Los mtodos cualitativos:

el estado del arte

Janice M. Morse (1)
Directora del International Institute for Qualitative
Methodology de la Universidad de Alberta, Canad
____
Traduccin: Francisco J. Mercado Martnez y Elizabeth Alcntara
Hernndez.
Publicado originalmente en Qualitative Health Research, 9(3), 1999,
pp. 393-406.

Hace tiempo un colega, especialista en los efectos de fumar sobre la salud,

toco a mi puerta para "ver que haba de nuevo"; l estaba interesado en la
investigacin cualitativa, pero cuando le mostr un videoclip que estaba
analizando, se decepcion: "T estudias eso?". El caos de la escena: un
grupo de mdicos y enfermeras que atienden a un paciente seriamente
accidentado, iba ms all de su definicin de los problemas y de su
conceptualizacin de un estudio. La escena no slo era "incontrolada" desde
su punto de vista, sino que era una masa que gritaba, por lo cual era difcil
asegurar qu ocurra (ver figura 1). El video mostraba varios mdicos sobre
una mesa de tal forma que era imposible ver al paciente, una nia segn lo
evidenciaban los gritos agudos, quejidos y plegarias. Los que la atendan
daban instrucciones a gritos o solicitaban resultados de sus exmenes para
registrarlos o informar a otros. Sin embargo, a pesar de este cuadro, uno
poda escuchar la voz de la enfermera que consolaba y tranquilizaba a la
nia.

Figura 1/El contexto de la atencin al trauma

Los mtodos cualitativos no slo nos proveen de los medios para explorar
situaciones complejas y caticas de la vida real, sino que nos aportan
mltiples opciones metodolgicas sobre cmo acercarse a tal mbito de
acuerdo con el problema y los objetivos del estudio a largo plazo. A partir
de esto, hacer una propuesta acerca de la necesidad de impulsar el
pluralismo metodolgico, no una mezcla apoc ni la conjuncin ciega de
estrategias metodolgicas o mtodos, sino considerando que mediante
mltiples vas puede ser explorado un problema o un contexto, as como la
necesidad de tener presente y respetar vas alternas para que el investigador
se acerque al problema. Argumento que diferentes mtodos de investigacin
utilizan para responder a distintas preguntas y desde diversas perspectivas y
tipos de datos acordes con la pregunta formulada. Estas opciones
determinan el tipo de resultados de la investigacin, por lo cual los mtodos
deben ser seleccionados con cuidado de una amplia gama de opciones
metodolgicas en el contexto de la naturaleza del tipo de resultados
esperados o el conocimiento buscado.

Los mtodos son las herramientas de los investigadores. Son los medios
para acercarse, o entender, lo que est ocurriendo. Si el investigador slo
conoce un mtodo, nicamente dispone de una forma de resolver el
problema o de acercarse a la realidad. Tal investigador est limitado a tener
un solo punto de vista. Por supuesto, no estoy sugiriendo que toleremos
cualquier mezcla metodolgica, pero no podemos permitir la existencia de
un mtodo nico -acompaado con frecuencia de una posicin devaluativa
de otros mtodos cualitativos-, porque tal acercamiento restringe nuestra
visin e impide nuestro desarrollo. Aunque valoro a los expertos
metodolgicos y los recursos que nos proveen, me preocupa los pocos
investigadores que son competentes y verstiles en varios mtodos
cualitativos. El acercamiento normativo pareciera ser el adecuado para los
investigadores que se especializan en un mtodo cualitativo en particular,
pero rara vez en varios mtodos o en todos. Si habremos de tener un nuevo
"momento" en la indagacin cualitativa (Denzin 1997: 250ff; Denzin y
Lincoln 1994: 7-11), confo en que se tendr respeto y facilitar la
versatilidad metodolgica y la pericia; o sea, un momento -un largo- de
seleccin del mtodo idneo. Slo entonces la investigacin cualitativa
llegar a su madurez.2

