ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

ENSEFALITIS

OLEH:

ALBERTA STEPANI

BEENG

DONY TOLANDA

PETRONELA VIVI ARIFIANTHY

TONI

DOSEN PEBIMBING : YUSTINA RIKI NAZARIUS S.Kep Ns

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN

PONTIANAK

2010/2011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

ENSEFALITIS

A.KONSEP DASAR MEDIS

1.Definisi
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai sistem syaraf pusat yang disebabkan
oleh virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen (buku Ajar : Arif Muttaqin)

Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak oleh berbagai macam

mikroorganisme (buku : Kuliah 2 ilmu kesehatan anak)

2.Anatomi Fisiologi

Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa.otak menerima

20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan
sekitar 400 kilo kalori energi setiap harinya.otak merupakan jaringan yang paling
banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari
proses metabolisme oksidasi glukosa.otak berfungsi sebagai pusat integrasi dan
koordinasi .
 Struktur dan fungsi bagian-bagian tertentu otak

a. Batang Otak

terdiri dari:

1. medula oblongata,merupakan pusat refleks yang penting untuk

jantung,pernafasan,bersin,batuk dan menelan.
2. pons,bagian bawah pons berperanan dalam pengaturan pernafasan.
3. mesencefalon,berperan dalam refleks penglihatan dan koordinasi gerakan
penglihatan,serta berperan dalam refleks pendengaran.

b. Cerebrum

merupakan bagian otak yang paling besar dan paling menonjol.disini terletak pusat-
pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik,juga mengatur proses
penalaran,ingatan.intelegensia.serebrum dibagi menjadi hemisfer kanan yang
mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri yang mengatur bagian tubuh
sebelah kanan.

c. Cerebelum

terletak dibelakang fossa kranialis dan melekat kebagian belakang batang

otak.serebelum berperan penting dalam menjaga keseimbangan dan mengatur
koordinasi gerakan yang diterima dari segmen posterior medula spinalis yang
memberi informasi tentang keregangan otot dan tendon serta posisi-posisi sendi.

d. Diencefalon

terletak dibawah serebrum dan dibagi menjadi 4 wilayah meliputi:

1. thalamus,bertindak sebagai pusat sensasi primitif yang tidak kritis.dimana

individu dapat samar-samar merasakan nyeri,tekanan,raba,getar,suhu dan
berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik.
2. hipothalamus,berkaitan dengan pengaturan ransangan dari sistem susunan
saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan
emosi,pengatur cairan tubuh dan elektrolit.
3. sub thalamus,fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya ,tetapi lesi pada
sub talamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis.
4. epitalamus,berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa
dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius.

3. Klasifikasi
a. Infeksi virus yang bersifat epidemik
-golongan enterovirus : poliomyelitis,virus coksackie, virus ECHO
-golongan virus ARBO : western equine encephalitis, St.Louis encephalitis,
Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer
encephalitis, Muray valley encephalitis.
b. Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster,
Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic, Choriomeningitis dan jenis lain yang
disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
c. Ensefalitis pasca-infeksi : pasca morbili, pasca varicella, pasca rubella, pasca
vaksinia, pasca mononukleosis infeksious, dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi
traktus respiratorius yang tidak spesifik.
d. Ensefalitis bakteri
Penyebabnya adalah staphylococcus aureus, streptococus, E.Colli,
Mycobacterium dan T.Pallidum.

4. Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis,misalnya
bakteria,protozoa,cacing,jamur,spirokaeta,dan virus.penyebab yang terpenting dan
tersering ialah virus.infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau
reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.

Penyebab tersering dari ensafalitis adalah virus kemudian herpes

simpleks,arbovirus.dan bisa juga terjadi pasca infeksi campak,influenza,varicella,dan
pasca vaksinasi pertusis.

5. Patofisiologi
Virus masuk tubuh anak melalui kulit, saluran nafas, dan saluran cerna. Setelah
masuk kedalam tubuh virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

1. Lokal : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ
tertentu.
2. Penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam darah,kemudian menyebar
ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
3. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak dipermukaan selaput
lendir dan menyebar melalui sistem persyarafan.
Setelah terjadi penyebaran keotak terjadi manifestasi klinis ensefalitis. Masa
prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,
muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremitas, dan pucat. Suhu badan
meningkat, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, letargi, kadang disertai kaku
kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

6.Tanda dan Gejala

a. Suhu yang mendadak naik
b. Seringkali ditemukan hiperpireksia
c. Kesadaran dengan cepat menurun
d. Sering mengeluh nyeri kepala
e. Sering muntah
f. Kejang-kejang
g. Likuor serebrospinalis sering melebihi batas normal
h. Kadang kadang ditemukan sedikit peninggian jumlah sel,kadar protein atau
glukosa.

