VARACION INICIAL DEL PACIENTE POR DOMINIOS
DOMINIO 1:PROMOCION DE LA SALUD
Enfermedades que padece:
Conoce sobre su enfermedad: SI (X) NO ( )
Hbitos nocivos :Alcohol SI ( )NO( X )Tabaco SI( )
NO( X )
Meditacin que toma en casa
Conoce los frmacos que toma SI ( X) NO ( )
Cumple citas mdicas SI (X) NO ( )
Fecha ultimo control mdico: 12/05/17
Cuidador requiere de educacin sanitaria SI (X) NO (
)
DOMINIO 2: NUTRICIN
Denticin : Incompleta( X)completa ( )uso de
prtesis( )
Mucosa oral: Intacta (X) Lesiones ( )
Apetito: Disminuido( )Normal(X)Aumentado( )
Cambios de peso ltimos 6 meses: SI ( X) NO ( )
Alimentacion:Ayuno( )NPO( )D. liquida( )D. blanda
(X)
D. Seca( )D. Completa()D.Hipoglucida( )D.Hiposodica(
) Ictericia( -)Ciantica( - )
D.Hipercalorica()D.Hiperproteica()formula
elemental()
SONDAS Nasogstrica()gastrostoma( )
yeyunostomia( )
ALIMENTOS NO PERMITIDOS :Alimentosbajo en
residuos ,sin lcteos y sin grasa
DOMINIO3:ELIMINACION
Sistema de eliminacin :Paal( )Sonda ( )Colector
urinario( )orina espontanea(X)irrigacin vesical( )
DOMINIO5:PERCEPCION /COGNICION DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL STRESS
ORIENTACION: Tiempo(X)Espacio(X)Persona(X) Respuesta al stress: Tranquilo( )Agresivo( )Triste( )Lbil
( )Preocupado(X)Temeroso(X)Nervioso(X)Irritable( )
Deterioro Proceso del Pensamiento: SI ( )NO( X) Actitud frente al tratamiento: Negativo( )Positivo( X)
Deterioro Sensorial: Ninguno(X)Visual( ) Fobias: BOMBA DE INFUSION SI ( ) NO (X) Miedo a
Gustativo( )Auditiva( )Olfatoria( )Tctil ( ) cadas (-)Miedo a inyectables(-)Miedo al
Cinestesica( ) embarazo(-)Miedo a Ciruga(-)Miedo a la
muerte(X)Miedo a trasplantes(X)Miedo a
transfusiones(- )
ESCALA DE GLASGOW: Puntaje Total(15) Adaptacin al medio Hospitalario SI (X) NO ( )
Respuesta Ocular : 4 3 2 - 1 Intento de suicidio SI ( ) NO ( X) N veces -
Respuesta Verbal: 5 4 3 2- 1 DOMINIO10:PRINCIPIOS VITALES
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1 Religin que profesa : Catlica
DOMINIO6: AUTOPERCEPCION Restricciones religiosas : Ninguna
Concepto de s mismo: positivo( X) Negativo( ) Solicita Apoyo Espiritual: SI ( X) NO ( )
Sensacin de Fracaso: Familia(X) Laboral(X) Acepta Transfusiones Sanguneas SI (X) NO ( )
Personal( )
Conducta: Introvertido(X)Extrovertido( ) Dificultad para tomar decisiones SI ( ) NO (X)
Autocuidado: (participa) - (no participa) Principal valor que practica: Respeto
Aceptacin Imagen Corporal: (SI )(NO) Conexiones con Arte( - )Msica( - )Literatura( - )Danza( - )
Perdida de una parte corporal: NO DOMINIO11:SEGURIDAD/PROTECCION
Autoestima:(Normal) (Baja)(Alta)(Indefinida ) Piel: Turgente( X)Plida( - ) Diafortica(- )Seca(- )Fra( )
DOMINIO7:ROL/RELACIONES Edema: Fvea (+ ) (++) (+++)
Con quien vive: Solo( )Familia(X)Amigos( )Otros( Lesiones: Hematomas(-)Flebitis( -)Celulitis( - )
)
Relacin con la familia: Afectiva UPP: Antigua( )Nueva( ) I ( )II( )III( )IV( )
