Unit de Recherche PMA, Dp.Med.

Com, Fac Med Sousse 4me Journe Mdecine Familiale de Sousse

Stratgies dinterventions a lgard des cancers :

Rsum

Epidmiologie & Prvention Le dpistage des cancers est de plus en plus l'ordre du jour. Au point
que la population se demande souvent pourquoi on ne gnralise pas plus
rapidement le dpistage organis du cancer du sein, pourquoi n'organise-
des Cancers t-on pas celui du cancer du col du colon, de la prostate, ou du poumon...
Il nous a paru utile, avant d'aborder les problmes des diffrents cancers,
de rappeler les principes de base du dpistage, du point de vue de la
faisabilit, de l'utilit et de l'efficacit, et galement de l'thique. Peut-on
en rester au dpistage individuel au hasard des consultations en cabinet,
ou faut-il privilgier le dpistage organis ? A-t-on des preuves de
Ali MTIRAOUI, Thouraya AJMI, Iheb BOUGMIZA l'efficacit de telle ou telle modalit de dpistage ? Qu'en est-il chez les
Unit de recherche Pratique mdicale ambulatoire personnes ges par rapport aux autres catgories de population ? Dans
ce dossier, nous prsentons les donnes scientifiques actuelles pour
DMC, Facult de mdecine de Sousse chacune de ces questions. Nous aborderons dans un second temps les
problmes plus spcifiques lis tel ou tel stratgie dintervention.

Ali.Mtiraoui@yahoo.fr
Journe de Mdecine Familiale de Sousse : Avril 2010 ali.mtiraoui@yahoo.fr

Introduction Plan dintervention : Vision densemble

Cancers : une pidmie mondiale et une tendance la hausse Identification des problmes
Allongement spectaculaire de l'esprance de vie 1- Diagnostic
Transformation complte des modes dexistence tablissement des priorits
limination progressive des autres mdies mortelles
Objectifs
La rgle des tiers
2- Traitement Programme
Mourir de cancer nest pas une fatalit Si Activits
dactions
Intervenir de manire efficace : Ressources
Problme est il prioritaire ?
Excution du programme
Problme est il suffisamment compris pour agir ?
Y-a-il des techniques dintervention efficace ? 3- Suivi
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr valuation Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

Cancers : Q2 Diagnostic : priorits

Q1 Diagnostic : Ampleur du probl
problme
COMPOSANTE A : Nature et dfinition exacte du problme
FREQUENT
COMPOSANTE B : Ampleur du problme
GRAVE Caractre urgent : du point de vue du public, responsables sanitaire
Gravit : mortalit, morbidit, incapacit
ENTRAINE DES SUITES FATALES
Cot mdicaux : pour les individus affects, pour les tiers payants
PRISE EN CHARGE COUTEUSE Besoins en soins : valuation des besoins immdiats et futurs
(diag.tardif)
COMPOSANTE C: Capacit trouver une solution technique satisfaisante
ATTENTES DE LA POPULATION
COMPOSANTE D : Faisabilit de l'intervention
Faisabilit conomique
Cancers: un problme de sant Acceptabilit culturelle, sociale et thique
publique Cadre lgal et lgitim de l'intervention
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Cancers : Stratgies d'interventions; Pr. Ali MTIRAOUI 1

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Q2 - Pb suffisamment compris pour agir ? Q2. Modle pidmiologique

Histoire naturelle de la maladie _ +
dcs Bien portant
I
chronicit
.
D
Lsions prcancreuses
C
.
X
Phase asymptomatique
S - Non invasif
.
P
Anomalie
rsiduelle Phase asymptomatique
B
Invasif
A . .
gurison
a
Facteurs Stades Phase Phase Phase Clinique tardiv e Gurison
Phase Symptomatique
de risque prcurseurs pr- Clinique squelles
clinique prcoce ou dcs . .
(FRQ) (SRP) (PCL) (clp) (clt) (SEQ)
complications
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Q2 - Pb suffisamment compris pour agir ?

Facteurs Epidmiologiques Principaux
Fact. T0
Biolog.
Expositions professionnelles
Facteurs environnementaux
Mode de vie
Habitudes Service
de vie
Cancers
Sant Agents biologiques
Facteurs iatrognes
T1
Environn-
ement

Les dterminants de la sant Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

A MTIRAOUI

pidmiologie : FR pidmiologie : FR
Cancers lis des expositions virales

Cancers lis Cancers lis au Tabac Agents Cancers

lalcool Principaux
Poumon Hpatite B Foie
Larynx
Hpatite C Foie
sophage Cavit buccale
HTLV-1 LNH, Leucmie T de
ORL Oesophage
ladulte
Foie Secondaires
HPV Col de lutrus
Vessie
Col de lutrus Epstein-Barr Lymphome de Burkitt,
cancer du cavum, Hodgkin

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Cancers : Stratgies d'interventions; Pr. Ali MTIRAOUI 2

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pidmiologie : FR Pb suffisamment compris pour agir ?

Agents iatrognes
Exemple: Cancer du sein
Agents Cancers FR sr : aucun nest encore connu
FR possibles :
- Radiation ionisantes Sein
Atcd de mdie bnigne des seins (mdie fibro-kystique)
Leucmie
Cancer Sein dans la famille rapproche
- Mdicaments
Agents anticancreux Dysmyloposes, leucmies Hormones endognes
Immunosuppresseurs Lymphomes, Sarcomes Utilisation des oestrognes long terme
THS Endomtre, sein Consommation de graisses dorigine animale
Diethylstilbestrol Vagin, col de lutrus Radiations fortes doses
Stroides anabolisants Foie
Tamoxifene Endomtre Kelsy JL : Epidemilogic Reviews, 1989 (1) : 74-109
Duffy et col : Journal of Epidemilogy and Community Health, 1983 (37) : 127-131
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Stratgies dintervention :
Pb suffisamment compris pour agir ?
Exemple : Cancer du sein une approche populationnelle

FR contests
Age la 1ere naissance, la mnarche Restauration Faire
Taille, poids et leur ratio Malades
Statut matrimonial
Usage des contraceptifs oraux Protection
Faire
Pop. risque Avec
FR non relis
Allaitement
Mnopause artificielle Bien
Faire
Promotion
portants Faire
Additifs alimentaires
Kelsy JL : Epidemilogic Reviews, 1989 (1) : 74-109
Duffy et col : Journal of Epidemilogy and Community Health, 1983 (37) : 127-131 Ali.Mtiraoui@yahoo.fr
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Stratgies dintervention 1- Intervenir sur les facteurs de risque

Thoriquement : 4 principales mthodes Idal, quand cest possible

Prvention primaire (FR) Mais .
Identification prcoce
Traitement / prise en charge - Bien connus (Tabac/K poumon )

Radaptation / Soins palliatifs

- Exploitable (Sexe, age ? ? )

- K sein: facteurs familiaux, mastopathies

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Facteurs de risque des cancers du sein ! ! Pb suffisamment compris pour agir ?

Exemple: Cancer du sein
- Les hormones strodes (90%)
- jeune ge de la pubert FR sr : aucun nest encore connu
- mnopause tardive FR possibles :
- parit nulle ou faible
Atcd de mdie bnigne des seins (mdie fibro-kystique)
- absence d allaitement
- Traitement hormonal substitutif Cancer Sein dans la famille rapproche
- substances de lenvironnement Hormones endognes
Utilisation des oestrognes long terme
- Les antcdents familiaux de cancer du sein et/ou de l Consommation de graisses dorigine animale
ovaire (10%) Radiations fortes doses
- BRCA 1/ BRCA2
- p53 mute, PTEN etc . Kelsy JL : Epidemilogic Reviews, 1989 (1) : 74-109
Duffy et col : Journal of Epidemilogy and Community Health, 1983 (37) : 127-131
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Pb suffisamment compris pour agir ? K.Sein : Intervenir sur les facteurs de risque ?
Exemple : Cancer du sein
FR - mal connus (hormonaux, alimentaires) ou
FR contests
- peu exploitable (facteurs familiaux, mastopathies)
Age la 1ere naissance, la mnarche
Taille, poids et leur ratio Un intrt pidmiologique certains
Statut matrimonial - moduler la surveillance individuelle
Usage des contraceptifs oraux - pas dapplication en dpistage de masse
FR non relis population bas risque non dlimite (exemption) :
Allaitement
50 % des K sont dtects chez les femmes qui nont aucun FR
Mnopause artificielle
75 % des femmes qui nont pas dantcdent familial
Additifs alimentaires
Kelsy JL : Epidemilogic Reviews, 1989 (1) : 74-109
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr Le seul critre permettant de dfinir la pop cible est lge
Duffy et col : Journal of Epidemilogy and Community Health, 1983 (37) : 127-131 Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

2- DEPISTAGE : un pb de terminologie Dtection prcoce (dpistage) & Diagnostic prcoce

Recherche de cas (Case-finding) : bonnes pratique clinique
Femme ayant mre ou sur atteinte dun K.Sein
Autres appellation : Opportunistic Screening, Dpistage de
cas, Dpistage passif, Dpistage individuel (DPI)
Diagnostic Prcoce : lensemble des mesures permettant, par
lducation du public, la rationalisation de la prise de dcision
mdicale et lamlioration de laccs aux soins, de raccourcir les
dlais dans le diagnostic de maladies dj symptomatiques, de
telle sorte que le traitement en soit plus facile ou plus efficace

Dpistage (Screening) : 2 catgories

D. de masse : population gnrale sans autres prcisions que
celles du sexe o de l'ge (DMO)
D. Slectif : un groupe a risque (sujets ayant un FR dfini)
Autres appellation :Prescriptive Screening, Dpistage
Prventif, Dpistage actif, Dpistage prescriptif
Dtection Prcoce : la recherche des stades prcurseurs ou des
stades initiaux sub-cliniques et cliniques de maladie nayant pas
encore atteint le point dvolution auquel lintress vient
spontanment se faire soigner, de telle sorte que le traitement de
ces maladies soit plus facile ou plus efficace.
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K.Sein:: Agir sur le cours de la maladie :

K.Sein DEPISTAGE de MASSE
Phases dans le d
dveloppement du Cancer du sein
Bnfice attendu : Annes de vie gagnes (K et dcs vits)
Efficacit : la mesure de l'efficacit du dpistage de masse doit
tenir compte du :
Naissance Dcs - temps gagn par lavance du diagnostic
- grande probabilit de dtecter des cancers a volution lente
Apparition Facteurs a prendre en considration : maladie, test
Cancer Petits cancers Gros cancers
processus
in situ invasifs invasifs bonne Sensibilit
pathologique
bonne Spcificit
faible cot
Phase pr-clinique dtectable Phase clinique acceptabilit
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EFFICACITE du D.M.O / K sein 40-49 ans : Pas de consensus

- Efficacit probable
Exprime en Mortalit Kc du sein - Equilibre : bnfices Inconvnients
- Les essais randomiss (eviter dcs) (FP;FN; Surdg.effet II )
- Compilations mta-analyses
- Evaluation trs long terme des essais randomiss :
Femmes de 50 ans et plus
mortalit / Kc = 15-25% plus faible
- Mortalit : 23-31%
RR dcs/kc : 0,75 (0,62-096)tend vers la signification
- RR dcs/Kc = 0,75 (0,69-087) Significatif
Expression plus tardive
Efficacit Formellement Dmontre

50-60 ans: meilleur rapport cout-efficacit du dpist.

(CNGOF-2000 : 253-280)

Y-a-il des techniques dintervention efficaces ?

Cas du K Sein DPI DMO
Sintgre dans une activit de snologie habituelle
Phase pr-clinique dcelable Cest un acte de prvention mdical personnalis
au service de toute consultante
Naissance
Apparition Cancer in situ Petits Gros Dcs DPI :
du Processus cancers Cancers
pathologique invasifs invasifs - Aprs Ex. clinique chez Femme asymptomatique
- Prescription dune mammographie
Age moyen :
65 ans
25
40 50 60
Sur le plan de la collectivit = insuffisamment reparti :
Le dpistage ne sest Le dpistage a son
Meilleur rapport - Femme > 55 ans - NSE bas
pas rvl efficace
cot-efficacit
(B. SERADOUR. E.M.C 2000 860 A-60)

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DEPISTAGE : HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ET DEPISTAGE

Stratgie individuelle ou populationnelle ?
tat Evnement
Normal
T0
limite
Anormal Dbut biologique cancer
a prcancreux
T1
Asymptomatique, Dtectable par
cancreux non
T2 dpistage

PPCT
invasif TD

PPCD
Asymptomatique, Dpistage effectu
cancreux invasif T3
b TA
Symptomatique, Diagnostic clinique
cancreux invasif T4
PPCT : Phase prclinique
PPCD : Phase prclinique dtectable
TD : Temps de dlai (delay time or backward recurrence time) Issue final
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr TA : Temps davancement (lead time or forward recurrence time) temps Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

