GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA E PROTEO SADE
SUSECRETARIA DE POLTICAS E AES EM SADE

ALERTA CLINICO EPIDEMIOLGICO 01/2017

CASOS DE FEBRE HEMORRGICA COM ETIOLOGIA A ESCLARECER

DEFINIO DE CASO:

Para as Unidades Regionais de Sade de:

Tefilo Otoni
Coronel Fabriciano
Manhumirim
Governador Valadares
Paciente com febre associada a um dos sinais clnicos (cefaleia, mialgia, artralgia, prostao,
prostrao, hiporexia, nusea e vmitos, ictercia, insuficincia renal, arritmias ou manifestaes
hemorrgicas) e sem esquema vacinal completo para Febre Amarela (FA).

IMPORTANTE:

Para as demais Unidades Regionais de Sade, a definio de caso suspeito de Febre Amarela
dever obedecer aos critrios estabelecidos no Guia de Vigilncia em Sade, 2016, disponvel no
link http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/setembro/22/GVS-online.pdf pgina 399.

FEBRE AMARELA (FA)

Abaixo esto as orientaes sobre o manejo dos casos de Febre Hemorrgica de Etiologia a
Esclarecer de que trata este Alerta.

Fatos essenciais (OMS, 2016)

A febre amarela (FA) uma doena hemorrgica viral aguda causada por um arbovirus do
gnero flavivirus, transmitida ao homem e primatas no humanos (macacos) por mosquitos
infectados. O adjetivo "amarela" designa a tonalidade da pele que afeta alguns doentes.
Os sintomas da FA incluem febre, dores de cabea, ictercia, dores musculares, nuseas,
vmitos e fadiga.
Uma percentagem de 10 a 20% dos doentes que contraem o vrus desenvolvem sintomas
graves e cerca de metade destes morre no prazo de 7 a 10 dias.
A FA evitada por meio de vacinao. A vacina extremamente efi caz e segura, estando
disponvel na rotina do Programa Nacional de Imunizao (PNI). Fornece imunidade eficaz
no prazo de 30 dias a 99% das pessoas vacinadas.
Um bom tratamento de suporte clinico em ambiente hospitalar melhora as taxas de
sobrevivncia.
No h atualmente nenhum medicamento antiviral especfico contra a febre amarela.
Imunizao

Seguir as orientaes da Nota Tcnica Intensificao e Orientaes de vacinao de Febre

Amarela 10/01/2017, disponvel em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/NOTA_T%C3%89CNICA_SURTO_FA.pdf

Notificao

De acordo com a Portaria GM/MS 204 de 17/02/2016, que define a Lista Nacional de Notificao
Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade pblicos e
privados em todo o territrio nacional, a FA um agravo de notificao imediata e deve ser feita
pelo profissional que prestou o primeiro atendimento, disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html

Realizar o registro por meio da ficha de notificao de FA, disponvel em

http://200.198.43.8/tabnet/?page_id=783.

Encaminhar a notificao para a Secretaria Municipal de Sade, Superintendncia/Gerncia

Regional de Sade, e Secretaria Estadual de Sade (notifica.se@saude.mg.gov.br)

A informao imediata tambm poder ser feita pelo formulrio: Notificao de Emergncia em
Saude Publica, disponvel em http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=1042

Quadro clnico
A infeco pelo vrus amarlico determina desde quadro inaparente e pouco sintomtico
(cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. A FA afeta todas as idades, mas a gravidade
da doena e a letalidade so mais altas em idosos.
O perodo de incubao em mdia de 3 a 6 dias, seguido pela fase de viremia. Est
varivel, estando relacionada com a gravidade da doena, podendo durar de horas at 1 semana.
A partir da, as manifestaes clnicas podem ocorrer de diferentes formas e amplitudes:
 - Forma leve: caracterizada por uma sndrome febril indiferenciada, na
qual o quadro se restringe a febre, astenia e cefaleia. De curta durao,
em torno de 2 dias, ocorre mais frequentemente em crianas e adultos
com imunidade adquirida de forma passiva ou ativa.
- Forma moderada: de incio sbito e quadro autolimitado de curta
durao, manifesta-se com febre, mialgia generalizada, astenia, artralgias,
nuseas, vmitos e ictercia de pouca intensidade. Sintomas como
epistaxe, dissociao pulso-temperatura e albuminria tambm podem
estar presentes.
- Forma grave: apresenta incio abrupto, com presena de febre alta,
(tipicamente de 39C, podendo atingir 41C), intensa cefalia, mal-estar
generalizado, fotofobia, artralgia (particularmente o joelho), mialgia
(sobretudo dor lombossacral), hiporexia, dor abdominal, nuseas,
vmitos, agitao, tonturas, irritabilidade, dissociao pulso-
temperatura e hepatomegaia dolorosa.
O quadro tpico da doena se caracteriza por uma evoluo bifsica,
pelo fato de frequentemente se observar uma melhora clnica dessa
sintomatologia aps as primeiras 48 a 72 horas de evoluo. A durao
dessa remisso pode ser rpida ou durar at cerca de 2 dias, sendo
seguida do perodo toxmico.
O perodo toxmico caracterizado pela queda da viremia e
resposta inflamatria exacerbada, ocasionando disfuno de mltiplos
rgos, em especial fgado e rins, alm do colapso circulatrio.
Caracteriza-se pelo retorno da febre e predominncia dos sintomas de
insuficincia hepato-renal, representados por dor abdominal intensa,
De alteraes laboratorias observa-se leucop
ictercia, hematmese, melena e outras manifestaes hemorrgicas
(petquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia,
hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitnio), oligria e
anria, acompanhados de albuminria e prostrao intensa.

