INOTRPICOS Y VASOPRESORES

Agosto del 2007

Las propiedades del corazn como el inotropismo o capacidad contrctil y el

cronotropismo capacidad de generar impulsos a la frecuencia necesaria para el buen
funcionamiento de ste rgano, pueden ser modificadas con el uso de inotropicos y
cronotrpicos positivos. El mecanismo contrctil normal del corazn requiere de la
integridad de la membrana celular y de la adecuada estimulacin elctrica, que
comienzan una serie de reacciones e interacciones de los receptores de membrana
con los sistemas enzimticos intracelulares, que finalmente determinan la liberacin
de clcio del retculo sarcoplsmico en el citoplasma y ste a su vez activa tanto a las
protenas contrctiles (Inotropia) como a los sistemas de recaptura del clcio al retculo
sarcoplsmico, mecanismo energticamente activo y responsable de la fase de
relajacin (Lusitropia).

Los medicamentos incluidos en ste contexto son utilizados con la finalidad de

estimular la capacidad contrctil del mocardio (inotrpicos) as como modificar las
resistencias vasculares perifricas (vasopresores), en situaciones en las que la falla de
bomba ya sea primaria o secundaria a otras alteraciones sistmicas alteraciones de
la circulacin perifrica, determinan una disminucin en el gasto cardiaco, con la
consecuente hipoperfusin tisular. Los estados de choque a excepcin del
hipovolmico se benefician del uso de inotrpicos y vasopresores.

Estos frmacos se han clasificado tomando en consideracin su mecanismo de accin,

lo que permite utilizarlos de la forma ms adecuada en las diferentes situaciones
clnicas.

CLASIFICACION DE LOS INOTROPICOS POR SU MECANISMO DE ACCION

CLASE 1: Agentes que incrementan el AMPc intracelular

-Agentes B adrenrgicos (Dobutamina, Dopamina, Dopexamina)
- Inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona, Vesnarinona).

CLASE 2: Agentes que modifican las bombas y canales inicos membranales

- Digital

CLASE 3: Agentes que modifican al clcio intracelular

-Liberacin de calcio por el retculo sarcoplsmico
-Incremento de la sensibilidad de las protenas
contrctiles al calico (Levosimendan)

CLASE 4: Drogas con mltiples mecanismos de accin

-Pimobendan
-Vesnarinone
Cada uno de ellos tiene caractersticas farmacologicas particulares que determinan su
forma de uso, va de administracin y efectos secundarios y colaterales que debern
tomarse en cuenta cuando se decida utilizarlos. En el caso de los agentes que
incrementan el AMPc intrcelular es posible utilizar combinaciones entre ellos como por
ejemplo dopamina y noradrenalina, dopamina y dobutamina y en algunos casos
dopamina, dobutamina y noradrenalina. La razn es la farmacodinamia diferente de
cada uno en el sentido de estimular en mayor o menor grado diferentes receptores
centrales y perifricos por lo que sus efectos pueden combinarse para obtener un
adecuado balance entre la fuerza contrctil y las resistencias vasculares perifricas.
Hasta ahora, el nico medicamento inotrpico utilizado por va oral es la digital, ya que
aunque se ha intentado con otros compuestos, su absorcin y efectos colaterales y
secundarios indeseables han limitado su uso. La digital es el nico frmaco con
capacidad inotrpica que no aumenta la frecuencia cardiaca a dosis terputicas debido
a su efecto parasimpaticomimtico. Se le cuestion su efecto benfico en pacientes
con insuficiencia cardiaca crnica, sin embargo diversos ensayos controlados
demostraron su efectividad en la mejora de los sntomas y calidad de vida de los
pacientes con ste sndrome, no as en la sobreviva de los mismos.

En algunos casos se ha utilizado a la Ibopamina, medicamento beta adrenrgico por

va oral con resultados adecuados en pacientes que estn en espera de trasplante
cardiaco ( no aprobado an por la FDA).

