Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN ANTENATAL
1. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R
Umur : 15 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
Tanggal MRS : 19 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016
1. ANAMNESA
a. Kunjungan Ke : Pertama
b. Keluhan-keluhan : Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu
keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os
disarankan ke rumah sakit.
c. Riwayat Menstruasi :
1) Haid pertama : Umur 17 tahun
2) Teratur/ Tidak teratur : Teratur
Leopold II:-
Leopold III:-
Leopold IV:-
7) \Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak
Oedeme : ( ) Ya () tidak
Keputihan : ( ) Ya () tidak
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) kotor
Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak
8) Ekstremitas
Oedeme kaki : ( ) Ya () tidak
Varises kaki : ( ) Ya () tidak
9) Sikiskologi ( kejiwaan):
a) Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
b) Klien mengatakan sudah gagal menhasilkan anak untuk suaminya
c) Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
d) Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi
4. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS Keguguran pada janin Nyeri Akut
Klien mengatakan
Rangsangan pada uterus
1 hari yang lalu
keluar darah dari prostagladin
pervagina
Dilatasi serviks
5. MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi
2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
8. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
cedera biologi a. Pain Level, a. Pain
DS b. Pain control, Management
Klien c. Comfort level 1. Anjurkan pasien
mengatakan 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk
hari yang lalu selama x24 jam nyeri pasien dapat di tingkatkan
keluar darah kontrol dengan kriteria hasil: istirahat
dari pervagina 2. Ajarkan tentang
Klien no Kriteria Hasil A T A teknik non
mengatakan 1. Menyatakan rasa 3 4 farmakologi
perutnya nyaman setelah nyeri seperti rileksasi,
terasa mules berkurang tarik nafas
Klien 2. Mampu mengontrol 3 4 dalam.
mengatakan nyeri (tahu penyebab 3. Menganjurkan
dibagian nyeri, mampu klien untuk
vagina nyeri menggunakan tehnik menghindari
Klien nonfarmakologi untuk aktivitas yang
9. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan Evaluasi Paraf
Diagnosa waktu keperawatan
Dx. 1 15-03-16 Mengkaji skala S: Klien mengatakan rasa nyeri
nyeri pada klien ( berkurang (skala 3) (1-10)
skala 6 (1-10)
menganjurkan O: K.u baik, nyeri berkurang
pasien untuk - Mimik wajah tampak menahan
tingkatkan sakit
istirahat
mengajarkan
tentang teknik A: - masalah belum teratasi
non farmakologi
seperti rileksasi,
tarik nafas dalam. P : Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan a) anjurkan kepda klien dan
klien untuk keluarga untuk menggunkan
menghindari tehnik relksasi (tarik napas
aktivitas yang dalam)
mengunakan
teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
a) anjurkan kepda klien dan
keluarga untuk
menggunkan tehnik
relksasi (tarik napas
dalam)
I:
a) menganjurkan kepda klien
dan keluarga untuk
menggunkan tehnik
relksasi (tarik napas
dalam)
O: KU Baik
tampak masih merasa
cemas akan kehilngan
tampak sedih
P: intervebsi dilanjutkan..
ajarkan klien dan kluarga
untuk mengatasi cemas
dengan tehnik tarik napas
dalam (rileksasi)
dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
ajurkan keluarga untuk
menemani klien
berikan pemahaman
I:
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) menganjurkan kepda
keluarga agar ada
menemani saat dirumah
c) membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) memberikan alat bantu
klien untuk berjalan dan