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Arq Bras Cardiol Ensaio Teraputico

Bocchi e col
volume 71, (n 2), 1998 Carvedilol na IC refratria

Efeitos do Carvedilol (Bloqueador 1,


2,
1) na Insuficincia
Cardaca Refratria
Edimar Alcides Bocchi, Fernando Bacal, Giovanni Bellotti, Dirceu Carrara,
Jos Antonio Franchini Ramires
So Paulo, SP

Objetivo - Os efeitos dos -bloqueadores na insufici- 1, 2,1-blocker) on


Effects of Carvedilol (
ncia cardaca (IC) refratria no tm sido adequada- Refractory Congestive Heart Failure
mente estudados. Investigamos os efeitos do carvedilol
(bloqueador 1,2, 1) nos sintomas e na funo ventri-
Purpose - The effects of -blockers on severe heart
cular de portadores de IC refratria.
failure are not well known. We investigated the effects of
Mtodos - Foram estudados 21 pacientes, idade m-
carvedilol (1,2, 1-blocker) on symptoms, functional
dia de 5610 anos, 9 em classe funcional (CF) IV, e 12 em
class (FC), and left ventricular function in patients with
CF III intermitente com IV. A dose inicial de carvedilol foi
refractory heart failure.
de 6,25mg e, se tolerada, aumentada progressivamente. A
Methods - We studied 21 patients, mean age 5610
dose mdia final foi 4211mg. Os pacientes foram submeti-
years, 9 in FC IV, e 12 in FC III (intermittently with class
dos a avaliaes clnicas e eletrocardiogrficas seriadas.
IV). The initial dosage was 6.25mg, and it was increased
Realizaram-se, antes e com 19660 dias de evoluo,
progressively as tolerated. The mean dose was 4211mg.
ecocardiograma e ventriculografia radioisotpica.
The patients were submitted to routine clinical evaluation,
Resultados - O medicamento foi tolerado em 16
and electrocardiogram. We determined after 19660 days
(76%) pacientes. Um paciente est em fase de titulao em
of follow-up the left ventricular end diastolic dimension
CF II. Com 19660 dias de evoluo observaram-se 8 pa-
(by echocardiogram), and left ventricular ejection frac-
cientes em CF I e 7 em II; reduo da freqncia cardaca
tion (using MUGA).
de 9615 para 6710bpm (p<0,0001); reduo do dime-
Results - Carvedilol was well tolerated by 16 (76%)
tro diastlico final de ventrculo esquerdo (VE) de 7313
patients. One patient is in FC II during increment of the
para 6612mm (ecocardiograma) (p<0,009); e aumento
dosage. Eight patients were in FC I, and 7 in FC II at
da frao de ejeo de VE de 0,210,06 para 0,340,12
19660 days of follow-up. Heart rate decreased from
(p<0,0003).
9615 to 6710bpm (p<0.0001), left ventricular end dias-
Concluso - O carvedilol devido aos seus efeitos be-
tolic diameter from 7313 to 6612mm (p<0.009), and
nficos na funo ventricular, remodelamento e CF , se to-
the left ventricular ejection fraction increased from
lerado, uma potencial alternativa teraputica no trata-
0.210.06 to 0.340.12 (p<0.0003).
mento medicamentoso da IC refratria. Entretanto, estu-
Conclusion - Carvedilol may have beneficial effects
dos adicionais so necessrios para definio do efeito a
on cardiac function, remodeling process, and FC. If toler-
longo prazo neste especfico subgrupo de pacientes.
ated, it seems to be a potential alternative option in the
medical treatment of refractory heart failure. However, in-
Palavras-chave: insuficincia cardaca congestiva, anta-
vestigations are still necessary to clarify the long-term ef-
gonistas beta-adrenrgicos, transplante
fects of carvedilol on this specific subgroup of patients.

