SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SISTEMA DE GESTIN DE SEG

SUSPENSIN AL TRABAJADOR SUSPEN

OBRA: OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO:

PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa)

EMPRESA: EMPRESA:

FECHA HORA FECHA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL

DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION:

MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR

*Segn Reglamento de obra *Segn Reglamento de obra

Ing Responsable Ing Responsable

NOMBRE FIRMA
 Ing Responsable Ing Responsable
Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA (de la empresa) Supervisor SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA

Jefe SSOMA (de la empresa) Jefe SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
ESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SUSPENSIN AL TRABAJADOR

AREA:

PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS

HORA

ADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DESDE: HASTA:

ON:

CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR

o de obra

NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA