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;
Ricardo
alvarez
Handbook
an
te
voice
clinic
Terapia
del
habla
para
la
disfona
Captulo
7
Sara Harris
William Shakespeare.
Introduccin:
Este
captulo
se
enfoca
primariamente
a
las
terapias
del
habla
y
el
lenguaje
que
estn
trabajando
en
el
campo
de
la
voz
y
particularmente
a
aquellos
que
no
tienen
las
ventajas
de
trabajar
en
una
clnica
multidisciplinaria
de
la
voz.
Es
de
esperar
que
tambin
sea
de
inters
para
los
cirujanos
ENT,
ya
que
la
mayora
de
los
pacientes
son
referidos
a
la
terapia
de
la
voz
por
el
cirujano
ENT.
Por
lo
tanto
es
importante
saber
cules
pacientes
son
ms
apropiados
para
referir
y
cmo
estos
pacientes
pueden
ser
tratados.
Otros
profesionales
que
trabajan
en
el
campo
de
la
voz,
tal
como
cantantes
y
profesores
de
la
voz,
tambin
es
probable
que
encuentren
el
capitulo
til.
Puede
ayudar
a
sacar
a
luz
de
cmo
la
tcnica
de
la
terapia
de
la
voz
se
relaciona
con
los
cantantes
y
la
tcnica
vocal,
y
tambin
cuando
se
refieren
clientes
en
la
investigacin.
Por
supuesto
muchos
de
los
ejercicios
teraputicos
desarrollados
para
mejorar
la
produccin
de
la
voz
vinieron
originalmente
de
voz
cantada
y
su
enseanza
han
sido
adaptados
o
simplemente
prestado
en
masa.
El
capitulo
est
dividido
en
2
grandes
secciones.
El
primero
tiene
como
objetivo
cubrir
el
trabajo
del
proceso
teraputico
por
terapeutas
del
lenguaje
y
del
discurso,
trabajando
en
un
equipo
clnico
de
voz,
e
incluye
la
valoracin
y
el
manejo
general
de
los
pacientes
en
el
ajuste
clnico
de
la
voz.
La
segunda
seccin
cubre
el
tratamiento
de
los
trastornos
de
la
voz.
Empieza
con
los
tpicos
generales
y
ejercicios
usados
tradicionalmente
en
terapia
de
voz
y
pasa
a
discutir
dos
sistemas
muy
tiles
en
los
ejercicios,
que
han
sido
designados
especficamente
para
cada
control
sobre
el
mecanismo
vocal:
El
Mtodo
de
Acento
y
las
Figuras
obligatorias
de
Jo
Estills.
Hay
muchos
otros
sistemas
(ej:
coblenzer,
Pahns
Nasalization,
Boones
Voice
Program
for
Adults,
etc.)
que
no
van
a
ser
discutidos
especficamente
pero
son
referidos
en
el
final
del
captulo
para
futura
informacin.
Los
diferentes
mecanismos
musculares
usados
durante
la
fonacin
tambin
son
discutidos,
junto
con
los
patrones
comunes
y
un
desglose
funcional.
Aunque
no
se
presentan
nuevos
ejercicios
dramticos
de
terapia
de
la
voz,
el
prueba
y
comprueba
se
describen
y
las
recetas
ms
tiles
para
cada
patrn
de
desorden
van
a
ser
sugeridos
con
una
explicacin
de
por
qu
deberan
funcionar.
Hasta
cierto
punto
para
los
pacientes
al
menos
la
produccin
de
la
voz
implica
ensayo
y
error.
Los
terapeutas
van
a
tener
la
idea
clara
de
qu
aspectos
de
la
produccin
vocal
del
paciente
ellos
desearan
modificar
y
cuales
cambios
vocales
ellos
desean
or.
Sin
embargo,
los
pacientes
encuentras
tcnicas
particularmente
difciles
de
seguir
y
los
errores
se
pueden
fcilmente
meter
en
los
ejercicios
vocales.
La
habilidad
de
los
terapeutas
es
de
identificar
los
errores,
introduciendo
tcnicas
alternativas
y
ayudando
al
paciente
a
desarrollar
maneras
de
monitorear
los
patrones
vocales
nuevos
hasta
que
sea
capaz
de
producirlos
seguramente
en
el
habla
espontnea.
El proceso teraputico.
En
esta
seccin
vamos
a
tratar
de
movernos
a
travs
de
ciertos
aspectos
del
proceso
de
una
forma
particular.
Sntomas Vocales
La
primera
pregunta
que
parece
prudente
darle
direccin
es
la
de
la
naturaleza
del
desorden
de
la
voz.
Con
la
mayora
de
las
cosas
medicas,
si
ud.
Quiere
saber
qu
est
mal,
pregntele
al
paciente.
Primero
permtanos
considerar
cmo
el
paciente
describe
sus
sntomas.
Vale
la
pena
prestar
atencin
a
lo
que
no
se
describe
y
no
se
dice,
ya
que
esto
a
menudo
nos
da
una
percepcin
sobre
ciertos
aspectos
del
desorden,
en
el
cual
para
el
paciente
tal
vez
le
es
inconsciente.
Pacientes
van
a
enfocarse
usualmente
en
una
o
dos
reas
claves
de
su
problema
vocal
dependiendo
de
su
conciencia
vocal
y
experiencia.
Mientras
cantantes
se
quejan
de
una
quebradura
sobre
dos
notas
en
una
pasada
(Passaggio),
la
mayora
de
los
pacientes
son
vocalmente
entrenados
y
se
quejan
de
los
atributos
vocales
ms
generales
como
ronquera
o
malestar.
En
trminos
generales,
los
pacientes
van
a
dividir
sus
sntomas
en
reas
de
calidad
vocal,
comodidad,
aguante,
volumen
y
tono,
aproximadamente
en
ese
orden.
Los
pacientes
de
la
calidad
de
la
voz
a
menudo
usan
trminos
como
ronco
spero
ronco/fornido
y
lleno
de
grava
para
describir
problemas
de
la
voz
que
pueden
estar
asociados
a
cambios
vocales
del
pliegue
mucoso,
abuso/mal
uso
vocal
o
ciertos
cambios
en
la
postura/gesto.
Las
palabras
dbil
velado
desvanecimiento
o
cortar
en
un
susurro
tienden
a
sugerir
parlisis
de
cuerdas
vocales,
condiciones
neurolgicas
y
ms
comnmente
conversiones
psicgenas
con
cierre
gltico
incompleto
o
ausente.
Aunque
por
supuesto
no
es
posible
usar
la
descripcin
del
paciente
como
un
diagnostico,
investigaciones
muestran
que
la
calidad
de
la
voz
puede
ser
seguramente
reconocido,
categorizado
y
clasificado
por
los
oyentes.
La
mayora
de
nuestras
evaluaciones
perceptuales
estn
basadas
en
trminos
similares.
Los
pacientes
usan
muchos
trminos
para
describir
su
disconfort
en
el
tracto
vocal.
Las
descripciones
de
la
enfermedad
incluyen
trminos
tal
como
quemando
pualada
fuerte
y
ruido,
mientras
los
disconfort
severos
pueden
ser
descritos
como
caliente
punzante
o
spero.
Estas
descripciones
a
menudo
relatan
reas
particulares
dentro
del
tracto
vocal.
Estos
pueden
ser
bien
especficos
de
modo
que
el
paciente
puede
en
realidad
apuntar
al
sitio
de
dolor,
o
puede
ser
ms
difuso.
Los
lugares
ms
comunes
que
pueden
ser
aislados
en
puntos
son
las
reas
definidas
en
los
msculos
y
membranas
de
la
tiroides,
la
vscera
del
cricotirodeo
(tanto
las
articulaciones
y
los
msculos)
y
la
orofarnge
(parte
posterior
de
la
boca)
(ver
capitulo
1).
Estos
puntos
en
los
cuales
se
refiere
el
dolor
son
frecuentemente
en
el
borde
posterior
de
la
membrana
tirodea,
los
cuales
pueden
llevar
al
clnico
a
sospechar
un
granuloma
aritenoide,
particularmente
el
dolor
es
fuerte
y
asociado
al
bostezo,
estornudos
o
gritos.
Ningn
debate
acerca
de
las
molestias
del
tracto
vocal
sera
completo
sin
el
temido
bulto
en
la
garganta.
La
observacin
clnica
sugiere
que
este
sndrome
est
en
incremento
e
involucra
los
msculos
cricofarngeo
y
constrictor.
Usualmente
se
refiere
como
globo
farngeo
o
menos
comprensivamente
en
el
pasado
como
globo
histrico.
En
la
ausencia
de
cualquier
dificultad
para
deglutir,
el
globo
es
frecuentemente
atribuido
a
stress.
Mientras
a
menudo
hay
elementos
emocionales
en
el
problema
(y
hay
cualquier
numero
de
coloquialismos
ingleses
aptos
tal
como
me
siento
ahogada,
se
hace
un
nudo
en
mi
garganta
no
puedo
tragar
eso!,
etc.),
pueden
haber
muchos
otros
factores
contribuyentes,
tal
como
un
reflujo
gastroesofgico
y
problemas
espinales
cervicales.
Los
factores
mecano
emocional
son
mejores
tratados
en
el
captulo
6
y
9.
El
nervio
es
otro
atributo
vocal
que
trae
muchos
problemas
a
los
pacientes.
Los
nervios
pueden
estar
vagamente
descritos
como
la
duracin
de
tiempo
q
el
paciente
puede
hablar
o
hablar
antes
de
que
empiecen
a
observar
el
deterioro
en
uno
o
ms
de
los
otros
atributos
vocales.
Por
ejemplo:
la
calidad
vocal
puede
cambiar,
el
tono
se
puede
alterar,
el
volumen
puede
reducir
o
se
pueden
sentir
molestias.
Recientemente
los
nervios
vocales
han
sido
el
tema
de
inters
en
la
investigacin
usando
carga
vocal
o
prueba
de
stress.
Los
resultados
tienen
implicaciones
de
monitorizacin
de
la
efectividad
de
la
terapia
vocal,
particularmente
para
los
usuarios
de
la
voz
profesional.
En
adicin
a
la
descripcin
que
el
paciente
da
de
sus
sntomas
vocales,
muchas
claves
vienen
de
la
anamnesis.
Cada
clnico
tiene
su
propio
estilo
de
tomar
la
anamnesis,
pero
la
mayora
comienza
con
la
presentacin
de
sntomas
con
el
esquema
ya
mencionado.
Tambin
preguntar
sobre
cuando
los
sntomas
se
presentaron
por
primera
vez,
qu
circunstancias
rodearon
su
inicio
(por
ejemplo
infeccin
o
stress)
o
si
al
paciente
le
pareca
que
el
problema
vino
de
la
nada.
Quien
primero
not
los
sntomas
tambin
puede
ser
de
inters.
Muy
a
menudo
los
pacientes
son
desprevenidos
de
los
cambios
vocales
y
son
los
parientes
o
amigos
quienes
sugieren
que
necesitan
un
consejo
mdico.
Tambin
es
importante
saber
mejor
si
los
sntomas
son
constantes,
variables
o
episdicos.
Si
flucta,
bajo
qu
circunstancias
estn
mejores
o
peores?
La
intencin
detrs
de
rendir
una
anamnesis
es
aprender
sobre
el
pasado
del
paciente
y
del
bienestar
fsico
y
emocional
actual
y
para
determinar
si
contribuyen
al
problema
vocal.
Sobre
la
base
de
la
informacin
dada,
los
clnicos
deben
decidir
si
debe
o
no
buscar
ayuda
mdica.
La
mayora
prefiere
eliminar
la
posibilidad
de
que
el
trastorno
vocal
est
relacionado
con
un
proceso
de
la
enfermedad
antes
de
dirigir
su
atencin
a
patrones
de
produccin
vocal
y
factores
de
stress.
La
entrevista
de
la
anamnesis
tambin
permite
al
paciente
y
el
tiempo
del
clnico
se
relacionen
entre
s.
Esto
es
probablemente
la
parte
ms
importante
del
proceso
teraputico,
ya
que
usualmente
dicta
cuan
exitosamente
se
puede
aprender
a
compartir
informacin
y
si
el
paciente
puede
recibir
ayudar
y
apoyo
desde
el
clnico
en
cualquier
aspecto
es
apropiado.
La
anamnesis
debe
cubrir
un
nmero
de
reas
diferentes.
Algunos
terapeutas
prefieren
una
lista,
especialmente
cuando
recin
comienzan
a
trabajar
en
el
campo
de
la
voz,
pero
otros
prefieren
escribir
los
suyos
propios
al
momento
que
recin
ven
al
paciente
por
primera
vez,
apoyndose
en
la
memoria
y
experiencia
para
elicitar
la
informacin
requerida.
Ambos
mtodos
funcionan
bien,
pero
hay
que
recordar
que
informacin
valiosa
puede
ser
perdida
cuando
los
terapeutas
se
concentran
en
completar
un
listado
en
el
orden
correcto,
que
atender
a
la
manera
en
que
el
paciente
nos
cuenta
su
historia.
Hay
muchas
buenos
libros
que
cubren
la
anamnesis
y
promueven
excelentes
listados.
La
anamnesis
de
los
cantantes/
artistas
se
trata
en
el
captulo
8.
Una
pregunta
til,
que
no
siempre
est
incluida
en
la
anamnesis
es
porqu
Ud.
Busc
ayuda
La
respuestas
ms
comn
cuentan
de
temores
de
cncer
o
algunos
proceso
de
enfermedades
graves.
Artistas
pueden
estar
ms
afectados
sobre
las
decisiones
ms
inmediatas
tales
como
si
es
seguro
o
no
cantar
en
un
concierto
en
la
noche.
De
cualquier
manera
estos
pacientes
mejoran
considerablemente
con
simple
seguridad
si
la
laringe
esta
intrnsecamente
saludable
o
no.
Como
un
resultado,
los
consejos
en
la
clnica
o
la
sesin
de
seguimiento
desde
el
terapeuta
de
la
voz
puede
ser
lo
que
todo
paciente
necesite
(o
quiera)
para
la
resolucin
de
sntomas.
Algunas
veces,
sin
embargo
los
pacientes
han
buscado
ayuda
ya
que
conyugue/compaeros
de
trabajo/
amigos
los
han
empujado.
Pueden
desconocer
el
problema,
o
los
sntomas
pueden
no
causarles
cualquier
problema
en
sus
vidas
diarias.
Aunque
esta
presentacin
cubre
una
ansiedad
muy
real,
donde
los
pacientes
estn
genuinamente
desconcertados,
se
diferencia
de
cumplir
bien
o
responder
bien
al
tratamiento.
Su
falta
de
conciencia
puede
significar
que
tienen
una
retroalimentacin
auditivamente
y
kinestsicamente
muy
pobre,
de
modo
que
son
incapaces
de
escuchar
o
sentir
los
cambios
que
los
ejercicios
hacen
a
sus
voces.
Ellos
estn
simplemente
desmotivados
y
felices
de
vivir
con
el
sntoma.
De
nuevo,
consejo,
seguridad
y
informacin
clara
de
cmo
y
cuando
se
refiere
a
menudo
salva
tiempo,
energa
y
frustracin
por
ambos
lados.
Qu evidencias fsicas estn ah por el dao o la enfermedad que podra crear los sntomas?
La
informacin
de
la
anamnesis
nos
va
a
dar
claves
valiosas
en
cuanto
a
si
es
probable
que
sea
un
dao
vocal
o
mas
una
enfermedad
general
de
trabajo.
Es
fcil
asumir
eso
ya
que
un
paciente
ha
visto
a
su
GP
van
a
haber
discutido
sus
problemas
de
salud
y
el
GP
va
a
haber
excluido
cualquier
dao
activo.
Desafortunadamente
no
es
necesariamente
el
caso.
Frecuentemente
los
pacientes
no
reconocen
la
relevancia
de
sus
sntomas
y
fallas
para
decir
al
doctor
los
factores
importantes.
Un
paciente
que
viene
a
la
voz
clnica
con
recurrentes
dolores
de
gargantas,
le
omiti
completamente
al
GP
de
su
indigestin
que
ha
tenido,
con
dolor
que
se
irradia
hacia
atrs
y
el
hombro
derecho.
Cuando
esta
informacin
sali
en
la
entrevista
terapia
de
la
voz
y
fue
discutida
con
el
GP
no
tardo
mucho
tiempo
para
las
pruebas
relevantes
que
se
llevan
a
cabo
de
los
hiatos
de
hernias
y
los
clculos
biliares
en
ser
diagnosticadas.
Cuando
se
le
pregunt
por
qu
no
haba
pensado
en
mencionar
esto,
el
paciente
explica
que
el
ha
tenido
indigestin
por
aos
y
aunque
se
ha
convertido
peor,
no
se
haba
preocupado
por
eso.
Los
dolores
de
gargantas,
sin
embargo
son
ms
recientes
y
los
encontr
mucho
ms
difcil
de
tolerar,
ya
que
afect
su
produccin
de
la
voz.
No
le
haba
ocurrida
nunca
que
las
dos
cosas
estuvieran
conectadas.
Es
innecesario
decir
que
la
problemtica
de
los
dolores
de
garganta
se
resuelve
con
el
tratamiento
apropiado.
La
historia
no
es
tan
poco
comn,
por
lo
que
los
terapeutas
deberan
notar
bajo
cualquier
material
de
la
historia
que
sientan
que
sea
significante
y
discutible
con
los
cirujanos
o
el
paciente
del
GP.
El
cirujano
o
GP
puede
decidir
si
investiga
los
sntomas
del
paciente
adems
de
referir
a
otro
especialista.
La
evidencia
del
dao
o
enfermedad
en
la
laringe
va
a
determinar
el
examen
de
la
voz
clnica
y
una
visin
general
de
las
lesiones
comunes
que
estn
causando
la
disfagia
puede
ser
encontrada
en
el
captulo
3.
En
adicin
a
su
rol
convencional,
en
exclusin
del
dao
y
enfermedad,
la
videoestroboscopa
larngea
y
endoscopia
de
la
laringe
es
tambin
esencial
para
el
asesoramiento
de
los
patrones
musculares
habituales
responsables
para
ambos
daos
vocales
y
los
sntomas
del
paciente.
Los
grupos
musculares
que
sobre
trabajan
o
trabajan
menor
pueden
ser
identificados,
permitiendo
al
terapeuta
elegir
cul
tcnica
vocal
es
ms
probable
restaurar,
el
balance
o/y
disminuir
la
hiperfuncin.
Un
estudio
detallado
de
los
grupos
musculares
se
encuentra
en
el
captulo
1
y
los
patrones
ms
comunes
de
hiperfuncin
son
discutidos
en
la
segunda
seccin
de
este
captulo
y
tambin
en
el
captulo
5.
Tal
vez
la
pregunta
ms
comn
que
consultan
los
pacientes
es
he
hablado
as
hace
muchos
aos,
por
qu
mi
voz
ahora
se
puso
mal?
Actualmente,
es
una
pregunta
extremadamente
pertinente
y
puede
probar
la
dificultad
de
dar
al
paciente
una
respuesta
precisa.
Los
problemas
vocales
son
como
rompecabezas:
primero
las
piezas
se
deben
encontrar
y
solo
entonces
podrn
ser
montados
en
un
cuadro.
Las
piezas
de
un
problema
vocal
son
obtenidas
de
la
anamnesis
y
la
exanimacin
de
la
voz
clnica.
Su
incorporacin
en
conjunto
se
lleva
a
cabo
lentamente,
como
parte
del
proceso
de
la
terapia
vocal.
Puede
no
estar
completo
hasta
el
final
del
periodo
de
la
terapia.
En
el
pasado,
los
problemas
de
los
pacientes
que
presentan
dao
en
las
cuerdas
vocales,
por
ejemplo
plipos
nodulares
vocales,
fueron
considerados
para
ser
sencillo.
La
razn
de
la
ronquera
de
los
pacientes
fue
obvio
y
el
remedio
usual
fue
remover
las
lesiones
ofendiendo
quirrgicamente.
Ms
recientemente,
con
la
llegada
de
un
trabajo
multidisciplinario,
ha
sido
evidente
que
el
dao
de
la
cuerda
vocal
cubre
el
proceso
que
puede
producir
varias
respuestas.
Episodios
recurrentes
de
hemorragia
aguda
localizada,
por
ejemplo
un
desarrollo
eventual
de
ndulos
clsicos
firmes
y
plipos
degenerativos
cambian
de
inflamacin
crnica
y
usualmente
producido
por
abuso
persistente
vocal
y/o
irritaciones
qumicas.
La
naturaleza
del
proceso
de
cada
paciente
individual
debe
ser
comprendida
en
orden
de
sus
efectos
para
ser
revertidos
o
minimizados.
Si
el
stress
mecnico
producido
por
la
produccin
vocal
del
paciente
es
examinado
cuidadosamente,
es
usualmente
posible
de
identificas
como
los
episodios
recurrentes
de
abuso/
mal
uso
han
creado
ndulos,
plipos
o
cicatrices
observadas
en
la
laringoscopia.
En
un
modo
estas
lesiones
pueden
ser
observadas
en
el
producto
de
lesin
repetitiva
por
una
tensin
de
las
cuerdas
vocales.
Sin
conocer
los
patrones
musculares
involucrados
en
la
tensin
vocal
o
abuso
usualmente
nos
da
una
indicacin
de
cual
tcnica
es
ms
probable
para
ayudar
a
mejorar
la
produccin
de
la
voz.
Sin
embargo,
la
comprensin
del
uso
inadecuado
por
s
solo
no
puede
ir
lo
suficientemente
lejos
hacia
atrs
a
travs
de
las
capas
de
causalidad
para
producir
las
mejoras
que
durar.
Para
hacer
esto,
necesitamos
entender
la
razn
detrs
de
los
cambios
usados
en
la
voz.
Estas
razones
pueden
ser
fsicas,
del
entorno,
emocional
o
ms
comn,
una
combinacin
de
los
tres.
Por
ejemplo,
los
pacientes
que
sufren
reflujo
esofgico
tienen
una
excelente
razn
de
contractura
persistente
en
los
msculos
de
la
laringe
de
la
necesidad
de
cuidar
la
va
area
en
una
posible
inhalacin
de
cido.
Igualmente,
los
pacientes
con
sus
problemas
de
pecho
o
abdominal
que
afectan
su
respiracin
y
apoyo,
van
a
tener
una
buena
razn
para
alterar
sus
patrones
fonatorios
(ver
glosario
en
capitulo
8
para
una
definicin
de
apoyo)
Los
pacientes
que
trabajan
en
el
entrenamiento
vocal
de
altos
niveles
de
ruido,
o
aquellos
que
requieren
gritar
constantemente
(nadadores,
instructores
de
aerbica,
corredores
de
bolsa,
etc.)
repetidamente
ponen
las
cuerdas
vocales
bajo
niveles
de
stress
mecnico
que
solo
raramente
pueden
no
tener
dao.
La
situacin
que
lidera
a
la
ira
y
la
frustracin
puede
desarrollar
en
el
trabajo,
puede
ocurrir
conflictos
o
perdidas
y
estos
factores
pueden
ser
finalmente
una
paja
que
empuja
al
paciente
al
borde
de
una
patologa
vocal
(factores
psicolgicos
son
discutidos
con
mayor
profundidad
en
el
captulo
9)
Los
pacientes
son
raramente
capaces
de
asimilar
todos
los
factores
involucrados
inmediatamente
en
el
desarrollo
de
su
desorden
vocal.
Durante
el
curso
de
la
terapia
se
pone
ms
atencin
a
los
aspectos
nuevos
del
problema.
Por
ejemplo,
muchos
pacientes
que
inicialmente
niegan
la
presencia
de
reflujo,
despus
en
la
clnica
despus
de
sesiones
de
terapia,
reportan
que
han
experimentado
los
sntomas
de
reflujo,
a
veces
por
muchos
aos
sin
realizarlo.
El
tratamiento
posterior
del
reflujo
va
a
resolver
frecuentemente
el
sntoma
vocal
del
paciente
sin
la
necesidad
de
una
terapia
vocal.
Algunos
pacientes
son
reticentes
a
plantear
un
tema
emocional
en
la
clnica
para
todo
tipo
de
razones.
Durante
el
curso
de
la
terapia,
sin
embargo
una
buena
relacin
se
espera
que
se
cree
con
el
terapeuta
que
permite
que
las
experiencias
emocionales
dolorosas
sean
expresadas.
Como
modo
de
resultado,
ambos,
tanto
el
paciente
como
el
terapeuta
ganan
una
nueva
visin
en
la
naturaleza
del
desorden
vocal
y
el
cambio
del
manejo
puede
ser
discutido
a
medida
que
se
aclara
que
la
psicoterapia
o
asesoramiento
puede
ser
ms
apropiado
o
fructfera.
El
paciente
puede
despus
ser
referido
a
un
terapeuta
psicolgico,
consejero
o
un
terapeuta
del
lenguaje
o
habla
que
pueden
ser
especialistas
en
asesoramiento.
El
rol
que
el
terapeuta
del
habla
juega
en
la
voz
clnica
depende
de
la
experiencia,
confianza
y
relacin
de
trabajo
entre
el
terapeuta
y
el
cirujano
de
la
voz
clnica.
Pareciera
que
los
clnicos
ms
efectivos
son
aquellos
que
el
terapeuta
y
cirujano
tienen
una
relacin
pareja.
Ambos
deben
respetar
la
otra
rea
de
experticia
y
sentirse
seguro
con
preguntar
al
otro
sobre
las
observaciones
clnicas.
A
menos
que
ambos
se
sientan
libres
de
discutir
el
trabajo
y
seguridad
sobre
explicar
como
ellos
llegaron
a
sus
decidir
sus
manejos
particulares,
hay
aprendizaje
multidisciplinario
que
puede
tener
lugar.
En
muchas
clnicas
ahora
el
terapeuta
del
habla
les
ensea
a
llevar
a
cabo
la
videoestrobolaringoscopa
de
la
laringe.
Esto
puede
ser
particularmente
til
donde
el
clnico
de
la
voz
trabaja
con
otros
cirujanos
que
no
tienen
acceso
al
equipo
sofisticado
necesario
para
el
procedimiento.
Siempre
que
la
exanimacin
de
video
se
lleva
a
cabo
por
el
terapeuta
del
habla
son
evaluados
en
conjunto
con
un
cirujano
ENT
para
asegurar
exactamente
el
diagnostico,
parece
apropiado
para
el
terapeuta
llevar
a
cabo
una
videoestroboscopa
durante
las
sesiones
de
terapia
de
la
voz,
monitorear
el
efecto
de
las
tcnicas
teraputicas
y
para
demostrar
la
naturaleza
del
problema
del
paciente.
Tal
vez
el
rol
ms
importante
del
terapeuta
del
habla
en
la
voz
clnica
es
observar
los
patrones
de
la
produccin
vocal
de
pacientes
a
medida
que
cuentan
su
historia
en
la
entrevista
inicial.
Cuando
el
paciente
est
hablando,
los
miembros
del
equipo
mdico
van
a
estar
observando
desde
sus
distintas
perspectivas,
cmo
el
paciente
se
comunica.
Habr,
por
supuesto
una
considerable
superposicin.
El
terapeuta
del
habla
est
observando:
La
observacin
que
es
realizada
luego
dicta
las
preguntas
que
el
terapeuta
pone
al
paciente
durante
la
anamnesis.
Por
ejemplo,
donde
un
paciente
presenta
una
cara
ms
bien
inexpresiva
,
pobres
movimientos
articulatorios
y
una
monotona,
ligeramente
una
voz
hipernasal,
el
terapeuta
va
a
preguntar
las
preguntas
que
van
a
ayudar
a
diferenciar
a
los
pacientes
que
sufren
de
Parkinson
u
otro
desorden
neurolgico,
desde
aquellos
que
tienen
prdida
auditiva,
paladar
hendido,
dientes
postizos
mal
ajustados
o
problemas
emocionales.
El
clnico
cirujano
va
a
tambin
esperar
preguntar
las
preguntas
que
ayudan
a
identificar
cualquier
factor
de
la
enfermedad
que
ayuda
en
caso
de
que
el
paciente
necesite
adems
investigaciones
o
referencias
a
otros
especialistas.
Muchos
clnicos
ahora
les
piden
a
los
pacientes
que
completen
un
formulario
de
anamnesis
en
la
visita
clnica
o
mientras
ellos
estn
esperando
para
ser
vistos.
Aunque
estas
preguntas
ahorran
tiempo
y
aseguran
que
ninguna
pregunta
no
estuviera
sin
respuesta,
ellos
tienen
inconvenientes
al
menos
de
la
revisin
de
los
materiales
o
ampliada
en
la
clnica.
La
forma
en
la
cual
los
pacientes
se
presentan
en
clnica
nos
conduce
a
un
cuestionamiento
en
una
forma
que
nos
proporcionar
informacin
ms
valiosa.
Esto
puede
ser
fcilmente
perdido,
si
se
confa
en
los
cuestionarios,
produciendo
un
set
mental
entre
los
clnicos.
Cabe
sealar
que
en
estos
das
de
vigilancias
medico
legales
otra
de
las
ventajas
de
que
los
cuestionarios
son
rellenados
por
el
paciente
de
su
propia
historia
es
que
los
hallazgos
negativos
se
registran.
Es
fcil
pasar
por
alto
la
documentacin
de
los
hallazgos
negativos
durante
una
entrevista
multidisciplinariamente
muy
ocupada.
Hasta
aqu
hemos
discutido
los
principios
generales
relatando
la
voz
del
paciente
en
un
ajuste
clnico.
Mas
tarde
o
ms
pronto,
la
fase
de
valoracin
ha
terminado
(o
al
menos
en
marcha)
y
el
manejo
de
la
prctica
del
paciente
se
vuelve
el
foco
principal
de
atencin.
La
naturaleza
del
equipo
multidisciplinario
de
la
voz
clnica
facilita
un
manejo
flexible
del
paciente
quien
puede
ser
visto
por
uno
o
varios
de
los
mdicos,
en
serie
o
de
forma
simultnea,
por
ejemplo:
Tradicionalmente,
la
mayora
de
los
terapeutas
del
lenguaje
y
del
discurso
consideran
que
el
trabajo
vocal
debe
ser
individual
a
medida
que
el
paciente
lo
necesite
y
en
trabajo
grupal
fue
mejor
reservado
para
sesiones
de
higiene
vocal
y
tpicos
ms
generales
como
relajacin.
Las
ventajas
de
trabajar
con
pacientes
individualmente
es
fcil
de
ver:
1. El
paciente
y
el
terapeuta
son
capaces
de
construir
una
buena
relacin
de
trabajo
que
puede
ser
un
mejor
factor
en
el
xito
o
fracaso
de
la
terapia.
2. El
terapeuta
puede
responder
inmediatamente
a
los
efectos
de
las
tcnicas
en
particular
en
la
voz
de
los
pacientes,
tratando
nuevas
o
incorporando
otras
en
el
rgimen
de
la
terapia.
3. Hay
espacio
para
tratar
las
deficiencias
de
los
problemas
de
comprensin
o
emocionales
de
los
pacientes
que
se
plantean
en
el
curso
de
la
terapia.
Recientemente,
sin
embargo,
el
concepto
ha
sido
un
desafo
y
muchos
terapeutas
han
aplicado
el
trabajo
vocal
en
grupos.
El
cambio
en
la
prctica
podra
tener
que
ver
con
el
creciente
nmero
de
referencias
y
presin
sobre
el
procedimiento
de
los
terapeutas
para
que
sea
rentable
el
manejo
de
paquetes
que
eleve
el
mximo
de
nmeros
de
pacientes.
Tambin
refleja
un
cambio
en
la
actitud
lejos
del
concepto
de
que
el
desorden
vocal
es
especfico
a
un
individuo
hacia
la
idea
de
que
los
principios
de
la
evidencia
del
uso
de
la
voz
es
universal
y
aplicable
a
todos.
Mirando
est
punto
de
vista,
el
grupo
teraputico
promueve
un
foro
excelente
para
introducir
un
numero
de
tpicos.
Esto
incluye:
Donde
el
terapeuta
del
habla
y
lenguaje
al
funcionamiento
del
grupo
ha
sido
entrenado
en
el
asesoramiento,
o
donde
ha
entrenado
psicoterapia
o
psiclogos
pueden
ser
incluidos,
es
muy
valioso
discutir
la
manera
en
el
cual
los
problemas
emocionales
pueden
desarrollarse
con
el
desarrollo
de
los
problemas
vocales.
A
pesar
de
que
los
tpicos
psicosomticos
y
emocionales
deben
ser
manejados
cuidadosamente,
los
pacientes
por
lo
general
reportan
que
el
trabajo
en
estas
areas
es
fascinante,
gratificante
y
til
(ver
captulo
9)
Usualmente
todo
el
grupo
de
trabajo
trabaja
hacia
una
tcnica
en
particular
de
terapia.
Sin
embargo,
hay
ocasiones
en
que
algunos
miembros
deberan
ser
beneficiados
ms
en
otra
tcnica.
Dentro
de
los
lmites,
el
grupo
va
a
tolerar
y
estar
interesado
en
la
seleccin
de
tcnicas
que
le
convienen
a
los
individuos
del
grupo.
Es
prudente,
sin
embargo,
sugerir
que
todo
el
grupo
lo
intente,
ya
que
frecuentemente
se
encuentra
en
ms
amplio
valor
que
el
terapeuta
ha
realizado.
La
introduccin
de
diferentes
tcnicas
tambin
ha
promovido
adems
oportunidades
de
extender
el
trabajo
de
retroalimentacin
a
travs
de
todo
el
grupo.
Aunque
el
terapeuta
y
los
miembros
del
grupo
empiezan
la
seccin
con
miedo
y
temor,
es
increble
cun
rpido
la
ansiedad
desaparece
y
se
vuelve
positiva,
tranquiliza
las
relaciones
que
son
estabilizadas.
Incluso
la
dificultad
de
los
pacientes
puede
ser
beneficiario
para
el
grupo,
ya
que
otros
miembros
del
grupo
proporcionan
apoyo
y
una
retroalimentacin
constructiva,
adems
de
que
ya
lo
promueve
el
terapeuta.
Es
importante
seleccionar
los
pacientes
muy
cuidadosamente
de
un
grupo
para
asegurar
que
tienen
la
mejor
opcin
de
recibir
la
terapia
apropiada
sin
un
stress
indebido
o
vergenza.
Tambin
es
importante
para
el
terapeuta
ya
que
puede
manejar
al
grupo
efectivamente
y
entregar
cuidado
al
nivel
correcto.
Lo
siguiente
son
principios
tiles
a
tener
en
cuenta,
pero
cada
terapeuta
debe
ser
libre
de
hacer
su
propio
criterio
basado
en
la
experiencia.
1. Es
sugerido
que
el
numero
debe
ser
limitado
a
4
o
6
si
solo
uno
de
los
terapeutas
lleva
al
grupo,
o
si
el
ayudante
est
es
totalmente
inexperto,
por
ejemplo,
un
estudiante
nuevo.
Tambin
es
prudente
en
el
caso
de
elegir
un
grupo
homogneo
de
pacientes,
tal
como
aquellos
con
paresias
de
cuerdas
vocales
o
disfonas
espasmdicas.
2. Donde
dos
terapeutas
experimentados
pueden
trabajar
juntos,
el
grupo
va
a
incluir
entre
ocho
y
diez
pacientes
sufriendo
categoras
ms
amplias
de
disfona,
tal
como
ndulos
vocales,
edema
de
Reinke
o
disfona
hiperkintica.
3. La
sesin
de
grupo
a
veces
tarda
aproximadamente
dos
a
tres
horas,
y
las
sesiones
se
extienden
sobre
6-8
semanas,
dependiendo
de
la
si
la
evaluacin
se
incluir
y
si
la
cantidad
de
trabajo
es
cubierto.
Una
pausa
para
refrescarse
es
importante
tanto
como
para
el
descanso
como
para
la
socializacin.
4. Se
debe
tener
mucho
cuidado
si
los
pacientes
con
diferentes
grados
de
disfona
son
incluidos
en
el
mismo
grupo.
A
pesar
de
que
es
mejor
incluir
pacientes
que
suenan
speramente
similar,
los
pacientes
disfnicos
ms
severos
pueden
ser
mezclados
con
un
grupo
menos
grave,
siempre
hay
varios
de
ellos.
Un
paciente
gravemente
ronco
en
un
leve
a
moderadamente
ronco
puede
sentirse
marginalizado.
5. Es
esencial
conocer
y
evaluar
cada
paciente
antes
de
comenzar
el
grupo
para
asegurar
que
ningn
paciente
que
distorsiona
gravemente
o
disruptivamente
es
incluido
que
podra
destruir
la
cohesin
del
grupo
y
crear
ansiedad
por
los
terapeutas.
6. Siempre
que
sea
posible,
es
til
evaluar
a
los
pacientes
antes
que
al
grupo,
como,
una
vez
que
la
sesin
de
grupo
comenz,
la
evaluacin
consume
mucho
tiempo
y
es
disruptivo
para
la
terapia.
Sin
embargo,
las
limitaciones
de
tiempo
a
veces
hacen
a
veces
grupos
de
evaluacin
pre
prctico.
Cuando
sea
el
caso,
la
evaluacin
es
mejor
llevada
a
cabo
tambin
en
la
segunda
sesin,
o
en
la
siguiente
parte
de
la
primera
sesin,
para
permitir
al
paciente
el
tiempo
para
que
se
relaje
en
el
grupo.
La
evaluacin
debe
ser
en
las
bases
individuales,
con
un
terapeuta
tomando
paciente
de
un
grupo
mientras
otro
contina
trabajando
con
el
resto
del
grupo.
7. Es
muy
importante
que
los
pacientes
comprendan
que
debe
tomar
responsabilidad
de
su
tratamiento
atendiendo
regularmente
y
practicando
el
trabajo
dado.
Necesita
hacerse
claro
el
trabajo
del
terapeuta
ya
que
debe
promover
informacin,
educacin,
apoyo
y
ejercicios
de
la
voz
para
ayudar
a
los
pacientes
a
cambiar
la
produccin
de
su
voz.
No
es
posible
realizar
curas
milagrosas.
Un
esquema
claro
de
trabajo
que
debe
ser
cubierto
en
el
curso
puede
ser
dado
a
los
pacientes
antes
de
empezar
la
fecha
o
durante
la
primera
sesin.
Es
importante
promover
hojas
de
trabajo
o
lo
mejor
de
todo,
una
cinta
de
la
prctica
en
la
casa
en
cada
sesin.
8. Al
final
del
curso,
se
les
puede
dar
a
los
pacientes
para
que
reciban
un
grupo
de
consulta
de
seguimiento.
El
seguimiento
a
veces
toma
lugar
un
tiempo
despus,
despus
de
un
periodo
de
revisin
de
prctica
y
consolidacin.
El
periodo
de
revisin
es
flexible,
y
puede
ser
dondequiera
entre
seis
semanas
y
tres
meses,
aunque
la
experiencia
sugiere
seis
a
ocho
semanas
es
ms
efectivo.
Por
tres
meses,
la
prctica
es
probable
que
sea
dejada
y
la
vida
del
paciente
ha
pasado.
Como
resultado
a
menudo
no
acuden
a
las
citas,
por
que
olvidan
o
tal
vez
porque
se
han
mejorado
y
sienten
que
las
citas
ya
no
son
necesarias.
Si
aun
tienen
problemas,
ya
las
deficiencias
pueden
reducir
la
motivacin,
dejando
a
los
pacientes
sintindose
depresivos
sobre
la
efectividad
de
la
terapia
y
menos
inclinado
a
tratar
un
acercamiento
diferente.
Es
importante
darle
al
paciente
una
idea
clara
de
qu
puede
lograr
por
las
reuniones
en
las
sesiones
y
tranquilizarlos
de
que
las
decisiones
adems
de
su
manejo,
evaluacin
e
intervencin
van
a
realizarse
a
tiempo.
Tambin
es
prudente
asegurar
que
el
seguimiento
de
la
voz
clnica
por
el
equipo
ENT
se
organiza
al
final
del
curso
o
despus
del
seguimiento
de
la
sesin.
1. Los
pacientes
aprenden
del
otro
y
promueven
a
los
otros
un
apoyo
continuo.
Este
ltimo
es
especialmente
valorable
para
aquellos
que
se
sienten
aislados
y
solos.
2. La
presin
grupal
persuade
a
los
pacientes
a
practicar
mucho
ms
que
lo
que
hacen
usualmente
en
la
terapia
individual.
3. Los
pacientes
a
menudo
escuchan
su
cambio
vocal
mejor
uno
o
en
el
otro
de
lo
que
pueden
en
s
mismos.
Estos
actos
como
una
excelente
aumento
de
la
motivacin.
4. Los
pacientes
que
normalmente
culpan
su
falla
al
progreso
en
la
tcnica,
el
terapeuta
encuentra
que
es
ms
difcil
de
hacer
cuando
otros
alrededor
de
l
estn
respondiendo
bien.
5. Los
grupos
pueden
ser
enormemente
divertidos
y
mantener
a
los
pacientes
motivados
y
atendiendo
regularmente.
6. A
los
pacientes
a
veces
les
puede
resultar
muy
difcil,
por
ejemplo,
aquellos
que
constantemente
le
preguntan
al
terapeuta,
aquellos
que
tienen
dificultades
de
aferrarse
al
trabajo,
o
quienes
generalmente
buscan
atencin.
Siempre
que
el
terapeuta
maneja
la
situacin
cuidadosamente,
los
pacientes
pueden
ser
ms
beneficiados
en
un
grupo
que
en
una
terapia
individual
ya
que
la
situacin
de
grupo
promueve
una
estructura
y
un
sistema
de
retroalimentacin
que
puede
promover
una
mayor
tranquilidad
y
seguridad.