Un programa de investigacin para definir la confortacin

Este proyecto comenz en 1989 con el objetivo general de delimitarlo para

mejorar la atencin en enfermera. En los ocho aos de financiamiento, los
estudios se llevaron a cabo en diversos lugares con pacientes con varios
padecimientos, daos o incapacidades y de acuerdo con las necesidades
tericas y con el desarrollo del proyecto en aquel momento. Restringir esta
discusin a los estudios sobre los pacientes traumatizados a fin de ilustrar la
importancia de la versatilidad metodolgica. Y aunque los artculos que han
surgido de este proyecto dan la impresin de haber sido claros, lgicos, y
autosuficientes, de hecho ste no fue el caso. Iniciamos los estudios por
varias razones, necesitbamos analizar distintas partes del conjunto para
entender la totalidad; era conveniente hacer el estudio en aquel momento en
particular o habamos obtenido inadvertidamente los datos necesarios, y
stos presentaban un reto interesante (los ltimos son los ms peligrosos
porque distraen de los objetivos generales).
El confortar ha estado siempre en el corazn de la enfermera, pero poco
inters se le ha dado a su investigacin. El propsito de mi primer
financiamiento de tres aos era claro y propona tres proyectos: un estudio
fenomenolgico para explorar el significado de confortar; un estudio
etnogrfico para explorar su contexto, y un estudio de la teora
fundamentada para analizar dicho proceso. Al intentar examinarlo, sin
embargo, abrimos insospechadamente una caja de pandora que lleg al
corazn de la enfermera. Nos sobrepas con la inadecuada base terica en
enfermera y la falta de descripcin del concepto central. El proyecto se
expandi y por fortuna fue refinanciado otros cinco aos. Cuando tuvimos
las habilidades metodolgicas para llevar a cabo el estudio, el equipo de
investigacin lo hizo tan rpido como le fue posible; empero, cuando esto
no era as, buscamos consultores o contratamos investigadores que las
tenan.3

Por qu seleccion la sala de urgencias traumatolgicas para este estudio?

En aquel momento segua el principio cualitativo que los participantes, el
contexto o el lugar habran de ser seleccionados para maximizar la
oportunidad de encontrar el fenmeno de inters. En consecuencia,
necesitbamos un lugar en donde pudiramos ver pacientes que fueran
confortados; por definicin, ste debe ser un sitio en el cual la afliccin sea
mxima. Necesitbamos pacientes que respondieran normalmente o
estuvieran viviendo altos niveles de dolor o traumatismo psicolgico.
Habamos discutido la posibilidad de efectuar el estudio en el contexto del
parto, conscientes de los problemas de obtener el consentimiento de los
pacientes traumatizados; y aunque la experiencia de stos es menos definida
que la del parto, ste significa un riesgo menor a la vida que aquel que
experimentan las vctimas traumatizadas. Pensamos que en estados de
agona los esfuerzos por dar consuelo seran ms evidentes en dicha sala.

El lector tal vez se habr percatado de una contradiccin obvia y

problemtica. De hecho, nosotros no estudibamos los estados de la
confortacin, sino los de desconsuelo. No estudibamos el confortar, sino el
proceso de dar confortacin. El secreto es percatarse de lo que en la
actualidad se hace y se estudia -lo que de alguna manera hace la
investigacin mucho ms fcil.

La experiencia de ser confortado

Despus de haber hecho la solicitud de aprobacin tica (en sujetos

humanos), nuestro primer paso fue entrevistar pacientes sobre su
experiencia en la atencin del trauma, y centrarnos en la experiencia de ser
fortalecido. Se consider prudente hacer las entrevistas tan pronto como
fuera posible despus de la experiencia, a fin de reducir la posibilidad de
que los pacientes olvidaran detalles importantes. Por eso, decidimos platicar
con ellos en cuanto estuvieran lo suficientemente bien, y en el momento en
que eran transferidos de la unidad de terapia intensiva a la quirrgica.
Asumimos que su condicin sera ms estable en ese momento.

Las entrevistas fueron terribles. Los pacientes, uno tras otro, recitaron en
una voz inaudible lo que recordaban sobre el accidente y su experiencia en
la sala. Las descripciones consistieron slo en un relato concreto; sin
embargo, haba poca informacin afectiva. Sentamos que podamos estar
leyendo un reporte policiaco o un expediente mdico. As, un segundo
principio importante es que si las estrategias para obtener la informacin no
aportan los datos necesarios, entonces haba que cambiarlas. Por eso
tratamos de platicar con los pacientes tiempo despus del accidente, al
menos seis meses, y estas entrevistas fueron lo que esperbamos: ricas,
descriptivas y de mucha experiencia.

