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FS.

009 R3
INSPECCIN MENSUAL DE DUCHAS DE EMERGENCIA Y LAVA OJOS (Fijos y porttiles)

ESTACIN / CAMPAMENTO / SITIO : ..

NOMBRE COMPLETO DEL INSPECTOR: ..

FECHA : ..

LISTA DE VERIFICACIN

6) Sealizacin del 7) Se mantiene el


1) Estado del Jalador o 2) Presin de salida 3) Estado de sumidero 4)Perforaciones/ equipamiento ducha o color transparente del
5) Filtros o paneles
TIPO/ CLASE manija de de agua adecuada y tubera de desage orificio(s) de salida de lavaojos (letrero, seal, agua destilada/
TEM UBICACIN internos limpios OBSERVACIONES / ACCIONES
accionamiento (FIJO) (FIJO) (FIJO) agua sin obstruccin identificacin, boricada del lavaojos
(fijo o porttil) accesibilidad, etc.) (PORTATIL)

Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A

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Nota: Debe realizarse la revisin e inspeccin de cada equipo ubicado o instalado el el sitio, verificando en funcin de la lista anteriormente indicada.
Si algn equipo presentara alguna falla o defecto deber ser cambiado y/o reemplazado inmediatamente registrando esto en las observaciones.

FIRMA DEL INSPECTOR

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