7. Los
pacientes
que
no
asisten
a
terapia
no
hacen
perder
el
tiempo
del
terapeuta.
Antes
de
considerar
la
tcnica
vocal
es
importante
asegurarse
de
los
objetivos
del
trabajo
vocal.
Vamos
a
volver
brevemente
a
los
conceptos
de
calidad
vocal,
comodidad,
aguante,
tono
y
volumen,
como
alguno
o
todos
de
estos
son
caractersticas
vocales
que
la
terapia
tendr
como
objetivo
afectar.
Durante
el
proceso
de
evaluacin
el
terapeuta
va
a
decidir
qu
aspectos
de
la
voz
del
paciente
necesita
atender
y
como
el
trabajo
debera
ser
estructurado.
Por
ejemplo
el
objetivo
de
la
terapia.
Estos
pueden
ser
tanto
a
corto
plazo
y
a
largo
plazo
dependiendo
del
tiempo
disponible
para
llevar
a
cabo
el
tratamiento.
Tambin
debe
tener
en
cuenta
los
objetivos
del
paciente
en
la
prxima
terapia
de
la
voz.
Por
ejemplo,
el
principal
objetivo
del
terapeuta
puede
hacer
remisin
a
psicoterapia,
mientras
que
el
principal
objetivo
del
paciente
sea
hablar
sin
dolor.
Aqu,
un
plan
de
manejo
flexible
se
va
a
necesitar
que
tenga
en
cuenta
las
necesidades
practicas
del
paciente,
mientras
al
mismo
tiempo
retener
los
objetivos
a
largo
plazo
es
ms
probable
garantizar
el
xito
de
la
terapia.
Para
retomar
el
ejemplo
anterior,
el
terapeuta
puede
graduar
sus
objetivos
en
la
siguiente
manera:
1. Explicar
la
naturaleza
del
dolor
vocal
y
su
relacin
con
el
esfuerzo
muscular
excesivo
2. Identificar
los
grupos
musculares
responsables
del
malestar.
3. Promover
ejercicios
que
ayuden
a
reducir
el
exceso
de
esfuerzo
muscular
y
dolor
durante
el
habla.
4. Discutir/
aconsejar
la
ayuda
al
paciente
para
lograr
la
visin
de
sus
sntomas
y
facilitar
la
aceptacin
de
la
ayuda
psicolgica.
Los
objetivos
de
corto
plazo
del
terapeuta
a
veces
se
relata
que
altera
muy
significativamente
los
aspectos
de
la
produccin
vocal
y
a
veces
corresponden
a
los
objetivos
del
paciente,
ej.
Donde
el
objetivo
del
paciente
es
ser
capaz
de
hablar
contra
el
ruido
sin
el
deterioro
de
la
voz,
el
objetivo
del
terapeuta
puede
leer:
Medidas de Resultado
Cada
vez
es
ms
importante
para
los
terapeutas
evaluar
la
efectividad
de
su
trabajo.
Tambin
es
necesario
decidir
en
el
nmero
de
sesiones
pos
paciente
que
debera
ofrecer
antes
de
investigar
a
aquellos
que
no
mejoran.
El
tiempo
lmite
de
mejora
puede
solo
ser
decidido
por
un
terapeuta
individual
basado
en
su
conocimiento
del
caso
de
cada
paciente.
Sin
embargo,
la
mayora
est
de
acuerdo
de
que
si
el
paciente
falla
a
la
respuesta
despus
de
dos
(o
tres)
sesiones,
el
terapeuta
debera
tratar
otra
tcnica
de
alternativa
o
rechequear
el
caso.
Es
importante
elegir
las
medidas
que
no
solo
calificaran
el
resultado
de
la
terapia
pero
tambin
adaptaran
las
necesidades
individuales
del
paciente.
El
mejor
curso
parece
ser
una
combinacin
de
las
medidas
perceptuales
e
instrumentales
tomados
antes
y
despus
del
tratamiento.
Las
medidas
de
instrumentacin
seleccionadas
dependen
en
gran
parte
en
que
est
disponible
para
el
clnico
en
trminos
de
equipos.
(Ej.:
una
grabacin
de
un
video
de
una
exanimacin
larngea,
EGG,
anlisis
espectrografica,
medidas
del
flujo
de
aire,
etc.)
y
la
cantidad
de
tiempo
disponible
para
la
evaluacin.
El
anlisis
perceptual
(ej.:
anlisis
del
perfil
vocal
de
Laver)
es
ms
fcil
de
llevar
a
cabo
hoy
en
da
ya
que
casi
todos
los
clnicos
tienen
acceso
a
una
grabadora.
Los
pacientes
pueden
tablear
sus
diferentes
sntomas
en
una
escala
simple.
Con
sus
puntajes
pre
y
post
terapia
para
ser
comparados
mostrando
sus
impresiones
subjetivas
en
el
resultado
de
la
terapia.
Debe
ser
recordado,
sin
embargo,
que
todas
las
medidas
son
subjetivas
hasta
cierto
nivel
e
inexactitud.
La
voz
flucta
en
calidad
por
muchas
razones
sobre
un
espacio
corto
de
tiempo,
opacando
el
panorama
de
lo
que
ha
logrado
o
no
durante
la
terapia.
La
calidad
vocal
puede
ser
afectada
por
cambios
hormonales,
cambios
fsicos
(tales
como
reflujo
nocturno),
respuestas
emocionales
o
combinaciones
de
algunos
o
todos
mencionados
antes.
Las
medidas
de
la
frecuencia
fundamental
y
aperiocidad
son
un
tema
que
vara
dependiendo
en
el
algoritmo
particular
usado
en
el
anlisis.
La
evaluacin
subjetiva
del
paciente
de
los
cambios
puede
afectar
o
ya
que
tienen
bajo
o
sobre
estimadas
sus
respuestas
a
la
terapia,
y/o
ya
que
estn
ansiosos
por
satisfacer
al
terapeuta.
A
la
larga
es
importante
mantener
en
mente
los
objetivos
de
la
terapia
vocal
para
cada
paciente
y
evaluar
si
fue
o
no
logrado.
Ellos
estn
mayormente
interesados
con
restaurar
la
salud
vocal,
al
evaluar
la
examinacin
larngea,
y
la
percepcin
de
cada
paciente
de
si
los
sntomas
presentados
fueron
resueltos.
Desafortunadamente,
algunos
pacientes
no
mejoran
con
la
terapia
vocal.
Las
razones
del
fracaso
pueden
ser
porque:
En
estos
casos
es
vital
replantear
los
objetivos
llevados
a
cabo
en
la
eficacia
de
la
terapia
vocal,
puede
ser
encontrado
en
el
Enderby
and
Emerson,
1995.
Clasificacin de la disfona
Es
costumbre
categorizar
la
disfagia
de
acuerdo
a
la
etiologa
presumida,
por
ejemplo,
abuso
o
mal
uso,
hiperfuncional,
hipofuncional
o
psicgena.
Sin
embargo,
otro
enfoque
igualmente
vlido
es
de
clasificar
la
disfona
mucho
ms
especficamente
dentro
de
patrones
inapropiados
de
actividad
dentro
de
los
diferentes
grupos
de
msculos
larngeos.
Cuando
se
mira
de
esta
manera,
las
condiciones
consideradas
previamente
para
ser
resultado
de
una
hipofuncin
puede
mejorar,
de
hecho,
llegan
a
ser
estados
finales
de
los
diferentes
tipos
de
hiperfuncin.
La
terapia
es
ms
efectiva
cuando
es
dirigida
precisamente
al
grupo
disfuncional
de
los
msculos
larngeos.
Justo
en
que
es
ms
efectivo
de
liberar
la
contractura
de
los
msculos
con
manipulacin
que
pedirle
al
paciente
que
se
relaje,
por
lo
que
es
ms
eficiente
usar
tcnicas
dirigidas
a
un
mal
uso
de
un
musculo
que
ms
bien
seguir
un
rgimen
general
de
ejercicios.
Recordar
que
la
posicin
de
las
cuerdas
vocales
depende
de
la
funcin
isomtrica
del
grupo
muscular
unido
a
los
aritenoides,
que
es
un
conjunto
balanceado
de
la
musculatura
del
tipo
de
la
cuerda.
La
posicin
de
los
aritenoides
cambia
para
cada
fonacin,
endureciendo
algunos
tipos
de
cuerdas
y
permitiendo
a
los
msculos
antagonistas
que
se
aflojen.
Tambin
hay
que
recordar
que
la
suma
de
todos
los
tira
en
todas
direcciones
(vectores)
y
va
a
ser
cero
cuando
el
movimiento
es
completo,
con
independencia
de
la
longitud
final
del
musculo
o
la
posicin
del
aritenoides.
La
musculatura
intrnseca
solo
comienza
a
fallar
cuando
una
tensin
constante
extensa
es
aplicada
al
sistema
por
msculos
que
no
estn
unidos
a
los
aritenoides,
por
ejemplo
la
tensin
del
mecanismo
cricotirodeo.
El
estiramiento
inapropiado
y
persistente
de
las
cuerdas
vocales
y
sus
accesorios
pueden
reducir
o
remover
trabajando
para
liberar
el
mecanismo
cricotirodeo.
Una
vez
que
esto
ha
sido
realizado,
la
posicin
inapropiada
de
las
cuerdas
vocales
puede
ser
tratada
con
mayor
eficacia.
Por
ejemplo,
supongamos
que
el
musculo
cricoaritenoideo
posterior
(CAP)
est
fallando
al
oponerse
suficientemente
a
la
tensin
de
la
cuerda
vocal.
Los
ejercicios
de
terapia
pueden
ser
el
objetivo
ya
sea
el
fortalecimiento
de
el
CAP
o
reducir
el
estrechamiento
de
la
cuerda
vocal,
abriendo
la
vscera
del
cricotirodeo
(CT).
Si
la
tensin
es
removida
desde
la
cuerda
vocal,
el
CAP
puede
recuperar
y
balancear
la
relacin
vocal
y
del
ligamento
vocal,
restaurando
la
fonacin
eficiente.
Los
principios
de
la
produccin
eficiente
de
la
voz
son
potencialmente
los
mismos
para
todos
los
pacientes.
Es
verdad
que
algunos
de
los
pacientes
tienen
restricciones
especficas
de
sus
habilidades
de
usar
el
mecanismo
vocal,
particularmente
donde
hay
un
dao
permanente
a
la
laringe
y/o
parlisis.
Aun
cuando
no
hay
un
dao
aparente,
al
parecer
ciertos
pacientes
estn
vocalmente
limitados
o
ya
que
sus
tejidos
parecen
ser
menos
robustos
que
lo
normal.
Aunque
estos
pacientes
pueden
requerir
ayuda
para
aprender
como
compensar
efectivamente
la
discapacidad,
el
principal
objetivo
del
terapeuta
es
aun
restablecer
la
mayor
eficiencia
larngea
fonatoria
posible
para
cualquier
paciente.
Antes
de
pasar
a
discutir
el
tratamiento
de
la
disfona
con
mayor
detalle,
dos
grupos
de
pacientes
disfnicos
cuyos
problemas
no
van
a
ser
discutidos
con
detalle
deberan
ser
mencionados:
nios
con
disfona
y
las
disfonas
disartricas.
El
tema
de
los
desordenes
vocales
en
nios
es
en
general
y,
aparte
de
algunos
comentarios
dados
antes,
esta
mas
all
del
alcance
de
este
captulo.
Informacin
ms
detallada
se
puede
encontrar
en
la
seccin
de
referencia
(Boone,1980;
Wilson,
1987;
Hodkinson,
1990;
Andrews,
1991)
Los
problemas
de
la
voz
en
nio
en
gran
medida
caen
en
la
categora
de
mal
uso
y
abuso
vocal.
Sin
embargo,
el
diagnostico
cuidadoso
es
esencial
para
excluir
el
papiloma,
WEBS
congnitas,
hemangioma,
estrechamiento,
quiste
de
cuerda
vocal,
surcos
y,
aunque
es
muy
raro
en
nios,
cncer.
Muchos
nios
pueden
tolerar
la
estroboscopa
usando
un
laringoscopio
rgido
y
donde
las
facilitaciones
existen,
un
sistema
telescpico
rgido
de
70
hace
la
exanimacin
ms
fcil
para
el
nio.
Sin
embargo,
inclusive
hoy
da,
cuando
todo
lo
dems
ha
fallado,
aun
hay
situaciones
raras
cuando
los
nios
requieren
una
exanimacin
bajo
anestesia
general
para
excluir
una
patologa
vocal.
Una
vez
que
el
diagnostico
ha
sido
realizado
y
explicado
a
los
padres
(y
al
nio
si
es
que
tiene
la
edad
suficiente),
una
hiperfuncin
vocal
puede
ser
tratada.
El
acercamiento
a
la
terapia
se
decide
en
base
de
que
es
ms
comnmente
apropiado
para
el
nio
y
su
familia.
Puede
implicar
terapia
individual,
grupal
o
indirecta
ayuda
a
travs
del
consejo
y
apoyo
de
los
padres.
A
veces
una
combinacin
de
acercamientos
es
necesaria.
La
etiologa
de
los
desordenes
de
la
voz
necesita
ser
explorado
cuidadosamente
a
travs
de
la
historia
del
caso,
la
observacin
del
nio
y
la
discusin
con
los
padres.
Los
mismos
factores
mdicos
que
fueron
descritos
por
encima
se
aplica
a
los
nios
y
necesitan
ser
identificados
y
tratados
si
el
desorden
vocal
se
resuelve
con
la
terapia.
En
la
mayora
de
los
casos
los
factores
emocionales
juegan
una
parte
importante
en
la
etiologa
del
desorden
vocal
del
nio.
Esto
puede
ser
difcil
de
abordar
como
los
padres
prefieren
enfocar
su
atencin
al
problema
vocal,
en
lugar
de
ver
a
su
hijo
que
tiene
una
dificultad
emocional.
Elevando
la
posibilidad
de
que
los
problemas
emocionales
en
el
nio
pueden
despertar
el
sentimiento
de
culpa
y
una
crtica
implcita
de
sus
padres.
Es
prudente
incluir
un
psiclogo,
terapeuta
familiar
o
un
terapeuta
del
habla
y
del
lenguaje
especializado
en
aconsejar
a
los
padres
de
los
factores
psicolgicos
que
son
capaces
de
abordar.
Aunque
la
terapia
vocal
con
nios
necesita
que
sea
abordado
de
una
manera
diferente
que
el
trabajo
con
adultos,
el
objetivo
principal
permanece
igual
y
la
interpretacin
de
la
exanimacin
larngea
va
a
tambin
ser
similar.
Las
disfonas
musculo
tensional
y
los
ndulos
del
tercio
anterior
abundan
entre
los
nios
con
disfona.
El
mismo
objetivo
de
la
terapia
y
tcnicas
es
usado
para
los
adultos
con
estas
condiciones,
incluso
si
son
presentados
muy
diferentes.
Es
particularmente
til
ensear
a
los
nios
que
estn
constantemente
gritando
a
economizar
sintonizando
a
los
formantes
de
los
cantantes.
Allison
Bagnall
ha
realizado
un
video
de
mucha
ayuda
llamado
grite
bien,
que
da
sugerencias
practicas
de
cmo
se
puede
lograr.
Ella
ha
hecho
un
trabajo
valioso
aplicando
Figuras
Obligatorias
de
Estill
para
el
campo
de
la
voz
patolgica.
La
terapia
del
grupo
vocal
puede
ser
til
en
nios
que
estn
con
sus
padres.
La
mayora
del
entrenamiento
para
el
odo
y
kinestsico
se
presta
para
la
mejora
del
grupo
y
los
nios
van
a
explorar
fcilmente
sus
potenciales
vocales
en
conjunto
con
juegos.
Los
padres
tambin
se
observan
en
el
grupo
por
eso
el
trabajo
se
lleva
a
cabo
en
el
curso
puede
ser
explicado
y
observado
por
sobre
el
comportamiento
de
los
nios.
Esta
reunin
de
grupo
frecuentemente
promueve
un
mayor
conocimiento
de
los
nios,
su
situacin
de
la
casa,
las
opiniones,
los
temores
de
sus
padres
que
por
lo
general
se
emergen
durante
la
entrevista
individual.
El
hecho
mismo
de
que
compartan
sus
experiencias
como
padres
a
veces
es
necesario
para
reducir
la
ansiedad
permitindoles
comenzar
a
explorar
los
sentimientos
sobre
sus
hijos
y
cmo
ellos
se
comunican.
Se
les
puede
dar
consejos
prcticos
de
cmo
pueden
ayudar
a
los
nios
en
la
casa
y
se
pueden
organizar
reuniones
seguidas
si
los
padres
lo
desean,
individualmente
o
de
forma
grupal.
Disfonas disrtricas
Los
problemas
vocales
a
menudo
ocurren
en
conjunto
con
la
disartria,
siguiente
a
un
accidente
cerebrovascular
(ACV),
cirugas
de
cabeza
o
como
parte
de
un
proceso
degenerativo,
tal
como
una
enfermedad
a
la
motoneurona
o
Parkinsonismo.
El
tratamiento
de
este
problema
est
fuera
del
alcance
en
este
captulo
ya
que
generalmente
son
parte
de
un
panorama
mucho
ms
amplio
de
una
perturbacin
del
lenguaje
y
del
habla
y
es
raramente
el
foco
principal
de
atencin
en
la
rehabilitacin.
Tratar
con
la
disfona
disrtrica
requiere
una
experticia
considerable
en
el
trabajo
con
problemas
vocales
neurolgicos
y
es
probable
tratar
mejor
con
un
terapeuta
del
lenguaje
o
del
discurso
especializado
en
el
campo
de
los
trastornos
neurolgicos.
Se
pueden
encontrar
excelentes
captulos
de
problemas
vocales
en
todos
los
textos
del
libro.
La
disfona
disrtrica
puede
y
debe,
a
pesar,
ser
evaluado
en
la
voz
clnica
en
orden
para
comprender
la
naturaleza
y
ampliar
el
problema.
Idealmente,
por
supuesto,
el
trato
del
terapeuta
debera
asistir
a
la
clnica
y
tomar
parte
del
proceso
de
evaluacin.
Sin
embargo,
la
vida
es
raramente
ideal
y
cuando
esto
no
sea
posible,
es
esencial
que
el
terapeuta
tratante
debe
acceder
exactamente
a
la
informacin
del
diagnostico
clnico
vocal
y
coordinar,
donde
esto
es
apropiado.
Postura y relajacin
Una
corta
hoja
de
clculo
de
ejercicios
tiles
puede
ser
dada
a
los
pacientes
para
que
trabajen
es
dada
en
el
Apndice
7.1.
Trabajando
en
ambos:
postura
y
relajacin,
requiere
que
el
paciente
desarrolle
sus
habilidades
propioceptivas
permitiendo
que
afine
las
sensaciones
fsicas
que
pueden
ser
utilizadas
despus
para
desarrollar
el
sistema
de
monitoreo.
La
habilidad
de
auto
monitoreo
va
a
permitir
una
autocorreccin
necesaria
para
alterar
la
postura
pobre
y
disminuir
la
tensin
muscular.
Algunas
ideas
prcticas
para
ayudar
al
paciente
van
a
desarrollar
las
habilidades
que
aparecen
en
el
Apndice
7.1.
Un
protocolo
de
evaluacin
palpatoria
fue
designada
para
los
terapeutas
del
lenguaje
y
del
discurso,
es
promovido
en
el
Apndice
7.2
de
este
captulo,
y
algunas
sugerencias
de
tratamiento
son
discutidas
mas
tarde
en
este
captulo.
Se
cubre
todo
el
captulo
con
mayor
detalle
en
el
captulo
6.
Respiracin
Una
descripcin
de
la
respiracin
y
como
toma
lugar
puede
ser
encontrado
en
el
captulo
4
y
tambin
en
Proctor(1980)
y,
ms
reciente,
Hixon
(Hoit
y
Hixon,1991).
Es
ms
importante
desde
el
punto
de
vista
del
manejo
clnico
hacer
la
pregunta:
es
esa
la
manera
correcta
de
respirar?
y
si
as
es,
cual
es?
Los
estudios
de
Hixon
parecen
mostrar
que
la
gente
usa
un
nmero
habitual
de
patrones
respiratorios
diferentes
y
ya
que
no
caen
muertos
al
instante,
cada
uno
tiene
xito
en
el
logro
de
el
principal
objetivo
de
mantener
un
buen
intercambio
gaseoso.
Sin
embargo,
la
observacin
de
bebes
pequeos
sugiere
que,
inicialmente
al
menos,
los
movimientos
diafragmticos
forman
el
mayor
componente
de
la
inspiracin.
La
mayora
de
las
autoridades
continan
viendo
al
diafragma
como
mayor
musculo
de
la
inspiracin
en
adultos.
