PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS WONOASIH
No. . / MoU/ I / 2017
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
No. . / MoU/ I / 2017
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Pada hari ini, Jumat Tangggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas di Kota
Probolinggo, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. N. H. Hidayati
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonoasih
Alamat : Jl. Anggur No. 70 Kota Probolinggo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Wonoasih selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

Nama : Dewi Nawang Wulan, S.Sos

Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Jl. Soekarno Hatta 271 Kota Probolinggo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda)
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hal hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

PASAL 1
Maksud dan Tujuan
Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana
Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan
pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan
yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan oleh Pihak
Kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap sesuai ketentuan Pihak Kedua.
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak
melakukan hal hal sebagai berikut:
Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil
oleh Pihak Kedua di lokasi Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) Kota
Probolinggo.
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sesuai dengan hari kerja
dan hari Minggu / tanggal merah libur.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan
sebagaimana ketentuan perundang undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

PASAL 4
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara diantarkan oleh
Pihak Kedua ke Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo.

PASAL 5
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sesuai Peraturan
Daerah (Perda) Kota Probolinggo.
2. Tarif pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan untuk
pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji juga dilakukan berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) Kota Probolinggo. Adapun tarif untuk pemeriksaan tersebut adalah sebagai
berikut:
Darah Lengkap (DL) : Rp 27.500;
Urine Lengkap (UL) : Rp 11.000;
Pemeriksaan Golongan Darah : Rp 10.000;
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

Plano test khusus WUS : Rp 14.000;

LDL Kolesterol : Rp 9.000;
Trigliserida : Rp 9.000;
Gula Darah Sewaktu : Rp 11.000;
SGOT-SGPT : Rp 20.000;
Kreatinin : Rp 9.500;
Asam Urat : Rp 4.000;
Rontgen Thorax PA : Rp 100.000;
EKG : Rp 50.000;

PASAL 6
Tata Cara Pembayaran
1. Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Pertama.

PASAL 7
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini.
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini..

PASAL 8
Force Majeure
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 (diatas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

keadaan force mejaure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Pertama.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Kota Probolinggo.

PASAL 10
Lain lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 11
Penutup
1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Kota Probolinggo pada
tanggal tersebut di atas.
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Anggur No. 70 Telp. (0335)425734
PROBOLINGGO 67232

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Plt. Kepala Puskesmas Wonoasih Penanggung jawab Labkesda

dr. N. H. Hidayati Dewi Nawang Wulan, S.Sos