7.Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan serologis
uji fiksasi komplemen,uji inhibisi hemaglutinasi dan uji neutralisasi
 b. Biakan
dari darah viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk
mendapatkan hasil yang positif dari liquor serebrospinalis atau jaringan
otak;dari feces untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif

c. Pemeriksaan patologi anatomis post morterm

Hasil pemeriksaan ini juga tidak dapat memastikan diagnosis

8.Penatalaksanaan Medik
a. Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang.tergantung
dari kebutuhan obat diberikan intramuskulus atau intravena.obat yang
diberikan ialah valium atau luminal.segera dilakukan pemasangan IVFD dan
jenis cairan yang diberikan tergantung keadaan anak.
b. Untuk mengatasi hiperpireksia,diberikan surface cooling dengan
menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar
misalnya pada kiri dan kanan leher,ketiak,selangkangan,daerah proksimal
betis dan diatas kepala.

9.Komplikasi
Angka kematian untuk penyakit ensefalitis ini masih tinggi berkisar antara 35-50%

Dari penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa:

- Paresis/Paralisis

- Pergerakan koreoatetoid

- Gangguan penglihatan dan Gejala neurologis lain.

Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan
selanjutnya masih mungkin menderita:

- Retardasi mental

-Masalah tingkah laku

-Epilepsi

B.KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.Pengkajian
1) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a. bagaimana status kesehatan klien?
 b. apakah ada riwayat pembedahan kepala,tindakan lumbal fungsi?
c. apakah ada riwayat infeksi telinga,ispa,mastoiditis,infeksi
virus,herpes?

2) Pola nutrisi metabolik

a. apakah klien ada nafsu makan atau tidak?
b. apa dan bagaimana jenis makanan favorit klien?
c. apakah klien ada kesulitan dalam makan seperti mual,muntah,dan
susah menelan?

3) Pola eliminasi
a. apakah klien bermasalah dalam BAB/BAK sehari-hari?
b. bagaimana biasanya karakteristik jumlah,warna,dan konsistensi dari
urine atau feces?

4) Pola aktivitas dan latihan

a. apakah yang dilakukan klien sehari-hari?
b. apakah klien merasa lemah, letih, kaku?

5) Pola tidur dan istirahat

a. bagaimana kebiasaan tidur dan istirahat klien sebelum sakit dan
sesudah sakit?
b. apakah klien sering terbangun pada saat tidur?
c. apakah klien ada menggunakan obat-obat tidur dalam meransang rasa
ngantuk?

6) Pola persepsi kognitif dan sensori

a. apakah klien menggunakan lat bantu?
b. apakah klien ada perasaan tidak nyaman,nyeri?

7) Pola persepsi dan konsep diri

a. bagaimana cara pandang klien terhadap dirinya sendiri sebelum dan
sesudah ia sehat,apakah ada perubahan dalam prilaku dan
kepribadian?
b. bagaimana menurut klien tentang penyakitnya?

8) Pola peran dan hubungan dengan sesama

a. apakah klien ada perasaan malu,minder untuk bergaul dengan
sesama?
b. apa peran klien didalam lingkungan keluarga,masyarakat?

9) Pola reproduksi dan seksual

a. apakah klien mengalami masalah tentang seksualitas?

10) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

a. apakah klien merasa cemas,takut berhubungan dengan penyakitnya?
b. adakah penyebab lain yang menyebabkan klien merasa cemas,stress?

11) Pola sistem kepercayaan

a. apakah klien ada mengalami penurunan dalam ibadah ketika ia sakit?
b. apakah klien menyerahkan sepenuhnya penyakitnya terhadap tuhan?

2. Diagnosa Keperawatan
 a. Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
sekret,kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
c. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan,keadaan hipermetabolik.
d. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang,perubahan status
mental,dan penurunan tingkat kesadaran
e. Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi lapisan otak.
f. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler,penurunan kekuatan otot,penurunan kesadaran,kerusakan
persepsi/kognitif.