Mientras
esto
no
quiere
decir
que
la
respiracin
diafragmtica
puede
ser
considerada
como
la
manera
correcta
de
respirar,
puede
ser
posiblemente
considerada
de
ser
una
manera
econmica
de
respirar,
por
ejemplo,
economizar
el
esfuerzo
muscular.
La
respiracin
abdominal
requiere
desplazamiento
de
tejidos
blandos,
mientras
la
respiracin
de
pecho
alto
o
clavicular
se
consigue
mediante
la
alteracin
de
la
forma
de
una
caja
o
sea
semi
rgida.
El
primero
tambin
produce
un
mayor
cambio
en
el
volumen
pulmonar
que
el
segundo.
(Ver
captulo
4)
Claramente,
siempre
que
los
patrones
de
la
respiracin
usados
sean
igual
a
los
demandados
sobre
ella,
probablemente
no
importar
qu
tipo
sea
usado.
Si,
sin
embargo,
no
hay
pruebas
de
que
el
individuo
no
esta
cumpliendo
los
requerimientos,
es
importante
considerar
si
alternar
el
patrn
podra
mejorar
la
efectividad.
Los
factores
ms
comunes
que
afectan
los
patrones
de
respiracin
habitual
son
la
condicin
del
pecho
como
asma
o
une
enfermedad
crnica
obstructiva
de
las
vas
respiratorias,
que
reduce
la
capacidad
vital
o
la
conformidad
de
los
pulmones.
La
problemas
de
la
va
area
superior,
por
ejemplo;
bloqueo
nasal,
tambin
pueden
afectar
los
patrones
respiratorios.
Es
importante
tambin
considerar
las
tendencias
emocionales
del
paciente.
Aquellos
que
tienen
altos
niveles
de
ansiedad
o
ira
van
a
tender
a
bloquear
el
abdomen
y
restringir
su
respiracin.
Estos
estados
emocionales
involucran
una
secrecin
de
adrenalina.
La
adrenalina
incrementa
el
tipo
de
respiracin
y
adhiere
la
musculatura
accesoria
(pecho
superior
y
rea
clavicular)
a
los
patrones
abdominales
normales
en
preparacin
para
los
requerimientos
respiratorios
de
lucha
o
escape.
Tambin
desva
el
flujo
sanguneo
a
los
msculos
e
incrementa
el
tono
en
reposo.
Aunque
no
hay
mucha
literatura
relatando
los
efectos
de
los
estados
emocionales
habituales
a
los
cambios
de
largo
plazo
en
los
patrones
respiratorios,
esta
ms
documentado
en
la
literatura
psicosomtica
que
l
a
ansiedad
y
la
hostilidad/ira
tienen
serios
efectos
sobre
los
tejidos
del
cuerpo
y
la
salud
en
general.
Finalmente,
las
investigaciones
de
Hixon
sugieren
que
gente
con
diferentes
tipos
de
cuerpo
van
a
tender
a
adoptar
diferentes
patrones
respiratorios,
los
endomorfos
confan
ms
en
la
respiracin
abdominal
y
los
ectomorfos
tienden
hacia
una
respiracin
de
pecho.
Dado
que
una
respiracin
abdominal
parece
ser
natural
y
econmica
del
esfuerzo
muscular,
parece
lgico
fomentar
a
los
pacientes
a
que
la
adopten.
Cuando
lo
hacen,
es
probable
que
reduzcan
la
tensin
muscular
innecesaria
de
los
msculos
accesorios
de
la
respiracin,
como
los
hombros,
el
cuello
y
los
msculos
de
suspensin
de
la
laringe.
Las
mejoras
en
el
control
del
flujo
de
aire
y
la
presin
subgltica
tienden
a
reducir
la
hiperaduccin,
que
se
asocia
con
lo
que
Johan
Sundberg
describe
como
"la
fonacin
presionada".
Sundberg
adems
refiere
que
la
fonacin
eficiente
sin
hiperaduccin
como
fonacin
soplada.
Estos
trminos
parecen
ser
tiles
y
apropiados
como
describen
calidad
perceptual
de
los
eventos
fsicos
extremadamente
buenos.
Alterando
los
patrones
respiratorios
al
menos
es
poco
probable
que
mejore
la
fonacin.
La
mejora
es
la
combinacin
del
flujo
de
aire
y
la
coordinacin
del
cierre
de
las
cuerdas
vocales
con
suavidad,
que
parece
reducir
la
hiperaduccin
y
constriccin,
restaurando
la
salud
de
las
cuerdas
vocales
y
la
fonacin
eficiente.
Clnicamente
los
objetivos
son:
Otro
ejercicio
que
mejora
el
balance
resonancia,
modifica
la
posicin
de
la
lengua
e
incrementa
el
rango
vocal,
puede
ser
fcilmente
incorporado
en
el
esquema
general
esbozada
bajo
la
condicin
de
respiracin
abdominal
en
una
conversacin.
Observando
Los
pacientes
se
pueden
mirar
en
un
espejo
o
mirar
hacia
abajo
al
pecho/torso
y
observar
los
movimientos
que
ocurren
en
la
respiracin.
Si
el
paciente
est
trabajando
en
un
grupo
es
ms
fcil
parearlos
as
cada
uno
puede
observar
el
patrn
respiratorio
del
otro.
Lo
siguiente
son
observaciones
tiles:
La
respuesta
a
estas
preguntas
parecen
obvias,
pero
es
impresionantes
cuantas
personas
nunca
han
pensado
nada
de
su
proceso
respiratorio.
Estn
menos
preocupados
de
lo
que
pasa
con
su
respiracin
cuando
habla.
Es
muy
importante
para
el
paciente
desarrollar
habilidades
observacionales
durante
el
tratamiento,
ya
que
es
todo
lo
que
tendrn
al
alcance
para
monitorear
cambios
en
el
da
a
da
cuando
no
hallan
terapeutas
recordndole
qu
debe
ocurrir.
Escucha
Desarrollar
la
sensibilizacin
auditiva
es
esencial
para
trabajar
con
los
pacientes
de
trastornos
de
la
voz.
Es
extremadamente
difcil
alterar
la
calidad
vocal
cuando
los
pacientes
estn
completamente
incapaces
de
escuchar
sus
cambios
vocales
que
ocurren
durante
los
ejercicios
vocales
y
juego
vocal.
Desarrollar
habilidades
auditivas
para
la
voz
se
va
a
discutir
despus,
pero
el
trabajo
comienza
cuando
se
ocupa
de
la
respiracin.
Los siguientes ejercicios y preguntas son tiles para dejar al paciente pensando.
1. Cubra
sus
odos
y
respire
por
su
boca-
escuche
la
respiracin
y
note
cual
es
ms
fuerte,
la
inspiracin
o
la
espiracin.
2. Respire
en
reposo
por
su
nariz.
Es
ms
silenciosa,
fuerte
o
lo
mismo
que
con
la
boca?
Puede
pensar
en
la
razn
de
su
hallazgo?
3. Escuche
su
habla.
Puede
escuchar
su
respiracin?
4. Escuche
otro
discurso.
Escucha
la
respiracin?
5. Puede
pensar
en
la
razn
de
que
algunas
personas
respiracin
ruidosamente
y
otros
no?
Aunque
no
directamente
es
parte
del
Mtodo
de
acento,
esto
es
til
en
la
etapa
para
dibujar
la
atencin
para
sentir
el
esfuerzo
creado
en
la
musculatura
respiratoria
y
el
tracto
vocal
como
la
respiracin
es
empujada
pasada
la
posicin
normal
de
reposo
de
respiracin
quieta
en
el
aire
residual.
En
esta
forma,
las
sensaciones
pueden
ser
aprendidas
con
inspiracin
llena,
en
posicin
de
reposo
para
respiracin
quieta
y
uso
del
aire
residual.
El
paciente
puede
entonces
aprender
como
producir
la
voz
en
un
flujo
de
aire
mayor,
controlado
entre
una
inspiracin
adecuada
y
slo
pasada
la
posicin
de
reposo,
as
evitando
la
voz
habitual
en
el
aire
residual
que
es
lo
ms
comn.
Una
vez
que
el
paciente
ha
establecido
la
facilidad,
la
fonacin
relajada
en
un
mayor
flujo
de
aire,
los
msculos
abdominales
son
introducidos
para
comenzar
el
control
de
la
velocidad
de
espiracin.
El
paciente
es
invitado
a
producir
una
vocal
respirada
para
comenzar
con
el
retroceso
elstico,
entonces
tirar,
patear,
o
apretar
los
msculos
abdominales
para
acelerar
el
flujo
de
aire
antes
de
dejar
que
el
sonido
muera
mientras
los
msculos
abdominales
se
relajan.
El
efecto
en
el
sonido
es
uno
de
los
incrementos
de
intensidad,
junto
con
muchos
incrementos
de
leves
frecuencias.
Esto
es
como
cuando
se
comienza
en
el
auto
a
pisar
el
acelerador
escuchando
el
sonido
del
motor.
Como
el
pedal
del
acelerador
es
deprimido,
la
nota
del
motor
se
hace
ms
fuerte
y
un
poco
ms
fuerte
en
frecuencia
como
el
motor
se
torne
ms
rpido.
Como
el
pedal
del
acelerador
se
suelta,
el
sonido
decae
en
frecuencias
y
se
vuelve
ms
silencioso.
El
ejercicio
es
llevado
a
cabo
en
pequeos
3
ritmos,
el
ritmo
largo,
con
acentos
producidos
por
la
contraccin
de
los
msculos
abdominales
o
patadas.
Inicialmente
la
inacentuacin
optimista
es
seguida
de
uno
acentuacin
incrementada
de
2
a
3.
Aunque
los
msculos
abdominales
parecen
ser
usados
ms
eficiente
y
fcilmente
cuando
se
relajan
un
poco
entre
cada
patada,
los
efectos
generales
son
que
la
pared
abdominal
continua
hacia
adentro
a
travs
de
la
fonacin.
Las
primeras
etapas
del
mtodo
del
acento
es
muy
relajante
y
hay
casi
hipnosis
y
los
pacientes
usualmente
responden
a
esto
rpidamente.
Ellos
son
llevados
primero
con
fricativas
y
vocales
cerradas
respiradas
y
estructura
rtmica.
Las
vocales
cerradas
son
la
/i-u/,
por
ejemplo
aquellas
con
la
posicin
de
la
lengua
alta.
El
terapeuta
y
el
paciente
pueden
modelar
un
monitor
del
acento
abdominal
o
patadas
pasando
la
mano
por
cada
pared
abdominal
para
chequear
si
el
trabajo
est
siendo
hecho
correctamente.
Para
prevenir
cualquier
malentendido
de
la
palpacin
que
el
tipo
de
monitoreo
requiere,
profesores
del
mtodo
sugieren
que
sea
usada
la
parte
trasera
de
las
manos.
Un
rtmico
mecerse
hacia
adelante
y
hacia
atrs
en
sincrona
con
la
inspiracin
y
la
espiracin/fonacin
refuerza
el
patrn
respiratorio
y
la
estructura
rtmica.
El
objetivo
de
los
ejercicios
es
la
condicin
del
paciente
para
producir
de
manera
buena
y
controlada
la
coordinacin
del
flujo
de
aire
con
suavidad,
se
refuerza
la
fonacin
en
el
registro
modal
(pecho)
y
baja
frecuencia.
Cuando
la
palabra
respirada
aparece
en
este
captulo
siempre
se
aplicar
en
este
contexto.
Tradicionalmente
los
ritmos
son
acompaados
como
por
un
tambor
golpeado.
Esto
no
es
esencial,
y
aunque
es
til
con
pacientes
que
tienen
sentido
del
ritmo,
esto
puede
ser
disruptivo
cuando
los
pacientes
no
lo
hacen,
como
ellos
convierten
la
ansiedad
acerca
de
la
mantencin
en
ritmo
y
la
perder
la
palpacin
con
el
propsito
del
ejercicio.
Los
ejercicios
son
usualmente
introducidos
con
el
paciente
recostado,
luego
sentado
y
finalmente
de
pie,
pero
hay
piezas
para
la
flexibilidad,
dependiendo
de
la
habilidad
del
paciente
y
las
experiencias
previas
con
las
tcnicas
de
respiracin.
Una
vez
que
el
largo
del
ritmo
est
bien
establecido
el
paso
es
incrementado
a
ritmos
cuatro/cuatro.
El
principio
reta
lo
mismo,
con
el
terapeuta
modelando
la
voz
y
el
ritmo
mientras
el
paciente
lo
repite.
El
nmero
de
acentos
se
incrementa
gradualmente
en
variaciones
de
ritmo
sobre
cuatro
o
ms
contracciones
de
los
msculos
abdominales.
El
aire
en
las
vocales
cerradas
es
gradualmente
reemplazado
por
otras
vocales
con
sonidos
consonnticos,
dejando
al
terapeuta
reparar
los
sonidos
usados
para
el
desarrollo
del
efecto
requerido,
por
ejemplo,
mejorando
el
balance
de
la
resonancia
oral/nasal
o
alterando
la
posicin
de
la
lengua.
La
prosodia
puede
ser
introducida
para
que
el
paciente
imite
el
acento
y
patrones
de
la
entonacin
modelados
por
el
terapeuta,
incluyendo
variaciones
de
intensidad
(contrastes
altos
y
suaves).
El
paso
de
incrementos
por
el
terapeuta
y
el
nmero
de
acentos
tambin
se
incrementa
a
cinco
o
ms.
Para
experiencia
de
los
profesionales
de
la
voz,
como
cantantes,
la
complejidad
de
la
acentuacin
puede
ser
incrementada
entre
13
y
21
ms
all
de
realzar
el
control
de
la
musculatura
abdominal.
El
mtodo
del
acento
no
es
una
tcnica
esttica,
y
tan
pronto
como
el
paciente
pueda
llevar
a
cabo
con
ejercicios
de
pie,
movimientos
de
brazos
similares
a
los
gestos
usados
naturalmente
en
el
discurso
que
es
introducido
para
ayudar
a
llevar
mejor
la
vida
y
la
prosodia.
Todo
el
cuerpo
puede
ser
mecido
con
el
ritmo
previniendo
las
rodillas
de
cierre
y
el
cuerpo
del
testeo.
Como
los
pacientes
convierten
sus
experiencias
de
las
secuencias
del
sonido
que
ellos
pueden
desarrollar
un
ritmo
sin
sentido
en
una
conversacin
con
el
terapeuta,
confiando
solo
en
la
prosodia,
entonacin,
acentuacin
y
duracin
para
transportar
el
significado.
Esto
es
pequeo
como
escuchar
una
conversacin
a
travs
de
la
pared
donde
las
palabras
no
pueden
claramente
odos
porque
el
oyente
es
dejado
sin
dudas
como
el
tipo
de
comunicacin
dentro
del
humor
de
los
hablantes.
Como
el
paciente
progresa
a
travs
de
series
de
ejercicios
en
grados,
la
coordinacin
de
los
ritmos
de
respiracin
y
fonacin
es
entrenado
y
la
resistencia
gltica
se
incrementa
gradualmente
para
produccin
ms
clara,
con
menos
tono
soplado.
Ms
bien,
trabajando
con
un
nudo
de
un
cordn
de
zapato,
es
infinitamente
ms
fcil
para
apretarse
y
perder
el
nudo
que
se
descose
a
uno
apretado.
El
anlisis
acstico
de
la
fonacin
producido
por
los
pacientes
pre
y
post
terapia
de
mtodo
de
acento
demuestra
los
siguientes
cambios:
1. Cambiando
la
frecuencia
fundamental
(ms
bajo
por
los
con
voces
juzgadas
como
la
percepcin
alta,
y
ms
alta
para
los
que
son
juzgados
perceptualmente
como
bajo
tambin).
2. La
reduccin
del
jitter
(crculo
por
crculo
la
perturbacin
de
la
frecuencia
fundamental)
3. Mejorar
el
rango
de
frecuencias
entonacionales
4. Incrementar
la
intensidad
con
shimmer
reducido
(crculo
por
crculo
perturbacin
de
la
amplitud)
5. Mejorar
la
habilidad
de
la
acentuacin
de
las
palabras
importantes
del
discurso
o
la
cancin
6. Mejorar
el
espectro
vocal
particularmente
en
los
formantes
F2
y
F3
7. Incrementar
la
habilidad
para
variar
el
timbre
vocal
Psicolgicamente,
el
mtodo
del
acento
tiene
objetivos
para
entrenar
al
paciente
para
usar
el
inicio
vocal
simultneo,
donde
la
respiracin
es
liberada
como
las
cuerdas
vocales
se
cierran,
para
prevenir
el
desarrollo
del
ataque
duro
y
la
constriccin
gltica.
La
experiencia
clnica
sugiere
que
el
mtodo
del
acento
es
extremadamente
satisfactorio
en
ayuda
a
relajar
los
msculos
cricotiroideos
de
los
pacientes,
desarrollando
un
modo
vocal
y
reducir
la
constriccin,
ambos
en
el
nivel
de
la
glotis
y
generalmente
en
el
tracto
vocal.
El
incremento
en
la
presin
subgltica
que
sostiene
este
mtodo
que
pareciera
tener
un
nmero
de
efectos
en
la
mayora
de
los
pacientes.
La
observacin
de
la
laringe
usando
un
nasofibroscopio
muestra
como
los
pacientes
producen
fricativas
en
la
primera
etapa
de
la
tcnica,
la
laringe
parece
elevar
como
un
incremento
de
la
presin
subgltica.
Esta
tendencia
ser
opuesta
por
la
actividad
de
la
musculatura
extrnseca
para
estabilizar
la
laringe
(esternotiroideo,
esternohiodeo)
y
un
incremento
en
el
cierre
de
las
cuerdas
vocales.
El
hueso
hioides
y
la
base
de
la
lengua
se
juntan
aparentemente
para
mover
hacia
arriba
con
cada
acentuacin...
Este
movimiento
incrementa
el
espacio
antero
posterior
de
la
faringe
y
entrega
la
impresin
de
que
la
laringe
ha,
entregando
una
excelente
visualizacin.
Estas
observaciones
estn
basadas
en
la
prctica
clnica
y
necesitan
mejor
verificacin.
La
segunda
constriccin
del
tracto
vocal
producida
por
los
labios/lengua
se
cree
que
es
para
crear
presin
posterior,
cerrando
las
cuerdas
vocales
y
la
duracin
de
la
fase
de
cierre.
Las
fricativos
y
las
vocales
cerradas
que
son
inicialmente
usadas
para
establecer
el
juego
vocal
bsico
en
el
mtodo
del
acento
son
producidos
en
la
parte
anterior
de
la
boca,
reduciendo
el
espacio
de
la
parte
posterior
de
la
lengua.
La
actividad
en
los
msculos
extrsecos
de
la
laringe
que
anchor
la
laringe
pueden
encourage
la
constriccin
de
la
parte
baja
de
la
faringe
y
la
musculatura
suprahiodea
para
relajar.
Una
mayor
fuerza
del
mtodo
del
acento
es
la
tcnica
que
involucra
largos
perodos
de
prctica
babbling
para
establecer
el
juego
objetivo.
Como
resultado,
los
pacientes
son
prevenidos
del
uso
de
su
patrn
de
voz
habitual
por
los
largos
perodos
como
las
prcticas
de
sesin
sean,
20
minutos
o
ms.
Esto
hace
que
llevar
a
cabo
un
discurso
espontneo,
sea
ms
fcil
y
mantenerlo
ms
confiable
que
muchas
otras
tcnicas.
Los
mejores
avances
son
con
cintas
de
entrenamiento,
que
pueden
facilitar
durante
la
sesin
y
en
las
prcticas
adicionales
en
la
casa.
Figuras
obligatorias
de
Estill
Jo
Estill
fue
una
cantante
con
un
entrenamiento
el
cual
se
convirti
interesante
en
la
fisiologa
de
la
voz
cantada
hacia
el
final
de
su
carrera
como
cantante.
Lo
interesante
de
su
tcnica
de
figuras
obligatorias
es
el
uso
de
tcnicas
como
electromiografa,
electroglotografa,
y
analizador
de
seales
de
voz,
junto
con
rayos
X
en
la
fonacin
larngea
y
el
nasofibroscopio
larngeo,
Estill
estudi
varias
calidades
de
voz
asociadas
con
diferentes
estilos
de
canto.
Como
resultado
de
su
bsqueda
ella
fue
capaz
de
sintetizar
una
serie
de
maniobras
vocales
que
permitieron
a
los
cantantes
desarrollar
especficos
controles
sobre
grupos
de
msculos
individuales
sin
el
mecanismo
vocal.
Cuando
el
control
se
desarroll
con
estas
maniobras
es
aplicado
a
la
voz
cantada
y
los
cantantes
descubrieron
que
tenan
mejores
rangos
de
de
flexibilidad
y
de
estilo
sin
dao
o
esfuerzo
larngeo.
