BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien.
Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup
sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun
klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam
melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan
yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri
perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan
asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang
dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat
dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari
tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan
perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

1.2 Tujuan

Tujuan Umum:

a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.

b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan Khusus:

a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.

d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.

e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

1.3 Manfaat

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.

5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan

sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku
keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup
melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan
arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi
kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar
berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam
ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:

a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan lain.

c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.

f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.

h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

2.3 Mendokumentasikan Keperawatan

1). Catatan grafik

Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama 24 jam,
dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila pengkajian
normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan kebijakan
institusi).

2). Flow record

Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan haluaran,
tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat status atau respon
klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan interprestasi perawat terhadap
data dapat dicata pada flow record.

3). Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format untuk

pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian atau
respon respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai untuk flow
record.

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

2.4.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry,
1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada
pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a). Nama pasien, umur.

b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d). Hari, tanggal , dan waktu.

e). Nomor diagnosa.

f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g). Paraf dan nama jelas perawat.

2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah
sebagai berikut:

1) Berdasarkan respons klien.

2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,

hukum dan kode etik keperawatan.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10) Bersifat holistik.

11) Kerjasama dengan profesi lain.

12) Melakukan dokumentasi

2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan

pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon
klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan
lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai

dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat

untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur
posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi,
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis
obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan
jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,
serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian
nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi
fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

2.4.4 Metoda Implementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari
normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2. Konseling

Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal
antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien
menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.

3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur,
dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Tindakan preventif.

7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

8. Tindakan menyelammatkan jiwa.

9. Mencapai tujuan perawatan.

10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas
ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
1). Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2). Pada tahap pelaksanaan.

a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap
tindakan yang telah diberikan.
3). Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.

2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.

Contoh pencatatan implementasi :

No Hari / tgl Jam No. dx Tindakan keperawatan TTD

1 Sabtu 08.00 1 - Membantu pasien memberi makan YUNI

7-3-1998 Respon

Pasien makan habis 1 porsi tidak ada

muntah ________________________
09.00 2 - Mengukur tanda vital YUNI

Respon / hasil :

TD : 150/90 mmHg

S : 37.8oC

RR : 24 x/mnt

Klien mengeluh pusing ____________

2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan

(lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga

tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang

mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.

Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah
kanannya dah ia mengatakan ingin bertemu suaminya dulu sebelum mati

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah
tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini
penting untuk :

a). Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu
terjadi.

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali.

b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah
dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.

c). Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan
(evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada,
untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap
shift jaga.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

a). Dokumen tentang kondisi klien

b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.

c). Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membantu perhitungan anggaran
biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan:

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

a). Pengkajian

b). Intervensi aktivitas

c). Evaluasi respon

2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi

2.5.1 Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan

norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.

Tahap akhir dari proses keperawatan.

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.

Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap

masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pencapaian
hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah kolaboratif
versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat akan:

a. Mengkaji status klien

b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil

c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk
mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi

1). Pernyataan evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan
tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.

2). Pernyataan evaluasi sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.

2.5.3 Format Evaluasi

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor
kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah
perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable
Evaluasi juga terdapat:

a). Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

b). Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap
evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:

S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil

O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan criteria hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak

P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada

E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan

R = Revisi

c). Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi
perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.

2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu
perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:

1). Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.

Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2). Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.

Contohnya mengantuk setelah minum obat

3). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan

4). Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.

Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa
bantuan.

5). Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan,
pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi,
terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:

a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.

b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.

d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:

a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan,
diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran dan lainnya.

1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-

kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait
dengan status kesehatannya).

2. Kertas dan pensil.

b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi,
dsb.

1. Observasi secara langsung.

2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.

c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.

d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

2.5.7 Hasil Evaluasi

1). Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2). Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan
kriteria yang telah ditetapan.

3). Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah baru.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi
dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2 Saran

a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian

keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan

asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah
Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:

Salemba Medika

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

<http://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html> [diakses 11 April 2010]

<http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/06/dokumentasi-keperawatan.html> [diakses

10 April 2010]

<http://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html> [diakses 11

April 2010]
<http://nirwan-anwarcom.blogspot.com/2009/04/tahap-implementasi-keperawatan.html>

[diakses 11 April 2010]

<http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan/> [diakses 11

April 2010]

<http://susternada.blogspot.com/2007/07/proses-keperawatan_21.html> [diakses 11 April

2010]

<http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/> [diakses

11 April 2010]

<http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan

pada_16.html> [diakses 11 April 2010]