Key-words: congestive heart failure, adrenergic beta-


antagonists, transplantation

Arq Bras Cardiol, volume 71 (n 2), 169-173, 1998

O objetivo do tratamento de portadores de insuficin-


Instituto do Corao do Hospital das Clnicas - FMUSP cia cardaca (IC) inclui a reduo da mortalidade, morbidade,
Correspondncia: Edimar Alcides Bocchi - Rua Oscar Freire, 2077/161 - 05409-
011 - So Paulo, SP
com conseqente melhoria da qualidade de vida, evitando a
Recebido para publicao em 26/3/98 evoluo da doena.1 Atualmente, o tratamento medica-
Aceito em 24/6/98 mentoso usual e disponvel ainda est associado a alta

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Carvedilol na IC refratria volume 71, (n 2), 1998

morbidade e mortalidade em subgrupos selecionados de paciente; 10 pacientes em uso de amiodarona (21074mg);


portadores de IC 2 . O tratamento cirrgico est limitado pela nitratos em 10; hidralazina em dois; alm das medidas usu-
dificuldade de aplicao do mtodo devido a critrios de ais de restrio de sdio e gua com suplementao de po-
seleo, pela limitao de doadores, pelas complicaes tssio. A medicao, exceto diurticos, no foi modificada
tardias, pela degenerao de enxertos, arritmias, rejeio, ou aps o incio do estudo. Ao estudo ecocardiogrfico, o dime-
pelo reduzido benefcio hemodinmico 3 -12. Outros mto- tro diastlico final de ventrculo esquerdo (VE) era de 72
dos, incluindo a ventriculectomia parcial, ainda esto em 20mm. A frao de ejeo de ventrculo esquerdo (FEVE) e a de
fase inicial de estudo e sua utilizao controversa ou no ventrculo direito (FEVD) determinada pelo ventriculografia
conhecido o subgrupo de pacientes a ser beneficiado 13. radioisotpica era de 227% e 276%, respectivamente.
Embora os -bloqueadores j tenham sido preconiza- Foram excludos pacientes nos quais a investigao da
do no tratamento da IC desde 1975 14 , s recentemente de- etiologia no afastava a possibilidade de alcoolismo,
pois da introduo de -bloqueadores de 3a gerao que miocardiopatia restritiva, histria de infarto do miocrdio ou
tem havido maior entusiasmo para o seu uso. Resultados procedimento como cirurgia ou angioplastia nos ltimos
recentes com -bloqueadores de 3 a gerao tm sido anima- trs meses, miocardite, doenas infiltrativas, portadores de
dores em pacientes predominantemente em classe funcio- etiologia isqumica com possibilidade de revascularizao
nal (CF) II ou III 15 ,16 . Entretanto, nesses estudos no foram miocrdica, portadores de miocardiopatia devido doena
especificamente includos portadores de IC em CF predomi- de Chagas, valvulopatias, pacientes com episdios prvios
nantemente IV ou III intermitente com IV, deixando a de taquicardia ventricular sustentada ou reanimados, uso
efetividade da utilizao da medicao nesse grupo ainda prvio de -bloqueadores, portadores de asma brnquica
indeterminada apesar da refratariedade dos sintomas e da ou episdios no esclarecidos de broncoespasmo, doena
alta mortalidade 15-18. pulmonar crnica obstrutiva, distrbios de conduo
O objetivo desta investigao foi estudar os efeitos de atrioventricular de 2 o e 3 o grau, situao hemodinmica ins-
um bloqueador 1,2,1 (carvedilol) nos sintomas e na fun- tvel com tendncia a hipotenso arterial (presso arterial
o ventricular de portadores de IC refratria encaminha- sistlica (PAS) <90mmHg), PAS >140mmHg ou/e presso