Porque
las
maniobras
estn
basadas
en
cuidadosas
observaciones
de
la
funcin
larngea
normal,
ellos
pudieron
aplicarlo
a
cualquier
tipo
de
uso
vocal.
Ellos
han
provisto
informacin
valiosa
no
solo
para
los
profesores
de
canto,
pero
tambin
en
el
entrenamiento
de
otros
que
desean
desarrollar
su
voz,
de
manera
profesional
o
no.
Quizs,
incluso,
de
manera
importante,
el
trabajo
permite
a
los
profesores
de
canto/voz,
entrenamiento
vocal
y
a
los
terapeutas
del
lenguaje
y
discurso,
identificar
y
resolver
problemas
vocales
especficos
que
son
resultado
de
fatiga
o
dao
en
las
cuerdas
vocales.
Estill
describe
la
maniobra
vocal
como
figuras
obligatorias,
ms
bien
como
patinadores
tienen
figuras
obligatorias
a
travs
de
las
cuales
ellos
trabajan
para
adquirir
las
habilidades
que
ellos
necesitan
para
patinar
de
manera
profesional.
Tempranamente
ha
sido
introducido
en
su
trabajo
el
concepto
de
esfuerzo
necesario
involucrado
en
cantantes
y
hablantes.
Esto
ayuda
al
desarrollo
de
la
retroalimentacin
kinestsica,
permite
a
los
estudiantes
reconocer
y
localizar
el
acuerdo
del
trabajo
involucrado
en
su
propia
produccin
voz.
El
esfuerzo
puede
entonces
no
solo
ser
identificado,
pero
lo
cuantifica
y
lo
controla.
Un
esfuerzo
excesivo
est
envuelto
en
la
constriccin
es
entonces
posible
para
localizar
y
maniobras
especiales
vocales
que
pueden
ser
aplicadas
para
relajarlo.
Las
figuras
obligatorias
estn
designadas
para
alcanzar
un
independiente
control
de:
- Constriccin
gltica
y
ventricular
- Paladar
blando
(velo)
- Tres
tipos
de
inicio
gltico
- Masa
de
las
cuerdas
vocales
- Plano
de
las
cuerdas
vocales
- Inclinacin
del
cartlago
tiroides
- Constriccin
ariepigltica
- Control
sobre
la
lengua
y
el
tracto
vocal
supragltico
- Anclaje
de
la
cabeza,
cuello
y
torso
- Longitud
y
anchura
del
tracto
vocal
El
incremento
del
desarrollo
del
control
por
las
diferentes
figuras
que
permite
al
cantante
(o
hablante)
manipular
el
tracto
especficamente
para
producir
un
nmero
o
calidades
de
voz
distintivas.
Esto
incluye
el
discurso,
falsete,
sollozo,
sonido
agudo,
opera.
Inicialmente,
cada
una
de
las
cualidades
vocales
tiene
una
especfica
prescripcin
del
tracto
vocal:
por
ejemplo,
un
claro
sonido
agudo
requerira:
- Inclinacin
del
cartlago
tiroides
(puede
ser
hecho
sin
puede
ser
hecho
sin
inclinacin,
pero
con
inclinacin
es
ms
fcil)
- Cuerdas
vocales
delgadas
(sonido
vibrante
con
cuerdas
ms
espesas
es
posible
pero
probablemente
ser
traumtico)
- Cierre
velar
- Sin
anclaje
de
cabeza,
cuello
y
torso
- Laringe
elevada
- Una
elevada
y
tensa
lengua
- Estrechamiento
ariepigltico
La
calidad
vocal
del
Sonido
agudo
es
el
gesto
que
mejor
demuestra
la
actividad
incrementando
la
compresin
medial
de
las
cuerdas
vocales.
No
es
posible
explorar
todas
las
maniobras
y
las
calidades
vocales
en
este
captulo
como
Estill
lo
describe
en
su
manual:
6
calidades
de
voz
con
27
opciones
diferentes.
Muchos
ya
estn
familiarizados
con
los
terapeutas
del
discurso
como
ellos
han
sido
adaptados
desde
las
tcnicas
tradicionales
pero
sintetizadas
dentro
de
de
un
sistema
extremadamente
creativo.
Unos
pocos
pero
que
son
particularmente
tiles
en
la
terapia
de
la
voz
sern
mencionados
por
debajo,
pero
es
recomendado
que
los
terapeutas
del
discurso
y
lenguaje
trabajen
regularmente
en
el
campo
de
la
voz
atendiendo
y
poniendo
en
curso
las
figuras
obligatorias
de
Estill.
La
aplicacin
del
sistema
a
los
pacientes
con
disfona
produce
un
excelentes
resultados
y
el
terapeuta
debe
ganar
gran
confianza
en
su
propio
uso
vocal
teniendo
maestra
en
las
maniobras
y
calidad
de
los
otros.
Como
muchos
terapeutas
comienzan
a
trabajar
regularmente
con
profesionales
como
cantantes
y
actores,
este
trabajo
es
probablemente
el
ms
extensamente
usado,
formando
excelentes
bases
para
la
terapia
vocal.
Tatareando
/
uh
huh
Esta
es
una
excelente
tcnica
que
ha
estado
rondando
mucho
tiempo.
Esto
est
descrito
en
la
mayora
de
los
mejores
textos
de
terapia
y
tambin
es
tan
largo
como
la
historia
de
la
enseanza
de
los
cantantes
y
la
voz.
Una
de
las
mayores
caractersticas
que
se
requiere
es
involucrar
el
tracto
vocal
ms
all
del
cierre
de
labios.
La
lengua
est
en
una
posicin
neutra,
el
paladar
blando
ha
bajado
y
el
aire
se
va
hacia
la
nariz.
Hay
muchas
maneras
de
ensear
esta
tcnica,
pero
la
mejor
parece
ser
comenzando
por
relajar
la
respiracin
a
travs
de
la
nariz
audible,
como
si
el
paciente
estuviera
exhausto.
Entonces,
para
permitir
expresarse
y
que
entre
en
la
respiracin,
como
si
el
paciente
fuera
ms
all
esquivando
algo,
produciendo
una
especie
de
gruido
nasal.
Cuando
se
ve
por
el
endoscopio,
esto
puede
ser
visto
como
la
posicin
de
las
cuerdas
vocales
se
asemejan
en
que
son
vistas
en
una
respiracin
silenciosa.
Las
cuerdas
ariepiglticas
y
los
tipos
de
forma
de
los
aritenoides
forman
una
apariencia
de
un
horrible
arco
gtico
que
es
retenido
en
la
fonacin.
Aparte
de
la
forma
del
cierre
de
las
cuerdas
vocales,
se
ven
muy
pequeas
las
otras
actividades
musculares.
El
cierre
es
suave
y
hay
una
relativa
compresin
medial.
Sin
embargo,
la
fase
de
cierre
es
adecuada
para
producir
buenas
ondas
mucosas.
Por
la
relacin
de
cierre
con
la
posicin
de
la
respiracin
callada,
la
laringe
tiende
a
estar
en
posicin
neutra
con
un
visor
abierto.
La
rigidez
de
los
msculos
del
cuerpo
en
las
cuerdas
vocales
puede
no
ocurrir
inicialmente,
pero
pronto
se
desarrolla
como
una
tcnica
progresiva.
Desde
el
mhuh
inicial
la
longitud
de
fonacin
se
extiende
gradualmente
en
un
murmullo.
Los
marcadores
de
vibracin
kinestsicos
en
los
labios
y
el
leve
sentido
de
la
presin
de
aire
en
la
nariz
son
notados,
a
lo
largo
con
la
facilidad
de
la
fonacin
y
el
bajo,
redondeado,
resonante
produccin
de
sonido.
Donde
se
presenta
una
apertura
interaritenoideo,
la
configuracin
del
arco
gtico
del
cierre
gltico
descrito
por
encima,
aparece
y
decrece
la
tensin
de
abduccin
en
los
msculos
cricoaritenoideo
lateral
y
cricoaritenoideo
posterior,
permitiendo
la
apertura
de
los
interaritenoideos
para
el
cierre.
La
posicin
relativamente
neutral
del
tracto
vocal
para
que
aparezca
el
tatareo
relajando
el
exceso
supragltico
y
de
la
tensin
de
la
musculatura
extrnseca
de
la
laringe.
Indiferenciadamente
la
constriccin
de
los
espacios
supraglticos
evita
la
formacin
de
cavidades
de
resonancia
para
mejorar
la
fuente
de
sonido
gltico.
Esto
no
debera
ser
confundido
con
un
especfico
estrechamiento
de
los
pliegues
ariepiglticos,
constrictor
medial
asociado
con
la
generacin
de
formantes
especficos.
El
hum
es
gradualmente
extendido
a
M
ms
slabas
(mmmmee,
mmmah,
mmmoh,
etc.)
seguido
por:
M
ms
vocal
ms
slabas
consonnticas
nasales
y
palabras
(moon,
man,
morn,
etc.)
y
slabas
dobles
usando
consonantes
nasales
(meaning,
mining,
morning,
etc.).
Estas
ideas
pueden
ser
encajadas
en
la
estructura
del
mtodo
del
acento
si
se
extendi
a
travs
de
frases
y
oraciones
dentro
del
discurso.
Como
con
algunas
tcnicas,
hay
ciertos
pacientes
que
no
estn
capacitados
para
relajar
la
tensin
supragltica
y
permanecen
contracturados
en
su
produccin
de
los
sonidos
objetivo,
a
pesar
de
tener
gestin
para
cerrar
la
apertura
interaritenoidea.
Maneras
de
relacionarse
con
estas
dificultades
sern
expuestas
ms
adelante.
Crujido
gltico
El
crujido
gltico
se
produce
con
corto,
cuerdas
vocales
voluminosas
que
permanecen
en
su
fase
de
cierre
por
muchos
largos
perodos
que
lo
usual.
En
esta
forma
pura
el
aire
es
liberado
en
diminutos
soplos
que
pueden
ser
odos
como
latidos
individuales.
Para
iniciar
el
crujido
se
invita
al
paciente
a
producir
la
voz
ms
baja
que
pueda,
haciendo
como
que
se
abre
una
puerta
con
un
crujido
en
una
pelcula
de
terror.
La
mayora
de
los
pacientes
estn
capacitados
para
reproducir
el
crujido,
especialmente
cuando
la
atencin
es
estirada
a
lugares
en
su
voz
conversacional
cuando
ellos
la
producen
naturalmente.
Esto
puede
ser
a
menudo
odo
en
la
parte
de
la
NASA
(errr
Houston,
tenemos
un
problema).
Una
vez
que
el
sonido
se
ha
establecido,
los
pacientes
usarn
a
menudo
la
calidad
grujida
del
discurso.
Boone
y
MacFarlane
(1988)
recomendaron
que
los
pacientes
deberan
permitirse
dejar
correr
despacio
el
aire
mientras
se
produce
una
vocal
como
a
menudo
se
gatilla
el
crujido.
Es
a
menudo
notable
que
haya
algunos
movimientos
posteriores
de
toda
la
laringe.
Esto
parece
estar
asociado
con
lo
corto,
espesor
de
los
pliegues,
compresin
medial
e
incremento
de
la
tensin
en
los
constrictores
farngeos.
El
visor
cricotiroideo
es
abierto
y
puede
ser
fcilmente
palpable.
Los
pacientes
son
entonces
invitados
a
alternar
la
voz
crujida
con
un
discurso
automtico
claro,
manteniendo
el
juego
vocal
para
el
discurso
crujido
que
es
constante
como
ellos
se
mueven
hacia
el
discurso
claro.
Inmediatamente
la
mayora
notifica
una
baja
y
ms
rica
voz
que
lo
que
sienten
en
una
produccin
fcil.
Bostezo-suspiro
Esta
es
otra
tcnica
que
es
extremadamente
bien
establecida
en
la
literatura
en
la
terapia
vocal.
Esto
toma
una
maniobra
vegetativa
y
construye
en
el
cambio
muscular
que
toma
lugar
en
la
laringe
natural
durante
la
produccin.
La
laringe
baja
de
a
poco
y
el
visor
se
abre
ms
lentamente
que
lo
usual.
Los
msculos
extrnsecos
de
la
laringe
tienden
a
moverse
delante
como
bien
baja
mientras
los
constrictores
de
la
faringe
se
relajan,
la
lengua
vuelve
y
la
mandbula
se
abre
lentamente
y
se
desplaza
hacia
adelante.
La
calidad
de
la
voz
se
producen
durante
un
bostezo
pueden
ser
usadas
como
directas
en
la
atencin
del
paciente
para
liberar
la
constriccin
de
la
laringe
y
faringe
y
el
cambio
en
la
calidad
de
la
respiracin
del
tono
sin
contractura.
El
cuidado
debe
ser
tomado
que
la
fonacin
velada
es
realmente
liberada
como
sea
muy
posible
para
la
constriccin
y
la
actividad
de
las
cuerdas
vocales
falsas
para
deslizarse
en
la
calidad
respiratoria,
incluso
en
el
bostezo-suspiro.
Como
con
las
mayores
tcnicas,
lo
mejor
es
trabajar
primero
con
slabas
solas,
en
este
caso
vocales,
y
construir
la
caracterstica
deseada
gradualmente
en
la
voz
conversacional
a
travs
de
secuencia
de
grados
de
palabras,
frases
y
oraciones.
La
vista
con
el
endoscopio,
la
cada
de
la
laringe
puede
ser
vista
y
las
cuerdas
vocales
son
caractersticamente
ms
cortas
y
laxas.
El
cierre
es
mnimo
y
el
sonido
velado,
baja
en
frecuencia.
Estas
caractersticas
son
exitosas
en
la
apertura
del
visor
en
pacientes
con
disfona
msculo
tensional
y
en
el
cierre
de
la
apertura
interaritenoidea,
pero
puede
tambin
hacerse
ms
difcil
para
desarrollarlo
a
travs
de
ejercicios
graduados
manteniendo
los
beneficios
(cierre
total
cordal,
abre
el
visor
y
relaja
el
tracto
vocal)
sin
tampoco
involucrar
algunas
caractersticas
no
deseadas,
como
es
la
laringe
baja
y
la
posicin
de
la
lengua
posterior
(con
un
dedo
en
el
cartlago
tiroides
o
en
el
espacio
tirohiodeo)
y
cuidando
la
atencin
hacia
la
lengua
y
la
posicin
de
la
mandbula.
Masticacin
de
Froeschel
La
masticacin
es
una
tcnica
que
es
particularmente
de
ayuda
para
pacientes
con
mandbula
y
lengua
apretadas,
pobre
resonancia
y
pobre
claridad.
La
tcnica
fue
originalmente
designada
por
Froeschels
para
tartamudos.
Esto
se
basa
en
la
idea
de
que
los
msculos
son
usados
para
la
masticacin
y
para
el
habla
son
los
mismos
usados
para
el
discurso
originalmente
desarrollados
desde
los
movimientos
de
la
alimentacin
y
en
particular,
masticacin.
Los
pacientes
observan
su
falta
de
movimiento
oral
durante
el
discurso
en
un
espejo
y
luego
se
practican
exagerando
los
movimientos
masticatorios,
con
la
boca
extensamente
abierta
para
que
la
lengua
pueda
ser
vista
movindose
dentro
de
ella.
La
voz
suave
nasal
es
entonces
introducida
con
la
masticacin.
La
nasalizacin
puede
ser
usada
para
la
meloda
de
los
formantes.
Boone
sugiere
que
la
slaba
yam
se
usa
para
asegurar
que
la
lengua
contine
en
aumento,
cayendo
y
movindose
delante
durante
el
mejoramiento
del
ejercicio
que
se
convierten
en
respaldos
y
congelados
dentro
del
piso
de
la
boca.
Gradualmente,
otros
sonidos
del
discurso
son
introducidos,
comenzando
con
cadenas
de
slabas
sin
sentido
y
progresando
a
palabras
y
frases,
mientras
el
paciente
mantiene
una
mandbula
ms
amplia
abriendo
y
exagerando
la
lengua
y
los
movimientos
articulatorios.
Esta
tcnica
es
til
para
desviar
la
atencin
lejos
del
rea
larngea.
Esto
libera
la
lengua
y
la
mandbula
y
el
tipo
de
fonacin
caractersticamente
producido
es
muy
parecido
al
de
tatareo,
con
una
resonancia
nasal
fuerte
en
masticacin
con
boca
abierta
o
nasalmente
en
masticacin
con
la
boca
cerrada.
La
liberacin
de
la
mandbula
indudablemente
afecta
la
musculatura
extrnseca
de
la
laringe
permitindole
bajar.
Como
la
mandbula
est
apretada
y
los
msculos
de
la
lengua
estn
cercanos
con
la
liberacin
larngea
habitual,
este
efecto
sobre
la
tcnica
necesita
ser
dibujado
en
la
atencin
de
los
pacientes
y
la
mantencin
usando
el
monitoreo
palpatorio.
Sollozo
(de
las
figuras
obligatorias
de
Estill)
La
calidad
del
sollozo
es
producida
en
la
parte
baja
de
la
laringe
y
las
cuerdas
vocales
delgadas.
Esto
es
caracterizado
por
el
suave
cierre
cordal
con
los
aritenoides
juntos
y
tirados
suavemente
hacia
atrs.
Esto
es
posible
porque
esta
tirada
hacia
atrs
es
acompaada
por
los
msculos
cricoaritenoideos
posteriores,
lo
cual,
mientras
se
paga
un
poco,
permanece
activo
en
establecer
la
fuerza
vocal
en
contra
del
aritenoides
y
el
interaritenoideo.
Esto
es
lo
ms
fcil
para
el
paciente
para
producir
calidad
de
sollozo
en
el
medio
de
un
alto
rango
vocal
inicialmente,
donde
las
cuerdas
vocales
son
estiradas
automticamente
y
adelgazadas.
A
veces
esto
es
de
ayuda
para
comenzar
a
pedirle
al
paciente
que
produzca
un
suave
ruido
de
lloriqueo,
como
un
pequeo
perro
llorando,
en
orden
para
inclinar
el
cartlago
tiroides
e
iniciar
el
inicio
simultneo
en
las
cuerdas
delgadas.
Esto
parece
la
posicin
de
las
cuerdas
vocales
bien
posicionadas
en
la
preparacin
para
el
set
de
sollozo
y
puede
entonces
mantenerlo
mientras
el
paciente
se
desliza
hacia
abajo
en
frecuencia
y
baja
la
laringe,
abriendo
el
visor
y
reduciendo
la
tensin
de
las
cuerdas
vocales.
En
frecuencias
ms
bajas
el
sollozo
produce
un
cierre
gltico
completo
y
efectivamente
contrarresta
la
constriccin.
El
nico
inconveniente
es
que
puede
reducir
la
masa
de
las
cuerdas
vocales,
lo
que
tiende
a
restringir
la
intensidad
vocal,
y
la
laringe
baja,
lo
cual
se
puede
convertir
fatigoso
para
los
msculos
esternotiroideo
y
el
esternohiodeo.
Los
pacientes
pueden
necesitar
ser
alentados
gradualmente
para
retornar
al
set
para
la
calidad
de
discurso
que
se
requiere
en
la
posicin
neutra
de
la
laringe
e
incremento
de
la
masa
voclica,
mientras
se
mantiene
dentro
del
suave
cierre
que
ellos
han
experimentado
mientras
tanto
en
el
set
de
sollozo.
Inspiracin/espiracin
Esta
tcnica
es
particularmente
de
ayuda
para
reducir
la
excesiva
compresin
medial
y
la
fonacin
de
las
cuerdas
vocales
falsas.
Esto
se
puede
evaluar
cuando
las
caractersticas
ocurren
en
combinacin
con
la
compresin
antero
posterior.
Cricoaritenoideo
posterior
1
interaritenoide
o
1
2
2
1
CCVV
Actividad
muscular
isomtrica
Actividad
del
visor
cricotiroideo
Esquema
Figura
7.1:
El
deslizamiento
y
cambio
en
la
posicin
del
aritenoides
ocurre
entre
el
1
y
el
2
cuando
el
tono
es
descendido.
Se
le
pide
al
paciente
que
produzca
voz
en
una
suave
inspiracin.
Si
ellos
encuentran
una
dificultad
para
alcanzar
lo
pueden
a
menudo
ser
elicitadas
inicialmente
pidindoles
que
produzcan
un
fuerte,
voz
de
inspiracin
de
choque,
por
ejemplo,
la
reaccin
si
tu
llegas
al
aeropuerto
y
tu
amigo
te
pregunta
por
los
pasajes,
los
cuales
dejaste
en
casa.
Mientras
esta
sugestin
se
produce,
un
cada
vez
ms
contundente
sonido
que
es
necesario,
una
vez
que
la
sensacin
se
establece,
el
esfuerzo
involucrado
puede
ser
disminuido.
Cuando
el
paciente
puede
producir
voces
suaves
en
inspiracin,
se
invita
al
paciente
a
dejar
todo
en
el
tracto
vocal,
sintiendo
lo
mismo
y
al
revs
el
aire
a
travs
de
la
misma
apertura
gltica.