(X)Indiferente( )Hostil( ) Requiere dispositivos anti escaras SI ( ) NO (-)
Comunicacin: Sabe leer (SI) (NO) sabe Requiere Sujecin o Cinturn de seguridad SI ( ) NO (-)
escribir(si) (no)
Habla quechua (SI)(NO)habla algn dialecto: Requiere cama con barandas SI ( ) NO (- )
 HABITOS VESICAL: Problemas familiares: Ninguna Requiere Familiar Permanente SI ( ) NO ( -)
(X)Alcoholismo( )pandillaje( )Drogadiccin( ) Antecedentes: Cadas (-)Desmayo(-)Convulsiones (- )
Rgimen normal()Poliuria()Anuria() Abandono social( )Pobreza extrema( )paciente
forneo( X) paciente NN( )
Disuria( X)Oliguria( )Hematuria( )Tenesmo vesical( ) Consentimiento informado(acepta)(no acepta) Asfixia por lquidos ( -)Atragantamientos(-)Fractura(-)
Retencin( )Incontinencia( )
HABITOS INTESTINALES: Rgimen Normal()Diarrea ( ) Maniobras de resucitacin :RCP SI ( - ) NO (-)TET DOMINIO12:CONFORT
Moco( )Melena ( )Hematoquezia( )Colostoma( ) SI (- ) NO (-)BOLSEO SI ( ) NO (-)
Tenesmo rectal( )Estreimiento( )
DOMINIO4:ACTIVIDAD Y REPOSO BOMBA DE INFUSION SI ( ) NO (-) EVA: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10
Movilidad Fisica:Normal( X)Flacidez( )Traccin( ) Requiere Cuidados de Enfermedad terminal SI( Dolor Agudo(X )Dolor Crnico( )Dolor Difuso( )Dolor
Hemiparesia (D) (I)Fractura()Parlisis ( )Postracin( ) ) NO (-) punzante( )Dolor Urente( )Dolor Comprensivo( )
PULSO:Normal( X))Taquicardia( )Bradicardia( ) DOMINIO8:SEXUALIDAD Localizacin del dolor : regin plvica
Arritmia( Categora Dominio
Datos)subjetivos Datos objetivos Diagnstico de enfermera
RESPIRACION :Espontanea(X)cnula diagnostica Disfuncional
Estado Civil: Soltero( ) Casado ( ) viudo( ) Manejo de dolor: AINES (X)Opiceos( )Placebo( )
binasal()Venturi( )reservorio( )TET( )Traqueotoma( ) Divorciado ( ) Conviviente(X) Separado( )
Menor de Edad:aos Dolor agudo R/C agentes lesivos
REPOSO: Absoluto( )Relativo(X)Insomnio( ) Nmero deReal Dominio
hijos(4 )Felicidad conyugal SI(X) 12:
NO( fsicos
Presencia de M/P
Nauseas: SI referir
(X)NO( dolor, EVAde4.Vmitos
) Presencia
referir dolor , EVA 4
) Confort SI( )NO ( X)
Fuerza Muscular :Conservado (X)Disminuida( ) Problemas de identificacin sexual: SI ( )NO (X) Caractersticas : N de veces :
AMBULACION :Por si solo(X)Asistida( )Con andador( Antecedentes de ITS SI ( ) NO (X) Ansiedad
Percibe Aislamiento Social R/C
SI ( ) NOproceso
(X) del
Dominio9:
) implante M/P referir temor,
Facies de nerviosismo facies de
Referir temor Afrontamiento/
preocupacin. Real preocupacin.
,nerviosismo tolerancia al estrs

Dficit de conocimiento R/C factor

desencadenante (enfermedad)
refiere conocer poco Dominio5:
M/P refiere conocer poco de su
de su enfermedad y
Real enfermedad y tratamiento.
tratamiento Percepcin/cognicin

Deterioro del patrn del sueo

refiere que no R/C temor intervencin del
puede dormir un Dominio4: implante M/P refiere que no
da antes del Real puede dormir un da antes del
Actividad /reposo
tratamiento tratamiento