Ahora nos resulta claro, despus de aos de investigacin, que el primer

grupo de pacientes (los que eran trasladados de la unidad de terapia
intensiva) estaban soportando. No haban tenido tiempo de percatarse de las
ramificaciones de sus traumatismos y de asimilar lo que les haba ocurrido;
por lo tanto, eran incapaces de reflexionar sobre su experiencia. Ms
adelante, despus de haber sido dados de alta, comenzaron a sufrir, se dieron
cuenta de sus emociones y reflexionaron sobre sus experiencias (Morse y
Carter 1996). Hasta que llegaron a este punto, la calidad de las entrevistas
era pobre. Una vez que entendimos la naturaleza del sufrimiento, las
entrevistas llevadas a cabo inmediatamente despus de darse de alta de la
unidad de terapia intensiva, representaron ejemplos excelentes de las
caractersticas de los pacientes que estaban soportando. Pareciera ser una
prctica sensata, por lo tanto, no descartar los datos aun cuando parezcan ser
de poca utilidad. Ms an, luego entendimos una paradoja, pero seguimos
teniendo problemas para explicrsela a los evaluadores del financiamiento;
esto es, contrario al sentido comn, nuestros participantes recordaban ms
informacin incluso tiempo despus que inmediatamente ocurrido el hecho.
A medida que el tiempo pasa, ciertos destellos hacen que los pacientes
recuerden mayores detalles, y, an ms importante, arman el rompecabezas
y le dan sentido a los eventos; haban tenido tiempo de comprender la
permanencia de sus cambios corporales y los efectos que tendran en el
futuro. As, desarrollamos una trayectoria basada en la teora fundamentada:
de la vctima al paciente a la persona incapacitada con una variable
fundamental de preservar el yo (Morris y O'Brian 1995). Todo ello a partir
de las entrevistas en el hospital de rehabilitacin o una vez dados de alta. 4

Qu es la experiencia de la agona?

Comenzamos por entender la experiencia de la agona usando la

fenomenologa. Aprendimos que los pacientes se descorporalizan en
ocasiones cuando existe dolor insoportable. Se pierden en el dolor; por
ejemplo, una madre con quemaduras bastante serias dijo: "O a esta mujer
que le gritaba a Blair, y pens por qu esta mujer le grita a mi hijo? Y
entonces lo sent en mi garganta y supe que yo era". Los pacientes con dolor
severo dialogan continuamente en sus cabezas como tratando de mantener
una sensacin del yo (Morse y Carter 1995). Como un paciente dijo: "Casi
me perd all, casi me perd a m mismo all".

Cmo le hacen los pacientes para sobrevivir la experiencia del dolor

insoportable?

Examinamos las formas en que los pacientes se referan a sus cuerpos en el

perodo de dolor agudo. Esto mostr que controlaban el dolor al objetivizar
sus partes corporales dolorosas y aislarlas del yo (Morse y Michman 1998).
Por ejemplo:

Tanto las manos como las muecas tenan quemaduras, y fueron el sitio de
entrada del choque (elctrico). Y [...] ambos pies estaban quemados [...] el
lado derecho era el peor [... ] el lado derecho de ambas manos y de los pies
porque -mi mano derecha estaba hacia arriba-5, as que entr por la derecha,
la cual fue la ms [...] lo que sea, y entr y se fue hacia la izquierda [...], la
cual tiene todava algn dao [...] la mano derecha tuvo que ser removida
[...] y la pierna derecha qued tan quemada que toda la pierna se quem
hasta el hueso, t podas ver huesos y tendones all al fondo, no slo en el
fondo del pie, pero[...] en el fondo de la pierna, como a la derecha del pie
que tambin se haba quemado verdaderamente (Morse y Mitcham 1998).

Ocurre slo este fenmeno en pacientes que experimentan niveles

intolerables de dolor?

Para explorar esta pregunta trabajamos deductivamente y construimos

explicaciones alternativas en listas de conjeturas que podran dar cuenta de
la conversacin objetivante sobre el propio cuerpo. Entonces, con
informacin de estudios previos, realizamos un anlisis secundario de las
entrevistas con pacientes con dao de la columna vertebral; con prdida de
la sensacin en personas amputadas (y prdida de partes corporales); y en
pacientes con infarto al miocardio (y prdida de la funcin corporal) para
probar estas conjeturas. Todos los enfermos brindaron una situacin en las
que caractersticas primarias, como dolor agonizante, prdida de sensacin,
de partes corporales o prdida de la funcin, estaban presentes o ausentes.
De esta forma, comparaciones sistemticas de las hiptesis alternativas
posibilitaron probar el uso de los datos cualitativos. Recurdese, los datos
son preciosos. Uno nunca sabe cundo lo poco til se volver til; nunca
hay que eliminarlo. 6

Cul es la experiencia al confortar a pacientes con dolor extremo?

