ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Februari 2016, Pukul:
14:00 WIB pada Tn.R, jenis kelamin laki-laki, berusia 18 tahun, suku dayak,
beragama Kristen Protestan, pekerjaan Swasta, pendidikan SMP, status
perkawinan belum menikah. Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 22 Februari 2016 dengan diagnosa medis CRF on HD.

2.1.2 Riwayat Kesehatan

2.1.2.1 Keluhan utama
Tn. R mengatakan: Saya sesak napas
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu pasien diketahui menderita
penyakit Gagal ginjal kronis dan pasien sejak itu di jadwalkan melakukan HD
rutin 2x1 minggu yaitu pada hari senin dan kamis.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan penyakitnya karena pasien tidak teratur dalam menjaga
pola makan minum yang sering mengkonsumsi minuman yang bersoda, minuman
yang berwarna, mengkonsumsi suplemen dll. Pasien masuk rumah sakit dan di di
diagnosa menderita Gagal ginjal Stadium V dan menjalani hemodialisa, pasien
mendapat jadwal HD setiap hari senin dan kamis, pasien menjalani operasi
pemasangan Cimino/AV- Shunt.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu maupun
ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien tidak ada.

GENOGRAM KELUARGA:

29
 30

18

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Tn.R
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, cara pasien berbaring semifowler, Kesadaran
pasien compos mentis, pasien tampak sesak, terpasang O2 nasal kanul 2 lpm,
terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan di vena radialis yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat
bantu lihat.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2.1.3.4 Leher
 31

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas ronchi, terdengar di semua lapang paru, bersifat kasar, nada
tinggi, inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi, RR: 25x/menit, tipe pernapasan
dada dan perut, terpasang O2 nasal kanul 2 lpm.
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, ada terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara 5 5
spontan, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus otot 5 5
normal.
4 anggota gerak atas dan bawah kiri dapat melawan gravitasi dan dapat
melawan tahanan yang diberikan.

2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang, S:37 oC,
tampak edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat 2 dengan kedalaman
4 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.
Masalah keperawatan: Gangguan Integritas Kulit.
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan nafsu makan baik dari 1 porsi pasien
menghabiskannya, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air
teh manis 900 cc/24 jam , BB badan pasien sekarang 64.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.2 Pola istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat pasien,
pasien mampu tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
 32

Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja

selama sakit.
2.1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama 500 cc/24 jam,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T : 37 oC
Nadi/HR : 86x/menit
Pernapasan/RR : 25x/menit
Tekanan Darah/BP : 150/100 mmHg
BB pre HD : 64 kg
Time : 3.00 hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Blood Pump : 150 ml/ menit
2.1.5 Intra HD
1. Suhu/T : 36,8oC
2. Nadi/HR : 89x/menit
3. Pernapasan/RR : 23 x/menit
4. Tekanan Darah/BP : 140/90 mmHg
5. Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas.
6. Nutrisi : Selama HD pasien ada makan siang dan snack ada
minum sedikit.
7. Catatan :-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

 33

Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin

12:30 WIB 0 200 150/100 mmHg Time : 3.00hour
UF Goal : 3.00 L
14:30 WIB 1.50 200 140/90 mmHg Uf rate : 0.75 L/h
Heparin : free
16:30 Wib 3.00 200 130/90 mmHg heparin (5000 ui
sirkulasi)

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, pasien masih tampak sesak, nampak lemah,
konjungtiva merah muda, akral teraba hangat.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T : 36oC
Nadi/HR : 78x/menit
Pernapasan/RR : 22x/menit
Tekanan Darah/BP : 130/90 mmHg
BB post HD : 61 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan: 3.00 liter.
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Tidak ada obat-obatan yang untuk dibawa pulang.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairannya sesuai
dengan banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.

Palangka Raya, 22 Februari 2016

Sumawan
2.2 ANALISA DATA
 34

Obyektif dan Data Subyektif

(Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
DS : Klien mengatakan saya Gagal Ginjal kronik Pola nafas tidak
sesak napas efektif
DO : Nefron rusak
1. Pasien tampak sesak
2. Napas bersifat kasar, nada Ginjal tidak mampu
tinggi, inspirasi lebih panjang menyaring cairan
dari pada ekspirasi,
3. Suara napas tambahan ronchi. Kelebihan cairan dalam
4. RR: 25x/menit, tubuh
5. tipe pernapasan dada dan
perut. Cairan Berlebih ke Paru-
6. Terpasang O2 nasal kanul 2 paru
Lpm
7. Pasien berbaring dengan posisi Oedema paru
semi fowler.
DS : Kaki saya bengkak Penurunan volume urine, Gangguan
DO : retensi cairan dan Keseimbangan
1. Terdapat Edema pada natrium. Cairan dan
ekstremitas Bawah Penurunan Laju Filtrasi Elektrolit
2. Pitting edema berada pada Glomerolus
derajat II dengan kedalaman 4
mm dan waktu kembali 5 Kegagalan
detik. mempertahankan
3. Intake cairan 900 cc/ 24 jam metabolisme dan
4. BAK: 500 cc keseimbangan cairan dan
5. BB pre HD 64 kg elektrolit
6. Time : 3.00 hour
7. UF Goal : 3.00 L Penumpukan toksik
8. Uf rate : 0.75 L/h uremik dalam darah
9. Blood Pump :150 ml/ menit
Volume cairan
meningkat

