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HISTORIA CLINICA Codigo...............

INICIALES DEL PACIENTE................

ANAMNESIS TECNICA DE DIAGNOSTICO

Dra. Ana Mara Montero Doig Ph.D C.Ps.P N 0136
Catedrtica, Investigadora y Consultora Internacional.

La Anamnesis es parte del examen clnico para arribar un

diagnostico previo, el cual rene todos los datos personales,
clnicos, hereditarios, familiares, escolares, laborales, ideticos de
creencias y usos del tiempo libre anteriores a la enfermedad.
(Consiste en hacer memoria de los antecedentes del enfermo).
1. DATOS DE FILIACIN

NombreEdad
Lugar y fecha de nacimiento.. y ...Estado Civil
Grado de instruccinOcupacin
Numero de hermanos..Posicin ordinal
Composicin familiar.Nucleada. (SI) (NO).
InformanteLugar de la entrevista.
Fecha de primera entrevistaN de Entrevista ( ) Terapia (Si) (No)
Entrevistador..Evaluador..

2. OBSERVACION DEL COMPOTAMIENTO

Como Se presenta y consum el paciente a lo largo de las sesiones de la
evaluacin uso de que test psicomtricos, proyectivos, encuestas cuestionarios
inventarios (sealarlos)
Porte, comportamiento y actitud en la entrevista

..
Comunicacin verbal Mala( ) Buena( ) Optima ( )
Comunicacin gestual Mala( ) Buena( ) Optima ( )
Estado de nimo Mala( ) Buena( ) Optima ( )
Atencin-concentracin- memoria- -Ex Mental Mala( ) Buena( ) Opt ( )
Atencin Mala( ) Buena( ) Optima ( )
memoria Mala( ) Buena( ) Optima ( )
Examen mental
Curso y contenido del pensamiento y uso del lenguaje expresivo y
comprensivo ( usar refranes)
Camarn que se duerme se lo lleva la
corriente..

Una golondrina no hace el verano..

A caballo regalado no se le mira el diente
..
Calificacin : Pensamiento : Concreto ( ) Funcional ( ) Abstracto ( )
Lenguaje Expresivo : Malo( ) Bueno( ) Optimo ( )
Lenguaje comprensivo : Malo( ) Bueno( ) Optimo ( )
PRESENCIA DE PROBLEMAS Cules? )
-LENGUAJE:
Disartrias (prob. pronunciacin- rea Broca) - Tartamudeo ( ). Problema
de inversin de consonantes de semejante sonido en pronunciacin Dislalias
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por inversin de p x l/p x f. ( ). Problema Lbulo Temporal recomendar EEG

o tomografas : IRMN PET o SPECT

- PENSAMIENTO :
- Problema Comprensin: rea de Wernicke : Afasias sensorial ( ) Afasia
motora ( ).
- Problema de planificacin de conductas y coherencias en toma de decisiones
Problema Lbulo Frontal y Lbulo Temporal recomendar EEG o tomografas :
IRMN PET o SPECT.
-AFECTIVO
-Labilidad emocional en el vinculo con los padres por recuerdos de
experiencia temprana Infantil .
- Abandonos: No se crio con ellos ( )
- Postergaciones se crio solo con uno ( )
-INSTINTIVA
-Capacidad de Goce de la vida ( ) Instinto de vivir la vida ptimamente
-Capacidad Zozobra ( ) Instinto de auto destruccin
-MOTORA
-Dificultad motora fina ( )
-Dificultad motora gruesa ( ) especificar miembro superior ( ) Cual .
.Miembros inferiores ( ) especificar cual.
ACTITUD ANTE LA EVALUACIN
- Mental Mala( ) Buena( ) Optima ( )
- Afectiva Mala( ) Buena( ) Optima ( )
-Motriz-Instintiva Mala( ) Buena( ) Optima ( )
Disciplina : Puntualidad, acompaante. M( )B( )
Otros: Ocurrencias durante la evaluacin
3. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de Consulta

Desarrollo cronolgico del problema Ao ( Actual)
..
Problemas de estado de animo ...



Problemas motrices..



Tratamientos psicolgicos y psiquitricos recibidos anteriormente
..
..

4. HISTORIA PERSONAL-CLNICA
4.1 Desarrollo inicial (circunstancias del embarazo, tipo de embarazo, parto.
Lactancia, camina, hablar, alimentacin, control de esfnteres, hbitos)
Relacin con madre. Mala( ) Optima ( ) padre Mala( ) Optima ( )
4.2 Crianza y disciplina impartida en el hogarSI ( ) ..No ( )
4.3 Educacin Inicial-primaria-secundaria-tcnica-Superior
(donde hubo problemas)
Historia escolar: inicios, reacciones, acompaamiento, conducta. Amistades,
relaciones con profesores. Rendimiento.
Inicial si..( ) no ( ). Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
Educacin primaria, Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
Educacin secundaria Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
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Colegios, calificaciones, dificultades, preferencias. Actitud hacia los estudios.

Amistades, relaciones con profesores, rendimiento. Otros estudios realizados.
4.4 Enfermedades y accidentes. Tipos de enfermedades, edad, tratamiento,
reacciones de la familia. Accidentes, secuelas, reacciones del entorno.



4.5 Personalidad. Auto descripcin del temperamento, carcter.

..
5. HISTORIA FAMILIAR
5.1Antecedentes generales: procedencia de los padres. Migracin. Estatus
econmico. Hogar nucleado SI( ) o NO ( ).
5.2 Parientes que viven con el paciente. Tipo de relacin, frecuencia con que
alternan. Antecedentes de enfermedades fsicas o psiquitricas.

