Manejo farmacolgico de los Trastornos de Personalidad Dra.

Nour Benito Olas Dr

Miguel Medel Psiquiatra HFBC
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Introduccin Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se considera
que sta es la modalidad de tratamiento ms apropiada En pacientes ms severos, el uso de
frmacos se usa para controlar los sntomas que interfieren en el funcionamiento global del
paciente y que suelen ser un obstculo para el trabajo psicoteraputico Prevalencia del 10-
13% (Lendzen y cols, 97) El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P El
15% de los hospitalizados ingresan bsicamente por problemas causados por un T de P
(Koenigsberg y cols, 85)
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Introduccin Un elevado porcentaje de delincuentes 70- 85%, 60-70% de alcohlicos,
70-90% de abusos de sustancias: presentan adems t de p (Jordan,96)
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Introduccin En los 90, el principal enfoque de los trastornos de la personalidad
recomend que el tratamiento farmacolgico deba utilizarse con moderacin,
transitoriamente, a dosis bajas y con bajas expectativas ''As como no hay ninguna pldora
que ensee noruego, es poco probable que se altere el carcter con pastillas''(Vaillant y
Perry, 1985). Desde entonces, las cosas han cambiado un poco
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Introduccin En ciertas dimensiones de la personalidad, tales como la impulsividad y
agresividad, se han demostrado correlatos neurobiolgicos, como se refleja en las
anomalas endocrinolgicas, medidas electrofisiolgicas y de neuroimagen Brambilla et al.,
2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004; Juengling et al., 2003; Levitt et al.,
2004; Minzenberg et al., 2006; Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993;
Oquendo et al., 2005; Ru sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al., 1992;
Soderstrom y Forsman, 2004
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Diagnstico Hist rico : Hip crates y la teor a de los humores Kretschmer y Sheldon
asociaci n de constituci n f sica a enfermedades mentales K. Schneider y los 10
subtipos de personalidades psic paticas Complejo : La definici n general de Trastorno
de Personalidad y sus categor as ha sido un consenso (DSM) Por lo tanto sujeto a
dificultades, variaciones de la conducta y cultura, diagn stico m ltiple, relaci n con
otros diagn sticos
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El Diagnstico Es Cl nico Contamos con : Cuestionarios : Dan puntuaciones
estandarizadas para dimensiones psicom tricas de la Personalidad (MMPI) Instrumentos
de evaluaci n para los modelos cl nico- biol gicos como el Temperament and
Character Inventory (TCI) de Cloninger y cols Entrevistas estructuradas para el diagn
stico categorial de los T de P, siguiendo los criterios DSM, SCID II
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Criterios diagnsticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrn

permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente
 de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms)
de las reas siguientes: A. Un patrn permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. cognicin
(p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los
acontecimientos) 1. cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno
mismo, a los dems y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama,
intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) 2. afectividad (p. ej.,
la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) 3. actividad
interpersonal 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos 4. control de los
impulsos B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales. B. Este patrn persistente es inflexible y se
extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrn
persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Este patrn persistente
provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga
duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad
adulta. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a
la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es
atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. E. El
patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro
trastorno mental. F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad
mdica (p. ej F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica
(p. ej., traumatismo craneal).
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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO RARO-EXCENTRICO
Trastorno paranoide Trastorno esquizoide Trastorno esquizotpico GRUPO
DRAMATICO-EMOCIONAL Trastorno antisocial Trastorno lmite Trastorno
histrinico Trastorno narcisista GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO Trastorno por
evitacin Trastorno por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo
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Trastornos del grupo A (raro/excntrico) Incluye trast. Paranoide, esquizoide y
esquizotpico Tr. Esquizoide presenta patrn general de distanciamiento en las
relaciones sociales y en una restriccin de la experiencia emocional en el plamo
interpersonal Tr. Esquizotpico: dficits en las relaciones personales, distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento Tr. Paranoide:
suspicacia y desconfianza general hacia los dems
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Trastornos del grupo B (dramtico/emocional) Tr. Antisocial: desprecio y violacin
del derecho de los dems Tr. Lmite: inestabilidad de las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la afectividad, junto a notable impulsividad Tr. Histrinico:
emotividad generalizada y excesiva, comportamiento de bsqueda y de atencin Tr.
Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata
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 Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso) Tr. Por Evitacin: inhibicin social,
sentimientos de inadecuacin, hipersensibilidad a la evaluacin negativa Tr. Por
Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen de el, sumisin, temor de
separacin Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupacin por el orden,
perfeccin y control, a expensas de la espontaneidad y flexibilidad
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Un paciente puede presentar mas de un tipo de trast. De personalidad: crtica a
divisin categorial al DSM IV Mayor utilidad para anlisis de tratamiento
farmacolgico es un enfrentamiento con un anlisis dimensional de los t de p
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DEFINICIONES : RASGO: patrn duradero de percibir, de relacionarse con, de
pensar acerca del ambiente y de s mismo, que se expresa en un amplio rango de
contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales, las que son muy
discutibles DIMENSION: unidad fundamental, bsica, de la personalidad desde la
cual es posible derivar otros aspectos de la misma
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MODELOS DIMENSIONALES EYSENCK (1990-1): Neuroticismo Extraversin
Psicoticismo CLONINGER(1987): Bsqueda de novedades Evitacin del dao
dependencia de la recompensa COSTA Y Mc CRAE (1988) Neuroticismo
Extraversin Apertura a la experiencia Afabilidad Conciencia
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VENTAJAS DE UNA APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE
PERSONALIDAD n Facilita la investigacin neurobiolgica, ya que las
dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con los hallazgos
neurobiolgicos n Facilita los estudios psicofarmacolgicos en los trastornos de
personalidad n Facilita los estudios genticos ya que las dimensiones parecen ser
altamente heredables
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Modelo Dimensional Cloninger y cols. proponen una estructura multidimensional
de la Personalidad, las caractersticas de la P se expresan en un gradiente continuo
Se basa en estudios emp ricos (psicolog a evolutiva, psicometr a, gen tica y
neurobiolog a de la conducta) Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad
que integra aspecto psicom tricos y biol gicos.
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Modelo Dimensional de Cloninger Distingue : Temperamento : Predisposici n
emocional estable, manifiesta en la conducta desde las primeras etapas de la vida y
no sufre modificaci n con la vida (lo que se hereda). El sustrato neurobiol gico
es el sistema l mbico. Componentes : Funcionan de manera independiente y
determinan la conducta ante se ales espec ficas La evitaci n del da o :
relacionada con la actividad serotonin rgica (hipocampo, n cleos del rafe) B
squeda de novedad : relacionada con una baja actividad de la v as dopaminin
rgicas (mesol mbicas) Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podr
a estar mediada por oxitocina. Persistencia : relacionada a la hipoactividad
noraderen rgica
Diapositiva 19
Cloninger, definiciones: El car cter : Es lo que hacemos con nosotros mismos
intencionadamente, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone
 de valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el
entorno. La autodirecci n : Refleja la visi n de las personas acerca de su eficacia
individual para alcanzar sus logros (autoestima) Cooperaci n : Refleja en que
medida el sujeto se ve como integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia)
Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente parte del Universo.
Recoge actitudes como el misticismo y el pensamiento m gico, se relaciona con la
capacidad del sujeto de tolerar la ambig edad e incertidumbre
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El T de P como un Desorden Sindromal Definido por desregulaci n del
temperamento y car cter maladaptativo S ntomas Cognitivos - perceptuales
Desregulaci n afectiva Descontrol de impulsos Dificultades interpersonales
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AGRUPACION DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
DIMENSIONESSISTEMAS DE NEUROTRANSMISION RELACION CON EL
EJE I RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA AFECTIVO / IMPULSIVO
RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD COGNITIVA PERCEPTUAL
REGULACION DEL AFECTO CONTROL DE IMPULSO ANSIEDAD
DOPAMINERGICA COLINERGICO SEROTONINERGICO
NORADRENERGICO DOPAMINERGICO GABAERGICO TRASTORNO
ESQUIZOFRENICO - TRASTORNO AFECTIVO - TRASTORNO EN EL
CONTROL DE IMPULSO TRASTORNO POR ANSIEDAD SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
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Por qu tratarlos? Por definicin, estos tr causan considerables problemas a
quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con otros les causan
sufrimiento, estableciendo relaciones problemticas con el resto de la sociedad
Porque a menudo causan problemas para los dems y causan un gran costo (social,
econmico,laboral,familiar,desempleo,etc). Presentan tasas elevadas de accidentes,
visitas a urgencias, hospitalizaciones mdicas Objetivo central del tratamiento es el
eje I
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Tratamiento de los Trastornos de Personalidad La farmacoterapia tiene un
importante papel coadyuvante, sin embargo para mantener y prolongar mejoras en
su funcionamiento general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia
prolongada. (American Psychiatric Asociacin, 2001) El tratamiento del T de P
sigue siendo de alcance limitado. En general, el resultado puede ser descrito como
un leve grado de alivio de los sntomas (Pars, 2005) Hay limitaciones inherentes a
esta literatura que hacen que muchos de los resultados disponibles sean ambiguos y
difciles de aplicar a situaciones de la vida cotidiana: mtodos de dg, comorbilidad,
abandono de tto, gravedad, etc
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Farmacoterapia en Trastorno de Personalidad El tratamiento farmacol gico puede
modificar la expresi n de las dimensiones de la P (fundamento te rico) Necesario
por alta morbilidad y mortalidad asociada 75 % hospitalizados intentos suicidas 3%-
9,5% suicidios Comorbilidad Eje I ( 24%-87%) La presencia de un TP con trastorno
del eje I predice peor respuesta a los tratamientos est ndar Conductas agresivas
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Evaluacin general para la indicacin de psicofrmacos En primer lugar, establecer
diagnstico del tipo de T. de P., y diagnstico diferencial Descartar presencia de
otros dg del eje I (DSM IV): -Frecuente comorbilidad con Tr. Del nimo, Tr. De
conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias -sta debe ser tratada en primer
lugar
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Historia psiquitrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar
Historia mdica Examen fsico completo Exmenes laboratorio ** No olvidar
efectos de frmacos utilizados en enf. Mdicas. Ej, agitacin por esteroides (dg
diferencial!) EVALUACIN PARA TRATAMIENTO
Diapositiva 27
Estrategias para la indicacin de psicofrmacos Claridad respecto al nmero de
terapeutas y rol de cada uno Considerar idealizacin y desvalorizacin que suelen
hacer estos pacientes de sus tratantes Comunicacin abierta y constante en el equipo
de trabajo Discusin de tratamiento con paciente y familia previa indicacin del
frmaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos adversos Establecer
procedimiento para intentar objetivar cambios y mejora, como p ej en porcentajes
Diapositiva 28
Inicio en dosis mnimas: muy frecuente efectos paradojales, sensibilidad particular a
RAM No olvidar que varios sntomas de los T de P son inconstantes en el tiempo:
instruir al paciente para modificar dosis segn circunstancias Comn uso arbitrario
y olvidos frecuentes
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PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO (repasando) Acuerdo mdico
paciente Informacin sobre medicamento Educacin sobre dosificacin
Objetivacin de resultados
Diapositiva 30
Determinacin de los objetivos del tratamiento farmacolgico
Diapositiva 31
APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD Nos
referiremos, en cuanto al tratamiento a : IMPULSIVIDAD: agresin impulsiva,
autoagresiones, atracones de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust.
INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de nimo depresivo, ansioso, rabioso, labil o
deshinibido, especialmente asociado a situaciones de estrs
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APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD SINT.
COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusin, ideas de referencia, disociacin,
desconfianza y suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse a situaciones de
estrs y acompaarse de rabia u hostilidad ANSIEDAD: ante situaciones de
contacto social, al rechazo, crtica y desaprobacin
Diapositiva 33
Revisin: problemas ms frecuentes en investigacin y clnica farmacoterapeutica
Presencia simultanea de mltiples TP Presencia simultanea de mltiples TP
Comorbilidad con Dx en Eje 1 Comorbilidad con Dx en Eje 1 Estado vs Clnica
estable dentro de pacientes Borderline Estado vs Clnica estable dentro de pacientes
Borderline Estudios de Corto Plazo vs Clnica Inestable de largo Plazo Estudios de
 Corto Plazo vs Clnica Inestable de largo Plazo Diferentes criterios de inclusin en
los estudio Diferentes criterios de inclusin en los estudio Abandonos ( Drop Out)
Abandonos ( Drop Out) Diferentes subtipos de borderlines?? Diferentes subtipos de
borderlines?? Temas legales Temas legales
Diapositiva 34
Tratamiento de las dimensiones del Cluster B Tratamiento de las dimensiones del
Cluster B Borderlines : 80% de los trabajos en el rea Evidencia de alguna eficacia
para: Antagonistas D2 tipicos y atpicos Moduladores de la transmisin
serotoninrgica IMAO Anticonvulsivantes con accin EA Litio (discutido)
Diapositiva 35
Antipsicticos La (parcial) eficacia de los antipsicticos puede reflejar anomalas
subyacentes del sistema dopaminrgico en el DBP Alteraciones cognitivo-
perceptuales (ilusiones, ideas de referencia, ideaci n paranoide, alucinaciones
transitorias, s ntomas disociativos, despersonalizaci n) En Subtipo Esquizot
pico y Subtipo Lim trofe o por inestabilidad emocional Utilidad en Descontrol
impulsos (asociado a b squeda de la novedad)
Diapositiva 36
Antipsicticos Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en plasma
como en el lquido cefalorraqudeo (LCR) (Siever et al., datos no publicados). El
papel de la dopamina en el comportamiento y descontrol emocionales de DBP
podra ser moderado por conexiones entre el ncleo central de la amgdala y el rea
ventral tegmental, que a su vez es la principal fuente de vas dopaminrgicas a las
estructuras corticolmbicas (Friedel, 2004)
Diapositiva 37
Antipsicticos Adem s de la respuesta en los s ntomas psic ticos, hay evidencia
de mejor a en s ntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y en la conducta
suicida en comparaci n al placebo. Antipsic ticos At picos de gran utilidad por
el perfil de seguridad Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en
irritabilidad, pero empeora s ntomas afectivos Flufenazina (Montogomery, 82) VS
Placebo,inyecciones Im por 6 meses: disminuci n en autoagresi n, conductas
suicidas. (Battaglia, 1999) Comparaci n de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes): mejor
efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5 mg/mes, ser a efecto
placebo?
Diapositiva 38
Antipsicticos Olanzapina Abierto+DC-vs.Pla (Zanarini 2001) N=28, Olz:19 vs.
Pla: 9 - Dosis media:5.3 +/- 3mgr Mejoria: ansiedad, suspicacia/id. Paranoide,
irritabilidad / hostilidad, sociabilidad No mejoria en Animo Incremento de peso
Abandono : >50% en el quinto mes Comparacin Olz/FXT/ OFT (Zanarini, 2004)
OFT y OLZ mejora en impulsividad y snt depre No beneficios en FXT + OLz
(Soler, 2005)
Diapositiva 39
Antipsicticos Clozapina Tres estudios abiertos Pacientes con psicosis NOS o
comorbilidad en eje 1 Mejorias marcadas en los tres estudios Clozapina en
automutilacion y cortes (Ferreri 2004
Diapositiva 40
Antidepresivos Alta comorbilidad con Eje I : Baja autoestima, sensibilidad al
rechazo, pesimismo, ideaci n suicida Residuo de una Depresi n? S ntomas
 refractarios? L mites, hasta donde llegar en la agresividad del tratamiento
antidepresivo? Importante el conocimiento detallado del paciente predepresi n
Diapositiva 41
Antidepresivos Tric clicos En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en
Depresi n con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas, ideaci
n paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87) En pacientes con
TPB, ning n o muy poco beneficio en s nt depresivos (Enlaces et al, 90)
Desinhibicin generalizada de mecanismos centrales de modulacin afectiva y
dificultades en resolucin de confilctos (Posner et al., 2002) Los medicamentos que
reducen la cognicin, debido a la fuerte actividad anticolinrgica, pueden ser
perjudiciales para DBP pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden
ser beneficiosos. (Nueva et al. 2002)
Diapositiva 42
Antidepresivos IMAO : Agresividad-Impulsividad Fenelzina, mejor a leve en
nimo y hostilidad Riesgos en pacientes con estas caracter sticas. Fenelzina slo
mostr modesto beneficio en la reduccin de la irritabilidad y la depresin, y tena
un efecto negativo en la activacin de las ramificaciones de entusiasmo y de
reactividad (Cornelius et al., 1993). Dos estudios DC Cowdry, Gardner (1988),TCP,
mejora en nimo y ansiedad Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos Parson
(1989) FEN, Sx simil depresin atpica. eficacia
Diapositiva 43
Antidepresivos IMAO Brofaromina: Mejora en fobia o ansiedad social y an
mejor en Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n, 1995).
Diapositiva 44
Antidepresivos IRS : Agresividad-Impulsividad Mejor a de la rabia independiente
de la mejor a en el nimo Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay
intentos autoeliminaci n El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro Dosis altas
y por per odos de 24 semanas, convierten a los no respondedores en respondedores
Diapositiva 45
Antidepresivos, ISRS Tres DC vs. Plac Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero
inespecifica Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e ira,
independiente de mejora en depre Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad,
Flu: 40-60, resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3 Citalopram y Sertralina,
mejora en sntomas ansiosos y paranoideos (Ekselius, 1998) Verkes (98), PXT
prevencin de repeticin conducta suicida a un ao de seguimiento
Diapositiva 46
Anticonvulsivantes Diagn stico Diferencial Epilepsia de l bulo temporal
(cambios afectivos, distorciones de la percepci n y cambios conductuales) CBZ :
Bien estudiado, placebo, doble ciego Evidencia de menos descontrol conductual
Dosis : nivel antiepil ptico Acido Valproico : En algunos estudios, evidencia de
mejor a en la irritabilidad-agresividad Mejor a en Descontrol de impulsos en
adolescentes con Desorden conductual
Diapositiva 47
Anticonvulsivantes CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas (Cowdry,
Gardner,1988) CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all, 1994) VAL
(Hollander et al, 2001) vs Plac Mejoria en nimo, no en agresin VAL (Zanarini
 2002) DC vs Pla, Mujeres Bip II + TLP Dismiucin irritabilidad, ira, relaciones
tempestuosas
Diapositiva 48
Anticonvulsivantes VAL, mejora en agresin (Hollander, 2003) LAM (Preston,
2004) Dimensiones Borderline se estabilizaran. LAM, mejora en irritabilidad y
enojo (Tritt et al. 2005) TOPIRAMATO, vs Plac, mejora en ira y rabia (Niquel et
al. 2005)
Diapositiva 49
Estabilizadores Litio : Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y suicidalidad
No hay evidencias en estabilizaci n del nimo Sheard (1976), T.Lmite en
poblacin carcelaria.DC vs. Pla. Disminucin en impulsividad y agresividad Links
(1990) Abierto. Disminucin de ira.Leve a moderada
Diapositiva 50
Ansiol ticos S ntoma predominante en TPB, se ha descrito como: Panansiedad o
ansiedad flotante (cr nica, difusa) Ansiedad en crisis (rechazo, abandono)
Ansiedad som tica (relacionada al descontrol de impulsos u otras alteraciones en
el control de la conducta) Ansiedad ps quica (rumiaci n mental) Se ha utilizado
como coadyudante para ansiedad, rabia, impulsividad.
Diapositiva 51
Ansiolticos Riesgo de desinhibicin y empeoramiento de la impulsividad y la
conducta en DBP, en estudio randomizado vs placebo (Cowdry y Gardner, 88)
Alprazolam : utilizado, pero se ha reportado aumento en la incidencia de episodios
de descontrol de impulsos ( 58% descontrol vs 8 % con placebo) (Faltus, 84 ; )
Clonazepam : vida media larga, adem s tiene efecto antiman aco,
anticonvulsivante y efecto en serotonina (aumento leve)
Diapositiva 52
, Agresividad y Suicidalidad Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad La mayora
no son en TP Antipsicoticos Beta Bloqueantes Estabilizadores del nimo
antiepilpticos Litio en prisioneros (1976) CBZ(1988) VAL (2001) Fenitoina
(1997) Neurobiologa Evidencia de baja 5HT en LCR Clara relacin con la
agresividad impulsiva Relacion con los suicidios impulsivos
Diapositiva 53
Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad ISRS: Las mayores evidencias son en
modelos animales FLU: DCvsPLA PAR (Knuston 1988) DC, disminucin de la
agresividad, hostilidad en TP
Diapositiva 54

Diapositiva 55
Tratamiento de la Impulsividad FXT 20 a 80 mg/dia o Sertralina 100 a 200 mg/da o
Citalopram 20 a 60 mg/da Agregar: Olzp 5 a 20 mg/da o Risp 1 a 2 mg/da o Tdz
25 a 100 mg/da o Haldol 1 a 5 mg/da Agregar o cambiar por: Litio o Valproato o