En los ltimos aos, se han utilizado ms los inotrpicos que modifican la sensibilidad
al clcio como el levosimendan, indicado en casos de insuficiencia cardiaca
congestiva.
Tiene un mecanismo de accin dual. Por una parte, mejora la contractilidad miocardica
al incrementar la sensibilidad de los miofilamentos al calcio, al unirse a la troponina C
durante la sstole. De esta manera se estabilizan los cambios en la conformacin de la
tropomiosina y se aumenta el entrecruzamiento de la actina y la miosina. El segundo
mecanismo de accin es sobre los canales de potasio dependientes de ATP en la
circulacin perifrica lo que produce vasodilatacin con disminucin de la postcarga.
Levosimendan ha sido estudiado en varios ensayos clnicos (Estudio LIDO y Russlan)
de pacientes con insuficiencia cardiaca crnica descompensada y disfuncin
ventricular postinfarto del miocardio con buenos resultados al mejorarse la funcin
hemodinmica y disminuyendose la mortalidad a corto y largo plazo. La seguridad de
Levosimendan es adecuada par su uso intravenoso. Los eventos secundarios mas
frecuentes son la cefalea y la hipotensin.

Generalmente los inotrpicos y vasopresores se utilizaban solo en las unidades

de terapia intensiva, sin embargo, actualmente se ha planteado que pueden utilizarse
en las llamadas clnicas de insuficiencia cardiaca y an en el domicilio del paciente,
particularmente en casos de insuficiencia cardaca avanzada muy sintomatica y en los
que estan en espera de trasplante. La controversia se tiene en relacin a que la
mortalidad parece ser ms alta en los casos tratados pero la calidad de vida que se le
ofrece a los pacientes es mayor.
Dsis de Inotrpicos communes.

Dopamina: Frasco ampula de 200 mgs. Diluir 1 o 2 mpulas en 250 cc de solucin

glucosada 5% (800 mcgs/cc 1600 mcgs/cc). La dosis de 1 a 3 mcgs/Kg/min estimula
receptores dopaminrgicos (aumento del flujo sanguneo renal y mesentrico), de 4 a
10 mcgs/Kg/min se estimulan receptores B y con dosis mayores se estimulan
receptores alfa y beta con predomio de los primeros.

Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, vmito, taquicardia, dolor

anginoso, arritmia, hipertensin y vasoconstriccin. La extravasacin puede provocar
necrosis tisular isqumica.

Dobutamina: frasco ampula de 250 mgs. Diluir una o dos ampulas en 250 cc de
solucin glucosada 5% (1000 mcgs/cc 2000 mcgs/cc). Estimula directamente los
receptores Beta. Dosis de 2.5 a 10 mcgs/Kg/min, titulado hasta obtener el efecto
deseado. Ejemplo: Paciente de 80 Kgs de peso con dosis seleccionada de 5
mcgs/Kg/min Cuntos cc por hora deben de programarse en la bomba de infusin, si
la solucin fue preparada con 2 mpulas de dobutamina en 250 de solucin
glucosada?

80 Kgs x 5 mcgs/Kg/min = 400 mcgs/min

para una hora multiplicar 400 x 60min = 24000 mcgs
Dividir el total entre los microgramos por cc contenidos en la dilucin escogida, en ste
caso 2 ampulas en 250 cc.
24000 mcgs/ 2000 mcgs/cc = 12 cc/hora.
Como efectos secundarios se refieren nausea, cefalea, dolor anginoso, palpitaciones,
disnea y temblor. Contraindicado en estenosis subaartica hipertrfica idioptica. Debe
restablecerse el volumen sanguneo antes de comenzar su aplicacin.

Norepinefrina: Ampula de 4 mgs (1 mg x cc). Diluir en 100 cc con sol. glucosada 5%

(40 mcgs por cc) Dosis de 2 mcgs por minuto

Digital.- Impregnacin oral: 0.25 mgs cada 8 hs durante 48 hs (1.5 mgs) con
mantenimiento de 0.125 a 0.25 mgs cada 24 hs. Por va intravenosa aplicar 0.5 mgs y
despus 0.250 cada 8 hs durante 3 a 4 dosis (1.25 a 1.5 mgs) . Mantenimiento con
0.25 mgs cada 24 hs.

Levosimendan. Se requiere dosis de impregnacin e infusin por 24 a 48 hs. En

algunos estudios se ha utuilizado 24 mcg/kg/min por 10 minutos, seguido de 0,1 a 0.4
mcg/kg/min por 24 hs.
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