De las entrevistas con enfermeras que brindaban la atencin, obtuvimos una

categora de los datos que no se ajustaba al concepto de empata, tal como se
le describe en la literatura. En primer lugar, identificamos un concepto
nuevo: "la compata" (Morse y Mitcham 1997; Morse, Mitcham y van der
Steen 1998), que es el equivalente fsico de la empata. La compata es una
respuesta humana definida como la habilidad de sentir, percibir, o compartir
el dolor de otro. La compata permite a las enfermeras la evaluacin
intuitiva de la afliccin de los pacientes. La enfermera puede compartir la
experiencia del dolor de los pacientes y participar en la disminucin,
mediante procesos de inferencia, intuicin, identificacin y compata. Pero
esta ltima es una espada de doble filo: aunque puede permitir otorgar la
atencin necesaria en ausencia de quejas de los pacientes, si la condicin de
stos es seria en el caso de un trauma mayor, la respuesta compattica puede
sobrepasar al cuidador y alterar el cuidado. El cuidador puede ser
sobrepasado de tal forma que tenga que abandonar el lugar o desmayarse.
Las enfermeras aprenden cmo bloquear la respuesta compattica mediante
una coraza o proteccin o despersonalizando a los pacientes. El cuidado
puede continuar al menos, aunque la objetivacin del paciente resulte en un
menor cuidado. Los pacientes son capaces de usar o bloquear la respuesta
compattica en trminos adecuados de tal manera que permite que se brinde
la atencin de las enfermeras. Ellas, que tambin sufren quemaduras,
pueden estar a menudo en un estado en el que se suprime la compata, y los
nuevos cuidadores de la situacin de cuidado tendrn una respuesta
compattica que es tan sensitiva que puede ser insuficiente. En este caso,
son incapaces de proveer la atencin en algunas ocasiones dado que la
respuesta es demasiado fuerte.

Nos llev seis aos introducir este concepto en la literatura, y recibir al

menos cinco rechazos durante el camino. Este proceso implic la
consultora con otros investigadores que haban identificado nuevos
conceptos, y aprender cmo los haban introducido en la literatura (Morse y
Mitcham 1995). El principio es ser persistente y tener fe en la calidad del
propio trabajo. Aunado a la experiencia de la afliccin, de estas entrevistas
tambin aprendimos cuestiones importantes sobre el apoyo y asistencia
otorgada por las enfermeras en las salas de emergencia. Ellas eran incapaces
de describir cmo confortaban a los pacientes que entrevistaban; nos qued
claro que tenamos que ir a la sala de trauma y observar lo que en realidad
hacan con su experiencia para ayudar a los pacientes en agona.

Cmo son confortados los pacientes traumatizados?

Cuando solicitamos el permiso para llevar a cabo la observacin

participante en la sala de urgencias traumatolgicas, las enfermeras fueron
tolerantes, pero desmotivadoras: "T quieres estudiar la confortacin
Janice? No tenemos tiempo para darla. Si quieres estudiarla ve a algn otro
lugar". Pero me permitieron quedarme, con la condicin de no interferir en
su trabajo. As, comenc una etapa de observacin no participante, con el
permiso tolerante del personal de enfermera. Lo que advert fue asombroso.
Las enfermeras efectuaban una evaluacin primaria y eran excelentes
profesionales, lo ms importante, dominaban la atencin traumatolgica
teniendo el control de los pacientes y la atencin humanstica y
administracin de los procedimientos. Identifiqu ciertas estrategias, como
hablarles a los pacientes en las situaciones dolorosas (Morse 1992);
permitirles soportar la agona empleando un estilo particular de
conversacin y posturas que lo denominamos el registro de conversacin
para confortar (Morse y Proctor 1998; Proctor, Morse y Consari 1996);
normalizar la situacin al prevenir los gritos, la excitacin y el pnico y
controlar la propia expresin mientras se atendan las lesiones; bromear con
los pacientes en condiciones serias de tal forma que la situacin no pareciera
grave; apoyar a los doctores en sus tareas y recordarles cunto tiempo haba
pasado desde que comenzaron los esfuerzos de resucitacin, cundo era
tiempo de mover los pacientes, si era necesario darles ms analgsicos,
llevar a los familiares de los pacientes, lo cual implicaba retirar cualquier
signo de severidad del padecimiento, como limpiar la sangre, describir a los
parientes lo que ellos deberan ver -como deberan ser vistos- al entrar a la
sala de trauma, apoyar a los parientes y explicarles cmo hablarles a las
personas queridas.

