica de la vena umbilical, de manera que conecta
con alguna otra vena en territorio extraheptico
(Moore, 1996).
La persistencia de la vena umbilical derecha
puede presentarse de dos formas diferentes: co-
existencia de la vena umbilical izquierda, de ma-
nera que se visualizan las dos venas en el cordn
(cordn de cuatro vasos), lo que parecera corres-
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ponder a un tercio de los casos (Jeanty, 1990); o
bien con ausencia de la vena umbilical izquierda,
de manera que slo se presenta en el cordn una
vena, la correspondiente a la derecha (Hill, 1987;
Ariyuki, 1995).
A nivel del propio cordn es imposible diagnos-
ticar esta anomala, tanto desde un punto de vista
ecogrfico prenatal como anatomopatolgico, ya
que no es posible ninguna distincin entre una
vena derecha o izquierda. Pero s puede hacerse el
diagnstico prenatal a nivel del abdomen fetal.
En condiciones normales, la vena umbilical (iz-
quierda) entra en el abdomen fetal y se dirige en
direccin craneal, introducindose en el hgado, tra, aparentemente, la presencia de 5 vasos (4 de calibre
siempre medial a la vescula biliar; se conecta con
el seno portal, que hace un giro de izquierda a de-
recha; antes del mismo se encuentra con la prime-
ra derivacin vascular de la circulacin fetal, el
ductus venoso, con el que se conecta con la vena
heptica cerca de la vena cava inferior.
En caso de persistencia de la vena umbilical
derecha, se observa una vena umbilical lateral
(derecha) a la vescula biliar (en vez de una situa-
cin medial a la misma), con un seno portal que
se curva hacia la izquierda, en direccin al est-
mago (en vez de a la derecha). Mediante el Dop-
pler color se detecta un flujo sanguneo en el seno
portal de derecha a izquierda.
Existe una anomala, la gastroquisis (1/10.000
nacimientos), que consiste en un defecto de cierre
de la pared abdominal ventral entre los mscu-
los rectos anteriores, lateral al ombligo, al que no
afecta; debido a que normalmente se encuentra
situada a la derecha, se ha sugerido (aunque no
demostrado) que se produce por una regresin
anormal de la vena umbilical derecha, que con-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
llevara un desarrollo anmalo de los elementos
mesodrmicos de dicha regin, provocando la
anomala de la pared.
Se ha afirmado que la incidencia de vasos su-
pernumerarios en el cordn umbilical puede al-
canzar el 5,2 % de los embarazos (Desa, 1984), cifra
que parece sobrestimada debido a los pocos y es-
pordicos casos descritos de diagnstico prenatal.
Ante la visualizacin de un vaso supernumerario
siempre habr que descartar que se trate de un ar-
tefacto, producido por un nudo de cordn, verda-
14. PATOLOGA DEL CORDN UMBILICAL
Figura 14-30 Ecografa prenatal. Gestacin de 28 sema-
nas. Seccin transversal del cordn umbilical que mues-
pequeo y uno de mayor dimetro).
dero o falso, o bien de un bucle del vaso dentro de
la gelatina de Wharton (fig. 14-30).
El diagnstico de vena umbilical derecha persis-
tente obliga a un estudio minucioso de la anatoma
fetal, relacionndose con arteria umbilical nica
(Bell, 1986) as como con otras anomalas estructu-
rales fetales, muchas veces graves (Painter, 1977;
Theander, 1978; Beck, 1985; Jeanty, 1990; Hill, 1994).
De todas formas, lo habitual es que se trate de
una anomala vascular aislada (Murdock, 1966;
Hill, 1994; Ariyuki, 1995), sin repercusin hemo-
dinmica fetal y con buen pronstico neonatal.
No est descrita su relacin con anomalas cro-
mosmicas.
Recientemente, se ha destacado el papel de la
ecografa Doppler para el diagnstico de la torsin
del cordn y de sus riesgos, utilizando el llamado
coil index (Machin, 2000).
ECOGRAFA DE LA INSERCIN
PLACENTARIA DEL CORDN
La insercin placentaria del cordn umbilical
se realiza normalmente de forma central o para-
central (lateral) en el disco placentario (fig. 14-31).
En casos raros, dicha insercin puede producirse
en el borde de la placenta (insercin marginal)
(fig. 14-32) o bien sobre las membranas fetales
(insercin velamentosa) (fig. 14-33), desde donde
661
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:18 Pgina 662

III. PATOLOGA PLACENTARIA

los vasos se dirigen a la placenta, lo que ocurre en

Figura 14-31 Ecografa prenatal con Doppler color. Gesta-
cin de 28 semanas. Insercin central del cordn umbili-
cal en la placenta (localizada en la cara posterior uterina).
el 0,5-1 % de las gestaciones (Eddleman, 1992).
Cuando los vasos que discurren a lo largo de
las membranas se sitan en la zona inferior del
segmento uterino, por delante del orificio cervical
interno del cuello uterino, se denomina vasa previa
(Lee, 2000); esto ocurre cuando existe una inser-
cin velamentosa del cordn, y tambin en casos
de placenta succenturiata (por las comunicaciones
vasculares entre lbulos placentarios) (Meyer,
1993). Su incidencia es de 1 entre 1.000-5.000 ges-
taciones (Vago, 1962; Pent, 1979; Kouyoumdjian,
1980).
En caso de placenta bipartita (dos discos placen-
tarios de tamao similar), la insercin del cordn se
localiza en la zona de membrana entre ambos dis-
cos placentarios, lo cual hace que la diferencia con
un lbulo accesorio sea ms o menos grande, pero
en el que el cordn se inserta en uno de los discos
placentarios.

Bibliografa

CORDN UMBILICAL NORMAL

Y PATOLGICO

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Figura 14-32 Gestacin de 30 semanas. Insercin placen-
taria del cordn umbilical de localizacin marginal (fle-
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mentosa (sobre las membranas) del cordn umbilical
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CA P T U L O 1 5

Patologa
de las membranas fetales

INTRODUCCIN cia de organizacin de diversas estructuras visce-

rales puede ser un atributo de esta malformacin
y no un hallazgo que necesariamente favorezca
La mayor parte de la patologa de las membra-
el diagnstico de teratoma.
nas fetales se encuentra ubicada o est reflejada
en la cara fetal de la placenta. Por ello, el estudio
de esa porcin de la placenta debe realizarse te- HEMORRAGIA
niendo en cuenta que la placa corial representa
una parte importante del revestimiento coriam-
Las hemorragias que se observan en la superfi-
nitico. Los cambios inflamatorios en las mem-
cie fetal de la placenta se encuentran ubicadas por
branas fetales se describen en el captulo 12 de la
debajo del amnios (hemorragia subamnitica)
parte III.
(fig. 15-1) o ms profundamente, por debajo de la
placa corinica (fig. 15-2). Las primeras se atribu-
HETEROTOPIAS Y TUMORES yen a la rotura de los vasos corinicos subamniti-
cos por causas diversas. La mayora son debidas a
una traccin excesiva del cordn umbilical durante
Constituyen curiosidades por tratarse de ha-
las maniobras del parto o a la puncin para obte-
llazgos incidentales o de lesiones excepcionales.
ner muestras sanguneas de los vasos ms accesi-
En las membranas pueden encontrarse islotes de
hueso, de cartlago y de piel, y su hallazgo confir-
ma pequeos ndulos o placas que tienen una co-
loracin o consistencia diferente y cuya identifi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cacin se logra con el estudio microscpico. Ms

raramente, se trata de hallazgos microscpicos in-
cidentales en el curso del estudio de muestras to-
madas al azar.
Se han descrito teratomas (Joseph, 1973; Nic-
kell, 1987). El argumento utilizado para conside-
rar esos casos como teratomas en vez de un ge-
melar acardio se fundamenta en la ausencia de
cordn umbilical. Sin embargo, algunos autores
refutan esta deduccin (Benirschke, 2000), e in- Figura 15-1 Hemorragia subamnitica. Se produjo por la
sisten en que en los gemelos acrdicos, la ausen- rotura de vasos subamniticos en la cara fetal de la placenta.

