3.

Dokumentasi asuhan keperawatan

Tabel 3.5
Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama : Tn. E Diagnosa medis : Fraktur close femur post orif

Umur : 46 tahun Ruang/kamar : III A Bedah/15
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Nyeri berhubungan Setelah dilaku- Rabu, 27 Juli 2011 Rebu, 27 Juli 2011
dengan adanya luka kan perawatan Pukul, 08.00 WIB Pukul, 09.00 WIB
bekas operasi. intensif 4 hari, 1. Observasi 1. Dapat 1. Mengobservasi tanda-S:
DO: diharapkan rasa tanda-tanda mengindikasik tanda vital, - Klien menga-
Klien terlihat nyeri hilang, vital, an rasa sakit memperhatikan takikardi, takan nyeri pada
sesekali dengan kriteria: perhatikan akut dan hipertensi dan peningkatan kaki sebelah kiri
meringis Tidak ada takikardi, ketidak pernafasan. bekas operasi
kesakitan nyeri di hipertensi nyamanan. Respon: T: 370C masih ada.
Tampak luka sekitar dan P: 96 x/mnt O:
post orif daerah luka peningkatan R: 22 x/mnt - Nyeri tekan masih
dengan bekas pernafasan. S:120/80mmHg. ada di sekitar
panjang 20 cm operasi. daerah luka bekas
Pergerakan Klien tidak (Ricky MR) operasi.
tubuh terbatas meringis - Klien terlihat
Nyeri tekan kesakitan sesekali meringis
(+) dan tampak kesakitan.
Skala nyeri 3 segar. - Skala nyeri 3.
Tanda-tanda Skala nyeri Tanda-tanda vital:
vital: 0. T: 370C
T: 370C. TTV normal P: 96 x/mnt
P: 96 x/menit T: 36-370C R: 22 x/mnt
R: 22 x/menit P:80-100 S: 120/80 mmHg
S: 120/80 R:16-24
mmHg S: 120/80 A: Masalah belum
130/90 teratasi.

66
 Post orif P: Lanjutkan sesuai
tanggal 8 intervensi tgl, 28
Juli 2011
DS: - Observasi tanda-
Klien tanda vital,
mengeluh: perhatikan
nyeri pada takikardi,
kaki sebelah hipertensi dan
kiri bekas peningkatan
operasi. pernafasan.
Klien - Kaji tingkatan
mengeluh nyeri, catat lokasi,
nyeri karakteristik dan
berkelanjutan. beratnya nyeri,
Klien skala nyeri (0-4)
mengatakan - Anjurkan teknik
nyeri distraksi dan
menyebar relaksasi pada
dari panggul klien: latihan
sampai nafas dalam dan
ujung kaki. mengalihkan
perhatian.
- hasil kolaborasi
degan tim medis
yaitu pemberian
therapi analgetik
dan antibiotik.

Pukul, 08.30 WIB

2. Kaji nyeri, 2. Dengan 2. Mengkaji nyeri, catat
catat lokasi mengkaji lokasi karakteristik dan
karakteristik tingkat nyeri beratnya nyeri.
dan beratnya dapat Respon:

67
 nyeri. Skala mengetahui Klien mengatakan nyeri
nyeri 1-10 : keadaan pada kaki sebelah kiri
1-3:nyeri klien, yang ada luka bekas
ringan. sehingga operasi, nyeri seperti
4-7:nyeri dapat tertusuk, dengan skala
sedang. mengurangi nyeri 7.
8-10:nyeri nyeri.
berat. (Ricky MR)

Pukul, 08.45 WIB

3. Anjurkan 3. Dengan 3. Menganjurkan teknik
tekhnik distraksi dan distraksi dan relaksasi
relaksasi dan relaksasi klien pada klien: latihan nafas
distraksi pada dapat dalam dan mengalihkan
klien. mengalih-kan perhatian.
perhatian, Respon:
sehingga Klien mengatakan rasa
menu-runkan nyeri berkurang.
ambang nyeri
dan (Ricky MR)
melepaskan
ketegangan
pada otot.
Pukul 08.50 WIB
4. Laksanakan 4. Analgetik 4. Melaksanakan hasil
hasil untuk kolaborasi dengan tim
Kolaborasi menghilangka medis yaitu pemberian
dengan tim n nyeri dan obat analgetik dan
medis yaitu antibiotik antibiotik dengan
pemberian untuk menginjeksikan obat:
analgetik dan membunuh Ceftriaxon 1x1 gr di
antibiotik. bakteri. berikan secara (IV).
Ketorolax 1x1 ampul

68
 dripke dalam RL 30
gtt/menit.
Respon:
Klien mengatakan nyeri
berkurang.