Quanto s alteraes laboratorias observa-se leucopenia (1500 a 2500 por microL) com
neutropenia relativa, aps o incio da doena, seguida de plaquetopenia. Nveis sricos da
aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanina aminotransferase (ALT/TGP), comeam a
aumentar 48 e 72 horas aps o incio da doena, antes do aparecimento da ictercia, indicando
leso heptica direta.

Figura 1 - Estgios da Febre Amarela, apresentando as principais alteraes clnicas e

laboratoriais da doena.
Fonte: Monath P , 2001

SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE - marcadores de mal prognstico

TGP (ALT) > 1200UI
Para esta abordagem da FA,
TGO (AST) > 1500UI
pela gravidade dos casos e
Ureia > 100mg/ml considerando a provvel
Oligria brevidade do surto, critrios
Hemorragias mais sensveis e menos
especficos sero utilizados, se
Ictercia necessrio, pecando por
Choque excesso nas internaes.
Coma e outros sintomas de SIRS

Diagnstico Diferencial
As formas leves e moderadas da FA devero ser distinguida de quadros inespecficos
como os ocasionados por Influenza ou Dengue.
A forma grave, apresentando-se na forma de sndrome febril icterico-hemorrgica aguda,
far diagnstico diferencial na prtica clnica principalmente com:
 Malria: (principalmente na infeco pelo Plasmodium falciparum) relevante o
comportamento da febre, histria epidemiolgica e confirmao diagnstica por teste
rpido.
Hepatites virais: (na sua forma fulminante) difcil diferenciao clnica e laboratorial,
assumindo importncia a histria epidemilica e vacinal prvia contra FA.
Leptospirose: (Sndrome de Weil) evoluo clnica muito prxima tendo como diferencial a
baixa elevao de transaminases e histria epidemiolgica diferenciada.
Sepse: est apresentar elevao marcante de PCR e VHS, o que no ocorre na FA.

A histria vacinal critrio importante para distinguir os casos em potencial.

Diagnstico Laboratorial

Os exames para diagnstico de Febre Amarela disponveis na Fundao Ezequiel Dias (FUNED)
so:

Sorologia por Mac Elisa - pesquisa os anticorpos contra Febre Amarela

Isolamento viral - isolamento viral identifica o vrus

O perodo ideal para coleta das amostras :

Sorologia, a partir do 6 (sexto) dia aps o incio dos sintomas.

Isolamento viral, do 1 (primeiro) ao 5 (quinto) dia aps o aparecimento dos primeiros
sintomas.
O soro dever ser coletado em tubo estril, hermeticamente fechado ou em tubos vcuo sem
anticoagulante conforme orientaes do manual de coleta da FUNED, disponvel em
http://www.funed.mg.gov.br/wp-content/uploads/2012/07/manual_transporte_07-20121.pdf.

Deve-se coletar preferencialmente amostra para realizao de sorologia. Em casos de pacientes

graves e de bito coletar amostra para isolamento viral.

Para toda amostra coletada para isolamento viral, recomenda-se colher uma segunda amostra, a
partir do 6 dia do incio dos sintomas, para processar a sorologia.
No caso de vsceras, colocar uma amostra de cada fragmento coletado, separadamente, em
recipiente estril, identificada com o nome do paciente e do tipo de fragmento. As amostras
devero ser acompanhadas das fichas epidemiolgicas devidamente preenchidas. Todo caso
suspeito deve ser notificado atravs da Ficha de Notificao (SINAN).

Tratamento
Uma vez que inexiste tratamento especfico para a Febre Amarela, as medidas de suporte
so o nico recurso disponvel.
Devero ser internados para acompanhamento em enfermaria, os pacientes com
alteraes brandas de transaminases, elevao de escrias renais, plaquetopenia,
leucopenia, elevao sbita do hematcrito, proteinria e sinais clnicos de alerta, como
vmitos persistentes, hepatomegalia dolorosa e manifestaes hemorrgicas leves.
Os pacientes com sinais clnicos de gravidade devero ter suporte avanado de vida e
serem admitidos em unidade de terapia intensiva.
Para definio do manejo clnico e a conduta a ser adotada, os casos suspeitos de Febre
Amarela sero classificados em Grupo A, B e C:

