MORNING REPORT

VULNUS MORSUM
DOG BITE

Oleh:
dr. Mentari Puspa Handayani

Pembimbing:
dr. Dheni Pramudia H.

RSUD KOTA MALANG

Januari 2016
 PENDAHULUAN

Latar Belakang
Saat ini banyak sekali kejadian gigitan hewan yang ditemui sehari-hari, namun tidak
pernah dilaporkan sehingga untuk mengetahui jumlah sesungguhnya kasus gigitan hewan ini
di dunia susah ditentukan. Pada tahun 2012, di Amerika diperkirakan terdapat sekitar 70 juta
anjing peliharaan dan 74 juta kucing peliharaan (US Pet Ownership and Demographic
Sourcebook, 2012). Dilaporkan sekitar 4,5 juta gigitan anjing per tahun (Centers for disease
control and prevention. Preventing dog bites. www.cdc.gov/features/dog-bite-
prevention/index.html Mei 2015) dan pada tahun 2008 terdapat sekitar 316.000 kasus gigitan
anjing di IGD (Holmquist,L dkk, Emergency Department Visits and Inpatient Stays Involving
Dog Bites. Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Briefs. Nov 2010). Kasus
gigitan anjing lebih sering ditemukan dari pada gigitan kucing di IGD. Kedua spesies ini
yang merupakan mayoritas penyebab bite wound di IGD.
Gigitan anjing secara tipikal menyebabkan crush-type wound dikarenakan gigi-
giginya yang bulat dan rahang yang kuat (Chambers GH, Payne JF. Treatment of dog bite
wounds. Minn Med. 1969). Pada tekanan yang ekstreme gigtan anjing dapat merusak struktur
lebih dalam seperti tulang, vasa, tendon, otot, dan saraf. Gigi yang tajam dan runcing pada
kucing biasanya menyebabkan luka tusuk dan laserasi yang dapat membuat bakteri mudah
berinokulasi ke jaringan yang lebih dalam. Infeksi akibat gigitan kucing secara umum lebih
cepat berkembang dibanding gigitan anjing (Talan DA et al. Bacteriologic analysis of
infected dog and cat. N Engl J Med. 1999. 304(2):85-92.). gigitan yang terjadi pada tangan
memiliki resiko lebih tinggi terjadi infeksi dikarenakan pasokan darah yang relatif jelek ke
berbagai struktur ditangan dan pertimbangan anatomis yang membuat pembersihan luka yang
adekuat sulit. Secara umum, semakin baik vaskularisasi dan semakin mudah luka untuk
dibersihkan semakin rendah resiko infeksi. Perhatian utama pada semua luka gigitan adalah
infeksi penyerta. Infeksi dapat disebabkan oleh semua macam patogen. Bakteri yang sering
ditemukan bersamaan pada gigitan anjing adalah spesies Staphylococcus, Streptococcus,
Eikenella, Pasteurella, Proteus, Klebsiella, Haemophillus, Enterobacter, Corynebacteriun,
Neisseria. Kasus kematian yang terkait dengan gigitan anjing berkisar antara 20-35 kasus di
Amerika per tahun (Weiss HB et al Insidence of dog bite injuries treated in emergency
departments. JAMA. 1998. 279(1):51-3) dan kematian ini terkait dari komplikasi infeksi
luka, salah satunya infeksi virus rabies
 Rabies adalah infeksi virus yang menjalar ke otak melalui saraf perifer. Perjalanan
virus untuk mencapai sistem saraf pusat, biasanya mengambil masa beberapa bulan. Masa
inkubasi dari penyakit ini 1-3 bulan, tapi dapat bervariasi antara 1 minggu sampai beberapa
tahun, tergantung juga pada seberapa jauh jarak masuknya virus ke otak. Penyakit infeksi
akut sistem saraf pusat (ensefalitis) ini disebabkan oleh virus rabies yang termasuk genus
Lyssa-virus, family Rhabdoviridae dan menginfeksi manusia, terutama melalui gigitan hewan
