DIABETES GESTACIONAL:

Dr. Juan Carlos Otero

HACE FALTA LO PRIMERO DE LA CLASE CREO QUE EMBRIOLOGA Y LO DE LA SINTESIS,

EMPAQUETAMIENTO Y ALMACENAMIENTO DE INSULINA

Liberacin de la insulina: existe un sensor que es la GLUCOSINASA que est en clulas beta
Glucosa alta: ATP cierra canales de K+ despolarizando clulas beta y abre canales de Ca++ y
el calcio entra a la clula estimulando exocitosis de la insulina a la circulacin.

El tejido que produce las clulas beta sale de la notocorda (Epitelio mesenquimal)

Transporte de la insulina:
GLUT 1placenta cerebro rin transportan por difusin y se transporta las 10 primeras
semanas de gestacin
GLUT 2Hgado, riones, clulas beta
GLUT 3Neuronas, placenta
GLUT 4Mm esqueltico, corazn y tx adiposo nos importan
GLUT 5Fructosa
GLUT 6Pseudogen
GLUT 8Glucosa a blastocisto
GLUT 9Relacin con leucocitos y cerebro
Insulina es un mediador para ayudar al proceso de energa.

GLUT 1Funcionan antes de la semana 10 de gestacin

Despus de la semana 10 en el feto empieza a funcionar el pncreas
La primera mitad del embarazo la secrecin de insulina fetal es estimulada por los aa
Durante la 2 mitad del embarazo la insulina fetal ya es estimulada directamente en los islotes por
la glucosa,
Da 24 y 28 de gestacin la notocorda no se cierra en algunos casos por exceso de glucosa
(Produce alteraciones del cierre de tubo neural)(Viene de la madre que no ha sido controlada
adecuadamente)

Diabetes gestacional: Intolerancia oral a los CH que sucede por primera vez en el embarazo

Test de Osullivan a todas entre la semana 24-28 usando 50 gr de glucosa oral valor nomal <140. No
existe ningn tipo de restriccin de dieta y puede ser tomado a cualquier hora del da.

Si >140 se hace curva de tolerancia oral a la glucosa. Con factores de riesgo >135

Tamizaje No es especfico dado que se realizo en una poblacin pequea

133 mg/dlAfroamericanas
140 mg/dlBlancas
143 mg/dlLatinas
147 mg/dlAsiticas

Dx:
 >/= 200 bajo cualquier condicin en 2 ocasiones
Ayuno >126
2 valores alterados de la curva
Resultados
o Ayunas 95 mg/dl
o 1hora: 180 mg/dl
o 2 horas: 155 mg/dl
o 3 hora: 140 mg/dl

DIABETES PREGESTACIONAL

CLASE EDAD DURACION EN AOS ENFERMEDAD VASCULAR TERAPIA

A Cualquier momento Ninguna A-1 Dieta

B Sobre los 20 aos Menor de 10 aos ninguna Insulina

C 10 a 19 aos 10 a 19 Ninguna Insulina

D Antes de los 10 Mayor de 20 aos Inicio de retinopata Insulina

F Cualquiera Cualquiera Nefropata Insulina

R Cualquiera Cualquiera Retinipata proliferativa Insulina

H Cualquiera Cualquiera Enfermedad cardaca Insulina

DIABETES GESTACIONAL

CLASE GLICEMIA PREPRANDIAL GLICEMIA POST PRANDIAL TERAPIA

A1 < de 105 mg/dl < de 120 mg/dl Dieta

 A2 > de 105 mg/dl > de 120 mg/dl Insulina

Mecanismos:
Excesiva produccin de proinsulina (est en aparato de Golgi)
Dao autoinmunitario (Anticuerpos contra los islotes) 10%
Mutacin del gen de la glucosinasa
Resistencia a la insulina (disminucin GLUT4, receptor insulnico)

Efectos en feto:
Acidosis metablica
Macrosomia
Inmadurez pulmonar
Hipertrofia del septum IV Obstruccin del tracto de salida de aorta causando falla
cardiaca

Efectos en madre:
Polidramnios
TdP pretrmino

Hiperglicemia maternaHipoxia fetal Eritemia fetal>afinidad de HBReduce aporte de o2 a

tx acidosis lctica bito Arritmia fetal hipercalemia Hiperinsulinemia fetal

Macrosomia: aumento indirecto de la insulina fetal en respuesta a la hiperglicemia

ImportanciaDistocia
Incidencia de distocias en diabticas es de 7.9% las que no son3,7%
En el 2 emb26% riesgo de distocias

ECO circunferencia abdominal (CA) <35 cm macrosomia <1% (>4500 gr)

CA >=38 cm 50% con macrosoma
Formula de peso fetal estimado por Shepard predice 87% de la macrosomia fetal

Corazn fetal Aumento del grosor (>6 mm) del septum interventricular
Gasto cardiaco aumentado en los fetos de diabticas

Madurez pulmonar produccin de fosfatidilglicerol se retrasa a 1-1,5 semanas

Cuando pongo corticoides me aumenta glicemia y la lleva a una acidosis.
Riesgo de malformacin: DM tipo 1 se mide por %De HbA1c
Defectos de tubo neural: Espinas bfidas, anencefalia, mielomeningocele
DG%malformacin 4,8 y en pregestacionales es mayor la incidencia

TRATAMIENTO:
Terapia nutricional
Ejercicio
Terapia farmacolgica
 1. Metas:
- Lograr preprandial menor de 105 mg/dl
- Lograr una cifra postprandial menor de 140 mg/dl
- Logra a las 2 horas menor de 120 mg/dl

2. Dieta :
- 30 kilocaloras por kilo de peso distribuda de la siguiente manera si es normal si en obesa 25
- 40% de carbohidratos
- 40% de grasas
- 20% de protenas
- repartida en 6 tiempos con los siguientes porcentajes
- Desayuno 30%
- Medias nueves 5%
- Almuerzo 30%
- Onces 5%
- Comida 20%
- Cena 10% 8pm y 10 pm (5% c/u)

3. Sostener la dieta por 48 horas, si en el termino de las 48 horas no se mantienen los niveles de glicemia en ayunas menores de 105 y
a las 2 horas menores de 120 iniciar esquema con insulina.

4. Las dosis de insulina se administrarn de la siguiente manera:

- Si la paciente presenta diabetes gestacional iniciar a 0.3 por kilo
- Si la paciente es diabtica tipo 1 tipo 2 se sugiere iniciar con las siguientes dosis:
- Primer trimestre 0.7 por kilo
- Segundo trimestre 0.8 por kilo
- Tercer trimestre 0.9 por kilo

5. Se repartir la insulina en una mezcla de NPH y simple de la siguiente manera:

- Del total de la insulina 2/3 se aplicarn en la maana
- De esos 2/3 la relacin de insulina ser de 2 a 1 NPH y simple
- En las horas de la tarde el tercio restante se aplicar en una relacin de 1 a 1 NPH y simple

6. Se aplicar la insulina subcutnea media hora antes del desayuno y media hora antes de la comida en las horas de la tarde
(5:00PM).

7. Ajuste de dosis de insulina

TIEMPO DE MONITOREO NIVELES DE GLICEMIA ACCION

9:00AM Posterior al desayuno >120 mg/dl Adicionar 2 unidades de insulina cristalina por cada 20
mg/dl que estn por encima de los 120 mg, a la dosis de
las 7:00 AM del siguiente da.

<160 mg/dl Disminuir 2 unidades de insulina cristalina a la dosis de

las 7:00 AM del siguiente da.

2:00 PM Posterior a almuerzo >120 mg/dl Adicionar 2 unidades de NPH por cada 20 mg/dl que
estn por encima de los 120 mg, a la dosis de las 7:00
AM del siguiente da.

<60 mg/dl Disminuir 2 unidades de insulina NPH a la dosis de las

7:00 AM del siguiente da.
 7:00PM Posterior a comida >120 mg/dl Adicionar 2 unidades de insulina cristalina por cada 20
mg/dl que estn por encima de los 120 mg, a la dosis de
las 5:00 PM del siguiente da.

<60 mg/dl Disminuir 2 unidades de insulina cristalina de la dosis de

las 5:00 PM del da siguiente.