dos para transplante cardaco. arterial diastlica (PAD) >90mmHg, ou necessidade de uso
endovenoso de drogas inotrpicas para manuteno de
Mtodos perfuso perifrica ou dbito urinrio.
O medicamento carvedilol foi introduzido na dose ini-
Vinte e um pacientes com IC refratria, encaminhados cial de 6,25mg, uma vez ao dia no perodo noturno durante
para avaliao para transplante cardaco, de acordo com cri- um perodo de sete a 10 dias. Se o paciente apresentasse in-
trio de Bocchi e col 8 foram includos neste estudo. A tolerncia ao medicamento pelo aparecimento de novo sin-
etiologia era isqumica em nove pacientes, indeterminada toma incapacitante ou de risco caracterizado por bradicardia
(miocardiopatia dilatada idioptica) em 11, e miocardiopatia <55bpm, bloqueios, ou piora importante da IC, a medicao
hipertrfica em fase dilatada em um. A etiologia foi confir- era suspensa. Em contrrio, a cada 7-10 dias a dose era au-
mada atravs de estudo cinecoronarioventriculogrfico, e mentada de 6,25mg ao dia dividida em duas vezes. Se a cada
ou ecocardiogrfico. A idade mdia era de 5610 anos, sen- aumento de dose houvesse aparecimento de intolerncia, a
do 19 do sexo masculino e dois do feminino. O tempo de his- dose voltava aos valores anteriores ao do aumento. Nesses
tria dos sintomas era de 7,23,9 anos. Antes de receberem pacientes era novamente tentado um novo aumento da
carvedilol, nove pacientes estavam em CF IV, segundo a dose numa evoluo mais tardia. Na ausncia de intolern-
classificao da New York Heart Association e 12 em CF III cia aumentava-se a dose at 50mg ao dia para peso <75kg e
intermitente com IV, com episdios de dispnia paroxstica 75mg para peso >75kg ou presena de freqncia ventri-
noturna e ortopnia. No momento da introduo da medica- cular >80bpm na dose de 50mg. As consultas de ambulat-
o, no foi detectado nenhum fator de descompensao rio eram realizadas semanalmente durante a titulao e men-
aguda nos pacientes. Trs pacientes apresentavam epis- salmente aps este perodo e sempre pela mesma equipe.
dios de angina alm do quadro de IC. Os pacientes estuda- Aps confirmao do diagnstico, os pacientes foram
dos recusaram o transplante cardaco, no momento, ou submetidos a avaliao clnica, eletrocardiograma, ecocar-
apresentavam alguma contra-indicao para o procedimen- diograma com determinao de dimetro diastlico final de
to (sete pacientes). Dois pacientes haviam sido submetidos VE, e ventriculografia radioisotpica com determinao de
a cardiomioplastia ou ventriculectomia parcial para trata- FEVE e FEVD. As avaliaes clnicas e eletrocardiogrficas
mento da IC, e cinco haviam sido submetidos a revascu- foram repetidas conforme consultas. O ecocardiograma e a
larizao miocrdica. Dezenove pacientes estavam em uso ventriculografia radiosotpica foram repetidos com 19660
de digoxina (0,230,04mg); todos recebiam diurticos inclu- dias aps o incio da medicao.
indo furosemida (6627mg), associados a hidroclorotiazida
em oito pacientes, a amilorida em trs, e a espironolactona Resultados
em trs; 17 pacientes em uso de inibidores de enzima de con-
verso da angiotensina (IECA) (enalapril 1714mg em seis, Tolerabilidade e efeitos na CF: a dose mdia utilizada
captopril 7928mg em 10 pacientes); inibidor de AT1 em um do carvedilol foi 4211mg. Cinco (24%) pacientes no tole-

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Fig. 1 - Classe funcional segundo a New York Heart Association antes (pr) e durante
uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de seguimento em que foi reali-
zada a avaliao aps o incio da medicao. Fig. 4 - Frao de ejeo de ventrculo esquerdo pela ventriculografia radioisotpica
(FEVE) antes (pr) e durante uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de
seguimento em que foi realizada a avaliao aps o incio da medicao.

cluram discreto broncoespasmo (um), tontura (um), diarria


(um), e piora da IC (um).Aumento de dose de diurtico foi
necessrio inicialmente em 1 paciente. Um paciente est em
fase de titulao mas j em CF II. Em 15 pacientes que tolera-
ram a medicao observou-se com 19660 dias de evoluo
CF I em oito pacientes e II em sete. Com 288176 dias de evo-
luo nove pacientes estavam em CF I, trs em CF II, um em
CF III, e um teve morte sbita apesar da melhora da CF de IV
para II. (fig. 1). O maior tempo de seguimento de 503 dias.
No houve desenvolvimento tardio de intolerncia. Ne-
Fig. 2 - Freqncia cardaca antes (pr) e durante uso do carvedilol. O nmero de dias nhum dos pacientes que tolerou a medicao reinternou
significa o tempo de seguimento em que foi realizada a avaliao aps o incio da me- devido a sintomas de IC. Entre os que no toleraram a medi-
dicao. cao dois pacientes foram submetidos a transplante card-
aco em CF IV, um foi submetido a ventriculectomia em CF IV,
e dois esto em CF III.
Efeitos na freqncia cardaca, dimetros e funo
ventricular esquerda: em 15 pacientes reavaliados aps
19660 dias de incio da medicao a freqncia cardaca
mdia diminuiu de 9615 para 67 10bpm (p<0,0001) (fig. 2).
Observou-se ao ecocardiograma em 14 pacientes reduo
do dimetro diastlico de VE de 7313 para 6612mm
(p<0,009) (fig. 3). Observou-se ventriculografia radio-
isotpica repetida em 12 pacientes aumento da FEVE de
0,210,06 para 0,340,12 (p<0,0003) (fig. 4). Em dois pacien-
tes em que se repetiu a FEVD observou-se melhora de 0,26
para 0,43 e de 0,26 para 0,33.

