LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DISUSUN OLEH :
dr. DWI SEPTIADI BADRI

PENDAMPING :
dr. NURUL FAJRI KURNIATI
dr. MOH HERMAN SYAHRUDIN

DOKTER INTERNSIP WAHANA RST dr. ASMIR SALATIGA

PERIODE 09 OKTOBER 2014 09 OKTOBER 2015
KOTA SALATIGA

LAPORAN PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta:dr.Dwi Septiadi Badri

Nama Wahana: RST dr. Asmir Salatiga

Topik: UAP dd NSTEMI

Tanggal (kasus): 3 April 2017

Nama Pasien:Tn. B / 54 tahun No. RM: 080241

Nama Pendamping: dr. Nurul Fajri Kurniati

Tanggal Presentasi: -
dr. Moh Herman Syahrudin
Tempat Presentasi:RST dr. Asmir Salatiga

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan pada dada sebelah kiri terasa seperti ditindih benda berat dan
diremas-remas, nyeri menjalar ke leher dan punggung belakang. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan bersamaan dengan
nyerinya. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak dirasakan tiba-tiba saat pasien tidak melakukan suatu aktivitas berat, sesak
juga tidak hilang dengan istirahat. Hal seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien Pasien juga mengeluh berkeringat dingin

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

 setelah nyeri dada yang dirasakanya.. Sesak napas dan nyeri dada tidak disertai mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus perhari.
Tujuan:

Menegakkan diagnosis kerja, melakukan penanganan awal dan konsultasi dengan spesialis jantung dan spesialis penyakit dalam untuk
penanganan lebih lanjut.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. B Nomor Registrasi: 080241

Nama klinik: RST dr. Asmir Salatiga Telp: - Terdaftar sejak: 3 April 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan pada dada sebelah kiri terasa seperti ditindih benda berat dan diremas-
remas, nyeri menjalar ke leher dan punggung belakang. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan bersamaan dengan nyerinya. Sesak
tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak dirasakan tiba-tiba saat pasien tidak melakukan suatu aktivitas berat, sesak juga tidak hilang dengan
istirahat. Hal seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien. Pasien juga mengeluh berkeringat dingin setelah nyeri dada yang
dirasakanya. Sesak napas dan nyeri dada tidak disertai mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki kebiasaan merokok
1-2 bungkus perhari.
2. Riwayat Pengobatan: Riwayat sakit serupa (-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (+), Riwayat asma ( -)

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluhan serupa (disangkal)

5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama Istri dan anaknya. Pasien berobat dengan biaya sendiri

7. Pemeriksaan fisik

a. KU : Sedang, status gizi kesan cukup

b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 119/75mmHg
d. Nadi : 115 kali/menit
e. Nafas : 25 kali/menit
f. Suhu : 36,8 C (per aksiler)
g. Kepala : Simetris, mesosefal
h. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
i. Mulut & Tenggorokan: Mukosa basah, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
j. Leher : KGB servikal tidak membesar, JVP tidak meningkat
k. Thoraks :
cor I : ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak kuat angkat

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

 P: batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale IV 2 cm medial linea medioklavicularis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea parasternalis dextra
A : Bunyi jantung I-II, intensitas meningkat, reguler, bising (-), gallop (+)
pulmo I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor / sonor
A : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
l. Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada

A: Bising usus (+) normal

P: Timpani, ascites (-)

P: Supel, nyeri tekan (-) epigastrium, lien dan hepar tak teraba

m. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
n. Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema (-)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium darah

Pemeriksaan 3/4/2017 Harga normal Satuan

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14.3 13.0 16.0 g/dl
Hematokrit 43.8 37.0 48.0
Eritrosit 4.89 3.50 5.00 106/l
Leukosit 9.30 4.0 10.0 103/l
Trombosit 295 150 450 103/l
MCV 89.5 80.0 97.0 Fl
MCH 29.2 26.0 36.0 Pq
MCHC 32.7 31.0 37.0 g/Dl
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0.78 0.60 1.20 mg/dL
Ureum 27.9 15.0 45.0 mg/dL
Kolesterol total 262 < 200 mg/dL
Trigliserida 195 <200 mg/dL
Asam urat 5.56 <7 mg/Dl

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

 b. Pemeriksaan EKG

Daftar Pustaka:

1. Karo, Santoso Karo. Rahajoe, Anna Ulfah. Sulistyo, Sigit. Kosasih, Adrianus. 2013. Buku Panduan Adnvanced Cardiac Life Support (ACLS).
Perki. Jakarta: penerbit Perki.
2. Sudoyo, W Aru. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta: 1615-1625
3. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi AMI dalam Patofisiologi konsep-konsep klinis proses penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
4. Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without ST elevation : implementation of new guidelines. Lancet 2001;
358: 1533-8

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7

 5. Hamm, Christian W; Bassand, Jean-Pierre; Agewall, Stefan and et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2011. Accessed 9 Nov 2011. Avalaible form: http://www.escardio.org/guidelines-
surveys/esc-guidelines/Pages/ACS-non-ST-segment-elevation.aspx

Hasil Pembelajaran:

1. Membuat diagnosis kerja SKA

2. Melakukan konsultasi ke spesialis jantung dan spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
3. Edukasi tentang diet untuk mengurangi makanan berlemak dan tinggi gula, serta komplikasi yang mungkin timbul.
4. Motivasi untuk kepatuhan kontrol vital sign setelah rawat inap.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama : : nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS.