(Ricky MR)

2 Resiko gangguan Setelah dilaku- Pukul, 13.10 WIB S:-

integritas kulit kan perawatan 1. Kaji tanda 1. Mengetahui 1. Mengkaji tanda infeksi
berhubungan dengan intensif 4 hari, infeksi. adanya tanda Respon klien:Klien bersedia. O:
adanya luka yang diharapkan tidak infeksi pada - Luka post op
terbuka. terjadi infeksi di luka klien. (Ricky MR) tampak basah
DO: daerah luka, dan bernanah
- Terdapat luka dengan kriteria: Pukul, 13.15 WIB
bekas operasi Tidak 2. Lakukan 2. Untuk 2. Melakukan perawatan luka A:
DS:- terdapat perawatan membersihkan Respon klien:Klien bersedia - Masalah belum
tanda-tanda luka. luka klien agar untuk dibersihkan. teratasi
infeksi tidak infeksi.
Tanda (Ricky MR) P:
infeksi - Kaji tanda-tanda
lokal Pukul, 08.00 WIB infeksi
(tubor, 3. Kalaborasi 3. Untuk 3. Memberikan obat anti - Lakukan
rubor, pemberian meminimalisir biotik. perawatan luka
kolor, anti biotik. terjadi infeksi Ceftriaxon 1x1 gr IV - Melakukan
tumor, 4. Kalaborasi 4. Untuk Resvon klien:Klien bersedia. pemberian
dolor) cek hasil lab mengetahui antibiotik
Tanda leukosit kadar leukosit (Ricky MR) Ceftriaxon
infeksi klien. Pukul, 09.00 WIB
sistemik 4.Mengambil sempel darah
(Fatique, klien
demam, Resvon: Klien bersedia
leukositosis (Ricky MR)
)

69
 TTV Normal
T: 36-370C.
P: 60-100
x/mnt
R: 16-20
x/mnt
S:120/80
mmHg

3 Gangguan nutrisi Setelah dilaku- Pukul, 12.50 WIB S:

kurang dari kebutuhan kan perawatan 1. .Mengkaji 1. .Supaya 1. Mengkaji pola makan - Klien
tubuh berhubungan intensif 4 hari, pola makan mengetahui klien. mengatakan
dengan anoreksia. diharapkan tidak klien. pola makan Respon:Klien bersedia. mual tidak
Ditandai dengan: terjadi gangguan klien. terasa lagi
DO: pola nutrisi, (Ricky MR) - Klien
Klien tampak dengan kriteria: mengatakan
lemah Klien Pukul 12.55 WIB tidak napsu
Bibir klien napsu 2. Anjurkan 2. Supaya klien 2. Menganjurkan klien makan makan
kering makan klien makan tidak mual dan sedikit-sedikit tapi sering.
DS: meningka sedikit- muntah lagi Respon klien:Klien bersedia, O:
Klien t sedikit tapi ketika makan - Makan sedikit
mengeluh mual Mual sering. dan kebutuhan (Ricky MR)
saat makan. klien nutisi juga A:
hilang bisa terpenuhi. - Masalah belum
BU teratas
normal 7-
12 Pukul, 13.00 WIB P:
Hb 3. Kalaborasi 3. anti emesi 3. Memberikan obat anti - Kaji pola makan
normal pemberian adalah untuk emesis - Anjurkan klien
12-14 obat anti mengurangi Ranitidin 1x1 ampul drip makan seedit-
gr/dl emesis. kadar asam Resvon klien:Klien bersedia. sedikit tapi
4. Kalaborasi dalam sering
cekstatus lambung (Ricky MR) - Kalaborasi
nutrisi Hb sehingga klien pemberian obat

70
 tidak mual. Pukul, 13.00 WIB anti emesis
4. Mengetahui 4.Mengambil sempel
kadar Hb klien darah klien
terkini Resvon: Klien
bersedia
4 Gangguan ADL Setelah dilaku- Pukul, 12.15 WIB S:
berhubungan dengan kan perawatan 1. Bantu klien 1. Kebutuhan 1. Membantu klien dalam - Klien mengetakan
nyeri akibat post ORIF, intensif 4 hari, dalam klien tetap memenuhi kebutuhannya nyeri bila banyak
yang ditandai dengan: diharapkan memenuhi terpenuhi (ADL). bergerak.
DO: kerusakan kebutuhanny dengan sedikit Respon: - Klien mengatakan
Semua mobilitas fisik a (ADL). bantuan dan Klien mengatakan aktivitas (ADL)
aktivitas klien teratasi, dengan memberikan kebutuhan perawatan diri masih dibantu
dibantu oleh kriteria: perhatian terpenuhi dengan bantuan keluarganya.
keluarganya. Tidak nyeri kepada klien. keluarganya. O:
Klien terlihat bila bergerak - Aktivitas klien
lemah dan Aktivitas (Ricky MR) masih dibantu
berbaring di bisa keluarganya.
tempat tidur. dilakukan Pukul, 12.20 WIB - Klien terlihat
Kekuatan otot sendiri 2. Anjurkan 2. Menghindari 2. Menganjurkan klien untuk lemah dan
ekstremitas Klien klien untuk penekanan mengubah posisi dengan berbaring di
kanan bawah 1 nampak mengubah pada area miring kiri dan miring tempat tidur.
Kekuatan otot segar dan posisi dengan tertentu. kanan setiap 2-4 jam. - Kekuatan otot
ekremitas kiri dapat miring kiri Respon: ekstremitas kanan
bawah 0 bangun dari dan miring Klien mau melakukan bawah 1.
Terdapat tempat tidur. kanan setiap anjuran dari perawat. - Kekuatan otot
kontraktur 2-4 jam. ekremitas kiri
Terdapat (Ricky MR) bawah 0.
edema - Nyeri ketika
Pukul, 12.25 WIB bergerak
ROM (-)
3. Beri motivasi 3. Meningkatkan 3. Memberi motivasi agar A: Masalah belum
DS:
agar klien kemandirian klien sedapat mungkin teratasi
Klien
sedapat dan melakukan kebutuhan
mengeluh:
mungkin kepercayaan sendiri. P: Lanjutkan Intervensi
nyeri hebat
melakukan diri, mungkin Respon: sesuai tgl, 28 Juli
bila banyak

