Departamento de Terapia Ocupacional

Evaluacin del Hogar de Terapia Ocupacional

Datos de identificacin
Nombre: ______________________________________
Apellidos: _____________________________________
Propietario
Arrendador
Otros
Direccin: C/ ________________________________ Nmero_______Piso_______
Telfono: ______________

Aspectos sociales del entorno

Cunto tiempo lleva viviendo all?
___________________________________________
Eligi y arregl personalmente su domicilio?
___________________________________________
Comparte usted el domicilio con alguien? y el dormitorio?
___________________________________________
Considera el espacio de su dormitorio un territorio personal? Dnde guarda usted
todas sus pertenencias? Es un lugar seguro?
___________________________________________
Rodee una palabra de cada pareja:
Amplio estrecho.
Confortable incmodo.
Silencioso ruidoso.
Limpio sucio.
Bien cuidado mal estado.
Anticuado moderno.
Conveniente inconveniente.
Bien organizado mal organizado.
Alegre triste.

Si usted tuviera la oportunidad de elegir, dnde y con quin vivira?

___________________________________________
Es importante para usted el orden y la limpieza?
___________________________________________
Ha considerado usted la forma de hacer su hogar ms confortable? Qu cambios ha
considerado?
___________________________________________
Cunta libertad tiene para hacer cambios en su casa? Puede hacer usted lo siguiente?:
Pintar las paredes? S No
Colgar cuadros en la pared? S No
Cambiar muebles? S No
Cambiar las cortinas? S No
Colocar manualidades y objetos que haya hecho? S No
Colocar objetos de valor sentimental? S No

Hace las actividades que quiere en su casa? S No

Qu otras cosas preferira hacer?
___________________________________________
Cmo expresa en su casa sus propios intereses?
___________________________________________
En su hogar puede utilizar las siguientes estancias?:
Cocina S No
Cuarto de bao S No
Cuarto de estar S No
Comedor S No
Otras habitaciones S No

En cul de estas estancias pasa la mayor parte del tiempo? Por algn motivo en
especial?
___________________________________________
De qu forma piensa usted que puede mejorar su entorno?
___________________________________________

Usuarios de la vivienda

Nombre Edad Discapacidad Grado

Accidentes sufridos en la vivienda

Fecha Lugar Hora Descripcin

Plan de actividades en la vivienda

Horas Actividad Responsable

Tipo de hogar

Piso:
En qu piso vive el paciente? ____________
Tiene ascensor? S No
Casa baja

Entrada al edificio: portal

1. Localizacin:

Qu entrada se utiliza con mayor frecuencia?

___________________________________________
Puede el usuario llegar a la entrada? S No

2. Acceso a la vivienda:

Enrase calle portal.

Portero automtico accesible.
mbito de acceso.
Apertura de puertas.
Buzones y carteles.

3. Comunicacin vertical: escaleras

Utiliza el usuario escaleras? S No

Ancho de la escalera ______________________
Nmero de escalones _______________________
Altura de los escalones ___________________
Colocacin de los pasamanos al subir: derecha, izquierda, ambos _________
Dispone de una rampa para subir / bajar? S No
Longitud: _________ Altura________ Inclinacin: ________ Antideslizante_____
Puede el usuario abrir la cerradura, la puerta, cerrar la puerta y la cerradura?
S No
Hay espacio antes de la puerta? S No
Altura: _____________ Material: ___________
Ancho de la puerta ________________________
Puede entrar y salir por la puerta? S No
Anchura del recibidor _____________________
Hay objetos dificultando el paso? S No

4. Comunicacin horizontal:

mbito de pasillo
Giros y esquinas
Pasamanos
 Distincin cromtica

5. Ascensor:

Hay ascensor? S No
Para a nivel de su planta? S No
Ancho de la puerta ____________
Habitculo: Ancho____________ Fondo_____________
Altura de los botones de control __________
Puede el paciente manejar solo el ascensor? S No

Acceso al piso o rea habitacional

1. Recibidor:

Ancho _____________________________________
Obstculos? S No
Puede el paciente desplazarse de una zona a otra de la casa? S No
Puede el paciente desplazarse con seguridad? (alfombras, cables, estado del suelo,
suelos encerados, muebles con bordes agudos, animales, etc) S No
Cules son las reas de riesgo potencial para el paciente? ____________________
Existe alguna barrera o riesgo en caso de urgencias? S No
Es accesible el interruptor de la luz? S No
Puede abrir y cerrar ventanas? S No
Tiene el usuario el nmero de telfono de vecinos, polica, mdico de urgencias, etc.?
S No
Sabra el usuario cmo actuar en caso de urgencias? S No

2. Dormitorio:

Altura de la cama _________________________

Ancho de la cama __________________________
Tiene cabecera? S No
Tienen piecero? S No
Son accesibles ambos lados de la cama? S No
Es estable? S No
Puede el usuario pasar de la silla de ruedas a la cama, y viceversa? S No
Est al alcance la luz / mesilla desde la cama? S No
Est el telfono sobre la mesilla? S No
Est la ropa del paciente dentro del armario? S No
Puede cogerla el usuario? S No

3. Bao:

Equipacin y dotacin _____________________

Utiliza la silla de ruedas u otra ayuda tcnica en el bao? S No
Es accesible el interruptor? S No
Puede abrir y cerrar la puerta? S No
Puede usar el WC? S No
Altura del WC _____________________________
Puede hacer transferencia de forma independiente? S No
Es accesible el WC con silla de ruedas? S No
Hay barra de soporte firme en el WC? S No
Hay espacio para instalar barras para el apoyo? S No
Tiene suelo antideslizante?
Puede usar el lavabo? S No
Qu altura tiene? ________________________
Es capaz de alcanzar, abrir y cerrar los grifos? S No
Hay espacio para las rodillas debajo del lavabo? S No
Es capaz de alcanzar los artculos de aseo personal? S No
Tiene baera o ducha? S No
Puede baarse con ducha? S No
Con esponja? S No
Puede pasarse sin riesgo a la baera? S No
Hay barras en la baera? S No
Es necesaria algn tipo de ayuda tcnica? S No
Puede manejar los grifos? S No
Altura de la baera desde el suelo ________
Ancho interior de la baera _______________

4. Cuarto de estar:

Es accesible? S No
Puede estar con la silla de ruedas? S No
Puede transferirse a una silla / silln? S No
Puede manipular los mando, interruptores y objetos? S No
Puede usar la mesa? S No
Alto y ancho de la mesa ___________________
Barras de ayuda ___________________________

5. Cocina:

Equipamiento ______________________________
Movilidad interior S No
Es accesible? Puede entrar la silla de ruedas? S No
Puede abrir, manipular y coger alimentos del frigorfico, congelador, armarios,
lavaplatos? S No
Puede manejar, usar y limpiar la pila? S No
Alcanza al fondo del fregadero? Alcanza a los grifos? S No
Puede llevar utensilios de una parte de la cocina a otra? S No
Alcanza y manipula la cocina, horno, microondas, lavadora, encimera, cubo de basura,
otros? S No

Conclusiones y recomendaciones
Por favor, dibuje su casa con la mayor exactitud posible, detallando las
habitaciones y disposicin de los muebles.