UNIVERSITAS TADULAKO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
TIM ADVOKATOR KTR
Kampus Bumi Tadulako Tondo Jl. Soekarno Hatta Km.9
Cp: 082343398668

Perihal : Perjanjian Kerja Sama Fakultas Tanpa Rokok

Pada hari ini Jumat tanggal 19 bulan Mei tahun 2017 bertempat di Palu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Eri Wijaya

NIM : N 201 15 038
Jabatan : Ketua Tim Mahasiswa Advokator KTR
Dalam hal ini bertindak sebagai ketua Tim Mahasiwa Advokator KTR Fakultas
Tanpa Rokok, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dr. Muhammad Nur Ali, M.Si

NIP : 19630624 198803 1 001
Jabatan : Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNTAD
Dalam hal ini bertindak sebagai Pembina yaitu Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan
Ilmu Politik Universitas Tadulako, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

3. Nama : Raflianto
NIM : B 401 14 172
Jabatan : Ketua BEM Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik UNTAD
Dalam hal ini bertindak sebagai Tim Pengawas yaitu BEM Fakultas Ilmu Sosial dan
Ilmu Politik Universitas Tadulako, selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA dalam Perjanjian

Kerjasama ini selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK menyepakati terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dengan adnya Peraturan Daerah Sulawesi Tengah No. 3 Tahun 2015 tentang
Kawasan Tanpa Rokok, Peraturan Gubernur No. 06 Tahun 2014 tentang Kawsan
Tanpa Rokok, serta perturan perundang-undangan lain yang mengatur mengenai
Institusi Pendidikan adalah Kawasan Tanpa Rokok, maka sebagai Warga Negara
yang baik, hendaknya dilakukan kepatuhan terhadap perundang-undangan tersebut.
2. Bahwa dalam rangka Menurunkan angka kesakitan dan/atau angka kematian dengan
cara mengubah perilaku masyarakat untuk hidup sehat, Meningkatkan produktivitas
kerja yang optimal, Mewujudkan kualitas udara yang sehat dan bersih, bebas dari
asap rokok, Menurunkan angka perokok dan mencegah perokok pemula,
Mewujudkan generasi muda yang sehat, maka PARA PIHAK hendaknhya
menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Fakultas Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Tadulako.
3. Lahirnya kebijakan Fakultas Tanpa Rokok yang diimplementasikan secara nyata di
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Tadulako Palu dalam bentuk Tidak
ada Mahasiswa dan Dosen yang merokok di dalam kawasan Fisip Untad.
4. Bahwa dalam rangka sosialisasi mengenai Fakultas Tanpa Rokok, maka perlu
diadakan media dalam bentuk spanduk, banner, poster maupun bentuk lain yang akan
diadakan oleh PIHAK PERTAMA dan akan difasilitasi oleh PIHAK KEDUA.
5. Bahwa dalam rangka mewujudkan Fakultas Tanpa Rokok yang akan meningkatkan
citra kampus sebagai lembaga pendidikan yang peduli dengan masa depan generasi
bangsa, Menciptakan kampus yang mandiri secara intelektual, akademik, dan
ekonomi tanpa tembakau, aktivitas kampus lebih optimal, mahasiswa lebih
berprestasi maka tindakan Merokok dan Promosi rokok di Fakultas Sosial dan Ilmu
Politik adalah tindakan melanggar peraturan (ilegal) dan melanggar Undang-Undang.
Dan hal tersebut akan dilakukan pengawasan oleh PIHAK KETIGA.
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk Mewujudkan Fakultas Tanpa
Rokok di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Tadulako yang
diimplementasikan secara nyata. Fakultas Tanpa Rokok bertujuan agar kawasan
kampus menjadi lebih sehat, aktivitas kampus lebih optimal, sehingga mahasiswa lebih
berprestasi.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:
a. Implementasi Fakultas Tanpa Rokok di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Tadulako.
b. Deklarasi Fakultas Tanpa Rokok melalui pembuatan spanduk, poster dan banner
dengan adanya kebijakan dari PIHAK KEDUA.
c. Monitoring dan evaluasi penerapan kegiatan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KETIGA.