665
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:18 Pgina 666
III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 15-2 Hemorragia antigua por debajo de la placa co-
rinica. En profundidad, la lesin macroscpica ms bien
corresponde a una trombosis intervellositaria en el parn-
quima vecino a la placa corial.
Figura 15-3 Quiste subcorial en la superficie fetal de la
placenta.
bles. Los hematomas subcorinicos corresponden
ms bien a trombosis intervellositaria, y cuando
adquieren cierto volumen pueden detectarse eco-
grficamente, lo cual inequvocamente excluye ya-
trogenia. Estas lesiones pueden interpretarse eco-
grficamente como angiomas.
QUISTES
Cuando se produce edema focal y acumulacin
de lquido por debajo del amnios se forma una ca-
vidad que, en realidad, corresponde a un seudo-
quiste (falta de revestimiento propio) (figs. 15-3
y 15-4), pero que en la literatura mdica se han
descrito como quistes (Ferrara, 1996). Cuando ad-
666
Figura 15-4 Quiste subcorial. Superficie de corte que
muestra hemorragia intraqustica en vas de organi-
zacin.
Figura 15-5 Quistes subamniticos (flechas). Gestacin
de 32 semanas.
quieren ciertas dimensiones, se detectan ecogr-
ficamente, sin que se conozcan implicaciones fun-
cionales (fig. 15-5). En nuestra experiencia, un
porcentaje apreciable de estas alteraciones se en-
cuentran rodeando el cordn umbilical en su sitio
de implantacin o a un lado del mismo. Excep-
cionalmente, puede presentarse un quiste de in-
clusin epidrmica.
Los quistes que se encuentran en pleno espesor
del parnquima placentario (quiste septal) atribui-
dos en un principio a inclusiones amniticas, corres-
ponden a islotes de trofoblasto extravellositario con
licuefaccin central (figs. 15-6 y 15-7). Cuando este
cambio es mltiple, puede asociarse con crecimien-
to intrauterino retardado, sin que est claro que
haya una relacin causa-efecto, ya que de todas ma-
GRASES-P3 (509-678) 31/10/02 18:18 Pgina 667
Figura 15-6 Quistes septales encontrados en placentas dis-
tintas. Esta alteracin no suele ser de mayor tamao, y en
cada caso destaca la apariencia gelatinosa de su contenido.
neras suele ocurrir como una complicacin en pla-
centas que ya presentan degeneracin isqumica.
SEPARACIN CORIOAMNITICA
Durante el desarrollo embrionario, la membrana
amnitica no coapta de manera completa con el co-
rion (tanto en su porcin leve, que forma la mem-
brana corial, como un su porcin frondosa, que for-
ma la placenta) hasta alrededor de la 12. semana
de amenorrea, momento en que desaparece el ce-
loma extraembrionario que las separa, aunque pue-
den verse separados hasta la 16. semana. A partir
de este momento, cualquier separacin amniocorial
debe considerarse anormal (v. cap. 8).
Ecogrficamente, se detecta por la identifica-
cin de la membrana amnitica separada de la pa-
red uterina o de la superficie fetal de la placenta,
con un espacio anecognico entre ambas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Por lo general, se debe a la introduccin de lqui-
do amnitico entre el amnios y el corion a travs
de una solucin de continuidad de la membrana
amnitica; la mayora de las veces no provoca nin-
gn problema y es posible observar la membrana
amnitica a tensin por el lquido en su interior,
pero otras veces la membrana amnitica se visuali-
za flccida y mvil en el interior del saco, signo de
que existe una rotura ms amplia.
Al iniciarse el parto, el amnios puede romper-
se antes que el corion, y a travs de la brecha se in-
15. PATOLOGA DE LAS MEMBRANAS FETALES
Figura 15-7 Gestacin de 28 semanas. Imgenes qusticas
en la placa corial (cara fetal placentaria) compatible con
quistes subamniticos.
troduce lquido amnitico con detritos escamosos,
grasa y pelos. Este material aparece como escamas
o flecos blanquecinos o amarillentos que se des-
plazan manualmente por debajo del amnios. Esta
separacin corioamnitica, cuando es extensa,
puede llegar a ser causa de embolismo de lquido
amnitico por irrupcin del material descrito en
el torrente circulatorio.
Cuando el material sebceo y los detritos celu-
lares se acumulan, se observa un botn o placa de
color amarillo plido que aparece en la superficie
fetal de la placenta, como si se tratase de un rema-
nente del saco vitelino o de un pequeo feto papi-
rceo. Cabe destacar que este material extrao
para el parnquima placentario no produce cam-
bios microscpicos de tipo reactivo.
IMBIBICIN MECONIAL
En el feto, el meconio est contenido en la luz
intestinal y se encuentra teido de bilis. En l desta-
ca la presencia de mucopolisacridos, antgenos de
los grupos sanguneos y una pequea cantidad de
protena. Cuando el feto libera meconio hacia la ca-
vidad amnitica, tanto el feto como las membranas
fetales se tien de verde (fig. 15-8), y ello ocurre con
cierta frecuencia (entre el 10 y el 20 %, segn la se-
rie). En algunos casos la tincin desaparece con el
lavado profuso. No se debe olvidar que la exposi-
cin al aire ambiental atena el pigmento.
667
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
Figura 15-8 Imbibicin meconial. Una buena parte de la
cara fetal de la placenta muestra, al igual que el resto de las
membranas fetales (no ilustradas en la figura), un tinte
verdoso, y es discretamente opaca.
Figura 15-9 Hiperplasia del revestimiento amnitico. Llega
a tener una arquitectura seudopapilar. No se visualizan
otros cambios atribuibles a una imbibicin meconial.
La aspiracin de meconio puede producir efec-
tos perjudiciales en los pulmones del feto. Su pre-
sencia en la cavidad amnitica durante algunas ho-
ras ya es capaz de producir cambios degenerativos
en el epitelio amnitico, consistentes en vacuoli-
zacin, alteraciones nucleares, necrosis y prdida
de clulas (Rubovits, 1938). Tambin puede pre-
sentarse hiperplasia del revestimiento amnitico
(fig. 15-9). Ms tardamente es capaz de producir
cambios degenerativos en las clulas musculares,
en los vasos umbilicales y en sus ramificaciones
(Altshuler, 1989). En una serie de 1.100 placentas
con imbibicin meconial se detect necrosis vascu-
lar en 10, y en dos casos se apreci ulceracin del
cordn umbilical (Altshuler, 1992).
668
El pigmento del meconio puede verse en las
clulas de las membranas. Ultraestructuralmente
tambin pueden apreciarse lisosomas con conte-
nido de detritos. En exposiciones ms prolonga-
das, el pigmento se encuentra en el interior de
macrfagos, y adems con frecuencia se observa
vacuolizacin citoplasmtica. Cuando se sospecha
que se trata ms bien de hemosiderina, la utiliza-
cin de azul de Prusia facilita su diferenciacin.
Cuando persisten las dudas, resulta til realizar
tinciones especficas para pigmento biliar. El pig-
mento meconial aparece en macrfagos de la
decidua, e incluso se ha logrado encontrar en el
miometrio en los casos en que se dispone de la
placenta en continuidad con la pared uterina.
Se encuentran cantidades apreciables de he-
mosiderina, debido a hemlisis, en placenta cir-
cunvalata, eritroblastosis, hematoma retroplacen-
tario y en la trombosis intervellositaria de cierta
consideracin.
Aunque ocasionalmente se encuentran casos
de imbibicin meconial con algunas clulas infla-
matorias dispersas, existe consenso de que no es
capaz de producir coriamnionitis.
AMNIOS NUDOSO
Originalmente descrito en la superficie interna
de las membranas en gestaciones complicadas
con acentuado oligohidramnios, consiste en la
existencia de multitud de grnulos grisceos o
blanquecinos, principalmente en la cara fetal de
la placenta, aunque tambin pueden estar presen-
tes en el resto de las membranas. Los ndulos es-
tn constituidos por la acumulacin de sebo, esca-
mas y pelos, que han sido forzados a travs de
pequeos defectos del revestimiento amnitico y
ahora se encuentran por debajo del mismo. No in-
duce reaccin inflamatoria, aunque en la periferia
de cada lesin pueden apreciarse cambios reacti-
vos de tipo reparativo de las clulas amniticas.
El amnios nudoso se encuentra principalmente
asociado a agenesia renal (Bartman, 1968; Tang,
1985) o amniorrea prematura y prolongada, as
como a otras condiciones que se asocian con oli-
gohidramnios.
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15. PATOLOGA DE LAS MEMBRANAS FETALES

BANDAS AMNITICAS bles anomalas, debe estudiarse la presencia de

vasos en dicha membrana, ya que se han descrito
sobre ellas trayectos vasculares de una insercin
Es posible observar ecogrficamente la presen-
velamentosa de cordn, comunicacin vascular
cia de membranas en el interior de la cavidad am-
membranosa de un cotiledn o lbulo succentu-
nitica (figs. 15-10 y 15-11) (Burrows, 1982; Her-
riato placentario, a lo que podra ayudar la dispo-
bert, 1985; Nakamura, 2001), y no necesariamente
nibilidad del Doppler color (Clerici, 1996).
asociadas al sndrome malformativo fetal conoci-
Cuando las citadas membranas parten de la su-
do como sndrome de bandas amniticas.
perficie fetal placentaria y presentan cierto grosor,
Se identifican como una imagen ecognica de
algunos autores las denominan tabiques placenta-
grosor muy variable, que parte desde la pared ute-
rios; pensamos que dicha nomenclatura, adems
rina (en realidad desde las membranas adheridas
de dudosa, agrega mayor confusin sobre el tema.
sobre la pared uterina) o desde la superficie fetal
La existencia de bandas amniticas en parte an-
de la placenta hacia otra parte ms o menos ale-
cladas en la superficie fetal de la placenta (en oca-
jada de las membranas o de la placenta. Siempre
siones, con participacin del cordn), resultan mu-
habr que realizar un estudio detallado para diag-
chas veces en lesiones que los dismorflogos
nosticar una adherencia con alguna parte fetal.
modernos han designado con el acrnimo comple-
Estn compuestas por cuatro capas, amnios-
jo de ADAM (amnionic, deformities, adhesions, muti-
corion-corion-amnios, que recuerdan las mem-
lation). Se trata de un trmino destinado a incluir
branas de separacin de los gemelos bicigticos.
los casos en los que las deformidades, mutilaciones
Se suelen identificar durante el segundo trimestre,
y adherencias anormales se vinculan a la presencia
y es frecuente que al avanzar la gestacin no sea
de membranas amniticas, aunque no sea estricta-
posible volverlas a visualizar, debido a que se
mente necesario atribuir todos los hallazgos a un
comprimen contra la pared uterina por el creci-
fenmeno estrictamente mecnico. Es el caso de las
miento del propio tero.
anomalas complejas en el llamado limb-body
A veces estn relacionadas con la presencia de
wall complex. Es obvio que en esta situacin exis-
sinequias intrauterinas (las membranas la envol-
te una malformacin de fondo que, muchas veces,
veran), pero no siempre es posible identificar
se asocia a amplias adherencias amniticas.
una causa para su formacin.
Este tema, muy complejo por su diversidad y
Por lo general, su presencia no plantea ningn
consecuencias, requiere un estudio multidiscipli-
problema, pero ante su diagnstico, adems de
nario (obstetras, geneticistas, ecografistas y pat-
descartar su adherencia con el feto y buscar posi-
logos familiarizados con la dismorfologa y de la
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 15-10 Banda amnitica en una placenta correspon- Figura 15-11 Banda amnitica sin consecuencias para
diente a una gestacin gemelar. el feto.

