Professional Documents
Culture Documents
Subjektif :
- BAB encer sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 6
kali sehari, jumlah + 1/4 gelas perkali, konsistensi cair dan tidak berampas,
berlendir, tidak berdarah
- Demam sejak 3 hari sebelum masuk RS, demam naik turun, tidak menggigil,
dan tidak kejang
- Muntah sejak 1 hari yang lalu, frekuensi sering, isi apa yang dimakan dan
diminum
- Pasien masih mau menyusu sejak mencret, masih mau minum air dan lebih
rewel dari biasanya, dan nafsu makan turun sejak sakit
- Batuk dan pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada
- BAK jumlah dan warna biasa
Objektif :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang dan rewel
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 92 x/mnt
Nafas : 32 x/mnt
Suhu : 36,50C
BB : 10 Kg
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kembali
lambat
Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar
normal dan sudah menuutup
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokhor, diameter pupil
2 mm, refleks cahaya +/+, mata cekung +/+
Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering
Abdomen I : datar
Pa : supel, turgor kembali lambat
Pe : timpani
A : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik
Leukosit : 12.600 /mm3
Assesment :
Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga
kali atau lebih) dalam satu hari.
Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam 6 golongan besar yaitu
infeksi (disebabkan oleh bakteri, virus atau infestasi parasit), malabsorpsi, alergi,
keracunan, imunodefisiensi dan sebab-sebab lainnya. Penyebab yang sering ditemukan di
lapangan ataupun secara klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan. Pada
pasien ini diare kemungkinan disebabkan oleh infeksi enteral oleh bakteri. Hal ini
didukung oleh adanya demam dan adanya peningkatan leukosit pada pemeriksaaan
laboratorium darah.
Derajat dehidrasi menurut WHO:
1. Dehidrasi ringan: kehilangan cairan 4-5% berat badan atau sekitar 40-50 ml/kg BB.
2. Dehidrasi sedang: kehilangan cairan 6-9% berat badan atau sekitar 60-90 ml/kg
BB.
3. Dehidrasi berat: kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan atau sekitar 100-110
ml/kg BB.
Penilaian derajat dehidrasi ringan-sedang pada pasien ini ditetapkan berdasarkan
keadaan klinis pasien yaitu mata cekung, mukosa dan bibir kering, dan turgor kembali
lambat.
Plan :
Diagnosis : Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
Pengobatan :
- IVFD RL gtt/i (makro) Terapi B 75cc/kgBB = 750cc dalam 3 jam
- Oralit 100 cc/ BAB encer
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Lacto B 2 x1 sac
- Zink 1 X 20mg
- Rawat Anak
Follow up
28 November 2016
S/ - Berak-berak encer (+), ampas (-)
- Demam (-)
- Muntah (-)
O/ Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
BB : 10 kg
Nadi : 100 x / menit
Napas : 32 x /menit
Suhu : 36,1 C
Mata : mata cekung (-/-)
Abdomen : timpani, Bising Usus (+) normal, trugor baik
Pengobatan :
- IVFD RL 10 ml/jam
- Oralit 100 cc/ BAB encer
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Lacto B 2 x1 sac
- Zink 1 X 20mg
29 November 2016
S/ - Berak-berak encer (-)
-Demam (-), Muntah (-)
O/ Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
BB : 10 kg
Nadi : 97 x / menit
Napas : 28 x /menit
Suhu : 36,5 C
Mata : mata tidak cekung
Abdomen : timpani, Bising Usus (+) normal,trugor kembali cepat
Pengobatan :
- Lacto B 2 x1 sach
- Zink 1 X 20mg (dilanjutkan sampai hari ke-10)
- Os diperbolehkan pulang dalam kondisi sehat
Pendidikan :
- Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor penyebab diare
pada anak, dan penatalaksanaan awal yang tepat.
- Memberikan edukasi tentang pola makan yang bergizi seimbang untuk
meningkatkan daya tahan tubuh serta memacu tumbuh kembang pasien.
- Teruskan pemberian ASI sesuai keinginan anak.
- Menjelaskan pentingnya hygiene dan sanitasi dalam pencegahan diare.
Konsultasi
Konsultasi dilakukan dengan spesialis penyakit anak untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Rujukan
Saat ini pasien belum perlu dirujuk.