Las enfermeras estaban sorprendidas de la descripcin que hice de su

cuidado: "Nosotras hacemos esas cosas pero nunca las consideramos
importantes ni una parte de nuestro trabajo real". Este comentario indica que
la investigacin tiene caractersticas implcitas no cubiertas. Dentro del
contexto de trauma, sin embargo, la observacin participante era til slo
para identificar categoras de las estrategias. En este lugar, la mayor parte de
stas eran transitorias y tan imperceptibles para ser descritas adecuadamente
usando slo la observacin participante. En ese momento, el comit de
sujetos humanos no hubiera dado permiso de hacer la grabacin en la sala
de trauma, pero lo obtuve para tomar un estengrafo a fin de obtener con
fidelidad el dilogo confortador. Esto no funcion; con mucho, no poda
registrar la entonacin y el dilogo simultneo, y la escena era demasiado
para un estengrafo, que casi se desmayaba.

Qu estrategias se utilizan para dar afecto a un paciente en agona?

Un estudio microanaltico de la confortacin que utiliza la etologa

cualitativa no podra llevarse a cabo sin una videograbacin de las
conductas de confortacin transitorias. El permiso para videofilmar no fue
fcil obtenerlo; la primera solicitud para hacer la videofilmacin en la sala
de trauma fue hecha en Canad. El Comit de Investigacin de Sujetos
Humanos la rechaz a pesar del apoyo del personal y el testimonio de los
pacientes que haban sido dados de alta.7 En ese momento, me preparaba
para trasladarme a Estados Unidos y hacer una solicitud en un centro
mdico. En ese pas, los centros de traumatologa nivel I por rutina
videofilman los traumas con objeto de mejorar la calidad de los servicios;
por lo tanto, el personal estaba acostumbrado a ser videofilmado y mi
solicitud no pareci ser demasiado peculiar para tal comit. Los
procedimientos para obtener el consentimiento fueron los siguientes:

1. Solicitar a todo el personal de enfermera y a los mdicos del

departamento su participacin. No se podra tener tal informacin si no
deseaban intervenir, por lo cual podran hacerlo en una sala adyacente.
2. Informar sobre el estudio a todos los tcnicos y consultores del
departamento de emergencia y a los familiares de los pacientes; sin
embargo, no se requera la firma de autorizacin de estas personas.
3. Obtener el consentimiento del paciente, previa informacin, tan pronto
como fuera posible.

La cinta era en seguida borrada si el paciente rehusaba participar. Cualquier

persona de la sala tambin poda pedir que las cmaras se apagaran en un
momento dado. El consentimiento del paciente se daba de dos formas: para
participar en el estudio, y para mostrar las cintas en pblico con fines
educativos. Tan pronto como se obtena la anuencia, todos los
identificadores eran eliminados de la cinta y una banda en mosaico se
colocaba en la cara del paciente. Estos procedimientos significaron que
estbamos trabajando con una cinta de segunda generacin y que su calidad
iba degenerndose en cada copia. En sntesis, perdimos datos para proteger
al hospital en caso de que la cinta pudiera ser utilizada con fines legales por
parte del paciente.

Otro factor importante: aunque la cmara estaba situada en la pared tan alto
como era posible, el personal con frecuencia permaneca frente a ella y el
personal mdico se inclinaba sobre los pacientes para atenderlos. Los datos,
por ello, consistan en una gran cantidad de espaldas de los mdicos. Yo
sent que tenamos la habilidad de mirar, pero no de ver. Los datos a
menudo no son perfectos en la investigacin cualitativa, pero son los
mejores. Al final videograb 176 intervenciones de trauma en tres centros
mdicos, incluyendo el canadiense que dio su permiso en una segunda
solicitud. Ahora tenemos una base de datos verbal y observacional
permanente que puede ser analizada macro y microanalticamente, tanto en
tiempos reales como en cada uno de los cuadros.

Anlisis lingstico: el registro de la conversacin de confortacin

Desde la fase de observacin participante supe que la conversacin para dar

confortacin era una estrategia importante no identificada. Aunque pude
captar la conversacin y describir las posturas de las enfermeras, no saba
cmo hacer el anlisis lingstico, as que encontr una colega que lo hizo,
Adele Proctor, una profesora de comunicacin del lenguaje. La leccin aqu
es: si uno no sabe cmo hacer algo, entonces hay que ir con alguien que lo
sabe. Hay lmites al ser generalista, pero no hay que alejarse de los
fenmenos de inters, porque uno no se siente calificado en un mtodo
particular.

