UNIDAD DE ESTUDIOS SOCIOECONOMICOS

FORMULARIO DE REINGRESO INACTIVO PARA ASIGNACION DE CUOTA

AO ACADEMICO 2017 CICLO I

Documentos que debe anexar a esta solicitud en original y copia:

1) Ultimo talonario de pago con la copia de la ltima cuota de escolaridad o el estado de cuenta
emitido por ACME
2) Comprobante de Reingreso extendido por la Administracin Academica de la Facultad.

IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE

1. Datos personales

a) Nombre completo segn partida de nacimiento o juicio de identidad personal:

1 Apellido: Cubas 2 Apellido: Lara

1 Nombre: Alan 2 Nombre: Mauricio

b)Estado familiar: SOLTERO/A

c)Sexo: MASCULINO

d) Datos del domicilio:

Direccin exacta donde vive su grupo familiar:

Col. El Molino, Pol. B-1, Casa #5, San Miguel

Tel. Fijo: 2613-2970 Tel. Mvil: 7912-4786 Email: acubias90@gmail.com

e) Datos Acadmicos:

N de carn: CL10018 Carrera: Licenciatura en Ciencias Jurdicas

Cdigo de Carrera: L10201 Facultad: FAC MULTISCIPLINARIA DE ORIENTE

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 SITUACION ACADEMICA DEL SOLICITANTE

1. DATOS DE LA INSTITUCION DONDE ESTUDIO BACHILLERATO:

a) Nombre de la Institucin: Instituto Nacional "Francisco Gavidia"

b) Ao de finalizacin del Bachillerato 2009

c) Cuota de escolaridad que cancelaba $ -

2. SI REINGRESA A LA UES COMO ESTUDIANTE INACTIVO:

a) Solicitar cambio de carrera SI NO Cuota de escolaridad asignada $ 4.80

b) Que carrera estudiar: Licenciatura en Ciencias Jurdicas

3. SI ES GRADUADO DE OTRA UNIVERSIDAD:

a) Nombre de la Institucin:

b) Titulo Obtenido:

c) Ao de graduacin: d) Cuota de escolaridad asignada $

e) Carrera que estudiar en la UES:

4. SI ES EGRESADO:

a) Ao de egreso: b) Ciclo o fecha de finalizacin:

SITUACION ECONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR

(Todos los ingresos deben reflejarse sin ningun tipo de descuento)

1. DEPENDENCIA ECONOMICA:

Padre: Madre: Encargado: Explique: Vivo solo, me financio mis propios gastos.

2. INGRESOS ECONOMICOS DE LAS PERSONAS QUE LO SOSTIENEN:

Formal $ Informal $ Pension $ Ayuda $ TOTAL $ 0

3. SI TRABAJA, DETALLE LOS INGRESOS QUE PERCIBE:

Formal $ Informal $ 220 TOTAL $ 220

Total de gastos del grupo Familiar $ 220
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 Anexo: COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR:
(El primer nombre de la lista es del estudiante que se incorpora al programa, no incluir a los hermanos(as) que han formado sus respectivos grupos familiares y viven aparte)

Cuota Ultimo estudio Salario Otros ingresos o

# Nombre Parentesco Edad escolaridad realizado Profesin u oficio Lugar de estudio o trabajo mensual ayudas economicas

1 Alan Mauricio Cubas Lara Estudiante 26 Bachiller serigrafista Taller en mi casa, propio 220
2 Madre
3 Padre
4
5
6
7
8
9
10
Sub-totales 220 0
TOTAL 220

Mi grupo familiar vive en casa: Propia Alquilada Financiada En custodia Otros Expecifique:

Los vehculos que posee mi grupo familiar son los siguentes:

Valor de Compra Saldo actual

Tipo Marca Modelo/Ao $ Ao de compra Valor actual $ (Si fue comprado al credito) Este vehculo sirve para

Observaciones:

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