5.3 Padres: Datos de filiacin, tipo de relacin

5.4 Hermanos: Datos de filiacin, tipo de relacin.

5.5 Cnyuge o pareja: datos de filiacin, descripcin, tipo de relacin.

5.6 Hijos: datos de filiacin, descripcin, tipo de relacin

6. HISTORIA DEL HOGAR:

6.1. Relacin de los padres, situaciones y problemas atravesados
significativos. Afronte de los mismos.

7. HISTORIA LABORAL
7.1 Trabajo: Primer trabajo, circunstancias, utilizacin del sueldo, actitud
hacia sus jefes, compaeros de trabajo, subordinados.

7.2 Relaciones con personas e4stan a su nivel- sobre el, debajo del.

7.3 Presencia o ausencia de liderazgo.

8. HISTORIA PSICOSEXUAL:
8.1. Desarrollo Psicosexual etapas. [ solo marcar Fijaciones y/o regresiones
cuales y Edad]



8.2. Ncleo de Conflicto.
8.3. Instancia personalidad Alterada
8.4. Psicosexual dad- Tuvo o no Ed Sexual De quien recibi informacin?,



Existe masturbacin, menarquia (en mujeres), polucin nocturna (en
hombres),



Fecha de la primera relacin sexual, enamoramiento, relaciones de pareja
(tiempo, comportamiento, dificultades),
vida sexual actual, medidas de prevencin, anticonceptivos.

8.5. ETS Enfermedades trasmisin sexual

( SIFILIS__ GONORREA___SIDA____CANDIASIS____ Cules?



8.6. Problemas funcionales Impotencia o frigidez. Si ( ) NO ( )
Relacin actual.



9. HISTORIA USO TIEMPO LIBRE:

9.1. Historia de recreacin y vida social

9.2. Amistades, actividades ldicas, grupos. Deportes. Hobbies. Uso
del tiempo libre.



9.3. Fuerzas de Hbitos y costumbres de su lugar de origen.



9.4. Malos Hbitos : Tabaquismo , Consumo del alcohol, drogas,
ludo manas, problemas dependencia juegos de azar. Cundo
empez, por qu, con quin, con qu frecuencia.



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10. HISTORIA DE CRENCIAS CON DISONANCIAS DE DIVERSOS

TIPOS ( RELIGIOSAS e ESOTERICAS, MILITARES, SUGESTIONES O PENSAMIENTO
MAGICO) DE ALIMENTACION- DE MALTRATO o AGRESION, DONDE EL PENSAMIENTO Y
EMOCION ESTAN DISOCIADA EN CONDUCTAS ESPECIFICAS INADECUADAS)
10.1. Religin, Tipo de religin, practicante, actividades relaciones.


Experiencias de percepciones extrasensoriales PES Cules?.

10.2. Disciplina Militar, Servicio militar, control de ideas y planes de conducta.

Toma decisiones por si solo?


10.3. Supersticiones Cules?, por ejemplo:--- cuales?


10.4. Digamos Ud. se cambia siempre de domicilio. Por qu? Movilidad e
instalacin propia (mudanzas, motivos, reacciones).

10.5 . Anomia: Delincuencia, record judicial y policial. Conductas que iban en

contra de las normas establecidas, dificultades con autoridades.

10.6. Presencia de Delirios- Alucinaciones.SI ( ) NO ( ) cuales?

10.7. Presencia de TEC Traumatismo encfalos craneanos

10.8. Cncertipo.ao de aparicin
Sntomas

10.9 Sndromes Neurticos Cules?

Sntomas


10.10 Trastornos de Personalidad Cules ?
10.11 Trastornos de conducta alimenticia : Anorexias ( ) Bulimias ( ).
10.11. Problemas de Pareja. Conflicto de intereses SI ( ) . Problemas por
Divorcios N ( ) Separaciones N ( ).
10.12 Maltratos Psicolgicos ( ) por parte de quien?

Maltratos Fsicos ( ) por parte de quien?

Bulling-Problemas en las RR II PP ( ) Molling Problemas en las Relaciones
laborales ( ).
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OTRAS OBSERVACIONES CLINICAS IMPORTANTES:

SENSITIVO-PERCEPTIVOS
-Problemas Oculares
10.13 Cules?
Sntomas

-Problemas Auditivos
10.14 Cules?
Sntomas

-Problemas Gustativos
10.15 Cules?
Sntomas

- Problemas Olfativos
10.16 Cules?
Sntomas

-Problemas Tctiles
10.17 Cules?
Sntomas


PROBLEMAS EN APARATOS O SISTEMAS
Digestivo
10.18 Cules?
Sntomas


Respiratorio
10.19 Cules?
Sntomas


Genito Urinario
10.20 Cules?
Sntomas


Cardiovascular
10.21 Cules?
Sntomas


Musculo esqueltico (fracturas fisisuras explicar donde)
10.22 Cules?
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Sntomas


Inmune
10.23 Cules?
Sntomas


Linftico
10.24 Cules?
Sntomas

Metablico
10.25 Cules?
Sntomas


Sanguneo: GR y GB

10.26.
Glbulos rojos ( ..) VSG Cuales?.......................................................
Sntomas


10.27.
Glbulos blancos ( Infecciones) donde?
Cules?
Sntomas


Minerales Deficit
10.28. Cules?...................................................................................
Sntomas