6:00 AM >100 mg/dl Adicionar 2 unidades de NPH por cada 20 mg/dl que
estn por encima de los 120 mg/dl, a la dosis de las 5:00
PM

8. Si la paciente se encuentra en labor de parto:

Administracin de lquidos:

VALOR DE GLICEMIA TIPO DE LIQUIDOS

<70 DAD 5%- 125 cc hora

100-140 DAD 5% + LR 125 cc hora

141 en adelante LR a 125 cc hora

Vigilar niveles de glicemia cada 4 horas en la diabetes clase A1 y cada hora en las pacientes que vienen en tratamiento con insulina.

Si la paciente viene en tratamiento con insulina mezclar 50 unidades de insulina regular en 250 CC de solucin salina normal (0.2
u/ml) y comenzar a 5 CC / hora, si la glicemia es mayor de 120 mg. (1U/hora)<70

Glucometra Unidades/hora Liq IV

<70 D5LR TRA 125 cc/h

120-140 1,0-1,5 D5LR

141-180 2,0 LR

181-220 2,5 LR

>220 3,0 LR

Dosis de 0.5-1 Unidad/hora de insulina cristalina

 Si la paciente se programa cesrea en las horas de la maana se recomienda aplicar la mitad de la dosis de la maana de la manera
usual y continuar con los lquidos descritos de acuerdo a los niveles de glicemia. Si la paciente se programa para cesrea de urgencia
se usar lquidos de la manera usual. Glicemias cada hora y escala mvil de insulina.

En el post parto utilizamos escala mvil con control de glicemias cada 6 horas de la siguiente manera

VALOR DE GLICEMIA INSULINA REGULAR o H

100-140 2u

141-160 3u

161-180 4u

181-200 5u

201-250 6u

251-300 8u

>300 10u

Las uso en ptes que siguen altas las glucometrias porque llegu a las 1,2 U/Kg y uso la
escala mvil
Manejo PP de DMG

VALOR DE GLICEMIA INSULINA Cristalina SC

<70 No insulina

71.151 0u

151-200 2u

201-250 4u
 251-300 6u

301-350 8u

351-400 10u

Insulina:
Lispro (Ultrarpida) pico de accin a la hora
Cristalina (rpida) pico de accin a las 2 horas
NPH (Intermedia)pico de accin a las 4 horas

SEGUIMIENTO:
HbA1c
Oftalmologa
EKG
Proteinuria y creatinina
Electrolitos
Ecografa de detalle anatmico se, 18 a 22
Ecocardiografa fetal semana 22
Interconsulta con nutricin
A partir de semana 28 PBF semanal
Doppler Vasculopata materna RCIU y PE

HIPOGLICEMIANTES ORALES:
Glibenclamida 2,5mg iniciales tabletas de 5 mg se da en la maana media tableta en la >32
semanas luego pasamos a 5 y luego hasta 20 mg (dosis mxima)
1. 2,5
2. 2,5-2,5
3. 5-2,5
4. 5-5
5. 10-5
6. 10-10
Luego hasta 10 y 10 (DM tipo II y Gestacionales)
Metformina tabletas 500 y 850 Max 2 gramos
Cada 6 horas: Maana-noche/Maana-Medioda-Noche
A las PE les doy metformina- a las del Sndrome metablico

Conclusin:
Indicada en no respuesta a dieta
Pacientes con DMG tipo 2

Otras:
Insulina oralAbsorcin errtica
Insulina transdrmicaBaja permeabilidad
Bombas de insulina para diabticas tipo 2
Clulas madreTipo 1

EJERCICIO PARA EL LUNES 20 DE SEPTIEMBRE DE 2010 HASTA LAS 6:00 PM:

Embarazo de 30 semanas EG con 19 aos a quien dx diabetes hace ms de 10 aos y llega con
glucometras en ayunas de 120 post desayuno 140 post almuerzo 160 y post comida 180 estaba
controlada con dieta y feto creciendo en percentil 10-25.
1. Clasifique el tipo de diabetes de la pte
2. Esquema de dieta (60Kg-160 cm) cuadrarlo
3. Arme un esquema de insulina de acuerdo al peso de la paciente

La pte no responde a la insulina a la sem y encontramos glucometras de 120-160-180 y 200 corrija

la escala de insulina puesta de acuerdo a la anterior puesta

Pte llega en tdp con 3 de dilatacin con glucometra de 141, establezca esquema de insulina en el
parto.

Pte sale del parto y est con glucometria de 120-140-160-180, establezca la escala mvil.