La
voz
que
se
produce
es
baja
y
soplada,
pero
el
cierre
suave
usualmente
se
mantiene.
La
masa
voclica
tiende
a
ser
reducida
y
puede
ser
dificultosa
para
incrementar
con
ejercicios
progresivos
hacia
la
calidad
del
discurso.
Esto
se
hace,
sin
embargo,
provee
de
un
buen
feedback
sensitivo
del
control
de
las
cuerdas
vocales
verdaderas
y
es
relativamente
fcil
para
trabajar
en
vocales
y
slabas.
Esto
es
a
veces
de
ayuda
para
trabajar
a
travs
de
vocales
solas
precedidas
cada
una
con
/h/,
antes
de
introducir
otras
consonantes
y
gradualmente
reduciendo
las
caractersticas
de
la
respiracin.
La
vista
con
el
endoscopio,
inspiracin/espiracin
muestra
las
cuerdas
vocales
para
mantenerlas
levemente
apartadas.
Los
pliegues
ariepiglticos
mantienen
su
arco
gtico
y
toda
la
longitud
de
las
cuerdas
vocales
es
visible.
No
hay
un
excesivo
esfuerzo
observable
en
el
tracto
vocal
supragltico.
Est
tcnica
es
muy
dirigible
en
etapas
tempranas
y
es
importante
para
mantener
la
fonacin
muy
suave
y
sopladamente
para
prevenir
la
friccin
y
la
irradiacin
de
la
mucosa
de
la
cuerda
vocal.
Los
pacientes
deben
ser
aconsejados
a
beber
sorbos
de
agua
frecuentemente
durante
su
prctica
temprana
de
la
fase
de
inspiracin
a
la
leche
exprimida
de
la
mucosa
extra
de
los
ventrculos
larngeos
y
a
travs
del
cierre
de
la
glotis
durante
la
deglucin.
El
incremento
gradual
en
el
cierre
y
masa
para
progresar
en
la
calidad
del
discurso
necesita
ser
cuidadosamente
monitoreado
para
evitar
constriccin.
Liberar
la
hiperaduccin
y
constriccin
larngea
Esto
tambin
se
conoce
como
retraccin/descontriccin.
Estill
ha
producido
ejercicios
de
ayuda
con
el
objetivo
de
reducir
la
constriccin
gltica
y
ventricular
y
sus
conceptos
son
valorables
en
la
terapia
de
la
voz
como
en
el
canto.
Durante
su
bsqueda,
Estill
not
que
los
cantantes
que
tenan
hiperaduccin
gltica
tendan
a
producir
actividad
repeticin
en
las
cuerdas
vocales
falsas
(bandas
ventriculares).
Ella
observ
las
maniobras
que
liberaban
la
hiperaduccin
y
encontr
que
las
risas
logran
su
naturalidad
y
tienen
la
ventaja
aadida
de
que
alguien
puede
hacerlo.
Se
hace
silenciosamente,
produciendo
risa
y
abriendo
la
postura
larngea
que
puede
ser
sostenida
en
el
lugar
durante
el
discurso
o
el
canto,
removiendo
la
constriccin
y
la
actividad
de
las
cuerdas
vocales
falsas.
Estill
combina
la
maniobra
de
risa
silenciosa
con
todos
sus
ejercicios
en
calidad
de
voz
para
prevenir
las
constricciones
involucradas
y
convertirlas
en
produccin
vocal.
Un
efecto
similar
puede
ser
alcanzado
con
la
inhalacin
silenciosa
del
aire,
abogado
en
los
ejercicios
Coblenzer.
Los
pacientes
son
invitados
a
respirar
dentro
de
su
boca
silenciosamente
como
si
se
encantara
o
respirara
un
rico
perfume.
El
sentido
gltico
se
ensancha
y
puede
ser
sentido
y
la
apertura
se
mantiene
como
el
aire
es
liberado
durante
la
fonacin,
el
sonido
vocal
y
el
sentido
libre
de
constriccin.
Los
pacientes
pueden
chequear
lo
que
ellos
han
alcanzado
en
la
liberacin
larngea
un
gesto
satisfactoriamente
por
la
mantencin
de
la
lmina
del
cartlago
tiroides
suavemente
entre
el
pulgar
y
el
primer
dedo
mientras
ren
silenciosamente
o
inhalan.
Un
ensanchamiento
de
la
lmina
del
tiroides
pueden
ser
sentidas
y
la
laringe
baja
mnimamente
y
se
adelanta.
El
visor
cricotiroideo
tambin
se
abre.
Mtodo
Coblenzer
El
profesor
Coblenzer
fue
un
actor
profesional
que
divis
un
mtodo
holstico
para
el
desarrollo
eficiente
de
la
respiracin,
fonacin
y
discurso.
Su
mtodo
se
basa
en
la
bsqueda
dentro
del
rol
del
diafragma
en
la
fonacin,
el
cual
lleva
a
cabo
con
un
fisilogo
de
pulmn,
el
profesor
Franz
Muhar.
Esto
tiene
tambin
un
crecimiento
en
la
experiencia
prctica
y
la
aplicacin
del
Greda
Alexanders
relacionado
con
el
sistema
de
ejercicio
Eutona.
El
significado
del
objetivo
del
sistema
de
Coblenzer
es
para
desarrollar
el
discurso
que
provee
una
comunicacin
efectiva
pero
es
econmica
en
esfuerzo.
Aunque
originalmente
se
designaron
para
trabajar
con
actores
y
cantantes,
esto
tiene
muchos
ejercicios
tiles
para
trabajar
con
pacientes
disfnicos.
Coblenzer
es
hoy
un
Profesor
en
el
Max
Reinhardt
Seminar
Fur
Musik
und
Darstellende
Kunst
in
Vienna.
Inicio
gltico/ataque
gltico
Vea
la
seccin
anterior
de
coordinacin
de
la
respiracin
y
voz
para
una
descripcin
de
esta
tcnica.
Ejercicios
forzados
El
grupo
de
ejercicios
descritos
en
la
literatura
como
ejercicios
forzados
usualmente
se
refieren
a
los
ejercicios
de
empuje
isomtricos
que
producen
un
fuerte
cierre
gltico
del
tipo
usado
para
sellar
el
aire
dentro
de
los
pulmones
mientras
se
levantan,
se
paran
y
entregan
vida.
Algunos
terapeutas
incluyen
todos
los
ejercicios
de
cierre
gltico
bajo
su
cabeza.
Esto
es,
sin
embargo,
importante
para
diferenciar
entre
los
ejercicios
designados
para
mejorar
el
control
de
las
cuerdas
vocales
verdaderas
y
el
inicio
de
la
fonacin,
y
todo
lo
que
est
designado
para
mejorar
la
insuficiencia
del
cierre
gltico,
como
sera
encontrado,
como,
la
parlisis
cordal
o
inclinacin.
De
hecho,
es
posible
considerar
todos
los
del
grupo
tradicional
de
desrdenes
vocales
hipofuncionales
como
candidatos
para
ejercicios
forzados.
Sin
embargo,
como
se
nos
ha
sugerido
previamente,
muchos
inicios
aparentemente
hipofuncionales
son
probablemente
el
fin
del
inicio
de
la
condicin
hiperfuncional,
y
como,
pueden
no
responder
bien
a
incrementos
de
esfuerzos
requeridos
en
el
cierre
gltico.
Vamos
primero
a
recordarnos
como
los
ejercicios
forzados
son
usualmente
llevados
a
cabo.
Los
pacientes
son
a
menudo
invitados
a
sentarse,
pasando
sus
manos
en
los
bordes
de
la
silla,
y
tratar
de
levantar
el
peso
de
su
cuerpo
como
si
mantuviera
la
respiracin
forzadamente.
El
entonces
libera
el
aire
presionado
en
sus
pulmones
sorpresivamente
en
una
vocal.
La
vocal
er
es
quiz
el
sonido
ms
fcil
para
hacer,
pero
este
puede
pronto
variar.
Otra
tcnica
similar
involucra
presionar
las
palmas
de
las
manos
juntas
firmemente
en
el
pecho
y
empujar
como
el
aire
es
sellado
en
los
pulmones
con
el
fuerte
cierre
gltico.
Las
vocales
pueden
ser
prolongadas
gradualmente
en
longitud
y
la
fuerza
se
reduce
como
el
paciente
obtiene
la
sensacin
del
cierre
gltico
y
puede
repetirlo
fidedignamente.
Eventualmente,
el
esfuerzo
involucrado
debera
convertirse
en
el
mismo
como
el
que
se
usa
en
el
inicio
gltico
suave
del
grupo
de
ejercicios.
Estos
ejercicios
son
a
menudo
efectivos
en
trminos
cortos,
pero
a
menos
que
la
etiologa
de
la
constriccin
sea
malentendida,
y
otras
caractersticas
de
la
disfona
dirigida
en
terapia,
sus
efectividades
pueden
ser
efmeras.
En
algunos
casos,
los
ejercicios
forzados
pueden
convertirse
a
contribuir
mejor
en
desglose
de
la
compensacin
muscular,
que
eso
en
el
largo
camino,
incrementa
la
insuficiencia
gltica.
Cmo
entonces
se
puede
decidir
cundo
y
cmo
usar
estos
ejercicios?
Inicialmente,
el
paciente
es
examinado
usando
la
observacin
y
la
palpacin
de
los
signos
de
esfuerzo
muscular
que
puede
sugerir
ejercicios
forzados
que
pueden
ser
inapropiados.
Si
el
esfuerzo
muscular
se
observa
mientras
el
paciente
habla
y
es
similar
a
lo
que
se
ve
cuando
el
esfuerzo
se
realiza
cuando
los
ejercicios
reducen
en
general
el
esfuerzo
y
mejora
muy
especficamente
que
el
trabajo
pueda
ser
ms
apropiado.
El
mtodo
del
acento,
el
tatareo
y
soplo
son
todas
tcnicas
que
parecen
mejorar
el
cierre
gltico
suave
y
son
probablemente
mejores
que
el
intento
inicial.
Cuando
las
tcnicas
de
video
estn
disponibles
para
filmar
la
fonacin
en
estos
pacientes,
el
terapeuta
puede
ver
los
signos
de
esfuerzo
sin
la
laringe,
en
particular
la
posicin
de
los
aritenoides.
Esto
es
fcil
para
arreglarlo
en
la
porcin
fonatoria
de
las
cuerdas
y
olvidar
que
el
cierre
es
logrado
por
la
aproximacin
del
proceso
de
la
voz.
Vamos
a
tomar
el
caso
de
un
paciente
con
paresia
unilateral
de
cuerda
vocal,
donde
la
parlisis
cordal
est
pobremente
posicionada.
Los
ejercicios
forzados
sern
solo
tiles
en
este
caso
donde
el
lado
inervado
muestre
signos
de
movimientos
inadecuados
y
no
inclinados.
La
experiencia
clnica
nos
dice
que
este
es
un
caso
raro.
El
lado
inervado
ser
ms
comnmente
haciendo
un
enorme
esfuerzo
para
crear
algo
a
partir
del
cierre.
Este
esfuerzo
puede
ser
visto
en
el
lleno
y/o
aduccin
de
las
cuerdas
vocales
falsas
en
el
lado
de
trabajo,
con
la
apariencia
de
constriccin
del
espacio
farngeo.
En
adicin,
el
aritenoides
del
lado
con
paresia,
puede
ser
inclinado
tambin
mucho
ms
lejos.
Cuando
los
signos
como
estos
son
presentados,
es
probable
que
los
pacientes
no
sean
capaces
fsicamente
para
cerrar
la
brecha
fonatoria,
y
una
ciruga
de
tiroplasta
podr
ser
la
mejor
forma
de
tratamiento.
La
tiroplasta
es
las
mas
efectiva
cuando
es
seguida
por
una
terapia
de
voz
y
manipulacin
de
los
musculos
apretados
en
el
lado
de
trabajo.
En
casos
de
paresia
donde
el
trabajo
cordal
es
inclinado,
es
valorable
tratar
de
reducir
el
esfuerzo
y
estiramiento
involucrados
en
la
fonacin,
rebalanceando
el
sistema
fonatorio
con
incrementos
de
flujo
de
aire
antes
de
recurrir
a
la
ciruga.
Es
importante
recordar
que
muchos
pacientes
encuentran
la
produccin
de
falsete
la
voz
ms
estable
en
trminos
de
calidad,
y
esto
se
involucrar
en
el
cierre
del
visor
cricotirodeo
y
el
estiramiento
de
las
cuerdas
vocales.
Las
mismas
reglas
aplican
en
este
caso
como
con
cualquier
caso
de
inclinacin,
por
ejemplo,
el
visor
necesita
ser
abierto
y
la
voz
llevada
a
un
modo
fonatorio
bajo.
La
inclinacin
puede
desaparecer
completamente,
permitiendo
a
la
cuerda
inervada
compensar
una
vez
ms.
Estos
principios
pueden
ser
particularmente
valiosos
para
recordar
en
los
pacientes
que
han
tenido
largas
paresias
unilaterales,
pero
los
cuales
usualmente
compensan
satisfactoriamente
hasta
la
infeccin
por
uso
excesivo
que
les
causar
una
cada
de
su
posicin
y
la
prdida
del
balance
delicado
en
su
mantenimiento
normal.
Los
ejercicios
forzados
son
a
veces
sugeridos
para
pacientes
con
cuerdas
inclinadas.
Como
se
ha
dicho,
no
es
lgicamente
la
primera
opcin
de
tratamiento,
dando
un
malentendido
en
como
creemos
que
la
inclinacin
se
desarrolla.
Un
examen
de
video
en
pacientes
con
inclinacin
de
cuerdas
vocales
mostrar
un
esfuerzo
involucrado
en
la
fonacin.
Los
aritenoides
pueden
quedar
juntos
cerrando
suavemente
la
porcin
posterior
de
las
cuerdas
vocales.
Ellos
pueden
incluso
anularse
cada
uno
en
el
esfuerzo
que
produce
el
cierre
en
algunos
pacientes.
Esto
es
a
menudo
evidente
en
la
actividad
de
las
cuerdas
vocales
falsas,
mejor
aun,
demostrando
el
enorme
esfuerzo
que
se
est
haciendo
para
un
cierre
sustentable.
El
esfuerzo
no
es
probable
que
ayude
a
un
grupo
de
pacientes,
porque
sus
problemas
pueden
ser
mejor
relacionados
a
una
inhabilidad
abultada
porque
para
prolongar
el
estiramiento,
mas
bien,
que
la
inhabilidad
para
producir
el
cierre
de
la
cuerda
vocal.
Los
ejercicios
forzados
pueden
tener
un
lugar
en
los
casos
de
disfona
psicgena
donde
el
cierre
gltico
es
insuficiente
y
un
pequeo
esfuerzo
aparece
y
se
habla.
Donde
los
pacientes
estn
deprimidos,
su
tono
muscular
general
y
los
niveles
de
actividad
estn
bajos.
Esto
es,
por
supuesto,
importante
para
asegurar
que
la
condicin
no
sea
el
resultado
de
un
problema
neurolgico
o
endocrinolgico
y
existen
formas
ms
apropiadas
de
tratamiento,
como
asistencia
psiquitrica.
En
lugares
donde
se
aplica
terapia
vocal,
los
ejercicios
forzados
estaran
an
en
el
final
de
las
listas
clnicas
de
las
cosas
que
intentar.
Las
tcnicas
para
producir
cierre
gltico
suave
podran
ser
primero,
seguidas
por
ejercicios
de
inicio
gltico,
siempre
en
conjugacin
con
la
exploracin
cuidadosa
de
los
factores
psicolgicos
involucrados
con
la
vista
psicoteraputica
de
referencia.
Tos
prolongada
a
un
zumbido
Esta
tcnica
es
cercana
para
relatar
el
inicio
gltico
y
los
ejercicios
forzados.
El
paciente
es
invitado
a
producir
una
tos
suave
con
aduccin
de
cuerdas
vocales
y
produccin
de
voz.
Gradualmente
la
tos
es
moderada
a
un
suave
aclaramiento
de
garganta
que
puede
ser
prolongado
en
un
zumbido.
La
terapia
procedera
entonces
como
tatareo.
Esta
tcnica
puede
ser
til,
especialmente
en
casos
de
afonas
de
conversin,
para
mejorar
el
cierre
cordal.
Sin
embargo,
esto
tambin
corre
un
riesgo
obvio
de
ser
abusivo
y
es
mejor
reemplazado
por
tcnicas
ms
suaves
de
aduccin
tan
pronto
sea
posible.
Cierre
consonante
oclusiva
(tcnica
del
hmster)
Esta
tcnica
es
particularmente
til
para
mejorar
el
cierre
cordal
son
esfuerzo
o
tensin.
Los
pacientes
son
invitados
a
llenar
las
mejillas
con
aire
y
sellarlo
dentro
de
la
cavidad
oral
firmemente
con
los
labios
y
el
cierre
del
velo
del
paladar.
Ellos
son
invitados
a
empujar
el
aire
en
contra
de
los
labios
de
modo
de
que
las
mejillas
se
llenen
mejor
que
un
hmster.
El
aire
se
libera
sorpresivamente
en
una
/p/.
Una
vez
que
ellos
puedan
sostener
una
buena
presin
oral,
los
pacientes
producen
una
/b/
de
la
misma
manera,
y
el
llene
del
cierre
de
las
cuerdas
vocales
es
usualmente
mejorado
sin
constriccin.
La
tcnica
progresa
a
travs
de
una
/b/
con
diferentes
vocales
dentro
de
slabas.
Las
slabas
son
ms
efectivas
cuando
inician
y
cierran
con
libraciones
fuertes
y
oclusivas.
Bislabos
y
frases,
pueden
ser
practicados
hasta
que
un
buen
cierre
se
condicione.
El
paciente
debe
ser
entonces
capaz
de
trasferir
estas
habilidades
a
otras
prcticas
de
sonido
y
discurso
espontneo.
Rango
vocal
-
sirena
Este
es
un
ejercicio
designado
para
mejorar
el
rango
vocal
y
la
calidad
vocal,
a
diferencia
de
los
ejercicios
vistos
antes.
Sin
embargo,
estos
son
valiosos
de
incluir
porque
pueden
ayudar
a
los
pacientes
a
aprender
la
ganancia
de
control
del
visor
crocotiroideo,
permitiendo
un
cambio
suave
en
la
vibracin
de
la
masa
de
la
cuerda
vocal
en
orden
para
cambiar
de
espesas
a
delgadas
cuerdas
vocales.
Esto
tambin
mejora
la
flexibilidad
de
la
posicin
vertical
de
la
laringe.
El
paciente
es
invitado
a
deslizarse
hacia
arriba
y
abajo
en
el
rango
vocal
en
un
ng
sonido
silencioso,
con
la
lengua
alta
en
la
boca
como
si
fuera
un
sonido
en
el
final
de
una
palabra
cantada.
La
fonacin
es
iniciada
con
un
inicio
simultneo.
Con
frecuencia
creciente,
el
visor
se
cierra
y
las
cuerdas
vocales
se
adelgazan.
El
paciente
se
invita
a
comenzar
con
un
sonido
bajo
en
su
rango
y
sube
y
retrocede
a
travs
de
ste,
gradualmente
entregando
uno
ms
alto
como
una
sirena
de
un
vehculo
de
emergencia.
El
sonido
es
producido,
sin
embargo,
muy
callado.
Los
ejercicios
de
rango
vocal
tambin
pueden
ser
producidos
con
un
mayor
flujo
de
aire
usando
una
/v/
o
una
vibrante
/r/.
La
/r/
en
particular
parece
depender
de
un
alto
flujo
de
aire
para
mantener
la
calidad
vibrante
de
la
/r/.
Si
el
flujo
de
aire
desciende,
la
vibracin
se
detiene.
Cuando
se
practica
con
pacientes
es
til
poner
fuera
el
enorme
montn
de
trabajo
llevado
a
cabo
por
la
insercin
de
los
rectos
del
abdomen,
solo
bajo
de
la
parrilla
costal.
El
mayor
rango
al
que
el
paciente
llega,
sentir
que
sus
msculos
trabajan
ms.
La
laringe
pude
tambin
sentirse
en
aumento
significativamente
con
la
frecuencia
creciente
y
hacia
abajo
como
las
cadas
de
frecuencia.
Sonidos
nasales
(Estill)
Esta
tcnica
es
muy
til
en
reposicin
de
la
resonancia
mayor
del
tracto
vocal
(formantes)
para
producir
una
caracterstica
brillante,
ms
bien
perforante,
la
calidad
que
se
percibe
est
siendo
una
intensidad
fuerte.
Esta
calidad
es
excelente
y
ensea
a
actores
y
cantantes
y
permite
escucharse
claramente
en
un
auditorio
sin
tensin
vocal.
Esto
es
excelente
para
ensearles
a
pacientes
que
griten
con
seguridad
que
es
un
componente
importante
en
el
cinturn
de
la
calidad
del
canto.