Kelebihan volume cairan

DS : pasein mengatakan Kulit Gagal Ginjal Kronik Gangguan
saya sering gatal-gatal dan Integritas Kulit
berubah warna menjadi hitam. Sekresi protein terganggu
DO :
1. Pasien tampak menggaruk- Sindrom uremia
garuk .
2. Kulit tampak kering dan Perpospatemia
mengelupas
3. Turgor kulit kurang elastis. Pruritus
4. Kulit pasien mengalami
hiperpigmentasi
2.3 PRIORITAS MASALAH
 35

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema paru.

2) Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium, penurunan GFR.
3) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik,
sirkulasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas dan akumulasi ureum
dalam kulit.
 36

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor penyebab. 1. Dengan mengidentifikasi
berhubungan dengan tindakan perawatan 1x4 penyebab kita dapat
oedema paru jam diharapkan nafas menentukan jenis efusi
kembali normal, tidak pleura sehingga dapat
terjadi sesak nafas mengambil tindakan yang
dengan Kriteria Hasil: tepat.
- Respirasi rate dalam 2. Frekuensi, kedalaman, dan 2. Dengan mengkaji kualitas,
batas normal 18-20 kemudahan bernafas, laporkan setiap frekuensi dan kedalaman
x/menit. perubahan yang terjadi. pernafasan, kita dapat
- Irama, frekuensi dan mengetahui sejauh mana
kedalaman pernafasan perubahan kondisi pasien.
dalam batas normal, 3. Baringkan pasien dalam posisi yang 3. Penurunan diafragma
pada pemeriksaan nyaman, posisi duduk. memperluas daerah dada
rontgen dada tidak sehingga ekspansi paru
ditemukan adanya maksimal.
akumulasi cairan, 4. Observasi TTV 4. Supaya kita mengetahui
bunyi nafas terdengar keadaan klien.
vesikuler. 5. Lakukan auskultasi suara nafas 5. Auskultasi dapat menentukan
kelainan suara nafas pada
bagian paru-paru
6. Bantu dan ajarkan pasien untuk 6. Menekan daerah yang nyeri
batuk dan nafas dalam yang efektif. ketika batuk atau nafas
dalam. Penekanan otot-otot
dada serta abdomen membuat
batuk lebih efektif.
 37

7. Kolaborasi dengan tim medis lain 7. Pemberian oksigen dapat

untuk pemberian O2 dan obat-obatan menurunkan beban
serta foto thorax. pernafasan dan mencegah
terjadinya sianosis akibat
hiponia. Dengan foto thorax
dapat dimonitor kemajuan
dari berkurangnya cairan dan
kembalinya daya kembang
paru.
 38

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL)
2 Gangguan Keseimbangan Setelah di lakukan 1. Kaji adanya edema ekstremitas 1. Curiga gagal
Cairan dan Elektrolit tindakan keperawatan kongestif/kelebihan volume
berhubungan dengan selama 1x4 jam, maka cairan.
penurunan volume urine, diharapkan tidak terjadi 2. Istirahatkan/anjurkan klien untuk tirah 2. Menjaga klien dalam
retensi cairan dan natrium, kelebihan volume cairan baring pada saat edema masih terjadi. keadaan tirah baring selama
penurunan GFR. sistemik. Dengan kriteria beberapa hari mungkin
hasil: diperlukan untuk
1) Edema ekstremitas meningkatkan dieresis yang
berkurang. bertujuan mengurangi edema.
2) Piting edema (-). 3. Kaji tanda-tanda vital 3. Supaya kita mengetahui
3) Intake sesuai dengan keadaan klien.
produksi urine 4. Ukur intake dan output 4. Penurunan curah jantung,
(Balance) mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi
natrium/air, dan penurunan
urine output.
5. Timbang berat badan. 5. Perubahan tiba-tiba dari berat
badan menunjukkan
gangguan keseimbangan
cairan.
6. Anjurkan pasien untuk membatasi 6. Menjaga agar keseimbangan
mengkonsumsi cairannya. antara intake dan output
karena dapat mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal.
 39