Discusso
Fig. 3 - Dimetro diastlico final de ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma antes
(pr) e durante uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de seguimento
em que foi realizada a avaliao aps o incio da medicao. Os resultados deste estudo demonstram que o uso do
carvedilol, bloqueador 1-2-1 de 3a gerao pode deter-
minar melhora da CF, e da funo ventricular esquerda em
raram a medicao devido ao aparecimento de tontura e dor pacientes encaminhados para transplante cardaco predo-
epigstrica (dois casos), piora no tolervel da IC (dois), e minantemente ou intermitentemente em CF IV. Em contraste
cansao (um). Em todos os pacientes os sintomas desapa- com a tradicional contra-indicao de -bloqueadores para
receram aps a retirada da medicao. Em um caso, a medi- portadores de IC, o seu uso mostrou-se seguro desde que
cao foi reintroduzida recentemente com sucesso. Assim, devidamente monitorizado e com a titulao sendo feita em
16 (76%) pacientes toleraram o medicamento, sendo que pequenas doses.
quatro apresentaram sintomas na introduo da medicao, A melhora clnica observada neste subgrupo de paci-
que desapareceram ou ficaram estveis. Estes sintomas in- entes de etiologia isqumica e no isqumica em CF IV inter-

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mitente, que tolerou a medicao est concordante com o plicando a alta potncia antioxidante. Experimentalmente o
descrito para pacientes em CF II e III.15-18 Estudos prvios carvedilol tem maior capacidade de diminuio de reas de
no tm especificamente investigado o possvel benefcio infarto quando comparados a outros bloqueadores , suge-
do carvedilol neste subgrupo de pacientes mais graves, e rindo um efeito cardioprotetor independente do efeito
tem includo pacientes com idade avanada ou freqncia bloqueador . 26,27
cardaca menos elevada. Nossos resultados no necessari- A porcentagem maior de pacientes com intolerncia
amente podem ser aplicados ao uso de outros -blo- inicial medicao foi maior que o descrito para pacientes
queadores, pois discordante de investigao prvia com o menos graves (5,6%-6%) 15,16 e pode ser explicada pela maior
-bloqueador bisoprolol de 2 a gerao 19. A melhora funcio- sensibilidade aguda ao efeito -bloqueador devido a maior
nal poderia ser explicada pelo aumento da funo ventri- dependncia dos doentes mais graves do suporte adrenr-
cular esquerda e direita. Adicionalmente, os -bloquea- gico inotrpico e cronotrpico. O aumento mais lento das
dores teriam efeito prevenindo e revertendo o remode- doses em nossa investigao acrescentando 6,25mg a cada
lamento ventricular. A reduo do dimetro diastlico final semana e no dobrando a dose, poderia justificar a ausncia
em nossos resultados sugere efeito do carvedilol na remo- de intolerncia tardia.
delao ventricular, tambm neste subgrupo de pacientes. Neste estudo foi incluido de maneira no cega e no
Os mecanismos propostos de ao dos -bloqueadores, sorteada um nmero limitado de pacientes, mas os resulta-
embora no totalmente esclarecidos incluem 20,21: bloqueio dos foram expressivos neste subgrupo de pacientes de alto
da hiperatividade adrenrgica cardaca com ressen- risco. As concluses aps o uso de carvedilol no necessa-
sibilizao de mecanismos de transduo gnica mediada riamente podem ser estendidas para outros -bloquea-
adrenergicamente via receptor , aumento da densidade de dores, desde que estes fazem parte de um grupo heterog-
receptores, reacoplamento de receptores 2 e 1, reduo neo de drogas, diferindo em efeitos farmacolgicos agudos
da freqncia cardaca, efeito vasodilatador atravs ou no e crnicos, hemodinmicos, e biolgicos 20. O tempo de se-
de bloqueio 1, propriedades antioxidantes, diminuio da guimento e o nmero de pacientes no suficiente para
regulao da cinase -receptor mediada, diminuio da ati- concluso definitiva a respeito de efeitos na mortalidade a
vidade da protena G inibidora, aumento da funo de longo prazo. Entretanto, os efeitos obtidos na funo
adenilciclase, diminuio da apoptose 22, diminuio da ventricular sugerem um efeito benfico desde que esta
hipertrofia excntrica, inibio do sistema renina-angio- importante na determinao do prognstico. Mas, a possi-
tensina, preveno da produo de cardiotrofina-1, inibio bilidade de morte sbita ou piora da IC pode ainda persistir.
da sntese de endotelina, e efeito anti-isqumico. O fato do Os resultados tambm no devem ser estendidos a IC
carvedilol no restaurar a regulao de receptores 1, ou al- diastlica. A avaliao da CF ausente de sofisticao e
terar a transcrio do sinal do receptor 23 sugere que seus com certo grau de subjetividade, no entanto largamente
efeitos benficos adicionais possam ser devidos a bloqueio aceita e tem relao com a sobrevida.
1 e efeito antioxidante, alm de efeitos biolgicos no to- Os efeitos benficos do carvedilol na funo ventri-
talmente esclarecidos. O efeito benfico maior do carvedilol 24 cular e remodelamento podem favorecer o aumento da
em relao ao -bloqueadores seletivos 1 tem sido explica- sobrevida nos portadores de IC. Sobrevida inesperadamen-
do pelo aumento da proporo de 2/1 conforme a IC pro- te longa foi observada neste subgrupo de pacientes graves
gride, e em relao aos no seletivos pelo ao nos recepto- corroborando com o descrito para pacientes menos graves.
res 1 que desempenham papel no remodelamento cardaco e Nossos resultados sugerem que pacientes com IC refratria
estresse oxidativo. A maioria dos efeitos do carvedilol teria na ausncia de contra-indicaes deveriam ser considera-
ao anti-arrtmica, alm do efeito intrnseco tipo Classe II. dos para o tratamento com -bloqueadores com o objetivo
O efeito benfico na miocardiopatia isqumica poderia de diminuir a progresso da doena, com conseqente redu-
ser devido ao antiisqumica conseqente a reduo da o da mortalidade e morbidade. O uso do carvedilol pode
freqncia cardaca e bloqueadora 1 diminuindo ps-car- ser importante na reduo do nmero de pacientes necessi-
ga e tenso intracavitria; ao efeito antioxidante inibindo tando de tratamento cirrgico para IC refratria.
formao de radicais livres derivados do oxignio diminuin- Concluindo, o carvedilol (bloqueador 1-2-1) com
do apoptose, e reduo da expresso da ICAM-1 (molcula seus efeitos benficos na funo ventricular, remode-
de adeso intercelular) que molcula chave de adeso dos lamento e CF, uma potencial alternativa teraputica no tra-
neutrfilos a clulas endoteliais e musculares lisas 25. O tamento medicamentoso da IC refratria. Entretanto, estu-
carvedilol parece acumular em membranas plasmticas exce- dos adicionais so necessrios para definio do efeito a
dendo at de 10.000 vezes o encontrado no extracelular ex- longo prazo neste subgrupo especfico de pacientes.