Para un externo, la atencin de trauma parece un caos desorganizado en el

que todos parecen estar hablando y gritando a la vez. Sin embargo, los que
hablan se manejan de alguna manera para comunicarse con otros; cada diada
utiliza un tono distinto y un volumen. Hemos denominado a esto "canales de
comunicacin". Al usar el registro de conversacin de confortacin, las
enfermeras utilizan una voz cantante; a pesar de la proximidad tan cercana
entre su cara y la del paciente (cerca de diez pulgadas), ste era el canal ms
alto y fuerte de todos y poda ser escuchada sobre todas las dems voces. La
enfermera que alienta rpidamente responda a cualquier expresin del
paciente y lo interrumpa con frecuencia. Cuando un dilogo entre la
enfermera y la paciente (una nia) se transcribe literalmente, incluyendo la
vocalizacin de sta, la respuesta inmediata de la enfermera es evidente:

Paciente: Aaaagh, aaagh (llorando).

Enfermera: Me voy a quedar junto a ti, est bien? (7:36), me voy a quedar
junto a ti hasta... est bien?
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh (llorando).
Enfermera: Ha sido mucho tiempo querida. Yo lo s, s que duele.
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ooooh (llorando).
Enfermera: No llores querida, yo s querida, yo s... est bien.
Paciente: Agh, agh, agh, aaaagh (llorando).
Enfermera: Est bien querida. No llores (7:59).
Paciente: Aaah, aaah (llorando).
Enfermera: Oh, est bien, s que duele querida. Est bien, est bien.
Paciente: Agafooo (llorando).
Enfermera: Lo s.
Paciente: Diles que ya paren (llorando-gritando-gritando).

Enfermera: Necesitan detenerte las piernas hasta ahorita querida, est bien?
En un rato las van a dejar, est bien? (8:23)... Necesitan detenerte las
piernas derechas. Eres una nia grande... Es, es, es importante est bien?
Voy a estar aqu contigo, voy a tomarte la mano, est bien? T me vas a
tomar de la mano, eh (Morse y Proctor 1998).

Ntese que todo este dilogo con la paciente la enfermera lo lleva a cabo,
quien tambin le interpreta los procedimientos del equipo al paciente, le
advierte sobre el tratamiento y le da instrucciones, informacin y
retroalimentacin. Si examinamos slo las exclamaciones de la enfermera,
nos percatamos que sus sealamientos sirvieron para cuatro funciones
pragmticas:

1. Apoyar y asistir a la paciente, con elogio, apoyo, tolerancia, rdenes, gua

y distraccin.
2. Evaluar la condicin de la paciente, que consiste en dar informacin,
explicacin y validacin.
3. Informar a la paciente mediante advertencias y explicacin de los
procedimientos.
4. Emplear instrucciones de cuidado, incluyendo la empata y los
comentarios de cuidado (Proctor, Morse y Khosari 1996).

Tambin, las enfermeras utilizaron expresiones estereotipadas para cada

funcin pragmtica cuando se aadan las lneas de entonacin. Esto era
muy estandarizado, as que las entonaciones parecan similares para cada
categora de apoyo, distraccin y cuidado (cuadro).
La postura empleada mientras se brindaba afecto es importante; la distancia
entre la cara de la paciente y la enfermera era de aproximadamente diez
pulgadas, con la cara de la enfermera alineada a la de la paciente. La
enfermera utilizaba tambin un contacto palmar firme y acercamiento tctil
constante con la paciente (Morse y Proctor 1998) que denominamos como la
relacin esencial: un salvavidas (Penrod y Morse 1996).

Cules son las consecuencias al no confortar?

Esta pregunta implica dos momentos: el primero es cualitativo y consiste en

la identificacin de los estados conductuales de los pacientes traumatizados;
el segundo es cuantitativo y se traduce en la determinacin de la
probabilidad de ciertos estados conductuales que siguen el uso del registro
de la conversacin de confortacin de la enfermera. Esta investigacin es
esencial para entender los efectos del consuelo, o de no proveerlo; entonces,
debemos ser capaces de establecer los cambios en la conducta.

Utilizamos la etologa cualitativa con el fin de acercarnos al primer punto.

Identificamos los estados conductuales en los pacientes traumatizados y
desarrollamos una taxonoma describindolos con las mismas etiquetas,
como lo hicimos con las enfermeras: inconsciente, tranquilo y relajado,
asustado, aterrorizado y fuera de control. Estas conductas son percibidas en
un continuo en trminos de que las enfermeras lo refieren como el nivel de
confortacin del paciente y este continuo oscila entre la inconciencia y estar
fuera de control.