yang terinfeksi (anjing, monyet, kucing, serigala, kelelawar). Beberapa kasus dilaporkan
infeksi melalui transplantasi organ dan paparan udara (aerosol). Rabies hampir selalu
berakibat fatal jika post-exposure prophylaxis tidak diberikan sebelum onset gejala berat
(Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/MENKES/514/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama).
Definisi
Vulnus Morsum adalah suatu keadaan terjadinya diskontinuitas jaringan yang ditimbulkan
oleh gigitan binatang atau manusia, kemungkinan besar kecilnya infeksi tergantung pada
bentuk luka dari bentuk gigi (KEPMENKES, 2015)
Hasil Anamnesis(Subjective)
Keluhan
1. Stadium prodromal: Gejala awal berupa demam, malaise, mual dan rasa nyeri di
tenggorokan selama beberapa hari.
2. Stadium sensoris: Penderita merasa nyeri, merasa panas disertai kesemutan pada tempat
bekas luka kemudian disusul dengan gejala cemas, dan reaksi yang berlebihan terhadap
rangsang sensoris.
3. Stadium eksitasi : Tonus otot dan aktivitas simpatis menjadi meninggi dan gejala
hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi, dan pupil dilatasi. Hal yang sangat khas pada
stadium ini adalah munculnya macam-macam fobia seperti hidrofobia. Kontraksi otot
faring dan otot pernapasan dapat ditimbulkan oleh rangsangan sensoris misalnya dengan
meniupkan udara ke muka penderita. Pada stadium ini dapat terjadi apneu, sianosis,
konvulsan, dan takikardia. Tindak tanduk penderita tidak rasional kadang maniakal
disertai dengan responsif. Gejala eksitasi terus berlangsung sampai penderita meninggal.
4. Stadium paralisis : Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium sebelumnya,
namun kadang ditemukan pasien yang tidak menunjukkan gejala eksitasi melainkan
paresis otot yang terjadi secara progresif karena gangguan pada medulla spinalis.
 Pada umumnya rabies pada manusia mempunyai masa inkubasi 3-8 minggu. Gejala-
gejala jarang timbul sebelum 2 minggu dan biasanya timbul sesudah 12 minggu. Mengetahui
port de entry virus tersebut secepatnya pada tubuh pasien merupakan kunci untuk
meningkatkan pengobatan pasca gigitan (post exposure therapy). Pada saat pemeriksaan, luka
gigitan mungkin sudah sembuh bahkan mungkin telah dilupakan. Tetapi pasien sekarang
mengeluh tentang perasaan (sensasi) yang lain ditempat bekas gigitan tersebut. Perasaan itu
dapat berupa rasa tertusuk, gatal-gatal, rasa terbakar (panas), berdenyut dan sebagainya.
Anamnesis penderita terdapat riwayat tergigit, tercakar atau kontak dengan anjing,
kucing, atau binatang lainnya yang:
1. Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka)
2. Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit bukan dibunuh)
3. Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh, lari, dan sebagainya)
4. Tersangka rabies (hewan berubah sifat, malas makan, dan lain-lain).
Masa inkubasi rabies 3-4 bulan (95%), bervariasi antara 7 hari sampai 7 tahun.
Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitandan lokasi luka
gigitan (jauh dekatnya ke sistem saraf pusat, derajat patogenitas virus dan persarafan daerah
luka gigitan). Luka pada kepala inkubasi 25-48 hari, dan pada ekstremitas 46-78 hari.
Faktor Risiko : -