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III. PATOLOGA PLACENTARIA
patologa placentaria). Ante la sospecha de alte-
raciones fetales vinculadas a una posible banda
amnitica, el patlogo debe extremar las precau-
ciones en el momento de examinar macroscpica-
mente la placenta y, en cualquier caso, describir
sus caractersticas y el potencial etiopatognico
de la alteracin.
GASTROQUISIS
Las clulas del epitelio amnitico en gastro-
quisis muestran una vacuolizacin citoplasmtica
extensa y caractersticamente muy fina. Se trata de
depsitos de lpidos cuya procedencia no es del
todo clara, aunque se supone que procede de la
cavidad abdominal abierta del feto malformado.
ROTURA PREMATURA
DE LAS MEMBRANAS
Existen indicios de que el proceso que tiene lu-
gar en la porcin de las membranas correspondien-
te al cuello uterino y a su vecindad, y que posible-
mente slo tiene lugar hacia el final de la gestacin,
se activa prematuramente, facilitando su rotura.
Se sabe que el contenido de colgeno disminu-
ye significativamente durante las ltimas 8 sema-
nas de la gestacin. Esta reduccin en la rotura
Figura 15-12 Depsitos de fibrina. Parte de la superficie fe-
tal con vasos subcoriales que terminan en el margen del
disco placentario. Los depsitos de fibrina tambin se ob-
servan en las membranas fetales y son, en este caso, de
etiologa indeterminada.
670
prematura puede llegar a ser hasta de ms del
40 % (Teodoro, 1990). Previamente, se haba en-
contrado una disrupcin en las fibras colgenas,
ms que una reduccin cuantitativa (Evaldson,
1987; Al-Zaid, 1980). Estos cambios se haban
descrito a nivel ultraestructural (Ibrahim, 1983).
Con mayor frecuencia, se ha enfatizado la im-
portancia de la presencia de varios tipos de colge-
no y la forma en que se entrecruzan las fibras a fin
de asegurar sus propiedades mecnicas. El cobre
parece desempear un papel importante en el lo-
gro de esta propiedad (King, 1997). Por otra parte,
hay un grupo de enzimas que regulan las condicio-
nes apropiadas de la matriz extracelular en donde
se encuentra ubicada la trama de fibras colgenas.
Las metaloproteinasas activadas por accin de la
relaxina condicionan la capacidad de resistencia a
la distensin que tienen las membranas.
EMBARAZO EXTRAMEMBRANCEO
Cuando hay rotura del amnios y del corion liso,
el feto crece en la cavidad uterina en una ubica-
cin extramembrancea. Se trata de una situacin
excepcional, que evoluciona con amniorrea recu-
rrente y prolongada, resultado de la actividad mic-
cional del feto. El producto de la mayora de esas
gestaciones presenta malformaciones posicionales
e hipoplasia pulmonar. La placenta es circunvala-
da, y el orifico resultante es muy pequeo y en
desproporcin con el volumen fetal; por ello se
hace necesario plantear la rotura intrauterina de
las membranas y el crecimiento ulterior del feto
fuera de los lmites de la cavidad amnitica. La
mayora de estos casos cursan con una gestacin
que termina prematuramente y en asociacin con
infecciones.
MISCELNEA
Excepcionalmente, pueden apreciarse depsi-
tos de fibrina en las membranas fetales, con la
misma apariencia macroscpica de lo que se apre-
cia en la cara fetal de la placenta (fig. 15-12). No
est claro cul pueda ser su etiopatogenia.
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Figura 15-13 Vasa previa. El cordn se ramifica en el sitio
de implantacin marginal. Por encima se ven las membra-
nas con vasos colapsados, detectados por el obstetra como
vasa previa.
Cuando el margen del disco placentario se en-
cuentra en la vecindad del orifico cervical inter-
no y existe una insercin velamentosa o marginal
del cordn, pueden apreciarse vasos que siguen
su curso en las membranas fetales adyacentes y
que se presentan clnicamente como vasa previa
(fig. 15-13). Esta situacin no siempre puede iden-
tificarse con facilidad, ya que depende del grado de
preservacin del espcimen y de la informacin
que se facilite al patlogo para orientar el estudio.
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Glosario
Ablacin placentaria (ablatio placentae). Des-
prendimiento prematuro de la placenta.
Amnios. Una de las dos membranas fetales, la
ms interna, dispuesta en forma de saco y que,
a su vez, cubre externamente el cordn umbi-
lical. Limita la cavidad amnitica con su conte-
nido lquido, y contacta en su superficie externa
con el corion mediante interposicin de una
membrana basal.
Amnios nodoso. Ndulos o granulaciones, prin-
cipalmente en la superficie fetal de la placenta,
como resultado de la acumulacin de pelos, es-
camas crneas y secrecin sebcea.
Anormalidades vellositarias. Cambios estructu-
rales de las vellosidades coriales como resultado
de un trastorno de su maduracin o de su dife-
renciacin, y tambin como consecuencia de al-
teraciones maternas o fetales de diverso tipo.
Arteria umbilical nica. Ausencia de una de las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dos arterias umbilicales por agenesia o atrofia.
Excluye los casos que se producen con fusin
de ambas arterias en el segmento yuxtaplacen-
tario del cordn.
Blastocisto. Vescula germinal primitiva que con-
tiene el embrioblasto; es la estructura embrio-
naria que se implanta en el endometrio.
Calcificaciones. Depsitos de sales clcicas en
cantidades y sitios variables del parnquima
placentario.
Cara fetal. Equivale a la superficie corinica o
amnitica del disco placentario. En esa cara se
inserta el cordn umbilical y se encuentran los
vasos coriales.
Cara (o superficie) materna. Equivale a la super-
ficie uterina del disco placentario. Se observan
cotiledones separados por surcos que se co-
rresponden con el sitio de insercin de los tabi-
ques o septos interlobulares.
Clulas Hofbauer. Macrfagos fetales de forma y
tamao algo variable, ubicadas en la estroma
vellositaria. Su citoplasma es vacuolado y, a la
vez, granular.
Clulas de Langhans. V. citotrofoblasto.
Circunvalada, placenta. Anormalidad en la con-
figuracin placentaria como resultado de un
depsito anular de fibrina que condiciona una
forma peculiar en la insercin de las membra-
nas al disco placentario (se reflejan en un crcu-
lo ms interno).
Circunmarginata, placenta. Modalidad de pla-
centacin extracorial similar a la placenta cir-
cunvalada pero sin el rodete de membranas
plegadas y/o depsitos de fibrina. El lmite en-
tre corion velloso y membranas tambin asien-
ta en un crculo ms interno a una distancia va-
riable del margen placentario.
Citotrofoblasto. Variedad de trofoblasto consti-
tuida por clulas con bordes celulares definidos
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
que cubren las vellosidades en contacto direc-
to con la membrana basal vellositaria. Se deno-
minan clulas de Langhans.
Corangioma. Angioma placentario (tambin con-
siderado como un hamartoma).
Corangiosis. Incremento difuso en el nmero de
los pequeos vasos de las vellosidades coriales.
Coriocarcinoma. Tumor gestacional constituido
por trofoblasto maligno con evidencias de ne-
crosis hemorrgica y desprovisto de vellosida-
des coriales.
Corion. Porcin externa de la vescula gestacional
o de las membranas fetales.
Corion frondoso. Parte del corion que se encuen-
tra constituido por vellosidades.
Corion laeve. Porcin membranosa lisa del co-
rion, desprovista de vellosidades.
Cotiledn. Subdivisin redondeada del parn-
quima placentario visto por la superficie mater-
na. Se considera el equivalente a un lbulo pla-
centario.
Decidua. Endometrio caduco al final de la fase l-
tea (secretora).
Decidua basal. Porcin basal de la placenta.
Decidua capsular. Porcin ms externa de las
membranas fetales.
Decidua parietal. Estroma endometrial con cam-
bios deciduales que corresponde a la porcin
que contacta con el miometrio de la pared
uterina.
Decidua verdadera. Decidua uterina, en contra-
posicin con la seudodecidua localizada fuera
del tero (p. ej., en la endometriosis).
Desprendimiento placentario prematuro. Des-
prendimiento espontneo de la placenta fuera
de tiempo.
Disco placentario. Equivale al parnquima pla-
centario propiamente dicho (excluidas las mem-
branas fetales) y el trmino deriva de su confi-
guracin discoide.
674
Edema vellositario (no hidrpico).Vacuolizacin
focal o difusa de la estroma vellositaria con pre-
sencia de histiocitos con citoplasma espumoso.
Endarteritis obliterante. Anormalidad de las ar-
terias fetales de la placenta, debida a prolifera-
cin y edema de sus clulas endoteliales, capaz
de producir marcada disminucin del calibre de
la luz vascular.
Enfermedad trofoblstica gestacional. Agrupa
alteraciones del trofoblasto gestacional, no
siempre de tipo tumoral, aunque puede tratar-
se de lesiones precursoras de enfermedad neo-
plsica (mola hidatiforme, mola invasiva, corio-
carcinoma, tumor del trofoblasto intermedio).
Esclerosis fibromuscular de las arterias fetales.
Reduccin del calibre (llegando a obliterar la
luz) de las arterias fetales, debida a hiperplasia
fibromuscular de la capa media y del tejido
conjuntivo de la ntima vascular.
Espacio intervellositario. Espacio de configura-
cin compleja, ubicado entre las vellosidades
coriales del parnquima placentario. Contiene
sangre materna.
Estenosis del cordn. Disminucin del calibre del
cordn con reduccin de la gelatina de Whar-
ton, usualmente en la proximidad de su ex-
tremo fetal.
Falso nudo del cordn umbilical.Variacin focal
en el trayecto y calibre de los vasos umbilicales
asociada a un incremento en la cantidad de ge-
latina de Wharton, simulando un verdadero
nudo en el cordn.
Feto papirceo. Feto macerado y comprimido en
tal grado que se parece a la planta (papiro) a
partir de la cual se elabora el papel.
Fibrina (fibrinoide) intervellositaria, depsitos
de. Aumento significativo de la fibrina perive-
llositaria en asociacin a cambios degenerati-
vos de las vellosidades afectadas y proliferacin
del trofoblasto extravellositario (clulas X).
Fibrinoide (se usa como sinnimo de fibrina).
Material con la apariencia microscpica de la
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fibrina en las preparaciones coloreadas con
H-E. Puede ser homogneo, laminar, fibroso o
reticular, y cumple funciones diversas. Ultraes-
tructuralmente, se distingue un tipo similar a la
fibrina y otros, denominado matricial.
Impregnacin meconial de las membranas fe-
tales. Difusin de lquido amnitico meconial
hacia las membranas produciendo macrofago-
citosis pigmentaria, hipertrofia y estratificacin
focal del revestimiento amnitico, con eventual
necrosis focal del mismo.
Funisitis. Inflamacin del cordn umbilical, de
etiologa diversa. Puede ser aguda o crnica.
Hematoma subamnitico. Coleccin hemtica
en la superficie fetal de la placenta, entre el am-
nios y el corion.
Hematoma marginal. Resulta de la rotura veno-
sa en el margen placentario inferior, casi siem-
pre en los casos en que este rgano se encuen-
tra implantado en el segmento uterino inferior.
Hematoma retroplacentario. Coleccin hemti-
ca entre la cara materna de la placenta y la pa-
red uterina. Su dimensin es variable, y puede
ser reciente o antiguo.
Infarto del piso placentario materno. Banda
basal de fibrina en la cara materna de la pla-
centa que contiene sombras de vellosidades
necrticas, en ausencia de cambios inflama-
torios (para algunos autores no se trata de un
verdadero infarto). V. Piso placentario mater-
no, patologa del.
Infarto placentario. Necrosis de las vellosidades
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
coriales debida al compromiso de la circulacin
intervellositaria. Su tamao, localizacin, n-
mero y tiempo de evolucin son variables.
Insercin trifurcada del cordn umbilical. Au-
sencia de la gelatina de Wharton del cordn
en la proximidad de su insercin placentaria.
Los vasos aparecen desnudos a manera de
una estructura trifurcada.
Insercin velamentosa del cordn umbilical.
Ramificacin prematura de los vasos del extre-
GLOSARIO
mo proximal del cordn, condicionando que
una parte del trayecto vascular tenga lugar en
pleno espesor de las membranas fetales.
Lecho placentario. Porcin de la pared uterina en
donde se inserta la placenta. Su apariencia va-
ra dependiendo del tiempo de la gestacin.
Pueden verse porciones residuales de la placa
basal adherida y, en especial, se encuentran me-
jor representados los vasos uteroplacentarios.
Litopedion. Feto con la apariencia de una piedra.
Lbulos placentarios. V. cotiledn.
Maduracin vellositaria. Cambios en el volumen
vellositario, en la densidad de su estroma y en el
desarrollo de membranas vasculosincitiales que
tienen lugar con la progresin de la gestacin.
Maduracin vellositaria acelerada. En discor-
dancia con el tiempo de la gestacin, las vellosi-
dades coriales presentan un tamao reducido,
con incremento tanto del nmero de ndulos
sincitiales como de la cantidad de membranas
vasculosincitiales.
Maduracin vellositaria irregular (placenta dis-
madura). Tanto el tamao de las vellosidades
coriales como la densidad de su estroma son
variables; los nudos sincitiales se encuentran
aisladamente, y la configuracin y el nmero
de vasos vellositarios son variables.
Maduracin vellositaria retardada. En discor-
dancia con el tiempo de la gestacin, las vello-
sidades coriales son ms grandes, su estroma
es ms densa, hay escasos ndulos sincitiales y
las membranas vasculosincitiales son poco evi-
dentes o ausentes.
Margen placentario. V. zona marginal.
Membrana amnitica. V. Pliegue amnitico.
Mola hidatiforme. Enfermedad trofoblstica
gestacional caracterizada por cambios hidrpi-
cos de las vellosidades coriales. Se distinguen
dos formas: parcial y completa.
Mola hidatiforme parcial. En esta variedad se
encuentran dos tipos de vellosidades coriales,
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III. PATOLOGA PLACENTARIA
unas de apariencia normal y otras hidrpicas.
El contorno de las vellosidades anormales es
festoneado, hay seudoinclusiones y la prolife-
racin trofoblstica es menos pronunciada en
comparacin con la que se encuentra en la
mola completa. Puede encontrarse embrin.
Mola hidatiforme completa. Variedad de mola
hidatiforme caracterizada por la degeneracin
hidrpica de casi todas las vellosidades coriales
y grados variables de proliferacin trofoblsti-
ca. No se encuentra embrin.
Mola hidatiforme invasora (Corioadenoma des-
truens). Mola hidatiforme cuyas vellosidades
hidrpicas con proliferacin trofoblstica inva-
den el miometrio, incluidos los vasos, con el
riesgo de metstasis. stas suelen involucionar
al tratarse la lesin primaria.
Parnquima placentario. Porcin noble del rga-
no. Es de apariencia esponjosa, y est constitui-
do principalmente por el rbol vellositario y el
espacio intervellositario. Contacta con la placa
corial en su porcin ms superficial, y con la
placa basal en su parte profunda.
Piso placentario. En la prctica, equivale a la
placa basal.
Placa basal. Corresponde a la interfase entre el es-
pacio intervellositario y la pared uterina. Con-
siste en una combinacin de trofoblasto extra-
vellositario, estroma endometrial con cambios
gestacionales, fibrina, residuos de vellosidades
degeneradas y vasos maternos.
Placa corial. Porcin del corion ubicada en la cara
fetal del disco placentario y en contacto con la
parte superficial del parnquima. Est integra-
da por estructuras diversas, y en el espesor de
su mesodermo corinico se encuentran las ra-
mificaciones arteriales y venosas de los vasos
coriales.
Placa de fibrina subcorial. Depsito de fibrina
en forma de una placa blanquecina y opaca, in-
mediatamente por debajo del disco corial, aun-
que puede encontrarse tambin alrededor de
las vellosidades coriales subyacentes.
676
Placenta dismadura. V. Maduracin vellositaria
irregular.
Placenta en raqueta (del ingls antiguo bttledore =
paleta o raqueta de madera utilizada en este jue-
go para golpear el volante o rehilete, corcho con
plumas que se lanza al aire con la raqueta). In-
sercin marginal del cordn umbilical que con-
fiere a la placenta una configuracin en raqueta.
Pliegue amnitico. Pliegue del amnios a modo
de membrana o cordn que se extiende desde
el rea de insercin del cordn en el disco pla-
centario hasta varios centmetros del extremo
proximal del cordn.
Seno marginal. Venas maternas ubicadas en la
vecindad del margen placentario a modo de
una laguna o seno irregular que se comunica
con el espacio intervellositario. No es la nica
va de drenaje.
Septo interlobular. Estructura constituida por
una combinacin de elementos deciduales y
trofoblsticos que separa y subdivide el parn-
quima de una forma relativamente imprecisa
en varios lbulos (15 a 30).
Superficie fetal. Sinnimo de cara fetal.
Superficie materna. Sinnimo de cara materna.
Torsin del cordn. Disposicin en espiral de los
vasos del cordn, ms acentuada y ms tensa,
en toda su longitud.
Trofoblasto. Epitelio que cubre la superficie vello-
sitaria de la placenta.
Trofoblasto extravellositario. Porcin del trofo-
blasto que no est integrado en las vellosidades
coriales. Participa en la formacin del corion la-
eve, zona marginal, placa corial y placa basal,
incluidas las clulas que forman columnas,
septos e islotes.
Trombosis de la arteria fetal. Oclusin tromb-
tica de una rama de la arteria fetal que cursa
con un infarto anmico del parnquima irriga-
do por el vaso alterado (vellosidades avascula-
res con o sin fibrosis de la estroma vellositaria;
el trofoblasto se mantiene viable).
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Trombosis intervellositaria. Trombo(s) ubica-
do(s) entre las vellosidades en pleno espesor
del parnquima placentario y a cierta distancia
tanto de la superficie fetal como de la materna.
Trombosis subcorial masiva. Coleccin hem-
tica subcorial organizada (trombo) que separa
la placa corial del parnquima subyacente y
protruye hacia la cara fetal con la apariencia de
una protuberancia violcea multilobulada
(tambin se conoce como mola de Breus).
Tumor del trofoblasto intermedio. Se conside-
ra un tumor del trofoblasto extravellositario en
el sitio de implantacin placentaria. Es menos
agresivo que el coriocarcinoma, y requiere tra-
tamiento quirrgico.
Vasculopata decidual. Alteracin de los vasos
maternos del piso placentario con presencia
de fibrina y clulas espumosas (aterosis) en el
espesor de la pared vascular, hiperplasia de la
ntima y, en algunos casos, tambin trombosis.
Vasos capilares. Vasos capilares sanguneos ubi-
cados principalmente en la estroma de las ve-
llosidades coriales terminales.
Vasos coriales. Ramificaciones arteriales y ve-
nosas que se encuentran en la cara fetal de la
placenta.
Vasos troncales. Arterias y venas (o arteriolas y
vnulas) que se encuentran en las vellosidades
troncales.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
GLOSARIO
Vasos umbilicales. Vasos sanguneos que se en-
cuentran en el cordn umbilical (normalmente,
dos arterias y una vena).
Vasos uteroplacentarios. Vasos uterinos que se
encuentran en el lecho placentario y en la placa
basal, encargados de la irrigacin placentaria.
Vellosidades coriales. Parte constitutiva del rbol
vellositario, componente principal del parn-
quima placentario.
Vellosidades coriales intermedias. Como su
nombre indica, dentro del rbol vellositario se
encuentran en una situacin intermedia (en
cuanto a tamao y ubicacin) entre las vellosida-
des troncales y las terminales. Equivalen a las
ramas del rbol, en contraposicin al tronco
(troncales) y a las hojas (terminales).
Vellosidades coriales terminales. Equivalen a
las hojas del rbol vellositario y son en efecto
de configuracin folicea y terminales. Su apa-
ricin hacia el final de la gestacin constituye
un atributo de la placenta madura.
Vellosidades coriales troncales. Equivalen al
tipo stem de la literatura mdica anglosajona,
cuya traduccin equivale a tronco. Son las
ms gruesas, y estn presentes desde el co-
mienzo del desarrollo placentario.
Zona marginal. Porcin perifrica del disco placen-
tario que incluye los permetros de la placa corial,
de la placa basal y de las membranas fetales.
677
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ndice alfabtico
de materias

