DIABETES

MELLITUS

DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGA

TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUA
 DIABETES MELLITUS

Definicin
Clasificacin
Biosntesis, secrecin y accin de la insulina
Epidemiologa
Etiopatogenia
Fisiopatologa
Diagnstico
Pronstico
 DIABETES MELLITUS: Definicin

Conjunto heterogneo de trastornos metablicos frecuentes cuyo

nexo comn es la hiperglucemia crnica resultante de:
- Defecto en la secrecin de la insulina y/o
- Defecto en la accin de la insulina

La hiperglucemia crnica se asocia a complicaciones a largo plazo,

tanto macro como microvasculares:

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
CLASIFICACIN
 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional

* DMID / DMNID
* Clasificacin segn edad de debut

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1 (5-10%)
- Inmunomediada
- Idioptica
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2 (90-95%)
II. Otros tipos
III. DM gestacional

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
- Cromosoma 12, HNF-1: MODY 3
- Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2
- Cromosoma 20, HNF-4 : MODY 1
- Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4
- Cromosoma 17, HNF-1 : MODY 5
- Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6
HAD
- ADN mitocondrial Edad < 25 aos
- Otros Hiperglucemia leve, sin cetosis
+ frecuente: MODY 2 (nios) y
MODY 3 (adultos)

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
- Resistencia a la insulina de tipo A
- Leprechaunismo
- Sd. Mendenhall-Rabson
- Diabetes lipoatrfica
- Otros

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
- Pancreatitis
- Trauma/pancreatectoma
- Neoplasia
- Fibrosis qustica
- Hemocromatosis
- Pancreatopata fibrocalculosa
- Otros

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
- Acromegalia - Hipertiroidismo
- Sd. Cushing - Somatostatinoma
- Glucagonoma - Aldosteronoma
- Feocromocitoma - Otros

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
- Vacor
- Agonistas b-adrenrgicos
- Pentamidina
- Tiazidas
- cido nicotnico
- Glucocorticoides - Dilantina
- Hormona tiroidea - Interfern alfa
- Diazxido - Otros

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
- Rubeola congnita
- CMV
- Otras

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
- Sd. Stiff-man (hombre rgido)
- Ac anti-receptor de insulina
- Otras

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
Defectos genticos en la funcin de la clula beta
Defectos genticos en la accin de la insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Inducida por sustancias qumicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
Otros sd. genticos asociados a DM
- Sd. Down - Sd. Wolfram - Sd. Laurence-Moon-Biedl
- Sd. Klinefelter - Ataxia Friedreich - Distrofia miotnica
- Sd. Turner - Corea de Huntington - Otros

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 DM: Clasificacin etiolgica

I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional (7% de embarazos)
Al final de embarazo necesidades de insulina
Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1 visita, no se
considera gestacional
Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 aos y sin
factores de riesgo
- Si riesgo intermedio, a las 24-28 semanas
- Si riesgo alto, en 1 visita, y si negativo, repetir a las 24-
28 semanas
Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo 30-
60% de DM en el futuro

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EPIDEMIOLOGA
 DM: Epidemiologa

AO 2030: > 360 millones de DM

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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
 DM: Epidemiologa

DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Escandinavia (incid. anual: 35/100000) Islas del Pacfico

Europa y EEUU (8-17/100000/ao) India y EEUU
Cuenca del Pacfico (China, Japn) Rusia

Distinta prevalencia segn etnia:
ejemplo EEUU
-15% estadounidenses nativos
(indios y nativos de Alaska)
DM tipo 1
-8.7% blancos no hispanos
DM tipo 2

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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
 DM: Epidemiologa

DM segn SEXO y EDAD

Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

BIOSNTESIS, SECRECIN Y ACCIN
DE LA INSULINA
 DM: Biosntesis de la insulina

AMILINA (37 aa)

* No definida su funcin
* Componente ppal de fibrillas
amiloide en islotes en DM 2

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 DM: Secrecin de la insulina

> 70 mg/dL

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DM: Accin de la insulina

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DM: Accin de la insulina

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 DM: Accin de la insulina

Glucagn
Insulina

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DIABETES TIPO 1
 DM tipo 1: Etiopatogenia

DM tipo 1

Factores Factores Factores

genticos inmunolgicos ambientales

Destruccin de clula beta

dficit de insulina

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 DM tipo 1: Etiopatogenia

DM tipo 1

Factores Factores Factores

genticos inmunolgicos ambientales

* Concordancia en gemelos idnticos: 30-70%

* Principalmente: regin HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA:
50% del riesgo gentico de DM tipo 1)
- HLA DR3 y/o HLA DR4
- HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% nios DM tipo 1)
- Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602
* Otros loci genticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina)
* Riesgo x 10 en parientes:
- 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1
- 5-15% si hermano tiene DM tipo 1

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 DM tipo 1: Etiopatogenia

DM tipo 1

Factores Factores Factores

genticos inmunolgicos ambientales

* DM tipo 1 idioptica: sin marcadores inmunes. Dficit de insulina

con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asitica.
* DM tipo 1 inmunomediada:
- I. celular: insulitis por linfocitos T CD8+ activados y
macrfagos
- I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). tiles para
clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM.
En >75% de DM tipo 1 recin dx, 5-10% de DM tipo 2 recin dx y <5%
de DM gravdica. Si coexisten con trastorno en secrecin de
insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 aos.
Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes

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 DM tipo 1: Etiopatogenia

DM tipo 1

Factores Factores Factores

genticos inmunolgicos ambientales

* Ninguno demostrado
* Hiptesis
- Virus (Coxsackie, rubola)
- Exposicin precoz a protenas de leche de vaca
- Exposicin a nitrosoureas

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 DM tipo 1: Fisiopatologa

Infecciones,
pubertad

LUNA DE MIEL

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DIABETES TIPO 2
 DM tipo 2: Etiopatogenia

DM tipo 2

Factores Factores
genticos ambientales

Resistencia a la insulina
Secrecin anormal de insulina

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 DM tipo 2: Etiopatogenia

DM tipo 2

Factores Factores
genticos ambientales

* Gran componente gentico

* Concordancia en gemelos idnticos: 70-90%
* Ambos progenitores afectos riesgo hasta 40% en
descendencia
* Muchos familiares de 1 grado de DM tipo 2:
resistencia a la insulina
* Enfermedad polignica, an no identificado por
completo los genes implicados

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 DM tipo 2: Etiopatogenia

DM tipo 2

Factores Factores
genticos ambientales

* Obesidad: 80-90% de diabticos tipo 2

* Envejecimiento
* Inactividad fsica
* Dietas hipercalricas

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 DM tipo 2: Fisiopatologa

NGT: Normal glucose tolerance

IGT: Impaired glucose tolerance

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 DM tipo 2: Fisiopatologa

RESISTENCIA A LA INSULINA

Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?)

Altera utilizacin de glucosa en tejidos insuln-sensibles:
- Hgado: produccin de glucosa. Hiperglucemia en ayunas
- Msculo/grasa: utilizacin perifrica de glucosa. Hiperglucemia posprandial
Obesidad: + adipocitos y AGL
+ resistencia a la insulina en msculo/hgado y - funcin de clulas :
hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (pptido insulinosensibilizante)
+ sntesis lipdica en hgado:
- Esteatosis heptica o hepatopata grasa no alcohlica
- Dislipidemia ( TG y LDL-c, HDL-c)

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DIAGNSTICO
 DM: Diagnstico

SCREENING:

Gran parte de los diabticos son asintomticos

Puede existir desde una dcada antes del Dx

Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones

Tto. puede alterar evolucin natural de la enfermedad

 DM: Diagnstico

SCREENING:

Individuos > 45 aos: glucemia en ayunas/3 aos

Individuos < 45 aos si IMC >25 y con 1 FR para DM:
Antecedentes familiares de DM
Sedentarismo
Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,
ascendencia asitica, isleo del Pacfico)
Pre-DM
Antecedente de DM gravdica o nacimiento de nio >4 Kg
HTA
HDL-c <35 y/o TG > 250
Sd. ovario poliqustico o acantosis nigricans
Antecedente de enfermedad cardiovascular

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ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4,2007
 DM: Diagnstico

Glucemia en ayunas 126 mg/dL

Glucemia 200 mg/dL a las 2 h de SOG

Hb A1c 6.5%

* Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 das diferentes

Sntomas clsicos de DM y glucemia al azar 200 mg/dL

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 DM: Diagnstico

Criterios diagnsticos basados en:

- Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG

- Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed

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 DM: Diagnstico

PRE-DIABETES:

Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL)

Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140-199 mg/dL)

Hb A1c 5.7-6.4%

Riesgo de desarrollar DM (35-40% en 5 aos) y riesgo de ECV

Asociacin: obesidad, DL, HTA

Intervenciones en estilo de vida y frmacos previenen/retrasan desarrollo de DM

Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2

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 DM: Diagnstico

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Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
PRONSTICO
 DM: Pronstico

Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de FR y efecto de

DM sobre macro y microcirculacin
Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclertica
Complicaciones microvasculares: prevalencia segn tipo de
DM, tiempo de evolucin y grado de control metablico
* Retinopata diabtica: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y
>50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras
* Nefropata diabtica: 1 causa de nefropata terminal
* Neuropata: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolucin
Complicaciones macrovasculares: riesgo de aterosclerosis
carotdea. Mortalidad de ACV casi el triple

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al da: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

 DM: Pronstico

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

DM acelera aterognesis a travs de mecanismos

Riesgo de mortalidad al de individuos con ECV declarada
Peor Px de cardiopata isqumica:
* > riesgo de SCA, isquemia silente y MS
* > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiognico)
* < velocidad de reperfusin tras fibrinolisis
* > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS
Miocardiopata DM: alteracin de microcirculacin coronaria y
alteracin endotelial mayor prevalencia de disfuncin VI e ICC.
Disfuncin diastlica, sin otras causas, puede ser fase precoz

Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al da: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:1463-1466
 DM: Pronstico

Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos

riesgo de DM o de ECV

Muestra: 11092 pacientes sin h de DM ni ECV

Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM,

pero HbA1c asociacin + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de
cualquier causa

Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362:800-11.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN