BAB 2

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: JIWA C TANGGAL DIRAWAT: 13 FEBR 2002

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Ir ( P/L ) Tanggal Pengkajian : 14 1 2002
Umur : 30 th RM No. : 101 326 57
Informan : Tn Sumari

I. ALASAN MASUK
Sejak 2 hari gelisah sekali, bicara tidak nyambung, tidak bisa tidur, riwayat
kejang 1 migg, 1 hari terjadi kejang bebrapa kali

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil

Tidak Berhasil

3. Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga,

Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada

III. FISIK
1. Tanda vital: TD: 110/10 mmHg N: 76 S: 365oC P: 18x/menit

2. Ukur : TB: 148 BB: 43 Turun Naik

3. Keluhan fisik : Terdapat luka bakar pada poplitea kanan

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

9
 2. Konsep diri :
Citra tubuh : Klien merasa bagian tubuh yang paling ia sukai adalah
rambutnya, karena ia dapat memotong dan membentuknya
sendiri.
Identitas diri :
Peran : Klien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, perempuan
dan laki-laki, keseharian klien hanya mengurus anak dan suami
dengan sesekali membantu tetangga menerima pesanan kue.
Ideal diri : Setelah keluar RS, klien ingin sekali dapat mengurus anaknya
seperti sebelum masuk RS, dan beraktivitas sebagaimana
biasanya.
Harga diri : Klien

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : Menurut klien, orang yang paling berarti dalam
hidupnya saat ini adalah anak pertamanya dan suaminya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien aktif dalam
kegiatan masyarakat seperti arisan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
1) Masalah Keperawatan: Resiko kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu
sebagaimana diwajibkan oleh agamanya.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan : tidak rapi, klien hanya menggunakan daster, ngompol, tidak
mau disuruh mandi
Masalah Keperawatan: Kebersihan diri kurang

2. Pembicaraan : Tidak mau berkomunikasi dengan perawat, marah bila

didekati oleh orang yang tidak dikenal.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal.

3. Aktivitas Motorik : Lesu, Klien terlihat lemah, tidak mampu berdiri sendiri
harus dibantu oleh suaminya.
Masalah Keperawatan: Resiko tinggi cedera

4. Afek / emosi : Bingung

10
 Masalah Keperawatan:

5. Interaksi Selama Wawancara : Klien terlihat curiga dan marah karena

ditanya-tanya, walaupun sudah dijelaskan maksudnya.
Masalah Keperawatan: Resiko tingggi kekerasan

6. Persepsi : tidak ada halusinasi.

Masalah Keperawatan:

7. Proses Pikir : Asosiasi longgar

Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir

8. Isi Pikir : Miskin ide,

Masalah Keperawatan:

9. Tingkat Kesadaran : Compos mentis.

10. Memori : Sulit / tidak mampu mengingat kejadian sebelum kejadian .

Masalah Keperawatan:

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : mudah beralih

Masalah Kepercayaan:

12. Kemampuan Penilaian :

Masalah Keperawatan:

13. Daya Tilik Diri : Klien sadar bahwa saat ini ia sakit, sakitnya itu karena
kejang, tetapi klien tidak sadar kalau kemarin selama 2 hari ia ngomel-
ngomel dan bicara kacau.
Masalah Keperawatan: perubahan proses pikir

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan , BAB/BAK, Mandi, berpakaian, tidak ada masalah
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: 1jam s/d 2 jam
Tidur malam lama: 6 s/d 7 jam
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: s/d 1 jam

3. Penggunaan obat : perlu bantuan minimal

4. Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas
di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah,
Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal

5. Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.

Masalah Keperawatan: Perubahan pemeliharaan kesehatan

11
 1. MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok, keluarga mendukung proses
pengobatan
- Masalah berhubungan dengan lingkungan, lingkungan keluarga sangat
mendukung proses pengobatan
- Masalah dengan pendidikan : Klien dan keluarga tidak tau kalau
penyakitnya itu harus terus diobati dengan rajin kontrol. Karena tidak
pernah kejang lagi, keluarga tidak kontrol lagi karena tidak ada biaya.
- Masalah dengan pekerjaan : Klien dan keluarga mengatakan, biasanya
serangan kejang terjadi kalau klien terlalu capek bekerja.
- Masalah dengan perumahan, tidak ada
- Masalah dengan ekonomi : klien termasuk golongan ekonomi lemah
- Masalah dengan pelayanan kesehatan :

VIII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyakit jiwa, faktor presipitasi,

koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan

IX. ASPEK MEDIK

a) Diagnosa multi aksial :
Aksis I : Psikosis Epileptik YTT
Aksis II : -

Aksis III : Epilepsi

Aksis IV : Masalah akses ke pelayanan kesehatan.

12
 Aksis V : GAF skala : MRS : 30 - 21
KRS :
b) Therapi:
Haldol : 3x1 tablet
Amoxylin : 3 x 500 mg
Penitoin : 3 x 100 mg
Antalgin : 3 x 500 mg

Ggn proses Gangguan komunikasi verbal Defisit

berfikir Perawatan Diri

Core problem Isolasi sosial : Menarik diri Disability :

Intoleransi
aktivitas

Harga diri rendah

Daftar masalah keperawatan

1. Gangguan isolasi sosial : menarik diri

2. Gangguan komunikasi verbal
3. Defisit perawatan diri

13