A Adenocarcinoma (cont.) Adenoma

de clulas claras, 205 de la glndula de Bartholin, 22
Aborto endometrioide, 205 del pezn, 393-394
anormalidades cromosmicas, factores pronsticos, 215-217 con patrn
563-564 asociacin con VPH, 215 adensico, 393
consumado c-erbB-2, 217 esclerosante, 393
tardo, 562 EGF, 217 papilar, 393
temprano, placenta, 557-561 estadio, 215 hepatocelular de placenta, 643
Abruptio placentae, 590-593 marcadores tumorales, 216 mama, 386-389
Acantosis, 52 p53, 216 apocrino, 387
Acretismo placentario, 584-586 ploida y fase S, 216 con cambios de la lactancia,
Acrocordn, 18 volumen tumoral, 215 387
Actinomicosis de ovario, 121-122 grado histolgico, 203 pleomrfico, 387
Activador de plasmingeno tisular, incidencia, 201 siringomatoso, 388
449 microqustico, 207 tubular, 386
Actividad proliferativa (Ki-67) mucinoso, 204-205 tubular apocrino, 21
en cncer vulva, 170 clulas en anillo de sello, 204 tubulovelloso, 41
Adenoacantoma, 229 tipo endocervical, 204 Adenomioepitelioma de mama,
Adenocarcinoma tipo intestinal, 204 387-388
con diferenciacin escamosa seroso, 207 Adenomiolipoma de mama, 389
(carcinoma tipo histolgico, 203 Adenomioma, 60, 100
adenoescamoso villoglandular, 206 polipoide atpico, 84
o mucoepidermoide) de vagina, 182-183 Adenomiosis, 100-104
de mama, 430t exposicin prenatal al DES, 182 focal, 100
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con metaplasia tipos histolgicos, 183 generalidades, 100

condroide de mama, 430t endometrioide masiva, 100
de clulas fusiformes de mama, de ovario, 280 nodular, 100
430t estudio preoperatorio de, 227 qustica, 100
de cuello uterino, 201-207 in situ de cuello uterino, 194 superficial, 100
adenoma malignum, 205 microinvasor de cuello uterino, tipos de, 100
con diferenciacin 197 Adenosarcoma de cuerpo uterino,
coriocarcinomatosa mucinoso de ovario, 278 243-244
y hepatoide, 207 papilar seroso de ovario, 275 Adenosis
Adenofibroma de mama, 374-375
Los nmeros de pgina en cursiva seguidos de endometrio, 85 esclerosante, 374
de una t hacen referencia a tablas o cuadros. de ovario, 133, 136 florida, 374

679
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 680

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Adenosis (cont.) Biopsia (cont.) Cncer (cont.)

microglandular, 375 diferida de glndula mamaria, factores de riesgo, 158
nodular, 375 363-367 inflamatorio de mama, 478-479
secretora, 375 objetivo, 363 descripcin
vaginal, 36 variantes dependiente del tipo macroscpica, 478
espontnea, 36 de la muestra, 363 microscpica, 478
tipo endometrial en alteraciones mama
embrionario, 36 funcionales, 66 recidiva locorregional,
endocervical, 36 escisional, 364 tratamiento y recidiva, 476
variantes de, 375 incisional, 364 y embarazo, 479-480
ADN, cuantificacin en cncer peroperatoria de glndula ovario
ginecolgico, 320-322 mamaria, 361-363 estadificacin, 304t
Agentes etiolgicos, 634t limitaciones, 362 grado histolgico, 305t
AgNOR (silver-stained nucleolar estudio de riesgo de sndrome de
organizer regions), 449 microcalcificaciones, 362 Stein-Leventhal, 125
Amnios nudoso, 668 estudio de lesiones papilares Candidiasis, 9
Angiofibroma celular, 24 centrales, 362 Carcinofibroma de cuerpo uterino,
Angiognesis, 236, 308, 445 lesin tumoral menor 244
Angiolipoma de mama, 395 de 1 cm, 362 Carcinoide
Angioma, 23 retumorectoma, 362 estrumal de ovario, 297
capilar, 23 sospecha de cncer in situ, insular de ovario, 296
de mama, 394 362 mucinoso de ovario, 297
Angiomiofibroblastoma, 24 objetivo, 361 trabercular de ovario, 297
Angiomixoma agresivo, 24 procesamiento de la muestra, Carcinoma
Angioqueratoma, 22 362-363 adenoescamoso
Angiosarcoma de cuello uterino, 207
de mama, 457-458 de cuerpo uterino, 229
de ovario, 298 C adenoide
Anomalas vasculares del cordn basal de cuello uterino, 209
umbilical, 657-658 Calcificaciones qustico de mama, 431t
Anticonceptivos orales, cordn umbilical, 649 adenoqustico de cuello uterino,
endometrio, 74 mamarias, 463-466 208-209
rbol vellositario, estructura, 532 definicin y patognesis apocrino de mama, 431t
Atipia reactiva, 52 de, 463 con clulas
tipo segn el tamao, 463 en anillo de sello de mama,
valor diagnstico, 464 431t
Cncer gigantes osteoclsticas
B del aparato genital femenino, de mama, 431t
bases morfolgicas con diferenciacin
Bandas amniticas, 602, 669-670 diagnstico y tratamiento, neuroendocrina de mama, 431t
Bartolinitis, 7 155-160. V. tambin Cncer sea de mama, 431t
Bases ginecolgico con invasin superficial de la
morfolgicas de cncer ginecolgico vulva, 164-165
ginecolgico, 155 diagnstico y tratamiento, criterios diagnsticos, 165
para diagnstico morfolgico generalidades, 157-160 con rasgos coriocarcinomatosos
de las lesiones mamarias, pacientes sintomticas, de mama, 431t
355-358 157-160 de clulas pequeas
Bilharziosis, 8 poblacin con factores de cuello uterino, 210
Biopsia de riesgo, 157 de ovario, 283-284
con aguja, 466-468 poblacin general sin de tipo hipercalcmico, 284
limitaciones, 468 factores de riesgo, 157 de tipo pulmonar, 284

680
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22
Carcinoma (cont.)
de tipo linfoepitelial del cuello
uterino, 210
ductal
in situ de mama
evolucin y pronstico, 410
frente a carcinoma lobulillar
in situ, 410
frente a carcinoma
microinfiltrante, 410
significacin biolgica y
potencial maligno, 410
infiltrante convencional
(clsico) de mama,
423-428, 430t
caractersticas de la estroma,
423
cribiforme, 426
grado de diferenciacin, 423
invasin perineural, 424
invasin vascular, 424
medular, 427
microcalcificaciones, 424
micropapilar infiltrante, 425
mucinoso, 426
necrosis, 424
otras variables de, 424
papilar infiltrante, 425
proliferacin angiocapilar,
424
tipos especiales de, 429
tubular, 425
variedad pleomrfica, 429
variedades, 424
embrionario, 294
endometrial
con diferenciacin mucinosa,
229
de clulas claras, 229
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
escamoso, 229
intraepitelial de la superficie,
230
mixto o indiferenciado, 229
criterios diagnsticos, 230
seroso, 229
endometrioide
con diferenciacin escamosa,
229
sistema de gradacin
arquitectural binaria, 232
variante secretora, 229
Pgina 681
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Carcinoma (cont.)
variedades histolgicas, 227
escamoso
cuello uterino, 197-201
diagnstico diferencial
de, 200
factores pronsticos, 211-215
factores pronsticos por
citometra de flujo, 214
factores pronsticos
por edad, 212
factores pronsticos por
estadio clnico, 211
factores pronsticos por
infiltracin en profundidad,
212
factores pronsticos por
invasin vascular linftica,
213
factores pronsticos por
marcadores nucleares de
proliferacin celular, 215
factores pronsticos por
marcadores tumorales
(histolgicos), 214
factores pronsticos por
oncogenes y genes
supresores, 213-214
factores pronsticos por
receptores hormonales, 214
factores pronsticos por tipo
histolgico tumor, 212
factores pronsticos por virus
del papiloma humano, 213
factores pronsticos por
volumen nuclear, 214
incidencia, 197
tipos histolgicos, 197
de origen ductal de mama, 430t
de ovario, 283
hepatoide de ovario, 284
histiocitoide de mama, 431t
in situ
de mama, 399-413
alteraciones macroscpicas,
403-404
alteraciones microscpicas,
404
anatoma patolgica, 403-409
antecedentes histricos, 399
clinging, 406
Carcinoma (cont.)
clnica y exploraciones
complementarias, 402-403
diagnstico, 403
diagnstico diferencial,
409-410
frecuencia, 401
generalidades, 399
grado nuclear, 409t
ndice pronstico
de Van Nuys, 408
otras clasificaciones, 407
variedad comedocarcinoma,
405
variedad cribiforme, 404
variedad micropapilar, 406
variedad papilar, 405
variedad slida, 405
variedades, 404-407
de la trompa uterina, 254
de la vagina, 181
de la vulva, 162.V. tambin VIN
de cuello uterino, 190
indiferenciado de ovario, 285
infiltrante de mama, 417-435
alteraciones
macroscpicas, 417-422
microscpicas, 422-432
cambios secundarios, 420
caractersticas arquitecturales
y citolgicas, 422
color, 419
con escasa alteracin
macroscpica, 422
consistencia, 418
contorno, 418
enfermedad de Paget, 422
generalidades, 417
lesiones
asociadas, 420
por contigidad, 420
mrgenes de reseccin, 420
nmero de lesiones, 420
rasgos diferenciales, 430t-431t
tamao, 417
tipos especiales, rasgos
diferenciales de, 430t-431t
intraductal mama, clasificacin
de, 407t
invasor
de vagina, 181
681
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Carcinoma (cont.)
escamoso, 181
de vulva, 165-168
grados de diferenciacin, 166
subtipos, 166
linfoepiteliomatoide de mama,
431t
lobulillar
in situ de mama, 411-413
infiltrante convencional
(clsico) de mama,
428-429, 430t
variedad alveolar, 428
variedad slida, 428
variedad tubulolobulillar, 428
variedades, 428
mesonfrico de cuello uterino,
206
metaplsico de mama, 430t
metastsico de mama, 433-435
microinvasor
en cuello uterino, 196-197
conizacin, 196
definicin y criterios
diagnsticos de, 196
de vagina, 181
de vulva, 164
micropapilar seroso de ovario,
263
mixto de ovario, 285
mucinoso no invasor de ovario,
268
rico
en glucgeno de mama, 431t
en lpidos de mama, 431t
secretor de mama, 431t
tipo glassy cell de cuello uterino,
207-208
verrugoso de vulva, 168
Carcinosarcoma
de cuerpo uterino, 243
heterlogo, 243
homlogo, 243
de ovario (tumor mixto maligno
de origen mlleriano), 299
Catepsina D, 447
Clulas
de Paget, caractersticas
inmunohistoqumicas, 433t
tumorales aisladas
en ganglio linftico, 483t
682
Pgina 682
Clulas (cont.)
frente a micrometstasis, 483t
c-erbB-2, adenocarcinoma de
cuello uterino, 217
Cervicitis, 49-52
aguda, 49
causas, 50
asociadas con granulomas, 50
crnica, 49
activa, 50
de clulas plasmticas, 51
eosinoflica, 51
CGIN, 195.V. tambin Neoplasia
cervical intraepitelial
glandular
Chancro blando, 8
CIN, 190-194
criterios diagnsticos, 190
grados, 190
nomenclatura, 192
patognesis, 193
progresin, 192
regresin, 192
y prueba del ADN viral, 193
y VPH, 193
Circulacin placentaria, 524-525
Circular del cordn umbilical, 654
Cistadenofibroma
de ovario, 133, 135, 136
papilar seroso paraovrico, 117
Cistadenoma
mucinoso
asociacin
con cistadenocarcinoma de
pncreas, 135
con tumor de Brenner, 135
con tumor estromal de
cordones sexuales, 135
con teratoma qustico maduro,
135
ovario, 133, 134
papilar
ovario, 133
seroso paraovrico, 117
Cistadenomioma, 100
Citomegalovirus, 6, 50
Citometra de flujo, 306
Citrato de clomifeno como
inductor de la ovulacin,
75
Clamidias, infeccin por, 50
Clasificacin de Van Nuys, 408t
Comedocarcinoma de mama, 405
Condiloma acuminado, 41
Condrosarcoma de mama, 459
Conductos galactforos, 350
Configuracin placentaria,
anomalas de, 595-603
generalidades, 595
Corangiomas.V. Hemangiomas
placenta
Cordn umbilical, 534-535
anomalas de la insercin, 652-653
estudio ecogrfico en gemelos, 549
examen, 513
insercin placentaria, ecografa,
661-662
normal y patolgico, ecografa,
659-661
origen y desarrollo, 525
patologa, 649-662
variaciones en la longitud
y el dimetro, 650-651
Core biopsy, 466
Corioamnionitis, 633-636
aguda, 634
Coriocarcinoma, 573-574
de ovario, 295
Corionicidad y amnionicidad,
determinacin ecogrfica,
546-549
Coristoma, 389
Cromosomas, anormalidades
en abortos, 563-564
Cuello uterino
carcinoma y lesiones
premalignas, 189-217
generalidades, 189
clasificacin de los tumores
malignos, 199t
estadificacin del cncer, 203t
factores de riesgo de cncer
ginecolgico, 158
lesiones
benignas, 47-62
preneoplsicas, 193c
normal, descripcin
macroscpica, 47
microscpica, 47
otros tumores, 211
quistes, 57-58
remanentes embrionarios, 49
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22
Cuello uterino (cont.)
tumores
benignos, 58-60
epiteliales invasores, 207-209
Cuerpo
extrao en la vagina, 38
uterino
lesiones benignas, 63-109
tumores malignos, 225-244
estadificacin, 231t
factores pronsticos, 230-236
factores pronsticos por
actividad de la telomerasa,
236
factores pronsticos por
angiognesis, 236
factores pronsticos por
citologa peritoneal, 233
factores pronsticos por
factores de proliferacin
celular, 235
factores pronsticos por
histopatologa, 230
factores pronsticos por
inestabilidad
de los microsatlites, 234
factores pronsticos por
invasin vasculolinftica,
232
factores pronsticos por
metstasis en ganglios
linfticos, 232
factores pronsticos por
oncogenes, 234
factores pronsticos por
profundidad de invasin
miometrial, 232
factores pronsticos por
RCAS1, 235
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
factores pronsticos por
receptores hormonales, 234
factores pronsticos por
subtipo histolgico, 231
D en tumores placentarios no
Decidua aborto, 560-561
Depsitos de fibrina en el
parnquima placentario,
618-620
Pgina 683
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Dermatitis Edema masivo de ovario, 128
atpica, 13 EGF, adenocarcimoma de cuello
de contacto, 12 uterino, 217
medicamentosa, 13 Embarazo
Dermopata por picadura ectpico, 115
de insectos, 14 tubrico, 581
DES, exposicin prenatal, 182 extramembranceo, 670
Desarrollo placentario, 522 intraabdominal, 584
Desinsercin del cordn umbilical, mltiple, placenta en, 541-555
655 ovrico, 130-131
Desprendimiento prematuro Endometrio, 63-87
de la placenta, 590-593 alteraciones funcionales, 66-67
Diabetes mellitus, cambios cncer, 225-230
placentarios por, 628, 630 anatoma patolgica, 226
Dietilestilbestrol (DES), exposicin frecuencia, 225
materna a, 36 grado nuclear, 228
Disco placentario, 529-531 grados diferenciacin, 227-228
examen, 512 variables clnicas, 225
Disgerminoma, 291-292 dbilmente proliferativo
Displasia (hipotrfico), 66
glandular de cuello uterino, descamacin irregular, 67
194-196 en la menopausia, 66
citologa exfoliativa para factores de riesgo de cncer
el diagnstico de, 195 ginecolgico, 158
edad de presentacin de, 195 fase de intervalo, 64
mesenquimatosa, 601 hipersecretor
Dispositivo intrauterino aborto, 559-560
complicaciones, 70 arteriolas, 560
de cobre, 70 clulas del epitelio glandular,
de plstico, 70 559
liberador de progesterona, 70 estroma, 559
Disqueratoma verrugoso, 21 glndulas, 559
luz glandular, 559
maduracin irregular, 67
E menstrual, 66
metaplasia epitelial, 70-73
Eclampsia, cambios placentarios normal, 63-66
macroscpicos, 625 proliferativo
microscpicos, 626 mediano, 64
Ecografa tardo, 64
bases fsicas, 515-516 temprano, 64
cordn umbilical normal secretor
y patolgico, 659-661 mediano
de la insercin placentaria (das 20-22 del ciclo), 65
del cordn, 661-662 (das 23-24 del ciclo), 65
tardo
trofoblsticos, 645 (das 25-25 del ciclo), 65
infarto placentario, 621-622 (premenstrual, das 27-28
obsttrica, 517 del ciclo), 65
placenta normal, 535-539 temprano, 65
Ectasia ductal, 468 tumores benignos, 82-85
683
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 684

