CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIN DE LAS SESIONES

DE ENTREVISTA DE EVALUACIN PSICOLGICA

Debe explicarse a las personas participantes de cualquier procedimiento psicolgicos, todas las
cuestiones relativas a la utilizacin que se realizara de sus datos de participacin en la grabacin de
las sesiones de entrevista de evaluacin psicolgica / psicoterapia. Lalo atentamente y explique
resolviendo todas las dudas que se le planteen.

1. INFORMACIN ACERCA DE LA GRABACIN DE LAS SESIONES

Desde la Carrera Profesional de Psicologa de la Universidad Privada de Tacna se lleva a cabo la

grabacin de las sesiones con fines formativos y de desarrollo profesional para la estudiante Kiara
Len Ramirez que realizan su labor acadmica. Las grabaciones se utilizarn como apoyo para las
supervisiones que se realizan dentro de las practicas acadmicas en las asignaturas, para asegurar la
mxima eficiencia, eficacia y excelencia en la atencin psicolgica en la cual se forman los
estudiantes.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participacin sern utilizados nicamente con fines de formacin y
solamente por parte del estudiante y docente de la asignatura, guardndose siempre sus datos
personales en un lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta
informacin y atendiendo a un estricto cumplimiento del TITULO IV del Cdigo de tica
Profesional del Colegio de Psiclogos del Per.

En ningn caso se harn pblicos sus datos personales, siempre garantizando la plena
confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo
de la informacin y el material obtenidos.

3. REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboracin inicialmente, en algn momento de la

intervencin usted desea dejar de participar en la grabacin de las sesiones, le rogamos que nos lo
comunique y a partir de ese momento se dejarn de utilizar las grabaciones con fines de formacin
y desarrollo profesional.
 DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Don/Da. .., con Documento de

Identidad N. he sido informado/a y he comprendido las explicaciones
facilitadas acerca de la grabacin de las sesiones de entrevista de evaluacin psicolgica y he
podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto. Tambin comprendo que,
en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento
que ahora presento. Tambin he sido informado/a de que mis datos personales sern protegidos y
sern utilizados nicamente con fines de formacin y desarrollo profesional.

Tomando todo ello en consideracin y en tales condiciones, CONSIENTO participar en la

grabacin de las sesiones y que los datos que se deriven de mi participacin sean utilizados para
cubrir los objetivos especificado.

En .., a .... de .... de 20...

Firmado:

Don/Da.
Huella digital

(El/la usuario/a)