La
calidad
brillante
percibida
en
la
voz
nasal
ha
sido
asociada
con
el
estrechamiento
ariepigltico.
La
receta
de
Estill
para
los
sonidos
nasales
involucra
el
aprendizaje
del
esfnter
ariepigltico
el
cual
se
contrae
en
forma
de
tubo
larngeo
sin
la
existencia
de
un
tubo
en
el
tracto
vocal.
Ella
sugiere
que
este
tubo
larngeo
crea
un
resonador
separado
el
cueal
es
responsable
de
el
brillo
extra
en
la
fonacin.
Es
posible
que
haya
otros
ajustes
musculares
que
tambin
afinarn
el
tracto
vocal
para
producir
el
formante
2.5
3
KHz
entregando
un
anillo
brillante
a
la
voz.
La
observacin
por
el
endoscopio
repetidamente
sugiere
que
podra
ser
asociado
con
una
contraccin
marcada
y
estrecha
de
la
pared
lateral
de
la
faringe
en
el
nivel
constrictor
del
medio.
Este
descubrimiento,
sin
embargo,
no
ha,
para
nuestro
conocimiento,
sido
completamente
investigado
y
resta
un
rea
de
interesante
especulacin.
El
estrechamiento
ariepigltico,
visto
por
el
endoscopio,
produce
una
compresin
antero-posterior
de
la
laringe
pero
sin
excesiva
constriccin
farngea.
El
pliegue
ariepigltico
se
mueve
desde
su
posicin
arco
gtico
visto
en
respiracin
y
fonacin
relajada
hasta
una
casi
posicin
horizontal,
mientras
la
comisura
anterior
puede
ser
oscurecida
por
la
base
de
la
epiglotis.
Es
posible
que
el
estrechamiento
ariepigltico
observado
se
relata
en
activacin
de
los
msculos
cricoaritenoideos
laterales
los
cuales
proveen
comprensin
fuerte
medial
que
proveera
certeramente
la
fase
larga
de
cierre
del
ciclo
vibratorio
que
es
reportado
por
Estill.
Para
mejorar
la
calidad
en
esta
cruda
forma,
la
lengua
necesita
estar
ms
alta
en
la
boca
con
su
lado
contrario
en
el
lado
de
los
dientes
superiores.
Es
ms
fcil
comenzar
con
sonidos
nasales
o
consonantes
muy
nasales.
Estill
provee
una
clara
receta
para
producir
la
calidad.
Ella
sugiere
un
ajuste
del
tracto
vocal
inicialmente,
imitando
un
gato
llorando,
patos,
nios
en
el
jardn
burlndose
unos
de
otros,
o
el
malvado
cacareo
de
una
bruja.
Algunos
acentos
pueden
tener
una
calidad
aparte
de
sus
caractersticas
de
produccin,
por
ejemplo,
los
Australianos,
pero
para
muchos
pacientes
esto
se
convierte
en
calidad
que
pueden
llamar
voluntariamente
sobre
si
ellos
desean
incrementar
el
volumen
y
ser
odos
a
travs
de
la
nariz,
o
alternativamente
para
expresar
afirmacin
e
ira.
Nasalizacion
de
Pahn
Dr.
Johannes
Pahn,
su
mtodo
de
nasalizacin
se
designa
para
liberar
la
orofaringe,
nasofaringe
y
el
velo
y
para
liberar
la
posicin
de
la
laringe
para
permitir
la
flexibilidad
al
escoger
la
resonancia.
El
nuevo
programa
de
fonacin
es
entonces
condicionado
en
una
progresin
desde
el
crudo,
sonido
nasal
liberado,
hasta
vocales
fuertemente
nasalizadas,
slabas,
frases
y
oraciones.
Una
vez
que
el
nuevo
patrn
se
ha
establecido,
la
nasalizacin
puede
ser
gradualmente
por
etapas
mientras
el
incremento
en
la
eficiencia
vocal
se
mantiene.
El
sistema
puede
ser
usado
para
afinar
el
formante
del
cantante.
Trabajo
de
resonancia
Se
relata
como
el
balanceo
de
la
resonancia
oral
y
nasal
en
la
voz
hablada
o
cantada,
liberando
la
constriccin
inapropiada
del
tracto
vocal
y
afinando
el
tracto
vocal
para
mejorar
resonancias
especficas.
La
constriccin
sin
el
tracto
vocal
puede
incluso
promover
o
inhibir
la
resonancia.
Este
es
el
especfico
control
de
las
constricciones
en
el
tracto
vocal
supragltico
que
determina
si
los
armnicos
individuales
son
amortiguados
o
mejorados.
Hay
muchos
buenos
ejercicios
designados
para
desarrollar
el
control
palatal
y
balance
de
la
resonancia
oro
nasal
en
el
discurso
y
el
canto.
El
trabajo
que
ms
involucra
el
entrenamiento
kinestsico
para
mejorar
la
diferencia
del
paciente
entre
la
resonancia
oral
y
nasal,
y
para
identificar
el
objetivo
de
balanceo
entre
las
dos
en
terapia.
Estill
describe
tiles
ejercicios
que
pueden
ser
usados
para
ganar
control
voluntario
sobre
el
paladar
para
que
el
acto
de
balanceo
pueda
ser
mejorado
de
manera
ms
fcil.
Frecuentemente
las
voces
son
descritas
como
prdida
de
resonancia
cuando
la
constriccin
inapropiada
ocurre
en
el
tracto
vocal
amortiguando
o
reduciendo
las
caractersticas
de
resonancia
normal
Afinando
el
tracto
vocal
para
producir
resonancias
especficas
es
tambin
muy
valioso.
Las
tcnicas
que
son
tiles
aqu
incluyen
tatareo,
voz
nasal.
Posicin
de
la
lengua
La
posicin
de
la
lengua
durante
el
discurso
y
el
canto
estn
muy
relacionados
con
los
cambios
en
la
resonancia
y
la
calidad
vocal.
Los
pacientes
que
habitualmente
tiran
su
boca
hacia
atrs
en
la
boca
hay
unas
caractersticas
que
convierten
el
sonido
de
sus
voces.
Boone
describe
que
los
que
llevan
la
lengua
hacia
atrs
tienden
a
tener
mayores
cambios
en
su
discurso,
que
a
menudo
se
asocian
con
inmadurez.
Esto
es
mejor
argumentado
de
si
la
lengua
sube
y
baja
en
la
boca,
especialmente
en
el
canto.
Elevando
la
parte
de
atrs
de
la
lengua
es
esencial
para
cambiar
del
segundo
al
tercer
formante.
Es
importante
recordar
que
la
base
de
la
lengua
est
anclada
en
el
hueso
hioides
entonces
cualquier
actividad
de
la
parte
trasera
de
la
lengua
ser
sostenida
por
la
musculatura
suprahiodea.
Esto
inevitablemente
afectar
la
posicin
larngea
para
mejor
o
peor.
La
tensin
excesiva
de
la
lengua
puede
ser
un
problema
como
esta
es
fcilmente
generalizada
en
el
sistema
suspensorio
de
la
faringe
y
laringe,
restringiendo
el
rango
vocal
y
amortiguando
la
resonancia.
Los
msculos
que
habitualmente
trabajan
fuera
de
su
rango
de
esfuerzo
confortable,
tienden
a
producir
disconfort,
cortando
y
perdiendo
su
flexibilidad.
La
palpacin
externa
de
los
msculos
de
la
base
de
la
lengua
entregan
un
buen
ndice
de
cuanto
estn
trabajando
durante
el
discurso
o
el
canto
y
el
tono
muscular
habitual.
Esto
nos
entrega
un
til
feedback,
como
el
paciente
y
el
terapeuta
designen
los
ejercicios
para
reducir
la
cantidad
de
tensin
en
esa
regin.
Nasalizaciones
de
Pahn
El
doctor
Johannes
Pahn
es
un
especialista
de
la
voz
que
trabaja
en
Rostock,
Alemania.
Su
mtodo
de
nasalizacin
est
diseado
para
liberar
la
orofaringe,
nasofaringe
y
velo,
y
para
liberar
la
posicin
larngea
para
permitir
la
flexibilidad
en
la
resonancia.
El
nuevo
programa
de
fonacin
est
condicionado
en
buscar
una
progresin
continua
del
sonido
duro
y
nasal,
llenar
las
vocales
nasalizadas,
slabas,
frases
y
oraciones.
Una
vez
que
el
patrn
es
establecido,
la
nasalizacin
puede
dejar
de
producirse
gradualmente
mientras
el
aumento
de
la
eficiencia
vocal
se
mantiene.
El
sistema
puede
ser
usado
para
afinar
los
formantes
de
los
cantantes.
Trabajo de resonancia
Hay
muchos
ejercicios
buenos
diseados
para
el
desarrollo
del
control
palatal
y
el
balance
oral
y
nasal
en
el
discurso
hablado
y
cantado.
El
trabajo
muchas
veces
incluye
entrenamiento
auditivo
y
sinestsico
para
permitirle
al
paciente
diferenciar
entre
la
resonancia
oral
y
nasal,
e
identificar
el
objetivo
del
balance
entre
ambas
en
terapia.
Estill
describe
tiles
ejercicios
que
pueden
ser
usados
para
adquirir
control
voluntario
sobre
el
paladar
para
que
el
acto
de
balanceo
sea
realizado
de
forma
ms
fcil.
Frecuentemente
las
voces
son
descritas
como
carentes
en
la
resonancia
cuando
las
constricciones
inapropiadas
ocurren
en
el
tracto
vocal
disminuyendo
o
reduciendo
sus
caractersticas
normales
de
resonancia.
Afinar
el
tracto
vocal
para
producir
resonancias
especficas
es
tambin
muy
vlido.
Las
tcnicas
que
son
tiles
incluyen
tararear
(con
la
boca
cerrada),
ganguear
y
la
nasalizacin
de
Pahn.
Posicin lingual
Es
importante
recordar
que
la
base
de
la
lengua
est
anclada
al
hueso
hioides
y
por
lo
tanto
alguna
actividad
en
la
zona
posterior
de
la
lengua
ser
percibida
de
igual
manera
en
la
musculatura
suprahioidea
(genihioideo,
milohioideo
estilofarngeo,
estilogloso,
estilohioideo,
digstrico
y
constrictor
medio).
Esto
afectar
inevitablemente
la
posicin
larngea
para
mejor
o
para
peor.
Una
tensin
excesiva
de
la
lengua
puede
ser
problemtica
si
esto
est
generalizado
dentro
del
sistema
de
suspensin
farngeo
y
larngeo,
restringiendo
el
rango
vocal
y
la
resonancia.
Los
msculos
que
habitualmente
trabajan
fuera
de
su
rango
de
esfuerzo,
tienden
a
producir
malestar,
acortamiento
y
prdida
de
su
flexibilidad.
Una
palpacin
externa
de
los
msculos
en
la
base
de
la
lengua
dan
una
buena
indicacin
de
cunto
trabajo
est
haciendo
durante
el
discurso
o
el
canto
y
del
tono
muscular
habitual.
Puede
proveer
un
feedback
til,
usado
para
que
el
paciente
y
el
terapeuta
diseen
ejercicios
para
reducir
la
cantidad
de
tensin
en
esta
regin
(vase
el
Captulo
6
de
palpacin
y
manipulacin).
Tal
como
el
trabajo
respiratorio
fue
discutido
en
la
seccin
pasada,
la
terapia
vocal
tambin
cuenta
con
looking,
listening
y
feeling
para
apoyar
el
trabajo
que
est
dirigido
a
realizar
cambios
en
la
tcnica
vocal.
Looking
Donde
una
grabadora
de
video
est
disponible,
los
pacientes
pueden
ser
registrados
hablando
espontneamente
en
la
clnica.
Esto
es
particularmente
til
para
trabajar
en
grupos
vocales.
Si
el
video
no
est
disponible,
los
pacientes
pueden
ser
observados
en
su
discurso
frente
a
un
espejo
y
mirar
los
indicadores
de
tensin
en
el
cuello,
hombros
y
cara,
y
observar
por
algn
movimiento
larngeo
habitual.
Listening
Los
diferentes
aspectos
de
la
calidad
vocal
pueden
ser
difciles
de
analizar
en
el
mejor
de
los
casos,
pero
para
pacientes
con
habilidades
auditivas
pobres
o
quienes
no
tienen
conciencia
de
sus
problemas
vocales
podra
llegar
a
ser
una
pesadilla.
Su
concepto
de
tono
puede
ser
confuso,
especialmente
aplicado
a
voces.
Esto
es
por
lo
tanto
til
para
introducir
algn
entrenamiento
auditivo
simple
para
ayudar
a
los
pacientes
a
identificar
las
diferentes
calidades
de
la
voz
y
entender
los
trminos
usados
por
el
terapeuta.
Las
voces
normales
pueden
ser
grabadas
y
agrupadas
en
muestras
para
tocarlas
a
pacientes
quienes
sern
interrogados
para
que
identifiquen
cual
voz
fue
ms
alta
(o
ms
baja).
Lo
mismo
puede
hacerse
para
las
caractersticas
de
la
voz,
por
ejemplo,
cul
voz
es
clara
y
cul
ronca?,
cul
fue
chillona
y
cul
soplada?
Discusiones
de
los
ejemplos
de
voces
rpidamente
guan
dentro
del
dominio
de
la
actitud,
como
a
los
pacientes
les
gustan
unas
voces
mas
que
otras
y
sern
caractersticas
a
considerar
la
edad,
tipos
de
personalidad
y
psicolgicos
para
asegurar
las
cualidades
de
la
voz.
Muchas
veces
revelarn
su
preocupacin
acerca
de
cmo
otros
ven
y
realizan
suposiciones
basados
en
sus
voces.
Trabajar
en
el
cambio
de
actitud
y
ayudar
a
los
pacientes
disfnicos
que
se
examinen
sus
cualidades
vocales
de
una
forma
ms
objetiva
puede
llegar
a
ser
muy
til
en
el
restablecimiento
de
la
confianza
y
en
la
provisin
de
estrategias
para
cooperar
con
su
trastorno.
Trabajar
en
grupos
vocales
proporciona
excelentes
oportunidades
para
este
tipo
de
trabajo
a
medida
que
los
pacientes
pueden
compartir
sus
experiencias,
preocupaciones
y
soluciones,
tan
bien
como
apoyar
cada
uno
de
los
ejercicios
vocales.
El
monitoreo
palpatorio
es
un
termino
que
puede
ser
usado
para
describir
una
forma
simple
de
los
pacientes
para
sentir
cuando
los
movimientos
que
hacen
se
consiguen
con
los
objetivos
teraputicos.
Esto
ha
sido
mencionado
antes
por
Aronson
(1985),
Boone
y
McFarlane
(1988)
y
Case
(1991)
cuando
discutan
la
manipulacin
digital,
pero
las
ideas
sugeridas
aqu
se
han
originado
por
el
trabajo
interdisciplinario
con
nuestro
ostepata,
Jacob
Lieberman.
Las
reas
mas
usadas
para
monitorear
son:
- La base de la lengua
- Cartlago cricotiroideo
La
base
de
la
lengua
puede
sentirse
al
ubicar
los
pulgares
sobre
la
hendidura
mandibular,
debajo
y
por
detrs
del
mentn.
Si
la
presin
es
exagerada,
la
lengua
puede
sentirse
levantada
contra
el
paladar
(dependiendo
de
la
presin
utilizada).
En
esta
forma
es
fcil
monitorear
el
esfuerzo
en
los
msculos
genihioideo,
milohioideo
y
geniogloso.
Estos
msculos
sern
particularmente
activos
cuando
la
laringe
se
mueve
hacia
delante,
o
cuando
la
lengua
se
jala
hacia
atrs
y
hacia
abajo
(es
decir
la
lengua
hacia
atrs).
La
palpacin
de
este
grupo
muscular
durante
el
discurso
hace
fcil
la
identificacin
de
patrones
habituales
del
uso
y
el
monitoreo
de
los
cambios
deseados
durante
la
terapia.
La
palpacin
usando
presin
o
masajes
pueden
ser
usadas
tambin
para
interferir
directamente
con
los
patrones
habituales
en
orden
de
restriccin
o
alteracin
del
comportamiento
muscular
(vase
Captulo
6).
Este
patrn
comn
fue
descubierto
por
primera
vez
por
Morrison
et
al.
y
Belisle
y
Morrison
en
1983,
y
luego
fue
renombrado
como
un
Desorden
Larngeo
Isomtrico
(Morrison,
Rammage
et
al.,
1994).
Los
2/3
anteriores
de
la
porcin
vibratoria
de
las
ccvv
son
presionadas
junto
con
el
1/3
posterior,
junto
al
hiato
interaritenoideo
(Figura
7.4).
Esta
postura
vocal
solo
producir
una
marcada
disfona,
caracterizada
por
un
pobre,
bajo
y
soplado
control
de
los
registros
altos.
Tienen
frecuentemente
quiebres
tonales.
Si
se
deja
sin
corregir,
el
trauma
de
la
mucosa
con
la
interseccin
de
los
2/3
anteriores
con
el
tercio
posterior
ocurrir
frecuentemente,
produciendo
plipos
o
ndulos
suaves.
Morrison
et
al.
(1983)
report
que
la
postura
est
asociada
con
una
musculatura
suprahioidea
extremadamente
contracturada.
En
algunos
casos
los
cartlagos
aritenoides
estn
inclinados
hacia
delante,
tapando
el
hiato
interaritenoideo,
as
como
el
msculo
cricoaritenoideo
posterior
falla
(PCA)
al
momento
de
proveer
oposicin
suficiente
al
estiramiento
anterior
de
las
ccvv,
por
debajo
de
la
tensin
del
mecanismo
cricotiroideo.
Cricoaritenoideo
posterior
interaritenoide
o
Cricoaritenoideo
lateral
Direccin
de
estiramiento
Nuestra
experiencia
clnica
sugiere
que
el
problema
surge
en
respuesta
a
un
patrn
muscular
persistente
apropiado
para
los
movimientos
respiratorios
forzados.
Las
cuerdas
vocales
aparecen
forzadamente
abducidas
por
la
accin
combinada
del
msculo
cricoaritenoideo
posterior
(PCA)
y
del
cricoaritenoideo
lateral
(LCA).
Superpuestas
a
este
patrn
muscular
est
adems
la
actividad
necesaria
para
producir
la
fonacin,
por
ejemplo
el
aumento
de
la
actividad
vocal,
opuesta
a
la
tensin
del
PCA.
Estos
dos
msculos
forman
un
tirante
(incluyendo
el
ligamento
vocal)
tensionadas
mas
all
del
cierre
del
visor
cricotiroideo
(Vase
la
seccin
del
visor
cricotiroideo
en
el
Captulo
5).
La
compresin
media
depende
del
largo
del
LCA,
pero
aparece
activo
en
esta
capacidad
abductora
en
conjunto
con
el
PCA.
Esto
es,
por
lo
tanto,
no
permisible
para
el
rol
usual
de
trabajo
con
los
interaritenoideos
para
producir
la
compresin
medial.
Los
compaeros
del
LCA
en
esta
funcin
compresora
aductora/medial
de
esfnter,
los
interaritenoideos,,
pueden
estn
inhibidos
por
altos
niveles
de
actividad
del
PCA
o
simplemente
por
problemas
de
la
abduccin
persistente
(posiblemente
bloqueada).
En
el
presente,
estos
comentarios
continan
con
la
suposicin
hasta
que
las
futuras
investigaciones
se
lleven
a
cabo.
De
cualquier
forma,
la
hiptesis
se
hace
muy
cercana
con
las
caractersticas
clnicas
observadas
en
la
estroboscopa.
Cmo,
entonces,
podramos
esperar
alterar
este
patrn
muscular,
siendo
que
los
pacientes
no
tienen
la
menor
idea
de
lo
que
estn
haciendo,
o
cmo
tienen
alterada
su
produccin
de
la
voz.
Mas
all
de
que
se
den
cuenta,
este
problema
vocal
viene
sobre
ellos
cuando
no
tienen
el
control
del
mecanismo.
Basadas
en
las
observaciones
discutidas,
parece
lgico
apuntar
nuestra
terapia
a
la
sincrona
de
la
abduccin
y
de
la
aduccin.
Hecho
esto,
la
tensin
debe
ser
removida
primero
desde
el
sistema
abriendo
el
visor
cricotiroideo.
Esto
es
posible
trabajando
hacia
la
organizacin
del
cierre
vocal,
removiendo
la
tendencia
al
patrn
de
abduccin.
Las
tcnicas
de
la
terapia
son
descritas
mas
claramente
en
este
captulo
slo
por
sus
efectos
en
el
tracto
vocal,
observadas
en
la
endoscopa,
las
que
sern
listadas
aqu.
Es
ms
fcil
la
evaluacin
con
una
DMT
como
a
continuacin.
4.
