Captulo 8: Principais tcnicas

A TC no a aplicao de um punhado de tcnicas cognitivas e

comportamentais tiradas do instrumental teraputico disponvel. Conforme Beck
(1976) enfatiza, a terapia cognitiva no definida pelas tcnicas que so
empregadas, mas pela nfase que o terapeuta d ao papel dos pensamentos na
causa e na manuteno dos transtornos (Leahy e Holland, 2000). Alm disso, o
plano de tratamento deve estar fundamentado na conceitualizao cognitiva do
e no modelo cognitivo especfico de cada psicopatologia. O profissional deve ser
um bom estrategista, que sabe como e para onde dirigir o processo teraputico,
sempre com base no desenvolvimento de um bom relacionamento teraputico e
fundamentado no mtodo de questionamento socrtico e na colaborao
emprica que guia o paciente para as descobertas e as mudanas.
Tcnicas cognitivas
Mesmo dividindo o captulo em tcnicas cognitivas e comportamentais,
relembramos que muitas tcnicas comportamentais so usadas para gerar
tambm mudanas cognitivas. Por exemplo, o treinamento de assertividade,
essencialmente uma tcnica comportamental, provoca mudanas nas
expectativas do indivduo em relao s consequncias de ser mais assertivo.
Assim, o captulo est dividido em tcnicas que primariamente produzem
mudanas na cognio e aquelas que primariamente produzem mudanas no
comportamento (Freeman et al., 1990). O objetivo final a reestruturao
cognitiva.
As tcnicas cognitivas podem ser usadas efetivamente para mudar cada
um dos trs nveis de cognio; a separao aqui apresentada tem apenas
objetivos didticos. Algumas tcnicas esto repetidas ao longo do captulo, em
diferentes circunstncias clnicas, apenas para reforo. Excertos de sesses
exemplificando na prtica as intervenes clnicas so apresentados.
Pensamentos automticos
Os pensamentos automticos usualmente so o primeiro tipo de cognio
que o paciente aprende a identificar, com o intuito de posteriormente avaliar sua
validade e/ou utilidade e corrigi-los. Pensamentos automticos (que podem ser
palavras, imagens ou memrias) esto na borda da conscincia e so parte to
integrante da viso que o paciente tem de si e do mundo que a ele no parecem
distorcidos ou problemticos, afigurando-se completamente plausveis. Os PA
podem ocorrer antes mesmo da situao em si, como no caso das expectativas
que o paciente tem de uma situao (Ela ir me envergonhar), durante a
situao (Ela est pensando algo ruim de mim), ou posteriormente situao
(Ela deve ter pensado que eu sou um idiota).
Perguntar diretamente os pensamentos~
Durante a sesso, medida que vai relatando acontecimentos, o paciente
pode apresentar uma variedade de emoes, influenciadas ou decorrentes de
seus pensamentos. Os pensamentos que apresentam forte carga emocional
foram denominados por Padesky (1994) de cognies quentes (hot cognition).
Segundo a autora, questionar diretamente tais pensamentos com maior valncia
afetiva pode trazer maiores possibilidades teraputicas e tambm dar dupla
teraputica uma ideia do rumo e da marcha das intervenes. Deve-se evitar
perguntas vagas ou muito rebuscadas que possam trazer alguma confuso. A
forma mais objetiva de evocar os PA perguntar diretamente ao paciente o que
ele est pensando naquele exato momento, ou o que pensou no momento
imediatamente anterior a alguma mudana de humor ocorrida durante a sesso.
Pode haver inmeras variaes na forma de evocar diretamente os
pensamentos do paciente (J. Beck, J; 1995). Como por exemplo:
1. Descrio de uma situao ocorrida fora da sesso;
2. Foco nas emoes;
3. Foco nas situaes;
4. Recriao de situaes vivenciadas pelo paciente;
5. Role-play do que foi vivenciado;
6. Utilizao de uma imagem que passou pela cabea ou que
melhor descreve o pensamento;
7. O terapeuta sugere um pensamento plausvel que o paciente
pode ter tido;
8. O terapeuta sugere um pensamento contrrio ao que pode
ser esperado na situao;
9. Sugesto de pensamentos que uma pessoa prxima do
paciente poderia ter;
10. Converso da incerteza em possibilidade;
11. Converso de perguntas em afirmaes.
 Descoberta guiada
A descoberta guiada por meio do questionamento socrtico uma
das pedras angulares da terapia cognitiva (Padesky e Greenberger, 1995)
e tem por objetivo trazer informao conscincia do paciente,
correlacionando o PA consequente emoo e comportamento.
Atravs de perguntas simples, como O que poderia acontecer
ento?, E, ento?, ou Qual o significado disto?, o terapeuta vai
guiando o paciente para a evocao e identificao de pensamentos
disfuncionais (bem como de pressupostos e esquemas), permitindo,
assim, a descoberta dos significados idiossincrticos que o paciente d
s situaes.
Anlise ABC
O A do ABC refere-se aos eventos ativadores (activating
events). Tambm chamados situaes ativadoras, experincias
ativadoras ou simplesmente ativadores. B refere-se a beliefs, isto ,
crenas, mas abrange qualquer nvel de cognies: pensamentos
automticos, pressupostos ou esquemas. So todas e quaisquer idias,
conceitos, avaliaes, etc. que o paciente faz acerca de si mesmo e das
outras pessoas. O C so as consequncias (ou reaes); derivadas ou
influenciadas pelos pensamentos, as consequncias podem ser de trs
tipos: emocionais, comportamentais ou fsicas.
Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)
Grande parte do trabalho de identificar, examinar e modificar
cognies utiliza o RPD, originalmente formulado por Aaron Beck (1979)
e modificado por Judith Beck (1995). As trs primeiras colunas do RPD de
Beck so o ABC de Ellis. O registro de pensamentos de Padesky
(Greenberger e Padesky, 1995) coloca a coluna da emoo antes da
coluna do pensamento, para identific-la primeiramente, pois em geral a
emoo est mais presente e acessvel, para depois, ento, identificar o
pensamento. Em seu A mente vencendo o humor, os autores
acrescentaram mais duas colunas bastante teis: uma para evidncias
que comprovam os pensamentos e outra para evidncias que
desconfirmam os pensamentos.
Identificao de pensamentos disfuncionais
 O paciente monitora e identifica os pensamentos negativos que lhe
ocorrem espontaneamente e lhe parecem plausveis. Por exemplo: Eu
irei falhar, como em tudo o que fao. Ou: No adianta eu querer mudar,
no tenho mais jeito.
Identificao de emoes
O paciente monitora as emoes que esto associadas aos seus
pensamentos. Por exemplo, o paciente monitora o que ele est pensando
sando quando est se sentindo pior: Quando estava no almoo em
famlia [A] e pensei no tem mais jeito, tenho que morrer mesmo [B], me
senti deprimido [C].
Avaliao do grau de emoo associada com o pensamento (e
do grau de crdito no pensamento)
Aps identificar os pensamentos que esto associados com cada
sentimento negativo (p. ex., tristeza, raiva, frustrao), o paciente avalia
(de 0 a 100) quanta tristeza ele sente e o quanto acredita em seu
pensamento negativo. Exemplo: Eu me senti 85% triste quando pensei:
Eu nunca irei encontrar algum que me ame. Eu acreditei 90% nesse
pensamento.
Categorizao (dar nome) das distores cognitivas
Muitas vezes, apenas o fato de o paciente identificar e dar nome
distoro cognitiva que est fazendo pode produzir um impacto cognitivo
e enfraquecer suas distores. Tendo o paciente entendido o conceito de
cada distoro, ficar atento para ir observando cada uma das distores
que faz no seu cotidiano. O paciente d nome distoro cognitiva na
coluna resposta adaptativa do RPD.
Exame das evidncias
Uma forma efetiva de modificao dos PA ensinar o paciente a
pesar as evidncias disponveis pr e contra seu pensamento e a buscar
interpretaes alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas s
evidncias. Muitos pacientes comeam pela concluso (p. ex., No fao
nada certo) e depois buscam seletivamente evidncias que a confirmem.
Esse processo de correo das distores pelo exame das
evidncias deve considerar se o paciente est minimizando ou omitindo
dados disponveis, se est seletivamente buscando informaes que
confirmem sua concluso, bem como considerar a confiabilidade da fonte
dos dados e a validade das concluses do paciente (Freeman et al.,
1990). desnecessrio dizer que isso ser feito sem que o terapeuta
coloque seus prprios conceitos e juzos na avaliao e no balano das
evidncias.
Examinar os limites das informaes do paciente
O paciente tem todas as informaes necessrias para chegar s
concluses? Por exemplo, uma paciente nota um ndulo em seu seio e
conclui que um cncer. Um mdico pode lhe dar informaes mais
precisas?, perguntaria o terapeuta.
Examinar a qualidade e a confiabilidade das informaes
O paciente pode estar extraindo informaes seletivamente, ou
fazendo um raciocnio emocional com as informaes obtidas. Perguntas
do terapeuta podem incluir: Qual a qualidade (quo confiveis) das
evidncias? Voc poderia buscar uma segunda opinio acerca deste
problema?
Examinar a lgica dos pensamentos
O paciente est fazendo uma anlise lgica dos fatos levantados e
chegando a concluses que no seguem o pressuposto? Como no
exemplo: Se eu no passar no vestibular, ento porque sou burro. Por
fim, possvel que as circunstncias em estudo estejam de fato
ocorrendo. H uma realidade que o paciente pode aprender a aceitar, em
vez de ingloriamente querer controlar, arrumar ou brigar contra?
Crenas subjacentes (intermedirias)
Se as condies dos pressupostos e das regras esto sendo
mantidas, o indivduo pode permanecer relativamente estvel. s
quando as crenas nucleares vm tona de sua latncia, acionadas por
circunstncias existenciais, que aparece pela desadaptao.
A explorao e a modificao dos pressupostos e das crenas
nucleares devem ser trabalhadas aps uma razovel confiana do
paciente em sua capacidade de identificar e modificar os PA. Alis, como
j foi dito, a maioria das tcnicas usadas na identificao e na modificao
dos PA tambm aplicvel para identificar e modificar crenas
subjacentes e crenas nucleares.
 Seta descendente
Uma vez identificado um pensamento automtico com forte carga
emocional (cognio quente), o processo de desvendar camadas de
cognies mais fundas para chegar aos pressupostos (Se..., ento...) e
s regras (tenho que) d-se por meio de uma srie de perguntas,
buscando o significado que os pensamentos mais manifestos tm para o
paciente (Beck et al., 1993). Judith Beck (1995) pondera que perguntar o
que um pensamento significa para o paciente evoca crenas
intermedirias (pressupostos e regras), enquanto perguntar a ele o que
um pensamento significa sobre ele evoca crenas nucleares.
O terapeuta pergunta: Se (seu pensamento) for verdadeiro, o que
isso significa para (ou de) voc? Por que isso seria um problema? O que
aconteceria? Essas perguntas so feitas aps cada resposta dada.
Exemplo: Voc disse que, se for rejeitado na festa, isso significa que voc
no atraente. O que aconteceria se voc no fosse atraente?
Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e as regras
Afirmaes do tipo se..., ento, devo e tenho que so
pressupostos e regras com um mandamento imperativo rgido e absoluto,
no permitindo a flexibilizao quando tais padres no so satisfeitos,
resultando em comportamentos e humores mal adaptativos. O terapeuta
pode, ao examinar colaborativamente os pressupostos e as regras do
paciente, perguntar diretamente: Joo, se eu entendi direito o que voc
falou, o que est dizendo a seu respeito Se algum no gosta de mim,
ento porque eu sou incapaz de ser amado?
Identificar temticas recorrentes
Ao longo do tratamento, o paciente vai falando sobre vrias
situaes e pessoas com as quais ele se relaciona sempre da mesma
forma, seguindo um padro idiossincrtico. Essas temticas recorrentes
podem ser ressaltadas para a identificao de pressupostos e regras que
estejam vinculados.
Experimentos comportamentais
A forma mais efetiva de examinar e desafiar os pressupostos (bem
como os pensamentos automticos e esquemas) so os experimentos
comportamentais (Padesky, 1994). Por exemplo, um paciente com a
distoro cognitiva eu serei rejeitado pode, durante a semana, fazer
contato com dez pessoas e verificar o resultado. Evidentemente, a dupla
teraputica ir trabalhar, na sesso antes do experimento, para que o
paciente, na sua profecia auto confirmatria, no aborde as pessoas de
forma a ser rejeitado. E, possivelmente, j ter treinado habilidades
sociais em sesses anteriores.
Lista de vantagens e desvantagens
Esta tcnica de anlise do custo e benefcio, utilizada tanto para
PA como para crenas, pode ser trabalhada colaborativamente na sesso
bem como servir de tarefa entre as sesses. Como as desvantagens de
manter os pressupostos so maiores do que as vantagens, isso permite
ao paciente iniciar mudanas pessoais com pressupostos mais funcionais.