2. Objektif :
a. GEJALA KLINIS
nyeri dada sejak 3 jam yang lalu, nyeri dada sebelah kiri menjalar ke leher dan punggung belakang, nyeri dirasakan terus-menerus
dan tidak membaik dengan istirahat
sesak nafas (+)
keringat dingin setelah merasakan nyeri dada (+)
Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus perhari rutin. Riwayat DM (+)

b. VITAL SIGN
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tekanan Darah : 119/75 mmHg
Nadi : 115x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 25x/menit
Suhu : 36,8C

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

 c. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan jantung: HR 115 kali/menit. Bunyi jantung SI tunggal, bunyi jantung S2 splitting , intensitas meningkat, reguler,
bising jantung (-), gallop (+)

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG : didapatkan gambaran T inverted pada lead II, III, dan aVF

3. Assesment :
Pada infark miokard Ustable Angina Pektoris (UAP)/Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) disamping nyeri dada dan
perubahan EKG (ST elevasi pada STEMI dan ST depresi,T inversi atau normal pada NSTEMI) disertai tes cardiac status (kualitatif) atau tes
cardiac reader (kuantitatif). Pada angina biasa tidak ada perubahan dengan EKG dan tidak terdapat kenaikan enzim jantung.
Nyeri dada pada pasien dengan SKA disebut juga nyeri dada tipikal. Pasien biasanya akan mengeluh nyeri dada di daerah substernal
dengan sifat nyeri seperti ditekan benda berat, terbakar, ditusuk, atau diperas. Nyeri yang dirasa biasanya akan menjalar ke leher, lengan kiri,
punggung atau dapat juga ke lengan kanan, kadang juga disertai dengan gejala lain seperti mual-muntah, keringat dingin, serta lemas. Pada
UAP biasanya pasien mengeluhkan nyeri dada untuk pertama kali atau keluhan angina yang bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada
angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas yang minimal. Pasien pada
kasus merasa nyeri dada kurang lebih sekitar 3 jam SMRS dan nyeri dada ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien, nyeri dada yang dirasa
pasien sifatnya menjalar ke leher dan punggung dan tidak berhubungan dengan aktivitas, pasien juga mengeluh berkeringat dingin setelah nyeri
dada yang dirasa.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan pada pasien karena pada serangan angina biasanya memang tidak akan menunjukan
suatu kelainan pada pemeriksaan fisik, namun pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks.
Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap, atau meningkat pada waktu serangan angina.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10

 Ustable Angina Pektoris (UAP) / Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh adanya aterioklerosis,
spasme arteri koroner, anemia berat, artritis, dan aorta Insufisiensi. Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC) dan American
Heart Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa elevasi segmen ST ( NSTEMI) ialah apakah iskemi yang timbul cukup
berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya petanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis
angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun tanpa
perubahan EKG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi sebentar atau adannya gelombang T yang negatif. Pasien
belum dilakukan pemeriksaan enzim jantung sehingga pasien dapat didiagnosis dengan UAP dengan dd NSTEMI. Pasien di diagnosis banding
dengan NSTEMI karena pada pemeriksaan EKG terdapat gambaran T inversi pada lead II, III, dan aVF.

4. Plan :
a. Diagnosis
- UAP dd NSTEMI

b. Penatalaksanaan
Terapi (IGD):

O2 2-3 liter per menit nasal canule

IVFD NaCl 0.9% 15 tpm
Inj. Ranitidine 1 Amp/12 jam
Po:
Clopidogrel loading dose 300 mg lanjut maintenance 1 x 75 mg

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11

 Aspillet loading dose 160 mg lanjut maintenance 1 x 80 mg
ISDN 1 x 5 mg
Ramipril 1x5mg pagi
Bisoprolol 1x5mg siang
Atorvastatin 1x2g malam
Alprazolam 0.5mg -0-1

c. Observasi
Pemeriksaan KU, tanda-tanda vital, klinis pasien, dan evaluasi pengobatan.

d. Edukasi
Pasien diberikan edukasi mengenai penyakitnya, terutama penyebab dan komplikasi yang dapat timbul, serta pola pencegahan
penyakit yang dapat diterapkan di rumah.

e. Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan bagian spesialis penyakit dalam serta spesialis jantung untuk penangana n
utama dan pencegahan komplikasinya.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12