Grupo A Grupo B Grupo C

Manifestaes
Ambulatorial Internao T. intensiva
Sinais de alerta No Sim Independe
Sinais de gravidade No No Sim
Hemorragia No Leves* Sim
Plaquetas >100000 <100.000 <50.000
Hematcrito Normal >10%** Independe
Leuccitos >2500 < 2500 Independe
Transaminases <5x VR*** >5x VR >1000
Uria/creatinina < 50/1.3 > 50/1.3 > 100/1.5
Lactato**** N/A <VR**** >VR
HCO3- N/A >18 <18
TAP***** N/A >60% <60%
Urina Normal Proteinria Independe
Oral
Hidratao 20ml/kg/h 20ml/kg/20 min
80ml/kg/dia
Ambulatorial
Internar Solicitar vaga
Conduta Monitorar
Enfermaria em CTI/UTI
diariamente
*Manifestaes hemorrgicas leves petquias, epistaxe, gengivorragia
** Aumento de 10% no valor do hematcrito
*** Cinco vezes o valor de referncia
**** Inferior ao valor de referncia aps 6 horas de hidratao venosa
***** Tempo de atividade de protrombina
 Manuteno da volemia - Ao contrrio da febre hemorrgica do dengue, o paciente no
responde to prontamente ressuscitao volmica, de modo que, neste caso, deve-se
tomar ainda mais cuidado para que no haja sobrecarga hdrica. A reposio de fluidos
deve ser feita sempre com solues cristalides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O uso
precoce de drogas vasoativas, associado oferta de lquidos, tambm pode ser til para a
reverso do estado de choque.
Indicao precoce dos mtodos dialticos - o estado de uremia, por si s, contribui para
o agravamento e perpetuao dos fenmenos hemorrgicos e da encefalopatia.
Reposio dos fatores de coagulao - plasma fresco congelado. Iniciar a transfuso de
1 U IV 6/6h. Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfuso
de concentrado de hemcias. A transfuso de concentrado de plaquetas tem se mostrado
menos benfica que as anteriores, devido ao consumo rpido destes elementos,
principalmente diante da suspeita de CIVD.
Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de conscincia
e/ou hemorragia digestiva;
Sonda naso/orogstrica para descompresso gstrica e monitorao de sangramentos;
Infuso contnua de anti-cidos para proteo da mucosa gstrica;
Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
Tratar possveis infeces bacterianas secundrias;
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica
 Febre 7 dias de inicio sbito

Cefalia, mialgia, artralgia, prostrao, hiporexia, nusea e vmitos, ictercia, insuficincia renal, arritmias,
manifestaes hemorrgicas

Sem esquema vacinal completo ou esquema vacinal desconhecido contra febre amarela, em especial
pacientes de zona rural.

Suporte clinico: Reviso laboratorial:

- Normalizar temperatura - Hemograma

- administrar anti emtico (S/N) - TGO e TGP
- Hidratao venosa - Glicemia capilar
- monitorizao de dados vitais - Bilirrubina total e fraes
- Uria
- monitorar diurese
- Creatinina
- PCR
- VHS
- Urina rotina

Grupo A
Grupo B Grupo C

Suporte clinico dirio Protocolo de Sorologia de Febres

(Hidratao oral Hemorrgicas Suporte Avanado de Vida
80ml/Kg/dia ) + (hidratao 20 ml/kg/20min)
+ Suporte clinico dirio
Reviso Laboratorial (hidratao 20 ,l/kg/h)
(a cada 24 horas) + (realizado por Ateno Secundria
Exame diagnstico em ambiente hospitalar)
+
Reviso Laboratorial
(a cada 12 horas) Incluir
coagulograma, lactato, hemocultura
, gasometria venosa

RX e ECG
 CRITRIOS DE ALTA

Paciente com mais de 7 dias de incio dos sintomas com

mais de 72h sem febre (afebril) e melhora clnica e laboratorial

Equipe:

SES/MG:
Subsecretaria de Politicas e Aes em Sade
Subsecretaria de Vigilncia e Proteo Sade
FHEMIG: Hospital Eduardo de Menezes

Bibliografia:
1. OMS, 2016, disponvel em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/
2. Thomas P Monath ; Yellow fever: an update; THE LANCET Infectious Diseases Vol 1 August 2001
3. Tuboi SH, Costa ZGA, Vasconcelos PFC, Hatch DL. Clinical and epidemiologic characteristics of
yellow fever in Brazil: analysis of reported cases, 19982002.
4. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007;101:16975.].
5. Clin Lab Med. 2010 March ; 30(1): 237260. doi:10.1016/j.cll.2010.01.001.
6. Yellow Fever: A Reemerging Threat
7. Christina L. Gardner, PhD and Kate D. Ryman, PhD*
8. Center for Vaccine Research, Department of Microbiology and Molecular Genetics, University of
Pittsburgh, 3501 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15261, USA
9. TAVARES, Walter. Rotinas de Diagnstico e. Tratamento das Doenas Infecciosas e.Parasitrias.
Editora Atheneu; 2005.
10. Secretria estadual de sade de Mians geria / febre amarela
http://www.saude.mg.gov.br/febreamarela
11. Portaria GM/MS 204 de 17/02/2016 -
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html
12. Ficha de notificao de FA, disponvel em http://200.198.43.8/tabnet/?page_id=783.