BAB III

MASALAH KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN JURNAL

YANG MENDUKUNG

DIAGNOSA KEPERAWATAN: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

Definisi ARDS pertama kali dikemukakan oleh Asbaugh dkk (1967)
sebagai hipoksemia berat yang onsetnya akut, infiltrat bilateral yang difus pada
foto toraks dan penurunan compliance atau daya regang paru (Parsons, 2003;
Piantadosi, 2004).
Penyebab spesifik ARDS masih belum pasti, banyak faktor penyebab
yang dapat berperan pada gangguan ini menyebabkan ARDS tidak disebut
sebagai penyakit tetapi sebagai sindrom. Sepsis merupakan faktor risiko yang
paling tinggi, mikroorganisme dan produknya (terutama endotoksin) bersifat
sangat toksik terhadap parenkim paru dan merupakan faktor risiko terbesar
kejadian ARDS, insiden sepsis menyebabkan ARDS berkisar antara 30-50%
(Lee & Stutsky, 2005; Parsons, 2003)
Sepsis neonatal adalah sindrom klinik penyakit sistemik, disertai
bakteremia yang terjadi pada bayi dalam satu bulan pertama (Pusponegoro,
2000). Diagnosis dini sepsis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan terapi yang
diberikan tanpa menunggu hasil kultur. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak
spesifik dengan diagnosis banding yang sangat luas, termasuk gangguan napas,
penyakit metabolik, penyakit hematologik, penyakit susunan syaraf pusat,
penyakit jantung, dan proses penyakit infeksi lainnya (misalnya infeksi TORCH =
toksoplasma, rubela, sitomegalo virus, herpes).

Intervensi Keperawatan Ketidakefektifan Pola Napas

1. Memberikan maneuver pada pasien dengan refractory hypoxemia berat
seperti posisi tengkurap (prone position) untuk meningkatkan
oksigenasi dan mengurangi efek bahaya dari ventilasi mekanik pada
pasien dengan ARDS (Sud et al., 2014).
Untuk meningkatkan efektivitas ventilasi mekanis dapat dilakukan dengan
tindakan non invasive yaitu pengaturan posisi. Sejak laporan pertama pada
tahun 1967 tentang pemberian prone position, selama 15 tahun terakhir
dilakukan penelitian yang membandingkan antara pemberian posisi supine dan
prone position terhadap pasien ARDS (Gattinoni, et all, 2013).
 Hasil penelitian tentang Pengaruh Prone Position Selama Ventilasi
Mekanik Terhadap Kematian Pada Pasien Dengan ARDS menyebutkan bahwa
prone position yang digunakan pada saat menggunakan ventilasi mekanik
secara signifikan mengurangi kematian pada pasien dengan ARDS yang
menerima protective lung ventilator (Risk ratio 0,74, 95% convidence interval
0,59-0,95; I2 = 29%) dibandingkan dengan supine position (posisi terlentang).
Teknik ini bermanfaat pada pasien dengan ARDS berat ketika digunakan untuk
jangka waktu 16 jam atau lebih setiap hari (Sud et al., 2014).
Penelitian lain tentang prone position juga dilakukan oleh Suek (2012)
menunjukkan bahwa terjadi perbedaan yang bermakna antara sebelum dan
sesudah posisi pronasi pada variabel SaO2 (p<0,05). Hasil penelitian ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Manjebo, et al (2006) dimana posisi
pronasi berdampak positif dan menguntungkan dengan meningkatkan dan
mempertahankan saturasi oksigen pasien dalam batas normal yaitu 95 sampai
dengan 100%. Penelitian lain yang mendukung antara lain penelitian yang
dilakukan oleh Kusumaningrum (2009) dengan melakukan pronasi pada bayi di
Neonatal Intensive Care Unit, dimana terdapat perbedaan yang bermakna antara
SaO2 sebelum dan sesudah pemberian posisi pronasi (p=0,0016). Sebelum
dilakukan pronasi SaO2 minimal adalah 92% dan setelah pronasi adalah 98%
dan 7 responden dapat mempertahankan SaO2 sebesar 100%.
Menurut Baron (2007) dalam Kusumaningrum (2009), posisi pronasi
memberikan kesempatan bagi posterior dinding dada yang lebih bebas dan tidak
terjadi penekanan sehingga kemampuan peregangan paru dan ventilasi
terdistribusi lebih banyak ke area dependen paru. Pada saat yang sama, gradient
tekanan hidrostatik menyebabkan darah lebih banyak mengalir ke area interior
pada dependen sehingga terjadi peningkatan SaO2.
Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Wells et. al. (2005) dan Mehta
et. al (2004) dengan membandingkan beragam posisi, didapatkan hasil posisi
pronasi lebih menguntungkan dibandingkan posisi supinasi karena dapat
meningkatkan saturasi oksigen pada anak dengan ventilasi mekanik. Posisi
pronasi dapat diberikan pada anak sebagai salah satu intervensi pendukung
selama anak menggunakan ventilasi mekanik selain pemberian tidal volume
yang rendah dan positive end-expiratory pressure (PEEP) yang tinggi untuk
mengurangi kejadian barotraumas dan volutrauma (Marraro, 2003).
2. Mengelevasi kepala 30-45o untuk meningkatkan ventilasi pada pasien
sepsis dengan ventilasi mekanik untuk mencegah risiko aspirasi dan
ventilator-associated pneumonia (VAP). Posisi semi- recumbent untuk
mencegah kejadian VAP dan pasien tidak diperbolehkan makan enteral
dalam posisi terlentang untuk mencegah aspirasi (Nieuwenhoven et al.,
2006).
Ventilator-associated pneumonia adalah inflamasi parenkim paru yang
muncul 48 jam/lebih setelah intubasi endotrakeal dan inisiasi ventilasi mekanis.
American College of Chest Physicians mendefinisikan VAP sebagai gambaran
infiltrat baru dan menetap pada foto toraks disertai salah satu keadaan: hasil
biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di
sputum maupun aspirasi trakea, kavitas pada foto toraks, gejala pneumonia atau
terdapat dua dari tiga gejala berikut: demam, leukositosis dan sekret purulen
(Marik & Varon, 2001)
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) merupakan setengah
penyumbang terbesar dalam infeksi pada pasien kritis di ICU. Pencegahan VAP
sangat penting dalam pengobatan perawatan intensif. Dalam pathogenesis VAP,
bakteri berkoloni di dalam rongga mulut dan selanjutnya menyebabkan aspirasi
cairan orofaringeal sepanjang tabung endotrakeal. Pada beberapa penelitian
aspirasi endotrakeal lebih sering ditemukan pada pasien dengan posisi terbaring
daripada posisi semi-recumbent (Nieuwenhoven et al., 2006).
Menurut Foglia, Meier, and Elward (2007) posisi terlentang banyak
dikaitkan dengan kejadian VAP pada orang dewasa yang dibuktikan dengan
peningkatan gastroesophageal refluks dan aspirasi. Posisi semi-recumbent telah
menunjukkan hasil bisa mengurangi kejadian aspirasi dan gastroesophageal
refluks pada orang dewasa (5% vs 23%; OR 6,8; 95% CI, 1,7 to 26,7)
dibandingkan posisi terlentang. Studi case control untuk mencegah VAP pada
anak tidak terbukti menunjukkan perbedaan pada anak yang supine dan yang
semi recumbent. Namun, berdasarkan logika pencegahan VAP dapat dilakukan
pada bayi dan anak apabila di semi-recumbent >30o.
Penelitian diatas, juga didukung oleh penelitian dari Wang et al. (2016)
menyatakan bahwa posisi semi recumbent ( 30) dapat mengurangi kejadian
VAP dibandingkan dengan 0 sampai 10 pada posisi supine. Sehingga posisi
semi recumbent bisa dijadikan alternatif untuk mengurangi kejadian VAP.
 Drakulovic et al. (1999) juga menyatakan bahwa memposisikan pasien
pasien dengan ventilasi mekanik dalam kondisi semi rekumben (45) atau posisi
supine, secara mikrobiologi didapatkan adanya perbedaan bermakna, yaitu
pneumonia lebih jarang terjadi pada pasien dengan posisi semi rekumben (2 dari
39 orang [5%]) dibandingkan pasien yang diposisikan supine (11 dari 47
[23%],p=0.018). Mekanisme pasti yang dapat menjelaskan mengapa posisi semi
rekumben dapat menurunkan angka kejadian pneumonia nosokomial belum
dapat sepenuhnya dipahami, tetapi hal ini mungkin terkait dengan penurunan
refluks gastroesofageal ketika pasien diposisikan semi rekumben, karena
penurunan refluks gastroesofageal dapat mengurangi/membatasi kolonisasi
kuman/bakteri orofaringeal dan aspirasi paru dari secret lambung.

3. Memberikan high positive end-expiratory pressure (PEEP) untuk pasien

sepsis dengan ARDS sedang dan berat karena PEEP baik untuk
mencegah terjadinya kolaps alveolar pada akhir ekspirasi
(Atelectrauma) (Brower et al., 2004).
Ventilasi mekanik sangat penting untuk kelansungan hidup sebagian
pasien dengan acute lung injury (ALI) dan ARDS. Namun terapi ventilasi mekanik
dapat menyebabkan cedera paru dan berakhir gagal napas. Hal tersebut
disebabkan oleh overdistensi daerah paru terutama penggunaan volume tidal
yang tinggi. Hal tersebut dapat dicegah dengan penggunaan PEEP untuk
meningkatkan oksigen arteri dan volume paru, serta mengurangi lama
penggunaan ventilasi mekanik dan kegagalan organ (Esteban, Anzueto, &
Frutos, 2002).
Asbaugh dkk (1967) memperkenalkan penggunaan Positive end
expiratory pressure (PEEP) sebagai model ventilasi mekanis untuk mengatasi
hipoksemia refrakter pada pasien ARDS dan mencegah kerusakan paru akibat
pembukaan dan penutupan bronkiolus dan alveolus yang berulang sehingga
mencegah kolaps paru saat akhir ekspirasi. Positive end expiratory pressure
(PEEP) merupakan komponen penting ventilasi mekanis pada ARDS yang di
setting pada 5-12 cm H2O.
Briel et al. (2010), menyatakan bahwa pasien dengan ARDS sedang atau
berat (PaO2/FiO2 ratio 200 mmHg) mengalami penurunan mortalitas dengan
penggunaan PEEP yang tinggi sedangkan dengan ARDS ringan tidak. Sehingga
PEEP bertekanan tinggi memberikan kelansungan hidup lebih lama pada pasien
dengan subkelompok yang menderita ARDS sedang dan berat..
National Heart, Lung and Blood Institute ARDS Network (2004)
melakukan suatu penelitian secara acak yang disebut ALVEOLI (Assessment of
Low tidal Volume and Elevated End Expiratory Pressure To Obviate Lung Injury)
dengan tujuan untuk mengetahui bahwa pada pemakaian PEEP tinggi pada
pasien ARDS dapat bermanfaat meningkatkan oksigenasi (Brower et al., 2004).
Dimana, Positive end expiratory pressure (PEEP) dapat menurunkan shunt
intrapulmoner, meningkatkan oksigenasi arteri dan meningkatkan bagian paru
yang tidak terisi udara sehingga dapat mengakibatkan perbaikan oksigenasi.
Prinsip pengaturan ventilator pasien ARDS meliputi volume tidal rendah
(4-6 mL/kgBB) dan PEEP yang adekuat, kedua pengaturan ini dimaksudkan
untuk memberikan oksigenasi adekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan tingkat FiO2
aman, menghindari barotraumas (tekanan saluran napas <35 cmH2O atau di
bawah titik refleksi dari kurva pressure-volume) dan menyesuaikan (I:E) rasio
inspirasi: ekspirasi (lebih tinggi atau kebalikan rasio waktu inspirasi terhadap
ekspirasi dan hiperkapnea yang diperbolehkan). Dimana, dapat mencegah
kolaps alveoli, karena volume tidal yang rendah berfungsi mempertahankan
tekanan inspirasi saat terjadinya penurunan sementara tekanan intrathoraks
karena peningkatan PEEP sehingga memperbaiki oksigenasi (Gattinoni, Caironi,
& Carlesso, 2005).
Sedangkan menurut Shi-ping and Chi (2007) penggunaan PEEP dengan
tekanan yang tinggi secara kontinyu dapat mendorong recruitment alveolar dan
mempertahankan volume paru yang adekuat. Saat fase pelepasan tekanan akan
menurunkan ventilasi semenit secara spontan sehingga memungkinkan
terjadinya pernapasan spontan tanpa restriksi selama siklus ventilator sehingga
membuat ventilasi yang lebih baik pada daerah paru dependent, mengurangi
atelektasis dan memperbaiki volume paru akhir ekspirasi pada cedera paru. Hal
tersebut dapat mengakibatkan perbaikan ventilasi-perfusi serta oksigenasi yang
lebih baik.

DIAGNOSA KEPERAWTAN: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Defisit volume cairan yaitu penurunan cairan intravascular, intertisial,
dan/atau intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perunbahan kadar natrium (Nanda, 2015). Tanda-tanda dari kurang cairan
 pada klien sepsis neunatorum adalah malas minum, letargi, muntah, diare,
hipotensi, takikardi/bradikardi, demam, pada pemeriksaan darah tepi dapat
ditemukan neutropemia dengan pergeseran ke kiri (imatur: total seri granolisik >
0,2), oliguri, laju endap darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat
menandakan adanya inflamasi (Tutik, 2012).
Sepsis neonatorum diawali dengan masuknya bakteri kedalam tubuh
klien. Lalu bakteri yang ada dalam tubuh klien mengeluarkan toksik dan
komponen antigen seluler yang menyebabkan dinding cell lisis. Sehingga tubuh
akan mengaktifkan respon inflamasi dengan mengaktifkan sel macrophage.
Pelepasan mediator inflamasi juga diikuti dengan pelepasan coagulasi dan
sitokin yang menyebabkan migrasi leukosit ke luar pembuluh darah menuju ke
endothelium yang rusak (Hardin and Dipiro, 1999).
Pada dasarnya endotelium memiliki fungsi untuk menjaga integritas dan
permeabilitas pembuluh darah. Tetapi, rusaknya endothelium akibat infeksi
menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh
darah. Sehingga banyak cairan tubuh yang menuju ke bagian intersisil dan
mengakibatkan kekurangan volume cairan pada intravaskuler, hipotensi dan
edema (Haque, 2010).

Intervensi Keperawatan Defisit Volume Cairan

1. Memberikan terapi cairan adekuat dan mencegah perkembangan
kerusakan organ akibat syok (Brierley et al, 2008)
Dalam jurnal yang berjudul Distinct Hemodynamic Patterns Of Septic
Shock At Presentation To Pediatric Intensive Care, Brierley et al (2008)
menjelaskan bahwa pemberian resusitasi cairan dapat diberikan secara bolus
intravena dengan crystalloid (misalkan NaCl 0,9% atau RL). Brierley et al (2008)
menganjurkan dosis pemberian terapi cairan yaitu 20ml/kgBB selama 5 s/d 10
menit. Namun, pada sebagian kasus sepsis dengan kekurangan volume cairan
berat seringkali diberikan terapi cairan dengan dosis 40-60ml/kgBB.
Marroyln et al (2012) mengatakan bahwa pada pasien pediatric, gejala
klasik yang sering muncul pada syok sepsis yaitu hipovolemia berat. Hal ini
dikarenakan oleh kerusakan endothelium pembuluh darah akibat mediator
inflamasi membuat vasodilator dan perpindahan cairan intaravaskuler ke area
intersisil dan menyebabkan penurunan volume cairan intravascular. Sehingga
pasien dengan syok sepsis neonatorum butuh pengganti cairan intravaskuler
untuk menjaga dan mempertahankan perfusi jaringan. Rivers et al (2001)
menjelaskan bahwa pemberian resusitasi cairan yang adekuat selama 6 jam
pertama dapat menurunkan angka kematian dan lama perawatan di ICU.
Aneja et al (2011) dalam penelitiannya mengatakan bahwa 50% anak
dengan syok sepsis akan menunjukkan tanda dan gejala ekstremitas dingin,
penurunan cardiac output, peningkatan SVR (Systemic Vascular Resistance) dan
hipotensi. Aneja et al juga mengatakan bahwa tujuan akhir pemberian terapi
cairan yaitu pengembalian volume intravaskuler dan mempertahankan aliran
darah ke organ. Penurunan suplai darah akibat rendahnya volume intravaskuler
akan menyebabkan penurunan suplai oksigen dan nutrisi yang mengakibatkan
kegagalan multi organ dan berakhir pada kematian.
Rivers et al (2001) menjelaskan bahwa pemberian resusitasi cairan yang
adekuat (cepat dan agresif) selama 6 jam pertama dapat menurunkan angka
kematian dan lama perawatan di ICU. Setelah status hemodinamik stabil
pemberian cairan selanjutnya tergantung pada kegiatan fisik individu tersebut,
status kimia darah dan kondisi klinis. Pada pasien pediatric, Brierley et al (2008)
mengatakan bahwa pada tahap maintenance pemberian resusitasi cairan
diberikan berdasarkan perubahan HR, haluaran urin, CRT, kesadaran, TD, nadi
perifer dan suhu.
Brierley et al (2008) mengatakan pemberian cairan colloid (misal albumin,
gelatin, dextrans dst) merupakan alternative resusitasi cairan. Selain karena
harganya yang lebih mahal, hal ini dikarenakan koloid tidak seperti crystalloid
yang dapat melewati barier endotel dengan mudah. Koloid memiliki molekul yang
jauh lebih besar dan tidak dapat dengan mudah melewati membrane
semipermiabel, sehingga pemberian cairan koloid lebih sesuai jika digunakan
untuk menjaga tekanan onkotik dan menjaga cairan untuk di intravascular lebih
lama.
Dellinger et al (2013) mengatakan bahwa crystalloid merupakan
resusitasi cairan awal pada pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis. Selain
itu Dellinger et al (2013) tidak menyarankan pemberian HES pada pasien dengan
sepsis berat dan syok sepsis karena didapatkan 6% angka kematian lebih tinggi
pemberian HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis dibandingkan
pemberian RL. Walaupun tidak ditemukan perbedaan angka kematian yang
signifikan dalam pemberian HES dan NaCl 0,9%. Tetapi didapatkan lebih tinggi
perburukan fungsi renal pada kelompok dengan pemberian HES dibandingkan
NaCl 0,9% 7,0% vs 5,8%.

2. Melakukan monitoring intake dan output cairan serta balance cairan

negative pada klien dengan syok sepsis (Murphy et al, 2009)
Murphy et al pada tahun 2009 menjelaskan dalam jurnalnya yang
berjudul The importance of fluid management in acute lung injury secondary to
septic shock bahwa pemberian Adequate Initial Fluid Resucitation (AIFR) dan
Conservation Late Fluid Management (CLFM) akan menurunkan angka kematian
pada pasien ALI (Acute Lung Injury) yang disertai dengan syok sepsis karena
pemberian kedua terapi tersebut memberikan hasil balance cairan negatif yang
diukur setidaknya 2 hari berturut turut selama 7 hari pertama setelah onset syok
sepsis.
Menurut The Nursing And Midwifery Council (2007) pencatatan dan
penghitungan cairan merupakan bagian dari nursing care, sehingga perawat
bertanggung jawab dalam observasi pemberian cairan kepada pasien (Scales
and Pilsworth, 2008). Smith dan Roberts (2011) mengatakan bahwa intake dan
output cairan harus didokumentasi berapapun jumlahnya. Sebab, jika pencatatan
tidak akurat maka akan menimbulkan masalah dehidrasi atau pun kelebihan
cairan yang dapat membahayakan nyawa pasien.
Scales dan Pilsworth (2008) menjelaskan bahwa cairan dalam tubuh
dapat menghilang melalui feses, keringat, evaporasi, urine dan pengaruh dari
diet, penyakit serta lingkungan. Fluktuasi volume cairan 5-10% dalam tubuh akan
sangat mempengaruhi kondisi kesehatan (Large, 2005). Scales dan Pilsworth
(2008) juga mengatakan bahwa pada kondisi sepsis, pemberian terapi cairan
sangatlah penting, namun juga dapat membahayakan nyawa pasien. Sehingga
penting sekali untuk mencatat intake maupun output cairan klien secara benar.
Simmons et all (2012) mengatakan dalam jurnal yang berjudul
Pharmalogical Management of Pediatric Patients with Sepsis, pada sepsis terjadi
proses pengaktifan multifactor oleh agen inflamasi dan hormone sitokinin
sehingga perlu diperhatikan adanya hipo/hiper-termi, takikardi, takipnea, nadi
perifer lemah, penurunan produksi urin, penurunan CRT (capillary refill time) dan
hipotensi. Pasien dengan syok sepsis akan mengalami vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler akibat dari respon inflamasi
tubuh (Haque, 2010). Hal inilah yang cukup sering menyebabkan peningkatan
angka kematian pada pasien dengan syok sepsis di ICU di Eropa (Marilyn H,
2005).
Vincent et al, pada tahun 2006 yang dilakukan di 198 ICU pada 24
negara di Eropa, kejadian sepsis pada pasien dengan penyakit akut
menunjukkan bahwa balance cairan positif dalam 72 jam pertama dari onset
sepsis berhubungan dengan meningkatnya angka ke matian di ICU yang
disebabkan karena semakin meningkatnya angka infeksi terutama pada paru
akibat bakteri Pseudomonas.
Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan Micek et al tahun
2013 yang menjelaskan bahwa balance cairan positif selama 24 jam dan 8 hari
post syok sepsis merupakan faktor independence kematian di Rumah Sakit. Hal
ini desebabkan karena balance cairan positif akan menimbulkan penumpukan
cairan dalam tubuh (terutama paru) dan berpengaruh terhadap fungsi jantung
(disfungsi ventrikel kiri) yang merupakan predictor outcome pada pasien syok
septik.
Dalam percobaan VASST balance cairan positif pada 12 jam dan 4 hari
selanjutnya berhubungan dengan peningkatan angkatan kematian secara
signifikan dalam 28 hari karena meningkatkan tekanan vena sentral (Boyd et al,
2011). Beberapa penelitian tentang hubungan antara balance cairan positif
dengan perburukan outcome pasien berhubungan dengan kejadian Acute Lung
Injuri (ALI). Selain itu menurut Texseira et al, 2013 balance positif cairan juga
meningkatkan angka kematian pada pasien dengan Acute Kidney Injury (AKI).
Penelitian Maria Sirvent Josep et all tahun 2015 menjelaskan bahwa
pemberian cairan pada sepsis berat atau syok sepsis merupakan lini pertama
pengobatan untuk menstabilkan status hemodinamik, namun akumulasi
keseimbangan cairan positif pada 48,72 dan 96 jam berkaitan dengan
peningkatan angka kematian dan angka kesakitan pada kondisi kronis.

3. Kolaborasi pemberian transfusi darah jika terjadi penurunan

trombosit 100.000/mm3 dan Hb <7.0 d/dL (Liumbruno, 2009)
Dalam jurnal yang berjudul Italian Society of Transfusion Medicine and
Immunohaematology (SIMTI) Work Group: Recommendations For The
Transfusion of Plasma and Platelets, Liumbruno et al (2009) mengatakan bahwa
ditemukan sebanyak 52,1% pasien dengan sepsis berat menderita
trombositopenia. Hasil penelitian didapatkan bahwa pemberian platelet
prophilaksis sangat membantu ketika terjadi penurunan trombosit 100.000/mm3.
Menurut Stanworth et al (2011) pada pasien sepsis, risiko untuk
kehilangan cairan terutama darah sangatlah tinggi. Hal ini disebabkan oleh suhu
tubuh yang tinggi ( 380C), ditambah lagi pada pasien sepsis rentan terjadinya
pecahnya pembuluh darah karena kerusakan endotel. Penurunan jumlah platelet
pada pasien sepsis dapat terjadi secara drastic, sehingga pada kondisi tertentu
pasien sepsis membutuhkan terapi transusi. Selain itu, pada pasien sepsis sering
terjadi keabnormalan koagulasi.
Panduan pemberian transfuse darah terutama platelet berawal dari opini
dan pengalaman pada pasien dengan kemoterapi disertai trombositopenia.
Pasien dengan sepsis berat juga memiliki kesamaan dengan pasien kemoterapi
yaitu terbatasnya jumlah platelet yang diproduksi oleh tubuh (Schiffer et al,
2001).
Dalam jurnal yang berjudul yang sama Liumbruno et al (2009)
menjelaskan ketika kondisi hipoperfusi jaringan teratasi tanpa adanya kondisi
perdarahan akut, iskemik miocard, hipoksemia berat, ataupun iskemik arteri
koroner tetapi konsentrasi Hb 7.0 g/dL pemberian transfusi darah dengan RBC
(Red Blood Cell) sangat direkomendasikan hingga target Hb 9.0 g/dL.
Corwin et al (2002) mengatakan bahwa tidak ada informasi spesifik yang
menjelaskan mengenai terapi eritropoetin pada pasien sepsis yang sesuai.
Namun beberapa percobaan klinik menunjukkan bahwa pemberian eritropoetin
pada pasien sepsis menunjukkan penurunan jumlah pemberian transfusi sel
darah merah tanpa adanya efek pada outcome pasien.
Hajjar (2010) mengatakan bahwa pada dasarnya konsentrasi Hb optimum
pada pasien dengan sepsis belum dapat diidentifikasi secara spesifik, namun
hasil percobaan yang dilakukan pada jurnal Transfusion Requirements in Critical
Care menunjukkan bahwa pemberian transfuse darah dengan target Hb 9.0-10.0
g/dL dibandingkan dengan target Hb 10.0-12.0 g/dL tidak berhubungan dengan
peningkatan angka kematian pada pasien dengan infeksi berat dan syok sepsis.
Walaupun kurangnya pengaplikasian terapi transfusi darah pada pasien
sepsis, hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Fernandes et al (2001) dengan
randomize trial pada pasien sepsis menunjukkan bahwa pemberian transfuse
RBC akan meningkatkan pengantaran oksigen namun tidak meningkatkan
konsumsi oksigen. Pemberian transfuse darah sampai Hb 9.0 g/dL merupakan
protocol untuk pencapaian Ht 30% dalam resusitasi pada syok sepsis (Rivers,
2001).

DIAGNOSA KEPERAWATAN: HIPERTERMI

Hipertermi adalah suatu keadaan dimana suhu tubuh melebihi titik tetap (set
point) lebih dari 37oC, yang biasanya diakibatkan oleh kondisi tubuh atau
eksternal yang menciptakan lebih banyak panas daripada yang dapat
dikeluarkan oleh tubuh. Hipertermi terjadi pada 1 dari 2000 kasus anak berumur
1-10 tahun yang dirujuk ke unit gawat darurat pediatrik. Sebgaian besar
hipertermi bewrhubungan dengan infeksi dan dapat berupa infeksi lokal maupun
sistemik. Oleh karena itu, hipertermi harus segera ditangani dengan benar
karena terdapat beberapa dampak negatif yang ditimbulkan. Dampak yang
ditimbulkan hipertermia dapat berupa penguapan cairan tubuh yang berlebihan
sehingga terjadi kekurangan cairan dan kejang. Perawat sangat berperan dalam
mengatasi hipertermi melalui peran mandiri maupun kolaborasi. Untuk peran
mandiri salah satuny adalah dengan kompres (Setiawati, 2009).

Intervensi Keperawatan Hipertermi

1. Melakukan kompres dengan air cuka (vinegar compressed) pada lipatan
paha dan dibawah ketiak kemudian dilakukan pengukuran suhu tiap 1
jam pertama dan 1 jam kedua (Mohammed et al, 2011)
Berdasarkan penelitian Mohammed et al, 2011 telah dijelaskan bahwa
kompres menggunakan air cuka lebih effektif dalam menurunkan suhu badan
dibandingkan kompres dengan setengah air cuka dan setengah air dingin atau
kompres dengan air biasa. Dalam penelitian tersebut dijelaskan dari 45 pasien
dibagi menjadi 3 kelompok, masing-masing kelompok 15 pasien. Kompres cuka
putih, air dingin & air dingin dengan cuka setengah setengah diikuti dengan
mengukur suhu tubuh dalam 1 jam pertama dan 2 jam berikutnya dengan
menggunakan termometer raksa & didokumentasikan dalam lembar observasi
untuk setiap pasien. Semua kompres diterapkan dibawah axillaries, di atas
lengan bawah lutut.
Distribusi persentase suhu tubuh sebelum dan sesudah kompres dalam
tiga metode digambarkan dalam tabel 2. Menunjukkan bahwa lebih dari setengah
(50%) memiliki suhu tubuh lebih dari 39 oC, hampir setengah memiliki suhu tubuh
di antara 38,1- 39,1 oC & 60% memiliki suhu tubuh di antara 38,1 - 39,1 oC
sebelum kompress dengan cuka, cuka dengan air & kompres air saja.
Tabel berikut ini menunjukkan bahwa kompresi cuka lebih efektif dalam
mengurangi demam dibandingkan dengan kompres cuka dengan air dan hanya
kompres air biasa setelah satu atau dua jam berikutnya.

Berdasarkan pengamatan peneliti pemberian kompres cuka

mengakibatkan penurunan suhu yang cepat di awal 30-60 menit pertama
dibandingkan dengan air saja atau dikombinasikan dengan cuka setengah.
Namun, pada 2 jam terakhir kedua kelompok memiliki mengurangi tingkat suhu
dalam kisaran yang berbeda.
Banyak intervensi non-farmakologis untuk manajemen demam yang rinci
termasuk perubahan lingkungan (misalnya menghapus selimut, menolak
termostat, membuka jendela), langkah-langkah pendinginan fisik (misalnya paket
es, cooling blanket, mandi) dan intervensi lainnya (misalnya mobilisasi,
penggunaan incentive Spiro meter). Selain itu, banyak intervensi dipandang
berguna oleh beberapa peserta (misalnya paket es, cooling blanket, kipas, dll)
dan dipandang sebagai masalah oleh beberapa orang lain, namun belum ada
penelitian lain yang mendukung atau membandingkan hasil penelitian yang
dilakukan Mohammed, 2012. Kebanyakan peneliti meneliti penggunaan cuka
sebagai hipoglikemik dan sebagai anti inflamasi.

2. Kolaborasi pemberian antipiretik dengan pemberian dosis tunggal

ibuprofen (10 mg/ kg), yang dianjurkan untuk demam tinggi dan dosis 5
mg / kg untuk demam ringan (Magni AM et al, 2011)
Kenaikan suhu inti saat demam harus dibedakan dari kenaikan yang tidak
diatur yang terjadi selama hipertermia, di mana sitokin pirogenik tidak terlibat
langsung dan terhadap yang antipiretik standar sebagian besar tidak efektif .
Antipiretik adalah agen yang mampu memblokir atau membalikkan kenaikan
sitokin demam di suhu inti , tetapi tidak mempengaruhi suhu tubuh dalam
keadaan demam . Mereka harus dibedakan dari agen hipotermia (cryogens) ,
yang mampu menurunkan suhu inti bahkan tanpa adanya demam.
Dua asumsi penting yang dibuat ketika meresepkan terapi antipiretik .
Salah satunya adalah bahwa demam adalah suatu kondisi yang berbahaya
sehingga terapi yang diberikan diharapkan mampu mengurangi jika memang
terapi tidak mampu menghilangkan dampak berbahaya dari demam tesebut.
Pemberian antipiretik untuk menurunkan demam harus didukung dengan hasil
pemeriksaaan yang tepat karena terdapat bukti yang cukup bahwa demam
merupakan mekanisme pertahanan yang penting yang memberikan kontribusi
untuk kemampuan host untuk melawan infeksi (Kluger et al., 2007, Mackowiak et
al., 2007).
Berdasarkan Magni AM et al, 2011 menjelaskan bahwa satu dosis oral
ibuprofen memiliki efek antipiretik yang lebih baik dari dosis oral tunggal
dipyrone, terutama dalam kasus-kasus demam tinggi. Kedua obat ditoleransi
dengan baik dan aman dalam jangka pendek.
Penelitian diatas juga didukung oleh pennelitian Snchez et al yang
menjelaskan bahwa Ibuprofen efektif dalam pengobatan demam pada anak-
anak. Efektivitasnya berhubungan dengan usia, tingkat demam dan permukaan
tubuh. Hal tersebut dibuktikan dari 384 anak-anak dengan suhu awal adalah
antara 38oC dan 42oC (rata-rata: 39,1). Sebagian besar pasien (77,8%) telah
demam selama lebih dari 6 jam dan 59,5% telah menerima pengobatan
antipiretik. Dalam 93,5% dari suhu anak turun menjadi 37,5oC atau kurang.
Dalam 80,2% dari anak-anak suhu ini mencapai 12 jam setelah pengobatan.
Dalam 95% dari anak-anak tersebut mengalami penurunan minimal 1oC dicapai.
usia yang lebih tua, permukaan tubuh yang lebih kecil dan suhu awal yang lebih
rendah dikaitkan dengan respon antipiretik yang lebih kecil.
Ibnuprofen memiliki kemampuan menurunkan panas lebih cepat. Namun
Ibuprofen baru bisa digunakan pada anak usia lebih dari 6 bulan. Ini karena
Ibuprofen memiliki efek samping yang cukup kuat seperti mual, muntah, nyeri
lambung dan kadang sampai perdarahan lambung. Dosis yang digunakan adalah
10 mg/kg berat badan/kali, dan maksimal diberikan 3 kali sehari.
Beberapa orang tua lebih menyukai ibuprofen karena reaksinya lebih
cepat. Untuk dosis Ibuprofen, anak dengan berat badan 10 kg memerlukan
ibuprofen 100 mg sekali pemberian. Namun yang perlu diingat, pemberian obat
ini adalah ketika panas tubuh anak melampaui suhu 38,5 derajat. Bila suhu tubuh
masih dibawah angka tersebut, cukup kompres dengan air hangat. Apabila anak
memiliki riwayat kejang karena panas, segera bawa ke dokter untuk penanganan
lebih lanjut.

3. Edukasi penanganan demam anak dirumah dengan menggunakan tepid

sponge
Penangnan demam pada anak sangat tergantung pada peran orang tua,
terutama ibu. Ibu adalah bagian integral dari penyelenggaraan rumah tangga
yang dengan kelembutannya dibutuhkan untuk merawat anak secara terampil
agar tumbuh dengan sehat. Ibu yang memiliki pengetahuan tentang demam dan
mempunyai sikap yang baik dalam memberikan perawatan, dapat menumbuhkan
penanngan demam yang terbaik bagi anaknya (Notoatmojo, 2003). Ibu berperan
penting dalam merawat anak demam. Pengetahuan ibu diperlukan agar tindakan
yang diberikan benar, yaitu bagaimana ibu menentukan tindakan pada saat anak
demam dan menurunkan suhu tubuh anak, serta kapan ibu harus membawa
anak ke petugas kesehatan (Wong, 2004). Kurangnya informasi dan
pengetahuan dapat membuat tindakan ibu menjadi salah. Kesalahan yang sering
terjadi di lingkungan seperti anak demam justru dikasih selimut yang tebal dan
pemberian kompres dingin pada saat anak demam.
Dalam penelitian yang dilakukan Riandita, 2012 yang dijelaskan bahwa
terdapat hubungan yang bermakna antara tingkat pengetahuan ibu tentang
demam dengan pengelolaan demam pada anak. Semakin tinggi tingkat
pengetahuan ibu tentang demam maka pengelolaan demam pada anak akan
semakin baik. Ibu dengan tingkat pengetahuan rendah memiliki risiko 7 kali lebih
besar untuk melakukan pengelolaan demam anak yang buruk daripada ibu
dengan tingkat pengetahuan yang tinggi. Hal tersebut dibuktikan dengan jumlah
responden pada penelitian ini adalah 44 orang ibu dijumpai sebanyak 52%
responden memiiki pengetahuan yang rendah tentang demam dan didapati
masing-masing 50% dari total responden memiliki pengelolaan demam yang
baik dan buruk. Berdasarkan hasil uji Chi square didapatkan nilai p=0,002 dan
rasio prefalensi 7,0 (1,1 s/d 46,2).
Berdasarkan data yang diperoleh dari 44 responden acak, ditemukan
bahwa sebagian besar ibu (88,6%) menyadari bahwa pengertian demam adalah
keadaan peningkatan suhu tubuh. Pengetahuan responden mengenai
temperatur demam masih sangat terbatas karena sebagian besar responden
tidak mengerti batasan suhu tubuh yang tepat, baik suhu tubuh normal, suhu
tubuh demam awal, suhu tubuh saat demam tinggi, dan suhu tubuh yang dapat
menyebabkan kematian. Terdapat 19 responden (43,2%) mengatakan bahwa
suhu tubuh anak dapat mencapai 50oC. Seperti yang diketahui, seorang
dikatakan demam apabila terjadi peningkatan suhu tubuh minimal 1oC diatas
rerata suhu tubuh normal. Rerata suhu tubuh normal sendiri berbeda-beda
tergantung pada tempat pengukuran, yang berkisar antara 36,3oC-37oC.
Temuan penelitian tersebut mendukung penelitian yang dilakukan oleh
Kazeem di Nigeria tahun 2008 yang menunjukkan hanya 2,1% dari 144
responden ibu tidak dapat menjelaskan pengertian demam. A dkk di Saudi
Arabia pada tahun 2000 yang mendapati lebih dari 70% dari 560 respnoden
orang tua memiliki pemahaman yang buruk mengenai temperatur demam pada
anak.
Dalam penelitian Riandita, 2012 Mayoritas responden memiliki
pemahaman yang kurang berkaitan dengan berbagai macam penyebab demam,
terutama mengenai penyebab demam non infeksi. Responden juga perlu
meningkatkan pengetahuan mengenai dampak lanjut dari demam karena masih
banyak responden yang tidak menyadari bahwa demam dapat menyebabkan
tubuh kekurangan oksigen dan koma. Pengetahuan responden mengenai
karakteristik demam sudah cukup baik, tetapi pandangan bahwa demam anak
merupakan suatu keadaan yang pasti membahayakan dan harus segera
diturunkan tampaknya perlu diperbaiki. Dan masih banyak responden yang
belum menyadari bahwa demam merupakan suatu mekanisme pertahanan tubuh
terhadap invasi dari mikroorganisme. Hal ini terlihat dari hampir seluruh
responden (95,5%) yang menyatakan bahwa keadaan demam merupakan
sesuatu yang berbahaya dan harus secepat mungkin diturunkan. Didapati 50%
responden sudah memberikan obat penurun panas untuk anaknya meskipun
demam yang terjadi masih bersifat demam ringan. Umumnya mereka takut
demam anaknya akan semakin tinggi apabila tidak segera ditangani. Hal ini
menunjukkan bahwa responden kurang mengerti saat yang tepat untuk
menurunkan suhu tubuh anak yang mengalami demam. Persepsi yang salah ini
patut diwaspadai karena dapat membawa kepada pengelolaan demam yang
keliru.
Pengetahuan ibu tentang kompres untuk menurunkan demam pada anak
juga perlu ditingkatkan, sesuai dengan hasil penelitian dari Hamid (2011) dengan
judul Keefektifan Kompres Tepid Sponge yang Dilakukan Ibu Dalam
Menurunkan Demam Pada Anak: Randomized Control Trial Di Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Jember yang menjelaskan bahwa kompres hangat tepid
sponge yang dilakuakn ibu efektif dalam menurunkan suhu tubuh pada anak
dengan dema.
Tindakan tepid sponging merupakan terapi penurunan demam yang
dapat dilakukan dengan mudah, baik oleh perawat maupun masyarakat. Tepid
sponging adalah intervensi keperawatan yang sudah lama di aplikasikan oleh
perawat. Tepid sponging di anjurkan untuk menurunkan demam karena dapat
menurunkan suhu tubuh melalui evaporasi, tepid sponging juga menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah sehingga pori pori kulit akan membuka dan
mempermudah pengeluaran panas sehingga akan terjadi perubahan suhu tubuh
(Corrard, 2001)
Rekomendasi penelitian ini tepid sponge diberikan pada anak dengan
demam, maupun kejang demam untuk menurunkan suhu tubuh anak. Sehingga
dalam memberikan edukasi kepada orang tua diharapkan perawat dapat
memberikan edukasi yang tepat salah satunya dengan edukasi penggunaan
kompres untuk menurunkan demam, mengingat bahwa penggunaan antipiretik
dalam pengobatan demam tetap tidak boleh sembarangan diberikan karena efek
samping yang mungkin muncul.
 DAFTAR PUSTAKA
Dellinger P., et.al. 2013. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. (Online)
https://fhs.mcmaster.ca/pediatricsurgery/documents/Dellinger2013.pdf.
Akses tanggal 25 Januari 2016 pukul 17.00 WIB.
Gattinoni, L, et all. 2001. Effect of prone positioning on the survival of patients
with acute respiratory failure. http://e-resources.pnri.go.id, Akses tanggal
25 Januari 2016 pukul 17.00 WIB
Gomersall, C., Joynt, G., Cheng, C., Yap, F., Lam, et all. 2012. Basic
assessment and support in intensive care. Jakarta: PERDICI Indonesia.
Idemmiaty. 2011. Efektivitas posisi pronasi terhadap saturasi O2, frekuensi nadi,
frekuensi pernafasan pada bayi yang menggunakan ventilator di ruangan
NICU RSUP Dr. M. Djamil Padang. http://repository.unand.ac.id. Akses
tanggal 25 Januari 2016 pukul 17.00 WIB
Ignatavicius, D. D, & Workman, M. L. 2009. Medical surgical nursing: Critical
thinking for collaborative care. Missouri: Elsevier Sounders.
Kusumaningrum, A. 2009. Efektivitas pemberian posisi pronasi terhadap
peningkatan saturasi O2 pada bayi yang menggunakan ventilator
mekanik di ruangan NICU. http://digilib.ui.ac.id. Akses tanggal 25 Januari
2016 pukul 17.00 WIB.
Polit, D. F., Beck. C. T., & Hungler, B. P. 2001. Esentials of nursing research:
Methods, appraisal and utilization Ed. 5th. Philadelpia: Lippincot
Sole, M. L., Klein, D. G., & Moseley, M. J. 2012. Introduction to critical care
nursing Ed. 6th. Missouri: Elsevier Sounders.
Briel, Meade, Mercat, Brower, Talmor, Walter, . . . Guyatt. (2010). Higher vs
lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury
and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-
analysis. JAMA, 9, 865-873.
Brower, Lanken, MacIntyre, Matthay, Morris, Ancukiewicz, . . . Thompson.
(2004). Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients
with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 4(327-36).
Drakulovic, Torres, Bauer, Nicolas, Nogu, & Ferrer. (1999). Supine body
position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically
ventilated patients: a randomised trial. Respiratory Intensive Care Unit,
354(1851-8).
Esteban, Anzueto, & Frutos. (2002). Characteristics and outcomes in adult
patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study.
JAMA, 287, 345-355.
Foglia, Elizabeth, Meier, Mary Dawn, & Elward, Alexis. (2007). Ventilator-
Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit
Patients. American Society for Microbiology, 20(3), 409-425.
Gattinoni, Caironi, & Carlesso. (2005). How To Ventilate Patients With Acute
Lung Injury And Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care, 11,
69-76.
Lee, & Stutsky. (2005). Hypoxemic Respiratory Failure, Including Acute
Respiratory Distress Syidrome. Texbook of Respiratory Medicine, 23572-
23578.
Marik, & Varon. (2001). Ventilator-associated pneumonia. Chest, 702-4(120).
Nieuwenhoven, Christianne A. van, Vandenbroucke-Grauls, Christine, Tiel, Frank
H. van, Joore, Hans C. A., Schijndel, Rob J. M. Strack van, Tweel,
Ingeborg van der, . . . Bonten, Marc J. M. (2006). Feasibility And Effects
Of The Semirecumbent Position To Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia: A Randomized Study. Crit Care Med, 34(2), 397-402.
Parsons. (2003). Acute respiratory Distress Syindrome. Current Diagnosis and
Treatment In pulmonal Medicine, 161-166.
Piantadosi. (2004). The Acute Respiratory distress Syindrme. Ann Intern Med,
141, 460-470.
Pusponegoro, Titut S. (2000). Sepsis pada neonatus (Sepsis neonatal) Pediatri,
2(2), 96-102.
Shi-ping, & Chi. (2007). Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome
(Ali/Ards): The Mechanism, Present Strategies And Future Perspectives
Of Therapies. 8, 60-69.
Sud, Sachin, Friedrich, Jan O., Adhikari, neill K. J., Taccone, Paolo, Mancebo,
Jordi, Polli, federico, . . . all, et. (2014). Effect Of Prone Positioning During
Mechanical Ventilation On Mortality Among Patients With Acute
Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review And Meta-Analysis.
CMAJ, 186(10), E381-E390.
Suek, Orpa Diana. (2012). Pengaruh Posisi Pronasi Terhadap Status
Hemodinamik Anak yang Menggunakan Ventilasi Mekanik di Ruang PICU
RSAB Harapan Kita Jakarta. Universitas Indonesia, Jakarta.
Wang, Li, Yang, Tang, Yuan, Deng, & Sun. (2016). Semi-recumbent position
versus supine position for the prevention of ventilator-associated
pneumonia in adults requiring mechanical ventilation.