Los
largos
perodos
de
prctica
de
parloteo
hacen
que
sea
ms
fcil
el
discurso
espontneo
con
el
grupo
muscular
adecuado
Sollozo
1.
Algunos
pacientes
no
abren
el
visor
CT
y
continan
usando
una
excesiva
compresin
medial.
En
estos
casos
intenta
el
monitoreo
palpatorio
del
visor
CT
durante
el
suspiro-bostezo,
lo
cual
abrir
el
visor
y
neutralizar
la
elevacin
larngea.
Luego
usa
el
monitoreo
del
CT
con
el
Mtodo
del
Acento
junto
con
voz
soplada
y
se
reducir
la
compresin
medial
excesiva.
2.
Algunos
pacientes
no
pueden
cerrar
el
hiato
interaritenoideo.
Revisar
que
el
visor
haya
sido
abierto,
cuando
intentes
con
el
Mtodo
del
Acento
con
un
suave
inicio
glotal
para
ayudar
al
cierre
3.
La
tensin
muscular
suprahioidea
contina
siendo
un
problema.
Revisar
que
cualquier
elevacin
larngea
habitual
haya
sido
eliminada.
Asegurarse
que
esto
no
devuelve
al
monitoreo
de
los
musculos
tirohioideos
y
del
espacio
tirohioideo.
Si
los
msculos
suprahioideos
estn
aun
tensos,
probar
masajeando
la
base
de
la
lengua
durante
la
produccin
del
Mtodo
del
Acento
4.
Revisar
que
los
pacientes
no
estn
controlando
los
acentos
en
la
glotis.
Asegurarse
que
los
cambios
estn
ocurriendo
con
flujo
de
aire.
1.
El
visor
puede
no
estar
abierto
y
la
posicin
cordal
puede
perseverar.
Prueba
el
inicio
glotal
suave
para
establecer
un
modelo
de
voz
y
el
monitoreo
palpatorio
para
asegurar
que
el
visor
est
abierto.
2.
El
regulado
larngeo
puede
necesitar
ser
devuelvo
a
su
posicin
original
2.
Los
msculos
farngeos
pueden
no
liberarse.
Revisar
la
existencia
de
una
elevacin
larngea
habitual
y
contracturas
con
el
bostezo-soplido
y
el
monitoreo
palpatorio
en
el
nivel
tirohioideo
A
travs
de
la
endoscopa,
los
pacientes
con
este
tipo
de
fonacin
habitualmente
usan
sus
voces
con
estiramiento
y
adegalzamiento
de
las
ccvv,
y
la
circunferencia
del
vestbulo
larngeo
est
distorsionada
desde
su
forma
general,
llegando
a
ser
ovalada
(por
ejemplo
desde
la
forma
de
una
manzana
a
la
de
una
pera).
Esto
es
a
menudo
evidencia
visual
de
hiperactividad
en
las
ccvv
falsas,
reflejando
el
esfuerzo
en
la
musculatura
subyacente
para
proveer
compresin
medial
(Vase
la
Figura
7.3).
Esto
parece
como
que
el
problema
es
una
fatiga
vocal
debido
a
una
actividad
persistente
e
inapropiada
cricotiroidea.
Eventualmente,
el
msculo
y
el
ligamento
se
estiran,
de
modo
que
en
los
estados
finales
del
sndrome
se
encorvan
(semejante
a
un
arco)
y
no
son
capaces
de
lograr
un
cierre
completo
o
una
compresin
media
(Tipo
5
de
Morrison:
Disfona
psicgena
con
cuerdas
encorvadas).
El
resto
de
los
msculos
tiroaritenoideos,
los
cuales
se
echan
en
el
doblez
ariepigltico
formando
un
esfnter
(muscular
y
tiroepigltico),
aparecen
reclutados
para
intentar
contraer
el
estiramiento
vocal.
Un
efecto
similar
puede
verse
en
un
atleta
fatigado
(por
ejemplo
una
maratn
de
de
la
carrera),
donde
lo
apropiado
de
los
msculos
involucrados
en
la
carrera
son
fatigados
y
no
son
capaces
de
sustentar
el
trabajo
requerido
adecuadamente.
Otros
msculos,
menos
adecuados
para
la
tarea,
son
entonces
reclutados
para
intentar
sustituir
las
tareas
de
los
msculos
fatigados.
Cricoaritenoideo
posterior
interaritenoide
o
tiroepiglotico
CCVV
Actividad
muscular
isomtrica
Actividad
del
visor
cricotiroideo
Esquema
FIGURA
7.3
COMPRESIN
LATERAL
DE
LA
SUPRAGLOTIS
Cricoaritenoideo
posterior
interaritenoid
eo
Cricoaritenoideo
lateral
Direccin
de
estiramiento
CCVV
Actividad
muscular
isomtrica
Actividad
del
visor
cricotiroideo
Esquema
FIGURA
7.4
ENCORVAMIENTO
COMO
ESTADIO
FINAL
DE
LA
TENSION
PERSISTENTE
EN
EL
VISOR
CT
El
pliegue
vocal
arqueado
que
representa
el
estadio
final
de
este
tipo
de
fonacin
habitual
es
muy
familiar
en
la
clnica
(Vase
la
Figura
7.4).
En
estadios
anteriores,
previo
a
la
descompensacin,
el
tracto
vocal
supragltico
puede
mostrar
una
compresin
lateral.
Esto
puede
reflejar
actividad
en
los
msculos
constrictores
medios
e
inferiores.
Hallazgos
palpatorios
inevitablemente
mostrarn
un
visor
CT
cerrado,
junto
con
una
tensin
en
los
msculos
tirohioideos.
La
laringe
est
usualmente
elevada
en
fonacin
y
es
a
menudo
evidente
una
hiperactividad
en
el
grupo
muscular
genihioideo.
La
nica
cosa
buena
acerca
de
la
configuracin
es
que
la
inclinacin
anterior
de
la
laringe
hace
mucho
ms
fcil
la
examinacin.
La
caracterstica
mas
importante
de
este
tipo
de
fonacin
es
el
cierre
del
visor
CT
y
esto
necesita
por
lo
tanto
tener
prioridad
en
el
tratamiento.
Los
objetivos
del
tratamiento
son:
Monitoreo palpatorio
Esto
le
provee
al
paciente
una
abertura
del
visor
CT.
La
introduccin
del
monitoreo
palpatorio
ser
decidida
por
el
terapeuta
de
acuerdo
a
las
necesidades
del
paciente
y
la
habilidad
de
este
a
cooperar.
Hay
momentos
en
que
la
tcnica
debe
ser
introducida
primero,
seguida
por
el
monitoreo
una
vez
que
la
cualidad
vocal
est
establecida,
y
ocasiones
en
que
el
monitoreo
puede
ser
exitosamente
introducido
antes
de
la
tcnica.
Bostezo-suspiro
1.
Provee
una
excelente
forma
de
introducir
el
descenso
larngeo.
Durante
el
bostezo
el
visor
CT
es
levemente
abierto
(Vase
el
Captulo
6
y
Vilkman
et
al.,
1996),
mas
aun
si
se
puede
hacer
en
modalidad
del
discurso
2. El descenso larngeo puede ser usado para eliminar la elevacin larngea habitual
Voz chillona
1. Abre el visor CT
4.
El
msculo
tiroaritenoideo
lateral
provee
una
compresin
medial
para
producir
una
fase
de
cierre
completo
Mtodo
del
Acento
1. Abre el visor
4. Fomenta el modelo vocal suave que puede ser gradualmente construido en un discurso
Tarareo
Gangueo
2.
Contrarresta
la
compresin
lateral
tal
como
la
actividad
ariepigltica
produce
una
compresin
antero-posterior
El
descenso
larngeose
puede
ver
dificultado
al
adaptar
ejercicios
de
voz
basados
en
este
mtodo.
El
objetivo
del
tratamiento
es,
despus
de
todo,
ensear
el
control
sobre
el
movimiento
del
visor,
no
con
una
elevacin
larngea
habitual.
Si
este
problema
persiste,
intentar
con
otra
de
las
tcnicas.
Pacientes
con
compresin
lateral
habitual
pueden
tener
grandes
dificultades
para
encontrar
la
forma
de
realizar
el
chillido.
En
un
mundo
ideal
los
pacientes
responden
inmediatamente
a
la
demostracin
del
sonido
y
lo
imitan
tal
cual.
De
cualquier
forma,
si
la
expetiencia
se
dificulta
intentar
los
siguientes
pasos:
(b) usar el monitoreo palpatorio para asegurarse que el visor no esta cerrado;
(c) introducir el inicio glotal suave para asegurar el estiramiento y cierre de las ccvv;
Los
otros
problemas
tienden
a
ser
que
los
pacientes
producen
una
contraccin
excesiva
en
las
estructuras
glticas
y
supraglticas
en
su
intento
por
producir
sonido
desde
la
imitacin.
Los
pasos
descritos
arriba
sern
vlidos
al
tratar
con
esto,
pero
adems,
sern
importantes
al
momento
de
tratar
las
contracturas
aumentadas.
El
visor
puede
no
abrirse
y
la
masa
de
las
ccvv
puede
permanecer
delgada.
Cuando
esto
ocurre,
intentar
trabajar
en
el
inicio
vocal
y
masa,
por
ejemplo
con
chillido
y/o
inicio
glotal.
Los
pacientes
a
veces
encuentran
difcil
la
forma
de
realizarlo
y
puede
fcilmente
dejar
una
contractura.
Es
importante
recordar
que
el
gangueo
requiere
una
laringe
elevada,
el
visor
cerrado
y
las
ccvv
delgadas
pueden
no
ser
tan
necesarias
en
casos
de
compresin
lateral.
De
cualquier
forma,
cuando
los
pacientes
tienen
problemas
para
producir
el
gangueo,
intentar
combinar
los
ejercicios
con
una
elevacin
y
anteriorizacin
de
la
lengua
y
trabajar
en
descontracturar
la
laringe
(ver
la
seccin
de
descontractura).
Visualmente,
este
tipo
de
fonacin
muestra
la
compresin
del
vestbulo
larngeo
de
atrs
hacia
delante,
por
lo
que
aparece
mas
ancho
que
largo.
La
porcin
anterior
de
las
ccvv
esta
frecuentemente
tapada
por
la
actividad
de
la
epiglotis
y
de
la
base
de
la
lengua,
mientras
que
la
porcin
posterior
puede
estar
tapada
por
los
aritenoides,
mientras
aparece
tirada
hacia
delante.
Estos
pacientes
son
mas
difciles
de
ver
durante
la
fonacin.
Esta
fonacin
tiene
varios
tipos
en
grados.
La
porcin
vibratoria
de
las
ccvv
es
aun
visible.
Este
problema
va
en
aumento
y
es
posible
apreciarlo
en
el
trabajo
alrededor
de
ellas.
Las
experiencias
clnicas
sugieren
que
la
fonacin
de
las
ccvv
falsas
tiende
a
ocurrir
cuando:
(b) las ccvv estn tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la fonacin;
(c)
el
esfuerzo
vocal
total
ocurre
en
la
ausencia
de
patologas
de
ccvv,
usualmente
donde
los
facores
primarios
son
las
emociones
o
el
entrenamiento
psicolgico
excesivo
Hallazgos
palpatorios
son
siempre
variables
entre
pacientes
y
no
pueden
asumirse
en
progreso.
Esta
fonacin
puede
ocurrir
en
una
habitual
elevacin
o
descenso
larngeo.
Cuando
la
laringe
esta
elevada,
los
musculos
tirohioideos
estn
mas
tensos
y
existe
una
hiperactividad
a
nivel
muscular.
Es
evidencia
visual
frecuente
la
ligera
actividad
en
los
musculos
de
apoyo
y
perceptualmente
la
voz
puede
sonar
apretada
y
con
ataque
glotal
duro,
constriccion
farngea
y
pobre
resonancia.
Es
posible
que
la
cualidad
de
soplada
implique
in
cierre
posterior
incompleto,
pero
no
es
una
conjetura
confirmada
(Vase
Figura
7.5)
Cricoaritenoideo
posterior
interaritenoide
Cricoaritenoideo
lateral
o
Direccin
de
estiramiento
CCVV
Tcnicas de terapia
1. Abrir el visor
Sollozo
1.
Activa
el
msculo
PCA
Bostezo-soplido
2. Abre el visor CT
Las siguientes tcnicas pueden ayudar en conjunto con las tecnicas mencionadas.
Tarareo
Sirening
Puede
que
no
sea
necesario
liberar
la
constriccion
farngea
en
algunos
pacientes.
Cuando
esto
ocurre
combinar
con
el
monitoreo
palpatorio
de
los
musculos
tirohioideos
y
el
bostezo
soplido
para
liberar
la
laringe
baja.
El
sollozo
es
producido
con
unas
ccvv
delgadas
y
la
laringe
baja.
Slo
ser
efectivo
en
la
abertura
del
visor
CT.
El
inicio
glotal
puede
ser
usado
para
adelgazar
las
ccvv
y
el
monitoreo
de
palpacin
para
abrir
el
visor
CT.
Puede ser difcil de adaptar en el discurso espontaneo una vez que la laringe ha sido descendida.
Estos
ejercicios
pueden
no
abrir
el
visor
CT.
Quizs
sea
necesario
utilizar
el
mtodo
palpatorio
para
verificar
la
abertura
correcta
del
visor.
Tradicionalmente,
pacientes
con
este
tipo
son
considerados
como
personalidades
histericas
con
implicaciones
en
lo
emocional
(Vase
Captulo
9).
La
experiencia
clnica,
de
todas
formas,
sugiere
que
puede
haber
mas
en
comn
con
el
grupo
de
pacientes
psicosomtico,
donde
los
sntomas
son
en
respuesta
al
conflicto.
Tcnicas de terapia
1.
inicio
glotal,
consonantes
oclusivas,
tos
forzada.
Todos
ellos
producen
usualmente
el
cierre
de
las
ccvv
y
un
control
sinestesico
del
movimiento
de
las
ccvv
2.
el
mtodo
del
acento,
tarareo
y
voz
chillona.
Estas
tcnicas
pueden
ser
usadas
solo
inicialmente,
o
usadas
despus
a
transferir
la
fonacin
al
discurso
espontaneo
3.
los
ejercicios
de
relajacin
general
y
las
tcnicas
de
visualizacin/o
las
hipnosis.
Estas
pueden
aumentar
la
conciencia
del
cuerpo
y
controlar
los
estados
de
ansiedad.
Pueden
ser
combinadas
con
trabajo
general.
Depende
mucho
de
los
hallazgos
en
la
laringoscopia.
En
la
mayora
de
los
casos,
los
pacientes
poseen
un
enorme
trabajo
mjuscular
y
tratan
de
lograr
el
cierre
completo
en
la
fonacin.
El
esfuerzo
puede
ser
observado
en
las
ccvv
falsas,
en
las
puntas
de
los
aritenoides
y
en
la
fosa
piriforme
(Vase
la
seccin
de
los
ejercicios
forzados).
Donde
estos
signos
son
observados,
los
objetivos
de
la
terapia
sern
reducir
la
tensin
muscular
a
un
nivel
apropiado
y
aumentar
el
apoyo
de
aire.
Donde
la
palpacin
revele
un
cierre
del
visor
CT,
los
ejercicios
designados
para
abrir
y
restaurar
el
modelo
vocal
debern
ser
aplicados.
La
revaloracin
regular
es
vital,
asi
como
muchos
casos
no
pueden
compensarse
y
requerirn
intervencin
quirrgica
en
la
forma
de
procedimiento
(Vase
Captulo
11).
En
muchos
casos
ayuda
el
intentar
el
test
de
compresin
lateral
manual
el
cual
ha
sido
mostrado
y
resulta
extremadamente
til
en
determinados
casos
(Isshiki,
1989,
Blaugrund
et
al.
1991).
Las
alas
tiroideas
son
apretadas
entre
el
pulgar
y
el
dedo
medio
usando
diferentes
grados
de
presin
en
la
fonacin
de
los
pacientes.
Al
ser
guiados
por
un
cirujano
especialista,
los
terapeutas
del
discurso
pueden
aprender
a
usar
este
test.
Pacientes
tambin,
pueden
encontrar
til
la
compresin
en
la
mejora
de
la
fonacin,
o
como
alternativa
pueden
preferir
desplazar
la
laringe
suavemente
desde
el
lado
inervado
normal,
el
cual
puede
producir
una
voz
fuerte.
En
casos
extraos
donde
los
pacientes
no
poseen
un
esfuerzo
muscular
eficiente
en
la
fonacin,
los
ejercicios
como
el
inicio
glotal,
gangueo,
consonantes
oclusivas,
tos
suave
en
el
tarareo
y,
si
todo
eso
falla,
ejercicios
forzados
son
requeridos.
Todos
estos
ejercicios
trabajaran
mejir
cuando
son
introducidos
en
conjunto
con
el
trabajo
del
aumento
de
aire,
y
mas
alla
del
apoyo
desde
las
tcnicas
del
flujo
de
aire
como
el
mtodo
del
acento
sern
utiles
una
vez
de
que
la
comprensacion
empiece
a
tomar
su
lugar.
Disfona
espasmdica
La
terapia
vocal
para
la
disfona
espasmdica
aductora
y
abductora
pueden
ser
efectivas
en
proveer
sntomas
de
alivio
para
algunos
pacientes,
aunque
es
reconocido
que
esos
problemas
son
no
tratables.
Disfona
espasmdica
aductora
responde
bastante
bien
a
tcnicas
que
reducen
la
compresin
medial
y
fomenta
el
cierre
vocal.
El
mtodo
del
acento,
sollozo,
tarareo,
bostezo-soplido
y
la
mascada
de
Froeschel
pueden
ser
buenas
tcnicas
para
tratar
en
conjunto
con
la
manipulacin
larngea
y
el
monitoreo
larngeo.
Disfona
espasmdica
abductora
previene
al
paciente
de
ser
capaz
de
mantener
el
cierre
de
ccvv
de
forma
confiable,
resultando
en
un
quiebre
sorpresivo
en
la
fonacin
dejando
solo
un
escape
de
aire
audible.
Estos
quiebres
pueden
ocurrir
en
cualquier
momento
durante
el
discurso.
Los
receptores
atribuyen
frecuentemente
los
sntomas
al
nerviosismo
por
parte
del
hablante,
el
cual,
por
el
tiempo
que
tiene
el
desorden,
puede
ser
cierto.
Las
tcnicas
que
mejoran
la
compresin
medial
asi
como
el
gangueo
o
la
nasalizacin
de
Pahn
pueden
ser
beneficiosas
en
estos
casos.
Las
tcnicas
de
flujo
de
aire
como
el
mtodo
del
acento
pueden
ser
utiles.
Ocasionalmente
los
varones
postpuber
con
una
endocrinologa
normal
conservan
el
alto
tono
de
sus
aos
prepubers,
usando
el
falsetto
habitual
en
el
discurso.
Ha
sido
mucha
la
especulacin
acerca
de
por
que
esto
puede
ocurrir
y
esto
es
generalmente
relacionado
dificultades
emocionales
(Aronson,
1985)
combinado
con
habitos
de
produccin
vocal
que
desarrollan
la
mantencin
del
tono
estable
durante
el
periodo
que
la
voz
es
quebrada
(Colton
y
Casper,
1990).
En
la
examinacin
estos
pacientes
tienen
las
ccvv
largas
y
delgadas,
las
cuales
pueden
tambin
estar
encorvadas,
dependiendo
de
la
duracin
del
uso
de
la
voz
de
esta
manera
y
la
cantidad
de
fuerza
que
se
necesit.
Para
producir
esta
imagen,
el
visor
CT
esta
cerrado
y
la
laringe
elevada
durante
el
discurso.
Al
natural,
la
voz
baja
(ideal)
puede
ser
oida
en
tos
espontanea,
risa
o
algn
otro
gesto
vegetativo.
Es
muy
importante
eliminar
alguna
patologa
de
ccvv
.
Hay
enormes
variaciones
en
estos
pacientes.
Algunos
son
inconscientes
de
lo
alto
que
suena
su
voz
y
otros
muestran
preocupacin
al
respecto.
La
manipulacin
larngea
por
un
experto
es
invalorable
con
estos
pacientes.
De
cualquier
forma,
otras
tcnicas
que
son
utiles
incluyen:
1.
monitoreo
larngeo:
los
pacientes
necesitan
aprender
a
abrir
el
visor
CT,
bajar
la
laringe
y
mantener
las
posiciones
aprendidas
3.
una
vez
que
el
modelo
vocal
esta
establecido,
condicionar
sistemas
son
utiles
para
introducir
este
modelo
al
discurso
4.
funciones
del
discurso
son
utiles
para
generar
el
modelo
vocal
e
introducirlo
en
situaciones
sociales
Luego
de
todas
estas
indicaciones,
los
pacientes
que
sean
particularmente
resistentes
a
la
terapia
del
discurso
pueden
responder
mejor
si
son
derivados
a
un
consejero/psicoterapeuta
o
a
un
manipulador
larngeo.