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2016
El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta caractersticas especiales.
Es importante que se use la hoja HIS en los servicios de hospitalizacin donde se desarrollen actividades de Planificacin
familiar.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y Laboratorio presentan algunas particularidades que se
revisar en detalle a continuacin.
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del
presente Documento Tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado
de laboratorio. Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares y
debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas
y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento
de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace
una lnea oblicua entre los casilleros de los tems Da y Servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo
diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y laboratorio presentan algunas particularidades que se
revisar en detalle a continuacin
Hormonal combinado
Uno por vez Cada mes por todo el ao Uno por consulta Doce 12 por usuaria
inyectable mensual
Hormonal de solo
Primer control al mes y luego
progestgenos inyectable Una por 3 meses Uno por consulta Cuatro 4 por usuaria
cada 3 meses
de depsito trimestral
Mtodo de lactancia
Primer control a los 45 das
materna exclusiva y 6 meses No aplicable No aplicable 2 por usuaria
posparto. Luego a los 6 meses.
amenorrea (MELA)
La orientacin/consejera en planificacin familiar se registra en el formulario HIS cuando se brinda para la Eleccin, al
Aceptar y al Cambio del mtodo anticonceptivo.
Todos los mtodos de Planificacin Familiar y las Consejeras siempre se registran con tipo de
diagnstico D
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 1 99402
20635 M
80 San Martn 22
18 1 de Porres C C 2. Prescripcin inicial oral combinado P D R 1 Z3003
A
07033136 F
R R 3. P D R 1
ORIENTACIN/CONSEJERA EN AQV
Definicin Operacional: Sesin educativa donde se tratar aspectos relacionados a la AQV como: caractersticas de la
intervencin, tipo de anestesia, complicaciones, fallas (embarazo posterior al procedimiento de AQV), irreversibilidad del
mtodo, riesgo de complicaciones y muerte, indicaciones para el pre y post operatorio y citas para control (Se requiere
de firma de documento de consentimiento informado).
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente la Orientacin/Consejera en AQV
Registrar la prescripcin del mtodo siempre al final ya que los mtodos utilizan 2 campos Lab
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO CPT
O
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 1 99402
84455 San Martn M
80
de Porres 24 2. Prescripcin inicial oral
18 1 C C P D R 1 Z3003
A combinado
07033136 F
R R 3. P D R 1
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 2 99402
20722 M
80 Los Olivos
29 2. Prescripcin inicial Inyectable
18 1 C C P D R 1 Z30052
A Trimestral
75423156 F
R R 3. P D R 1
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO CPT
O
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 1 99402
21240 M
80 Rimac
18 2. Prescripcin inicial condn
18 1 C C P D R 1 Z3008
A masculino
64237446 F
R R 3. P D R 10
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
D DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
A PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO CPT
O
USUARIAS CONTINUADORAS
Definicin Operacional: Aquella persona que manifiesta ser o haber sido usuaria alguna vez de ese mtodo
anticonceptivo.
H.C./F.F. S
FINANC PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Repeticin de Prescripcin
N N P D R 2 Z30452
20722 M inyectable trimestral
80 Los Olivos
29
18 1 C C 2. P D R 1
A
854257761 F
R R 3. P D R
H.C./F.F. S
FINANC PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Repeticin de Prescripcin
San Juan N N P D R 2 Z30451
18635 M inyectable mensual
80 de
20
18 1 Lurigancho C C 2. P D R 1
A
07033136 F
R R 3. P D R
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Repeticin de Prescripcin condn
N N P D R 2 Z3048
21240 M masculino
80 Rimac
18
18 1 C C 2. P D R 30
A
07033136 F
R R 3. P D R
H.C./F.F. S
FINANC PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Repeticin de Prescripcin condn
San Juan N N P D R 2 Z3049
18635 M femenino
80 de
Lurigancho 20
18 1 C C 2. P D R 30
A
87531542 F
R R 3. P D R
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 2 99402
20635 San Martn M
80
de Porres 27
18 1 C C 2. Insercin de DIU P D R 1 58300
A
07033136 F
R R 3. P D R 1
Usuaria Continuadora tiene dos momentos de registro, la 1 son los Controles despus de la Insercin
donde solo se registra secuencialmente los controles y la 2 cuando vuelve a optar por el mismo mtodo
habiendo manifestado haber sido usuaria a alguna vez de este mtodo, en este ltimo caso se registra el
insumo adems del control
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
Usuaria Continuadora tiene dos momentos de registro, la 1 son los Controles despus de la Insercin
donde solo se registra secuencialmente los controles y la 2 cuando vuelve a optar por el mismo mtodo
habiendo manifestado haber sido usuaria a alguna vez de este mtodo, en este ltimo caso se registra el
insumo adems del control
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 1 99402
20635 M
80 Barranco
22
18 10 C C 2. P D R
A
07033136 F
R R 3. P D R
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 2 99402
20635 M
80 Barranco
22
18 10 C C 2. Prescripcin inicial de MELA P D R 1 Z30091
A
07033136 F
R R 3. P D R
Registrar a la usuaria CONTINUADORA a los 06 meses cuando termina la lactancia materna exclusiva
En el tem: Lab anote:
En el 1 casillero el nmero 2 cuando llega a los 6 meses con lactancia materna exclusiva.