3 - Moyens thrapeutique
1. CHIMIOTHERAPIE Intervalle entre Mammo / proportion des
Curative patientes avec mtastases
Adjuvante
No-adjuvante
Palliative Intervalle Mtastases (%)

5. HORMONOTHERAPIE 1 an 26,9
CANCER 2. RADIOTHERAPIE 2 ans 32,5
APPROCHE exclusive
3 ans 36,9
MULTIDISCIPLINAIRE propratoire
post-opratoire
4 ans 40,2
4. IMMUNOTHERAPIE
5ans 42,5
3. CHIRURGIE
curative Pas dpistage 54,4
palliative
Rparatrice Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

Ali.Mtiraoui@yahoo.fr Source : Tubiani; EMC, 1991

Raccourcir les dlais dans le diagnostic prcoce

Quelle (s) stratgie (s) ?
DELAIS MOYENS DE DIMINUER LES DELAIS
APPARIT ION DE S SYMPT OMES
Education sanitaire des populations affectes
PRISE DE CONSCIENCE
DES SYMPTOME S
idem
Objectif : Inverser la tendance actuelle : dtecter les cancers un MOTIVATIO N A SE FAIRE SOIGNER
Amlioration de la confiance
stade beaucoup plus prcoce DESIR DE CONSULTE R
dans les services curatifs
Amlioration de laccessibilit
Deux axes : CONSULTATION des services curatifs
Formation du personnel mdical et paramdical
EDUCATION en vue dun DIAGNOSTIC PRECOCE Dfinition de priorits sanitaires claires
Etablissement de stratgies daction
DETECTION PRECOCE (DEPISTAGE) DECIS ION DE DEMANDER communes tous
UN EXAME N DE DIAG NO STIC
Disponibilit locale de la technique diagnostique
Deux Cibles : EXECUTION DE L EXAME N
DIAGNOSTIQUE Amlioration des techniques diagnostiques :
Population : techniques dauto-examen, consulter rapidement -spcificit, sensibilit
-Rapidit
DIAGNOS TIC -Contrle de qualit
Professionnels : bonne pratiques, avoir la proccupation de
Amlioration du suivi des patients
(dossiers mdicaux, collaboration entre mdecins,
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr prise en charge relle des cas)
TRAIT EMENT
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Quelle (s) stratgie (s) ?

Population cible
Stratgie dintervention (suite)

Participation : facteur essentiel de lquilibre cot-efficacit

Cots unitaires supportables : Nbre de cancers dtects et
dannes de vie sauves (adhsion dau moins 60 % des femmes)
Protocole clair, prcis, lger (nbre dincidence)
Motivation des professionnels de sant (1ere ligne +++)

IEC Qualit est un facteur dterminant

PF
Axes dintervention

Q des examens, de linterprtation

Avort.therap.
Suivi md. enceinte Q en aval du dpistage
Alim.F. enceinte
Formation pralable des dterminants
Dpist. prnatale
Contrle IST Structures : toutes, complmentaires pour une meilleure participations
Dtection malf.
Suivi enfants risque
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr
Radaptation
Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

Conclusion
Il serait simpliste et faux desprer une amlioration dans un proche Conclusion 2
avenir
Les maladies cancreuses (meilleurs diagnostics) apparaissent plus
frquentes que par le pass Encourager et former les professionnels de la
la mdecine diminue le jeu de la slection naturelle et permet la sant a tre attentifs au symptme du cancer
survie des sujets gravement handicaps
Organiser les campagnes de sensibilisation du
Certaines affections congnitales ou chroniques apparaissent
comme de vritables maladies de la civilisation : malformations lis public aux symptmes de la maladie et aux
des agents tratognes bienfaits dun diagnostic prcoce
Vritable ranon du dveloppement , le cancer est un Mettre en place des mesures destins a favoriser
problme davenir dont certains aspects peuvent se modifier,
mais dont lintrt restera entier un dpistage de masse

Ali.Mtiraoui@yahoo.fr Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

Conclusion 3

"les connaissances actuelles nous permettent

de prdire que - moyennant des mesures
efficaces - un tiers des cancers existants
auraient pu tre vits, un tiers pourraient
tre guris, et la plupart des incurables ne
devraient pas souffrir "

Jan Stjernsward

Ali.Mtiraoui@yahoo.fr

Cancers : Stratgies d'interventions; Pr. Ali MTIRAOUI 7