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik
1. Pada saat pemeriksaan, luka gigitan mungkin sudah sembuh bahkan mungkin telah
dilupakan.
2. Pada pemeriksaan dapat ditemukan gatal dan parestesia pada luka bekas gigitan yang
sudah sembuh (50%), mioedema (menetap selama perjalanan penyakit).
3. Jika sudah terjadi disfungsi batang otak maka terdapat: hiperventilasi, hipoksia,
hipersalivasi, kejang, disfungsi saraf otonom, sindroma abnormalitas ADH, paralitik/paralisis
flaksid.
4. Pada stadium lanjut dapat berakibat koma dan kematian.
5. Tanda patognomonis
6. Encephalitis Rabies: agitasi, kesadaran fluktuatif, demam tinggi yang persisten, nyeri pada
faring terkadang seperti rasa tercekik (inspiratoris spasme), hipersalivasi, kejang, hidrofobia
dan aerofobia.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium kurang bermakna.
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan riwayat gigitan (+) dan hewan yang menggigit mati
dalam 1 minggu.
Gejala fase awal tidak khas: gejala flu, malaise, anoreksia, kadang ditemukan
parestesia pada daerah gigitan.
Gejala lanjutan: agitasi, kesadaran fluktuatif, demam tinggi yang persisten, nyeri pada
faring terkadang seperti rasa tercekik (inspiratoris spasme), hipersalivasi, kejang,
hidrofobia dan aerofobia.
Diagnosis Banding
Tetanus, Ensefalitis, lntoksikasi obat-obat, Japanese encephalitis, Herpes simplex, Ensefalitis
post-vaksinasi.
Komplikasi
1. Gangguan hipotalamus: diabetes insipidus, disfungsi otonomik yang menyebabkan
hipertensi, hipotensi, hipo/hipertermia, aritmia dan henti jantung.
2. Kejang dapat lokal atau generalisata, sering bersamaan dengan aritmia dan dyspneu.
Penatalaksanaan Komprehensif(Plan)
Penatalaksanaan Luka Gigitan
Prinsip dasar penatalaksanaan adalah inspeksi, debridemen, irigasi, dan penutupan
luka. Bila ada indikasi dapat dilakukan evaluasi trauma (Steven DL et al. Practice guidelines
for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin Infect Dis. 2005.
41(10): 1373-406).
Inspeksi: secara seksama inspeksi luka gigitan untuk menentukan kedalaman luka dan
jaringan yang mati. Untuk mempermudah melihat dasar luka dengan baik dapat
dilakukan anestesi lokal
Debridemen: membuang jaringan mati, benda asing, dan clot dapat mencegah luka
gigitan ini menjadi sumber infeksi. Membuat luka sayatan bedah dengan tepi licin dan
bersih dapat menyebabkan bekas luka semakin kecil, dan mempercepat penyembuhan
luka.
Irigasi: merupakan kunci dari pencegahan infeksi. Irigasi dapat dilakukan dengan
jarum tumpul ukuran 19G dengan spuitt 35ml dapat memberi tekanan yang adekuat
dan volume untuk membersihkan luka gigitan, rata-rata membutuhkan 100-200ml
 cairan irigasi untuk tiap inchi luka. Luka kotor yang luas memerlukan irigasi di ruang
operasi. Jika tersedia, pemberian larutan povidon iodin telah terbukti virucidal dan
direkomendasikan oleh US Centers for Disease Control (CDC) bila di curigai rabies.
Bila sulit membersihkan luka tusukan gigi yang dalam dapat dilakukan insisi 1-1,5 cm
dan dibiarkan terbuka.
Pentupan luka awal dapat dipertimbangkan bila luka dinilai dapat dibersihkan secara
efektif. Luka pada tangan dan ekstremitas bawah dengan pembersihan yang tertunda
(>8-12 jam) atau pada pasien imunokompromis, secara umum luka dibiarkan terbuka
atau dilakukan delayed pimary closure. Jahitan dalam harus dihindari karena dapat
bertindak sebagai nidus untuk terjadinya infeksi. Pertimbangan pemberian profilaksis
tetanus dan rabies pada semua luka. Antirabies diindikasikan pada anjing yang status
rabiesnya tidak dapat diperoleh.
Penatalaksanaan Rabies (KEPMENKES 2015)
1. Isolasi pasien penting segera setelah diagnosis ditegakkan untuk menghindari rangsangan-
rangsangan yang bisa menimbulkan spasme otot ataupun untuk mencegah penularan.
2. Fase awal: Luka gigitan harus segera dicuci dengan air sabun (detergen) 5-10 menit
kemudian dibilas dengan air bersih, dilakukan debridement dan diberikan desinfektan
seperti alkohol 40-70%, tinktura yodii atau larutan ephiran. Jika terkena selaput lendir
seperti mata, hidung atau mulut, maka cucilah kawasan tersebut dengan air lebih lama;
pencegahan dilakukan dengan pembersihan luka dan vaksinasi.
3. Fase lanjut: tidak ada terapi untuk penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies.
Penanganan hanya berupa tindakan suportif berupa penanganan gagal jantung dan gagal
nafas.
4. Pemberian Serum Anti Rabies (SAR) bila serumheterolog (berasal dari serum kuda) Dosis
40 IU/ kgBB disuntikkan infiltrasi pada luka sebanyak-banyaknya, sisanya disuntikkan
secara IM. Skin test perlu dilakukan terlebih dahulu. Bila serum homolog (berasal dari
serum manusia) dengan dosis 20 IU/ kgBB, dengan cara yang sama.
5. Pemberian serum dapat dikombinasikan dengan Vaksin Anti Rabies (VAR) pada hari
pertama kunjungan.
6. Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) dalam waktu 10 hari infeksi yang dikenal sebagai
post-exposure prophylaxis atau PEPVAR secara IM pada otot deltoid atau anterolateral
paha dengan dosis 0,5 ml pada hari 0, 3, 7,14, 28 (regimen Essen atau rekomendasi
WHO), atau pemberian VAR 0,5 ml pada hari 0, 7, 21 (regimen Zagreb/rekomendasi
Depkes RI).
7. Pada orang yang sudah mendapat vaksin rabies dalam waktu 5 tahun terakhir, bila digigit
binatang tersangka rabies, vaksin cukup diberikan 2 dosis pada hari 0 dan 3, namun bila
gigitan berat vaksin diberikan lengkap.
8. Pada luka gigitan yang parah, gigitan di daerah leher ke atas, pada jari tangan dan genitalia
diberikan SAR 20 IU/kgBB dosis tunggal. Cara pemberian SAR adalah setengah dosis
infiltrasi pada sekitar luka dan setengah dosis IM pada tempat yang berlainan dengan
suntikan SAR, diberikan pada hari yang sama dengan dosis pertama SAR.