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Orientacin/Consejera en PF P D R 1 99402
20635 San Martn M
80
de Porres 22
18 1 C C 2. Prescripcin Inicial Ritmo P D R 1 Z30092
A
07033136 F
R R 3. P D R
Continuadoras
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Anticoncepcin quirrgica
N N P D R 3 Z302
65656 Villa Mara M voluntaria
80
del Triunfo 41
18 1 C C 2. P D R
A
62558756 F
R R 3. P D R
CUANDO VIENE A SUS CONTROLES PARA LA PRESCRIPCIN DEL MISMO MTODO AL AO SIGUIENTE:
En los tems: Establecimiento y Servicio marque en R por ser su 1 Consulta del ao en el establecimiento y servicio.
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Repeticin de prescripcin oral
N N P D R 1 Z3043
20635 San Martn M combinado
80
de Porras 22
18 1 C C 2. P D R 4
A
07033136 F
R R 3. P D R
En el tem: Tipo de diagnstico correspondiente a Infeccin de VIH sin SIDA marque "R"
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
El diagnstico preexistente de Infeccin por VIH debe registrarse con tipo de diagnstico R siempre que
se haga referencia a l en el registro, de lo contrario se estaran duplicando los casos ya existentes
CAPTACIN DE LA USUARIA
Definicin Operacional: Identificacin de las mujeres que desde hace un ao no optan por un mtodo anticonceptivo.
Esta identificacin puede hacerse a travs de actividades extra e intra murales. Se considera captada cuando luego de
realizar una intervencin (visita domiciliaria, sesiones educativas) por el personal de salud, la mujer accede a los servicios
de planificacin familiar y opta por un mtodo anticonceptivo.
Registre:
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote claramente:
En el 1 casillero Usuaria Captada
En el 2 casillero la Orientacin/Consejera
En el 3 casillero el mtodo anticonceptivo que ha optado y/o retomado la usuaria.
La definicin operacional describe como Usuaria Captada a aquella que una vez identificada se realiza la
intervencin, viene al establecimiento y OPTA POR UN MTODO ANTICONCEPTIVO, no hay paciente
captada si no opta por un mtodo anticonceptivo.
Los registros que solo sealen usuaria captada y no describan el mtodo anticonceptivo elegido por la
usuaria
NO SERN INGRESADOS EN EL SISTEMA HIS
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
N N 1. P D R 1
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
COMPLICACIONES DIU
H.C./F.F S ES
FINANC. PERTE- SER CDIGO
D DISTRITO DE E TA DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DOCUMENTO DE NENCIA EDAD VI LAB CIE /
A PROCEDENCIA X BL Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
DE IDENTIDAD SALUD TNICA CIO CPT
O E
Las complicaciones que no estn confirmadas debern ser registradas con tipo de diagnstico Presuntivo
P
ENTREVISTA DE TAMIZAJE
Definicin Operacional: Aplicacin de un cuestionario de evaluacin con la finalidad de hacer una deteccin temprana y
oportuna de los problemas y/o trastornos de Salud Mental en la poblacin.
En el tem: Lab anote la sigla correspondiente al motivo por el cual se est haciendo la entrevista:
VIF = Violencia Intrafamiliar
VSX= Violencia sexual
N N 1. P D R 1
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
N N 1. P D R 1
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
En el tem: Lab:
En el 1 casillero registre el nmero de PASTILLAS ENTREGADAS a la usuaria
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
ATENCIN PRECONCEPCIONAL/PREGESTACIONAL
Definicin Operacional: Es la atencin integral realizada para promover los cuidados ms adecuados durante el periodo
preconcepcional y lograr un embarazo, parto y puerperio y un recin nacido/a en buen estado de bienestar tanto
biolgico, sicolgico y social.
Se considera preparada cuando ha recibido tres (03) atenciones con un paquete mnimo de: evaluacin fsica, nutricional,
dosaje de hemoglobina/hematocrito, provisin de cido flico 3 meses antes del embarazo (una dosis de 1 mg de cido
flico al da), tamizaje para VIH, toma PAP, examen de mamas, tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG), evaluacin
odontolgica, inmunizacin contra Hepatitis B, antitetnica y fiebre amarilla en zonas endmicas, adems orientacin y
consejera en salud sexual y reproductiva.
La tercera sesin de la Atencin Preconcepcional se registra siempre con tipo de diagnstico en D y con
3 en el campo Lab, describiendo la continuidad de las actividades descritas como paquete mnimo en la
definicin operacional.
LOS EJEMPLOS SON REFERENCIALES, el registro debe obedecer a la secuencia correlativa de la atencin,
alternando las actividades realizadas en las usuarias
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
Todas las Visitas de Seguimiento se registran con el motivo de la visita en el 1 tem y al final de todas las
actividades la Visita Familiar Integral
Cuan
H.C./F.F S
FINANC. PERTE- ES SER CDIGO
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB CIE /
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO
SALUD TNICA BLE CIO CPT
IDENTIDAD O
1. Asistencia para anticoncepcin no
N N P D R Z309
20635 San Martn M especificada
80
de Porres 22
27 1 C C 2. Visita Familiar Integral P D R 2 99344
A
07033136 F
R R 3. P D R
Consideraciones:
Las visitas de seguimiento sern programadas por el personal de salud, no existe restricciones en el
ingreso para el nmero de visitas por paciente.
Las visitas de seguimiento de pacientes al ser programadas deben contar con los datos del paciente
en seguimiento por lo que NO DEBE OMITIRSE HC, DNI, Procedencia, etc.
Las visitas de seguimiento de pacientes SIEMPRE deben tener el MOTIVO de la visita, NUNCA se
registra Visita Familiar Integral sola.
En las visitas de seguimiento ya no se registra el establecimiento del Plan Familiar, esto se realiza en
las visitas de salud familiar para ver la diferenciacin del registro revisar el manual de registro HIS de
la estrategia Salud Familiar.
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.