71
 bergerak. pemenuhan meningkatkan Klien tidak mau 2011
Klien kebutuhanny keinginan melakukan pemenuhan - Memberikan
mengatakan: a sendiri. untuk kebutuhannya (ADL) penkes mobilisasi
semua berpartisipasi. sendiri dan harus dibantu
aktivitasnya oleh keluarga.
dibantu oleh
keluarganya. (Ricky MR)
Klien me- 4. Anjurkan 4. Menghindari
ngatakan: klien untuk penekanan Pukul 12.40 WIB
semua menggunaka pada area 4. Menganjurkan klien untuk
aktivitasnya n bantalan tertentu. menggunakan bantalan
(ADL) dibantu kecil saat kecil saat dalam posisi
oleh keluarga- dalam posisi semi fowler.
nya. semi fowler. Respon:
Klien mau melakukan
anjuran dari perawat.

(Ricky MR)

5 Gangguan istirahat: Setelah dilaku- Pukul, 10.00 WIB S:

tidur berhubungan kan perawatan 1. Ciptakan 1. Lingkungan 1. Menciptakan lingkungan - Klien mengatakan
dengan nyeri pada luka intensif 4 hari, lingkungan yang nyaman yang nyaman dan tenang. tidur malam
bekas operasi, yang diharapkan tidak yang nyaman dapat Respon: kadang gelisah.
ditandai dengan: terjadi gangguan dan tenang. memberikan Klien merasa nyaman - Lamanya tidur
DO: pola tidur, dengan suasana dengan lingkungannya, malam klien 3
Klien nampak kriteria: tenang sehingga dapat jam dan selama
lemah. Klien tidur sehingga beristirahat. tidur kadang-
Tanda-tanda nyenyak klien dapat kadang bangun
vital: Lamanya tidur dengan (Ricky MR) karena nyeri, tidur
T: 370C. tidur malam mudah. siang tidak tentu.
P: 96 x/menit klien 8 Pukul 10.10 WIB
R: 22 x/menit jam. 2. Bantu klien 2. Memberikan 2. Mengatur posisi yang O:
S: 120/80 Klien dalam kenyamanan nyaman pada pasien akan - Klien tampak
mmHg tampak kuat mengubah dalam posisi tidur. lemah

72
 Ada luka post Wajah klien posisi yang tidur dan Respon: - Wajah klien
orif tampak nyaman saat supaya klien Posisi tidur klien nyaman, tampak lesu
DS: segar. akan tidur. tidur nyenyak tidur terlentang dengan
Klien TTV Normal posisi kepala diganjal dua A: Masalah belum
mengatakan: T: 36-370C. bantal teratasi
tidur malam P: 60-100 (Ricky MR)
kadang x/mnt
gelisah. R: 16-20 Pukul, 10.20 WIB P: lanjutkan intervensi
Klien mengatakan: x/mnt 3. Anjurkan 3. Karena susu 3. Menganjurkan pasien - Ciptakan
tidur malam 6 jam S:120/80 pasien untuk mengandung untuk minum susu hangat lingkungan yang
dan selama tidur mmHg minum susu zat besi dan sebelum tidur. nyaman dan
kadang-kadang bangun hangat kalsium Respon: tenang
karena nyeri, tidur siang sebelum tidur sehingga rasa Klien mau melakukan - Anjurkan pasien
1 jam . 4. ngantuk akan anjuran perawat dengan untuk minum susu
terasa. minum susu. hangat sebelum
tidur
(Ricky MR) - Bantu klien dalam
mengubah posisi
yang nyaman saat
klien akan tidur.
Batasi pengunjung dan
kurangi kebisingan dan
cahaya lampu

73