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Endometriosis, 22, 42, 85-87 F Gestacin (cont.)

generalidades, 85 gemelar
multifocal no qustica, 128 Factores pronsticos en el cncer anastomosis vascular
ovrica, 87, 128-130 de mama, 439-450 de la placenta, 553-554
atipia citolgica en, 129 Fascitis necrosante, 10 morfologa placentaria,
metaplasia epitelial, 129 Fase S, 448 550-552
peritoneal, 86 Fibroadenoma de mama, 383-386 monocorial biamnitica,
qustica, 128 con cambios mesenquimatosos, morfologa placentaria, 551
rectovaginal, 87 384-385 uterina, limitaciones para el
Endometritis, 67-70 con hiperplasia epitelial, 384 diagnstico, 562-563
aguda, 67 con metaplasia epitelial, 384 Gestgenos (esteroides de accin
crnica juvenil, 385-386 progesternica)
agente etiolgico, 68 mltiple, 386 endometrio, 73
inespecfica, 67 Fibroadenomatosis de mama, 386 Ginandroblastoma, 290
eosinoflica, 69 Fibroma ovrico, 139 Ginecomastia, 469
granulomatosa, 67 celular, 140 Glndula mamaria
histioctica, 69 Fibromatosis de mama, 394-395 biopsia peroperatoria, 361-363
tuberculosa, 67 Fibrosarcoma desarrollo inicial, 345
xantogranulomatosa, 69 de mama, 456 ectpica, 27
Enfermedad de ovario, 299 efecto hormonal en el desarrollo,
de Behet, 9 Focos de endometriosis 347
de Crohn, 9 posligadura tubrica, 117 embriologa, 345-347
de Fox-Fordyce, 13 Funisitis, 658-659 histologa, 347-352
de Paget interrelacin entre epitelio
de mama, 422 mamario y tejido adiposo,
de pezn, 432-433 347
de vulva, 170-172 G morfognesis del pezn, 347
cambios morfolgicos, 171 procesos proliferativos no
factores pronsticos, 172 Ganglio tumorales, 356-357
origen de, 171 centinela en el cncer mamario, ramificaciones del componente
perfil inmunohistoqumico, 480-484 epitelial, 347
172 linfticos tipos y procesamiento de las
trofoblstica gestacional de la cadena mamaria interna muestras, 361-367
(FIGO), estadificacin, 576t de cncer mamario, 484 tumores malignos, clasificacin
generalidades, 567 estudio, 366 histolgica, 418t
Enterobius vermicularis, 8 Gangrena progresiva por infeccin Glndulas endocervicales
Epidermizacin en el epitelio bacteriana sinergstica, 10 hiperplasia
cervical, 52 Gastroquisis, 670 laminar difusa, 56
Epitelio cervical, cambios Gemelos lobular, 56
reactivos, 52 bicigticos, 543-544 microglandular, 56
Estrgenos monocigticos, 544-545 lesiones hiperplsicas, 55-57
endometrio, 73 bicoriales y biamniticos, 544 profundas, 57
ms gestgenos, endometrio, 74 monocoriales y Gonadotropina
Estroma mamario, 351 biamniticos, 544 corinica humana (HCG) como
Estruma ovrico, 147 monoamniticos, 544 inductora de ovulacin, 75
Estudios estructurales en cncer tipos segn el momento foliculoestimulante (FSH)
ginecolgico, 324 de la divisin, 545t como inductora
Exageracin del sitio de tipos y frecuencia, 543-545 de ovulacin, 75
implantacin placentaria, Gestacin menopusica humana (HMG)
incluida la variacin bicorial biamnitica, morfologa como inductora
nodular, 574 placentaria, 551 de ovulacin, 75

684
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22
Grado nuclear de carcinoma in situ
de mama, 409t
Grados placentarios, 537
Granuloma
ceroide, 51
colesterolnico, 471
inguinal, 8
piognico, 23, 39
Granulomatosis de Wegener, 52
Grosor placentario ecogrfico, 539
H y cncer endometrial, 226
Hamartoma, 27
de mama. V. Adenomiolipoma
mama
linfoide, 27
Hemangioma
de placenta, 641-643
ovrico, 141
placentario, ecografa, 645
Hematoma
de cordn umbilical, 651-652
retroplacentario y marginal, 590
Hemorragia
intraqustica de mama, 379
membranas fetales, 665-666
placentaria, 587-590
subamnitica, 587
Herpes gestacional, 15
Heterotopia, 27
y tumores membranas fetales,
665
Hidradenoma nodular, 21
papilfero, 20
Hidrosadenitis supurativa, 10
Himen imperforado, 35
Hiperestimulacin ovrica, 127
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hiperplasia
atpica frente a carcinoma in situ
de la mama, 409
de clulas reserva, 54
de la glndula mamaria, 356-357
de remanentes del conducto
mesonfrico, 57
endometrial, 77-81
anatoma patolgica, 78-81
atpica, 79
clasificacin, 77
compleja, 78
Pgina 685
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Hiperplasia (cont.) Infarto placentario (cont.)
de potencial evolutivo, 80 deteccin mediante ecografa,
definicin de, 77 621-622
etiologa, 77 en transicin, 616t
simple, 78 etiopatogenia, 617
epitelial, 10 reciente, 616t
estromal, 125-126 Inflamacin
intraductal de la glndula mamaria, 355-356
atpica, 376 de la mama, 369-371
no atpica, 375 de la trompa uterina, 112-115
lobulillar atpica, 377-378 miometrial, 226
nodular glndula de Bartholin, 28 xantogranulomatosa, 114
Insuficiencia
Hiperreactio luteinalis. luteal, 66
V. Hiperestimulacin ovrica uteroplacentaria, concepto
Hipertecosis estromal, 126 de, 611-612
Hipertensin arterial esencial, Interrelacin entre epitelio
cambios placentarios, 628 mamario y tejido adiposo,
Hipervascularizacin vellositaria, 347
608
Hipovascularizacin y vellosidades
avasculares, 608 L
Histiocitoma fibroso maligno
de mama, 456-457 Leiomiolipoma, 94
Hormona liberadora de Leiomioma, 26, 41, 60, 87-100
gonadotropinas (GnRH) y benigno metastizante, 96
anlogos como inductores calcificacin, 98
de la ovulacin, 75 cambios
Huevos de Naboth, 57 degenerativos, 96-99
yatrognicos, 98
caractersticas macroscpicas,
I 88-90
configuracin, superficie
Imbibicin meconial, 667-668 externa, superficie de corte
Implantacin y contorno, 89
cervical, 583 consistencia, 89
placentaria, anomalas ubicacin, 88
de la adherencia, 584-593 celular, 92
del sitio de implantacin, convencional, 92
579-584 cotiledonoide disecante, 96
generalidades, 579 diagnstico diferencial, 99
tubrica, 581-583 edema, cambios mixoides
Implante y degeneracin
mamario de silicona, 471-472 seudoqustica, 97
peritoneal, 263-264 en tero gestante, 99
Inductores de la ovulacin, 75-76 epiteloide, 94
Inestabilidad de los microsatlites fibrosis y degeneracin hialina,
en cncer ginecolgico, 98
322-323 generalidades, 87
Infarto placentario, 615-618, 616t mitticamente activo, 93
antiguo, 616t necrosis, 97
685
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 686

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Leiomioma (cont.) Liposarcoma de mama, 458 Mama (cont.)