El nivel de confortacin del paciente es el resultado de la evaluacin de la

enfermera sobre la habilidad del paciente para soportar o tolerar el dolor, sea
fsico o psicolgico. No es la cantidad de dolor lo que se siente, sino el
estado conductual del paciente que se usa como indicador de qu tanto se
soporta el dolor. La paradoja de respuestas diferentes de los individuos al
mismo estmulo doloroso, acorde con el contexto, el gnero, la cultura y
otros factores, ha llamado la atencin de los investigadores durante varias
dcadas. Y a pesar de su realizacin, es la habilidad del individuo de
soportar los estmulos dolorosos lo que vara; la investigacin sobre el dolor
se ha centrado en la reduccin de ste, y en ignorar otras opciones de
investigacin alternativas a fin de fortalecer la forma de enfrentarlo.8

En los mbitos clnicos, el paciente por lo general tiene algn grado de

desconsuelo, el cual flucta entre el momento en el que se le administran los
analgsicos, la actividad, y otros factores. El nivel de confortacin del
paciente es dinmico y flucta a menudo en esta lnea. Los pacientes son
conscientes de su nivel y continuamente trabajan a fin de obtener uno
mayor. Al mismo tiempo, la enfermera pretende disminuir el estrs del
paciente.

El segundo punto, las consecuencias de confortar o no son de tipo

cuantitativo. Formulamos la hiptesis de que si se utiliza una conversacin
para brindar afecto, entonces el estado conductual del paciente ser igual o
se orientar a estar ms tranquilo y relajado, y l aceptar mejor la ayuda.
Ello permitir otorgar una atencin ms rpida y segura. Sin esta
conversacin y la experiencia continua de dolor, el estado del paciente se
agravar. Este anlisis se sigue practicando (Morse, Pernot, Kassab y
Grutzeck 1999).

La triangulacin metodolgica: creando una totalidad terica

Hasta este momento he explicado que aunque los estudios son del mismo
contexto y examinan los mismos temas, usan diferentes interrogantes,
mtodos de investigacin, participantes, etapas de la experiencia, nivel de
anlisis y datos; por ello producen perspectivas del mismo problema
general. Todos son parte de la totalidad; cada uno son piezas importantes de
un rompecabezas.

La ltima tarea consisti en realizar tcnicas de triangulacin de estos

resultados, y reunirlos en un esquema significante y con la visin ms
completa de la experiencia del trauma y la atencin traumatolgica. La
teora resultante puede tener reas en las que el investigador camina bastante
confiado en sus resultados e interpretaciones o conjeturas. El conjunto de
datos puede vincularse, interactuar o tener puntos de unin con sus reas
respectivas. Se requiere mayor investigacin sobre el particular.

La conjuncin del modelo hace que los resultados sean de bastante utilidad;
pero slo al forzar los resultados en un todo coherente, el investigador
aprecia la fuerza y la debilidad en su investigacin e incrementa su utilidad
en el mbito clnico.

Confortar en la atencin traumatolgica

El paciente intenta sobrevivir la situacin asegurndose de mantener el

control de s mismo, suprimiendo la emocin, enfocndose en el presente y
en las funciones corporales vitales, como la inspiracin y la espiracin. Su
objetivo es sostenerse, soportar el dolor y sobrevivir la experiencia (Morse y
Carter 1996).

Cuando el dolor es insoportable, l o ella intentarn conservar su integridad

mediante el alejamiento de las partes corporales ms dolorosas, y con un
dilogo interno y centrado en s mismo (Morse y Mitcham 1997). As, la
supervivencia se hace posible con la conversacin confortadora de la
enfermera y el paciente, que sirve para que ste contine en el presente.

El papel de la enfermera del departamento de emergencia est determinado

por la respuesta del paciente a la situacin. El estilo del cuidado de la
enfermera depende de un conjunto de estrategias coherentes, nicas en cada
estado particular de los pacientes. La enfermera responde al instante al nivel
de fortalecimiento del paciente utilizando habilidades de evaluacin
intuitivas, inferencias, introspecciones y una respuesta compattica. Ella
asume el estilo apropiado y la atencin al leer las claves del paciente, y lo
evala y responde en el acto.