Desenvolver pressupostos e regras adaptativas
A ideia levar o paciente a decidir pelos benefcios de ser mais
flexvel em seus padres e comportamentos. Aps examinar a lista
exaustiva de todos os custos e benefcios das crenas subjacentes, o
paciente, com o auxlio do terapeuta, pode construir novos pressupostos
que abarquem as vantagens dos pressupostos antigos e removam as
partes desvantajosas. Voc poderia pensar em pressupostos que fossem
menos negativos e mais pragmticos? Por exemplo: Se algum no gosta
de mim, talvez essa pessoa no me conhea to bem. Ou: Se algum no
gosta de mim, talvez essa pessoa tenha gostos, estilos e padres
diferentes dos meus. Ou at: bom ser diferente dos outros. Esses
novos pressupostos podem ser colocados em um carto de
enfrentamento para que sejam lidos e lembrados enquanto o paciente faz
novos experimentos, a fim de colocar em prtica seu novo conjunto
adaptativo de crenas subjacentes.
Cartes-lembrete
Blackburn e Davidson (1995) propem uma reviso dos contratos
pessoais que os pacientes construram em suas cabeas, substituindo-os
por pressupostos e regras mais funcionais, o que Burns (1980) chamou
de reescrever as regras. Este o conceito utilizado nos cartes-
lembrete, por vezes chamados de cartes de enfrentamento.
 Sugere-se escrever em um carto a ideia principal que norteia a
mudana de pressupostos e regras que o paciente intenta promover. O
mesmo pode ser utilizado com as crenas disfuncionais, como veremos
adiante.
Crenas nucleares
Psicoeducao
Como em todo o processo teraputico da TC, ensinar o paciente
sobre suas crenas pode ajud-lo a evocar e a identificar suas crenas
nucleares e seus esquemas. Usamos um folheto explicativo sobre as
crenas, copiado fielmente dos trabalhos de J. Beck (1995), Neenan e
Dryden (2000), Padesky e Greenberger (1994) e Young (1994).
Em relao s tcnicas para examinar e modificar crenas
nucleares (esquemas), devemos lembrar que as crenas nucleares
disfuncionais no mudam facilmente, necessrio muito tempo de
exerccios continuados para ir enfraquecendo os esquemas disfuncionais
a fim de substitu-los por outros mais funcionais. Muitas vezes, no h
mudana nas crenas nucleares mais rgidas e inflexveis; o paciente ir
aprender a conviver com e a adaptar-se s crenas de uma forma mais
funcional.
Continuum
Como os pacientes tm crenas rgidas e absolutas acerca de si
mesmos, dos outros e do mundo, de uma forma polarizada, precisam
aprender a coloc-las em uma perspectiva mais realista. A ideia
estabelecer parmetros de uma crena, em uma escala de 0 a 100% (em
que 0% significa ausncia absoluta daquela caracterstica e 100%
significa o mais alto grau possvel), para que o paciente construa uma
perspectiva mais realista de onde se encontra na linha do continuum.
Pode ser til o paciente comparar-se com algum prximo ou apenas
conhecido da mdia que idealizado como tendo 100% alguma
caracterstica desejvel e/ou com uma pessoa considerada 0%, ou
prximo disso, em alguma caracterstica no-desejvel.
Registro de crenas nucleares
Tendo em vista o processamento de informaes inadequado pelo
qual o paciente extrai de suas experincias existenciais apenas aquilo que
se encaixa em sua crena disfuncional, esta tcnica permite que o
paciente possa automonitorar objetivamente o que de fato acontece em
sua vida. Como automaticamente descarta evidncias desconfirmatrias,
dever ficar atento e registrar observaes isentas de ideias pr-
concebidas disfuncionais. Dois registros apresentados por Padesky e
Greenberger (1995) em seu livro A mente vencendo o humor podem ser
utilizados para minar a crena disfuncional e, concomitantemente,
fortalecer a nova crena nuclear. No primeiro, registro de evidncias da
crena nuclear (Figura 8.4), o paciente monitora e coleta dados na vida
real que sugerem que uma crena disfuncional no 100% verdadeira
todo o tempo. Tendo trabalhado suficientemente nesse registro, o passo
seguinte identificar e levantar evidncias que apoiam sua nova crena
adaptativa.