7. Kolaborasi :
1) Berikan diet tanpa garam. 1) Natrium meningkatkan
retensi cairan dan
meningkatkan volume
plasma
2) Berikan diet rendah protein tinggi 2) Diet rendah protein untuk
kalori. menurunkan insufisiensi
renal dan retensi nitrogen
yang akan meningkatkan
BUN. Diet tinggi kalori
untuk cadangan energy dan
mengurangi katabolisme
protein.
3) Berikan diuretic 3) Diuretik bertujuan untuk
menurunkan volume plasma
dan menurunkan retensi
cairan di jaringan sehingga
menurunkan resiko terjadinya
edema paru.
4) Lakukan dialysis sesuai kebutuhan/ 4) Dialisis akan menurunkan
indikasi. volume cairan yang berlebih.
 40

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL)
3. Gangguan Integritas Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji terhadap kekeringan kulit, 1. Perubahan mungkin
Kulit berhubungan 1X4 jam tidak terjadi pruiritis, ekskoriasi dan infeksi disebabkan oleh penurunan
dengan gangguan status kerusakan intgritas kulit aktivitas, kelenjar keringat
metabolik, sirkulasi, dengan Kriteria Evaluasi: atau pengumpulan kalium
penurunan turgor kulit, 1) Kulit tidak kering dan fosfat pada lapisan
penurunan aktivitas dan 2) Hiperpigmentasi kutaneus.
akumulasi ureum berkurang 2. Kaji terhadap adanya petekie dan 2. Perdarahan yang abnormal
dalam kulit. 3) Tidak ada memar purpura sering dihubungkan dengan
pada kulit. penurunan jumlah dan fungsi
platelet akibat uremia.
3. Monitor lipatan kulit dan adanya 3. Area-area ini sangat mudah
area yang edema terjadinya injury.
4. Gunting kuku dan pertahankan kuku 4. Kuku panjang menyebabkan
agar tetap pendek serta bersih luka pada area kulit pada saat
terjadi pruritus.
5. Kolaborasi dalam pemberian Anti 5. Mengurangi stimulus gatal
Pruritus pada kulit.
 41

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
Senin, 22 Pola nafas tidak efektif b.d 1. Mengkaji Keluhan utama pasien S: Pasien mengatakan sudah tidak
Februari 2016 oedema paru 2. Mengobservasi keadaan umum dan sesak napas lagi
Pukul: 12:30 TTV O:
s/d 3. Mengatur posisi semifowler. - TTV:
Pukul: 16:30 4. Mengauskultasi bunyi nafas TD: 130/90 mmHg
WIB 5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi RR: 22 x/menit
nafas dalam. S: 36oC
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi: N: 78x/ Menit
O2 nasal kanul 4 Lpm - K/u pasien compos mentis
- Pasien tampak rileks
- Pasien berbaring dengan posisi
semi fowler.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi yang Telah
Tercapai
 42

Hari/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Jam
Senin, 22 Gangguan Keseimbangan Cairan 1. Mengkaji adanya edema ekstremitas S : Pasien mengatakan kaki saya masih
Februari 2016 dan Elektrolit berhubungan 2. Menganjurkan klien untuk tirah bengkak tetapi sudah sedikit berkurang"
Pukul: 12:30 dengan penurunan volume urine, baring pada saat edema masih terjadi. O :
s/d retensi cairan dan natrium, - Edema ekstremitas (+) pada
3. Mengkaji tanda-tanda vital
Pukul: 16:30 penurunan GFR ekstremitas bawah dengan pitting
4. Mengukur intake dan output
WIB edema derajat I dengan kedalaman
5. Berkolaborasi dalam tindakan dialisis
2 mm dan waktu kembali 2 detik.
dengan UF Goal 3.00 L selama 4 jam. - Hasil TTV
- Intra HD:
Suhu/T : 36,8oC
Nadi/HR : 89 x/menit
RR : 23 x/menit
BP : 140/90 mmHg
Minum : 200 cc
- Post HD :
Suhu/T : 36 oC
Nadi/HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
BP : 130/90 mmHg
BB post HD : 61 kg

A : Masalah Belum Teatasi

P : Lanjutkan Intervensi
 43

Hari/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Jam
Senin, 22 Gangguan Integritas Kulit 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit, S : Pasien mengatakan gatalnya sudah
Februari 2016 berhubungan dengan gangguan pruiritis, ekskoriasi dan infeksi berkurang
Pukul: 12:30 status metabolik, sirkulasi, O:
s/d 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan - Turgor kulit tidak elastis
penurunan turgor kulit, penurunan
Pukul: 16:30 purpura - Kulit tampak kering.
WIB aktivitas dan akumulasi ureum - Edema di ekstremitas bawah di kaki
dalam kulit. 3. Memonitor lipatan kulit dan adanya dextra dan sinistra berkurang.
area yang edema A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.