3. Rencana keperawatan
1. DP 1 : Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan
peningkatan TIK

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan
otak meningkat

Kriteria hasil :

1. Tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar.

2. Disorientasi negatif.
3. Konsentrasi baik.
4. Perfusi jaringan dan oksigenisasi baik.
5. TTV dalam batas normal
6. syok sapat dihindari

Intervensi :

1. Monitor klien dengan ketat terutama lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring
minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.

Rasional : untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai perubahan TIK

2. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK selama perjalanan penyakit (nadi

lambat,TD meningkat,kesadaran menurun,nafas ireguler,refleks pupil
menurun,kelemahan)

Rasional : untuk mendeteksi tanda-tanda syok yang harus dilaporkan ke

dokter untuk intervensi awal

3. Monitor tanda-tanda vital dan neurologis tiap 5-30 menit.Catat dan laporkan
segera perubahan-perubahan TIK ke dokter.

Rasional : perubahan-perubahan ini menandakan ada perubahan TIK dan

penting untuk intervensi awal.

4. Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakan-gerakan klien,anjurkan untuk

tirah baring.
 Rasional : untuk mencegah peningkatan TIK

5. Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati,cegah gerakan yang tiba-tiba

dan tidak perlu dari kepala dan leher,hindari fleksi leher.

Rasional : untuk mengurangi TIK

6. Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien.Beri petunjuk untuk

BAB,anjurkan klien untuk menghembuskan nafas dalam bila miring dan
bergerak ke tempat tidur.cegah posisi fleksi pada lutut.

Rasional : untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan

peningkatan TIK

7. Waktu prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan periode
relaksasi,hindari ransangan lingkungan yang tidak perlu

Rasional : untuk mencegah eksitasi yang meransang otak yang sudah iritasi
dan dapat menimbulkan kejang

8. Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada klien.

Rasional : untuk mengurangi disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi

sensorik yang terganggu

9. Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik,sensorik,dan

intelektual.

Rasional : untuk merujuk ke rehabilitasi

10. Kolaborasi pemberian steroid osmotik

Rasional : untuk menurunkan TIK

2. DP 2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

akumulasi sekret,kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan,jalan

nafas kembali efektif.

Kriteria Hasil :

1. secara subjektif sesak nafas negatif

2. frekuensi nafas 40-60 x/mnt
3. tidak menggunakan otot bantu nafas
4. retraksi ICS,ronkhi,mengi negatif
5. dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif

Intervensi :

1. kaji fungsi paru,adanya bunyi nafas tambahan,perubahan irama dan

kedalaman,pengguanaan otot-otot aksesori,warna dan kedalaman sputum.
 Rasional : memantau dan mengatasi komplikasi potensial.pengkajian fungsi
pernafasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernafasan
yang tidak efektif dan adanya kegagalan akibat adanya kelemahan atau
paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang dengan cepat.

2. Atur posisi fowler dan semifowler

Rasional : Peninggian kepala tempat tidur memudahkan

pernafasan,meningkatkan ekspansi dada dan meningkatkan batuk lebih
efektif.

3. Ajarkan cara batuk efektif

Rasional : Klien berada pada resiko tinggi bila tidak batuk dengan efektif
untuk membersihkan jalan nafas dan mengalami kesulitan dalam menelan
sehingga menyebabkan aspirasi saliva dan mencetuskan gagal nafas akut.

4. Lakukan fisioterafi dada,vibrasi dada

Rasional : terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif

5. Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan
asupan cairan 2500 ml/hari

Rasional : pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental dan

dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh.

6. Lakukan pengisapan lendir dijalan nafas

Rasional : pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepatenan

jalan nafas menjadi bersih.

3. DP 3 : Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan,keadaan hipermetabolik

Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 3x 24 jam

Kriteria hasil :

1. turgor baik
2. asupan dapat masuk sesuai kebutuhan
3. terdapat kemampuan menelan
4. sonde dilepas
5. berat badan meningkat 1 kg
6. Hb dan Albumin dalam batas normal

Intervensi :

1. observasi tekstur dan turgor kulit

Rasional : mengetahui status nutrisi klien

2. lakukan oral hygiene

Rasional : kebersihan mulut meransang nafsu makan

3. observasi masukan dan keluaran

Rasional : mengetahui keseimbangan nutrisi klien

4. tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,menelan dan refleks batuk

Rasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

5. Kaji kemampuan klien dalam menelan,batuk dan adanya sekret

Rasional : dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat menentukan

kemampuan menelan klien dan mencegah resiko aspirasi

6. auskultasi bising usus,amati penurunan atau hiperaktivitas bising usus

Rasional : fungsi gastrointestinal bergantung pada kerusakan otak.bising usus

menentukan respons pemberian makan atau terjadinya komplikasi misalnya
pada ileus.

7. timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional : untuk mengevaluasi efektifitas dari asupan makanan

8. berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang

Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi dari luar

9. mulailah untuk memberikan makan per oral setengah cair dan makanan lunak
ketika klien dapat menelan air

Rasional : makanan lunak/cair mudah untuk dikendalikan didalam mulut dan

menurunkan terjadinya aspirasi

10. kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui iv atau
makanan melalui selang

Rasional : mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukan segala sesuatu melalui
mulut

4. DP 4 : Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang,perubahan

status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam perawatan,klien bebas dari cedera yang

disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Kriteria hasil : klien tidak mengalami cedera apabila ada kejang berulang

Intervensi :
1. monitor kejang pada tangan,kaki,mulut dan otot-otot muka lainnya

Rasional : gambaran iritabilitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang

sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi

2. persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman

dan alat suction selalu berada didekat klien

Rasional : melindungi klien bila kejang terjadi

3. pertahankan bedrest total selama fase akut

Rasional : mengurangi resiko jatuh /cedera jika terjadi vertigo dan ataksia

4. kolaborasi pemberian terapi, diazepam

Rasional : untuk mencegah atau mengurangi kejang

5. Dp 5 : nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi lapisan otak

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam keluhan nyeri berkurang /rasa sakit

terkendali

Kriteria hasil : klien dapat tidur dengan tenang,wajah rileks dan klien
memverbalisasikan penurunan rasa sakit

Intervensi :

1. usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang

Rasional : menurunkan reaksi terhadap ransangan eksternal atau kesensitifan

terhadap cahaya dan menganjurkan klien untuk beristirahat

2. kompres dingin pada kepala

Rasional : dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak

3. lakukan penatalaksanaan nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi nafas

dalam

Rasional : membantu menurunkan stimulasi sensasi nyeri

4. lakukan latihan gerak aktif/fasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati

Rasional : dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat

menurunkan nyeri /rasa tidak nyaman

5. kolaborasi pemberian analgesik

Rasional : mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit

g. DP 6 : Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular,penurunan kekuatan otot,penurunan kesadaran,kerusakan
persepsi/kognitif

Tujuan : tidak terjadi kontraktur,gangguan integritas kulit,fungsi pencernaan

dan kandung kemih optimal serta peningkatan kemampuan fisik

Kriteria hasil : skala ketergantungan klien meningkat menjadi bantuan

minimal

Intervensi :

1. tinjau kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi

Rasional : mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menetukan pilihan

intervensi

2. kaji tingkat imobilisasi,gunakan skala tingkat ketergantungan

Rasional : tingkat ketergantungan minimal care (hanya memerlukan bantuan

minimal), partial care ( memerlukan bantuan sebagian) dan total care
(memerlukan bantuan komplit dari perawat dan klien yang memerlukan
pengawasan khusus karena resiko cedera yang tinggi)

3. berikan perubahan posisi yang teratur pada klien

Rasional : perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara

menyeluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus

4. pertahankan kesejajaran tubuh yang adekuat,berikan latihan ROM pasif jika

klien sudah bebas panas dan kejang

Rasional : mencegah terjadinya kontraktur serta dapat mempercepat

pengembalian fungsi tubuh nantinya

5. berikan perawatan kulit secara adekuat,lakukan masase,ganti pakaian klien

dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering

Rasional : memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas kulit

6. berikan perawatan mata,bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah
sekali

Rasional : melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus

menerus

7. kaji adanya nyeri,kemerahan,bengkak pada area kulit

Rasional : indikasi adanya kerusakan kulit

 Daftar Pustaka

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (1985).Buku Kuliah 2
Ilmu Kesehatan Anak.

Arif Muttaqin (2008).Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan,Jakarta:Salemba Medika