Las estrategias y el estilo de atencin de las enfermeras deben ser

apropiados al estado de los pacientes. Por ejemplo, si se emplea una
estrategia incorrecta en el caso de un paciente atemorizado ms que uno
aterrorizado, entonces su nivel de fortalecimiento habr de aumentar. Si el
estado del paciente se deteriora, o si no existe mejora en diez segundos,
entonces la estrategia habr de cambiarse de inmediato.

Una vez que los pacientes hayan obtenido un nivel tolerable de

confortacin, entonces ellos se sentirn seguros,confiarn en el personal y
aceptarn la atencin. Por ejemplo, en traumatologa los pacientes que estn
en control o han aceptado la atencin, responden, son cooperadores y
receptivos. A pesar de su dolor, tratan de salir adelante. Un paciente que ha
mejorado por completo se percata de que el cuidado es necesario y acepta
cualquier medida que se requiera. El resultado es que la atencin se da en
forma ms rpida y segura.

Notas para concluir

He intentado demostrar que en situaciones muy complejas, cuando un tema

es abstracto, como el de la confortacin, si intentamos entender realmente lo
que ocurre, entonces la versatilidad metodolgica es fundamental.

El holismo es el credo filosfico y terico de la atencin a la enfermedad,

pero tambin es la bandera del investigador. La realidad dicta que la
confortacin puede ser investigada desde el orden microanaltico hasta los
niveles ms conceptuales y abstractos, y explorada desde la perspectiva de
los pacientes, la enfermera, otras personas que brindan cuidados y los
parientes. Tambin lleva a reconocer que puede ser examinada en el espacio
en donde estas interacciones son negociadas y a travs de la trayectoria,
desde el impacto de la enfermedad, o el traumatismo, hasta la recuperacin.

Esta investigacin multidimensional debe tener implicaciones y relevancia

para todos los que se dedican al cuidado de los enfermos, porque la
confortacin ocurre en una multitud de contextos, formas y especialidades.
Esta realidad slo puede ser aceptada de un modo parcial, al emplear una
variedad de proyectos y el acercamiento apropiado de los mtodos de
investigacin cualitativo y cuantitativo, capaces de obtener los datos
necesarios del contexto en el cual la confortacin es observada. En esta
investigacin, mltiples proyectos se llevaron a cabo en forma simultnea y
secuencial, se exploraron varias dimensiones y formas y el proceso de
confortar. Los resultados luego fueron agrupados a fin de contribuir al
entendimiento del fenmeno.

En este estudio de ocho aos de investigacin utilizamos los siguientes

mtodos en la sala de traumatologa: la fenomenologa, la teora
fundamentada, el concepto de desarrollo, la observacin participante, el
anlisis lingstico y la etologa cualitativa y cuantitativa. En algunos casos
tuvimos que solicitar el apoyo de coinvestigadores que estuvieran
interesados en participar en algunas partes del programa y en otras
ocasiones nos vimos obligados a trabajar en el desarrollo metodolgico.

Siempre hay una forma ms adecuada de acercarse a una pregunta de

investigacin particular. La forma de sta, la naturaleza del fenmeno y la
cuestin de la accesibilidad dicta el mtodo a seguir. Algunos de nuestros
mtodos estn en la infancia y son explicados pobremente; todava tenemos
mltiples interrogantes que no han sido contestadas y muchos fenmenos
que no han sido estudiados con los mtodos apropiados, que nos faciliten
capturar la experiencia de la vida.

Me preocupan los intentos de algunos investigadores (ver Denzin y Lincoln

1994) que han clasificado los mtodos cualitativos como "momentos" o
distintos perodos de desarrollo; es el caso de Denzin (1997), quien destaca
seis momentos para el siglo xxi identificados como la etnografa
interpretativa. Tal acercamiento descarta los esfuerzos de todos aquellos que
se acercaron antes. Hay que reconocer nuestras necesidades, y usemos cada
mtodo en la forma y en el momento apropiado y seamos metodlogos
hbiles. Nuestras preguntas de investigacin no se limitan a la perspectiva
tan cerrada y a las posibilidades de todos aquellos que conocen slo un
mtodo. Tambin requerimos expertos (especialistas) en cada uno de stos,
nuestro conocimiento ha alcanzado el punto donde una persona no puede
tener la autoridad sobre todos los mtodos cualitativos, donde no podemos
permitir nuestras propias barreras restrictivas e ignorar el trabajo pasado de
otros o de nuestros colegas de otras reas por las actuales restricciones o
sesgos disciplinarios. Necesitamos el posmodernismo, tal como otras
perspectivas tericas, si queremos entender la complejidad de la vida.