Pasal 3
ARAHAN PROGRAM DAN RENCANA OPERASIONAL
Tujuan, mekanisme pelaksanaan kegiatan, pengawasan dan evaluasi dijabarkan
dalam arahan program dan rencana operasional yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. Membuat negosiasi terhadap PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA dalam upaya penerapan program Fakultas Tanpa Rokok di Fakultas
ISIP Untad.
b. Mengajukan keberatan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA apabila dalam pelaksanaan Fakultas Tanpa Rokok terdapat indikasi
penyimpangan.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Menyusun Rencana Kerja mengenai kegiatan Fakultas Tanpa
Rokok.
b. Memberikan arahan dan sosialisasi dalam kegiatan Fakultas
Tanpa Rokok yang bekerjasa sama dengan PIHAK KETIGA.
c. Memberikan kontribusi dan melakukan pemberdayaan terhadap
kegiatan Fakultas Tanpa Rokok.
d. Memelihara fasilitas yang digunakan dalam kegiatan Fakultas
Tanpa Rokok.
e. Membantu secara partisipatif dalam upaya implementasi Fakultas
Tanpa Rokok.
(3) PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh informasi dan laporan mengenai rencana dan pelaksanaan kegiatan
Fakultas Tanpa Rokok.
b. Membuat kebijakan mengenai penerapan Fakultas Tanpa Rokok
c. Mengesahkan Rencana Kerja.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Membuat kebijakan mengenai penerapan Fakultas Tanpa Rokok.
 b. Membuat komitmen mengenai penerapan Fakultas Tanpa Rokok.
c. Memberikan arahan dan himbauan dalam kegiatan Fakultas
Tanpa Rokok.
d. Memberikan arahan teknis kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA mengenai pelaksanaan kegiatan.
e. Memfasilitasi PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA dalam
implementasi kegiatan Fakultas Tanpa Rokok.
(5) PIHAK KETIGA berhak:
a. Mendapatkan informasi dan laporan tentang rencana kegiatan
Fakultas Tanpa Rokok dari PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan arahan dari PIHAK KEDUA terhadap proses
pengawasan implementasi kegiatan Fakultas Tanpa Rokok.
c. Memberikan teguran kepada mahasiswa, dosen, maupun orang
lain yang merokok dalam lingkungan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Untad.
(6) PIHAK KETIGA berkewajiban:
a. Bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA dalam upaya penerapan
program Fakultas Tanpa Rokok
b. Memberikan sosialisasi dalam kegiatan Fakultas Tanpa Rokok.
c. Memberikan pengawasan terhadap program Fakultas Tanpa
Rokok
Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
(1) Tim Advokator KTR PSIKM Untad yang dimaksud sebagai PIHAK PERTAMA
adalah mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat FKIK Universitas
Tadulako yang tergabung dalam sebuah tim penggagas Fakultas Tanpa Rokok di
Lingkungan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Untad, yang sebagaimana terdiri
dari 7 orang yaitu:
1. Eri Wijaya (N20115038) Ketua
2. Nurul Chatimah (N20115025) Anggota
3. Dhini Shintya Putri (N20115035) Anggota
4. Annisa Fitri R. (N20115045) Anggota
5. Tripurnaningsih (N20115008) Anggota
6. Nurul Faradilla (N20115015) Anggota
 7. Shinta Suhargini (N20115031) Anggota
(2) Tim Advokator sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dibimbing oleh dosen
pembimbing dari PSIKM Untad.

Pasal 10
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan dituangkan dalam
bentuk perubahan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama
ini.
(2) Perjanjian Kerjasama dibuat dalam rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Menyetujui,
PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA PIHAK PERTAMA
Dekan Ketua BEM Fisip Ketua Tim Advokator

Dr. Muhammad Nur Ali, M.Si Raflianto Eri Wijaya

NIP: 19630624 198803 1 001 NIM: B40114172 NIM: N20115038
Mengetahui,
Pembimbing Advokator

Herman Kurniawan, S.KM, M.Med Ed

NIP: 19800624 200812 1 004