nmero, 88 Liquen metstasis, 443-445
ovrico, 140 escleroso, 10 metstasis a distancia
procedencia, 91 plano, 12 o parenquimatosas, 445
simplstico (pleomrfico), 93 Lobulillos de la mama, 349 metstasis ganglionares, 443
tamao, 88 Lupus eritematoso sistmico, molculas -integrina, 448
tipos, 92-96 cambios placentarios, morfolgicos, 441-446
vascular, 95 630-631 necrosis tumoral, 446
Leiomiomatosis Luteoma oncogen C-myc, 447
difusa, 96 del embarazo, 130 oncogenes BRCA1 y BRCA2,
intravenosa, 96 estromal, 143 450
Leiomiosarcoma ploida y fase S, 448
de cuerpo uterino, 237-239 protena BrE-3, 448
etiopatogenia, 238 M protena p53, 447
pronstico, 238 protena ps2, 448
tipos histolgicos, 238 Maduracin protooncogenes HER-2
de mama, 459 placentaria, anomalas, 605-608 y HER-3, 447
de ovario, 298 vellositaria receptores hormonales, 449
Lentigo simple, 16 acelerada, 607t, 608 recidiva contra nuevo tumor
Lesin ductal esclerosante irregular, 607t, 608 primario ipsilateral, 446
de mama, 381 retardada, 607, 607t tamao tumoral, 442
Lesiones Malacoplaquia, 51 tipo histolgico, 441
malignas de ovario, 275 Malformaciones de la glndula valor de los distintos factores,
mamarias mamaria, 355 440t
con microcalcificaciones, 465 Mama riesgo
de predominio qustico, 378-379 cambios histolgico, 491-497
diagnstico durante el ciclo menstrual, 351 relativo en lesiones benignas,
anatomopatolgico, 378 fibroadenomatoides, 386 493t
diagnstico morfolgico, gestacionales, 351 relativo a la variacin segn
miscelneas, 319, 358 lactacionales, 352 la historia familiar, 494t
proliferativas de tipo mixto, secundarios a ciruga previa, de la infancia, 348
380-381 470-471 de la mujer adulta, 348-352
papilares benignas de mama, cncer de la pubertad y adolescencia,
390-393 factores pronsticos, 439-450 348
proliferativas de mama, 373-381 activador del plasmingeno del recin nacido, 348
de predominio tisular, 449 en la lactancia, 352
epitelial, 374-378 AgNOR, 449 en la menopausia, 352
epitelial, diagnstico angiognesis, 445 fetal, 348
anatomopatolgico, 374 catepsina D, 447 lesiones
fibroso, 373-374 componente intraductal benignas, riesgo relativo, 495
fibroso, diagnstico extenso, 446 proliferativas, 373-381
anatomopatolgico, 373 contorno tumoral, 446 tumores benignos, 383-396
Leucemias de ovario, 300 fibrosis y elastosis de la Marcador
Linfangioma, 25 estroma, 446 Ki-67, 448
Linfogranuloma venreo, 7 generalidades, 439-441 PCNA, 448
Linfoma grado histolgico, 442 Marcadores
de mama, 459-460 inmunobiolgicos, 447-450 inmunohistoqumicos en cncer
estadificacin, 460t invasin vascular, 445 ginecolgico, 323
de ovario, 299-300 marcadores Ki-67 y PCNA, tumorales, 307
Lipoma, 26 448 Mastectoma y linfadenectoma,
de mama, 395 mrgenes de reseccin, 446 biopsia de, 365

686
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02
Mastitis
aguda, 369
crnica, 370-371
Mastopata
diabtica, 470
fibroqustica, 380.V. tambin
Lesiones mamarias de
predominio qustico
Melanocitos, caractersticas
inmunohistoqumicas
de, 433t
Melanoma
de vulva, 172-173
estadificacin, 173
frecuencia, 172
parmetros morfolgicos
de valor pronstico, 173
ploida y fase S, 173
metastsico frente a carcinoma
indiferenciado de mama,
434
Melanosis, 16
Membrana entre los dos gemelos,
estudio de, 547-549
grosor, 547
signo de la lambda (twin peak
sign), 548
Membranas amniticas, 602.
V. tambin Bandas amniticas
fetales, 534
origen y desarrollo, 525
patologa, 665-671
placentarias, estudio, 512
vasculosincitiales, 606
Metaplasia
ciliada (tubrica) de endometrio,
71
de la glndula mamaria, 357
de las clulas transicionales, 55
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
escamosa
inmadura, 54
madura, 54
intestinal, 55
oxiflica, 55
tubrica, 54
del endocrvix, 53-55
escamosa de endometrio, 71
mucinosa de endometrio, 71
sea de endometrio, 73
papilar sincitial de endometrio, 72
secretora de endometrio, 72
18:22 Pgina 687
Metstasis
de cncer
de mama en ganglios axilares,
deteccin de, 483t
de prstata frente a carcinoma
ductal infiltrante, 434
de pulmn frente a carcinoma
indiferenciado, 434
papilar de ovario frente
a cncer micropapilar
infiltrante de mama, 434
de carcinoma
gstrico frente a carcinoma con
clulas en anillo de sello de
mama, 434
renal de clulas claras frente a
cncer mamario de clulas
claras, 434
en un tumor filoides, 476
placentaria
a partir
de neoplasias fetales, 644
de tumores maternos, 643-644
diagnstico de, 646
Micosis de ovario, 122-123
Micrometstasis ganglionares
en cncer mamario, 483t
Miofibroblastoma de mama, 396
Miometrio, 87-104
Mixoma ovrico, 141
Modalidades de restos
deciduoovulares, 561-562
Mola
de Breus, 588
hidatiforme, 567-570
alteraciones del cariotipo, 570
completa o clsica, 567-569
hallazgos ecogrficos, 570-572
incompleta o parcial, 569-570
invasora, 572-573
Molcula -integrina, 448
Molluscum contagiosum, 6
Mucositis eccematosa, 13
Muerte fetal y CIR por insuficiencia
placentaria, 613
N actividad de la telomerasa, 308
Necrosis
de grasa de mama, 469-470
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Necrosis (cont.)
del cordn umbilical, 658
Neoplasia
cervical intraepitelial, 190-194.
V. tambin CIN
glandular (CGIN), 195
de la glndula mamaria, 357-358
intraepitelial ductal, clasificacin
y equivalencias de, 401t
lobulillar, concepto de, 412
vulvar intraepitelial (VIN),
162-164.V. tambin VIN
Neurofibroma, 25
Nevo, 18
Nidos de Walthard, 117
Ndulo
de la estroma endometrial, 84
fibroadenomatoides de mama,
379
murales sarcomatoides en tumor
mucinoso limtrofe del
ovario, 268
Nudos del cordn umbilical, 654
O
Oncogen
BRCA1, 450
BRCA2, 450
C-myc, 447
Oncogenes, 234, 306
en cncer ginecolgico, 319-320
Ooforitis
autoinmune, 122
bacteriana, 121
por el virus de la parotiditis, 122
Osteosarcoma de mama, 458-459
Ovario
cncer sincrnico con cncer
endometrial, 280-281
factores de riesgo de cncer
ginecolgico, 158
inflamacin de, 121-123
lesiones malignas, 275-308
clasificacin, 276t
factores pronsticos, 303-308
angiognesis, 308
cantidad de tumor residual,
305
687
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
Ovario (cont.)
citometra de flujo, 306
edad y estado general, 306
estadio, 303, 304t
estatus de receptores
hormonales, 308
grado histolgico, 304, 305t
marcadores tumorales,
307-308
oncogenes y otros, 306
tipo histolgico, 303
normal, descripcin
macroscpica, 119-120
microscpica, 120-121
poliqustico, 125.V. tambin
Sndrome de Stein-Leventhal
trastornos benignos, 119-148
tumores limtrofes, 261-270
P en embarazo mltiple, 541-555
p53
adenocarcimoma de cuello
uterino, 216
cncer de vulva, 170
Papila vestibular, 19
Papiloma
de mama, 390-392
esclerosante, 391
intraqustico, 391
de ovario, 133
escamoso, 41, 58
mlleriano, 41
Papilomatosis
de mama, 392-393
mltiple, 392-393
de superficie del ovario, 133
Papulosis bowenoide, 164
Parasitosis de ovario, 122
Parnquima placentario, 530
Patologa
de las membranas fetales, 665-671
miscelnea, 670
del cordn umbilical, 649-662
Peliosis placentaria, 617-618
Pnfigo familiar benigno, 15
Pezn y arola, 351
morfognesis, 347
Pigmentosis tubae.V. Salpingiosis
seudoxantogranulomatosa
688
18:22 Pgina 688
Pioderma gangrenoso, 9
Placa
basal, 533-534
corial, 531-532
Placenta
creta, 584
anular, 598
bipartida, 598
cambios
asociados a patologa materna
especfica, 625-631
generalidades, 625
en embarazos de duracin
anormal, 608-609
circunmarginata, 597
circunvalada, 596-597
con lbulo accesorio, 598-599
de insercin, 580
en el crecimiento intrauterino
retardado, 613-615
generalidades, 541-543
en la interrupcin precoz de la
gestacin, 557-564
generalidades, 557
estudio anatomopatolgico,
512-514
examen general, 512
fenestrada, 598
ncreta, 584
membrancea, 597-598
morfologa en una gestacin
mltiple, 549-555
multilobulada, 599-600
normal
a trmino, 529-539
anatoma ecogrfica, 537
ecografa, 535-539
localizacin y morfologa,
536-537
origen, 521-522
patologa tumoral, 641-646
significacin clnica, 645
prcreta, 585
previa, 579-581
marginal, 580
parcial, 580
total, 580
y membranas fetales, patologa
infecciosa, 633-640
agentes etiolgicos, 634t
Placenta (cont.)
generalidades, 633
y sus anejos, estudio ecogrfico,
518
Placentacin
monocorial monoamnitica, 552
triple, 554-555
Placentas, separacin de, 546-547
Placentitis, 636
etiologa, 638t-639t
Plasmocitoma de ovario, 300
Ploida, 448
Poliembrioma, 294-295
Plipo
de cordn umbilical, 655
endocervical, 58-59
exocervical, 59
fibroepitelial, 40
Plipos de endometrio, 82-84
Preeclampsia, cambios placentarios
macroscpicos, 625
microscpicos, 626
Procedimiento para estudio
anatomopatolgico de placenta
y sus anejos, 511-514
ecogrfico de placenta
y sus anejos, 514-518
Prolapso tubrico, 39
Proliferacin estromal papilar
superficial, 127
Protena
BrE-3, 448
p53, 447
ps2, 448
Protooncogen HER-2 y HER-3, 447
Psoriasis, 12
Q
Queratinocitos, caractersticas
inmunohistoqumicas, 433t
Queratoacantoma, 19
Queratosis, 52
seborreica, 19
Quimioterapia en cncer mama,
477-478
Quiste
de inclusin
epidrmica, 17
epitelial, 39
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 689