Cbz Continuar Respuesta insuficiente Buena
Diapositiva 56

Diapositiva 57
 Tratamiento de la inestabilidad afectiva FXT 20 a 80 mg/dia o Sertralina 100 a 200
mg/da o Citalopram 20 a 60 mg/da Cambiar a otro ISRS Usar dos ISRS Agregar o
cambiar por Li, AV, o CBZ Continuar Respuesta insuficiente
Diapositiva 58

Diapositiva 59
Tratamiento de los sntomas cognitivo perceptuales Olzp 5 a 10 mg/da o Risp 1 a 2
mg/da o Tdz 25 a 100 mg/da o Haldol 1 a 5 mg/da Aumentar dosis: Olzp 20
mg/da o Risp 4 a 6 mg/da o Tdz 200 a 400 mg/da o Haldol 10 mg/da Clozapina
Continuar Respuesta insuficiente Buena
Diapositiva 60
Tratamiento farmacol gico MedicacinS. CognitivosS.AfectivosImpulsividad
Agresividad Ansiedad Antipsictico + + ++ + Antid. triccl +/- + Imao ? + ++ +
IRSS ++ + CBZ + +/- ++ ? BZ ? +/- - + Ac. Valp. ? +/- ++ ?
Diapositiva 61
Implementaci n del tratamiento Cl nico principal Construcci n Alianza
contractual (paciente se implica en el tratamiento) Coterapia o tratamiento
combinado
Diapositiva 62
Alianza Contractual Educaci n en relaci n al trastorno de personalidad Marco
Terap utico y sus delimitaciones (poniendo nfasis en tareas para lograr mejorar
calidad de vida) Identificar necesidades y desarrollar un plan de tratamiento Que el
paciente se implique en su propio tratamiento, esperar que identifique lo que quiere
Coordinar las distintas intervenciones As es como un medicamento queda en el
marco de una intervenci n con determinado sentido (disminuir la rabia,
impulsividad, etc)
Diapositiva 63
Evidencias Respuesta serotoninrgica reducida en la areas corticales inhibitorias
pudiendo generar la liberacin de la agresin a nivel lmbico, incluyendo la corteza
orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, las cuales est n envueltas en
los procesos de evaluacin de los estmulos afectivos entrantes (Siever et al 1999).
Los IRS reducen la hiperreactividad de Eje HHA al disminuir la hipersecreci n de
CRH IRS estimulan la neurog nesis en hipocampo y as la memoria verbal
declarativa Estudio con PET evidencian cambios en el metabolismo serotonina post
psicoterapia
Diapositiva 64

Diapositiva 65
Los trastornos de personalidad se desarrollan sobre una vulnerabilidad gentica, con
una heredabilidad compleja Los estudios neurobiolgicos indican que existe una
disfuncin serotoninrgica vinculada a la inestabilidad afectiva y a la impulsividad
Existira una disfuncin dopaminrgica vinculada a las alteraciones cognitivas y
perceptuales de tipo psictico La ansiedad en los trastornos de personalidad parece
vincularse a una disfuncin de diversos sistemas de neurotransmisin i)
Conclusiones de nuestra revisin
Diapositiva 66
 El tratamiento psicofarmacolgico puede controlar los sntomas ms disruptivos de
los trastornos de personalidad y permitir el trabajo psicoteraputico Los ISRS son el
tratamiento de eleccin para sntomas como impulsividad e inestabilidad afectiva.
Tambin son tiles los estabilizadores del nimo. Cuando hay antecedentes de
dficit atencional pueden ser efectivos los psicoestimulantes Los antipsicticos
convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser tiles para tratar los sntomas de
tipo psictico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos
colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tarda Los antipsicticos atpicos
pueden ser considerados de eleccin para esta indicacin ii) Conclusiones de
nuestra revisin
Diapositiva 67
iii) Conclusiones de nuestra revisin Las benzodiazepinas deben ser empleadas con
precaucin por el riesgo de descontrol emocional y dependencia Se requieren ms
estudios controlados para determinar mejor la utilidad de los tratamientos
farmacolgicos en los trastornos de personalidad Las aproximaciones dimensionales
al estudio de la neurobiologa y tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos de
personalidad, han demostrado ser superiores a las aproximaciones categoriales

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