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MOTIVO DE CONSULTA:
Problemas actuales: sentimientos, pensamientos y comportamientos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Grupo familiar, posicin del paciente en la familia
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HISTORIA PERSONAL
Experiencias importantes en su vida, aspectos positivos y negativos
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Historia: educacional y laboral: Progreso acadmico, Relaciones de trabajo, Ocupacin actual, ingreso mensual.
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Historia del desarrollo social: situacin de vida actual, actividades sociales, recreativas, afiliacin religiosa, valores
predominantes
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Historia psicolgica / psiquitrica, pasada: tratamientos, duracin, resultados, razones para su finalizacin
...
Habilidades manuales, deportivas, recreativas
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APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA
Arreglo
personal:..
Apariencia-de salud fsica y
edad:....
Grado de cooperacin con la
entrevista:.
..
Otras actitudes
SENSORIO
Orientacin, espacio, tiempo
Atencin
Abstraccin, clculo
EXPRESIN EMOCIONAL
Angustia, miedo, euforia
Depresin, hostilidad
Aplanamiento afectivo
Afecto inapropiado
ASPECTOS MOTORES
Aceleracin o retardo
Agitacin
Manierismos, negativismo
Convulsiones
PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Lenguaje: expresin, fluidez
Observaciones:
Recomendaciones
Evaluador(a)..
Lugar y fecha de evaluacin:.