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Quiste (cont.) Restos deciduoovulares (DO), 558 Separacin

del conducto de Nuck, 17 con desarrollo vellositario corioamnitica, 667
del cuerpo lteo, 123 anmalo sugestivo de o despegamiento amniocorial,
del embarazo, 124 alteraciones cromosmicas, 601-602
de la glndula de Bartholin, 16 561 Septo vaginal, 35
gigante solitario gestacional, 124 con edema de la estroma Seudolinfoma, 51
hemorrgico, 18 vellositaria, 561 Seudoquistes de cordn umbilical,
mesonfrico, 17, 39 con extensa necrosis e infiltracin 650
mucinoso, 17 leucocitaria, 561 Seudotumores de mama, 468-470
mlleriano, 17, 39 Riesgo de cncer Sexo fetal, determinacin, estudio
Quistes de mama ecogrfico en gemelos, 549
de cuello uterino, 57-58 en adenosis esclerosante, 496 Sfilis, 6, 50
de inclusin de cordn en cambios proliferativos Signo de la lambda (twin peak sign),
umbilical, 649 en hiperplasia lobulillar atpica, 548-549
de origen 494 Siliconoma, 472
mesonfrico, 117 en pacientes Sndrome
paramesonfrico, 116 con papiloma, 496 antifosfolipdico, 631
de ovario, 123-125 con papilomatosis mltiple, de Stein-Leventhal, 125
de inclusin epitelial, 123 496 riesgo de cncer, 125
foliculares, 123 con atipia, 492, 493 HELLP, cambios placentarios,
de las membranas fetales, sin atipia, 492, 493 628
666-667 Rotura prematura de las Siringoma, 21
mamarios, 379 membranas, 670 Sistema
mesoteliales, 117 circulatorio uteroplacentario, 522
papilferos mama, 379 de gradacin arquitectural binaria
paraanexiales, 115-117 S para carcinoma
paraovricos, 130 endometrioide, 232
Sacos gestacionales, nmero Doppler, 516-517
de, 546 Stuck twin syndrome, 554
Salpingiosis
R definicin de, 114
seudoxantogranulomatosa,
Rabdomioma, 26, 42 114-115 T
Rabdomiosarcoma de mama, 459 Salpingitis, 112
Radioterapia en cncer mama, aguda, 112-113 Tamoxifeno, 77
476-477 crnica, 113-114 Tecoma ovrico, 138
Raloxifeno, 77 stmica nudosa, 114 Tejido ectpico de vulva, 27
Rayos lser en cncer mama, 478 Sarcoma Telomerasa, actividad, 236, 308
RCAS1, 235 de mama, 455-461 Teratoma
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Reaccin de Arias-Stella, 55 de la estroma endometrial, de placenta, 643

Receptor hormonal, 234, 449 239-242 diagnstico, 646
en cncer ginecolgico, 324 de alto grado, 240 de trompa uterina, 117
Recidiva locorregional de cncer de bajo grado, 239 inmaduro, 295-296
mama, 476-478 pronstico, 241 malignizacin, 296
Remanentes del cuerpo uterino, 236-244 ovrico, 144
de origen atlantoideo, 649 del ovario, 298-299 fetiforme, 147
embrionarios de conducto Segmento de la trompa uterina maduro, 144
mesonfrico, 49 ampular, 111 complicaciones, 146
vitelinos de conducto infundbulo, 111 variedad qustica, 144
onfalomesentrico, intramural o intersticial, 111 variedad slida, 144
649-650 stmico, 111 monodrmico, 147

689
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 690

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Torsin Tumor (cont.) Tumor (cont.)

de cordn umbilical, 656 del grupo tecoma-fibroma, de tipo adulto, 286-287
e infarto ovrico, 131 138-140 de tipo juvenil, 287-288
Trastornos epiteliales y estromales de origen adiposo de vulva, 26
debidos a postablacin de la superficie, 132 de Sertoli-Leydig, 289-290
endometrial, 82 mesoteliales, 147-148 de trompa uterina, histognesis,
de endometrio por irradiacin, mucinosos, 134 156
81-82 no clasificables, 148 del grupo tecoma-fibroma del
secundarios al uso del dispositivo serosos, 133 ovario, 288
intrauterino, 69-70 bifsico maligno de mama, 460-461 del saco vitelino, 292
Tricoepitelioma, 21 borderline. V. Tumor limtrofe de del seno endodrmico, 292-294
Triquilemoma, 21 ovario desmoide extraabdominal, 395
Trofoblasto intermedio, patologa, carcinoide endometrioide limtrofe de
574-577 de cuello uterino, 209-210 ovario, 269
Trombosis de ovario, 296-298 maligno de ovario, 279-281
de vasos coriales, 620-621 metastsico frente a cncer epitelial y estromal de la
de vasos umbilicales, 655-656 mamario con superficie del ovario,
intervellositaria, 588 diferenciacin 261-262, 275-285
subcorial, 588 neuroendocrina, 434 criterios para el diagnstico, 261
Trompa uterina de anejos cutneos de vulva, 20 recuento tisular, 261
factores de riesgo de cncer de Brenner, 137 estromal
ginecolgico, 158 limtrofe, 270 con elementos de cordones
inclusiones epiteliales, 117 maligno, 281-282 sexuales, 288
lesiones de clulas esclerosante, 141
benignas, 111-117 claras del ovario, 281 fibroblstico o fibrohistioctico
malignas, 253-257 de Leydig, 143 de vulva, 25-26
anatoma patolgica, 254-256 de Sertoli, 289 filoides de mama, 473-476
factores pronsticos, 256-257 de Sertoli-estroma benigno, 474
generalidades, 253-254 (androblastoma), 288-289 cambios metaplsicos, 475
normal, 111-112 esteroideas sin otra clasificacin de, 474
descripcin macroscpica especificacin, 144 descripcin
de, 111 germinales, 291-298 macroscpica, 473
descripcin microscpica granulares, 25 microscpica, 473
de, 111 de mama, 396 diagnstico
tumores benignos transicionales anatomopatolgico, 473
mesenquimatosos, 117 de ovario, 282-283 diferencial, 475
epiteliales, 117 limtrofe de ovario, 270 limtrofe, 474
Tuberculosis, 7 de cordn umbilical, 656-657 maligno, 474
de ovario, 122 de cordones sexuales con tbulos y cncer, 475
Tumor anulares, 290 glmico, 60
adenomatoide de ovario, 147 de cuello uterino, histognesis, hematopoytico de ovario, 299-300
benigno 156 limtrofe de clulas claras de
de mama, 383-396 de cuerpo uterino, histognesis, ovario, 269
de ovario, 131-148 156 de trompa uterina, 254
de clulas claras, 137 de ovario, histognesis, 157 maligno
de clulas escamosas, 137 de la estroma y de la mama, 399-413.
de clulas esteroideas de cordones sexuales, 137-138, V. tambin Carcinoma
(lipdicas), 142-144 285-291 in situ de la mama
de clulas germinales, no clasificable, 290 de la trompa uterina
144-147 de las clulas de la granulosa clasificacin, 255t
de clulas transicionales, 137 de ovario, 285-288 estadificacin, 256t

690
GRASES-P4 (679-692) INDICE 31/10/02 18:22 Pgina 691

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Tumor (cont.) Tumor (cont.) Vagina (cont.)

del cuerpo uterino, 225
clasificacin, 226
invasores de la trompa uterina,
254
ms frecuentes de tero y sus
anejos, histognesis, 156
mesenquimatoso
benigno de la mama, 394-396
de cuello uterino, 210-211
de ovario, 148
de tero, factores de riesgo de
cncer ginecolgico, 158
maligno mama, 455-461
generalidades, 455
metastsico del ovario, 300-303
mixto
de vagina, 42
de vulva, 22
maligno (mlleriano), 242-244
mucinoso limtrofe de ovario,
266-268
de ovario, 276-279
de tipo
endocervical, 268
intestinal, 267-268
intestinal, asociacin con
seudomixoma peritoneal,
267
intestinal, diagnstico de
microinvasin, 268
intestinal, ndulos murales
sarcomatoides en, 268
limtrofe, anlisis comparativo,
269t
muscular de vulva, 26
neural de vulva, 25
neuroectodrmico de ovario, 298
no clasificable de ovario, 300
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con carcinoma microinvasor, tumores
263 benignos, 40-42
con focos de microinfiltracin malignos, 183-184
estromal, 263 mesenquimatosos, 184
con implantes peritoneales, metastsicos, 184
263-264 VAIN, 180-181
conducta individualizada en, asociacin con VPH, 180
265 Variables para determinar
supervivencia en, 265 anomalas
y sus variantes, 262-266 de la maduracin
de peritoneo, 266 placentaria, 606
trofoblstico estroma, 606
del sitio de implantacin nudos sincitiales y membranas
placentaria, 574 vasculosincitiales, 606
epitelioide, 575 tamao vellosidades, 606
estadificacin, 576 Vasculitis de cuello uterino, 52
vascular de vulva, 22-25 Vellosidades coriales
vulvovaginal, histognesis, 155 aborto, 558
Tunel clusters, 56 del primer trimestre, 605
del segundo trimestre, 605
terminales, 605
tipos, 532
V Vellositis de etiologa
indeterminada, 636, 640
Vagina Vescula gestacional de aborto, 558
enfermedad inflamatoria Vestibulitis vulvar, 14
bacteriana, 37 VIN
mictica, 37 concepto de, 162
parasitaria, 37 criterios histolgicos para
viral, 37 diagnstico, 162
factores de riesgo de cncer y VPH, 163
ginecolgico, 158 Virus
lesiones de Epstein-Barr, 6
benignas, 35-45 de la varicela-zster
malignas, 179-185 (herpes-zster), 6
anatoma patolgica, 180-184 del grupo herpes, 50
clasificacin, 182t del herpes simple, 5
estadificacin, 185t del papiloma humano, 4, 50

no trofoblstico de placenta, 641 factores pronsticos, 184-185 Vulva

ecografa, 645 factores pronsticos, estadio alteraciones
primario oculto con metstasis clnico, 184, 185t de la pigmentacin, 16
axilares, 480 factores pronsticos, tamao epiteliales no neoplsicas,
retiforme, 290 tumoral, 184 10-12
secundario de placenta, 643-644 generalidades, 179 enfermedades
seroso traumticas, 38-39 bacterianas, 7-8
de ovario, 275 prolapso y otros, 38 de etiologa no determinada, 9
limtrofe de ovario normal, descripcin espiroquetales, 6-7
afectacin ganglionar en, 264 macroscpica, 35 inflamatorias, etiologa, 4-10
comportamiento biolgico, microscpica, 35 micticas, 8-9
metstasis, 264-266 quistes, 39 parasitarias, 8

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NDICE ALFABTICO DE MATERIAS

Vulva (cont.) Vulva (cont.) Vulva (cont.)

por micoplasmas, 7 malignos factores pronsticos por
virales, 4 clasificacin, 167t ploida y fase S, 170
factores de riesgo de cncer de histognesis epitelial, 173 factores pronsticos por
ginecolgico, 158 de origen cutneo, 173 tamao del tumor, 169t,
lesiones de origen mesenquimatoso, 170
benignas, 3-34 174
Vulvitis
malignas, 161-174 estadificacin, 169t
crnica inespecfica, 14
asociacin con VPH, 162 factores pronsticos, 168-173
de Zoon, 13
factores de riesgo, 161 factores pronsticos por
frecuencia, 161 edad, 170 granulomatosa, 15
generalidades, 161-162 factores pronsticos por
normal, 3-4 grado de diferenciacin, 170
descripcin factores pronsticos por
macroscpica, 3 invasin vascular linftica, Y
microscpica, 3 170
quistes, 16-18 factores pronsticos por Yatrogenia por hormonas y otros
tumores metstasis ganglionares, frmacos en endometrio,
benignos, 18-28 169t 73-77

ERRNVPHGLFRVRUJ

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