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Referncias

1. Bocchi EA, Bacal F, Auler JO - Therapeutic strategies in patients suffering from 14. Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Vallentim I - Effect of chronic beta-adr-
myocardiopathy (awaiting transplantation). In: Gullo A - Anaesthesia, Pain, energic receptor blockade in congestive cardiomyopathy. Br Heart J 1975; 37:
Intensive Care, and Emergency Medicine, ed. Milano, Italia: Springer-Verlag, 1022-36.
1997: 241-52. 15. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group - Effects of
2. Bocchi EA, Bellotti EA, Moreira LFP et al - Mid-term results of heart transplan- carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart dis-
tation, cardiomyoplasty, and medical treatment of refractory heart failure caused ease: final results of the ANZ heart failure Research Collaborative Trial. Lancet
by idiopathic dilated cardiomyopathy. J Heart Lung Transpl 1996; 15: 736-45. 1997: 349: 212-8.
3. Bocchi EA, Bellotti G, Mocelin AO, Uip D et al - Heart transplantation for 16. Fowler MB - Effects of beta blockers on symptoms and functional capacity in heart
chronic Chagas heart disease. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1727-33. failure. Am J Cardiol 1997; 80: 55l-8l.
4. Bocchi EA - Situao atual das indicaes e resultados do tratamento cirrgico 17. Packer M - Effects of beta-adrenergic blockade on survival of patients with
da insuficincia cardaca. Arq Bras Cardiol 1994; 63: 523-30. chronic heart failure. Am J Cardiol 1997; 80: 461-541.
5. Bocchi EA, Higuchi ML, Vieira MC et al - Higher incidence of malignant neo- 18. Packer M, Bristow M, Cohn JN et al, for the US Carvedilol Heart Failure Group.
plasms after heart transplantation for treatment of chronic Chagas s heart disease. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart
J Heart Lung Transplantation 1998; 17: 399-405. failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-55.
6. Bocchi EA - Evoluo Tardia e Complicaes aps o Transplante Cardaco. In: 19. The CIBIS Investigators - A randomized trial of beta-blockade in heart failure.
Souza AGMR, Mansur AJ. SOCESP Cardiologia, 2 vol. So Paulo: Ateneu, Circulation 1994; 90: 1765-73.
1996; 1061-9. 20. Bristow MR - Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure. Am J
7. Bocchi EA, Bellotti G, Moreira LF et al - Prognostic indicators of one-year out- Cardiol 1997; 80: 261-401.
come after cardiomyoplasty for idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 21. Ruffolo RR, Feuerstein GZ - Carvedilol: preclinical profile and mechanisms of
1994; 73: 604-5. action in preventing the progression of congestive heart failure. Eur Heart J
8. Bocchi EA, Luz PL, Jatene A, Moreira LF - Surgical approaches to severe heart 1998; 19(suppl B): B19-B24.
failure. In: Parmley WW, Chatterjee K - Cardiology. Cardiovascular Disease. 22. Ferrari R, Agnoletti L, Comini L et al - Oxidative stress during myocardila is-
Heart Failure, Arrhythmias, and others Disorders, ed. Philadelphia: Lippincott- chaemia and heart failure. Eur Heart J 1998; 19(suppl B): B2-B11.
Raven, 1998: in press. 23. Gilbert EM, Abraham WT, Olsen S et al - Comparative hemodynamic, LV func-
9. Bocchi EA, Moreira LFP, Moraes AV et al - Arrhythmias and sudden death after tional, and antiadrenergic effects of chronic treatment with metoprolol vs
dynamic cardiomyoplasty. Circulation 1994; 90(part 2): 107-11. carvedilol in the failling heart. Circulation 1996; 94: 2817-25.
10. Bocchi EA, Mocelin AO, Moraes AV et al - Comparison between two strategies 24. Heidenreich PA, Lee TT, Massie BM - Effect of beta-blockade on mortality in pa-
for rejection detection after heart transplantation, routine endomyocardial bi- tients with heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll
opsy versus gallium-67cardiac imaging. Transplant Proc 1997; 29: 586-8. Cardiol 1997; 30: 27-34.
11. Bocchi EA, Moreira LF, Moraes AV et al - Effects of dynamic cardiomyoplasty on 25. Yue TL, Wang X, Gu JL, Ruffolo RR, Feuerstein GZ - Carvedilol, a new
regional wall motion, ejection fraction, and geometry of left ventricle. Circula- vasodilating -adrenoreceptor blocker inhibits oxidation of low den-
tion 1992; 86: 231-5. sity lipoproteins by vascular smooth muscle cells and previous leuko-
12. Bocchi EA, Guimares GV, Moreira LFP et al - Peak oxygen consumption and cyte adhesion to smooth muscle cells. J Pharmacol Exp Ther 1995; 273:
resting left ventricular ejection fraction changes after cardiomyoplasty at 6 1442-9.
months of follow-up. Circulation 1995; 92(suppl II): 216-22. 26. Feuerstein GC, Bril A, Ruffolo-Jr RR - Protective effects of carvedilol in the myo-
13. Bocchi EA, Bellotti G, Moraes AV et al - Clinical outcome after left ventricular cardium. Am J Cardiol 1997; 80: 411-51.
surgical remodeling in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy refered 27. James TN - Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart
for heart transplantation. Short term results. Circulation 1997; 96(suppl II): I65- from postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhytmias. Circulation 1994; 90:
II-72. 556-73.

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