Konseling
1. Keluarga ikut membantu dalam hal penderita rabies yang sudah menunjukan gejala rabies
untuk segera dibawa untuk penanganan segera ke fasilitas kesehatan. Pada pasien yang
digigit hewan tersangka rabies, keluarga harus menyarankan pasien untuk vaksinasi.
2. Laporkan kasus rabies ke dinas kesehatan setempat.

Kriteria Rujukan
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies.
2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis neurolog.

Prognosis
Prognosis rabies pada umumnya buruk, karena kematian dapat mencapai 100% apabila virus
rabies mencapai SSP. Prognosis selalu fatal karena sekali gejala rabies terlihat, hampir selalu
kematian terjadi dalam 2-3 hari sesudahnya, sebagai akibat gagal napas atau henti jantung.
Jika dilakukan perawatan awal setelah digigit anjing pengidap rabies, seperti pencucian luka,
pemberian VAR dan SAR, maka angka survival mencapai 100%.
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Adienda Fransisca

Umur : 14 tahun
Alamat : Jalan Simpang Batu Permata
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen
No. RM : 116030xx
Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2016

A. Anamnesis

1. Keluhan Utama
Luka digigit anjing
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan digigit anjing di betis kaki kiri pada pukul 10.30 (1,5 jam
SMRS) saat pasien bermain di halaman rumah saudaranya. Anjing adalah anjing peliharaan
pemilik rumah dan selama ini tidak pernah menggigit tuannya. Anjing berukuran setinggi
lutut orang dewasa dan tidak pernah divaksin rabies sebelumnya. Saat digigit pasien
menggunakan celana jeans, dan tidak terdapat bekas gigitan pada celana. Anjing juga tidak
dikeluhkan bertingkah laku aneh sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi obat (-), Asma (-)

B. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Keadaan umum: cukup Suhu : 36,7 oC
Kesadaran : kompos mentis SpO2 : 98%
TD : 100/70 mmHg Skala nyeri : 3/10 (nyeri sedikit
Nadi : 110 x/menit mengganggu)
RR : 18 x/menit
Primary Survey
Airway: patent, obstruksi (-)
Breathing: Spontan, RR 18x/m
Circulation: keempat akral hangat, nadi kuat angkat 110x/m

Secondary Survey
Kepala/leher : anemis (-) ikterik (-) cyanosis (-) dyspneu (-)
Thorax : cor : S1 S2 Tunggal, ekstra sistole (-), gallop (-), murmur (-)
pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : flat, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), timpani, supel
Ekstremitas : akral hangat dikeempat ekstremitas, tidak ada oedem dikeempat ekstremitas
Status Lokalis
Regio Cruris D
Didapatkan bite mark dengan V. Morsum rata-rata berukuran pxlxd= 3cmx 1cmx0,3cm
dengan dasar bersih dan tidak ditemukan jaringan mati

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
 D. Diagnosis
Diagnosis kerja: Dog Bite
E. Planning
Inj. Tetagam IM
Rawat Luka Terbuka
KRS dengan obat:
p/o
Amoxicillin 3x500mg
Metronidazol 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Gentamycin zalf S.ue
KIE:
- Segera vaksin rabies, di rumah sakit yang melayani vaksinasi rabies
- Segera periksakan diri bila terdapat tanda-tanda rabies.
- Amati anjing yang menggigit dalam 14 hari setelah menggigit mati atau tidak, bila
mati, segera laporkan ke PUSKESMAS terdekat.